摘要：目的：描述NICU护士自愿上报用药接近失误的特征,对相关系统因素进行风险识别与分析。方法：采用美国药物安全处方中心的ASSESS-ERRTM用药失误记录单（2006）,收集2014年1月至2015年12月北京市4家医院42名NICU护士自愿上报的用药接近失误,应用灰色关联度分析法进行相关原因分析。结果：护士自愿上报134例用药接近失误,以医嘱失误为主（58.2%）,风险最高指标是开立医嘱阶段的药物关键信息失误（ξ_2=0.425）,通过关联度（r）值对不同用药阶段风险程度进行排序：备药〉开立医嘱〉配药〉给药〉监测/教育。结论：通过分析NICU用药接近失误产生的系统风险因素,利于护士有针对性地采取风险管理策略,以提升患儿的用药安全。

关键词：用药接近失误 风险因素 灰色关联度分析法 新生儿重症 

单位：北京协和医学院护理学院; 100730; 北京市妇产医院NICU; 北京协和医院NICU; 北京儿童医院NICU; 北京人民解放军总医院NICU