【关键词】 胃溃疡；出血；护理体会
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.17.148
慢性胃溃疡是临床上常见的一种消化系统疾病[1]。该病起病慢、病程长， 短时间内难以治愈， 患者不规范的治疗， 致使本病恶性演化发生并发症。出血是消化性溃疡最常见的并发症， 大约50%的上消化道大出血是由于消化性溃疡所致[2]。患者发生大出血后的恐惧、焦虑会造成患者对感觉的错误表述、血压的波动、神经内分泌的紊乱， 病情发展瞬息万变都对护理工作提出更高要求。本院消化科护理团队针对上述问题采取一套综合性护理措施， 可以缓解患者的异常恐惧， 密切观察疾病发展为医生做好助手工作， 明显提高疾病治愈率。现介绍如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2013年8月～2014年8月收治的72例胃溃疡合并出血患者为研究对象。其中男45例 ， 女27例；年龄35～85岁， 平均年龄61.2岁。其中呕血、黑便为主37例， 黑便为主35例。所有患者在48 ～ 72 h后胃镜检查证实有明显反复发作的胃溃疡， 4例合并十二指肠溃疡。排除肝硬化引起的消化道出血和血液病出血。病情急性期24 h出血1600 ml以上者6例；800～1600 ml 46例；800 ml以下者20例。经介入科治疗2例。
1. 2 抢救措施 立即建立静脉通路， 抗酸、保肝、护胃， 对症及支持疗法以纠正休克， 防止误吸， 氧气吸入， 防低氧血症。
1. 3 护理措施
1. 3. 1 心理护理 大量的呕血、黑便使患者异常的恐惧， 出血量大的患者有濒死的感觉。护理工作者娴熟地为患者治疗的同时安慰患者， 可以握住患者的手或碰着患者的肩膀告诉患者不要害怕， 试着让患者深呼吸稳定情绪。呕吐频繁患者告诉患者止血药已经为患者用上， 很快就会有效， 胃内残留 的血液呕吐出来并不是坏事， 以消除患者的恐惧。病情缓解后， 根据患者的文化水平， 介绍胃溃疡出血发生的机制， 治疗方法以及患者呕吐前会出现的恶心感和黑便时的便频现象均为正常表现。护理工作者操作熟练， 举止得体， 行动沉稳能够给予患者安全感。在患者面前树立主治医生的威信使患者有依靠感和安全感。护士语言亲切， 服务耐心， 用安慰、体帖、鼓励性语言与患者交流使患者达到最佳心理状态接受治疗， 介绍诱发溃疡出血的因素， 增加患者疾病知识。
1. 3. 2 病情观察 使用心电监护仪动态监测生命体征， 指氧饱和度， 氧气吸入2～3 L/min， 用留置针建立两路静脉通路。急性期患者， 根据医嘱应用抗酸止血药， 观察患者用药后呕血、黑便症状有无减少， 并记录每次呕吐的量、颜色， 黑便的次数、量、性状， 观察药物有无不良反应和患者大汗、湿冷、休克症状有无改善。观察患者心率、血压和尿量的变化。呕吐不是特别频繁或有窒息的危险一般不为患者留置胃管。应用止血药、补充血容量后患者血压不升、呕吐次数不少且呕吐血液鲜红或黑便次数增加， 及时报告医生。
1. 3. 3 基础护理 患者取舒适的卧位， 平卧或半头偏向一侧， 防止呕吐引起误吸。呕吐过后及时让患者嗽口， 清除口腔内的血腥味， 撤走呕吐物， 床单污染立即更换， 避免患者由污物诱发恶心。床旁放置大口容器， 以方便呕吐时接纳呕吐物， 为患者备纸巾， 方便擦拭口周呕吐物， 床旁备漱口水， 备吸引器， 并处于工作状态， 以便随时使用。休克的患者可以抬高下肢30℃以利静脉回流保障脑部供氧。做好患者的翻身工作， 嘱可自主活动的患者2 h翻身1次或随时自由翻动， 体力差的患者协助为患者翻身， 大汗的患者或体态消瘦者1 h翻身1次。
1. 3. 4 出血的观察 患者病情轻重取决于出血的量和速度。通过观察生命指征以判断出血的量， 如收缩压正常或稍高， 舒张压增高， 脉压缩小， 心率在100次/min以下尚有力， 尿量正常， 出血在800 ml以下；收缩压70～90 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）脉压小， 心率100～120次/min， 出血量800～1600 ml；收缩压在70 mm Hg以下或测不到， 脉速而细弱或摸不清， 出血在1600 ml以上。动态监测血红蛋白的变化， 血红蛋白下降至50 g/L时给予去白细胞红悬液输注。临床出现下列情况说明出血停止或缓解。①患者大汗停止， 皮肤由湿冷转暖。②呕吐的次数减少， 呕吐物内不含鲜血， 大便次数减少肠蠕动强度减弱。③心率开始变慢， 血压不再下降并开始升高并稳定。④尿量增加。⑤血红蛋白升高。反之说明出血仍在继续， 护士应密切观察立即报告医生及时采取进一步抢救措施。
1. 3. 5 药物护理 大出血发生时， 抗酸药物是止血的基础， 临床应用泮托拉唑针40 mg+生理盐水100 ml， 每8小时1次效果良好， 护士必须保质、保量及时准确应用药物才能使药物发挥最大效用。止血药是止血关键， 卡洛磺氯化钠注射液100 ml含卡洛磺80 mg， 2次/d静脉滴注；必要时5%葡萄糖250 ml+酚磺乙胺针1.5 g+维生素K1针20 mg静脉滴注；同时应用白眉蛇毒血凝酶1 kU静脉注射合并白眉蛇毒血凝酶1 kU肌内注射， 综合应用上述药物多数患者出血可以停止。
1. 3. 6 饮食护理 出血活动期患者禁食。对少量黑便患者， 可给予温凉清淡流食， 开始100 ml/次观察患者无不适反应慢慢增加至250 ml/次， 间歇2～3 h， 饮食温度37～40℃， 避免饮食过热诱发出血。出血停止后给予患者易消化的米粥、面食等半流质， 3～7 d后给患者营养丰富容易消化的食物， 少量多餐， 指导患者不食生冷、粗纤维多的食物， 刺激性食物和饮料或硬食浓茶、咖啡、辛辣食物， 对少量便血者给予冷牛奶、冷豆浆等碱性流质食物[3]。
2 结果
72例患者， 经过精心的心理护理、病情观察、药物护理等护理干预措施， 70例患者内科药物治疗痊愈， 2例患者介入治疗后内科治疗痊愈， 治愈率100%， 无一例死亡。
3 小结
对胃溃疡合并出血患者实施科学的药物治疗， 精心的心理护理， 病情观察， 出血的动态估计可以提高患者对疾病认识， 缓解患者恐惧心理， 提高患者治疗的主动性， 提高患者治愈率， 这套护理方案有效， 值得临床应用。
参考文献
[1] 朱小英， 何红梅.对慢性胃溃疡患者进行针对性护理的临床体会. 求医问药（下半月）， 2013， 8（7）：134-136.
[2] 尤黎明， 吴瑛.内科护理学.第5版.北京：人民卫生出版社， 2012：7.
1.1一般资料
对院2009年3月～2010年5月收治的68例上消化出血患者作为研究对象，其中男患者有48例，女患者有20例；年龄25～70岁；病程1～5d；病例：胃、十二指肠溃疡出血有30例，门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂出血15 例，胃癌出血 5例，出血性胃炎 10 例，重度糜烂性胃炎引起出血 5例，消化道恶性肿瘤 3 例。随机把收治的68例患者分为两组，治疗组与对照组各34例，对照组只单纯采用急救护理，治疗组在急救护理的基础上，配合心理、饮食、健康教育、护理等相关护理干预措施。两组在年龄、性别、病程、严重程度等一般资料中差异均无统计学意义,具有可比性。
1.2护理方法
两组均采用急救护理措施：严密监测患者的生命体征，准备好一切抢救物品，遵医嘱给予适当的止血药物，并建立静脉通道。患者在出血期间不能乱动，保持绝对的卧床休息。让患者取平卧位，把头偏向一侧，避免呕血造成窒息；在呕血后，及时做好口腔护理，避免口腔造成感染。同时清除口腔中的积血异物，让口腔保持清新，除去异味，避免异味导致再次恶心、呕吐。治疗组在此基础上给予护理干预措施。
1.2.1饮食干预
积极向患者及其家属宣传与该病相关的饮食知识，并尽可能地按照患者的喜好选择较为合适的食物，当大出血期间的患者，应当禁食、禁饮>24小时，情况好转后再给予其半流体或软体食物；尽可能地使患者朋友保持少吃多餐，同时多选食为柔软、含丰富维生素、低蛋白以及低糖、低脂、易消化食物，忌食生冷、油炸食物。叮嘱进食时细嚼慢咽，防止因为动作过大造成的再损伤；适当配合食用新鲜水果。
1.2.2药物应用干预
合理选择用药，在选择药物时应当结合患者的个体差异，给予其合适的药物。并根据所用药物的性质，准确把握药物的适用条件及给药方式、给药途径、给药时间，防止药物给患者的病情带来不良反应。因此，护理人员抓好药物管理工作是必不可少的环节，应当熟悉并掌握该药物的使用方法和注意事项，并应使科室内的医护人员熟知药物情况。
1.2.3心理干预
上消化道出血患者由于自己大量呕血、便血，而会感到害怕、恐惧、烦躁不安。护理人员在临床护理时应当积极向患者解释，给予其心理安慰，并讲解该病通过临床治疗是可以得到纠正的，由此使患者树立战胜疾病的信心，从而积极配合治疗，早日恢复健康。
1.2.4健康教育干预
定期开展健康教育活动，医护人员为患者讲解出血的病因，预防、治疗措施及疾病预后。让病人及其家属掌握出血症状判断方法及就医指征，可以把健康教育的资料整理成小册，分发给患者，让患者充分了解到消化道出血的可防性与可治性。
1.2.5出血干预
上消化道出血的主要临床症状为呕血和黑便，因此在临床中，护理人员需要对出血的特征能熟练掌握，对出血量进行准确估计，通过呕血和黑便颜色、形状对出血速度做出准确判断，由此为患者生命的抢救提供有力保障。
1.3疗效标准
有效性：全部临床症状呕血与黑便均消失；显效性：呕血与黑便均有所好转；无效：全部症状与治疗前未发生任何改变。
1.4 统计学方法
采用统计学软件SPSS13.0对数据进行统计学分析，采用χ2检验，p＜0.05为差异有统计学意义。
2、全体人员到病房查看病人。
3、护理部晏主任：全体人员都已返回办公室，下面由责任护士针对患者情况提出相关护理问题及采取的护理措施。
苏护士：针对患者的情况，我们提出了以下护理问题并采取了相应的护理措施：
3.1呕血和排便异常：与上消化道出血有关
护理措施：
3.1.1观察呕血持续时间、频率、呕血量、颜色、有无混杂物，是否有黑便以及黑便的次数和量。同时注意观察伴随症状和每次发生的诱因。
3.1.2严密观察生命体征及血常规和血电解质的变化，防止病情恶化。
3.1.3必要时建立静脉输液通道，遵医嘱给予补充液体和止血药。
3.1.4呕血后要及时清洁口腔，禁食期间要保持口腔清洁，防止感染。
3.1.5注意观察粪便的颜色、性质、形状、量及排便的次数，并做好记录。
3.1.6保持周围皮肤清洁干燥，防感染并正确留取粪便标本送检。
3.2恐惧与焦虑：与害怕再次出血和预后不良有关
护理措施：
3.2.1提供安静舒适的环境，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠充足。
3.2.2主动与患者沟通，耐心讲解与本病相关的健康知识，并找同类患者现身说法，树立治疗疾病的信心。
3.2.3留家属陪伴，鼓励家属、朋友主动关心病人。耐心倾听病人诉说。
3.2.4行胃镜检查前做好病人的思想工作，向病人说明检查目的，鼓励病人树立信心，避免紧张，配合医生顺利完成检查。
3.2.5如病人过分恐惧、紧张烦躁不安者，可适当给予镇静剂（如非那根、安定等）；指导病人放松技巧（如听音乐、看书报等）。
3.3活动无耐力：与疼痛和血容量减少有关。
护理措施：
3.3.1指导病人在剧烈上腹痛或出现呕血、便血或活动头晕、心慌、出冷汗时，要立即卧床休息，及时遵医嘱处理并协助其生活自理。
3.3.2将病人的日常生活必需品置于易取放的位置，以方便取用。
3.3.3保持地面干燥，病人下床、入厕及外出检查专人陪同，防跌倒。
3.3.4根据病情制定适宜的活动计划，并以循序渐进为原则。
李护士长根据病情补充以下护理问题：
3.4潜在并发症：血容量不足与上消化道出血，液体摄入不足有关。
护理措施：
3.4.1绝对卧床休息，取平卧位，如有呕血时头偏向一侧。
3.4.2立即建立静脉通路，配合医生迅速、准确地实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施，并观察治疗效果及不良反应。输液开始宜快，必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度的依据。避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿和激发再出血的可能。
3.4.3遵医嘱补充电解质，并监测钾、钠、氯、钙指标的变化。
3.4.4密切观察病人的神志、脉搏、呼吸、血压、尿量、皮肤和甲床的色泽、肢端温度、周围静脉的充盈度，呕血和黑便的颜色、形状、气味、频率以及量的多少，必要时行心电监护，测定中心静脉压。
3.5营养失调低于机体需要量
护理措施：
3.5.1进食方面应注意：指导病人有规律地进食，以少食多餐为宜，出血期应禁食。症状得到控制，应尽快恢复正常的饮食规律，不宜过饥或过饱。进食时应注意细嚼慢咽，避免急食，咀嚼可增加唾液的分泌，有中和胃酸的作用。
3.5.2食物的选择：营养丰富，易消化的食物。现阶段应遵医嘱禁食，待出血停止后应以面食为主，禁食生、冷、硬和粗纤维多的蔬果（洋葱、芹菜、韭菜等），浓肉汤、浓茶、咖啡和辣椒、酸醋等调味品。
4、护理院长谢院长作查房指导：
4.1加强对病人的健康知识宣教。上消化道出血多具有慢性过程，周期性发作和节律性上腹痛的特点，与不良精神刺激，情绪波动，饮食失调有关，因此在治疗的同时，我们还要加强对患者进行相关知识的宣教，教会病人保持良好的心态，有规律的饮食和生活，避免劳累和过度紧张，选择合适的锻炼方式，提高机体的抵抗力。戒烟戒酒，避免摄入刺激性的食物，同时也要指导病人遵医嘱正确坚持服用药物，学会观察药物疗效及不良反应，以彻底治愈，防止复发。胃病不仅要治，更要养，希望在大家的共同努力下，病友能早日康复。
4.2及早识别出血征象，严密观察周围循环状况的变化。迅速准确地抢救治疗和细致的临床护理，均是抢救病人生命的关键环节。因此，护士、病人及家属应学会早期识别出血征象及学会采用应急措施，能大大提高抢救的成功率。当出现头晕，心悸等不适或呕血、黑便时，立即卧床休息，保持安静，减少再度出血的危险。如有呕吐时取侧卧位，或平卧头偏向一侧，防止呕吐物阻塞气道，引起窒息。对慢性病者也应定期门诊随访。
4.3加强上消化道出血基本知识的学习：
上消化道出血的定义：是指Treitz韧带以上的消化道包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。上消化道大量出血一般指数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20％。出血的病因可为上消化道疾病或全身性疾病。该病的病因很多，其中常见的有消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂和胃癌。其主要的临床表现为：①呕血与黑便。②失血性周围循环衰竭③发热。④氮质血症。⑤血象的改变。内镜检查是上消化道出血病因诊断的首选检查方法。上消化道大出血是常见的临床急症，应采取积极措施进行抢救：迅速补充血容量，纠正水电解质失衡，预防和治疗失血性休克，同时也要积极进行病因诊断和治疗。
循证护理是伴随循证医学的发展而出现的护理概念，循证护理的实践证明了护士的自身价值，使护理活动更加科学、专业。提高了护理学科的权威性，独立性〔1〕。近年来护理人员将循证护理引入护理实践应用于临床，取得了良好的效果。我科在院领导和护理部领导下将循证护理应用于上消化道出血的病人，取得良好的效果，现报告如下：
1临床资料与方法。
1.1一般资料
选取在本科住院的上消化道出血病人80例，其中男52例，女28例，年龄23岁到80岁。均经胃镜和病理检查确诊。其中消化性溃疡56例，急性胃粘膜损害十例，食管胃底静脉曲张8例，胃癌6例。随机分为两组，每组40例。两组患者年龄性别病情及诱因等方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05）具有可比性。
1.2方法
对照组按常规护理进行，患者仅接受常规护理模式下的消化道出血病人的护理措施，包括入院后给予禁食，遵医嘱给予药物治疗，卧床休息，病情观察，心理护理，。而循证护理组则接受循证护理管理模式下的护理措施。
1.2.1循证问题
通过文件检索以及临床观察结果，总结出上消化道出血病人共同的护理问题为：（a）、潜在并发症：血容量不足。（b）、活动无耐力。（c）、焦虑。（d）、知识缺乏。
1.2.2循证支持
依据提出的问题，对相关的科研结果和临床文献进行检索，并对相关结果的有效性和可操作性进行评估，寻找出适宜患者各自情况的护理措施。
1.2.3护理措施：（1）、治疗护理：大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部血供。呕吐时，头偏向一侧，以防窒息和误吸，必要时用吸引器吸出呼吸道分泌物、血液和呕吐物，保持呼吸道通畅，给予吸氧同时建立静脉通道，配合医生迅速准确的实施输液、输血，各种止血治疗及用药等抢救措施，并观察效果及不良反应。输液开始时宜快，必要时监测中心静脉压，作为输液量和速度的依据，避免因输液过多过快而引起急性肺水肿，对老年病人和心功能不全者尤其应注意，肝病病人忌用吗啡、巴比妥类药物，宜输新鲜血，因库存血含氨较高，易诱发肝病。食管胃底静脉曲张破裂出血者，必要时采取三腔二囊管压迫止血，给予相应的护理措施。（2）、饮食护理：急性大出血伴恶心呕吐者应禁食，少量出血无呕吐者可进温凉清淡流质，这对消化性溃疡病人尤为重要，因进食可减少胃收缩运动并可中和胃酸，促进溃疡愈合。出血停止后应改为营养丰富易消化无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐渐过渡到正常饮食。对食管胃底静脉曲张破裂出血者，出血期应暂禁食，止血后1～2天渐进高热量、高维生素流质，限制钠盐和蛋白质的摄入，避免粗糙、坚硬刺激性食物，且应细嚼慢咽，防止损伤曲张的静脉再次出血。（3）、心理护理：观察病人有无紧张、恐惧或悲观沮丧等心理反应，特别是慢性病或全身疾病，致反复出血者有无对治疗失去信心，不合作，解释安静休息有利于止血，关心安慰病人使其有安全感，呕血或解黑便后及时清除血迹、污物以减少对病人的刺激，解释各项检查治疗措施，听取并解答病人和家属的提问，以减轻他们的疑虑。（4）、生活护理：少量出血者应卧床休息，大出血者应绝对卧床，限制活动期间，协助病人完成日常生活护理，如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄等。卧床者尤其是老年病人和重症病人，注意预防压疮，呕吐后及时漱口，排便次数多者，注意肛周皮肤清洁和保护。
1.2.4出院指导：上消化道出血病因很多，应帮助病人及家属早期识别出血征象及应急措施，出现头晕、心悸等不适或呕血黑便时，立即卧床休息保持安静，呕吐时取侧卧位，以免误吸，帮助病人和家属掌握自我护理知识。（1）a、注意饮食卫生和饮食规律，进营养丰富易消化食物，避免过饥或暴饮暴食，避免粗糙或刺激性食物，避免过冷过热或产气的食物和饮料，应戒烟，戒酒。（2）生活起居规律，劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息，避免长期精神紧张，过渡疲劳。在医生指导下用药，慢性病者应定期随访.
1.2.5 观察项目：观察两组患者平均住院日，住院费用，对护理人员服务的满意度。
3 讨论：
现在的病人自我保护意识增强，病人要求更多的了解自己的病情并参与医疗决策的指定。市场经济条件下，医疗机构已被推向社会，循证医学和循证护理学的实施，将会为病人提供标准化的，经济的护理服务，以科学为依据的护理还可增加病人对治疗的依从性.促进病人康复.缩短住院时间.减少住院费用，提高患者的满意度。
【摘要】目的：探讨上消化道出血的原因、部位、临床症状、生命体征以及治疗中的护理观察特征。方法：观察病情，注意饮食护理，掌握出血部位，详细了解大便颜色，密切观察生命体征，根据临床症状，估计出血量，及时治疗给予止血药物、补液，必要时输血防止发生休克。结果：上消化道出血在内科急症中较为常见，病情一般较重，护理人员要密切观察病情，精心护理，积极主动配合医生做好各项抢救止血措施，适应于外科手术患者要及时转科治疗。结论：上消化道出血一般是指食道、胃、十二脂肠空肠出血。出血部位在幽门以上者多有呕血伴黑便，幽门以下者易致黑便，无呕血而仅见大量鲜红色便者常提示为下消化道出血。根据患者呕血、便血量，生命体征的变化，全身症状；分析患者有无活动性出血和准确估计出血量，立即采取适应措施，通过密切观察，精心治疗护理，确保患者早日康复。
【关键词】上消化道；出血；护理观察
上消化道出血在内科急症中较为常见，患者病情一般较重，护理人员除积极主动配合医生作好各项抢救止血措施外，还应密切观察，精心护理，以保证患者早日恢复健康。
1 对出血的观察
1.1 观察出血原因 鉴别呕血及咯血：呕血与咯血为不同系统病变所引起不同症状，病因不同，治疗原则也有差异，首先应了解患者的病史，出血前有上腹不适、病痛、恶心、呕吐等症状。出血后可有黑便，血液中常伴有食物残渣及胃液，血液中呈暗红色或咖啡色，呈酸性（大量出血可呈喊性），观察必须细致，认真记录严格交班。
1.2 观察出血部位 上消化道出血一般是指食道、胃、十二指肠空肠出血。出血部位在幽门以上者多有呕血伴黑便，幽门以下者易致黑便，如出血量少血液在胃内并未引起恶心、呕吐，则全部血液由下排出，而竞见黑便，如出血量大，则出血大则出血在幽门以下，血液也可返留致胃而引恶心、呕吐，所以呕血和黑便的出现与出血部位有关外，在一定程度上也反映了出血量的多少，黑便者可无呕血，而呕血者多伴有黑便，无呕血而仅见大理鲜红色血便者常提示为下消化道出血。
1.3 观察全身症状 估计出血量，全身症状常因出血量多少和速度快慢而异，若出血缓慢出血量在300ml以内者可无症状或仅有轻微头晕、乏力，若出血量在400ml以上时，可出现眩晕、眼花苍白、心悸、口渴等，如出现烦躁不安、出冷汗、四肢厥冷、脉速、血压下降、晕厥等休克征象，时提示其出血量在1000~1500ml以上，大多数患者在出血前上腹病痛加剧，出血后疼痛缓解或消失，如出血后疼痛不止或加剧出血未停或有再度出血的可能。
1.4 观察生命体片变化 估计出血量和休克程度，上消化道出血可导致休克，然而生命体征是循环血溶量显著的指标，血压下降的程度标志着休克的深度，从生命体征的改变中可估计患者的失血量，如果患者的脉搏每分钟比原来的快20次，收缩压低于12kPa，并述口渴、恶心、头晕，估计急性失血约1000ml，如患者脉搏细速，收缩压继续下降，且畏寒、皮肤发冷、烦躁不安、估计患者失血约2000ml，为病理性严重的征兆。
1.5 体温的观察 上消化道出血时，体温可不升，一般出血后24h内休克控制后可能有低热或中度热，体温一般不超过39℃持续数日或一周内，其发生原因可能是出血后分解产物的吸收、血溶量减少，贫血或循环衰竭等因素有关，在上述因素作用下，体温调节中枢不稳定而致发热，若体温超过39℃，应考虑出血后诱发感染，如持续不退，或退热后又上升者，应考虑有再次出血的可能。
1.6 根据中医辩证观察病情
中医认为呕血多肝郁火旺，冲激胃络有关，在观察病情中，一是要从呕吐物、粪便的色泽、数量、腹胀程度，肠鸣音活跃情况来估计出血量；二是望神色，凡面色苍白，表情谈漠，或烦躁不安者，往往出血严重，“心主血脉”凡脉数而芤，或沉细欲绝者，都是大出血或休克的先兆。
2 护理要点
2.1 心理护理 中医认为“肝藏血”、“脾统血”思考伤脾，郁怒伤肝，由于情志所伤可致肝不藏血，脾不统血，而使呕血黑便加重，因此要关心安慰患者，介绍疾病的转归，使其树立战胜的信心，必要时酌情给予镇静剂。
2.2 饮食护理 上消化道出血在饮食护理方面尤为重要点，对忧怒伤肝而有急性大量呕血黑便者应禁食，对一般脾虚型患者可给予营养丰富，易消化的流质饮食，当患者出血停止后，及时给予少量流质饮食，避免因胃饥饿性收缩导致再次出血，严禁患者饮食不按医嘱进食。
2.3 配合治疗中的护理 随着中西医结合治疗的深入发展,对上消化道的治疗增加了不少新措施,我们熟悉了解这些治疗措施的应用方法和护理,使之取得了较好的疗效。
1.1.1 吞服大黄粉的护理 生大黄粉为寒性泻药,少量应用它又有祛瘀生新,收敛止血的作用。大黄粉剂每次2~4g，每日3次，温水调服在每次发药前要询问患者腹泻次数并观察大便颜色，以服药后大便次数每天2~4次，如大便次数过多或大便已转黄色，应通知医生改用其它药物，护理中要耐心喂服并注意观察。
【关键词】 上消化道出血；急救；护理
急性上消化道出血，是指Treitz韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、空肠上段、胰腺、胆道）的急性出血，是临床常见急症。临床表现为呕血、黑便、常伴失血性周围循环衰竭，若出血量过大，出血不止或治疗不及时，可导致死亡。由溃疡病引起的出血约占一半。约有1/5溃疡病，此病症起病急，病变快，不及时抢救处理，可造成生命危险。积极采取急救及有效护理措施，是病情转归的关键。现将我院2011年2月-2012年7月收治上消化道出血患者，临床护理反馈如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2011年2月-2012年7月门诊及住院收治52例上消化道出血患者为研究对象，本组52例上消化道出血患者，其中男性34例，女性18例，年龄33-59岁，平均年龄50岁。以不同程度的呕血、便血和休克为主要表现，因消化性溃疡出血者17例，肝硬化引发血者7例，食管胃底静脉曲张破裂者15例，急性糜烂性出血性胃炎出血者11例，其他2例。
1.2 急救措施 对急危重出血患者，需早期明确诊断及时进行抢救。立即采取卧床平卧位，头偏向 侧，及时清理口腔、鼻腔内呕吐物，防止窒息，保持呼吸道畅通，并严密监测心率、血压、呼吸、尿量及神志变化。迅速建立一条或几条静脉输液通道，补充血容量、补液，并做交叉配血，防止因失血过 ，而诱发肝昏迷以及失血性休克。治疗原则视病情，采用止血药及止血措施，如肝硬化、食管胃底静脉曲张破裂出血患者，进行三腔二囊管压迫止血。胃十二指肠、急性胃黏膜病变出血者，可下胃管，用冰盐水洗胃，以清除胃内血块，使胃冷却，血管收缩，利于止血，同时做好输血准备工作。
2 护 理
2.1 病情观察 严密观察患者神志及生命体征变化，能及时发现休克、肝昏迷等并发症；判断是否再出血：严密观察呕吐物、胃管吸出物、大便颜色等症状；根据症状准确判断是否再出血。疾病先兆有呕血、便血为、头晕、口渴、恶心、心率加快常为呕血先兆，腹胀、肠鸣音增强常为便血先兆；判断出血量：①当出血量达到约20mL时，粪便隐血试验可呈现阳性反应。②当出血量达50-70mL以上，可表现为黑粪。③当出血量超过400-500mL时，就达血容量不足的状态，此时患者会出现心率突然增快，血压突然下降症状。④当出血量超过1000mL时，患者会出现眩晕、口渴、尿少、血压下降、脉搏加快症状。⑤当出血量超过1500mL时，患者会出现面色苍白、四肢湿冷、尿少、血压下降、失血性休克等，为调整治疗方案提供依据；观察尿量并准确记录24h出入量，因为尿量可反映全身循环状况及肾血流情况，是观察出血性休克患者的重要指标。
2.2 护理 大量出血患者应绝对卧床休息，让患者保持侧卧、取头低脚高位，一般头部抬高10°-20°，下肢抬高20°-30°，这样可增加回心血量，防止脑血肿。保持呼吸道通畅，呕血时头偏向一侧，避免误吸，预防窒息。
2.3 三腔气囊管压迫止血的护理 ①插管前认真检查系统配置安全性，如三个管是否通畅，气囊是否漏气，注气后气囊膨胀是否均匀，并双气囊充气后放入水中观察，如有漏气不可使用；②检查两个气囊注气量定时测量气囊内压力，胃囊充气量必须足够，使其充分膨胀从而达到止血作用。食管囊充气一般为100-200ml，以手压有弹性为好；③为了防止胃底、食管黏膜受压过久糜烂、坏死，要求护理人员在双气囊充气12-24h时，将气囊放松牵引1次，放气时间15-30min；④护士密切观察患者的呼吸情况，如发现呼吸困难、紫绀、窒息，可能食管囊或胃囊移动阻塞所到致，所以应立即将气囊内气体放掉；⑤从胃管内抽吸胃内容物，也可注入药物，及时用少量0.9%的氯化钠溶液冲洗胃管，以保持其畅通。
2.4 饮食护理 活动性出血患者限制进食；少量出血者可适当进流食。在呕血、恶心、呕吐和休克的情况下应禁食。待病情稳定后，再逐步过渡到半流质饮食、软食，避免进食粗糙，坚硬或辛辣食物；禁烟酒浓茶和咖啡。对食管下端静脉曲张破裂出血患者的饮食，据其肝功障碍程度给予以调节，下三腔两囊管的患者，出血停止24h后。胃管内注入流食；对腹水患者，应适当限制钠摄入，意识障碍或昏迷的患者，应给予无蛋白质饮食。恢复饮食后注意保持大便通。
2.5 心理护理 上消化道出血的患者，常出现恐惧、绝望心理，医护人员安抚患者情绪很重要，在紧急处理病变时，保持冷静、沉着，处事要果断；使之消除患者紧张情绪，减轻心理压力，增加患者的安全感，以力于治疗。
2.6 口腔护理 患者口腔保持清洁，呕血后及时给予漱口，减少口腔中的血腥味，以免引起恶心、呕吐，同时防止口腔感染。
2.7 出院健康指导 患者定期复查，按时服药，不随意停药；出现呕血或黑便，卧床休息、减少活动量，暂时禁食；食管静脉曲张破裂出血者，注意休息、食用优质蛋白、避免辛辣刺激油腻煎炸，生硬及粗纤维食品。避免服用损伤胃黏膜的药物。对患者及家属进行病情知识讲解及预防相关知识，自我识别早期出血征象及应急措施。
3 结 果
经正确急救及系统护理措施，51例好转出院，1例出现失血过多休克死亡。
4 小 结
急性上消化道出血，发病急，病变快，极易导致生命危象，重视抢救时间尤为关键，给予抗休克采取止血措施，迅速缓解病情。
参考文献
[1] 张书霞.上消化道出血的护理[J].临床合理用药杂志，2009年17期.
【关键词】小儿消化性溃疡；出血；临床护理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.310文章编号：1004-7484（2013）-11-6543-01消化性溃疡（peptic ulcer）是指胃和十二指肠及其深层组织的慢性溃疡，是儿童常见的一种消化系统病症。随着生活节奏的变快与儿童饮食结构上的变化，近年儿童发病率有增加趋势。小儿消化性溃疡最常见的合并症是出血，通常起病急、病情发展迅猛，严重患儿会并发大出血，导致死亡。故对于患消化性溃疡合并出血的儿童，应及时进行有效治疗与精心护理，以防止大出血，提升痊愈率。为分析患儿消化性溃疡合并出血的临床护理及疗效，本文以我院患儿为研究对象，探讨经治疗与护理后，32例患儿的治愈情况，现报告如下。1资料与方法
1.1研究对象以2011年5月至2012年5月期间我院收治的32例消化性溃疡合并出血患儿为研究对象，出血的判断依据为胃内抽出咖啡样胃液或呕血，黑便，潜血试验显示为强阳性[1]。其中，男性19例，女性13例，年龄9个月-13岁，平均年龄（8.31±0.95）岁，就诊时间3h-3d。患儿临床表现为不同程度上的反复腹痛与乏力，十二指肠球部溃疡12例，胃溃疡11例，复合溃疡9例。
1.2研究方法采用总结回顾分析法，收集、整理并分析32例患儿的病例信息、临床治疗资料，并与主治医生、责任护士共同探讨患儿的病情，对小儿消化性溃疡合并出血的临床和护理措施进行研究。
1.3临床治疗与护理患儿入院后，应及时采取有效急救与护理措施，对其使用止血药和补充血容量，及时对出现有出血指征的患儿进行配血，并使用制酸药，同时根据患儿实际病情掌握输液速度和输血量。要对患儿的病情与生命体征及尿量变化进行密切观察并做好详细记录。护理干预措施包括基础护理、治疗护理、饮食护理、心理护理与康复指导等内容[2]。
1.4统计学方法采用2003 Microsoft Excel建立数据库，选择SPSS13.0统计软件对数据进行统计分析。2结果
2.1临床表现32例患儿中，十二指肠球部溃疡12例，胃溃疡11例，复合溃疡9例，出血性休克有8例，见表1。
表1患儿消化性溃疡并发出血临床表现分类统计
临床表现1例数1比例（%）单纯黑便14112.50单纯呕血16118.75黑便加呕血114143.75出血性休克18125.002.2治疗与护理效果经治疗与护理干预后，32例患儿均康复出院，住院时间4d-20d，平均（8.5±0.6）d。随访观察1至2年均未出现反复消化道出血症状。3讨论
小儿消化溃疡常见的合并症是出血，通常病情来势凶猛，进展快，在治疗过程中及时采取有效的护理干预措施尤为关键[3]。本次研究中，32例患儿通过及时有效的治疗与护理，都成功治愈，恢复健康，笔者结合临床经验，总结得出如下护理措施。
3.1基础护理仔细观察患儿病情，定期给患儿测体温、量脉搏、测血压，记录24h呼吸出入量，观察患儿口唇、脸色与睑结膜色泽，同时观察大便、呕吐物的颜色与量。若发现患儿呼吸急促、脉搏跳动加速、尿量少、脸色苍白，则应及时报告医生，采取有效措施防止活动性出血的加重。
3.2治疗护理采取有效的护理措施可以有效减少发生患儿并发症。呕血时患儿的头应偏向一侧，尽量保证血块顺利吐出，以免因血块堵塞呼吸道导致窒息，呕血后及时用清水给患儿漱口，避免因异味刺激引起恶心、呕吐。遵医嘱给患儿使用止血药物，认真观察用药后有无不良反应，用去甲肾上腺素7mL与冷生理盐水100mL混合，每半小时给患儿含服25-40mL，防止局部再出血[4]。大出血者应立即建立两条静脉通道，及时补液扩容，使用止血药、制酸药，应为失血过多患儿配血，随时准备输血。治疗过程中护理人员需掌控输液速度和输血量，血压恢复正常时，放慢输血与补液速度，防止血压过高再次出血，还需定期给患儿测血压。认真记录出入量，一旦发现病情变化，及时报告医生，以便采取有效治疗措施。
3.3饮食护理患儿出息期间严格进食，禁食可让肠胃得以休息进而修复粘膜。出血停止1d-2d以上，才可让患儿试进食，需由流质食物过渡到半流质再到正常的饮食，时间过渡为一周。开始进食时，食量与次数均不宜过多，否则会因胃酸、胃负荷过大引发呕吐与腹痛等消化不良的反应，更有害于溃疡的恢复。
3.4心理护理嘱家属积极参与配合护理人员工作，注意观察患儿情绪变化，与患儿交流沟通，向患儿解释病情，积极进行疏导与安慰，促使患儿有信心，积极乐观面对疾病。同时给予患儿家长安慰与关怀，使其积极协助患儿进行配合治疗。
3.5康复指导出院时对患儿及家长进行健康教育和指导，强调要养成良好的饮食习惯，切忌暴饮暴食、辛辣与生冷食物。建议患儿少吃零食，减轻胃肠负担；保持情绪稳定，切忌大喜大悲，老师及家长应帮助患儿减轻心理负担。APC、安乃近等退烧药与激素要在医生指导下使用。强调饮食卫生，家庭中有感染HP者，实行分餐制，以减少被感染机会。参考文献
[1]黄小玲.小儿消化性溃疡并发出血25例护理体会[J].齐齐哈尔医学院学报，2012，33（02）：265.
[2]朱艳丽.小儿消化性溃疡出血的临床分析和护理[J].齐齐哈尔医学院学报，2011，32（13）：2214-2215.
关键词：临床护理 上消化道出血 体会
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）12-0284-02
消化道出血是指胃、食管、胆道、胰、十二指肠等屈氏韧带以上的这些消化道病变引起的出血，以及胃排空吻合术后的空肠病变引起的出血。一旦发生出血，如不及时采取治疗措施会危及患者的生命[1]。我院对98例上消化道出血患者进行了系统的护理，取得了良好的治疗效果，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料。选取我院自2008年10月～2012年6月收治的98例患者，其中男56例，女性42例。患者年龄在21～78岁之间，平均50.6岁。其中消化道溃疡患者36例，十二指肠球部溃疡患者28例，慢性胃炎患者22例，肝硬化患者9例，胃癌患者3例。入院后，根据患者的症状和出血情况，给予止血、补充血容量、抗休克的治疗。
1.2 护理方法。
1.2.1 治疗护理。立即配血，建立静脉通道。配合医生迅速、准确的输液、输血、各种止血治疗及用药等抢救，并注意观察治疗效果和不良反应。每30分钟或1小时测量一次生命体征必要时进行心电监护，如果病人烦躁不安、皮肤湿冷、面色苍白、四肢冰凉，则说明病人微循环血液灌注不足；皮肤逐渐转暖、出汗停止说明血液灌注好转。注意观察病人的呕吐物和粪便的颜色、性状和量，准确记录出入量。
1.2.2 饮食护理。食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴恶心、呕吐的患者都应该禁食。少量出血不伴有呕吐的患者，可进温凉清淡的流质食物。出血停止后逐渐改为营养丰富易消化无刺激的半流质食物，要少量多餐，逐渐改为正常饮食。
1.2.3 心理护理。向患者说明安静的休息有利于止血，安慰、关心患者。抢救工作应该迅速但是不忙乱，这样可以减轻患者的紧张情绪。要经常巡视陪伴患者，使其有安全感，向患者解释各项检查目的以及治疗措施，耐心的听取并解答患者和家属的疑问，以减轻他们的疑虑。
1.3 护理评价标准。治愈：患者的症状、体征消失，出血部位停止出血；好转：患者的症状、体征基本消失，还有少量出血；无效：患者的出血未得到有效控制，病情加重或死亡。
2 结果
经过采取有效的护理措施后，护理无效3例，其中2例胃癌患者死亡。具体护理效果见表1。
表1 消化道出血护理效果表[n（%）]
例数治愈好转无效总有效率98例80（81.6）15（15.3）3（3.1）96.9% 从表1可以看出，取得了良好护理效果，总护理有效率96.9%。
3 讨论
消化道出血患者的临床表现：[2]呕吐与黑便，通常伴有血容量的减少，引起周围循环的急性衰竭，导致患者失血性休克，严重危及生命，护士要严密观察患者病情，迅速准确的配合医生抢救和治疗，细致的做好临床护理，是救治患者的重要环节。
一般护理：出血部位的止血护理是治疗的关键，精神上的安静和减少身体活动有利于止血。少量出血者应卧床休息，大出血的患者要绝对卧床休息，协助患者取舒适定时变换，并注意保暖。治疗和护理的工作应该有计划的集中进行，以免影响患者的休息。[3]限制活动期间，要协助患者完成个人日常生活护理，如进食、口腔护理、皮肤卫生、排泄。卧床者特别是老年人和重症患者要注意预防压疮。呕吐患者要及时用清水或盐水漱口，排便次数多的患者注意肛周的清洁。
健康指导：帮助患者及家属掌握有关疾病的病因、治疗、护理和预防的知识，以减少再次出血的危险，嘱患者注意饮食卫生和饮食的规律，进营养丰富易消化的食物，避免过饥或暴饮暴食，避免粗糙和刺激性食物，或过冷、过热、产气多的食物、饮料等。生活起居要有规律，要劳逸结合，保持乐观的情绪，要戒烟戒酒，在医生指导下用药，勿自己更改处方，避免长期紧张过度劳累。患者及家属应学会早期识别出血征象及应急措施：出现呕血或黑便时立即卧床休息，保持安静，减少身体活动；呕吐时取侧卧位以免误吸；立即送医院治疗，慢性病患者应定期门诊随访。
综上，消化道出血患者的护理必须针对病因采取对症护理措施。在医生、护士、家属、患者的共同配合下，采取有效的护理措施可以提高患者的治愈率，降低患者的死亡率。
参考文献
[1]赵春丽.浅谈上消化道出血的内科护理及体会[J].基层医学论坛，2010，14（18）：575～576
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