时间：2022-10-21 08:56:05
绪论：在寻找写作灵感吗？爱发表网为您精选了8篇选题汇报，愿这些内容能够启迪您的思维，激发您的创作热情，欢迎您的阅读与分享！
关键词 脾脏创伤和损伤 选择性保脾术 体会
现代脾脏外科在治疗脾脏外伤时，保留脾脏及其免疫功能越来越受到重视。主要是婴幼儿，对感染的抵抗力弱，甚至发生以肺炎球菌为主要病原菌的脾切除后凶险性感染（OPSI）而致死，故在“抢救生命第一，保留脾第二”的原则下，尽量保留脾脏的原则（特别是儿童）已被多数外科医生所接受。2006～2009年行选择性保脾手术15例，其临床资料与体会如下。
资料与方法
本组患者15例，男11例，女4例。年龄9～47岁，平均33.6岁。4例为高空坠落，3例为拳击外伤所致。其余为车祸伤。受伤时间0.5小时～3天。主要临床症状为腹痛，3例患者均有腹膜炎体征，4例患者有头晕，眼花、恶心、口干、心跳加快等休克表现。
治疗方法：术前备血，建立静脉输液通道。12例患者急诊行剖腹探查，3例1天后行腹部B超腹腔积液增多后行手术治疗。13例患者选择静脉吸入复合麻醉，9岁患者选择氯胺酮麻醉。术中探查10例为脾Ⅱ级损伤，3例为脾Ⅰ级损伤，行脾脏修补术，2例为脾Ⅲ级损伤，行脾部分切除术。具体手术如下：①5例脾破裂修补术：以4号丝线“8”字缝合脾脏横行裂口，对于较深的裂伤，用带蒂大网膜填塞缝合；②10例脾部分切除术。游离脾脏控制脾蒂，判断脾脏损伤程度并决定行脾部分切除，仔细解剖脾门，紧贴脾门分离本手术用自上而下分离，结扎血管确定血运障碍线，靠近健侧0.5～1cm处，以4号丝线U型交锁缝合，统一打结，打结时松紧要适度，沿血运障碍线用电刀切开脾被膜，钳夹法由浅向深切断脾脏，渗血用电凝止血，残端用大网膜覆盖后，4号丝线缝合包埋，将残脾小心放回脾窝，保留的脾脏固定。脾Ⅲ级损伤患者术中输血600ml。术后常规放置22号引流管于脾窝。
结 果
15例患者手术顺利，手术后2～3天拔除引流管，引流管共引流量50～180ml，术后患者无再次出血、腹腔及手术切口感染等情况。住院时间9～13天，平均10.3天。
讨 论
脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官，它被与其包膜相连的诸韧带固定在左上腹的后方，尽管有下胸壁、腹壁和膈肌的保护，但外伤暴力很容易使其破裂引起内出血。根据不同的病因，脾破裂分成两大类：①外伤性破裂，占绝大多数，都有明确的外伤史，裂伤部位以脾脏的外侧凸面为多，也可在内侧脾门处，主要取决于暴力作用的方向和部位；②自发性破裂，极少见，且主要发生在病理性肿大的脾脏；如仔细追询病史，多数仍有一定的诱因，如剧烈咳嗽、打喷嚏或突然改变等。
关于脾脏外伤的处理：无休克或容易纠正的一过性休克，经影像学（B超或CT）检查证实脾破裂伤比较局限、表浅，无其他脏器合并伤者，可在严密观察血压、脉搏，腹部体征、血细胞比容及影像学变化的条件下行非手术治疗。观察中如发现继续出血或合并其他脏器损伤应立即中转手术。保脾手术主要适应于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级脾损伤，保脾手术术式常见的有：①脾粘合术；②脾缝合、填塞修补术；③脾部分切除术；④脾自体组织移植术；脾粘合术：适用于脾四周区的浅表裂伤。创面渗血，经压迫止血后迅速用OB胶涂在损伤组织表面，再用大网膜片盖上即可。脾修补术：脾修补术方法简便，适用于脾脏的浅裂伤，裂伤的创缘整洁，脾脏无血供障碍。脾外伤大多为横断裂伤，与脾内较大血管平行，因此只要不是脾脏的横断，局部血供良好，均可行脾修补术。本组有5例脾损伤做脾修补术，效果满足。脾部分切除术：脾部分切除的手术适应症为：①脾外伤：Ⅱ、Ⅲ度脾脏损伤，采用缝合、修补或生物胶粘合止血无效者。如脾脏上部或下部深而大的裂伤、星芒状或粉碎性损伤；脾脏上部与下部均有重度损伤难以修复，而脾脏中部完好；脾门处某一叶、段血管损伤无法修补等，可结扎相应脾叶、段血管，切除损伤部分脾组织。②各种脾脏良性肿瘤、囊肿，局限于脾脏的一叶或段。可结扎肿瘤或囊肿所在脾叶、段血管，切除相应脾叶或段。③脾内血肿、脾梗死、炎性假瘤等良性疾病局限于脾脏的一叶或或段。可结扎病变所在脾叶，段的血管，切除该脾叶或段。④对门将静脉高压症、某些血液病的脾脏行部分脾切除，目前尚未达到共识，有待更多的实践与经验积累［1］。本组有10例脾损伤行脾部分切除术。体会：①游离脾脏时，手法要轻柔，切忌盲目过分牵拉脾脏，导致原有裂口扩大或撕裂脾脏出现新的损伤。②行部分脾脏切除时，若保留脾上极，则不应切断脾胃韧带上部，以保留胃短血管和上极血供；若保留脾脏下极，则应保留脾胃韧带的下段，以保留胃网膜左血管与脾下极的血供。③只有保留1/3以上的脾脏才能维护与行使正常的脾脏功能，因此，切除范围不应超过2/3的脾脏。否则有违该手术的初衷，对病人无价值可言，徒增手术风险。④要结扎欲切除脾组织的供给血管，保留残脾断面呈楔形，多保留脾包膜，然后钳夹缝扎脾断面出血点，随后采用垂直或平行褥式缝合脾组织，不留死腔，用带蒂大网膜覆盖在脾创面上，再间断缝合脾包膜。缝合时张力合适，既达到止血对合脾组织的目的，又避免撕裂脾组织。
综上所述，在临床实践中我们体会到，脾损伤在符合指征时应尽可能保脾。根据脾损伤的部位、程度而采取保脾或切脾的治疗是现阶段脾损伤的治疗原则。这一治疗原则必须坚持在抢救生命第一，保留脾组织第二的原则下进行。既不要不顾损伤程度一律采取切脾治疗，又切忌不顾病人安危而强行保脾治疗［2］。对于Ⅰ、Ⅱ及部分Ⅲ级脾损伤，选择进行保脾手术治疗是安全的、可行的。
参考文献
我非常荣幸参加了公司组织的20xx—20xx年后备管理干部培训班，首先要感谢公司给了我这次培训的机会，作为人保公司的一员，我十分珍惜这次培训的机会，因为它不仅是我职业生涯的加油站，更是人生道路上实现服务公司、自我价值的重要一课。
公司对这次培训非常重视，体现了“重视人才、培养人才”的战略方针，我们都很珍惜这次机会，大家都为培训做了充足的准备。每个学员都积极参与和投入到培训中，时而聚精会神、时而点头微笑、时而眉头紧缩、时而振笔疾书、时而陷入沉思……在市公司人事处和综合部的周到安排下，培训组织工作严谨有序，两天同吃同住的生活给了大伙儿碰撞和讨论的氛围和机会，给了我们每位兄弟姐妹增进情义的空间，真正实现了此次培训“增进团结、增长才干”的目的。
参加此次培训的同志都是分公司的精英、人才，都是在各自岗位上的佼佼者，回顾这两天的课程，培训的目标和思路非常明确：如何带领好一支团队？如何提高自身领导的艺术、才能、管理的方法？作为职业人如何性格修炼、角色转换。这也是我们在日常的管理工作中和未来的岗位上最需要学习最需要掌握最需要提高的知识，是我们日后在工作道路上的助跑器、启发器或者说是催化剂，而在跑到终点前，更重要的是我们脚下的每一步，更需要的是我们每一天的努力、学习和积累。
在过去一年的工作中，金融风暴施虐，经济环境不景气、保险市场政策管制越来越严格、承保条件逐步收紧这都给业务发展带来了很大的阻力，也给公司员工带来了很大的压力，在这样的环境和压力下，我们基层管理者如何带领班组营造激情而稳定团队，实现利润指标、降低费用水平，如何为公司保持发展势头而贡献力量？课程里，老师通过启发了我们对几个问题的深思，从而让我对上述的现状有了不同的认识和理解：
第一、在管理岗位上，“责任”第一位的、其次才是“权力”，在越高的岗位上，压力越大，我们应该学会换位思考，就会更好地理解上司和公司的政策；中层干部对公司而言是承上启下的中流砥柱，我们需要对下级负责更需要对上级领导负责，这样才能提高经营绩效和降低经营风险。
第二、做正确的事情，然后正确地做事情。工作中我们做我们必须做的，而不是有选择性地挑喜欢做的，一个成熟心态职业经理人，必须具有较高的情商，具有较高的处理工作中的矛盾和冲突的能力，这样班组的管理才不会偏离方向，才能与公司的策略保持一致。
第三、前途是光明的，满怀信心、坚持不懈就必定会迎来美好的明天。从进出口的数据显示，我们的经济正逐步走出低迷走向复苏，我相信20xx年将是丰收的一年，也是整个保险行业竞争激烈的一年，信心、决心将是我们到达成功彼岸的双桨。
在日常的工作中，我不断总结班组经验和教训、不断自我学习和提高，这两天的培训我一直在思考和领悟一个问题：公司对于中层干部的核心能力的定义是什么？我们又如何才能做一名称职的职业经理人？我相信两点是我们作为职业经理人需要不断提高的必备素质：
一是学习能力。学习能力形成了团队和个人的核心竞争力，在工作和学习中我们需要保持空杯心态、谦虚不自满，这样才能容纳更多的知识和思想，开阔更高更远的视野和心胸，我的团队和班组也将会越来越强大。
二是要有责任心、服务心、感恩之心。我们是一家服务型的企业，对客户、对员工、对上司，对身边的人和事都需要责任心、服务心、感恩之心，甚至对于我们的竞争对手，我们都需要怀有感恩之心，行业竞争和竞争对手是企业动力之一，我可以取精华去糟粕，不断提升我们的团队和自我，感恩对手为我们追求卓越提供了压力也营造了动力。
三是追求卓越不断修炼。有人说江山易改本性难移，然而对于管理者而言，高情商是必备的素质，需要我们不断提高自己的心胸，包容豁达，因此性格修炼是成为一名称职的职业人所不能缺少的特质。
虽然是短短的两天课程，但是老师所教导的知识让我受益匪浅，心里豁然开朗，终身受用。特别是关于修“德”的一个小故事：一个牧师爸爸把世界地图给撕碎了，让他的小孩重新拼好，爸爸一开始以为小朋友需要很长的时间才能拼好，但是他的小孩却用了很短的时间就完成了，当爸爸问原因的时候，小朋友说，地图后面是一个人，只要把人拼对，世界就对了。这个故事给我很大的启发，德高才能望众，我们在追寻自己的梦想和目标的同时，一定要谨记修炼自己的品德，我始终相信德有多高能走多远，我个人认为修“德”比一切的梦想和目标来的更重要，正如那个小故事背后的寓意，人正了，世界就对了。
通过这次培训学习，使我更加进一步认识到作为一名管理者责任的重大，任务的艰巨。感谢公司给予我们基层管理者的关心重视和培养，通过学习我也坚定了信念，铃声虽停，莫怠修行。在以后的工作中，我会不断加强学习，学以致用，与各位兄弟姐妹携手把PICC做的更大更强。
保险公司培训班心得体会2
从3月23日到现在，不知不觉在太平人寿学习了17天。17天当中，学习了很多，收获了很多，提高了很多。从入司当天的一个对保险一无所知的应届毕业生到现在已经开始展业的业务实习生，时间虽短但是转变却大。下面我从但各方面谈谈这段时间的心得体会：
一、选择比机遇重要
在太平人寿的招聘专场报告会上，杨雪莲经理与我们分享了她人生的三次成功选择。来太平之前，我在福建天宇职业培训学校做校长助理——一份在很多同学看来还可以的一份工作。但是经过反复的思索，最后还是选择来太平人寿。在天宇工作期间，我很受重用，半个月时间之内独立完成了两个培训项目。校长当听说我要走的时候反复挽留我，但是我最终还是选择离开。因为我觉得目前我最需要的是一个可以学习环境而不是一个可以发挥的舞台。刚走出校门的我们对社会还知之甚少，需要学习的还有好多，所以要在人生刚起步的时候积累更多的能量，这样人生的道路才会走的更远、更辉煌。太平人寿虽然在保险行业与三大巨头相比还存在一段差距，但是其发展速度是这三大巨头的好几倍。在这样一个创业成长型的公司当中，你想不成长都困难。
二、态度比能力重要
在培训的第一天，培训老师就告诫我们要端正态度、认真工作。保险行业是一个全新的行业，特别是寿险在中国发展的历史其实并不长。保险业也是一个综合性的行业，保险公司的各个部门岗位都需要我们自己摸索，从头开始。所以不管是学什么专业，到保险公司都是新人，对大多数岗位都是很陌生的。这就要求我们要以空杯归零的心态，从头开始学，从为人处事、工作态度开始。我们的班主任以及任课老师他们都是我们学习的楷模，他们在授课中的工作态度都是我们以后工作过程中效法的标杆。投入多少，收获多少，参与多深，领悟多深——我们阳光二期培训班的班训。这个也是我们每一个阳光二期员工以后的工作格言。当一份工作加上我们的心，那么这份工作就变成了事业。
一、精心策划，精选主题，在党和政府着力点与百姓关注点上下工夫
党代会报道，政策性强，很容易使读者产生距离感，起不到应有的宣传和报道的效果。为此，《现代快报》充分发挥都市报贴近性强的优势，在提炼报道主题上狠下工夫，整个报道顶天立地，既有声势，又有感染力。做到了入心入耳，起到了很好的传播效果。
现代化是中国人的百年梦想，根据总书记的要求，江苏肩负着率先实现这一梦想的重任。所以，现代化是中国梦，也是江苏梦。因此，我们决定以“江苏梦”作为整个党代会报道的主题。
怎样把“江苏梦”这一宏大主题与每个人的切身体会关联起来，做到权威性与贴近性、可读性的有机结合，是这一组报道能否成功的关键。为此，我们在开篇的报道中写道：
“过去的5年，你也许上了一所好学校，也许找了一份称心的工作，也许有了一个温暖的家，也许开了一家不大的公司……实现了属于你自己的梦想。
过去的5年，在江苏这片大地上，千千万万个这样的属于你的梦，属于我的梦，融汇在—起，就是—个大写的江苏梦。
江苏，是一个产生梦想、实现梦想的地方。
眼下，已经走过辉煌5年的江苏正朝着‘两个率先’的梦想，一步一步地向前迈进。无论是富民强省，还是广厦安居；无论是青山绿水，还是区域腾飞，这一个个大写的‘江苏梦’就像所有震烁人心的梦想一样，与每一个江苏人的生活有关，是你的梦，也是我的梦。”
通过由小及大，再由大及小的来回切换，我们达到了既顶天又立地的目的。
在具体的题材选择上，我们紧扣老百姓的生活和关注点，从“富民强省梦”“绿水青山梦”“创新创业梦”“文化强省梦”“社会保障梦”“广厦安居梦”等10个方面入手，采访全省各地普通百姓，通过他们的亲身经历，通过一个个生动的故事，反映过去5年江苏在各方面所取得的伟大成就，反映这些成就给他们生活带来的变化。同时，我们又采访政府部门、权威专家，通过他们的和点评，由点及面，增加新闻的深度、厚度和广度。
这10个“梦想”每天以两个版的容量强势推出，充分传递了“我的梦，江苏梦；江苏梦，我的梦”这一报道理念，营造了良好舆论氛围，受到读者广泛好评。
二、加强互动，关注基层代表，关注普通百姓，增强报道吸引力
党代会不仅是党代表的会议，更应该是全省人民共同参与的会议，如何吸引读者参与，传递读者心声，是《现代快报》整个党代会报道的另一个着力点。
在前期报道中，《现代快报》开通了“微博晒梦想”这一专栏，运用微博这一新媒体传播方式，吸引读者参与。这一举措，收到了成效，每天都有读者在微博留言，畅谈他们的想法。同时，我们还在采访中，请被采访者用最朴实的语言，写下他们自己的梦想，写下他们对党代会的期盼。党代会开幕当天，《现代快报》用两个版面，将读者的心声充分反映出来。
同时，我们还邀请每一个被采访者都亲笔写下“江苏梦”这三个字，通过巧妙的设计，最终呈现在开幕式当天的版面上，既是对报道主题的呼应，也增强了报道的互动性和参与性。
党代会开幕以后，我们从省委书记罗志军所作报告中，选取“收入倍增、文化惠民、生态文明、扩大就业、住房保障、终身教育、社会保障、养老服务、医疗保障、反腐倡廉”十大民生热词，在全省各地现场采访普通百姓，请他们结合报告内容谈感受，谈建议，实现了会内会外的良性互动。
三、紧扣党代会主题，突出重点，对大会报告进行充分报道和解读
党代会报道，最重要的是省委书记所做的工作报告，这份报告中，既有对过去五年成就的总结，也有对未来发展的部署。因此，做好这份报告的解读和报道，是整个党代会报道的重点。
开幕式当天，《现代快报》用8个版的篇幅，对省委书记罗志军的报告进行全方位报道。在这当中，除了对过去5年的成就进行充分报道，特别将报道重点放在对“现代化”的解读上。一方面，我们采访省政府参事室主任宋林飞，请他对报告中所提到的“现代化”这—新亮点进行权威解读；另一方面，我们围绕报告中提到的“四个显著提升”这—现代化的基本内涵，现场采访刚听完报告的党代表，请他们结合报告的内容，谈他们的想法。通过这样的安排，使整个党代会开幕式的报道重点突出。
四、创新报道形式，运用多种新闻手法，使整个报道生动活泼，表现力强
2006～2009年作者接诊颈性眩晕36例，男28例，女8例，年龄45～65岁。均经颈椎X线拍片证实为颈椎病，均做颅脑CT扫描未发现异常。其中10例曾分别误诊为前庭神经炎或美尼尔病。
颈椎病性眩晕并非罕见，其临床特征如下：①多见于中年以上，以50～60岁者为多（本组30例）；②颈椎拍片有颈椎病变（曲度变直、骨质增生、椎间隙变窄、韧带钙化），且以第四、五、六颈椎改变为多见（本组34例）；③眩晕具有旋转、摇晃感等真性眩晕的特点，且于颈部活动时诱发（本组36例），但持续时间短暂（多为数分钟）；④常伴有颈椎或肩臂部麻痛（本组20例）以及恶心、呕吐、面色苍白等植物神经症状（本组26例）；⑤部分病例伴有耳鸣（本组4例）、眼球震颤（本组6例）、一过性面部感觉障碍和霍纳征（本组各1例）。
颈椎病性眩晕可反复发作，除眩晕外，少有脑干、小脑受累的体征，需与下列疾病鉴别：①前庭神经炎：该病多有近期上呼吸道感染史，不伴有耳鸣，病程10天至2周左右，不复发。②美尼尔病：多起病于青、中年，女性多见，均有耳鸣，反复发作，有听力减损。③延髓背外侧梗塞：有交叉性感觉障碍、共济失调、霍纳征及舌咽迷走神经麻痹症状等，症状持续存在时间长。④小脑病变：眩晕相对较轻而共济运动障碍明显，眼球震颤多见，症状持续时间长，如为占位性病变，则较早出现颅内压增高征。
需指出的是，本组36例中有高血压、动脉硬化的老年患者8例，提示其与本病的眩晕有密切关系。动脉硬化可使椎-基底动脉慢性缺血，颈椎病又可通过骨赘直接激压椎动脉或激惹经交感神经丛，使椎动脉狭窄、痉挛，转动颈部时更易使其缺血。所以颈椎病合并高血压、动脉硬化更易发生眩晕，并为椎-基底动脉系统梗塞的危险因素。
关于颈椎病的保健方面，笔者认为颈椎病关键在于预防。办公室工作人员首先在坐姿上尽有可能保持自然的端坐位，头部略向前倾，保持头、颈、胸的正常生理曲线，尚可升高或降低桌面与椅子的高度比例，以避免头颈部过度后倾或过度前屈，此外，订制与桌面呈10°～30°的斜坡工作板，更有利于坐姿的调整。
认识实习报告心得体会【1】 今年暑假一个月的认知实习，我绝大多数时间在救助站。期间还去了福利院，实习三天。同在救助站实习的一共有八名同学，四男四女，正好。
出发时，八个壮士，拎着各自的家当，浩浩荡荡地满怀激情地朝救助站狂奔而去。途中，我们幻想了一下儿救助站上至领导下至做饭大妈在门口夹道欢迎的场景，说到动情处恨不得要咬谁几口。结果，我们是轻轻地来，门口除了等待救助的人就只有我们八个了。保安叔叔对我们保持了高度警惕，是不是将我们看成了一群想把救助站从地球上抹去的暴徒了?我们还是有素质的，同志，我饿了。一个胡子老长的神情萎靡的中年男子对着保安说。
某某副站长，这个理想男人，满面春风徐徐而至。象征性的慰问了几句之后，便把我们交给了一个平头深眼的某某主任。某某主任操着一口地道的某地话将我们安排到了儿童部的宿舍：男生一楼，女生二楼，没什么意见。下午时由于一些不可告人的秘密，我们男生搬到了二楼，住在女生隔壁，也好，相互照顾。谁知某某主任临走时来了一句：你们都是成年人了，要对自己的行为负责。男同志和女同志的界限还是要有的。我们之间可是纯洁的男女关系，好不好呀，哥们儿?
我的实习心得与体会?其实写起来有些头大。这里唯一让我不舍、记忆犹新、再三回味的不是人和事，而是饭。要不要展开一下呢?我这样想着，反正管他呢，我就是要写下来。那谁谁曾经说过：活着就是最好的反抗。我，吃饭就是最好的反抗。
早饭，我们一般都是煮挂面、鸡蛋和炒咸菜。师傅的手艺真是没法说，一个字：顶。挂面煮的不油腻、清淡，鸡蛋你随便拿，没人说你，咸菜炒的清香，好吃。 中午和晚饭是我们公认的极具技术含量的了。列举一下我们曾经吃过的菜：红烧鱼、红烧肉、蒜薹炒肉、芹菜炒肉、冬瓜豆腐、冬瓜排骨、土豆烧肉、土豆鸡块、土豆丝、蒜泥黄瓜、凉皮虽然和领导们一起吃饭颇有压力，但是我们还是义无反顾地朝食堂冲去，然后把脸埋在饭盆里，先解决温饱问题再要面子。
不得不说说这里的两只狗兄弟了，这丫胖的没样了都，不知道该叫狗还是狗熊了。一个痞子似的中年平头男子每天中午和晚上我们吃饭后，他会准时出现在食堂外的泔水桶旁边，一手持筷子，一手持盆，在里面差不多能拣出半盆子肉了，那狗能不享福么?狗兄弟们都很热情，见了我们摇尾摆臀的，谁让咱是大爷。
回来的路上，我们经过男部。可爱敬业的金师傅亲自给这些受救助人员盛饭。排队的一哥们儿把头探出来问了一句：同志，今天中午什么饭?金师傅头也不带抬的，说：白菜熬茄子.
花了很大的篇幅，介绍我们的饮食问题，可我却没有吃人家的嘴软的想法，非得损别人一顿不可。受救助的这帮人看见我们的饭估计会闹起人命的，如果让我们吃他们的饭，估计一个一个全撤回去了。这哪里是救助站，就是一个人间地狱啊!某人评价。还是一个走南闯北住过很多救助站的粮食贩子说的好：这地方，你千万别呆，骗子多，传销多，地痞流氓多，扒手多，我都绝望了。 难道我们也要满含泪花向救助站挥手作别?
说了半天，还是没有扯到正题上来。停笔，细思一番，我们还是做过一两件人事的，列举二三。
儿童部，是我常去的地方。在这里给送过来的儿童进行个案访谈和心理疏导。李伟是这里的常住人员，小伙子长的虎头虎脑，可就是不干正事，非得跟救助站叫板不行。除了躺在床上看一些少儿节目之外就是扒着窗户让我们帮他买烟。买烟这事咱可不能干，吸烟有害健康。儿童部来的人不多，基本上都是小住几天。住过来的有离家出走的，有四海漂泊的，有职业行乞的在此落难。真是，林子大了，什么鸟都有。
认识实习报告心得体会【2】 这次实习，除了让我对农业银行的基本业务有了一定了解，并且能进行基本操作外，我觉得自己在其他方面的收获也是挺大的。作为一名一直生活在单纯的大学校园的我，这次的实习无疑成为了我踏入社会前的一个平台，为我今后踏入社会奠定了基础。
首先，我觉得在学校和单位的很大一个不同就是进入社会以后必须要有很强的责任心。在工作岗位上，我们必须要有强烈的责任感，要对自己的岗位负责，要对自己办理的业务负责。如果没有完成当天应该完成的工作，那职员必须得加班;如果不小心出现了错误，也必须负责纠正。
其次，我觉得工作后每个人都必须要坚守自己的职业道德和努力提高自己的职业素养，正所谓做一行就要懂一行的行规。在这一点上我从实习单位同事那里深有体会。比如，有的业务办理需要身份证件，虽然客户可能是自己认识的人，他们也会要求对方出示证件，而当对方有所微词时，他们也总是耐心的解释为什么必须得这么做。现在银行已经类似于服务行业，所以职员的工作态度问题尤为重要，这点我有亲身感受。
最后，我觉得到了实际工作中以后，学历并不显得最重要，主要看的是个人的业务能力和交际能力。任何工作，做得时间久了是谁都会做的，在实际工作中动手能力更重要。
因此，我体会到，如果将我们在大学里所学的知识与更多的实践结合在一起，用实践来检验真理，使一个本科生具备较强的处理基本实务的能力与比较系统的专业知识，这才是我们实习的真正目的。
很感谢实习单位给我这个这么好的实习机会，让我学习很多、成长很多、收获很多。
认识实习报告心得体会【3】 作为一名即将步入大三的学生，抱着锻炼自己，服务社会的愿望，我参加了学校组织去西安xx食品有限公司实习，经过两个多月的实习，让我学会了不少，同时让我深刻体会到父母赚钱的辛苦，现将这两个多月实习的新的体会总结如下：
一、 实习内容：
在实习期间，我在公司人事行政部里担任一名简单的管理人员，人事行政部总体上负责公司的日常行政，进行人力资源管理。具体包括人才的招聘考核录用;设置激励薪酬和培训制度;完善和执行新员工的试用培训工作;负责员工考勤考核工作;对公司重要档案资料进行管理;维持公司日常运行秩序。在xx公司的实习阶段中，实习的主要工作：1，做好部分员工的日常行政和人力资源的基础，完成公司领导交办的各项工作任务的同时还要做好员工思想的安抚工作。2，做好员工与公司的交流，还要积极反映员工对公司提出的意见。3，在实习的同时我还担任本班团支书一职，随时随刻注意本班及本校同学的一系列状况，如有不适者及时向公司反映并要求其批假休息。4，通过岗位分析与设置，做好每位同学的岗位确定工作，防止一些工作量太大不适应同学们的条件，及时找有关部门经理协调。6，为适应公司战略和员工个人发展需要及时配合公司对新员工的培训与分配，在培训规划与协调方面做了相应的工作。
二、实习感想：
当初刚到实习的公司时的情景还历历在目。在xx公司实习刚开始时，我面对的全是新面孔，心想：我被分到人事部了，接下来的两个多月就要和我的新同事共事了，不知道我们会否合作得来呢?很快，我的疑问已经解开了。我和那些老员工合作的非常愉快，虽然某些时候在沟通上出现小许问题，导致工作上出现错误。但是经过重新沟通后，问题很快就解决了。虽然我所实习的与我原本所学的专业不一致，但是让我体会到作为一名管理人员也是不容易的。
三、实习心得：
通过这段时间的学习，从无知到认知，到深入了解，渐渐的我喜欢上这份工作，让我深刻的体会到学习的过程是最美的，在整个实习过程中，我每天都有很多的新的体会，新的想法，想说的很多，我总结下来主要有以下几点：多听、多看、多想、多做、少说。我到公司工作以后，要知道自己能否胜任这份工作，关键是看你自己对待工作的态度，态度对了，即使自己以前没学过的知识也可以在工作中逐渐的掌握。态度不好，就算自己有知识基础也不会把工作做好，四多一少就是我的态度，我刚到这个岗位工作，根本不清楚该做些什么，并且这和我在学校读的专业没有必然的联系，刚开始我觉得很头痛，可经过工作过程中多看别人怎样做，多听别人怎样说，多想自己应该怎样做，然后自己亲自动手去多做，终于在短短几天里对工作有了一个较系统的认识，慢慢的自己也可以完成相关的工作了，所以，我们今后不管干什么都要端正自己的态度，这样才能把事情做好。 少埋怨。有的人会觉得公司这里不好那里不好，同事也不好相处工作也不如愿，经常埋怨，这样只会影响自己的工作情绪，不但做不好工作，还增加了自己的压力，所以，我们应该少埋怨，要看到公司好的一面，对存在的问题应该想办法去解决而不是去埋怨，这样才能保持工作的有序进行。在工作过程中，我们会碰到很多问题，有的是我们懂得的，也有很多是我们不懂的，不懂的东西我们要虚心向老员工请教，我们应该虚心的接受。
四、总结：
从总体上看，全国的养老金有少部分盈余，但这部分盈余大多积累在人口结构相对年轻，经济相对发达的地区，而在那些老工业基地，经济相对落后的地区，却存在着巨大的社会保障基金缺口。但如果将一个地区的社保基金结余调配到其它地区，又与“基金积累”的制度目标相冲突。
对社会保障基金存在地区结构性的巨大缺口的问题，中央有关领导提出要减持部分国有股，变现部分国有资产来补充社保基金的思路。但是，由于国有股一直处于不能流通的状态，且所占的绝对数量巨大，操作中必须考虑诸多难点。
养老基金和保险资金入市实现保值增值
一方面是国有股流通缺乏相配套的资金流入，另一方面以养老基金和保险基金等形式存在的“保命钱”又因投资渠道受到限制而难以实现保值增值。
据世行预测，到2030年，我国的养老基金总额将达到1．8万亿元人民币，成为世界第三大养老基金拥有国，如何让养老基金进人证券市场实现保值增值是将来社会保障体系和证券市场改革的一大课题。
新近出台的管理办法允许保险公司通过基金间接地参与股票投资，投资股票的资金总额上限为保险公司资产总额的10％。但由于目前我国的基金均为封闭式基金，存在着不能随时申购和赎回基金份额的流动性限制、交易价格与基金单位资产净值分割的双重风险和对基金经理人的激励约束机制不强等缺陷，保险公司投资的基金的资金总额实际不及许可限额的五分之一。尽管现在我国保险业尚未进入偿付高峰期，但投资渠道受阻已经显现出保险公司未来偿付能力不足的隐患。
两种“保命钱”亟待增值的需要要求为两金打通一条进入证券市场的通道。而这两种基金的共同特点是对投资的安全性要求极高。相对而言，开放式基金存在着更能够满足这一要求的一些优势，可见，让社保基金和保险基金入市也可以通过设立开放式基金为中介。设立多个“保险基金”，发行基金股份或受益凭证。募集社会上的养老保险资金(包括各省市县地方政府社会保障机构管理的基本养老基金和各企业工会组织管理的企业补充养老基金，甚至个人的储蓄养老资金)和保险资金，委托专业基金管理机构进行组合投资。设立多个基金并委托多个基金管理公司经营的目的是在市场中引入竞争机制，允许投资者在不同的基金和基金管理公司之间自由地转移，以竞争来保证社会保障基金和保险资金的安全保值增值。
国有股与入市的“保命钱”以限制
开放式基金为媒，实现双赢目标
变现国有股为社会保障募集资金是证券市场上可供流通股份的供给增加，社会保障基金这一巨大的场外资金投资证券是证券市场上对流通股份的需求的增加，而处理这两类历史遗留问题的关键都是要尽可能性地减少对市场的冲击，实现平稳达渡。由此，我们可以设想成立这样的若干个指数基金，在此暂且称其为“国有股变现基金”，将部分国有股组合到指数基金中，向公众出售受益凭证，并优先向养老基金和保险基金配售，委托有实力的基金管理公司和基金托管人经营管理，这样国有股就变成了投资人持有的基金份额。
基金管理公司再根据二级市场的走势情况分批、分阶段出售持有的国有股，并进行新的投资组合，随着时间的推移，基金初始时持有的国有股会自然与社会流通股混合并轨。这样，不但可以解决国有股流通中的市场资金承受能力问题，指数基金的长期成长性也为两大基金提供一个长期稳定的投资渠道，有利于降低两个基金入市的操作成本。在此，需要着重解决以下关键问题：
1、基金应采取一种限制开放的形式。虽然开放式基金更有利于两大基金安全性投资，但“国有股变现基金”的投资组合中的国有股受到分阶段流通的限制，流动性较弱，这不符合一般开放式基金为了应付随时可能的赎回请求而对基金资产流动性的高要求，所以不适宜设立完全开放式的基金。另一方面，目前存在的全封闭式基金因前文提到的种种缺陷又缺乏对广大投资者的吸引力。港府在出售官股时，为了解决类似的问题，盈富基金以封闭式基金的形式存在，但提供了一种特别赎回功能——只要投资者持前基金单位在100万份以上，就可以随时赎回相应的恒生指数。这样，对养老基金和保险基金这样的机构投资者来说，可以根据基金经理人的业绩决定是否赎回基金份额，同时，基金存在市场价和赎回价(以股票计)两种并行的价格，当基金单位的市场报价与指数之间存在折扣或溢价时，机构投资者就可以获得套利的机会。套利功能的设计有助于基金的交投活跃，反过来，又提高了个人认购者投资于基金的流动性，增强了个人投资者的兴趣。
2、基金的发行价格和初募发行量应由市场决定。与众不同的是，这样的“国有股变现指数基金”是先有投资组合后有基金公募发行，投资组合是以未流通的国有股为主体，没有市场价格作为基金的净资产价值的参考依据，基金的发行价格乘以发行量就是基金投资组合中国有股的价值总量。
关于国有股的变现价格，证监会公布的国有股配售方案曾规定国有股的配售价格将在净资产值之上，市盈率10倍以下。而按市场经济原则减持国有股，市盈率应根据股票的成长性决定，成长前景好的股票，市盈率高一些也无妨，而成长性差的股票，10倍市盈率已经过高。有观点认为，国有股变现就应以净资产价值为基础，但在此何为“净资产价值”，是以历史成本法计量还是重置成本法计量?选择过程中显然也存在难以消除的人为因素。
由此，笔者认为由市场的认购者竞价投标的结果决定的基金发行价格和初募发行量是最符合“公
关键词：社会保障；筹集机制；国际经验；税务征收
一、社保费筹集体制存在的问题和税务机关征收的优势
(一)社保费筹集体制存在的问题
我国社保费的筹集，是省、市、自治区政府根据国务院《社会保险费征缴暂行条例》(以下简称《条例》)的规定，确定各自的社保费征收主体，有的是地税机关，有的是劳动部门的社保经办机构(张勇，2004)。这种“双主体”的征收体制存在以下问题：
1、执法不统一、不规范，不利于提高征缴质量。税务部门和劳动部门的社保经办机构执法水平、社会形象、信息化水平差异很大，两个部门在政策掌握、执法力度、征管制度方面不一，难以形成法制、规范、科学、高效的社会保险费征收体制，不利于加强和规范社会保险费征收管理，也不利于企业负担公平和地区间经济和社会的协调发展。
2、缴费基数不统一。社保费的缴费基数全国不统一、部分省不统一，部分地市不统一、各险种不统一。一方面，同一地方、同一企业各费种缴费基数不完全一致，劳动部门的3个社保经办机构(社保局、医保局、就业局)分别负责养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险5个险种的核定工作，各自按照对政策的掌握和理解程度分别核定，各地5个险种的缴费基数不尽相同，多数地方基本医疗保险费缴费基数最高，其次是基本养老保险费、失业保险费、工伤保险费，生育保险费缴费基数最低，普遍存在同一单位不同险种之间缴费基数不一致的问题。另一方面，社保费缴费基数弹性核定，由于国务院《条例》及有关文件没有规定社保费缴费基数，只要求在工资的60％～300％之间，所以各地社保经办单位核定弹性大，协议核定缴费基数的现象较为普遍，造成同一地区不同单位、同一单位不同险种缴费基数各不相同。
3、职责界定不清，不利于提高征缴效率。税务机关征收社保费，承担着组织收入的重要职责，但却不具有接受缴费申报、制定征收计划、核定缴费基数、处罚等权限，社保部门或机构具备上述权限却没有征收任务。这种体制和分工，一方面削弱了税务机关的执法职能，难以充分发挥税务征收的优势和作用，另一方面带来实际工作中的掣肘和扯皮现象，影响着工作质量和效率。
4、不利于保障缴费人合法权益，影响征收工作。在现行体制下，缴费人面对两个，甚至多个部门，增加了缴费人的缴费成本，征收部门的服务难以优化，缴费人的合法权益难以得到保障。
5、不符合收支两条线的要求，不利于社保基金的安全。社保费征收、管理和发放由劳动部门独自完成，不符合收支两条线的原则，难以保证社保基金的安全。2006年，审计署对省会城市和省级社保基金的管理情况进行初步审计，查处了数额不小的违规问题(崔运政、于安，2006)。上海社保案，浙江京华社保案等违规案件先后见诸报端。
(二)税务机关征收社会保险费的概况和优势
1998年以来，河北、内蒙古、辽宁、黑龙江、江苏、浙江、安徽、福建、湖北、湖南、广东、海南、重庆、云南、陕西、甘肃、青海等17个省、自治区、直辖市及宁波、厦门2个计划单列市，共19个地区的税务机关先后开始负责征收各项或单项社会保险费。取得了很大的成效。据统计，1998年至2005年，税务机关征收社保费9190亿元，特别是“十五”期间，全国税务机关累计征收社保费8679亿元，由2001年的945亿元增长到2005年的2623亿元，年均增幅为29.07％，高于同期全国税收收入增幅9.57个百分点。
社保费收入已成为税务机关组织收入的重要组成部分。2003年，19个省市地税局组织税收收入3555亿元，社保费收入1692亿元，社保费收入与同期税收收入的比重0.476:1；2004年，这些地区组织税收收入4094亿元，社保费收入2092亿元，这一比重为0.511:1，比2003年提高了3.5个百分点；2005年，这些地区组织的税收收入为4986亿元，社保费收入为2623亿元，这一比重为0.526:1，又比2004年提高了1.5个百分点。这也从另一个侧面反映出，这些地区社保费收入的增幅远远高于税收收入的增幅。
税务机关作为专司组织收入职责的专门机关，多年的实践已经证明，从征收手段到征收管理经验等诸多方面，与其他部门相比都有着较大的优势。一是征收力度大。税务机关是专门组织财政收入的执法部门，从税源管理到组织入库都有一整套的管理办法(焦东瑞，2005)。熟悉企业情况，执法手段强，征收力度大。由其征收社保费，可有效扩大征收面，提高征缴率，减少或防止逃费现象的发生，加大筹措社保基金的力度。征收社保费的税务机关连年超额完成任务，2005年，厦门、青海、重庆、湖南、浙江、宁波等省市征收的社保费，均比上年增长30％以上，其中厦门增幅高达62.46％。二是降低了征收成本。税务机关具有熟悉企业生产经营情况、征管基础设施好、管理规范、征收经验丰富等优势，加之金税工程发挥作用，利用现有资源征收社保费，缴费人一般都是纳税人，在缴税的同时就可缴费，为缴费人提供了方便，优化了服务，降低了征缴成本。如2000年以前，广东省财政拨付给社保经办机构的征收经费为征收额的5％，改由税务部门征收后，截至2004年，税务部门累计获得财政补助的经费仅占其征收额的0.07％。三是减轻了缴费人的负担。税务机关征收社保费，企业缴税、费改为同一个部门缴纳，降低了企业缴税费的成本，也有利于社保经办机构集中精力社保费的社会化发放工作，提高社会保障的服务水平。四是符合收支两条线原则。税务机关征收社保费，有利于形成“税务机关征收，财政部门管理，社保机构发放，审计部门监督”的征收、管理、发放、监督相互分离、相互制约科学的管理机制，确保社保基金的安全和完整。五是可以规范社保费筹集工作。国家税务总局已明确社保费征收业务由所得税司管理并予以指导。地方税务机关实行省以下垂直管理，征管业务工作接受国家税务总局的指导。有地方税务机关征收社保费，可以在全国范围内统一和规范各项征收制度、办法和程序，提高社保费的征收质量和效率。同时，可以为“社保费改社保税”进行有益的探索。
二、世界各国社会保障筹资的基本经验
目前，世界各国政府社会保障筹资方式(谷成、胡芳，2001)主要有以下3种：一是建立社会保障统筹缴费制度。政府要求雇主和雇员以缴费的形式来筹集社会保障基金，然后由专门机构负责社会保障基金的管理与运营。由于它不直接构成政府财政收入的组成部分，财政部门不能参与管理，但有对其实行监督的责任，并且在其入不敷出时提供必要的专款补助。德国实行的就是这种社会保障统筹缴费方式。二是建
立预算基金账户。这是在政府指导下实行的一种强制性储蓄活动，借此将社会保障制度金融化。具体做法是，要求雇员的缴费和雇主为雇员的缴费一并存入雇员个人账户，这笔款项及其利息的所有权归雇员个人所有，政府对这些款项仅有部分使用权和调剂权。因此，它在性质上更接近于商业保险。这种办法支持的社会保障制度缴费较高，一般只适用于人口较少、经济发展水平较高的国家，新加坡是成功实行这一做法的国家之一。三是开征社会保障税。这是世界上大多数国家普遍采用的一种社会保障筹资方式。目前，在建立社会保障制度的170多个国家中，已有140多个开征了社会保障税。社会保障税主要是对薪金和工资所得课征，已成为当今世界各国所得课税体系的一个重要组成部分。通过这一税种征收的税金，直接构成政府的财政收入，成为政府预算的重要组成部分。
不论具体筹资方式如何，社会保障基金的主要来源都是个人收入的扣除部分，其具体形式或是个人直接缴纳，或是雇主代为缴纳，或是政府财政拨款和基金运作收入(如利息收入、投资利润等)。以上三种筹资方式各有利弊(万红、张传灵，2003)。
(一)共同之处
主要表现在三种筹资模式都有严密的法律体系作后盾，确保社会保障收入、支出、运营的规范性；都有严密的、分工明确的社会保障管理机构和体系，确保社会保障制度的有序运行；社会保险资金来源多渠道，强调企业和个人义务；社会保障范围力求辐射到全社会的每一位公民；为减轻法定社会保险负担，政府对发展补充保险从政策或法律上予以规定或支持；财政直接或间接参与社会保障资金的管理和运营等等。
(二)不同之处
首先，社会保障水平有所不同。一般来说，缴税制国家通常强调政府只为公民提供最基本的生活保障，缴费制国家政府承担的社会保障水平相对更高，强制储蓄制国家以个人自我保障为主，保障水平与个人账户积累程度直接相关，具有很强的激励机制。美国在建立社会保障制度之初就提出“我们不可能百分之百对公民进行保护”，采取最基本保障由政府负担、鼓励私人机构为公民提供多种形式补充保障的方式，而且政府通过税收优惠等政策给予一定照顾，大大降低了政府在社会保障方面的责任风险和财政负担。相比之下，实行缴费制的德国，其社会保障普及面既广，水平也较高。德国的社会保障资金来源中除了巨额的企业和个人缴费外，还有政府财政预算的四分之一左右。新加坡、智利等实行强制储蓄制模式的国家，由于强化了自我保障等机制，加上国家既小，经济又比较发达，财力充实，所以保障水平也比较高。另一方面，从各国社会保险缴税(费)水平看，美国社会保障税率的综合水平在20％左右，而德国的社会保险费率则在40％以上，新加坡的公积金缴纳比例也高达40％，可见，实行缴费制和储蓄制国家的缴费率要远远高于实行缴税制国家的社会保障缴税率。
其次，实行社会保障税的国家，保险项目及其税率设置一般比较简单明了，税款缴纳和保险金支付都由政府部门直接管理，分工明确、管理集中(马国强、谷成，2002)。实行缴费制的国家，保险项目设置比较复杂，每一项目都有一套独立的缴费办法，社会保障管理多由社会承担，制度复杂，管理分散。实行储蓄制的国家，保险项目按账户设置，一目了然，基金收付、管理由政府高度集中，但账户运作比较复杂、难度较大。如美国的社会保险项目包括老年退休、残疾、医疗、失业、铁路行业等，税率全国统一，各项保险分别由社会保障署、劳工部、铁路退休委等部门管理，国内收入局负责税款征收，财政部管理资金并按计划拨付款项，达到了管钱与管事分开、行政管理与执行机构分设，各部门相互协作、相互制约的目的。
第三，与政府财政的紧密程度大不一样。由企业和雇员缴费形式筹集保障基金的国家，社会保障基金由政府或国会指定专门机构负责管理和运营，不直接构成政府的财政收入，不足部分由财政专款补助。因此，财政部门一般不直接参与社会保障基金的管理和运营，只对社会保障收支运行进行监督，当社会保障收不抵支时，财政只能被动掏钱。储蓄制具有雇主和雇员缴费形式的一些共同特点，但与缴费制又有很大的区别，它将社会保障金融化，加强了与参加者个人利益的挂钩，个人账户资金所有权归雇员个人，政府仅有部分使用权和调剂权。因此，在性质上更接近商业保险，财政不参与社会保险的收支与管理。实行缴税制的国家，社会保障税的收入直接构成政府财政收入，成为政府财政预算的重要组成部分，社会保障收支平衡状况直接影响政府财政的综合平衡，因此，严格组织管理社会保障基金的收支及运营，是财政部门的一项重要而经常性的工作。在这种模式下，财政参与社会保障管理名正言顺，社会保障基金的收支和管理具有极强的预算约束。
第四，与缴费制和储蓄制相比，缴税制更能体现市场经济的公平原则和适应性。社会保障税模式不论收入高低，不受主客观条件的限制，只要参加社会保障的企业和个人都必须按统一的税率缴纳社会保障税，否则将不能享受均等的社会保障待遇。政府利用集中的部分社会保障税款，可以在全国范围内实行社会保障基金的余缺调剂，平衡地区差距。缴费制在保险项目、费率、待遇等方面常常按照收入高低、职业等划分不同层次和类别，尽管参加者都能得到社会保障服务，但常因不公平的费率和待遇损伤一部分人的积极性。强制储蓄制因缴费比例较高，而且设立个人账户，管理比较复杂，适用于人口较少、地区差别不大、个人收入差别不悬殊，且经济发展水平较高的国家(麦正华，2000)。而且储蓄基金所留存的大量积累要求在比较稳定的物价水平下才能实现保值增值，因此，要求政府具有较强的稳定通货、控制物价的能力。社会保障税的实施没有这么多苛刻条件，只要税率适度，社会保障法规比较完善，利用已有的税收征管机构和国家预算执行系统就能基本保证顺利实施。
三、完善社保费筹集体制的建议
建立科学、合理、规范的社保费筹集体制，是完善社保体制的前提(石坚、付广军，2001)。理想的模式是把社会保险费改为社会保障税，税务机关作为社保费的唯一征收主体(董树奎，2001)。在法制社会里，完成立法程序还需要相当长的过程，就目前而言可采用过渡性措施，把社保费的征收职责赋予税务机关。
(一)税务机关作为社保费的唯一征收主体，建立起收支两条线的社保费征收管理模式。从社保部门来看，社保基金管理工作还有很多薄弱环节，确保社保基金的保值、增值的任务相当繁重，实现科学规范管理还需做很多工作(李明，2000)。将社保费的征收职责赋予地税部门，有利于社保部门集中精力加强社保基金的管理。党的十四届三中全会通过的《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》提出建立社会主义保障体制的三条原则：一是建立全覆盖、多层次的社会保障体制；二是在养老保险和医疗保险中引入社会统筹与个人账户相结合的制度；三是将社会保障的基金经营与社会保障的行政管理分开。著名经济学家吴敬琏曾指出：“在《决定》通过以来的13年中，领导上多次表明要把十三届四中全会关于建立新社会保障体系的决定落到实处。总有一些人以种种理由说服领导，把社会保障改革转回到现收现付老体制上去，使行政主管机关对社会保障基金的收缴、保管和发放全权处理的权力保持不变。而这种既不向受益人报告、也不受他们约束的基金管理体制的延续正是腐败分子得以滥用权力、贪污挪用受益人‘保命钱’的活动能够得手的体制上的原因(2006)。”
(二)赋予税务机关适当的手段，加大征收力度。《条例》规定，社保缴费登记、接受缴费申报、制定征收计划、核定缴费基数、实施处罚等与组织收入相关的管理职责，均由社保经办机构负责，没有兼顾到税务机关征收的实际情况，导致税务机关在实际工作中，发现了虚假申报等问题却无权及时做出处理，弱化了征管力度。也容易出现社保部门根据需要下达计划，与实际情况脱节。
【关键词】 保乳治疗；乳腺癌；疗效
我院自2005年1月至2007年11月共选择性对10例乳腺癌患者实施保乳手术。现介绍如下。
1 资料和方法
1．1 一般资料 10例全部为女性。年龄最大52岁，最小30岁，平均38.1岁。癌肿部位：左侧6例，右侧4例。病程最长3年，最短1个月，平均12.1个月。其中1年以上5例，6 ~11个月3例，1~5个月2例。组织学分类：浸润性导管癌4例，浸润性小叶癌1例，单纯癌4例，导管内癌1例。肿瘤直径最大3 cm，最小1 cm，平均1.8 cm。临床分期：Ⅰ期7例，Ⅱa期3例。肿瘤距乳晕边缘＞2 cm。均为中等大小的，位于外象限，单一孤立肿瘤，X线示Ⅰ型钙化灶，淋巴结为N0~ 1a，术中冰冻切片切缘肿瘤阴性，无乳腺癌家族史，志愿保留者。
1．2 治疗方法 肿块广泛切除加腋窝淋巴结群清扫，因本组病例均位于外象限，故合并一个切口操作，未作腋前切口。术中冰冻切片判断是否有切缘肿瘤阳性以及是否有EIC成分(extensive intraductal component，广泛导管内癌成分)。术后2周开始接受辅助化疗并在切口完全愈合，皮下无积液的情况下对患侧胸壁进行放射性治疗，病理检查腋窝淋巴结阳性者加锁骨上区放射治疗，激素受体阳性的患者化疗结束后口服三苯氧胺5年。导管内癌未用全身化疗。术后口服三苯氧胺[1]。腋窝淋巴结清扫不小于改良根治术(Auchincloss手术)的清扫范围，保留胸大、小肌，分别清扫胸、小肌间(Rotter)和腋下群淋巴脂肪组织，了解淋巴转移请况，明确分期，指导术中治疗和术后辅助治疗。术中采用无瘤术。
2 结果
术后2年有1例复发，行施了Halsted手术。其余均恢复良好，未有复发者，效果较满意。
3 讨论
乳腺癌治疗不断的进步和发展过程是人们对乳腺的生物学理论不断认识的进步的过程，也是诊断方法和治疗方式不断进步的发展过程。以往乳腺癌无论扩腺癌根治术(该术式近年来已很少用)或改良乳腺癌根治术(Patey术式和Auchincloss术式)。均创伤较大，术后患者胸部外形有改变，不但影响美观，还给患者的精神方面造成巨大的影响，由此严重影响了生活质量。近年来，已有较多的临床研究支持Fisher的乳腺癌生物学理论，从而取代了经典的Halsted理论，新的肿瘤学理论支持乳腺癌保留治疗，这是乳腺外科治疗范围缩小的理论基础，实践证明扩腺癌手术范围，并未提高远期生存率[2]。由于不断提高了早期乳腺癌检出率，保乳手术也将更多的开展。外科医生已从单一的Halsted根治性手术治疗发展到了现今的综合治疗，自1981年樱井武雄报告的保留的乳腺癌手术适应证到1984年阪中孝三在其基础上加入了淋巴结的因素。以及2002年10月新英格兰杂志同时发表2篇时间长达20年的大规模临床随机对照研究结果，表明接受保留治疗的早期乳腺癌患者与接受根治性手术妇女有相同长期预后效果[3-4]，由此为乳腺癌的保乳手术奠定了基础，使近年来乳腺癌的保乳手术逐步广泛的开展起来。
目前，我国关于乳腺癌的保乳手术的报道很少，也缺少长期随访数据及结果，由于大多数期随访生存的结论都是基于来自西方国家以白色人种为主的数据。只有较少几个研究是关于东方女性的保乳治疗。复旦大学肿瘤医院对接受手术的乳腺癌患者，根据发病年龄、腋窝淋巴结状态、性激素受体状态、肿瘤大小4个变量对保乳患者和改良根治患者进行匹配，比例为1∶2。随访结果：两者局部区域复发率、总存活率、无病存活率差异均无统计学意义，保乳治疗可以取得与改良根治同样的治疗效果，但可拥有较好的外形[1]。其研究结果不仅与西方国家得出的结论一致，而且与其他东方国家研究的结果也是一致的[1]。我国十五期间设立了“十五”重大疾病公关课题：“早期乳腺癌保乳手术结合放、化疗标准化治疗方案的研究”，由中国医学科学院肿瘤医院主持，10家大型医院的国内首次多中心临床研究已于2005年顺利完成，3年随访结果显示保留的乳腺癌手术其局部复发率、远处转移率、病死率，与同期乳腺癌改良根治术的相应结果差异无统计学意义。提出了适合我国女性特点的保留的乳腺癌手术的病例选择、手术方式等技术规范[5]。从而为我国合理选择乳腺癌的保乳手术提供了一定的依据，使乳腺癌的保乳手术得以充分开展，既达到了治疗的效果，又维持了较好外形和的美观。在患者能接受的条件下，取得了较好的效果。
1969年樱井武雄报告了乳腺癌的保乳手术适应证，但随着医学及科技不断进步，乳腺癌保乳手术的手术适应证又进一步扩大和发展，其内容包括肿瘤大小、肿瘤部位、病理类型、是否有远处转移、患者的依从性和意愿等6个方面，均有明确的含义和标准[5]。可归纳为：乳腺癌为单发孤立病灶，肿瘤直径≤3 cm，(肿瘤直径＞3 cm，≤5 cm经2~4周期的新辅助化疗，若肿瘤小到3 cm以内仍可行保乳手术，这是根据国际新辅助化疗成果提出的附加条件，现阶段对新辅助化疗后不能确定确切边缘的病例，选择保留手术更应慎重)，大小的比例，按规定切除肿瘤后仍能保留较好外形者，“非中央区肿瘤”，肿瘤边缘至少距离乳晕边缘≥2 cm，强调“浸润性乳腺癌，除外炎性乳癌”，临床检查无区域性和远处转移，能保证完成保乳治疗计划，如术后放疗等，患者有保留的要求[5]，能接受乳腺放射治疗并且能达到手术切缘阴性和术后美观的乳腺癌都是保乳治疗的适应证[6]。因此我们必须有选择性实施乳腺癌的保乳手术，根据患者“知情同意”的原则，进行乳腺癌保乳手术，以人为本，为患者提供最佳治疗方案，是人类医学追求的理想目的。乳腺癌的保乳手术充分体现了现代医学的理念，也体现现代医学的发展和进步。乳腺癌的保乳手术的禁忌证已被大家广泛接受，争议较少。目前争议主要集中在局部复发危险因素上[6]，年轻女性乳腺癌的患者保乳治疗后有较高的复发率，这可能与年轻女性患者肿瘤生物学行为较差有关[6]。米兰Ⅰ实验的早期结果显示，45岁以下患者中，保乳治疗组局部复发率为6.7%，根治组为2．6%，二者差异无统计学意义。但20年随访结果显示，45岁以下患者中，保乳治疗组术后局部复发率要高于根治组，目前认为年轻女性患者为预后不佳的危险人群，不是局部复发的预测因素，局部手术方式并不影响远期存活率。文献报道，BRCA基因突变，广泛导管内癌成分(EIC)，仍能安全实施保乳手术[6]。术前化疗也可进一步提高保乳手术的可能性，NSABP B-18临床实验已证实，通过术前化疗可使T3乳腺癌的患者的保乳手术率由8%提高到22%[7]。但是，认为多中心病灶和晚期的浸润性小叶癌，不提倡化疗后实施保乳手术。
乳腺癌的保乳手术尽管有其优点，但也应遵守其严格的手术适应证，正确掌握手术技巧和要点，(包括切缘定义和意义，NSABP切缘分类，以及切缘阳性的处理，减少局部复发的方法)，其中切缘阳性的处理尤为重要，临床实验证实，切缘阳性患者即使术后放疗加瘤床加量，其局部复发率也会显著升高[6]。笔者认为切缘阳性应再次扩大切除范围以达到切缘阴性为止，加大肿瘤床的放射剂量。并和病理科医生密切配合，严格把握好保乳手术的适应证，术前详细检查和查体，包括：影像学检查，病理学等检查。如：B超、MRI、细针抽吸活检等。在未了解其适应证和手术技巧及要点的情况下，不可盲目随意实施保乳手术。重要的一点是尊重患者的意愿，使患者有知情权，详细向患者介绍该手术的优劣性。使患者做到心中有数。避免不必要的医疗纠纷。
乳腺癌的保乳手术后放疗和全身治疗也十分重要，尤其放疗在早期乳腺癌的保乳手术中是必不可少的手段，保乳手术治疗的患者中，约95%的局部复发发生在肿瘤床附近，须对瘤床加量照射[6]。另外强调一点，笔者认为保乳手术后的全身治疗十分重要，包括：化疗、内分泌治疗和生物治疗等也是必不可少的。也关系到局部复发因素、远处转移率、病死率等方面。
综合上述，在充分掌握乳腺癌的保乳手术的适应证和禁忌证，及手术技巧和要点后，合理选择乳腺癌保乳手术的患者，开展保乳手术对一部分乳腺癌的患者来说是一个理想的治疗手段。我院通过参考文献资料，在掌握其适应证和禁忌证，手术技巧和要点，同时在病理科大力配合下，合理选择乳腺癌的患者进行保留的手术，近期效果还是很好的，但由于随访时间较短，病例较少，且未设对照组研究，只是根据文献资料开展保乳手术，因此还存在一些不足的方面，但总的来说还是取得了较好的效果。并且国内外文献报道和我国十五期间设立了“十五”重大疾病公关课题“早期乳腺癌保乳手术结合放、化疗标准化治疗方案的研究”，已证实乳腺癌的保乳手术的可靠性。使开展乳腺癌的保乳手术有了一定的依据，使其能不断的开展起来。
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