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运用扶正祛邪法治疗肺部结节经验分析

时间:2023-04-14 16:26:27
摘要:介绍严桂珍教授治疗肺部结节的经验。其认为肺部结节多属于本虚标实之证,病因病机为肺脾两虚,痰瘀毒结聚而成,故在治疗肺部结节方面,主张以健脾益肺、清热化瘀、解毒散结为原则,自拟扶正解毒散结方,取得了较好的疗效。附典型病案1则以验证。
关键词: 严桂珍 扶正祛邪法 肺部结节 名医经验

运用扶正祛邪法治疗肺部结节经验分析

肺结节是指影像学上表现为≤3cm的局灶性、类圆形、肺部密度增高的实性或亚实性阴影,可分为孤立性或者多发性[1]。随着影像技术的发展,肺结节检出率明显提高。现代医学对于肺结节的研究普遍认为,肺结节病因复杂且多样,如感染、炎症、结核、陈旧性病变、霉菌等均可引起肺部结节的发生。大多数肺部结节患者无明显症状,故对于某些发病较为隐匿的早期恶性肺结节,容易错过治疗时机,等到后期病程迅速进展,预后差,影响患者生存质量,早期诊断和早期治疗是改善预后的关键。肺结节在西医方面尚无有效治疗方法,但在中医方面于整体辨证思想的指导下,并坚持“未病先防”以及“既病防变”的中医理念,对改善肺部结节患者临床症状和缓解患者的焦虑,具有极其重要的意义。严师为福建省名中医,从事临床50余载,对于呼吸病学系统的常见病、多发病的诊治具有极为丰富的经验。其擅长运用中医药辩证思维治疗呼吸系统难治性疾病,对肺部结节的中医药治疗有独特的见解。笔者师从严师,耳濡目染、现将其经验总结如下,与诸君共勉。

1中医病因病机

1.1外邪侵袭

《灵枢·九针论》有云:“肺者,五脏六腑之盖也”,肺居于五脏六腑之高处,素有“华盖”之称。经鼻窍与外界自然之气相通,易受六淫之邪侵袭,故有肺为娇脏之说。肺叶娇嫩脆弱,不耐受外界各种邪气的侵扰,易于感受邪气而发病。严师认为,肺结节发病的诱因是以吸入邪毒之气为主。主要原因可如下:①感受外邪,外邪入里犯肺,失治未治,导致机体气血阴阳失司,津聚成痰瘀,而化生肺部结节。②现今环境浊邪弥漫相关,如汽车尾气,灰尘弥漫,一些化学物质等,吸入秽浊粉尘等邪气附着于人体皮毛,四肢,沉积于肺脏络脉等,机体气血津液运行失常。“肺主气,司呼吸”,《素问·六节藏象论》言:“肺者,气之本”,肺气亏损,津液输布失常,津液停聚而成痰浊,阻碍局部气血的运行通达,凝结成瘀,加上浊气之毒邪,三者胶结缠绵,积聚于肺络,则化为肺部结节。

1.2饮食不当

脾胃为后天之本,气血生化之源,主要作用是运化水谷精微和水湿痰饮等代谢废物。由于现代食品药物安全令人堪忧,食物中含有许多添加剂,防腐剂,激素,催熟剂等,此类产品皆属于有毒的邪气,频繁地进食这些有毒的食材,会损伤人的脾胃功能。脾胃受损,后天之本失利,肺金失养,肺不固,防邪驱邪能力不足,患者容易因饮食环境等因素,反复感受外邪,津聚成痰。脾胃运化失常,易产生痰浊,痰浊久郁则易化成湿毒之邪。湿毒邪气,阻于人体的某个脏腑,则可引起气血运行障碍,引起肺结节甚至癥瘕癌肿等。《灵枢·百病始生》云:“凝血蕴里而不散,津液涩渗,著而不去,而积皆成矣”。痰浊、瘀血、湿毒等三者胶结,则会导致周围脏腑气血运行,津液布散失常,造成多脏腑脏器虚弱,功能失调。

1.3素体亏虚

所谓“正气存内,邪不可干,邪气之所凑,其气必虚”。如若人体正气充盛,即使感邪,正气盛者亦可将邪气驱逐。然而,若素体正气不足,加之肺脏娇弱,极易受邪,邪之所凑于虚处,留而不去,痰瘀阻络,则化生结节,甚至恶变为癌。

1.4其他因素

严师在临床上发现,患者有风湿免疫系统疾病的患者易生结节,如中医称其尪痹,该病的病因多为风寒湿热阻滞关节,若该邪入里,阻滞脏腑经络,积聚肺部而化生结节。且情志因素亦可致结节的多发,特别是生活工作压力大、情绪易焦虑紧张的患者,尤其是女性患者较为常见,肝失调达,疏泄失常,则气机郁滞不畅,气郁则湿不化,湿郁则生痰,致痰气郁结。气郁日久,影响全身脏腑气血津液的运行,日久而致病理产物堆积,积聚成结。

2临床经验总结

2.1治疗特色

严师认为在肺部结节多属于本虚标实之证,病因病机主要是肺脾两虚,痰瘀毒结聚而成,故主张以健脾益肺、清热化痰,解毒活血散结为原则,自拟扶正散结方。严师认为在肺部结节治疗上可分为以下几方面:①若结节发现时间尚短,颜色较为淡,边缘清晰,更倾向为炎性结节治疗上以清热解毒化瘀为主为先,益气扶正为辅;②若为纯磨玻璃结节,或结节内有不均匀颗粒,或边缘尚不清晰,有略微毛刺状,则扶正祛邪并重;③若年龄较大,体质方面较差,西医方面建议短期观察后手术治疗,中医方面予以扶正为主,排痰散结为辅,进行围手术期治疗。

2.2用药经验

2.2.1扶正祛邪,健脾益气

《灵枢·营卫生会》有云:“人受气于谷,谷入于胃,以传与肺,五脏六腑皆以受气”,强调重视脾肺。严师多惯用大剂量的黄芪、党参扶正为君药。黄芪(又名:黄耆、膜荚黄芪)为豆科黄芪属植物,李时珍曾在《本草纲目》中记载:“耆,长也,黄耆色黄,为补药之长,故名”。《本草经集注》载黄芪“补丈夫虚损,五劳羸瘦”,在五行相生规律中,脾肺为母子关系,“母令子虚,子不养母”,故严师常用健脾益气法补足母脏脾胃之气来维持子脏肺的宣发肃降,在用量上可达30g以上。刺芒柄花素、黄芪多糖、黄芪素是从黄芪中分离出来的天然活性成分,根据现代药理学研究成果表示其具有抗炎、肿瘤生长抑制、提高机体免疫功能、靶向调控肿瘤微环境中细胞、抑制肿瘤微环境的炎症反应,诱导肿瘤细胞凋亡[2]。党参性甘、平,补气之力较为平和,专于补益脾肺之气。党参的化学成分主要为多糖、生物碱、黄酮类及酸类,具有调节血糖、促进造血机能、抗疲劳、增强机体免疫力、抑制肿瘤细胞的生长等多种药理作用[3]。黄芪-党参为严师常用药物,相辅相成,协同作用,共奏扶正祛邪之效。

2.2.2清热解毒,软坚散结

严桂珍教授认为结节多为痰浊、瘀血、湿毒壅滞而成,在标本同治、健脾补肺的同时,须祛邪毒、散结节。严师清热解毒类药物药常用:蒲公英、龙葵、白花蛇舌草、鱼腥草、山慈菇、重楼等药物。现代研究表明清热解毒类药物多有解热、抗炎、抗过敏、影响机体免疫功能、抗肿瘤等作用[4]。严师常用穿心莲、半边莲、鱼腥草、龙葵、白花蛇舌草等清热解毒类中药,能够有效地对抗癌症细胞,凉药不宜用多,故常用1-2种清热解毒药物交替使用,避免产生耐药。山慈菇味甘,性微温,软坚散结,中医认为肺部结节是由于气滞、痰凝、血瘀加之邪毒之气结于肺中而成,故用山慈菇可化其痰瘀散其结节。重楼又名七叶一枝花,有清热解毒、消肿止痛的功效,在《生草药性备要》中提到其为“补血行气,壮精益肾,能消百毒”,《本草求原》益记载着“益脾汁,升胃之清气”的论述,都提示重楼皂苷的抗肿瘤应用与免疫治疗具有广泛的结合空间[5]。对于病程日久者,久病入络,痰瘀毒邪胶结肺部,适当使用虫类药物剔邪搜络,如蜈蚣解毒散结等。有研究表明蜈蚣中的提取物对人肺癌A549细胞具有浓度依赖性增殖抑制作用,可诱导细胞凋亡,有效抑制肿瘤细胞的增长[6]。蜈蚣有毒,故严师常大量补益药物中加之少量蜈蚣,达到解毒散结之效。

2.2.3临证加减

临床上除上述药物外,随证加减。如:咳嗽、咳痰明显者,可加杏仁、白前、蜜紫菀宣肺止咳化痰;若伴有气喘气促者,加蜜麻黄、紫苏子、地龙等宣肺降气,解痉平喘;若咽痒,加蒺藜祛风止痒等。若口腔溃疡,则加至黄连、蜂房清热泻火止痛等。

3验案举隅

患者女,76岁。2020年11月26日初诊。主诉:体检发现左肺结节1个月余。现病史:患者家属代诉1个月前体检行肺部CT检查发现左肺结节,现今患者家属考虑患者高龄,恐不耐受西医相关有创操作,因担心结节进一步发展,为求中医治疗,特来我科就诊。刻症见:偶有咳嗽,口干口渴,大便难排,纳寐尚可。查体:舌暗红,苔黄,脉细,双肺呼吸音清。既往史:患有“慢性心力衰竭”病史,目前控制尚可。辅助检查:胸部CT(见图1):①左肺下叶隔上团块影,约2.2x18cm,拟MT可疑,建议进一步检查或积极抗炎治疗后复查对比:双肺散在少许慢性炎症,左肺上叶尖后段陈旧性病灶。②主动脉及冠脉硬化。四诊合参,辨证为:痰瘀阻肺,肺肾两虚;治疗上以补肺健脾益肾,活血化痰散结之法;另严师建议患者暂服中药3月,若能消散结节最佳,若不能则亦可健脾补气以增强体质。药用:党参30g,黄芪30g,麦冬9g,五味子9g,山桃仁9g,路路通10g,山慈菇10g,蜈蚣5g,制陈皮9g,枳壳9g,火麻仁15g,白术9g,蒲公英30g,苦杏仁9g,甘草3g,×4剂,每日1剂,水煎服,早晚半小时后煎服并嘱患者及其家属放松心情。二诊(11月30日),患者诉药后症状好转,大便改善,纳食欠香,寐欠佳。于前方基础上去掉火麻仁、枳壳,加之姜半夏9g,建曲10g,防风9g,酸枣仁20g。共6剂,水煎服,早晚饭后30分钟温服。三诊(12月10日)患者诉食欲改善,仍感睡眠欠佳,近期口腔有溃破,二诊方去建曲,加黄连3g,蜂房5,共7剂,水煎服,早晚饭后30分钟温服。患者从初诊起坚持定期复诊,守原方随证加减,于2021年11月进行全身体检并复查胸部CT(见图2)示原左肺下叶膈上结节未见显示。图2(2021.11.12)按语:该患者为典型的肺结节患者,于体检发现肺部小结节,临床呼吸系统症状不明显,仅表现为时有咳嗽,无其他肺部阳性体征。本例患者初诊时肺部CT示左肺下叶结节大小可达2.2cm×1.8cm,考虑肺结节有恶性的可能。患者舌暗红,脉沉细为瘀血阻滞之象,且患者既往患有慢性心力衰竭,血瘀贯穿于慢性心力衰竭发展的始终,患者高龄老年女性,形体素虚,五脏六腑失养,气血津液输布障碍,邪气久稽,内舍于肺,气血循行失畅,酿生痰浊、瘀血、湿毒,三者停聚肺络;脾气不足,运化失职,痰饮水湿等内生,痰饮内阻,气血运行失调,瘀血内生,加之糟粕之物化生湿毒,三者胶结,上聚于肺,积聚成团,化生肺部结节。恩师严桂珍教授自拟散结方,随证加减。患者高龄,五脏亏虚,功能减退,故以大剂量黄芪、党参扶正祛邪,配以白术、陈皮健脾以益后天气血生化之源,使肺脾功能正常,宣降协调,运化正常;患者既往有慢性心力衰竭病史,方中党参、麦冬、五味子,共奏益气养心之效。山慈菇性甘、凉,具有清热解毒、化痰散结的功效。加之少量蜈蚣加强攻毒散结的功效,路路通、桃仁通络活血,配合蜈蚣入络搜邪散结,因患者素体亏虚,肺与大肠相表里,肺气亏虚则大肠无力传运糟粕,加之火麻仁、枳壳润肠通便,行气导滞,蒲公英清热解毒散结,甘草调和诸药。标本兼治,脏腑得养。本案采用扶正祛邪之法,大剂量使用健脾补肺之品,配伍祛瘀化痰、解毒散结,加之少量虫类药共奏祛邪之效,有效抑制了肺结节进一步增大。

4体会

随着社会发展及医学影像技术的广泛应用和人们健康意识的提高,临床上越来越多的肺结节被发现,因其具有一定的癌变可能,对患者造成过多的心理负担。严师建议患者保持心情舒畅,生活规律,戒烟,适当锻炼,多深呼吸运动锻炼肺功能。严师认为在肺部结节多属于本虚标实,认为该病病位在肺,与脾、肝、肾相关,痰浊、瘀血、湿毒是主要病理因素;主张以扶正散结为治疗原则,治疗上根据标本缓急对扶正及祛邪各有偏重,同时调整患者体质,予以补肺健脾益气,清热解毒,活血散结等治疗,有效抑制肺部结节进一步增大、多发。严桂珍教授从医五十余年,临床经验丰富,遵从训诂,又不拘泥于古,临证灵活变通,随症加减,值得我们认真领会学习。

参考文献

[1]张晓菊,白莉,金发光,等.肺结节诊治中国专家共识(2018年版)[J].中华结核和呼吸杂志,2018,41(10):763-771.

[2]姜茗文.黄芪有效成分刺芒柄花素抗肿瘤药效学研究报告[D].延边大学,2021.

[3]黄圆圆,张元,康利平,等.党参属植物化学成分及药理活性研究进展[J].中草药,2018,49(01):239-250.

[4]李冀,李想,高彦宇,等清热解毒药对肿瘤治疗及其信号通路调节作用的研究进展[J].中国实验方剂学杂志,2019,25(24):188-195.

[5]张小力,刘芹,刘宝瑞.重楼皂苷抗肿瘤及调节肿瘤免疫微环境研究进展[J].陕西中医,2021,42(11):1640-1643.

[6]陈园,艾小佳,王志琪,等.蜈蚣提取物抗肺癌活性的体内外实验研究[J].中国中医药信息杂志,2016,23(05):61-63.

作者:陈桂婧 王春娥 严桂珍 单位:福建中医药大学附属第二人民医院