摘要：通过对1起输错血浆事件进行根本原因分析，依次应用事件描述表、流程图、鱼骨图、流程解构图、改善对策执行管理表等工具，增加分析过程的逻辑性和条理性，呈现“输错血浆”事件的根本原因，帮助护理管理者和分析人员理清思路，提高分析能力，更好地辨识事件发生的原因，提出改善对策与防范措施。

关键词：护理 医疗差错 安全管理 

单位：广州市第八人民医院护理部; 510060