1.1一般资料
本研究对象选取2013年6月~2014年10月入院的胸外科患者40例作为实验组,入选标准：年龄18~60岁,住院5d以上,意识清楚,其中男26例,女14例,平均年龄(41.25±6.52)岁,均为普通胸外科手术,同时选择同期40例胸外科患者作为对照组,其中男22例,女18例,平均年龄(40.71±3.24)岁,两组患者性别、疾病、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2护理方法
对照组患者进行常规护理,实验组患者进行优质护理服务,具体护理方法如下：①护士在接待胸外科患者入院时,态度要热情,认真详细的向患者讲述入院事宜,向患者介绍患者的责任医生和护士,并让患者了解胸外科的所有成员。定时对病房进行通风,确保房间内的空气流通,定期为患者清洗床上用品,确保床铺的整洁,为患者营造一个整洁、轻松和融洽的居住环境,也可以在病房中适当的播放一些轻音乐,有利于缓解患者对周围环境的陌生感和不安感。②进行科学合理的心理护理。患者由于对疾病的忧虑和对手术的恐惧容易产生紧张、焦虑、恐惧等负性心理,对治疗和护理非常不利。因此在患者入院之后,要详细了解患者的心理状态,特别是病情较为严重的患者,他们往往承受着巨大的心理压力,并且长时间的处于焦躁不安的状态,因此,医护人员就要及时发现和解决患者的心理问题,采用多种方式对患者进行心理疏导,多与患者的家属沟通交流,并向患者讲述胸外科手术的手术过程、注意事项和可能出现的情况。③医护人员要对患者的生活习惯进行合理指导,其中包括睡眠、运动和饮食等多个方面,帮助患者养成早睡早起的习惯,督促患者每天进行一些轻体力的有氧运动,运动时间控制在0.5h左右,同时,患者的饮食要清淡,并且要低脂、少食刺激性食物,不饮咖啡和浓茶,注意饮食的科学合理搭配。④指导患者进行呼吸功能的练习：具体方法包括缩唇呼吸法、腹式呼吸法、呼吸保健操以及咳嗽排痰练习等。⑤在确定手术时间之后,辅助患者做好各项术前检查,在手术前1d做好备皮准备,手术前晚要保证充足的睡眠,必要时尊医嘱服用舒乐安定。并告诉患者在手术前8h之内禁食禁饮。进入手术室之前,要帮助患者缓解手术期的紧张感和恐惧感,让患者心情平静的进入手术室。手术结束,患者回病房之后,观察患者的生命体征及病情变化,注意监测患者的心肺功能。⑥加强基础护理工作,各项处置及时进行,并经常与患者沟通、交流,及时发现患者需要解决的问题,由过去的患者需要护士做什么变为护士要为患者解决什么问题。
1.3评价标准
在患者出院前为其发放本院自制的《护理工作满意度调查表》对护理工作的满意程度进行调查,调查内容主要包括生理、心理以及环境等方面的满意度,评价等级分为满意、基本满意和不满意三个等级,共发出调查问卷86份,共收回调查问卷86份,回收率为100%。1.4统计学方法采用SPSS13.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
实验组1例出现并发症,并发症发生率为2.5%,对照组4例出现并发症,并发症发生率为10.0%；实验组满意和基本满意的例数共39例,满意度为97.5%(39/40),对照组满意和基本满意的例数共33例,满意度为82.5%(33/40)；两组患者的满意度及并发症发生率相比较差异有统计学意义(P<0.05)。
3讨论
优质护理服务的服务的主体是患者,其根本目标是尽早了解患者的全面情况,积极主动为患者服务,尽可能满足其合理需求,使患者在生理、心理、心灵上达到最佳状态,从而积极主动配合治疗和护理,提高手术的成功率,使治疗效果更为显著。对于胸外科围手术期的患者,优质的护理服务对于患者的痊愈是至关重要的,而护理人员专业的理论知识和丰富的实践经验又是影响优质护理服务的重要因素,因此,医院要定期对护理人员进行理论知识的学习和培训,不断提高医院护理人员的护理服务质量,尽可能的让患者得到最周到的护理服务。与常规的护理工作相比,本研究中选用优质护理服务的实验组并发症发生率明显低于采用常规护理的对照组(P<0.05),患者对护理工作的满意程度大幅度升高,差异具有统计学意义(P<0.05)。
4结语
关键词：胸外科；院内感染；影响因素；护理技术
胸外科术后感染已成为目前最常见的医院内感染[1]，同时它也是评价胸外科治疗质量的重要指标[2]之一。我们从2011年1月到2011年12月期间对在本院胸外科进行手术的718例患者进行了院内感染监测，加强胸外科护理技术。本文从不同角度分析影响胸外科院内感染相关因素，为医院感染的控制和预防提供科学理论依据。
1 对象与方法
1.1 调查对象
采用整群随机抽样的方法，随机抽取于2011年1月～2011年12月在我医院住院的所有胸外科术后的患者718人为调查对象，平均年龄63.15±7.29岁。其中男性为232人，平均年龄64.17±7.21岁。女性为221人，平均年龄62.43±7.34岁。
1.2 研究方法
1.2.1 问卷调查：
以单独调查方式，采用统一选项式问卷调查表，主要内容包括: 社会人口学资料、生活饮食情况、健康状况、疾病史等。
1.2.2入院护理
对胸外科患者加强常规护理，及时进行入院评估，制定合理的护理计划，对症护理，严密观察患者的病情。
1.2.3调查方法
采用流行病学的研究方法，调查和分析有关医院感染因素。在手术室进行空气和医务人员手消毒效果监测，在手术室询问病人，在手术过程中观察记录，在病房察看病历、床旁调查和询问主管相结合；在病案室收集有关资料。
1.3术后护理
1.3.1生命体征监测
术后在监护室对患者实行监护，及时、准确地监测患者的血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度等。
1.3.2观察伤口敷料
观察切口有无渗血、渗液，保持切口清洁以及干燥，防止引起继发感染。
1.3.3引流管护理
规范负压引流管的护理，放置引流管的患者麻醉苏醒后，需要取半坐卧位，术后每l～2小时观察引流液的颜色、流量1次，应做好记录，引流管一般放置24～48 小时后可拔除。
1.3.4饮食护理
术后6小时以后，可给予患者少量流质饮食。如果患者出现恶心、呕吐等现象，应及时报告给医生进行对症处理。
1.3.5心理护理
有许多胸外科术后的患者由于医学知识的缺乏，担心手术后遗症，所以需要护理人员耐心的向患者解释，消除患者的担心，增加对手术成功的信心，主动配合治疗、争取尽早康复。
1.4 统计学方法
选取胸外科患者术后感染拟分析的研究因素，分别予以分级和数量化。应用spss18.0统计软件包对数据结果进行描述性分析，统计方法包括正态性检验、logistic回归分析等，以α=0.05为检验水准。
2 结果
2.1胸外科患者术后感染情况
表1 胸外科患者术后感染率
表2 胸外科患者术后并发感染构成情况
本次调查共查胸外科患者718例，发生手术后感染30例，感染率为4.18%，其中男性412例，感染17例，感染率4.13%；女性306例，感染13例，感染率4.25%；男性与女性感染率没有显著者性差异（p＞0.05）。在我院胸外科术后并发感染呼吸道系统疾病占36.67%、消化道系统疾病占30.00%、泌尿道系统疾病占23.33%、其它系统疾病等占10%。见表1、表2。
2.2 胸外科院内感染影响因素分析
为分析几种可能的因素与胸外科发生院内感染的相关性，首先将所要研究的因素进行量化与分级，最后将各种研究因素带入logistic回归分析方程，结果显示胸外科院内感染影响因素是胸外科护理技术、感染并发部位、手术持续时间、住院时间、抗生素使用种类等。见表3、表4。
表3 胸外科院内感染影响因素量化情况
表4 胸外科院内感染影响因素的logistic回归分析
3 讨论
本次调查从分析结果可以看出胸外科手术大部分是大手术，手术时间较长，因此感染率较高。因而缩短住院日是减少胸外科术后感染的一项重要措施。
胸外科术后感染与手术后抗生素使用的时间和种类有直接关系，一般来说，术后如发生切口的感染，该患者抗生素的使用时间和使用种类会有所增加[3]。因此，在该资料里，术前、术中抗生素的使用，可反应合理使用的程度。该资料中，胸外科手术患者术前、术中抗生素使用种类均高于普通手术患者，今后应加强对胸外科术后抗生素使用的监测，尤其是术前预防性使用抗生素的控制和监管。大量资料报道[4]，抗生素滥用会增加医院内微生物的生态压力,增加细菌对抗生素产生耐药的危险性,随着使用种类的增加其感染率也明显的增高。近年不少胸外科医师过分依赖抗生素来防治术后感染[5，6],不论手术大小的性质,盲目大量联合使用新型昂贵的抗生素,陷入滥用抗生素－产生耐药菌株－更换新药的恶性循环,导致了非常严重的后果。
本次通过对我医院胸外科医院感染情况的调查，胸外科护理技术、病人手术持续时间，手术部位、住院时间以及手术后抗生素使用种类等是影响胸外科医院感染的主要因素,手术人员不按时间程序洗手、手术室空气消毒达不到规定标准也是引起术后感染的重要原因。因此，针对这些方面加强管理是预防胸外科医院感染的重要措施，才能提高医院的手术质量[7,8]。
综上所述，胸外科院内感染是多种因素所致[9，10]，因此我们工作中不仅要熟悉掌握一般临床手术基本功，还要掌握无菌操作相关护理技术及其院内感染基础理论。同时预防胸外科手术后感染是防治医院感染的重要内容[11]，严格按照护理操作安全措施，加强各个环节质量控制监管，可有效降低胸外科院内感染率。
参考文献
[1]任南，徐秀华，吴安华，等．医院感染横断面研究报告[j]．中华医院感染杂志，2008，19(8)：17-21．
[2] 邹烂辉．胸外科术后切口感染相关因素及护理对策[j].中国医药指南，2009，17 ( 6 )：126 -127．
[3] 魏燕红，张利军．胸外科切口感染相关因素分析[j].中外健康文摘，2011，8( 4 )：444-445．
[4]李红，黄小民，韩燕茹.116例住
院患者ⅰ类手术切口感染调查与分析[j].中华医院感染学杂志，2007，17（11）：1241-1243．
[5]阎玉矿，刘辉，李德宁等. 胸外科感染的临床分析[j].中华医院感染学杂志，2008，18（6）：870-872．
[6]刘丁，陈萍，陈伟．医院感染监测10年结果分析[j]．重庆医学，2009，33(8)：1153-1154．
[7]宁蛲莉，候莹，吕会，等．胸外科医院感染病原学调查[j]．中华医院感染杂志，2006，16(6)：634-635．
[8] 刘丽华，魏全珍，张惠珍，等．胸外科手术后感染的调查与对策研究[j]. 中华医院感染学杂志，2008，18 ( 8 )：1091-1092．
[9]naomi po，mary ae，patohen d，et a1．guidelines for the prevention of intravascular catheter infections[j]．mmwr，2011，51(10)：27-29．
关键词：胸外科；院内感染；影响因素；护理技术
胸外科术后感染已成为目前最常见的医院内感染[1]，同时它也是评价胸外科治疗质量的重要指标[2]之一。我们从2011年1月到2011年12月期间对在本院胸外科进行手术的718例患者进行了院内感染监测，加强胸外科护理技术。本文从不同角度分析影响胸外科院内感染相关因素，为医院感染的控制和预防提供科学理论依据。
1 对象与方法
1.1 调查对象
采用整群随机抽样的方法，随机抽取于2011年1月～2011年12月在我医院住院的所有胸外科术后的患者718人为调查对象，平均年龄63.15±7.29岁。其中男性为232人，平均年龄64.17±7.21岁。女性为221人，平均年龄62.43±7.34岁。
1.2 研究方法
1.2.1 问卷调查：
以单独调查方式，采用统一选项式问卷调查表，主要内容包括: 社会人口学资料、生活饮食情况、健康状况、疾病史等。
1.2.2入院护理
对胸外科患者加强常规护理，及时进行入院评估，制定合理的护理计划，对症护理，严密观察患者的病情。
1.2.3调查方法
采用流行病学的研究方法，调查和分析有关医院感染因素。在手术室进行空气和医务人员手消毒效果监测，在手术室询问病人，在手术过程中观察记录，在病房察看病历、床旁调查和询问主管相结合；在病案室收集有关资料。
1.3术后护理
1.3.1生命体征监测
术后在监护室对患者实行监护，及时、准确地监测患者的血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度等。
1.3.2观察伤口敷料
观察切口有无渗血、渗液，保持切口清洁以及干燥，防止引起继发感染。
1.3.3引流管护理
规范负压引流管的护理，放置引流管的患者麻醉苏醒后，需要取半坐卧位，术后每l～2小时观察引流液的颜色、流量1次，应做好记录，引流管一般放置24～48 小时后可拔除。
1.3.4饮食护理
术后6小时以后，可给予患者少量流质饮食。如果患者出现恶心、呕吐等现象，应及时报告给医生进行对症处理。
1.3.5心理护理
有许多胸外科术后的患者由于医学知识的缺乏，担心手术后遗症，所以需要护理人员耐心的向患者解释，消除患者的担心，增加对手术成功的信心，主动配合治疗、争取尽早康复。
1.4 统计学方法
选取胸外科患者术后感染拟分析的研究因素，分别予以分级和数量化。应用spss18.0统计软件包对数据结果进行描述性分析，统计方法包括正态性检验、logistic回归分析等，以α=0.05为检验水准。
2 结果
2.1胸外科患者术后感染情况
表1 胸外科患者术后感染率
表2 胸外科患者术后并发感染构成情况
本次调查共查胸外科患者718例，发生手术后感染30例，感染率为4.18%，其中男性412例，感染17例，感染率4.13%；女性306例，感染13例，感染率4.25%；男性与女性感染率没有显著者性差异（p＞0.05）。在我院胸外科术后并发感染呼吸道系统疾病占36.67%、消化道系统疾病占30.00%、泌尿道系统疾病占23.33%、其它系统疾病等占10%。见表1、表2。
2.2 胸外科院内感染影响因素分析
为分析几种可能的因素与胸外科发生院内感染的相关性，首先将所要研究的因素进行量化与分级，最后将各种研究因素带入logistic回归分析方程，结果显示胸外科院内感染影响因素是胸外科护理技术、感染并发部位、手术持续时间、住院时间、抗生素使用种类等。见表3、表4。
表3 胸外科院内感染影响因素量化情况
表4 胸外科院内感染影响因素的logistic回归分析
3 讨论
本次调查从分析结果可以看出胸外科手术大部分是大手术，手术时间较长，因此感染率较高。因而缩短住院日是减少胸外科术后感染的一项重要措施。
胸外科术后感染与手术后抗生素使用的时间和种类有直接关系，一般来说，术后如发生切口的感染，该患者抗生素的使用时间和使用种类会有所增加[3]。因此，在该资料里，术前、术中抗生素的使用，可反应合理使用的程度。该资料中，胸外科手术患者术前、术中抗生素使用种类均高于普通手术患者，今后应加强对胸外科术后抗生素使用的监测，尤其是术前预防性使用抗生素的控制和监管。大量资料报道[4]，抗生素滥用会增加医院内微生物的生态压力,增加细菌对抗生素产生耐药的危险性,随着使用种类的增加其感染率也明显的增高。近年不少胸外科医师过分依赖抗生素来防治术后感染[5，6],不论手术大小的性质,盲目大量联合使用新型昂贵的抗生素,陷入滥用抗生素－产生耐药菌株－更换新药的恶性循环,导致了非常严重的后果。
本次通过对我医院胸外科医院感染情况的调查，胸外科护理技术、病人手术持续时间，手术部位、住院时间以及手术后抗生素使用种类等是影响胸外科医院感染的主要因素,手术人员不按时间程序洗手、手术室空气消毒达不到规定标准也是引起术后感染的重要原因。因此，针对这些方面加强管理是预防胸外科医院感染的重要措施，才能提高医院的手术质量[7,8]。
综上所述，胸外科院内感染是多种因素所致[9，10]，因此我们工作中不仅要熟悉掌握一般临床手术基本功，还要掌握无菌操作相关护理技术及其院内感染基础理论。同时预防胸外科手术后感染是防治医院感染的重要内容[11]，严格按照护理操作安全措施，加强各个环节质量控制监管，可有效降低胸外科院内感染率。
参考文献
[1]任南，徐秀华，吴安华，等．医院感染横断面研究报告[j]．中华医院感染杂志，2008，19(8)：17-21．
[2] 邹烂辉．胸外科术后切口感染相关因素及护理对策[j].中国医药指南，2009，17 ( 6 )：126 -127．
[3] 魏燕红，张利军．胸外科切口感染相关因素分析[j].中外健康文摘，2011，8( 4 )：444-445．
[4]李红，黄小民，韩燕茹.116例住
院患者ⅰ类手术切口感染调查与分析[j].中华医院感染学杂志，2007，17（11）：1241-1243．
[5]阎玉矿，刘辉，李德宁等. 胸外科感染的临床分析[j].中华医院感染学杂志，2008，18（6）：870-872．
[6]刘丁，陈萍，陈伟．医院感染监测10年结果分析[j]．重庆医学，2009，33(8)：1153-1154．
[7]宁蛲莉，候莹，吕会，等．胸外科医院感染病原学调查[j]．中华医院感染杂志，2006，16(6)：634-635．
[8] 刘丽华，魏全珍，张惠珍，等．胸外科手术后感染的调查与对策研究[j]. 中华医院感染学杂志，2008，18 ( 8 )：1091-1092．
[9]naomi po，mary ae，patohen d，et a1．guidelines for the prevention of intravascular catheter infections[j]．mmwr，2011，51(10)：27-29．
[关键词] 胸腔镜；围术期护理；胸外科
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）07（b）-0144-02
电视胸腔镜手术（video assisted thoraeic surgery，VATS）是近年来胸外科重点发展的方向，其具有创伤小、恢复快、疼痛轻、出血少等优点，已得到医、护、患三方的共同认可和接受[1-3]，但多种因素仍可导致术后并发症的发生，其中肺部感染最常见，本院胸外科在2009年5月～2013年3月共开展手术50例，经过完善的术前准备和精心的围术期护理，手术均取得成功，患者恢复良好，具体报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者50例，其中，男44例，女6例，年龄17～70岁，平均（27.0±3.5）岁。病种及术式分布见表1。
1.2护理方法
1.2.1风险评估 在术前由医生和护士一起对患者术后肺部感染的风险进行评估，评估的要点在于肺功能、患者对于疼痛的耐受性、日常是否吸烟、遵医依从性等，符合两项或以上者，则纳入高危范畴，在术前、术中和术后对其进行系统化的护理干预。
1.2.2 完善术前准备 在手术前要详细了解患者健康情况，让患者配合进行术前检查工作。管床护士掌握患者基本资料，如血压、血常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能、心脏彩超、胸片、胸部CT、肺功能等项目，初步评价患者手术耐受力，指导肺功能锻炼，重视围术期肺保护，主动针对各种原因和危险因素引起的、即将或已经发生的肺部损伤进行预防和治疗，以防止各种肺部并发症，维护患者肺功能[4-5]。在择期手术前切实做好患者的戒烟工作，要求术前戒烟2周，控制支气管炎症，解除支气管痉挛，增强纤毛摆动，减少呼吸道分泌物，增加肺泡表面活性物质分泌。这样不仅可改善氧供，还可改善呼吸道对分泌物的消除能力，而且利于预防术后肺不张、感染、低氧血症的发生。加强口腔卫生，除早晚刷牙，还要培养漱口的习惯，减少口腔细菌滋生。如有口腔疾病如牙周感染等，应及时治疗。
1.2.3呼吸功能的锻炼 呼吸功能对于胸外科手术特别重要，有学者已经将肺功能评估列为保证胸外科手术安全的术前必要的准备工作之一[6]。VATS手术的创伤、麻醉单肺通气都对患者肺功能有影响，特别是对老年患者、肺气肿、肺叶切除的患者影响更为明显。患者术前应延长戒烟时间、给予雾化吸入、化痰、氧疗，使其掌握有效的咳嗽排痰及肺功能康复训练方法，配合术后护理，促进肺功能恢复。
超声雾化可湿化气道，稀释痰液，如痰多可选用盐酸氨溴索进行雾化吸入及静脉注射，异丙托溴铵扩张气道，与祛痰剂配合，有利于痰液的排出，解除气道水肿和气管痉挛。雾化时患者应采取坐位或半坐卧位，深吸气，吸气末屏气，使气雾微粒沉积容易沿主支气管进入细支气管及肺泡内。雾化吸入后，患者坐起进行胸背体疗，操作者一手扶稳患者肩部，一手呈握杯状拍打患者背部，由下到上，从外到内，力度以患者能承受为宜。雾化和体疗后患者要进行有效咳嗽、排痰。护士用食指和中指压迫胸骨上窝主支气管，在吸气末稍用力刺激主支气管使患者咳嗽，鼓励患者先轻咳然后吸气用力咳嗽，也可用两步咳嗽法将无效咳嗽转为有效咳嗽，分两次将痰咳出。
肺功能康复训练方法有腹式呼吸训练和缩唇呼吸训练。腹式呼吸训练：协助患者取舒适卧位，全身放松，闭嘴用鼻深呼吸至不能再吸，稍屏气直接用口缓慢呼气。缩唇呼吸训练：患者闭嘴经鼻吸气，缩口唇做吹口哨状，缓慢呼气4～6 s，吸气时缩唇程度由患者自行调整，以能轻轻吹动面前30 cm处的白纸为宜。缩唇呼吸可配合腹式呼吸一起应用每2～3 小时进行1次，3～5遍/次，以促进肺复张，利于引流[7]。
1.2.4术后活动 术后评估显示无生命体征异常的患者尽早离床活动，在术后6 h即进行抬高床头30°，在术后24 h即坐在床边，24 h后即从床旁、床边、床周围活动，从5 min逐渐过渡，以逐步恢复患者的自主活动能力，在患者活动过程中，监测患者的呼吸、心率，以不超过其日常心率的150%为适宜。
1.2.5 术后疼痛的评估 术前教会患者及家属疼痛评估表的使用，在患者的疼痛评分超过7分或超过患者的耐程度时，及时给予干预，以确保充足的睡眠和精力进行康复。
2 结果
本组所有患者手术均获得成功。术后发生肺不张1例，原因是胸部刀伤肺破裂，伤及支气管，在术中已经发现气管内的积血；肺部感染4例，胸腔积液2例，持续肺漏气（肺泡胸膜瘘）3例，低氧血症1例；无胸内活动性出血。术后发热4例，痰培养阳性6例；拔胸管时间2～10 d，平均6 d；住院时间平均14.9 d。所有患者随访1～3个月，生活质量恢复好。
3 讨论
胸腔镜手术较传统开胸手术虽然优势明显，但其有技术含量高、操作难度大的特点，本身胸外科患者发病急，病情变化快，危重情况多，住院期间发生并发症的风险高。美国将胸外科、脑外科与妇产科、骨科并列为高风险科室，其风险是内科的10倍[8]。在开展胸腔镜手术时，做好术前护理工作是取得良好手术效果和减少术后并发症的前提。术前应对术后各项可能的并发症进行评估，应用规范的评估量表进行评估风险，对于高风险者在常规护理的基础上，重视术前、术中、术后的预防及风险评估，尽可能地降低各项并发症的发生率，使患者取得满意的疗效。
[参考文献]
[1] 郑民，宋剑非，李安桂.电视胸腔镜手术219例分析[J].微创医学.2010，5（1）：41-42.
[2] 刘斌，安乐，朱家宏，等.胸腔镜手术临床应用探讨[J].中国社区医师（医学专业）.2011，10（16）：155-158.
[3] 时丹萍，周文娟.胸腔镜辅助小切口开胸术的术中护理配合[J].医学理论与实践.2011，24（5）：122-123.
[4] 陈风云.胸腔镜切除肺大疱20例围术期护理[J].齐鲁护理杂志，2009， 15（2）：80-82.
[5] 中国医师协会胸外科医师分会.胸外科围术期肺部并发症防治专家共识[J].中华胸心血管外科杂志，2009，25（4）：217-218.
[6] 赵建平，陈俊.术前肺功能评估在胸外科手术中的意义[J].中国医师进修杂志，2007，30（2）：20-22.
[7] 方小君，李爱军，朱蔚仪.康复护理对自发性气胸行胸腔镜手术患者早期康复的影响[J].现代临床护理，2009，8（1）：18.
【关键词】创伤性血气胸；急诊院前；护理
文章编号：1004-7484（2013）-01-0354-01
近年来，随着社会的发展，现代生活方式的加快，工业的发展及交通工具的日益普及，创伤患者逐渐增多，其中创伤性血气胸在急诊接诊中所占比例呈逐渐升高趋势，创伤性血气胸是由于暴力作用导致肺组织或支气管挫裂伤，引起气道压力迅速升高，最终则肺、支气管破裂，另外刀枪伤或硬物穿透胸壁，伤及肺和支气管也可引起。创伤性血气胸具有病情重、发展快、死亡率高等特点，如不及时救治后果严重，因此急诊接诊中的急救方法及护理措施是提高救治成功率的重要环节，现将我院急诊科2009年1月至2011年2月急诊抢救创伤性血气胸75例，分析报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料2009年1月至2011年2月我院急诊科接诊创伤性血气胸患者75例，男54例，女21例，年龄16-70岁，平均38岁，创伤原因：车祸伤50例；坠落伤12例；刀刺伤10例；其他伤3例。损伤类型：开放性胸部损伤12例；闭合性胸部损伤63例；合并肋骨骨折49例，失血性休克13例，颅脑损伤4例，肝脏损伤4例，脾脏损伤5例。
1.2急救方法
1.2.1创伤性血气胸患者治疗要早诊断，早治疗，争分夺秒；循环功能不稳定者要迅速建立静脉通路，积极行抗休克治疗[1]，同时吸氧，监测生命体征。
1.2.2多根多处肋骨骨折及时行胸带固定，必要时胸廓固定，清除呼吸道分泌物，吸氧，保持呼吸道通畅，做好转运准备，如有合并伤注意保护受伤部位。
1.2.3如发现开放性血气胸，及时用凡士林纱布及多层清洁纱布覆盖固定伤口，使开放性血气胸转为闭合性血气胸，如发现患者胸闷、呼吸困难持续加重，氧饱和度低，烦躁，可能存在张力性气胸，应立即进行胸膜腔排气减压，应用大针头在患者患侧锁骨中线第2肋间隙穿刺入胸膜腔，注意避免排气过快，以防胸膜腔内压力突然下降，纵膈摆动刺激迷走神经导致心跳骤停。
1.3护理措施
1.3.1生命体征监测护理人员密切观察病人生命体征变化，观察有无威胁生命的问题存在，快速、全面了解受伤部位及范围，清除口腔及呼吸道分泌物、血凝块，保持呼吸道通畅，充分有效吸氧，建立静脉通路，补液，抗休克，在病情允许情况下，尽快行彩超、CT等检查，为下一步治疗做好准备。
1.3.2心理护理突然发生的意外伤害对患者来说是一种身体和心理的双重打击，常使患者情绪紧张不安、恐惧、烦躁、甚至绝望，同时患者家属也紧张害怕，感到无助，渴望得到最快、最佳的治疗，这时护理人员应加强与患者及家属的沟通，耐心解释和安慰，消除他们的恐惧心理，以便积极配合治疗。
1.3.3做好转运工作转运患者时应注意保护受伤部位，伴有呕吐患者将其头偏向一侧，避免误吸，合并胸腰椎损伤患者注意搬运时患者，如怀疑颈椎损伤及时用颈托固定。
2结果
75例创伤性血气胸患者，11例患者现场行胸膜腔穿刺排气；49例患者肋骨骨折及时行胸带固定；2例患者合并颅脑损伤，途中脑疝形成，呼吸心跳骤停抢救无效死亡；1例患者合并脾破裂，腹腔大出血，失血性休克，现场抢救无效死亡；1例患者多发伤，合并颅内血肿、肝挫裂伤、骨盆骨折、失血性休克，入院后虽积极抢救治疗，无效死亡。余71例患者完成急救，安全转至相应科室住院治疗。
3讨论
外伤死亡中约25%死于胸外伤[2]，胸部外伤的患者中60%-70%可发生创伤性血气胸，创伤性血气胸是指因胸部创伤致胸腔内存在大量积血、积气而压迫伤侧肺组织和纵膈，造成呼吸、循环障碍[3]，所以对病人生命构成了极大威胁，同时创伤性血气胸可能存在胸以外的其它致命的复合伤，使病情复杂，增加抢救难度，因为多发伤不仅加重休克，还是ARDS的诱因之一，给急救和护理带来了一定的困难，急诊科的护理人员应具备高度的责任心和过硬的护理抢救技术，必须稳、准、快，又要有条不絮地配合医生抢救，密切观察患者生命体征变化，及时发现，及时报告医生，及时处理，急诊科作为病人急救过程中的第一站，起着非常重要的作用，其对创伤性血气胸病人的急救及护理是抢救成功的关键所在。
参考文献
[1]杨求进，吴述良，许玉友.创伤性血气胸102例论治体会 [J].医师进修杂志，2006，3（6）：355-356.
1对象和方法
1.1对象
199204/200503收治自发性气胸(spontaneous pneumothorax， SP)患者105例，治疗分为电视胸腔镜辅助手术(vidaoassisted thoracoscopic surgery， VATS) 66（男52，女14）例，年龄29（15~74）岁；常规开胸手术39（男32，女7）例，年龄32（15~78）岁.
1.2方法
双腔管气管插管全身麻醉，健侧单肺通气. 常规开胸组在第五肋间后外侧做切口. VATS经第七肋间腋中线做一直径1.5厘米切口置入胸腔镜，在其指引下另做两个直径1.5 cm操作孔，多在第三、四肋间腋前线，少部分病例采用在第四或五肋间腋前线辅助以3~4 cm小切口作操作孔. 对于肺大疱VATS均采用直线切割吻合器(EndoGIA)进行切除，常规开胸组采用手工缝合. 无论肺部有无病变，关胸前均行胸膜摩擦术.
2结果
VATS和常规开胸手术并发症发生率分别2.44%和7.69 %，两种手术分别有1例和3例术后持续肺漏气超过3 d，经负压吸引处理分别在术后4，5和8 d后停止漏气，拔除胸腔引流管. 两种手术情况有一定差异（表1），随访别为6.5（3.0~9.5）年和5.8（0.3~13.0）年，均未见复发病例.表1自发性气胸手术治疗情况（略）
3护理和讨论
3.1护理
包括心理护理和常规护理，重点是专科护理［1］. 术前术后护理按常规要求，做好每一个护理细节. 专科护理应做好如下几方面：第一是保持呼吸道通畅. 指导患者行有效咳嗽，辅以超声雾化吸入以利排痰；鼓励患者深呼吸，增强肺泡张力和肺活量，促进肺复张，尽快排除胸腔残余气体；第二是胸腔引流管的护理. 由于VATS 手术的切口小，放置的引流管较细，易被压迫，扭曲或阻塞，发生胸腔积液或积气，应保持引流管连接及通畅. 第三是遵医嘱合理应用抗生素，维持水电解质平衡. 此外，还应防治并发症和进行出院指导. 转贴于 3.2讨论
电视胸腔镜手术治疗自发气胸是最佳选择之一，它减少了开胸手术对患者活动和呼吸的影响，创伤小、恢复快、出血少和术后住院日短等优点而在临床广泛应用［2-3］. 自发性气胸分特发性和继发性两种，首次发作后约有半数复发，其中继发性气胸复发率较特发性气胸更高［2］. 本组继发性气胸、复发性气胸在所有患者分别占80%和74%. 手术是自发性气胸有效的治疗方法，常用的术式为肺大泡切除术和胸膜固定术. 我们对于VATS和常规开胸手术结果进行对比，在手术时间、术中出血量、拔管时间、术后住院天数等指标两组均有显著差异，电视胸腔镜手术低于常规开胸手术［3-4］.
【参考文献】
［1］蔡焕英，李杰. 电视胸腔镜术治疗难治性气胸26例护理体会［J］. 齐鲁护理杂志， 2005， 11(4): 335.
［2］孙玉鹗. 胸外科手术学［M］. 2版. 北京：人民军医出版社，2004:108-109.
春暖花开，又是新的一年。总结五年来的点点滴滴如历历在目，伴随着医院近几年的蓬勃发展、三甲医院的顺利通过，特别是在医院领导及心血管中心的领导、帮助、支持下，在各职能科室、各兄弟科室、全院职工的帮助、支持、协助下，通过全科医护同仁的努力工作，心胸外科得到了快速发展，我自己也获益良多。
心胸外科的业务量，从最初每年出院280个病人到现在一年470个病人。
心胸外科的手术量，从最初每年不到100例到现在一年237例手术。其中心脏外科手术从一年15例到现在60例，肺癌食管癌等普胸手术从一年不足70例到现在近180例。
心胸外科的业务收入，从最初每年不足600万到现在一年1400万。
心胸外科的人力资源，从最初仅一名副高、二名主治、一名住院医师共4名医生，到现在一名正高、二名副高、一名主治、二名住院医师共6名医生。
心胸外科的技术科研进步，率先在惠州开展了多项新技术,如：冠脉搭桥、微创心脏、单孔胸腔镜、微创食管癌、经腹腔镜、经剑突纵膈手术等，开展惠州市科研课题4项，十余篇。
心胸外科除了在业务量、手术量、业务收入、人力资源上的进步外，更重要的是全科医护人员在技术、能力上的飞速发展，已有部分医生能开展心脏外科、肺癌外科、食管外科的较高难度手术，护理也有专科护理组，整体完善了专科护理技术，大家的自信心及职业自豪感明显增加。
心胸外科也重视树立正确的科室文化，特别是铸造团结、积极向上的科室精神，传递宽容、严谨、奋斗的科室人文理念。
心胸外科通过各种高难度手术的开展，以及各种途径的宣传为医院整体影响力的提高也做出了贡献。
关键词：胸外科；护理；安全管理
0引言
随着广大人民群众健康知识的不断发展，以及对于自身健康的关注程度增加，医院护理安全将会越来越成为热门话题。胸外科是医院一个重要的科室，加强胸外科患者护理安全管理极为重要。
1临床资料
1.1一般资料
选取贵州省习水县人民医院院胸外科 2011年4月至 2012年 4 月所收治的 50 例胸外科患者，年龄 20-76 岁，男 28 例，女 22 例。
1.2医院常见的护理安全问题
1.2.1心理损害
患者往往都处于高度恐惧、高度紧张、高度敏感的心理状态下，医院的各种设备仪器、各种声音、医护人员的各种动作都会让患者心理产生较大的心理压力。如医护人员在护理过程中意外语气紧张、高声谈论病情、语言使用不当等行为都会严重影响到患者的转归、预后 和病情变化。
1.2.2化学性损伤
这是指给胸外科患者使用的各种抗肿瘤药物、抗生素、消毒剂、麻醉剂等，若对配伍禁忌、时间、方法、浓度、剂量不能严格掌握，那么很有可能会出现消毒剂过敏、输液、灼伤等反应； 各种气体瓶标志不清，导致使用混乱；静脉药与外用药若标志不清，执行口头医嘱有误，输血查对不细等行为都会造成患者出现严重的并发症和化学性损伤。
1.2.3生物性损害
生物性损害主要是由于护理人员没有严格执行无菌操作原则，没有遵守技术操作规程，无菌观念不强，手术区污染，无菌技术操作不熟练，使用过期物品或未灭菌物品等原因造成的。
1.2.4物理性损伤
设备仪器在降温或者升温的过程中很容意造成患者出现冻伤或者灼伤的现象等，很有可能造成患者出现意外。
2风险管理对策
2.1加强细节管理
（1）使用安全标识。要求责任护士对入院患者的病情在安全隐患方面进行评估，根据结果，将信息放置在病房患者的床头卡上，使护士对存在或潜在的安全隐患一目了然。（2）加强药品管理。高危药品单独定点存放，并要有醒目的标识，制剂与针剂分开放置。多途径给药患者，不同途径的药品应挂不同的输液架，应用不同颜色，挂醒目标识。在使用化疗药物时，护士全面评估患者的全身状况，使用留置针并进行化疗知识的宣教，告知患者保护好血管，药物渗出时避免热敷，护士加强巡视，发现问题及时处理。
2.2建立健全专科安全管理制度
胸外科是高风险科室，管理者要重视各个环节的管理。要善于发现问题，要及时了解、掌握相关信息，不断总结风险，对常见的突发事件、各种紧急预案，建立明确的规章制度和工作流程。（1）建立专科消毒制度。（2）建立专科仪器管理制度。（3）建立抢救室探视制度。（4）制定并规范护士执行各项核心制度。
2.3完善质控体系
我科成立质控小组，实行护士长、责任护士、责任组长三级质量监控体系，组长对护士长及护士负责，制定责任组长职责。实行人人参与质控管理，及时了解相关信息，分析问题，有效识别潜在护理风险，明确防范措施，进行风险管理。
2.4提高护士素质
（1）定期组织护士学习法律法规，如护士条例、核心制度、护理文书书写规范、紧急预案等相关知识，制定胸外科危重护理记录单及抢救流程，对交班内容进行规范，每月对急危重患者进行讨论，安排护士参加医院的护理案例分析，强化法律意识，提高风险的防范能力。（2）护士的素质与护理缺陷、事故的发生直接相关，是维护安全护理的重要基础。
2.5护士长加强监管
（1）护士长每日晨会将当日的工作重点告知护士，利用床头交班和晚交班重点对患者的情况评估，及时将发现的问题反馈给护士并整改。掌握护士的工作状态，指导护士进行针对性、预见性护理，做到心中有数，防范于未然。（2）责任护士对所管患者及时进行评估，对高危患者加强防范，对病情变化及时评估，做好安全和健康教育并记录，及时汇报护士长，做到层层把关。（3）对重点人群、重点时间段进行关注。（4）对新护士安排有经验或工作能力强的护士作为带教老师，实施专人带教，每月进行护理操作示范，提高业务技能，护士按能级进行考核。
3结语
对于护理工作，除了要坚持常规的护理工作规定外，我们按照整体护理服务的宗旨，以病人为中心，切实考虑患者自身的感受，结合每个患者不同的护理情况采取个体化的护理措施。如为老年肺癌术后病人安排恰当的饮食，对有心脏病史及便秘的病人及时给予通便，食管癌手术病人及时给予口腔护理、皮肤护理、协助病人咳嗽、排痰等，为退热后病人及时更换衣、裤。在整体护理服务的宗旨指导之下，我科护士尽自己最大的努力去满足患者的要求，让患者处于最佳的身心状态，促进患者的康复。同时，通过整合我院护理资源，将所有护士分组进行护理工作，可以增强竞争意识，充分调动和发挥护理人员的主观能动性。尽一切可能满足患者的合理要求是整体护理的宗旨，我们要在该宗旨的指导下提高护理质量，满足人民群众的护理服务需求，提高护理 工作的 系统性和科学性，促进医学水平的提高。
参考文献：
[1]胡彦斌，薛丙伟.胸外科护理安全隐患及制定持续改进措施.中国民族民间医药，2011（ 01） ： 133-136.
[2]马春霞，刘东英 . 血液科护理安全隐患与防范. 医药论坛杂志，2010（ 24） ： 102-105.
[3]李玉红，刘桂平，李新萍 . 急诊护理工作中安全问题与防范措施. 新疆医学，2011（ 06） ： 154-157.
[4]章磊玉，邵礼仙，葛小琴，等 . 风险管理在胸外科护理管理中的运用与效果评价. 中国农村卫生事业管理，2009（ 05） ： 165-168.
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