随着微创理念及技术的不断发展,达芬奇机器人手术系统已在临床中被广泛应用于肝切除手术[1-2]。凭借其放大10~15倍的手术视野、高清的立体图像以及拥有7个自由度机械手腕的达芬奇器械可以帮助术者更好地找寻解剖结构及层次[3]。因此,相比于普通腹腔镜手术,达芬奇机器人手术具有更好的操作性和稳定性。我院自2020年2月—2021年12月顺利完成了80例单辅助孔达芬奇机器人肝切除手术,实现术中医护精准配合,现将护理配合体会及管理经验报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

自2020年2月—2021年12月我院共完成单辅助孔达芬奇机器人肝切除手术80例,其中男43例,女37例,年龄27~79岁,中位年龄60岁。原发性肝细胞癌65例,肝内胆管细胞癌3例、肝血管瘤10例,胆石症2例。其中行肝叶规则切除术68例,肿瘤局部切除术10例,肝内胆管结石肝切除联合胆总管切开探查取石+T管引流术2例。

1.2手术方法

1.2.1穿刺孔布局

80例病人均采取单辅助孔达芬奇机器人手术。手术开始时,助手站于病人右侧,于肚脐下方1cm先置入8mmTrocar(连接2臂,置入镜头作观测孔),建立人工二氧化碳(CO2)气腹后探查腹腔,另外几孔位置分别是右侧腋前线肋缘下(连接1臂,置入有孔双极作牵拉暴露用),左侧锁骨中线肋缘下(连接3臂,置入卡迪亚钳辅助分离),左侧腋中线肋缘下置入12mmTrocar做辅助孔(超声刀等器械主分离)。各穿刺孔间距原则上应大于10cm,实际可先从镜孔探查腹腔后根据病人的体型及切除病灶的位置再作相应的微调[4]。

1.2.2手术步骤

①探查腹腔及盆腔查看有无转移病灶,明确肿瘤位置,必要时结合超声定位。

②超声刀或电钩游离肝脏,1号或3号臂辅助暴露视野。处理第一肝门,标记切除范围,常规预置肝门阻断带(8号橡胶管),Pringle法间接阻断入肝血流。

③使用超声刀、双极电凝、电钩等经单辅助孔离断肝脏组织,可同步使用吸引装置边分离肝组织边吸引以保证操作面视野清晰,手术切缘保证足够的安全距离。肝断面细小血管用超声刀闭合离断止血,较粗血管采用可吸收夹或hem-o-lok夹闭,也可用内镜下切割闭合器离断。将切除的标本装入标本袋,由辅助孔扩大切口后取出。

④最后冲洗腹腔,检查肝断面,如有渗血可使用双极电凝或血管缝线缝扎止血,放置引流管,清点用物,缝闭切口。

1.3结果

80例手术病人中,1例因大动脉、静脉出血而中转开腹,其余均顺利完成机器人辅助肝切除术及相关联合手术。机器人手术时间为(145.5±23.0)min,术中出血量(200.0±25.0)mL,术中输血12例,无护理相关并发症发生,术后住院时间(7.6±1.4)d,病人满意度高。

2手术护理

2.1术前护理

2.1.1术前访视

①术前1d巡回护士通过电子病历查看手术病人信息并到病房进行术前访视,根据手术病人的年龄、职业、性格特点、家庭背景、文化水平等进行个性化的心理护理。借助多媒体手段对手术体位等进行讲解,分享同类手术成功案例来缓解病人的紧张情绪,减轻病人对新技术应用不确定性的疑虑,同时让病人了解手术方式、麻醉方式、预后情况等,以最佳状态迎接手术。

②检查手术部位标识是否完成,同时告知手术病人标识的重要性,防止其在清洁皮肤时不慎擦除标记。访视完毕,手术组成员根据掌握的信息进行术前讨论,知晓手术方案和医生习惯,从而制订严密的围术期护理计划。

2.1.2物品准备

①仪器设备准备:除了常规仪器设备外,巡回护士术前重点检查达芬奇机器人手术系统,即医生控制台、病人手推车、视频图像车是否性能良好。手术病人入室前启动所有仪器设备完成自检,确保仪器处于完好备用持续充电状态[5]。

②手术器械准备:器械护士按照机器人手术护理手册中肝脏手术备物清单进行物品准备,包括30°机器人镜头、8mm金属穿刺器、12mm普通穿刺器、机械臂保护套、电钩、心包抓钳、双极抓钳、超声刀等。特殊用物包括术中超声探头、血管切割闭合器、加长吸引器、加长hem-o-lok钳、直角钳、加长剪刀、加长抓钳、保温杯、小纱布、长棉签等。为了防止术中突发紧急情况中转开腹,器械护士还应提前准备一套开腹器械。

2.2术中护理

2.2.1空间管理

合理规划手术空间是手术顺利进行的重要保证。巡回护士根据手术间内的麻醉机、设备吊塔、专用电源等和手术床的相对位置,合理规划了在机器人肝脏手术中病人手推车移动对接的最佳途径,从而减少设备移动的次数和时间。即以手术床为中心,术中B超机位于手术床右斜前方,视频图像车位于手术床右下方,无菌器械台置于手术床左侧下方。为保证助手和器械护士充分的操作空间,将手术床头向右偏移30°~45°。手术开始前,巡回护士提前将病人手推车停泊于手术床头侧扇形区域内待机,以节省转移设备的时间,待穿刺孔布局完成后,将病人手推车从病人头侧移入,确保一步到位避免反复驾驶[6]。同时为保证达芬奇手术系统在移动过程中正常运行,定制线缆保护装置,防止设备电线拉扯导致的意外断电。

2.2.2体位管理

术前进行预见性的体位安置及肢体保护可以减少手术护理相关并发症的发生。在机器人辅助行肝切除手术中病人手推车位于病人头侧,推车入位前应撤除床头麻醉架,同时为了避免医生对接穿刺套管或者术中操作时机器臂压伤病人,巡回护士要充分评估机械臂与病人的距离,在不影响手术的情况下留有一定操作空间,防止被机器臂误伤。同时为了使机械臂有充足的操作空间,巡回护士将病人手臂输液侧加延长管后,再将双侧上肢用敷料包裹后内收于身体两侧。对于过度肥胖的病人使用臂托辅助固定上肢,防止术中手臂滑脱或接触金属床架造成意外电灼伤或体位性神经损伤等。特别要注意的是,调整体位一定是在上机前与手术医生共同完成,一旦系统对接完成后术中不可轻易调节体位。

2.2.3皮肤管理

本组病人多数年龄大,皮肤屏障环境较差,加上术前禁食禁饮时间长,手术时间又多在120min以上。因此,对于手术皮肤压力性损伤的防护尤为重要。巡回护士术前进行了充分的评估,易受压部位做好防护措施,如涂抹液体敷料等,足跟、腘窝处用软垫托起,在不影响手术操作的前提下定期观察并放松易受压部位。同时,术前在病人头面部加盖厚海绵、棉垫等缓冲物进行保护,防止被机器臂误伤。本组病人术后随访中均未出现因术中皮肤管理不当导致的压力性损伤。

2.2.4气腹管理

和普通腹腔镜手术一样,达芬奇机器人手术同样需要借助CO2形成气腹建立操作空间。由于病人的个体差异和手术时间的不确定性,术中将气腹压力维持在12~15mmHg(1mmHg=0.133kPa),同时对CO2气腹进行加温。有研究指出,长时间使用CO2气腹,特别是不加温的CO2气腹可能会对机体造成一系列影响,除了发生低氧血症、高碳酸血症、皮下气肿外,由于低温气腹刺激膈膜、膈肌,还会出现膈肌疼痛,进而引发肩部放射痛[7]。文献中还指出,巡回护士要将CO2气腹加温到37℃,并且根据病人血气分析报告及时调整气腹压力,手术结束后提醒医生吸除腹腔中的残余CO2气体,从而减少机体对CO2的吸收,减少并发症的发生[8]。本组病人中有1例病人因手术时间长,术中发生皮下气肿,经降低气腹压力后好转。

2.2.5手术配合

①机械臂的安装使用:手术开始前,器械护士将机械臂套好无菌手术套后将其收拢至最小面积。巡回护士转移手术推车与手术床对接时防止其与无影灯、吊塔等接触,避免污染。

②术中器械护士熟练掌握各机械臂器械的安装拆卸以及使用场景,根据手术步骤提前与医生确认需要使用的器械并更换。特别要注意的是,为了避免损伤腹腔脏器,一定要提醒手术助手在镜头直视下完成置入或更换器械的操作,动作要轻柔缓慢。器械有焦痂时及时用灭菌蒸馏水湿纱布清洁擦拭并实时检查器械功能,确保完成手术全程。更换下来的机械臂妥善放置,并提前制作机器人器械臂专用保护袋,防止器械滑落污染。

③细节管理:由于病人体腔和术间环境温度存在冷热差异,镜头进入体腔后会起雾导致视野模糊,所以术前提前准备热水和无菌保温杯用于加热镜头,达到减少温差、避免起雾的目的。本组案例中通过查阅文献及相关使用说明,术中采取50℃灭菌注射用水清洗机器人镜头,防止镜头被损坏[9]。

④特殊配合:本组80例肝切除手术均在“双术者”的模式下完成,术者一借助达芬奇机械臂充分暴露术野,术者二在单辅助孔下通过超声刀等完成精细解剖和断肝操作。由于腔镜下吸引装置无法与机械臂对接,为了实现在单辅助孔下同步实施肝脏切割和吸引操作,医护精准配合,将超声刀和同步吸引装置连接。当术中使用超声刀时将器械装置通过唯一的辅助孔进入腹腔内,器械护士辅助打开装置调节负压吸引。解剖肝门及切割肝脏时产生的手术烟雾随即吸除,提高术野清晰度。在顺利完成手术配合的同时没有额外增加辅助孔的数量,减少了对病人的手术创伤和经济负担。

2.2.6应急抢救

①在达芬奇机器人手术过程中,床旁机械臂手术系统需要始终环抱目标。一旦发生危急情况,需要短时间内尽快移除手术系统。因此,在术间环境管理方面,我们在有限的空间内合理分布各仪器设备,除了避免术中相互之间的碰撞外,同时也能在紧急情况下快速移除床旁手术系统,为抢救赢得时间。

②提前预判可能会出现的系统故障,包括手术过程中仪器突然黑屏、手术操作时机械臂闪黄灯报警、术中更换器械臂时系统锁定报警等[10]。为此,我们制订了一套应急预案,如若术中发生此类意外情况,首先确认手术病人生命体征是否平稳,器械护士立刻提醒主刀医生暂停当前操作,协同巡回护士共同查找原因。必要时应当呼叫工程师前来处理,待故障解除后方可继续手术[11]。

③本组病人中1例病人因大动脉、静脉出血而中转开腹。术前器械护士已预见性地准备好开放手术器械,当出血无法控制时,器械护士立即配合手术助手由辅助孔器械先行按压出血处,提醒主刀医生松开机器臂钳夹的组织,配合伸直机械臂关节,迅速抓住Torcar,及时移除机械臂及器械方便抢救。巡回护士迅速撤离病人手推车,协助主刀医生洗手上台,同时呼叫救援,组建应急抢救小组,多方人员精准配合、忙而不乱。

2.3仪器设备管理

①达芬奇机器人(DaVinciXi,P8)手术系统由医生控制台、病人手推车、视频图像车三部分组成。病人手推车需要24h不间断充电,并且术中3台设备相互联动,一方断电则所有设备均无法使用,一旦断电时间超过3min,如果要继续使用该器械臂则系统会默认增加1次。而且机械臂价格昂贵,通常单价在4000~6000美金,每臂最多使用10次,且使用次数达到上限后将无法再次使用该器械[6]。所以,一旦断电重启,在对病人造成高风险的同时也会额外增加经济负担。因此我们将所有设备固定电源并且明确标识,确保非特殊情况下不断电。手术结束后将达芬奇机器人手术系统及时归位,拆除机械臂上的保护套,用清水或0.1%的含氯消毒剂擦拭污渍。收拢机械臂,套上防尘套备用,关闭机器人系统。建立专科周事记录本,每周五由专科组成员彻底检查和清洁机器人手术系统设备,每季度由机器人公司维护和保养后出具报告存档。

②相较于普通腹腔镜手术,达芬奇机器人手术费较高,光是机器人开机费就接近2万元人民币,且不在医疗保险报销范围。因此,我们会在术前提前和手术医生充分沟通,待进腹探查后合理选择机械臂,尽量将有限的器械最大程度地发挥作用,在体现机器人操作优势的同时为病人节约机械臂费用。在本组手术案例中,均没有选择价格昂贵的达芬奇超声刀,而是选择了普通的超声刀通过单辅助孔进行肝脏的解剖分离,顺利完成手术的同时也为病人节约了一大笔开销。

③器械管理。机器人镜头、器械昂贵,线缆、机器臂等均放置在专用器械盒内,与普通器械分开,避免损伤。术后器械护士按照说明书上的要求对器械进行规范的预处理,建立器械使用清单,按器械名称编码,与消毒供应中心详细交接登记。不能及时清洗的隔夜器械,使用专用的机器人器械浸泡槽进行浸泡处理,并做好交接登记。巡回护士及时在专用器械使用登记本上登记达芬奇器械剩余使用次数。建立机器人手术系统耗材库,所有器械专柜放置、专人管理。

3体会

达芬奇机器人手术系统能提供放大10~15倍的手术视野、高清的立体图像,同时具有7个方向自由度的机械臂,相对于传统腹腔镜更具智能化,特别是在肝脏切除手术中可以做到精准解剖,具有良好的治疗效果。本案例中介绍的单辅助孔达芬奇机器人肝切除术,需要在“双术者”的模式下完成,术中除了需要术者间的默契配合外,手术护士也需要具备丰富的临床经验和岗位胜任能力。为此,本中心制定了详尽的达芬奇专科手术护理手册,并形成一套医护精准手术配合模式:巡回护士作为术间的主要管理者要密切关注手术全程,及时解决机器故障,保证机器人手术系统正常运行,并且要做好术中体位管理,空间管理等;器械护士密切关注手术进展,及时进行器械臂更换,严格落实消毒隔离技术,做到主动配合,术中积极与主刀医生和手术助手进行沟通交流,确保器械臂的安全使用。同时,在专科小组与手术医生反复磨合沟通的过程中建立了规范化同质化的手术配合路径,内容涵盖了手术准备、空间管理、体位管理、术中皮肤护理、气腹管理、手术配合、应急抢救、并发症预防、仪器设备管理等,既强化了专科手术护士的服务意识和主观能动性,又提升了手术配合水平和岗位胜任能力。合理规划手术空间是机器人手术顺利进行的重要保证。为此,我们着重规划了在机器人肝脏手术中病人手推车移动对接的最佳途径,即以手术床为中心,术中B超机位于手术床右斜前方,视频图像车位于手术床右下方,无菌操作区域置于手术床左侧下方。同时将手术床头向右偏移30°~45°以保证助手和器械护士充分的操作空间。术前将病人手推车停泊于手术床头侧扇形区域内,待穿刺孔布局完成后再将病人手推车从病人头侧移入,以减少设备移动的次数和时间。当术中出现紧急情况时也能按原路快速移除,确保抢救顺利进行。考虑到机器人手术完成上机后非必要不调整体位的特殊性,我们在术前进行预见性的体位安置及肢体保护,从而减少手术护理相关并发症的发生。如撤除床头麻醉架,增加输液侧延长管,敷料包裹病人双侧上肢后内收于身体两侧并使用臂托辅助固定;身体易受压部位做好防护措施,如涂抹液体敷料等,足跟、腘窝处用软垫托起;为防止被机器臂误伤,在病人头面部加盖厚海绵、棉垫等缓冲物;这些保护措施均取得了良好的护理效果。在手术配合方面,我们采取加温CO2气腹,减少术后病人膈肌疼痛和肩部放射痛的发生;术中使用50℃灭菌注射用水清洗镜头,达到减少体腔内外温差、避免起雾的目的;使用自制的机器人器械臂保护袋防止术中器械掉落污染;针对在单辅助孔中无法实现肝脏切割和吸引同步进行,我们自制了同步吸引装置,确保超声刀在切割肝脏时及时吸除手术烟雾。这些细节护理措施均是保障手术顺利完成、提升医护配合满意度的重要保证。综上所述,制定规范化同质化的达芬奇专科手术护理手册和手术护理配合标准作业程序(SOP),对手术空间合理布局,手术体位合理安置,多种皮肤保护措施并举,做好仪器设备管理和细节护理,可以有效提高单辅助孔达芬奇机器人肝切除术的手术护理配合效果,为病人提供更优质的围术期护理。

参考文献:

[1]张海峰,宋栋达,刘荣.达芬奇机器人右半肝切除技巧与经验[J].临床外科杂志,2019,27(8):634-637.

[2]EFANOVM,ALIKHANOVR,TSVIRKUNV,etal.Comparativeanalysisoflearningcurveincomplexrobot-assistedandlaparoscopicliverresection[J].HPB(Oxford),2017,19(9):818-824.

[3]卜美玲,凌宾芳,李瑞立,等.达芬奇机器人肝切除术的护理配合[J].护理学杂志,2018,33(22):41-43.

[4]朱沙俊,黄龑,郭青松,等.达芬奇机器人系统下肝切除16例分析[J].南通大学学报(医学版),2020,40(6):555-557.

[5]李瑶,张文光,张伟,等.达芬奇机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术的护理配合[J].循证护理,2019,5(10):899-902.

[6]王辉,丁鹏勋,任天尧,等.1例达芬奇机器人辅助胰体尾脾切除联合左肾部分切除的护理[J].护理学报,2021,28(10):75-76.

[7]包安竹,张宇.1例达芬奇机器人辅助下活体供肾切取术的手术护理[J].全科护理,2016,14(15):1611-1613.

[8]章志伟,江媛,万桂菊,等.1例行机器人辅助胰十二指肠联合直肠切除术病人的手术护理实践[J].全科护理,2019,17(24):3079-3080.

[9]刘林莉,王莉,程勤,等.全机器人根治性膀胱全切加原位回肠代膀胱术的护理配合[J].护理学杂志,2019,34(5):47-49.

[10]SHRIVASTAVAN,SINGHP,SETHA,etal.DevicemalfunctionwiththedavinciSsurgicalsystemandimpactonsurgicalprocedures:coulddeviceagingberesponsible?[J].EuropeanUrology,2015,68(5):914-915.

[11]邓艳,张玲琳,袁汝媚,等.达芬奇机器人单孔腹腔镜子宫内膜癌全面分期手术的护理配合[J].重庆医科大学学报,2020,45(12):1681-1684.

作者:秦雯 朱琴