一、培养目标
通过师带徒工作，使继承者在整理、继承老医师专家学术经验和技术专长的基础上，发展、创新医药学术，培养造就一批热爱祖国、热爱医药事业、医学理论深厚、医药技术精湛、品德优良、医德高尚的高层次医药继承创新型人才。
二、教学要求
继承学习时间，为期一年。具体时间：2014年4月至2015年4月。通过继承工作使学术继承人达到以下标准：
1、医药理论功底更加扎实，医学文化知识进一步加强。掌握指导老师指定的各种医学书籍。
2、基本掌握指导老师的学术经验和技术专长，基本达到指导老师的临床疗效或技能技艺水平，医疗临床诊疗水平在原有基础上有较大提高，临床疗效突出。
三、教学内容
继承教学采取跟师学习、独立临床实践与理论学习相结合的形式，以跟指导老师临床（实践）和独立临床（实践）为主。
1、3个月内：理论学习，熟读医疗书籍，采取集中授课与自学相结合的方式。医政科将不定时开展培训工作，加快新医生动手能力，加强骨伤、外科方面培训，年底将进行考核。
2、4月到10个月：独立临床实践是要积极参加医院门诊，急诊工作，独立出诊，参加会诊及疑难病例讨论。在上级医师指导下负责一定量的病人管理。
3、11月到12月：主要对老师所传授经验进行分析、归类、总结，梳理成规范文字，上交学习心得、临床体会，对经典病案进行整理成册，以便学业完成时作为考核依据。
学生自跟师学习之日起，每周跟指导老师临床或实际操作的时间不少于3个工作日。跟师期间，学生要认真作好跟师学习笔记，学习心得、临床体会或指导老师的临床（实践）经验整理，交指导老师批阅，指导老师将认真批阅；要独立完成能反映指导老师临床经验和专长的体现疾病诊疗全过程的临床医案10份。
四、带教对象
师带徒将以一对一形式进行传承授业，以2012年到基层的定向委培生为主要指导对象，具体人员名单如下：朱海东（师）对沈欣（徒），邵海勇（师）对郑波（徒），庄丽娜（师）对陈栋（徒）。
康复医疗与骨伤医疗由竺波统一带教。
五、考核指标
师带徒工作的考核分为平时考核、年度考核和学业考核。
【关键词】合理用药；药学服务；服务体制
医院药学部门应定位于“兼具行政管理职能以‘合理用药’为核心的专业技术部门”，实现工作模式由药品供应为中心转向以患者为中心的转变，药学服务由药品的采购、发放（即“供应链”）移目到专注药学专业技术服务（即“服务链”）内涵的深挖，保证患者用药安全。全程合理化用药成为医院药学学科发展重点和研究方向，基层医疗机构可尽早规划布局，健全用药安全相关规章制度和技术操作规范并实施，建立符合本院实际的合理用药保障机制。本着有利于医院药学发展考量，本文将讨论提升医院药学服务深度的方式方法，顺应医院药学发展趋势，为拓展医院药学服务夯基础、育人才、谋发展。
1建立门诊系统合理用药指导工作小组
提供药学专业技术服务，建立面向门、急诊层面的用药合理性指导、用药错误监测、不良反应监测上报和处方点评管理体系，但与临床药师工作各有侧重。设立门诊合理用药咨询窗口（咨询台）或药学专科门诊，安排临床药师或具备相关专业技能的药师在工作日坐岗或坐诊，负责受理门诊医师和取药患者合理用药咨询；落实医院对超说明书用药和特定药物管理相关规定；收集上报临床医师反馈药品不良反应报告；承担医院处方点评小组工作任务，根据临床药物应用管理现状，建立常态化的用药合理性和特定药物（辅助治疗用药、超说明书用药、中药注射剂等）使用情况处方点评机制，对点评过程中发现的处方问题进行汇总、分析、上报，并追踪评价整改措施、落实效果。协调医院静配中心和临床药师室做好静脉输液特定药品点评和抗生素药物点评，健全评价体系，持续不断提高合理用药水平；采用灵活方式对门诊患者开展合理用药知识普及教育，充分发挥药师通过长期工作实践积淀的较高专业能力为患者提供合理用药指导，提高患者对药学服务的认可度，树立医院良好服务形象；在与临床药师分享工作成果的基础上，定期编辑面向全院医师的合理用药指南，内容包括处方点评汇总分析结果、超常用药预警、临床常见药物相互作用和药品不良反应监测结果等相关内容，指南向全院刊发。合理用药指导工作小组的工作不仅直面门诊患者，为其提供专业的用药咨询服务，满足公众对安全用药的需求，又能通过回复咨询和定期具有一定信息容量的指南做医师合理药物参谋，规范医师处方开具行为。
2开展面向临床科室的合理用药服务
静脉输液配送中心药师发挥专业优势，全面参与合理用药审核医嘱（处方），积极干预不合理用药，定期汇总不合理用药信息，分析发生原因，评价干预成效，防止药物不良反应的发生、消除药源性事故隐患，提高临床合理化用药水平。药学人员具备的药学配伍与相互作用、药物相容性及稳定性等方面的专业知识，可有效保证对医师处方或医嘱药学的审核能力，不合理用药的干预、汇总分析结果可为静配不合理用药审查软件数据的更新维护提供有效支持，凸显了药师在完善静配中心管理制度和技术操作规范方面的重要性。基层医疗机构药事管理部门要主导建立行之有效的质量监管体系，发挥作为静配中心的管理主体的专业优势，开展激素类药物、肠外营养制剂等专项药物临床应用评价的处方点评，形成与临床药师专注抗菌药物、合理用药指导小组专注门诊药物不合理用药点评分工明确的点评格局，确保静脉调配药品的质量安全，共建医院处方（医嘱）管理体系。通过成果共享，为医院合理用药信息管理系统的建立提供全面数据支持。发挥临床药师在指导合理化用药方面的专业优势，帮助临床医师了解药品应用相关知识，提供及时、准确、完整的用药信息和咨询服务。发现临床用药可能存在的药物相互作用，进行药品不良反应监测，为临床医师选择用药提供合理化建议。同时，临床药师也负担对住院患者合理用药宣教，药品使用疗效追踪评价和出院患者用药随访等工作职责。药学部门要把临床药师队伍建设作为引领医院药学学科发展的突破点，通过学科建设培养工作素养、服务意识“双强”人才，继而通过人才的传帮带，提升药师队伍整体业务水平，提升药学服务档次。在医院医务科协调下制定适应科室需要的临床药师下临床制度等，使人才培养和学科筹备同行，可探索在内分泌、心血管和消化内科等专科配备临床药师，经过专科系统培训的药师在指导药物合理应用、避免潜在致害药物相互作用等方面发挥专业特长，为临床医师做好参谋。对初下临床的药师提出规范性工作要求和阶段性工作目标，要求临床药师在实践中积累经验，多倾听临床医师诊疗方案，积极查阅相关资料为临床医师用药提供指导性意见，通过工作磨合，逐渐发挥药师在临床治疗过程中应有作用。审度临床医疗需要，逐步建立更加细分的学科药师队伍，将临床药师专业优势与临床安全合理用药需求对接，形成临床药师参与临床诊疗常态化机制，让临床药师成为不可或缺、临床医师倚重的存在，形成医院药学发展和保障临床用药安全双赢的局面。
3小结
以上对与医院药学发展潮流相顺应的体现药学技术含量的各项重点工作在全院药学整体性发展方面做了思路梳理，以期为打造符合三级医院药事建设标准的管理生态尽早布局，为基层医疗机构合理用药信息系统建设打下良好基础。药事服务费的设立作为优化医疗机构收费体系措施之一［1］，在一定程度上弥补了药品零差率时代医院经济损失，体现了药师劳务价值。医疗机构推动“以患者为中心”的医院药学事业的可持续发展，就要为基层药师搭建发挥专业能力的平台，启发他们认识药学发展新格局，探索药事管理（监督）和药学技术服务（践行）各方面的成熟的运作经验，实现为临床科室提供药学服务，为医院整体发展添砖加瓦的目标。
关键词：循证医学模式；儿科实践教学；临床实习
中图分类号：R2-0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2013）08-0081-02
随着医学科学的不断发展和社会的进步，传统医学教育的缺陷日渐明显，以往教学过程中只强调传授知识的灌注式教学方式、经验式的教学方式、以技能培训为目的教学方式远远不能适应医学发展的需求。以往的儿科临床教学，学生从校园走进医院，无论是在教室还是在病房，教学形式都是以教师为主体。对临床实习学生们来说，除了跟着带教的老师查房、写病历、记病程记录、看操作，就是听老师小讲课，整天忙忙碌碌，收获却不佳。同学们所掌握的儿科理论知识与临床工作常常脱节，实际操作能力及临床思维能力欠缺。当问及临床个体病例的诊断、鉴别诊断、治疗及预后的相关问题时，就不会归纳总结，常常答不出来；当面临临床实际问题时，往往缺乏临床思维和解决临床问题的能力，不能够将所学到的医学知识横向联系。遇到儿科病人病史采集困难、患儿不配合体格检查、与家长沟通时又缺乏技巧，导致写不好病历、不知道怎样进行诊断和治疗、医嘱也不会开。如何培养实习生主动学习的能力、临床思维的能力、以及解决临床问题的能力，是值得我们儿科临床教学工作者重视，并亟待解决的问题。针对培养学生临床实践能力，国内已经开展了“标准化病人临床教学法”、“以问题为基础的教学法”、“病案式教学法”等不同的方式进行临床教学，对学生的临床思维能力有了一定的提高。
20世纪70年代英国流行病学家、内科医师Archie Cochrane提出循证医学的理念。1992年加拿大David Sackett教授正式提出循证医学（Evidence Based Medicine，EBM）的概念：EBM是以证据为基础的临床医学，其核心是任何医疗措施的实施都应建立在最好的医学科学信息的基础上。临床医生必须慎重、准确地应用当前所获得的最佳研究证据，同时结合医生个人的专业技能，考虑病人的价值和愿望，将三者完善地结合起来，制定出系统而全面的病人治疗措施。循证医学作为目前国际医学领域兴起的新型临床医学模式，为我国传统临床医学及教学模式带来新的启示。处在信息技术高速发展的时代，循证医学模式已被越来越多的儿科临床工作者接受，并应用于临床工作，指导儿科临床实践，也使儿科临床医学工作模式由经验型向科学型转变，使儿科医师能及时获得准确、可靠、前沿的医学信息，提高了儿科疾病的诊疗水平，使儿科医师能更好、更全面地为病人服务。
基于循证医学的理念，针对提高儿科临床实践教学质量，培养儿科实习学生主动学习及解决临床问题的能力。我们在儿科临床实习教学过程中，开展以实习学生为主体，以儿科临床常见的疑难病例及其症状鉴别诊断作为切入点提出问题，分为不同的专题，如：小儿惊厥、腹痛待查、新生儿呼吸障碍、血尿待查、发热原因待查等。通过不同典型的疑难病例，用疑难病例讨论的形式，结合病案导入式教学及问题导入式教学方法，在病例讨论前一周，把要讨论的病案资料打印后发给实习同学。学生为主导，分小组进行讨论前的准备工作，运用EBM医学模式，充分发挥学生的积极主动性，教师引导学生通过现有网络平台查阅国内外有价值的文献，收集与病案诊断、鉴别诊断及治疗等方面有关的资料，并学习对资料的准确性进行评价，引导学生把所获得的儿科理论知识横向联系，分析总结出与病例相关的诊断、鉴别诊断、治疗要点及其相关依据。
在疑难病例讨论前，学生以小组为单位将分析总结的报告做成多媒体文件。病例讨论时，由各小组学生为主导，进行知识的分享，教师引导进行重点、难点的讨论。从而提高实习生学习的主动性，提高同学们的自学能力，使学生将所学知识融会贯通，拓展临床思维能力，提高同学们解决临床问题的能力。这一教学方法，使学生能够在掌握儿科基础知识的前提下，带着问题去学习。通过网络平台等相关的信息技术，能充分发挥学生的积极主动性，激发学生们学习的热情。通过对所查阅国内外文献的收集、整理、分析，总结出与问题有关的诊断、鉴别诊断、治疗等方面的资料，提高了学生的自学能力，交给学生一把打开知识宝库的钥匙，真正做到授之于渔。同时能不断拓展实习学生的临床思维，培养了学生解决临床问题的能力。
基于循证医学理念的要求，改革儿科临床教学的方法，采取典型疑难病例讨论的形式，提倡启发式和诱导式教学的方法，充分调动了学生学习的主动性和积极性，使学生不仅仅单纯掌握现有的医学理论知识和技术，更进一步加强了实习学生创新精神和创造能力的培养。对实习学生提出更高的要求，不仅使学生将儿科理论知识与临床工作紧密结合，而且让同学们将所学到的医学基础理论与临床实践相结合，将基础学院学到的计算机课程、文献检索课程的相关知识与儿科临床实践相结合。通过这一教学方法的改进，随着网络技术的产业化和普及化，医学生将能够运用更多的现代科学技术获取大量的文献信息和医学资料，使医学生能在以后的医学工作中掌握更多主动学习的机会，以获取更有价值的新知识、新技术，进一步培养了学生解决临床实际问题的能力。这有助于培养学生科学的医学观，使医学生们学到保持自我更新医学知识及临床技能的方法和技巧，使他们能在大学毕业后的工作中始终保持学习并不断获取最新信息的能力，实现医学教育与临床实践相结合、终身学习的良好临床医学教育模式，培养出更多能适应医学科学发展的新型临床医生。
在基于循证医学理念的这一教学过程中，教师也必须查阅相关文献、学习相关医学资料，不断提高，达到了教学相长的目的，从而促进儿科临床教学从经验型向科学型的进一步转变，使儿科临床教学水平不断提高。通过这种基于循证医学理念的儿科临床实习教学方法的探索，我们能逐步提出更完善的运用EBM理念指导儿科临床实习教学改革的方案，并推广应用于儿科临床实践教学，进一步提高我们儿科临床教学的质量。
医学教育是医学人才培养的重要载体，医学模式的转变对医学教育提出了新的要求。传统的临床医学教育观念已不能适应现代医学的医学教育需要，引入循证医学模式为导向的临床医学教育新观念是必然的趋势。循证医学教育模式的采用，对促进医学教学质量的进一步提高，培养高素质的医学人才，提高临床医疗质量将产生重大的影响。
参考文献：
[1]张建勇，齐素萍，李慧，等.引入循证医学理念改革儿科临床工作[J].实用医药杂志，2007，24（9）：1138-1139.
[2]张莉，于莹，吴红梅，等.七年制儿科临床见习教学中的问题与对策[J].医学教育探索，2006，5（9）：856-857.
[3]万朝敏.对循证医学在儿科临床实践中应用的思考[J].中国循证医学杂志，2004，4（9）：591-592.
我国自1981年实施学位条例以后,建立了医学学位授权体系,培养了一大批医学硕士、博士。国务院学位委员会于1998年颁发了《临床医学专业学位试行办法》(学位1998[6]号)(以下简称《试行办法》),在临床医学一级学科把学位类型正式区分为“医学科学学位”和“临床医学专业学位”。临床医学专业学位以培养高级临床医师为目标,具有明显的实践取向,是区别于其他学位类型的本质特征[1]。所以,培养学生的临床能力,培养符合临床需要、能胜任临床工作的合格学生是专业学位研究生培养工作的重中之重。
宁夏医科大学自2002年开始招收临床医学专业学位研究生。随着研究生招生规模的不断扩大,近年来研究生中应届学生比例也发生了明显的变化。我院研究生中应届本科毕业生比例从2005年的不足30%上升至2010年超过90%。本科阶段学习中,很多院校注重学生考研、就业率,鼓励学生考研,忽视了生产实习,导致这些学生入学时临床技能、知识及经验缺失。针对这种情况,我校为了保证培养质量,以《试行办法》为指导,结合本校实际,探索临床医学专业学位硕士研究生培养模式,取得了较好效果,现将有关体会和经验和大家做以下探讨。
1 培养模式探索
1.1 重视岗前培训,强调临床基本技能 我院临床医学专业学位硕士研究生在完成第1学期的基础理论课程后,随即进入临床培养。每位学生临床轮转前,先接受为期2周的岗前培训。培训内容强调临床基本技能,包括:体格检查、内科四大穿刺、外科基本技能操作、心肺复苏等,并针对病史采集、病历及处方书写等内容进行专门训练,开展法律法规、医患沟通等内容的专题讲座。岗前培训结束后,由研究生工作办公室统一组织对培训所有项目进行考核。不合格者继续培训,考核合格后才能进入临床科室轮转培养。为保证培训内容、手法的规范性,所有的培训教师及考核专家都先期进行了规范化培训,从而保证了岗前培训质量。
1.2 加强临床科室轮转,保证轮转质量 岗前培训后,进入临床培养阶段。要求每位研究生总临床轮转时间不少于28个月;其中二级学科及相关专业的临床轮转,依据各专业情况,轮转时间不少于8-12个月。结合硕士研究生培养要求及临床工作实际需要,规定内科学研究生必须轮转呼吸内科、心血管内科、消化内科;外科学研究生必须轮转普通外科、泌尿外科、骨科,每个必转科室轮转时间不少于2个月。此外,为提高研究生综合能力,要求所有研究生必须轮转放射科、超声科、心电图室。轮转期间,研究生作为住院医师参与科室日常诊疗活动、危重病人抢救、疑难病例讨论及临床教学等工作,参加医院及科室安排的所有学术活动。要求硕士研究生每3个月在所在科室完成公开性读书报告1次,不仅提高了学生文献阅读、综述及语言表达能力,还带动了各科室医师的学习热情,增强学习氛围,促进学科发展。
为保证每个科室临床轮转培养质量,严格执行出科考核制度。出科考核由轮转科室考核小组实施。考核小组由学位点负责人、带组的主任医师、副主任医师、教学秘书组成。考核内容重点体现临床思维能力。此外还包括劳动纪律、思想品德、技能操作及专业理论。考核由专门的研究生工作督导组和管理人员进行督导、反馈。
在完成二级学科轮转培养的基础上,深入到本专业三级学科,着重于该专业临床技能、临床思维能力以及科研思维的强化训练。参与本学科临床医疗工作,在日常查房时,要求研究生先提出自己的诊断、鉴别诊断、诊疗意见等。组织研究生参加科室的病例讨论,并在讨论中发表自己的见解;结合临床工作学习有关知识,培养独立工作能力及临床决策能力。
1.3 严格毕业技能考核,提高培养质量 临床专业学位硕士研究生在毕业时不仅需具有执业医师资格,还需参加严格的毕业技能考核,考核成绩合格作为研究生毕业的必须条件。毕业技能考核由研究生工作办公室统一组织,在二级学科范围内实施。考核专家组为前期经过临床基本技能规范化培训的主任医师、研究生导师组成,涉及该二级学科的所有三级学科。为了保证考核的公平公正,固定项目的考核专家相对固定。考核内容包括:病史采集、体格检查、临床思维、内科穿刺操作、外科手术操作、放射学、超声学、心电图7大项。考核方法为:在二级学科范围内随机抽取病人,由参加考核研究生对其经进行病史采集、体格检查,然后进行临床思维能力的答辩,包括分析病例特点,提出诊断和鉴别诊断以及依据,治疗原则,诊疗方案,学科新进展等方面。内科穿刺考核由学生在所在科室选取需要穿刺的病人,考核胸穿、腹穿、腰穿、骨穿中任意一项操作,主要考核学生实际操作能力及应变能力。外科手术操作则在手术室内进行,从刷手、消毒、铺巾、穿手术衣戴手套、切开、暴露术野、止血、缝合、无菌观念、应变能力各个方面对研究生进行考核。放射学、超声学、心电图的考核则结合各专业特点,考查学生对辅助检查项目的阅片能力。
1.4 论文开题、答辩体现专业学位特点 临床专业学位硕士研究生在三级学科范围内进行论文开题。研究生在临床医疗工作的同时,从事临床科研,学习临床资料收集、数据处理分析,培养临床科研思维,撰写学位论文。论文选题一般结合临床工作实践,以临床实际工作中遇到的实际问题为研究对象,具有现实针对性和应用性。论文质量标准体现为应用性和创新性,但创新性与科学学位论文的要求不同,临床医学专业学位论文的创新性主要表现为,研究生通过分析过去及现在的临床工作实际问题,归纳总结出的新理论、新方法或新技术,对以后的临床工作具有指导意义,具有新的应用价值。
2 经验总结
2.1 领导重视,投入充足 我院硕士研究生培养工作得到宁夏医科大学总医院、临床医学院领导的高度重视。由于我院专业学位研究生全部为没有工作经验的应届本科毕业生,进入临床在岗前教育时尚未取得执业医师资格,为了更好的对学生进行规范化培训和实操训练,总医院投资5000多万元建设了临床技能培训中心和外科学实验室,购买先进的模拟人设备,在现下的医疗环境中,为研究生临床基本技能的练习提供坚实的保障。另外,医院每年投入300余万元用于研究生培养及导师队伍建设等。在主管研究生工作的副院长的领导下,由研究生工作办公室、各学科学位点负责研究生工作。成立了专门的研究生工作督导组,督导研究生培养各个环节,并及时向研究生工作办公室反馈,提出整改意见。
2.2 加强导师队伍建设 导师是研究生培养工作的关键,导师队伍建设是学科建设的灵魂,只有学术造诣深、临床经验丰富、创新意识强、学风正派、思想品德高尚的医学教育者,才能在研究生培养中身体力行,带领研究生跟踪和挺进学科前沿,并把自己好的思维方法、科学的探索精神、正确的职业道德潜移默化地传授给学生,培养出素质全面的医学研究生[2]。我院定期举办导师会、导师培训班,邀请国内外知名院校导师来院交流。明确导师职责,交流研究生带教经验。要求导师在除了对研究生进行知识和技能的培养,还要了解他们的思想动态、工作及生活中遇到是实际困难,帮助研究生正确处理学习、生活等方面的问题。采用激励机制,导师竞争上岗,根据导师学术业绩(学术论着、科研项目)和在读研究生的培养质量等情况进行考核,实行动态管理。对连续几年没有科研成果,或未能认真履行职责而影响研究生培养质量者,取消其导师资格。
2.3 建立严格的考核制度和监控体系 严格规范的临床能力考核是把握专业学位研究生培养质量的关键[3]。国外研究报道,在临床技能考核实施过程中,规范考核标准,减少评判的差异,提高考核的公平性,有助于克服临床教学重理论轻实践的倾向,对于客观评价医学生的综合能力意义非常大[4]。我们在不断的征求临床专家、尤其是每年的考核专家意见的基础上,结合以往培养考核研究生的经验,根据各学科特点,建立完善了一整套切实可行的临床能力考核指标体系,提高了了考核的客观性。并由学校督导组、学院研究生工作督导组对研究生培养及考核工作全程督导,保证了研究生培养工作的规范性以及考核的公正性,从而严格把握研究生的培养质量。
关键词 神经病学 临床实习 教学方法
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.329
加强学生的能力和素质的培养,是我国现代高等教育的最终目标和主要特点之一[1]。临床实习阶段是医学生由学生转向临床医师的关键时期,临床教学工作对医学生的成长起着至关重要的作用。而作为基层医院,还存在着教学资源相对不足,患者拒绝或不配合教学的情况时有发生。为此,我们从多年的神经病学临床实习教学实践中,探索出了一些适合基层医院的带教方法,现将神经病学临床实习教学效果总结如下。
规范临床教学查房
实习生在神经科实习期间,每周都要安排1次主治医师和副主任医师的教学查房。被安排查房的病例,多为神经科收治的脑血管等常见病和多发病;而对某些症状与体征均典型的少见病种,更要及时示教。规范教学查房的步骤主要包括:①实习医生要熟悉病情,做好汇报病情及体检的准备;②临床带教老师应结合病人情况,选择最需要解决的诊断或治疗等临床问题为目标;③实习医生简要汇报病情后,要作重点体格检查,同时带教老师给予纠错及正确示范;④密切结合病人,深入分析病人的诊疗问题;⑤归纳总结要求实习生掌握的内容,点评实习生在查房中的表现,布置下一次查房内容。我们在临床分析中,通过启发教学、示范科学的临床思维方式与过程,提出具体的处理意见并形成医嘱,解决了病人实际问题,从而病人很乐意配合我们的教学,认为我们不是把他们当作“教具”,而是帮他们解决实际存在的问题。通过查房传授给实习生相应的临床知识与技能,不但能使其如何发现问题、提出问题和解决问题的方法,而且还掌握了建立诊断和选择治疗的方法与过程,从具体病人提升到理性认识,加深了他们对神经系统常见病、多发病和部分典型的少见病种的认识,提高了实习教学的质量。
采用多媒体教学
多媒体技术在教学中的应用是教学方式的一场改革[2]。在神经病学教学中,采用多媒体教学,将各种文本、图像、视频和动画等有机地融为一体,使教学信息呈现形式丰富多彩,增强了学生求知欲,从而最大限度调动了学生学习的积极性,提高了教学效率。由于神经内科与基础学科,尤其是神经系统解剖学关系密切,认为神经病学难学、难懂,这是很多实习生的共同感受。因为神经系统疾病的定位定性诊断正是他们“头痛”之处,为此针对这种情况,我们通过讲小课或看录像的形式,把临床常用的神经解剖知识,结合临床病例进行指导,使实习生觉得更容易理解和记忆。另外由于基层医院存在教学资源相对不足,一些具有季节性、地方性疾病少见,如格林-巴利综合征、重症肌无力或急性脊髓炎这类非常重要而病人相对较少的病种,我们就充分发挥网络的优势,制作相关疾病生动的课件,有利于学生系统的掌握本地区较少见的病例及季节性少见的病例,弥补了基层医院这方面的不足。
重视临床病例讨论
临床病例讨论是一个医师临床思维能力、分析解决问题能力的综合体现。在实习生临床病例讨论中,教师作主导,学生为主体。我们选择适当病例(如典型、疑难或罕见病例),讨论其诊断或治疗,提前印发病历摘要给实习生,提出能引导学生参与讨论的问题,如归纳病例特点、定位及定性诊断、鉴别诊断、提出进一步诊治意见等,要求实习生必须提前书写发言提纲。为更接近临床工作的实际,病历摘要只提供初次接诊病人的基本临床资料,让学生主动思考,培养从主诉推导假设诊断,进一步结合病史和体检,选择必要的辅助检查,然后再依次提供进一步的资料,引导学生结合基础与临床知识展开讨论。不必要一开始就提供全部有确诊意义的资料。在临床病例讨论中,教师应积极互动与及时引导,最后教师再作出总结与点评。病例讨论的意义在于培养实习生的逻辑判断和语言表达能力,使之具有敏锐的观察和慎密清晰的思路。通过上述措施,使实习生逐步养成了一种独立思考问题的习惯,同时也培养了其临床解决问题的能力,提高了临床医疗水平。
加强临床操作指导
神经内科基本技术操作(如腰椎穿刺术),要想在很短的实习时间内熟练掌握是不易的,加上基层医院有时病人拒绝让实习生操作,所以我们采用操作指导“三步曲”进行培训:①术前讨论:包括本项操作的适应证、禁忌证、并发症及其防治措施、器材准备、操作过程(包括术前准备、、穿刺点选择、消毒与无菌操作、麻醉方式及要点、穿刺手法及要点、抽液速度与数量、标本处理、拔针后穿刺点的处理)以及术后对病人的处理等。主要由实习生讲述。②术中指导:带教老师要“放手不放眼”,用适当的语言或肢体动作,及时指导操作和纠正错误,要全程监督每个细节,必要时应立即补位,保证该项操作过程规范、准确、顺利。操作完毕指导学生清洁用过的器材。③术后总结:点评学生在本次操作中的优与缺点,分析存在问题的原因和改进措施。通过对临床操作的系统指导,提高他们的动手能力,规避差错事故的发生,可避免不必要的医疗纠纷。另外,神经系统体查是实习带教的重点,也是难点,实习生很难在短时期内掌握体查的正确手法和理解病理体征的临床意义,针对这一难点,我们录制了高年制医师进行神经系统全面体查录像带及典型阳性体征病人录像带,组织每一批实习生入科时观看。在每天查房的病人体格检查中,带教老师示范和实习同学动手实践相结合,力求手法准确到位,并理解每一项目的临床意义。
培养实习生的人文素质
社会的发展和进步使当前医疗的重点从过去的“以疾病为中心”的医学模式，转化为“以病人为中心”的医学模式。在这种新形势下，要求医生必须具备良好的综合素质，不仅要有扎实精湛的医疗技术，还要有救死扶伤、治病救人的人道主义精神，具有与各种人群打交道的本领以及应对各种复杂事件的能力［3］，因此在教学过程中，既要把神经病学专业知识、临床技能传授给实习生，还要把良好的医德医风、伦理道德规范和认真负责的工作态度传授给实习生。我们在入科教育中，增加了医患沟通技巧内容，包括倾听、表达与解释、情感交流及对患者的鼓励等。带教老师在临床教学实施过程中，通过自身的仪表语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义的人文教育，塑造实习生的健康人格和崇高医德。
综上所述，通过神经病学科的临床实习带教，使实习生掌握了神经病学的基本知识和基本技能，同时提高了人文素质，为今后的临床工作打下了坚实的基础。
参考文献
1 帅杰.神经病学教学中素质培养及互动式教学探讨.医学教育探索,2005,4(5):295-296.
关键词：临床路径；规范化培训；骨科
住院医师规范化培训是我国高等医科院校毕业生走上临床工作岗位后接受继续医学教育的重要组成部分，是医院培养高、精、尖医学人才的重要手段和必经途径。我国于2002年之后逐步在全国范围内得到推广[1-2]。骨科是一个专业性很强的临床二级学科，具有疾病分类复杂、病种繁多、治疗方案复杂等特点。早期阶段，规范化培训住院医师轮转到骨科开始临床工作后，因工作量大，任务繁重，容易出现培训目的不明确，工作重点模糊，态度消极被动等问题。2009年国家颁布了107类疾病的临床路径，并在2011年进一步扩大病种范围。结合骨科临床路径的实际应用情况，我们将其引入到规范化培训的教学工作中，并和传统的教学进行比较，探讨临床路径教学法对骨科规范化培训教学的效果。
1资料与方法
1.1一般资料 2010年6月～2013年12月，来笔者所在科室接受培训的的160名规范化培训住院医师随机分成两组，每组80名。一组为实验组，实施临床路径教学；另一组为对照组，采用传统的骨科带教方法。
1.2方法 实验组，按照卫生部颁布的骨科常见病的临床路径，利用笔者所在科室原有的临床带教导师制，引入骨科临床路径进行带教。在导师指导下，对于符合临床路径纳入标准的患者，首先临床路径根据规定的《临床诊疗指南-骨科学分册》和《外科学(第七版)》的诊断标准进行问诊、查体及阅片等分析后给出初步诊断，填写临床路径表单，完善病历和医嘱。期间导师全程监控，对重点病史、体征、辅助检查和医嘱进行详细讲解，对于手术病例要详细讲解手术适应证、并发症、手术方式、手术时机和术前术后注意事项等。术中主刀手术示教讲解，按照临床路径理念进行手术步骤教学。术后按照临床路径的标准进行康复带教，直至患者满意出院。最后导师和培训的住院医师进行讨论，对整个临床路径过程中出现的变异及特殊情况进行分析总结。对照组，按照传统的骨科带教方法进行带教。住院医师出科时，进行考试，包括理论考试、操作考试、病例考试，每门考试满分为 100 分。
1.3统计学处理 采用 SPSS13.0 软件进行统计学处理，计量资料用 t检验，P
2结果
临床路径教学的实验组理论成绩、操作成绩及病例成绩均优于传统教学的对照组，差异有统计学意义(P
3讨论
临床路径做为临床医疗的一种标准模式，是在费用标准确定情况下，既保证和改进医疗质量又控制医疗成本，提高医院管理水平，提高患者满意度[3-4]。在1995年，美国哈佛医学院首先将临床路径应用到临床医学教学中，在授课时将临床路径与临床教学有机地结合起来，教学效果明显改善[5]。
规范化培训的目的是使青年医师学习最规范的治疗，掌握基本的知识、理论和技能，所以使用临床路径对规范化培训的医师进行培训正符合培训的初衷。对同一种疾病，不同的导师可能会给出不同的建议；对于同一种疾病，同一个导师在不同的时间对于不同的患者可能会给出不同的治疗方案。这些方案可能是导师临床经验的差别导致，但是对于青年医师来说，不能完全领会治疗方案，在执行时容易造成疏漏。
在实际临床工作中，临床路径明确规定了对入院患者在适当的时间点做相关检查或治疗、开医嘱、交待注意事项等，是参加规范化培训的医师能够主动的、有计划的和有预见性进行临床医疗工作，而不是被动、机械的执行带教导师交给的任务。这种主动的医疗行为培养了青年医师高度的责任心，调动了工作的积极性。使用临床路径教学时，因为临床路径表单中有详细的每天医生需要做的主要医疗工作、重要医嘱以及患者病情变化情况的内容需要填写，参加规范化培训的青年医师在填写临床路径表单时可以自查工作完成的情况，避免了因导师忘记提醒或本人忘记而导致的临床工作漏洞。
骨科临床路径的逐渐开展，不仅提高医护治疗质量，而且引导了一种全新的临床路径教学方法。建立科学的临床思维能力，提高临床操作安全性。随着骨科临床路径的不断发展更新，如何更好的引入骨科临床路径教学模式要进一步深入研究。
参考文献：
[1]朱红,丁胜,周 云．住院医师规范化培训的实践与体会[J]．现代医院管理,2008(25):38-40．
[2]唐国瑶,陈建俞．我国住院医师培训制度的历史演变[J]．医学育探索,2006,5(2):99-101．
[3]张颖,胡牧．某三甲医院骨科两病种临床路径的实施效果评价[J]．医院管理论坛,2012,29(7):38-39
关键词：临床带教 骨科 导师负责制
研究生是未来的医师和医学专家，其培养质量关乎我国医学事业的未来。近年来，临床医学在诸多方面有了飞速的发展，这些都对医师的综合素质和研究生的培养质量提出了更高的要求。临床实习是从学生到临床医师转变的重要阶段。
骨科临床实习的任务主要在于努力培养学生正确的临床思维方式、正规的专科体检方法以及过硬的临床操作技能，强调医学理论和临床实践的有机结合，做到把医学理论知识转化为临床工作能力。研究生要具备医德高尚、作风严谨、具有较高诊疗水平和较强教与科研能力，毕业时要掌握本学科和相关学科的专业知识和技能。
科研究生进入临床学习后，对其理论水平和实践能力提出了更高的要求，学生如何转化成医生，研究生如何更快的成为合格的住院医师，是摆在研究生和带教老师面前的难题。为了适应目前医学教育的要求，培养出更好的医学人才，我科在实习带教过程中不断思考，借鉴国内外先进的医学教学经验，改进带教方式，获得较好效果。
对专业型硕士研究生的培养目标是使之成为具有医、教、研高素质的医学人才。负责其临床指导的医师不仅要传授知识，更要通过临床实践启发学生如何去发现问题并自主解决问题，使学生由被动学习变为主动学习，对提高专业型硕士研究生的自主学习及研究能力具有实际价值。
“导师负责制带教模式”具体实施主要通过以下两种形式：
第一，基于具体患者的临床学习：学生针对具体病人，提出问题，并自主加以解决。在医疗查房时，负责医师在病区内选择具体患者，启发学生自主分析患者存在的主要问题，使学生在展示自身临床思维和专业知识程度的同时，还能发现当场尚不能明确的问题。之后学生通过一定时间的自学、思考，再选择时间在小组内进行讨论，对问题进行合理的分析与阐述。
第二，基于专业问题的临床学习：学生针对有代表性的临床现象或特殊疾病或一些学术观点，提出问题，并自主进行系统的知识整理和表达。这种形式转变了以往主要由专家教授来进行临床问题学术讲座、报告的做法，使学生在知识的学习过程中由听者变为讲者。负责医师积极鼓励学生基于临床实践，细心观察，发现具有代表性的临床问题，并对与之相关的解剖、生理、病理、临床表现、辅助检查以及治疗等方面的知识进行系统收集、归纳，通过多媒体形式在小组内进行专题讲座，最后就有关内容再进一步展开讨论。
我科为进一步实践“导师负责制带教模式”，进行如下实验。
资料与方法：
第一，一般资料。本次实验对2013年8月至2014年6月在我科实习的48名本科实习生随机分为观察组与对照组。两组年龄、性别方面无明显差异。
第二，方法。对对照组实习生采用常规带教，观察组实习生采用导师责任制带教模式，导师责任制带教是指：将带教医师科内聘为“学生带教导师”，他们每人每批负责带教一名学生，并对该生进行专业理论讲解和临床实践带教。两组实习生实习时间相同。出科前对两组实习生常规考核。分别比较两组学生实习前后骨科理论知识与实际操作能力。
第三，数据统计学处理。采用SPSS13.0统计软件分析，数据用X（-）±S表示，两组间比较采用t检验，P
结果：两组学生均顺利完成实习工作，均参加出科考核。实习前后骨科理论知识水平与实际操作水平变化情况
两组学生实习前后骨科理论知识水平与实际操作水平情况见表1：一，两组学生实习前骨科理论知识水平与实际操作水平比较无显著性差异（t=23.42，P=0.86）；二，实验组学生实习后成绩普遍高于对照组，其数值比较有显著性差异（t6=32.91，P
骨科学是外科学中的重要组成部分之一，课时长内容多。骨科疾病的诊断和治疗需多学科的知识。因此，学生应掌握基础的知识，老师更应在带教过程中把理论知识整合到疾病的讲解和手术中，使学生能够形成整体的认识。临床实习阶段，学生的学习环境由教室变成病房，学习对象由刻板的书本变成鲜活的病例，这一切的不同都会激发实习生的学习热情。带教老师应当借助学生的这种热情，培养他们良好的学习习惯。
我科“导师负责制带教模式”总体思路是在负责医师的整体把握和指导下，促使学生从床中发现问题，充分运用现代化文献资料查阅途如图书馆、文献检索系统以及网络等，进行资料收、自学、归纳，最后回到小组中进行充分的讨论，或讲座形式进行交流从而达到获得医学知识、积累床经验、提高学生综合素质的目的。具体经验是：导师遴选，要求老师必须具备扎实的理论基础和临床技术，且每位指导老师明确带教计划。每轮带教导师与学生随机分组、一对一。入科开始，由带教老师带领学生熟悉科室环境，了解科室的专业特点及相关要求等，在临床实践中耐心传授骨科理论知识及实际操作要点。学生的各项诊疗活动均由其导师指导。双向反馈，总结提高。带教计划实施完毕，便实行双向反馈，由考评组评定实习生的成绩，由实习生评议导师的带教效果，这种双向反馈的目的是总结带教过程中的经验教训，不断改进带教方法，提高带教质量。
对于临床本科实习医师，除了要求严格的“三基训练”，指导其管理少量病床，熟悉DR、CT片阅读，了解MRI片的阅读，能独立完成简单手外伤的清创缝合术，能对部分常见的四肢骨与关节骨折脱位进行手法复位治疗、石膏外固定，如桡骨远端骨折、肩关节脱位，利用临床实例进行示教，实习医师能正确、熟练的石膏外固定后，遇到难度小、依从性好的病例可放手让其进行一次手法复位，通过这些措施激发实习医师的学习热情，培养良好的临床实践能力。但需要提醒的是带教时一定要谨记若实习医师第一次手法复位效果不佳，当即由带教教师再次复位，避免不必要的医疗纠纷。
病历书写方面，入科伊始，就告知实习生病历书写是临床中一项基本工作，病历书写不是简单的文字工作，是从事医学实践必备的、重要的基本技能，它反映了临床医师的临床思路，书写病历的过程事实上是临床思考的一个过程。
关键词肿瘤；中医；教学素养
随着生活环境的恶化、生活习惯的改变，恶性肿瘤发病率越来越高。手术、放化疗、靶向治疗等针对恶性肿瘤的西医治疗方法并不能完全治愈患者，尤其是针对晚期患者，中医药治疗尤显重要。中医肿瘤学是在中医基础理论指导下，全面研究肿瘤病证的病因病机、辨证论治、理法方药及预后的学科[1]，正以其独特的辨治思维成为发展迅速的一门新兴学科。笔者在多年临床教学过程中总结了提高中医肿瘤学教学质量及临床教师教学素养的经验。
1熟读中医经典，汲取古代医家治疗肿瘤经验
中医经典论著是中医先贤们在大量临床实践活动基础上总结而来，具有十分重要的临床指导价值。中医古籍中对一些恶性肿瘤的临床表现、病因病机、治疗、预后等均有记载，至今对中医肿瘤学教学有较大的参考和指导价值[2]。如“癌”字首见于宋朝东轩居士著作的《卫济宝书》，该书将“癌”作为痈疽五发之一。《素问·玉机真脏论》中的“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便……，十月之内死”，《外科大成·论痔漏》中的“锁肛痔，肛门内外如竹节锁紧……，便粪细而带扁，时流臭水，此无治法”，病情类似于肺癌、直肠癌晚期表现，指出其预后极差。《证治准绳》中的“大抵治是病必分初中末三法”，意即分三期施治：初治“客者除之、散之、行之，虚者补之”，中治“必以补泻迭相为用”，末治“若块消及半，便从末治，即停攻击之剂，因补益其气，兼导达经脉，使荣卫流通，则块自消已”，高度概括了恶性肿瘤的治法。中医经典论著中对恶性肿瘤的记载内容十分丰富，涵盖病因、病机演变、诊断、治疗及预后等。应从中医经典古籍中发掘临床诊治知识，用以指导中医肿瘤学的临床工作，丰富临床诊治方法。但在中医肿瘤学的临床教学过程中，个别临床带教老师不重视背诵中医经典著作，很难做到对学生详细传授经典古籍中的中医肿瘤知识，这在中医肿瘤学的教学过程中是一个很大的缺陷。所以，临床带教老师必须熟读中医经典，做到融会贯通，切实将经典结合临床，这样才能在教学生时做到心中有数；同时必须要求学生熟读《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》、《医宗金鉴》、《景岳全书》、《濒湖脉学》、《本草纲目》、《医林改错》、《傅青主女科》等古代医书，并对以上书籍及其他古籍中涉及肿瘤的部分精研细读，真正把握古代医家对肿瘤的辩证分析思路、遣方用药经验，切实打牢治疗恶性肿瘤的中医基础。
因中医古籍较多，临床带教老师除了自己勤学苦读以外，还应要求并帮助学生制订切实可行的读书计划，详细做好学习笔记；定期组织学生开展医学论坛或沙龙，交流学习经验；要求学生及时向带教老师或研究生导师汇报学习心得。
2重视临床实践，学习现代医家治疗肿瘤精髓
中医肿瘤学临床应用性很强，具有高度的经验性和临床技巧性[3]。学习中医肿瘤学必须勤于临床并多加思考，无论是在门诊还是病房，必须进行大量临床实践，从中总结诊治方法、发现演变规律，才能真正领悟古代医家的治疗经验，切实掌握中医肿瘤学的基础理论及临床最新进展，进而提高临床疗效。中医肿瘤学的教育也必须秉承中医学临床实践性强的特点，将临床实践始终贯穿于整个教学过程。
现代很多医家总结了目前中医治疗恶性肿瘤的经验，如适用于围手术期、放化疗治疗期间患者的中医防护治疗，适用于有合并症、老年PS评分为2、不能耐受多药化疗而选择单药化疗患者的中医加载治疗以及中医巩固治疗、中医维持治疗等理论对中医治疗肿瘤的临床工作有很大的参考作用。中华中医药学会在总结古典医籍、结合现代医家经验的基础上已经出版了《肿瘤中医诊疗指南》，对中医诊治鼻咽癌、肺癌、乳腺癌、胃癌、大肠癌等常见恶性肿瘤均做出了明确的指导意见。中国人民解放军总医院中医科的临床医师总结的应用人参养荣汤提高恶性肿瘤患者免疫功能、改善临床症状等也有较强的临床应用价值[4]。临床带教老师必须经常查阅资料，紧跟中医肿瘤学的发展前沿，掌握中医诊治恶性肿瘤的最新进展。在带教学生进行中医肿瘤学的临床实践过程中，一定要将最新的医学名专家经验、诊疗指南等知识讲解给学生，并要求学生在临证中进一步总结掌握，增强学生的临床实践能力。同时应要求学生积极参加老专家查房、疑难病例讨论、多学科协作病例讨论等，增加临床实践机会，开拓临床视野，这样才能丰富自己治疗肿瘤的经验和思路。
特别需要注意的是，无论是中医古籍经典中治疗恶性肿瘤的记录，还是现代医家治疗恶性肿瘤的经验，内容均十分丰富，而且近代医家在诊治恶性肿瘤的过程中，由于着眼点及考虑角度的不同，诊治经验也不同。这就要求临床带教老师首先应抓住各种恶性肿瘤的诊治规律、理清肿瘤各个阶段的演变思路，自己了然于胸才能教会学生。而且，虽然学生已经书读百遍，但是在临床上还是会出现医学理论与临床实践脱节的问题，尤其是刚参加临床的学生仍可能出现抓不住诊断头绪、理不清治疗思路的情况；有的学生可以熟练背诵上千首方歌，但也会出现临床上却开不出一个方子的尴尬情况。所以在传授学术思想和临床经验过程中，带教老师要结合实际病例由点到面，循序渐进地讲解中医治疗肿瘤的经验；待学生确实掌握了一定的诊治经验后再允许其放开思路，深入学习，同时还应要求学生在掌握老师经验的同时经常温习经典，做到经典知识与临床实践相互补充、相互启发，拓宽中医诊治恶性肿瘤的临床思路。
3密切结合西医，做到中西医融会贯通
西医诊疗恶性肿瘤方法及药物层出不穷，手术、放疗、化疗、内分泌治疗及靶向治疗等均对恶性肿瘤有一定的遏制作用，其作为主流医学也深深影响着中医的辨证及施治。手术会伤及患者气血，尤其是胃癌、大肠癌等行腹部手术可能会导致患者脾胃不和；全身化疗也会导致气血两虚、脾胃不和等；而肺部肿瘤的放疗早期会导致患者血热、远期会导致患者血瘀等，均明显影响中医师针对肿瘤患者的辨证施治。中医在治疗西医西药的副作用方面具有相当明显的优势，如应用芪蓉润肠口服液治疗阿片类药物所致便秘，可以明显缓解恶性肿瘤患者为减轻疼痛而服用阿片类药物导致的便秘，提高了患者的生活质量[5]；林洪生教授认为肺癌患者手术后应以益气、活血辨证调补，能够加快患者体质的恢复，提高免疫功能；化疗期间应益气养血、健脾和胃并滋补肝肾，能够减少化疗的骨髓抑制及消化道反应，提高化疗的完成率和疗效；而放疗期间用养阴生津、活血解毒、凉补气血的方法，能降低返料毒性，提高放疗的完成率和疗效[6]。在带教学生学习中医肿瘤学的过程中，一定要让学生完全熟悉现代医学治疗方法及药物的特性，尤其要了解其副作用，比如要明确掌握化疗药物的分类及各种化疗药物导致骨髓抑制及消化道反应的时间及强度，从而才能对患者的整体情况了如指掌，做到辨证施治时掌握好方寸。现代治疗恶性肿瘤经验丰富的中医师对西医的治疗及副作用了解详细，应努力向他们学习，比如肺癌患者在行放疗后容易导致放射性肺损伤，解放军总医院杨明会教授团队应用凉血活血法能很好地预防放射性肺损伤，帮助患者完成全部放疗，提高了放疗的完成率；针对靶向治疗药物导致皮肤损伤的中医药治疗经验也逐渐丰富[7-8]。
在教学过程中要求学生掌握西医疗法的特性及药物毒副作用，能够有预见性地应用中药防治其副作用，帮助患者完成化疗、放疗或靶向治疗等，是中医肿瘤学教学的一个重点。
4做好科研工作，解决临床实践问题
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