摘要：目的运用医疗失效模式与效应分析（HFMEA）对住院老年患者防跌倒措施进行改进，以降低跌倒的发生率。方法根据HFMEA方法，成立防跌倒小组；绘制预防跌倒流程图，进行失效模式与潜在风险原因分析，计算优先风险指数（RPN）；找出失效模式及相关原因；对于需优先解决的问题进行措施改进。结果患者对护理工作的满意度由2008牟的90．0％提高到2009年的95．4％，本院2009年跌倒率2008年的4.3％。下降到了0．5‰。结论将HFMEA应用于预防老年患者的跌倒，防范于未然，能够准确地把握不同阶段的重点工作，提高护理质量；

关键词：老年人 意外跌倒 医疗失效模式与效应分析 

单位：湖南中医药大学第二附属医院护理部; 长沙市410005