摘要：目的 通过追踪方法学对跌倒事件进行追踪检查,建立老年患者跌倒防范体系。方法 根据追踪方法学的理论基础,确定追踪路线及考核内容,应用失效模式与效应分析进行流程的风险评估,制订具体的改进措施,比较研究前后风险RPN值、患者满意度、年度跌倒次数。结果 应用追踪方法学进行护理质量改进后,7项失效模式RPN分数都较前下降,前后比较差异均有统计学意义（P〈0.01）,患者满意度由95%提高到100%,跌倒次数由3次降低到0次。结论 追踪方法学、失效模式与效应分析的结合使用有利于护理质量的长效管理。

关键词：老年人 意外跌倒 干预性研究 

单位：宁夏回族自治区人民医院西夏院区综合内科; 银川市750021; 宁夏回族自治区人民医院护理部; 银川市750021; 宁夏回族自治区人民医院骨二科; 银川市750021