摘要：目的以奥马哈系统为基础构建符合我国国情的全髋关节置换术后患者从医院到社区的一体化随访模式的效果。方法结合我国医院、社区现状制订医院转介社区流程,以奥马哈系统为框架制订社区随访流程及随访表,选择2014年1月—2015年6月厚街医院收治并行全髋关节置换术、术后转介洪梅、厚街社区的患者63例,通过3次电话随访及1次家居随访对全部患者进行术后10项常见护理问题的前瞻性干预,并观察其效果。结果通过随访干预,患者生理领域的疼痛、神经-肌肉-骨骼功能、排便、排尿功能的认知、行为、状况在出院1个月末得到显著改善（P〈0.05）;健康相关行为领域的营养、睡眠休息形态、自我照顾的认知、行为、状况在出院3个月末得到改善（P〈0.05）;出院后1个月末突显社会心理问题,但随着随访次数的增加,社会心理问题的认知、行为、状况评分（KBS评分）增加;家居随访对环境领域的住所改善效果优于电话随访。结论医院—社区一体化随访模式符合我国现有医疗体制状况,能够将医疗资源分配最优化;奥马哈系统能够切实有效地指导全髋关节置换术后患者的社区随访实践,能够分析患者的护理问题,改善状况,动态监测结局变化,值得推广应用。

关键词：医院 社区 一体化随访模式 奥马哈系统 护理 

单位：广东省东莞市洪梅镇社区卫生服务中心 广东东莞523160 广东省东莞市厚街医院 广东东莞523940 广东省东莞市厚街镇社区卫生服务中心 广东东莞523940