本校经过多年的教学实践，逐渐探索、总结出新兴的、系统化的临床技能实践教学模式，该教学模式把多媒体电子标准化患者与临床体格检查视频相结合，采用多环节、多角度教学手段，具体步骤如下。（1）购进多媒体电子标准化患者为模型，通过参数调控模拟临床所有疾病体征，可以为学生营造一个真实的场景，让学生通过对疾病的特定体征进行感性认识和实践，采用问、视、触、叩、听[2]基本手法对临床需要掌握的体格检查基本知识进行实践和操作。让学生处于类似真实的病历之中，使临床教学的真实性和趣味性增加，调动了广大学生学习的积极性和主动性，激发了学生们的学习热情，使其思维和创造力得以提高，增加了师生交流互动的机会。（2）让有临床经验及教学经验的教师亲自进行临床技能操作，并录制课件，为临床实践教学提供系统化、规范化、标准化及合理化的体格检查视频课件，以弥补临床实践教学不足。（3）将多媒体示范教学与视频课件有机结合，使得学生有更多的机会能在多媒体电子标准化患者上进行反复练习，使其在进入临床之时已经具备规范的技能操作手法，使学生有更高的热情进入临床见习。（4）根据教学目的及要求，对学生进行标准的临床技能实践考核，不合格者需要补考。
2.实验分组及统计学方法
2.1实验分组
实验分组的目的是检验系统化技能实践教学模式的效果，该实验有两个部分组成，第一组：采集64名未培训前学生的临床技能考核成绩，然后根据析因设计原则将其分为甲、乙两组，其中，甲组学生进行系统化教学模式授课，乙组学生进行传统带教模式进行授课，半年后，比较分析甲乙两组学生的临床技能考核成绩。第二组：选取我校见习生112人，采用随机数字法将其分为A组（采用系统化教学模式授课）和B组（采用传统带教模式授课），半年后，对甲乙两组学生的临床技能考核成绩进行对比分析。
2.2统计学方法
采用SPSS19.0软件进行统计学处理，对第一组实验采用析因设计的方差分析进行统计学处理，对第二组实验采用成组设计两样本秩和检验进行统计学处理，P＜0.05为差异有统计学意义。3.3结果3.3.1第一组实验甲乙两组教学模式教学结果对比采用析因设计结果显示，两种教学模式对学生的临床技能成绩的影响不同，其中，采用系统化教学模式的甲组（教学前成绩：2921.9分、教学后成绩：3745分）优于采用传统带教模式的乙组（教学前成绩：2999.3分、教学后成绩：3412.8分）差异显著（P＜0.05），具有统计学意义。3.3.2第二组实验甲乙两组教学模式教学结果对比本次实验规定，学生考核成绩如下，优秀：90～100分；良好：80～90分；及格：60～70分；不及格：60分以下。通过对甲乙两种教学模式的教学效果采用秩和检验可知，采用系统教学的A组的平均秩次为47.68（其中优秀14例、良好29例、及格11例）小于采用传统带教模式的B组的平均秩次64.88（其中优秀8例、良好17例、及格27例）差异显著（P＜0.01），因此，可以说明，系统化教学组的效果优于传统带教组。
3.讨论
关键词：临床技能竞赛；地方医学院；教学的启示；促进
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2014）46-0117-03
自2010年卫生部和教育部联合主办第一届全国高等医学院校大学生临床技能竞赛以来，该赛事每年一届，至今已连续举办了五届。全国大学生临床技能大赛主要是为加强医学生基础理论、基本知识、基本技能的培养，促进医学生理论与实践的有机结合，培养医学生的实践能力、创新能力和团队合作精神，有效推动医学人才培养模式和临床实践教学的改革，是教育部为大学生临床技能培养推出的一项重要举措。
一、建立培养“基础理论、基本技能、全面素质”的临床技能教学体系
正如教育部部长袁贵仁所指出的，教育是民族振兴的基石，健康是人的全面发展的基础，医学教育事关教育和医疗两个最为重要的民生问题。随着经济社会发展水平不断提高，人民群众对优质卫生服务的需求日益增长，医学教育的重要性更加凸显。医学生临床技能的培养一直是国内外医学教育关注的焦点，其临床技能水平的高低是衡量医学院校人才培养质量和医院临床综合诊疗水平高低的重要依据。多年来，我国各医学院校培养的医学生临床技能水平一直没有较好的比较及评价平台，高等医学院校大学生临床技能竞赛的举办为此提供了一个至少能部分反应情况的舞台。竞赛检验了各院校医学生的临床实践知识、基本操作技能、医疗安全意识和仪器规范使用水平，检验了医学生对临床现象认真观察分析判断、逻辑推理进而做出临床结论和解决临床实际问题的能力，为各院校展示日常教学成果提供了交流的平台，许多医学院校学生在竞赛中表现出了良好的临床技能水平。同时，技能大赛对临床教师素质、学生基本技能及人文素养、医学人才培养质量等都起到了重要的促进作用，并不断推动医学教学各个方面的改革和创新。此外，我校还意识到这种高水平的竞赛中考题的设计也较好的体现了现代医学诊疗行为对医务人员临床技能的要求，也即提出了对医学生临床技能教学的要求。而且临床技能竞赛即考查选手的技能水平和解决问题的综合能力，也考查他们的身体素质和心理素质，这就要求即注重对学生临床技能的培养，也要关注学生综合素质的培养[3]。
我校在不断总结参赛启示的基础上积极开展临床技能教学改革。医学是实践性科学，临床医生不仅需要具备良好的医德素养、宽厚的专业理论知识，而且必须掌握过硬的临床实践技能，医学生临床技能培养是塑造合格临床医师的基础和必经途径。我们以强化医学生医学基础理论、实际操作能力、医患沟通技巧、临床正确思维和判断能力为教学目标。有机结合诊断学和外科学总论课程内容及内科学、儿科学、传染病学、神经病学、外科学、妇产科学、眼科学、耳鼻咽喉科学、影像学等相关专科的实践内容，适当加入推拿、针灸及按摩等民族医学实践技能，共同组成临床技能学课程授课内容。在理论授课及实践训练课程内容中均增加培养医学生语言表达能力、人际沟通能力、社会适应能力和应变能力等的人文素质培养内容。在教学过程中不断强调，要成为一名好医生，首先要有高尚医德，对患者和社会极端地负责任；其次要有精湛医术，能够提供高水平的医疗服务，两者缺一不可。学校在注重临床实践能力培养的同时加强医德教育，为培养医德高尚、医术精湛的高素质医生打下坚实基础。建设临床技能训练中心，在教学中通过“临床实际情景模拟训练模式”等形式反复综合性的训练不断强化医学生的专业基础理论、临床基本操作能力、工作实际应变能力、医患沟通能力及人文关怀精神。通过改革在我校努力建立培养“基础理论、基本技能、全面素质”三位一体的临床技能教学体系。
二、建立具有“规范化、标准度、统一性”的临床技能实践教学内容
提高临床教师的实习教学带教水平是加强医学生临床实践能力培养的必备要素。临床教师不但要有扎实的理论基础、丰富的临床经验和高水平的临床技能，还要有较系统的教育学和教育心理学知识，善于采用先进的教学方法和教学手段，以取得最佳的教学效果。临床课程的理论教学要求比较明确，而实践能力培养要求则相对比较笼统。这就难免会导致教师对实践环节的教学缺乏指导性规范，学生对实践技能的掌握无明确标准的尴尬。在参加全国高等医学院校大学生临床技能竞赛过程中我校就曾面临此问题。因为我校临床实践技能授课教师人数较多，对于每个具体操作各位教师授课细节均可能存在不同点，而我校所教授的操作内容、手法、环节可能也与竞赛评分细则存在差异，由此导致了我校学生在最初几次竞赛中的某些项目得分很低。通过参赛中的观摩学习及与兄弟院校的交流，我校逐渐认识到自身在临床技能实践教学中的不足。在不断学习和总结经验的基础上，我校组织相关临床技能实践教学老师编写了本校的临床技能实践操作指导教材，在教材中力争将每项临床技能实践操作内容规范化。我校对每次参赛过程均组织人员全程录像，而后对比赛过程中各项目、各选手的操作情况进行仔细分析并对比其得分，从而了解选手在操作中的手法、步骤及细节情况及其失分点。通过不断的总结，我校对临床实践教学中常用的操作手法及细节建立了一定的标准度要求，也统一了各项临床实践操作的环节和步骤。以此为基础进行专门的师资培训、场地建设及物质配备，初步在我校建立了符合临床实践要求并具有“规范化、标准度、统一性的临床技能实践教学内容。
临床技能竞赛的一项重要意义就是促进相对统一的临床技能操作标准的形成，有利于规范化的培训及规范化观念的形成。作为地方院校，由于信息、师资、场地、器材、模型等诸多条件所限，其临床技能实践教学内容往往存在这样或那样的缺陷。这些缺陷在一定程度上将影响地方院校所培养的医学人才的质量。如何去发现并弥补这些缺陷是地方院校所面临的一个问题，参加高水平的竞赛并在竞赛中不断的向高水平的对手学习和不断寻找并总结自身的不足是解决此问题的一个有效方法。通过参加高等医学院校大学生临床技能竞赛并在竞赛中不断的学习和提高，我校逐渐在建立适合于本校教学同时又符合医学人才培养普遍要求的“规范化、标准度、统一性”的临床技能实践教学内容，不断提高临床实践教学质量。
三、建设体现“临床化、实践性、综合度”的临床技能考核方式
传统医学教育中评价方法常常是终结性评价，这种评价方法只看结果，不看过程，不能真实反映学生的实际能力。而现代医学教育体系中更强调的是形成性评价，尤其是在实践教学环节中形成性评价更能反应学生的能力[6]。在过去的医学生临床技能考核中，我校基本采取的是终结性评价，即在课程授课结束后以单一的操作项目来完成对学生实践能力的评价。通过参加高等医学院校大学生临床技能竞赛，我校逐渐发现了该种考核方式对临床技能培养的不利影响。临床技能竞赛单有熟练的操作是远远不够的，比赛不是直接要求做什么操作，而是给出一个案例，让操作者自己判断需要进行哪些操作，这就要求参赛者具有较好的临床思维。一个竞赛题干往往结合了临床病例，融合了临床技能、临床思维、人文关怀、法律法规。有些看起来很简单的题干，实际上暗藏玄机。例如第二届全国高等医学院校大学生临床技能竞赛腹穿这项操作，题干给出的是一个26岁的昏迷女病人，外伤后移动性浊音阳性，让参赛者自己选择应进行的操作。乍一看，就是一个腹穿，非常简单，但是事实上这个模型的膀胱是充盈的，应先导尿再腹穿，只有少数的参赛选手想到了这一点，这样的陷阱在历次临床技能竞赛中比比皆是。因此早期参赛时我校仅参加过单一操作项目考核的学生对此明显不适应，面临此类竞赛项目时往往表现欠佳。
多次的参赛使我校逐渐认识到自身在临床技能教学考核中的不足。借助建设“临床技能学省级实践教学示范基地”的良好时机，我校整合临床技能学相关资源，建立了初具规模的临床技能训练及考核中心，以此为基础全面改革临床技能学考核方式。其具体实施方式是多站式临床综合能力考核，即在考试时根据考生人数设立数个考试站点，每个站点内准备6～8个考核方向类似的理论与实践相结合的综合试题，每位考生根据抽取的考试序号依次进入到每个站点后均自行抽签选题，选中后由其在限定的时间内独立完成试题。每个考试站点均有三名以上教师共同评分，其评分过程为两个部分，实践考核部分由教师根据评分细则予以现场评分，以标准化多选题为主的理论考核部分则在所有学生完成考试后统一阅卷评分，最后根据每个学生的理论考核和实践考核得分综合评判其最终考核成绩。此种考核方式中，医学生所面临的每一个试题均是理论与实践相结合的综合试题，既有相关理论知识的考查也有实践能力的检验，每一个站点的考试均是对医学生综合能力的考核。结合数个站点的考核成绩能够比较有效的检验医学生的临床技能学习效果，同时也能比较有效的检验教学实施过程中的不足之处。通过此种临床技能学考核方式改革，使得本校的临床技能学教学更贴近于临床实际要求，有利于医学生临床综合能力的培养。
临床技能学是理论与实践教学结合最为紧密的医学桥梁课程之一，其教学质量直接影响医学生的培养质量及其临床实际工作能力。临床技能学教学质量受到诸多因素的影响，地方院校因为信息及资源等方面的“先天缺陷”，其临床技能教学往往面临着更多的困难，教学质量也更难于保证，这将可能影响到地方院校医学生的培养质量。参加高水平的医学院校大学生临床技能竞赛可以在一定程度上检验各医学院校临床技能教学水平，使我校这样的地方院校了解到自身在临床技能教学中的不足。通过竞赛中的交流、学习和改进，不断完善自身的临床技能课程体系、实践教学内容和考核方式等，提高地方院校培养医学生的质量。
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[6]马丹，罗仁峰，袁慧，等.临床技能实践教学体系的研究与实践[J].中国高等医学教育，2013，（7）：70-71.
1.研究背景
甘肃中医学院中西医临床医学本科专业自从2001年开设并招生以来，学生毕业前一直采用毕业论文答辩的考核方式。通过对近5届学生毕业论文质量及答辩成绩总结和分析，发现本科学生的毕业论文部分是理论探讨性文章，部分是简单病例的分析或诊疗体会，论文答辩偏重于对毕业生理论知识掌握情况的评价，不能全面反映毕业生对临床技能的掌握情况，也不能很好地反映临床实践教学的成果，同时，这种考核方式比较简单，毕业班学生重视程度不够。为了更好地了解学生在实习期间对临床技能的掌握情况，进一步提高学生对临床实践能力的重视程度，我们从2010年起，对毕业生毕业考核方式进行尝试性改革，具体方式是在原有毕业论文答辩的基础上，同时结合临床技能考核，以检验学生对临床技能的掌握及应用情况，以探求更加符合我院中西医临床医学本科专业特点的毕业考核模式。
2.考核内容及方法
结合医学教育模式，以及学生毕业后参加中西医结合执业医师资格考试的现实需要，为进一步巩固临床实践教学成果，课题组加强了中西医临床医学专业毕业前临床实践技能的考核工作，在现有毕业论文答辩的基础上，对2010—2011届中西医临床医学专业毕业学生相续进行了临床技能考核。
2.1 动员宣传和组织管理
分别在2届毕业生进入实习基地之前，进行毕业前临床技能考核的动员与宣传，使学生带着任务走向实习岗位，重视临床技能的学习和知识储备。学生毕业实习结束时，中西医结合系统一组织部署临床技能考核事宜，包括制定考核方案、遴选主考成员、组织考前培训会、监督考核过程及考核成绩分析等。同时，根据国家中西医结合执业医师考试大纲，发动全系中、西医副高以上职称教师组织考核题库，系部主任亲自把关，保证题库的科学性、合理性以及适用性。
2.2 考核学生范围
中西医结合系2010—2011届全体毕业生，共计434人。包括：中西医临床医学本科2005级154人，中西医临床医学专科起点本科2008级82人，中西医临床医学本科2006级134人，中西医临床医学专科起点本科2009级64人。
2.3 考核内容和方式
本次考核参考中西医结合执业医师多站点考核方式。因本专业学生毕业时要进行论文答辩，同时上交20份不同病种的大病例，因此，我们不再组织临床答辩和病历书写环节。结合我系学生的实际状况，经过专家对考核方式多次分析、论证，最终决定采取最能反映中西医临床医学专业实际能力的2站式考试。第1站考试为基本操作考试，考查学生西医临床技能操作能力和规范程度，学生现场任意抽取2道试题，每道试题思考时间不超过5分钟，现场演示或作答，监考教师当场给分，满分50分。第2站考试为辨证论治考试，考查学生中医临床思维能力，要求考生依据中医四诊等临床资料，进行中医辨证分析（病因、病机、病位、病性等），完成中医诊断、鉴别诊断、治法、方剂名称、具体的药物处方（药物，剂量、煎服法等），针对病情，提出中医预防、调护方面的措施与注意事项等，考试结束后由中医教师根据评分标准评分，满分50分。技能考核总分为100分，达到60分为考试合格。
3.考核结果及分析
2005级本科、2008级专升本、2006级本科、2009级专升本第1站考试平均成绩分别为40.91、42.78、42.62和43.17分。第2站考试平均成绩分别为31.73、30.35、31.46和32.00分。总评成绩分别为72.64、73.13、74.08和75.17分。
以上考核成绩显示，2011届总评成绩高于2010届。2011届普通本科生平均成绩较2010届提高了1.44分，2011届专升本平均成绩较2010届提高了2.04分。同届毕业生专升本学生考核成绩高于普通本科生。4个班共同特点为：第1站考核成绩较高，平均成绩达到良好（40分），而第2站考核成绩偏低，平均成绩只达到及格（30分）。
4.讨论
4.1 学生重视考核程度有待加强
2010届毕业生第一次进行临床技能考核，学生重视程度不够高，2011届毕业生考试前准备相对较充分，部分学生向往届学生探听有关技能考核的方式和内容，无形中增加了学习的动力和积极性，所以，考核成绩总体上升。但是，总评成绩上升幅度不大，则说明2届毕业生临床技能的掌握程度基本持平。此外，专升本的总评成绩高于同届普通本科班成绩，原因在于，专升本的同学已经经历过一次毕业和就业以及专升本考试的历练，他们更加珍惜这种来之不易的学习机会，能认真对待毕业前临床技能考核，这一点在我系学生论文答辩时也有所体现，即专升本的同学对待论文答辩比普通本科班学生认真，论文书写质量较好。所以，今后要进一步加强宣传和动员工作，引起学生对毕业前临床技能考核的足够重视。
4.2 学生中医辨证思维能力亟待加强
从考核结果看，学生对于西医临床基本操作技能掌握较扎实，对常规的检体操作都能应付自如，考核平均成绩良好。但是，中医辨证论治平均成绩只达到合格，说明学生已基本具备中医辨证思维能力，但是，传统中医辨证思维能力还需要进一步培养和提高。考核结果也提醒我们，对于中西医临床医学专业的培养方案应根据专业实际继续进行调整，适当加强中医经典课程学习，培养学生扎实的中医辨证思维能力。
4.3 考核达到了以考促学的目的
以往我系毕业生只进行毕业论文答辩，大多数学生的论文书写比较规范，认真，但也有少部分学生随便摘抄一些文章内容，甚至从网络上东拼西凑应付了事，只要论文答辩过关，就能毕业。我系组织的除论文答辩之外的临床技能考核，给学生带来了一定的压力，也增加了学习的动力，激发了学生主动学习临床技能的热情，达到了以考促学的目的。
4.4 为参加国家中西医结合执业医师考核做好铺垫
目前，国家已推行执业医师考试、注册制度，这是医科类毕业生从业的必经之路。我们目前所采用的方案可以看作学生毕业后参加全国执业医师考试的提前预演，学生切身体会考核的方式和难度，对其今后参加国家执业医师考试有一定的指导和帮助。
总之，考试只是一种手段，目的只在于提高教学质量。要培养学生扎实的临床技能基本功，首先要重视临床实践教学过程，这是提高教学质量的关键。其次，还应该对考核方法进行探索性的改革，多层面挖掘学生的潜力，较为全面、客观地对学生毕业前的临床技能进行评价。
关键词：循证医学模式；儿科实践教学；临床实习
中图分类号：R2-0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2013）08-0081-02
随着医学科学的不断发展和社会的进步，传统医学教育的缺陷日渐明显，以往教学过程中只强调传授知识的灌注式教学方式、经验式的教学方式、以技能培训为目的教学方式远远不能适应医学发展的需求。以往的儿科临床教学，学生从校园走进医院，无论是在教室还是在病房，教学形式都是以教师为主体。对临床实习学生们来说，除了跟着带教的老师查房、写病历、记病程记录、看操作，就是听老师小讲课，整天忙忙碌碌，收获却不佳。同学们所掌握的儿科理论知识与临床工作常常脱节，实际操作能力及临床思维能力欠缺。当问及临床个体病例的诊断、鉴别诊断、治疗及预后的相关问题时，就不会归纳总结，常常答不出来；当面临临床实际问题时，往往缺乏临床思维和解决临床问题的能力，不能够将所学到的医学知识横向联系。遇到儿科病人病史采集困难、患儿不配合体格检查、与家长沟通时又缺乏技巧，导致写不好病历、不知道怎样进行诊断和治疗、医嘱也不会开。如何培养实习生主动学习的能力、临床思维的能力、以及解决临床问题的能力，是值得我们儿科临床教学工作者重视，并亟待解决的问题。针对培养学生临床实践能力，国内已经开展了“标准化病人临床教学法”、“以问题为基础的教学法”、“病案式教学法”等不同的方式进行临床教学，对学生的临床思维能力有了一定的提高。
20世纪70年代英国流行病学家、内科医师Archie Cochrane提出循证医学的理念。1992年加拿大David Sackett教授正式提出循证医学（Evidence Based Medicine，EBM）的概念：EBM是以证据为基础的临床医学，其核心是任何医疗措施的实施都应建立在最好的医学科学信息的基础上。临床医生必须慎重、准确地应用当前所获得的最佳研究证据，同时结合医生个人的专业技能，考虑病人的价值和愿望，将三者完善地结合起来，制定出系统而全面的病人治疗措施。循证医学作为目前国际医学领域兴起的新型临床医学模式，为我国传统临床医学及教学模式带来新的启示。处在信息技术高速发展的时代，循证医学模式已被越来越多的儿科临床工作者接受，并应用于临床工作，指导儿科临床实践，也使儿科临床医学工作模式由经验型向科学型转变，使儿科医师能及时获得准确、可靠、前沿的医学信息，提高了儿科疾病的诊疗水平，使儿科医师能更好、更全面地为病人服务。
基于循证医学的理念，针对提高儿科临床实践教学质量，培养儿科实习学生主动学习及解决临床问题的能力。我们在儿科临床实习教学过程中，开展以实习学生为主体，以儿科临床常见的疑难病例及其症状鉴别诊断作为切入点提出问题，分为不同的专题，如：小儿惊厥、腹痛待查、新生儿呼吸障碍、血尿待查、发热原因待查等。通过不同典型的疑难病例，用疑难病例讨论的形式，结合病案导入式教学及问题导入式教学方法，在病例讨论前一周，把要讨论的病案资料打印后发给实习同学。学生为主导，分小组进行讨论前的准备工作，运用EBM医学模式，充分发挥学生的积极主动性，教师引导学生通过现有网络平台查阅国内外有价值的文献，收集与病案诊断、鉴别诊断及治疗等方面有关的资料，并学习对资料的准确性进行评价，引导学生把所获得的儿科理论知识横向联系，分析总结出与病例相关的诊断、鉴别诊断、治疗要点及其相关依据。
在疑难病例讨论前，学生以小组为单位将分析总结的报告做成多媒体文件。病例讨论时，由各小组学生为主导，进行知识的分享，教师引导进行重点、难点的讨论。从而提高实习生学习的主动性，提高同学们的自学能力，使学生将所学知识融会贯通，拓展临床思维能力，提高同学们解决临床问题的能力。这一教学方法，使学生能够在掌握儿科基础知识的前提下，带着问题去学习。通过网络平台等相关的信息技术，能充分发挥学生的积极主动性，激发学生们学习的热情。通过对所查阅国内外文献的收集、整理、分析，总结出与问题有关的诊断、鉴别诊断、治疗等方面的资料，提高了学生的自学能力，交给学生一把打开知识宝库的钥匙，真正做到授之于渔。同时能不断拓展实习学生的临床思维，培养了学生解决临床问题的能力。
基于循证医学理念的要求，改革儿科临床教学的方法，采取典型疑难病例讨论的形式，提倡启发式和诱导式教学的方法，充分调动了学生学习的主动性和积极性，使学生不仅仅单纯掌握现有的医学理论知识和技术，更进一步加强了实习学生创新精神和创造能力的培养。对实习学生提出更高的要求，不仅使学生将儿科理论知识与临床工作紧密结合，而且让同学们将所学到的医学基础理论与临床实践相结合，将基础学院学到的计算机课程、文献检索课程的相关知识与儿科临床实践相结合。通过这一教学方法的改进，随着网络技术的产业化和普及化，医学生将能够运用更多的现代科学技术获取大量的文献信息和医学资料，使医学生能在以后的医学工作中掌握更多主动学习的机会，以获取更有价值的新知识、新技术，进一步培养了学生解决临床实际问题的能力。这有助于培养学生科学的医学观，使医学生们学到保持自我更新医学知识及临床技能的方法和技巧，使他们能在大学毕业后的工作中始终保持学习并不断获取最新信息的能力，实现医学教育与临床实践相结合、终身学习的良好临床医学教育模式，培养出更多能适应医学科学发展的新型临床医生。
在基于循证医学理念的这一教学过程中，教师也必须查阅相关文献、学习相关医学资料，不断提高，达到了教学相长的目的，从而促进儿科临床教学从经验型向科学型的进一步转变，使儿科临床教学水平不断提高。通过这种基于循证医学理念的儿科临床实习教学方法的探索，我们能逐步提出更完善的运用EBM理念指导儿科临床实习教学改革的方案，并推广应用于儿科临床实践教学，进一步提高我们儿科临床教学的质量。
医学教育是医学人才培养的重要载体，医学模式的转变对医学教育提出了新的要求。传统的临床医学教育观念已不能适应现代医学的医学教育需要，引入循证医学模式为导向的临床医学教育新观念是必然的趋势。循证医学教育模式的采用，对促进医学教学质量的进一步提高，培养高素质的医学人才，提高临床医疗质量将产生重大的影响。
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一、在研究生选拔上，热爱中医是前提，立足临床是核心
临床型中医研究生培养目的必须是将来能在临床第一线运用中医技术服务大众。在导师选择研究生时，必须强调学生对中医的热爱与自信力，如果没有这一前提，学生就不会主动去学习掌握中医知识与技能，而仅把三年的学位培养作为自己获取高一级职位或留在高一级城市工作的资本，缺乏主动钻研中医基础理论、经典著作和临床技能的动力，也就根本谈不上提高自身中医修养与中医临床能力。临床研究生的培养是为将来担负中医临床工作培养人才，故临床能力的培养是整个学位培养的核心内容，离开了临床这一核心内容的培养，让学生三年的培养周期仅围绕导师的某一课题度过，或做实验，或做流行病学调查，而没有让学生有机会到各个相关科室第一线进行临床管理与诊疗，那三年培养周期结束后可能成为“只专不博”或空有其名的硕博士，其实际临床能力甚至不及长期工作于临床一线的本科生，而由于有硕士学位，这类学生毕业后又往往自视甚高，不肯担任住院级临床工作，不愿从临床第一线做起，猛补自己临床实践能力的不足，而成为类似于“鸡肋”的“人才”，这将影响中医的发展，也是临床中医人才培养的失败。
二、在研究生培养方式上，学生广泛自学与导师言
传身教相结合，着重培养临床思维能力我曾是一名上海中医学院五年制临床博士研究生，感谢我的导师陈湘君教授，她为我设计了一种立足临床，中医为主的中西医结合培养模式。在研究生第一年，我即开始跟随导师门诊随诊，同时导师又推荐我跟随我院内科名家胡建华、姚培发等其他内、外科老中医学习，熟悉常见病及专科病症的中医临床诊治方法。第二年开始，我即赴西医单位专科病房与门诊学习，跟随西医风湿名家陈顺乐、顾越英教授学习专科的西医诊治方法及实验室技术。自第三年开始，我参与完成了上海5家三甲医院119例皮肌炎的中医证型及预后的家庭访问及统计，并在导师指导下完成了自已中医诊治系统性红斑狼疮的临床与实验研究的毕业课题设计，同时以此申报国家中管局课题获得成功。在进行科研课题的同时，完成了两年的内科一级科室，包括急诊、心监、功能科室及风湿病专科病房的实习，实习时基本独挡一面地参与床位管理、门诊及科室一线值班等住院医师工作，通过两年的锻炼，临床能力基本达到了高年资住院医生水平。故在毕业后很快适应内科门诊及专科病房工作，顺利晋升主治医师。从我的培养历程来看，除了在导师指导下的中医理论与技能的学习外，更应充分发挥自身的主观能动性。在研究生期间除学校规定的课程外，还借阅了大量的中医著作及本专业西医著作，边学习边实践，将学科的中西医理论基础知识在临床中加以消化实践，逐步提高自己的临床思辨能力。我觉得我的以自学与名家带教相结合、理论学习与临床实践相结合的培养模式是值得推广的，虽然我当时是五年制完成的临床博士生培养，时间相对于三年制的硕士生培养较宽裕，但如果现行的三年制临床研究生的培养参照我的培养内容，将临床实践的时间扩大到两年，并希望能够尽量涵盖所有与专科相关的临床科室的轮转，适当压缩理论课时间，将理论课学习与课题设计与完成的内容穿插到两年的临床实践中，强调学生自学与广泛阅读相关专著的培养内容，这样，或可收到良好效果。
三、在临床技能培养中强调胆大心细、虚心求教，要学会沟通技巧
要培养出一个临床型研究生，不仅要着重培养其胆大心细的工作作风，并要适当培养其沟通技巧，既要能虚心向上级医师请教，更要勇于实践思考。只有在临床实践中不断培养自己的决断力、洞察力，这样才不会失去寻找蛛丝马迹的临床诊断依据的机会，又不会因为纠结于一些不必要的问题而耽误治疗时机。建立良好沟通的前提是每个医生能够做到换位思考，急病人所急，想病人所想，一切从病人的需要出发，而不是从自我利益或面子出发，这样一定能够建立良好的医患关系，良好的医患关系反过来也会提高诊治的正确性并促进诊治的依从性。
四、在毕业课题选题上，做到科研与临床紧密结合，并学会临床病例总结技巧
临床研究生与一般临床医生的不同之处在于他已经经历了科研思路的培训和科研技能的培养，对于临床所遇到的实际问题应该学会带着科研的眼光去看，去钻研，从中总结规律，发现问题，并在解决问题中提高自己的能力。并对临床病例的收集和撰写也会主动进行归纳总结，而不是流于形式盲目书写。在临床病例总结中，寻找用药有效的规律，或临床现象的规律，从而提高自己的诊治水平，并在此基础上进行科研课题的申报或撰写高水平的临床学位论文。在此方面的培养上，导师的指导作用相当重要，因为许多临床型研究生多是应届毕业生，既缺乏临床经验，又缺乏科研思路，加上刚开始临床，临务一多，很容易流于形式地完成一般住院医师的病史书写，就算完成临床实习，却又缺乏钻研精神及总结能力，而导师站在自己的高度可以高屋建瓴地为学生指明需要深入研究或总结的临床经验及临床现象，确定目标后让学生围绕相关主题进行文献检索、技术培训及临床病例收集。故培养导师的作用不容小视，其前提是导师必须有一定的科研精神及丰富的临床经验，并在研究生培养上能够有一定的时间精力保证。
关键词：临床检验；见习；生物技术
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2014）51-0032-02
生物技术是全球发展最快的高新技术之一。重组DNA技术、杂交瘤技术、细胞大规模培养转基因技术及现代生物技术〈基因工程〉制药的相继问世都极大地推动了生命科学的发展，特别是PCR技术的发明，更使得现代生物技术的发展突飞猛进。上世纪90年代，随着人类基因组计划以及重要农作物和微生物基因组计划的实施和信息技术的渗入，相继发展起了功能基因组学、生物信息学、组合化学、生物芯片技术以及一系列的自动化分析测试和药物筛选技术和装备。目前，各种新兴的生物技术已被广泛地应用于医疗、农业、生物加工、资源开发利用、环境保护，并对制药等产业的发展产生了深刻的影响。大连医科大学生物技术专业的学科定位是以生物技术应用学科为主，结合理、工、医、生物等其他相关基础学科，培养具有生物学、医学及工程学基础扎实、知识面宽、科学思维与实践能力、综合素质高的应用型生物技术高级专门人才。医学院校得天独厚的教育资源条件赋予生物技术专业人才培养具有显著特色，使得学生的创新能力、知识结构、实践动手能力得到了充分培养和锻炼，同时也拓宽了学生的就业方向和渠道。
临床检验见习是医学检验专业学生的必修课，是将所学的理论知识与实践相结合，使学生在实际工作中学会运用理论知识，增强操作技能，培养分析问题、解决问题和独立工作的能力，获得全面发展，走向临床一线必不可少的关键环节。目前在各级医院生物化学检验、微生物学检验、免疫学检验等已广泛应用于各种疾病的诊断及治疗观察。而各项临床检验的原理、操作方法、结果等与生物化学、免疫学、微生物学等的理论教学内容密切相关。因此，医学院校生物技术专业学生在学习以上专业基础课程时，除要求掌握理论知识及操作技能外，还应熟练掌握各项临床检验的常用方法原理及检验结果分析。实现理论和实践的密切结合，最终能够利用所学的知识服务于临床，解决临床检验中出现的技术问题。经过几轮的临床检验见习的教学实践和跟踪调查证明了医学院校生物技术专业学生进行临床检验见习的必要性，同时也进行了如下总结。
一、见习计划、目的明确，实行规范化管理
教研室设有专职教师负责学生临床检验见习工作，制订切实可行的见习计划，落实专业带教教师，联系见习医院，确认临床带教教师，沟通见习内容等。开课前首先让学生明确见习目的，了解见习内容、安排及临床科室相关管理制度。要求学生按照见习计划进行见习，严格遵守医院及临床科室的各项规章制度，制订见习课程考核评价制度。课程实施过程中专业带教老师全程参与，帮助学生从提高临床兴趣逐步过渡到真正掌握临床实践技能，提高综合素质。第一阶段，了解检验工作性质、临床检验工作流程等；第二阶段，根据理论课程的讲授进度，当学生的理论知识和操作技能达到一定程度后，可做些力所能及的工作，让学生参与实践，增加其临床思维能力及接触社会的能力。
二、注重人文精神培养，树立职业道德
见习是高等学校学生从学校走向社会，由学生成为专业从业人员的角色转换的开始尝试阶段，也是培养良好的职业道德的最佳时期。作为医学院校，培养出来的学生不仅是技术上过硬，思想作风上更要过硬。要有爱岗敬业、全心全意人民服务的意识。所以，加强职业道德教育，特别是对没有出校门、没有工作经历的大学生来说至关重要，良好的职业道德、思想作风会使他们终身受益。因此，在见习的过程中带教注重强调组织纪律、遵守规章制度，着重培养学生严谨敬业的工作作风。通过见习过程的耳濡目染，同学们深刻领会到临床检验是一项又脏又累又苦的工作，它不但要求理论和实践紧密结合，还要求检验人员谨慎细心，注重每个细节，检验结果质量优劣直接关系到临床的诊断和治疗，关系到病人的生命，必须具有高度的责任心。今后的学习道路任重而路远，必须孜孜不倦，持之以恒，为将来胜任自己的工作打下良好基础。
三、专业教师和临床检验师共同带教，提高学习效率
见习的目的是为了验证理论知识，活化课堂理论教学内容，实现由理论到实践的转化。专业教师对见习内容及学生最为了解，在参与带教时，可结合课堂教学，有重点有目的地进行引导式或设问式讲解，而临床带教教师有着丰富的临床实际工作经验，可以通过临床实例，生动讲述各种检验技术在临床上的应用，弥补了专业教师无临床实际工作经验，对新的检验技术仪器不熟悉，难以生动深入传授知识的不足。学生通过临床检验见习，在教师辅导下获得感性认识，验证深化了理论知识，获取课堂上难以体现的临床知识。同时临床全新的氛围和应用性极强的实践，又激发了学生的求知欲望和学习主动性，提高了学生的适应能力、分析问题和解决问题的综合能力。学生进行临床检验见习，还可发挥同伴教育的优势作用，见习生与实习生具有相似的背景，无代沟，交流容易，既能使受教育者得到进步，也能使同伴教育者自身受益，有利于培养与提高学生的表达能力与有效沟通能力。
四、注重反馈总结，提高见习效果
通过见习结束后学生撰写的总结报告，对已开展了临床检验见习的学生进行了调查，发现学生比较欢迎这种教学方式，认同率高达98%以上，35%的学生能够结合自己的大学生科研课题对见习学到的知识加以扩展，提出新思路。同时，部分学生也提出了一些建议，如见习时间是否可以适当延长，安排更灵活，增加实际动手训练；带教老师是否能够更详细地介绍更多检验新技术、进展等。可见临床检验见习取得了较好的教学效果，学生综合素质得到了提高。
在今后的教学过程中，要注意灵活安排见习时间，采用先集中后分散，根据学生兴趣选择不同的实验室进行见习等方式不断优化临床检验见习的组织和实施过程，切实提高医学院校培养生物技术专业学生的综合素质。
参考文献：
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关键词：高职高专；医学生；多元化；临床技能
中图分类号：G726 文献标识码：A
医学教育是学校教育、毕业后医学教育和继续医学教育序贯组成的统一体。对于临床医学的学生来说，无论是在校医学教育，毕业后的全科医师规范化培训，还是执业（助理）医师考试，临床实践技能的培养均是不可或缺的。可以说，临床技能是医学生必备的最核心的能力。在我国，由于长期以来高职高专院校人才培养模式的混乱，造成医学人才培养质量良莠不齐，成为制约全科医学和教育事业发展的一大瓶颈。2014年，国家开展卓越医生培养计划，确立了“3+2”三年制专科临床医学教育人才培养模式，即3年的院校教育，加上2年的全科医师规范化培训。我校临床医学专业被确定为第一批卓越医生培养计划试点专业，以此为契机，构建了多元化的临床技能训练体系，收到满意效果。
一、确立指导思想
以《中共中央国务院关于深化教育改革全面推进素质教育的决定》《国务院关于大力推进职业教育改革与发展的决定》和《新世纪高职高专教育人才培养模式和教学内容体系改革与建设项目计划》为指导，以教高16号文件为依据，以为农村及社区医疗服务为宗旨，以学生就业为导向，以满足临床医学专业技能培养需要的、专兼结合的师资队伍建设为根本；以课程体系和教学内容改革为突破口，以专业建设需要的教学条件建设为保障，深入研究影响人才培养质量的关键因素，在课程体系的基本架构上进行全面改革，创建适应学生成长规律的学习环境，强化专业特色建设，全面提高教学质量。
二、制定建设目标
以教学改革试点专业为契机，以学生临床实践能力培养为核心，以知识讲授、能力培养和素养提升为教育教学观念，以卫生部颁发的执业（助理）医师资格考试大纲为基础，构建以临床岗位胜任力为导向的多学科、模块化、阶段性的“理论、实践、素质”三位一体的多元化临床技能训练体系。
三、构建训练体系
多元化临床技能训练体系的构建以能力为重点、以职业岗位需求为主线，共包含四大模块：即专业基础技能训练模块、专业单项技能训练模块、专业综合技能训练模块及跟岗与顶岗实习训练模块，其包含内容和总体要求详见表1。从三个学年总体的理论与实践教学学时分配上来看，理论教学部分总学时1162学时，实训、实习教学部分总学时2380学时，实践教学在教学计划中所占比例高达67.2%，完全可以满足学生的职业技能训练需要。
四、教学实施
结合医学国际教育标准，依托我校临床技能模拟医院，以临床医学专业人才培养目标为依据，以执业医师资格考试改革为基础，以临床模拟情境教学为核心开展实训教学。以专业单项技能训练体系为例，通过对标准化病人（Standard Patient，SP）进行模拟体格检查、模拟操作技术、模拟病史采集、模拟病例讨论等构建体系。自2011年起，在训练结束后及临床实习前采取客观结构化临床考核（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）方式评价学生的临床技能是否合格。
（一）模拟体检+模拟操作，培养学生动手能力
全面系统的体格检查和外科基本操作技术是每个医学生必须掌握的临床技能。参照国家对执业助理医师实践技能的要求，开设了《临床基本技能》课程，课程共包含体格检查技能、外科基本操作技能、急救技能及护理基本技能四大模块。课程全程采取简易标准化病人（Simple Standardized Patient，SSP）结合电子仿真模拟训练系统进行训练。SSP由经过培训的学生进行扮演，主要应用于体格检查训练，SSP不仅可带领学生进入模拟情境，还能对学生的体格检查手法进行客观评价。当SSP不能模拟的异常体征时，或是涉及有创性的操作技术，则引导学生在电子仿真模拟人身上反复多次训练操作。
（二）模拟病史采集+模拟病例讨论，培养学生临床思维能力
诊疗思维的构建是医学生临床技能要求的重要内容和主要环节。病史采集练，主要由学生扮演医生，由教师扮演SSP，教师扮演某一系列症状的患者，学生针对症状进行问诊训练，并通过学生讨论和教师总结获得问诊的技巧和注意事项，使学生逐渐掌握与患者沟通的技能。病例讨论训练，我们摒弃了传统的拿着一个文字版的病例写诊断的方式，而采取以问题为中心（Problem-Based Learning， PBL）的教学方式，由模拟医生对SSP的问诊将同学们带入诊疗工作一天的情境中，将门诊手册、病案册、医嘱单及辅助检查结果等医疗文件带入课堂，营造真实的医疗氛围，学生通过讨论完成对患者的查、检、诊、疗的全过程，避免了学生初次接触病人时心理紧张及不知所措的尴尬氛围。
（三）客观结构化考试参与教学，客观评价学生临床技能
客观结构化考试（OSCE）为临床能力考核提供了一种客观的、有序的、有组织的考核框架。参照执业助理医师实践技能考核的模式，在学生临床技能培训后采取OSCE的方法进行考核。由本专业负责人制定OSCE考核内容、考试流程及评分标准，然后在预设内容及考试时间的情况下，分考站进行考核，考核以现场抽签进行实际操作的方式进行。每项操作技能均包括对患者病情的评估、治疗计划、技能实施和结果评价，项目中部分以真人（志愿者）为操作对象，其余均以模型为操作对象。主考教师按每项技能的评分标准记录学生成绩，秉承“知识―技能―态度”兼顾的多元化综合评估模式评价学生的临床技能，使考核做到公开、透明、公正。
五、结语
通过多元化临床技能训练体系的构建和应用，充分利用校内模拟实训及医院临床优质资源，强调“理论密切联系实际、在实践中学会应用理论、从实践中学习并巩固理论”的教育理念，将医学教育的实践技能教学体系进行拓展和完善，经过两年的教学实践，取得较好效果。然而，按照卓越医生培养计划中医学生应当掌握的临床技能和要求，设置的内容及标准仍有不足，有待于今后进一步完善，寻求更加适应现代高职高专医学教育发展需要的临床技能培养模式。
参考文献
[1]司秋菊，常风云.临床实用型医学生实践技能多元化模式培养研究[J].中国高等医学教育，2011（9）.
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[4]栗蕴，梅妍.临床医学课程及实践教学质量保障体系的建立[J].现代医院管理，2013（5）.
[5]李琳.中医教育与人才问题[J].中国中医药现代远程教育，2010（3）.
【关键词】 中医教育学; 临床医学/教育; 模型，教育; 教育，医学
临床医学是一门实践性很强的学科，中医临床教学更是如此，依靠理论讲授和学习是培养不出一个优秀的中医临床医生，只有在深入学习中医理论的基础上，充分利用临床见实习课的时间，在临床中多诊治病人、技能操作、病例讨论、医疗实践，才能对疾病有感性认识，并将感性认识与课堂讲授的理论知识结合起来，对疾病形成一个整体的正确认识。因此，中医学应加强临床见习课的管理，构筑科学的中医见习课的教学程序，采取集中见习，专人带教的方式，根据不同的见习内容采取不同的教学方法，辅以现代化的教学手段，不断提高中医临床教学的质量和效率。
1 加强组织管理，科学设置课程
1.1 强化临床教学，创新课程设置
要提高中医临床见习课的教学效果就必须加强科学管理和合理设置课程。在临床医学院设立临床见习教研室和临床技能培训教研室，由临床经验较为丰富的副主任医师或主治医师担任教研室主任和秘书，从承担临床见习教学任务的科室抽1至2名教学认真严谨和临床经验较为丰富的主治医师或总住院医师担任教研室成员，专门负责承担临床见习教学任务，根据临床见习教学课时发放相应的临床见习课授课金。同时加强临床见习教学质量管理，教研室主任应根据学校每学期下达的临床见习课教学任务分解到每个临床见习教学教师，临床见习教学教师根据教学任务在临床医学院的病房或门诊积极准备教学病例(或已收集到的典型教学病例)进行备课，根据不同的临床见习教学病种特点，采用参观法(查体示教)、实践法(技能培训)、病例讨论法(临床病例讨论)和精讲复习法(见习讲座)等不同教学方法，不断改进临床见习教学方法，强化临床技能实践，提高临床见习教学水平。
1.2 强化技能培训，完善评价体系
要提高临床见习教学质量就必须科学地设置教学内容和教学程序。临床见习教学内容要以常见病、多发病和独具中医疗效特色的病种为重点，以提高中医临床诊疗思维能力和临床实践操作技能为目的。进行临床见习前最好能在学校模拟医院接受医疗工作知识培训和医德医风教育，让学生熟悉临床医疗环境、医院工作流程和医疗规章制度，掌握中医临床诊疗思维模式和医患关系沟通技能，了解医疗纠纷产生的原因和防范措施，为临床见习教学工作打下基础。避免学生刚进行临床见习时的紧张慌乱、茫然无序的现象，纠正教师无备匆忙带教，学生缺乏感觉茫然听讲的低水平不良教学习惯。要加强中医临床见习教学的质量管理，建立和建全中医临床见习教学的质量评估和质量监控体系，强化集体备课和听课试讲等教学制度，建立和完善临床典型病例和典型体征的临床见习教学资料的收集和编辑工作，强化临床技能操作培训和考核，努力提高临床见习教学的水平和效果。
2 改进教学方法，提高带教水平
临床见习课的内容主要应以临床观察、技能操作和病例讨论为主，基础理论主要在课堂讲授时完成，在见习课中，不能变成大班分小班的理论课，理论讲授的内容应少而精，主要以课堂未讲而与实习内容密切相关的理论知识及在见习过程中与疾病关系最为紧密的理论为重点，起到对课堂补充作用及重点知识的巩固复习作用。每一单元的见习课应调动学生围绕1至2个疾病为主题对相关的症状与体征进行深入的观察与思考，并运用所学的理论知识进行讲解，特别要强调要善于应用中医望闻问切四诊方法和辨证论治思维方式进行讲授，努力培养学生良好的中医临床思维能力和医风医德行为。
2.1 参观法
(查体示教) 是根据教学目的组织学生在医疗区、实验室等场所直接感知学习对象的方法[1]。参观法多用于对某些基本症状和体征的认识，主要是给予学生以感性认识。由带教教师示教，在示教过程中现场讲授其症状与体征的询问、观察和检查要点及其临床意义等相关知识，特别是中医四诊的望诊和切诊。如舌诊，不但要望舌苔，还要观察舌质和舌体;不但要辨认颜色，还要辨认质地;不但要掌握望舌的方法，还要理解其临床意义和灵活应用等知识。在参观法中要重视教学病例的选择，见习教学病例的选择对临床见习教学是非常重要。只有好的教学病例才会使学生在最短的时间内，掌握尽可能多的临床知识。在选择见习教学病例时要注意选择典型病例，能配合的病例，对病情影响小的病例，无医疗纠纷倾向的病例，充分利用现代教学辅助手段。
2.2 实践法
(技能培训) 要求学生亲自动手，以学生为主体，教师给予适当的指导或修正学生的动作，如完整病例书写(门诊和病房)和医疗操作技能等。学生必需亲自进行全面的病史采集和体格检查，然后作出临床诊断和提出进一步的处理和治疗意见，并完成完整的病历书写，带教教师主要对学生病史询问的缺陷、查体中的操作手法的正确性等进行点评、修正。医疗技能操作主要由带教教师进行示范、讲解，学生认真观察、领会，并能熟悉地复述医疗操作的方法和要点，在条件成熟时由带教教师指导，学生亲自进行操作，在具体操作实践中领会其要点和掌握其技能。
2.3 讨论法
(临床病例讨论) 由临床见习教师带领学生对教学病例进行简单的病史询问和查体后，对其病历资料进行详细的分析与讨论，在病例讨论中以学生发言为主体，以诊断与鉴别诊断为讨论重点，以培养学生良好的临床思维能力为目的，教师进行提问和引导，学生根据教师的提问和思路展开热烈讨论，最后教师进行简要的小结和点评，在点评中要充分将中医经典著作理论融入到临床实践中，以加深学生对课堂理论讲授的理解和中医经典著作理论的理解，提高临床思维能力和见习教学效果。特别要强调要善于应用中医望闻问切四诊方法和辨证论治思维方式进行讲授，强化中医临床思维方式，提高中医辨证论治的能力。
2.4 精讲复习法
(见习讲座) 是对课堂授课的难点进行巩固性学习，或对课堂未讲授的内容进行补遗，以教师讲授启发提问为主。如小儿补液疗法见习时，由教师对液体疗法的原则与方法进行精讲，然后再选择一个病案让学生进行实际评价和计算，提出处理意见和处方医嘱，最后由带教教师进行点评和修改，以加深对临床理论课重点和难点的理解和应用。因此，中医临床见习课教学必须早临床，勤临床，多实践，突出中医的临床辨证思维能力培训，才能强化中医临床思维方式，提高中医辨证论治的能力。
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