摘要：首先综合分析了现今中国社会对医疗缺陷的固有认识,继而从人本因素和认知理论的角度,讨论了操作性失误和决策性失误的概念、潜在缺陷及缺陷发生的机理、缺陷发生的系统因素以及如何设计一个安全的系统以防止缺陷的发生.提出医护服务系统安全设计应注意的8个方面:①高度重视医疗安全工作;②及时发现缺陷;③减少对记忆的依赖;④使用约束和强制功能;⑤避免过分依赖人的警惕性;⑥简化和标准化关键程序;⑦设计系统的缓冲和恢复功能;⑧建立非惩罚性的报告制度.

关键词：人本因素 认知理论 医护服务系统 安全设计 

单位：南京大学医学院附属鼓楼医院210008