摘要：目的：探讨差错形成原因及SHEL模式在分析差错事故中作用的方法：通过对2005年在该院52个护理单元所发生的50例差错的随月份分布、差错类别构成分析，以及用SHEL模式和护理差错环节分析法对每l例差错进行分析，提出相关改进措施，在全院交流。结果：2007年1-10月该院共发生差错26例。与2006年比较差异有统计学意义，P＜0 .01。结论：倡导缺陷分享文化,正视差错的危害性，分享缺陷经验，才能不断提高护理质量，更好地为广大病人服务。

关键词：shel模式 护理差错环节分析法 差错分析 改进措施 

单位：深圳市第二人民医院护理部; 广东省518035