摘要：目的降低鼻肠管的堵管率，促进护理质量持续改进。方法运用根本原因分析法找出鼻肠管发生堵管的根本原因，制定针对性的干预措施，比较干预前后鼻肠管的堵管率。结果行RCA分析后鼻肠管堵管率由45．8％降至5．0％。结论对于重复出现的不良事件，运用根本原因分析法可找出事件发生的根本原因，进行改善，提高护理质量。

关键词：根本原因分析法 鼻肠管 堵塞 护理管理 

单位：暨南大学附属第一医院; 广东广州510630