摘要：目的 通过分析护理不良事件发生的原因及特点,探讨减少不良事件发生的对策.方法 回顾该医院2013～2015年度护理系统上报的338起不良事件,对不良事件分类、发生原因、不同严重程度与工作年限的关系及主要不良事件发生主要原因与护理人员职称的关系进行研究.结果 不同年度护理不良事件发生率不同（P＜0.05）,连续3年排在不良事件前三位的是跌倒、坠床和给药错误;不同年限护理不良事件发生的主要原因差异有统计学意义（P＜0.01）;工作年限小于或等于5年发生的护理不良事件损伤结局的严重程度较超过5年的多、重（P＜0.01）;不良事件发生主要原因分别为评估不足、沟通不良、疾病因素、违规操作,护理人员职称对主要不良事件、发生主要原因的影响差异有统计学意义（P＜0.05,P＜0.01）;每天06：01～12：00、14：01～18：00为不良事件发生高峰.结论 护理管理者应根据医院自身特点,采取多元化护理对策,对护理人员分层次进行风险意识、沟通及操作等相关知识的培训,对不良事件发生高峰时段薄弱环节进行弹性排班,提高护理安全.

关键词：护理不良事件 原因分析 多元化 管理对策 

单位：遵义医学院附属医院护理部; 贵州遵义563003