第一条为提高农民的基本医疗水平，缓解农民因病致贫、因病返贫，促进农村社会稳定和经济发展，根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（〔2003〕3号）和《山东省人民政府办公厅转发省卫生厅等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》（鲁政办发〔2004〕17号）等有关规定，结合我区实际，制定本办法。
第二条本办法所称新型农村合作医疗制度，是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
第三条我区新型农村合作医疗制度的建立遵循以下原则：
（一）农村合作医疗水平与农村经济社会发展水平相适应；
（二）坚持政府组织、因地制宜、自愿参与、分级管理、民主监督；
（三）坚持以收定支、量入为出、互助共济、保障适度；
（四）坚持以大病统筹为主，兼顾小额医药费用补偿和适度合理的健康体检，体检费用原则上从门诊统筹基金中适当支付。
第二章资金筹集
第四条新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。
（一）参加新型农村合作医疗人员（以下简称“参合人员”）范围：参合人员应是登记为山亭区乡村户籍的居民。具体可以根据其家庭享受的计划生育政策、退伍兵安置政策和城市低保政策来界定其是否属乡村户籍人员。各乡镇（街道）要严格审核参加新型农村合作医疗人员的身份，严禁擅自扩大范围。已经参加城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险的不得再参加新型农村合作医疗，否则一律作废。
（二）农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，农民个人缴费标准为每人每年20元。
（三）省、市、区等各级财政对参合农民补偿总额每人每年80元。
（四）农村五保老人、残疾人、优抚对象、老年人、特困农民等全部纳入新型农村合作医疗，其个人应交纳的费用由政府按照市、区有关文件规定承担。
（五）随着新型农村合作医疗制度的实施，以后年度适度调整筹资标准。
第五条新型农村合作医疗基金农民个人交纳部分，每年筹集一次，由乡镇（街道）人民政府（办事处）负责；参合农民个人部分征缴结束后，财政承担的部分按照区、市、省配套顺序逐级拨付到区新型农村合作医疗基金专户。
第六条鼓励企业、社会团体和个人资助农村合作医疗事业，成绩突出的给予表彰奖励。
第三章管理
第七条区政府成立区新型农村合作医疗管理委员会（以下简称“合管委”），区合管委由区政府主要领导任主任，主管领导任副主任，卫生、财政、农业、计生、民政、发改、审计、食品药品监督、扶贫、广电、残联等部门负责人为成员。
区合管委的主要职责：
（一）负责全区新型农村合作医疗工作的组织、协调、管理和指导工作。
（二）负责全区新型农村合作医疗管理办法、总体规划、年度计划的制订和实施；
（三）负责筹集、管理新型农村合作医疗资金，对年度新型农村合作医疗资金预算、决算情况进行审查；
（四）监督检查新型农村合作医疗政策、制度执行情况，并组织考核，实施奖惩。
（五）定期向同级人民政府报告工作。
第八条区合管委下设区新型农村合作医疗管理办公室（以下简称“区合管办”），负责全区新型农村合作医疗的日常管理工作。区合管办设在区卫生局，人员按区编委设置标准配备，办公经费列入同级财政预算。
区合管办的主要职责：
（一）负责全区新型农村合作医疗管理办法、总体规划、年度计划及相应配套政策的实施；
（二）负责新型农村合作医疗资金的管理、使用；
（三）负责参合农民医药费用的审核、补偿，定期公示资金使用情况；
（四）负责对新农合定点医疗机构的评定、监督、检查、指导；
（五）定期向区合管委和上级业务部门报告工作，准确及时地报送各种信息；
（六）检查、指导、监督各乡镇（街道）新型农村合作医疗工作的开展；
第九条各乡镇（街道）负责本辖区内新农合的筹资工作,按照标准为新农合经办机构配备办公设施，配齐工作人员，经办机构办公经费列入乡镇(街道)政府年度财政预算.乡镇(街道)新农合经办机构负责本辖区内新农合的日常管理工作。
第十条参合农民的权利和义务
（一）按时交纳新型农村合作医疗费用；
（二）自觉遵守新型农村合作医疗的各项管理制度；
（三）因病就诊，按规定享受医药费用补偿；
（四）对新型农村合作医疗工作进行监督，检举各种违法违规行为，提出改进意见和建议。
第十一条区合管办向参合农民免费颁发《新型农村合作医疗证》，合作医疗证工本费列入同级财政预算。
参合农民持合作医疗证及有效身份证明就诊，享受规定医疗费用补偿。
第十二条合作医疗基金管理实行全区统筹、集中核算、专户储存、专款专用、收支两条线管理。区合管委负责对基金进行统一管理，区合管办具体负责基金的日常业务管理和会计核算工作。区财政局在区合管委认定的国有商业银行或农村信用联社开设新型农村合作医疗基金专用帐户，合作医疗基金全部存入新型农村合作医疗基金专户。基金的收支严格执行《山东省新型农村合作医疗基金财务管理暂行办法》的规定，使用由省级财务部门统一印制的专用票据。
第十三条乡镇（街道）合管办、区级定点医疗机构合管办对参合农民的医药费用审核后上报区合管办，区合管办复核无误后将补偿费用拨付到乡镇（街道）合管办、区级定点医疗机构。
第四章补偿
第十四条参合农民医药费用的补偿按照以收定支、量入为出的原则，合理确定补偿比例，保证收支平衡。
第十五条新型农村合作医疗基金按用途分为住院统筹基金、门诊统筹基金和风险基金三部分。其中门诊统筹基金占基金总额的35%，用于门诊医药费用的补偿；住院统筹基金占基金总额的62%，用于参合农民住院医药费用的补偿；风险基金按年度基金总额的3%提取，专户储存，主要用于弥补合作医疗基金非正常超支的合作医疗基金临时周转困难等。风险基金留存总额不超过当年筹资总额的10%，风险基金动用后，下年度及时补充，保持应有的比例。原有的家庭账户基金结余结转下年度使用，不得用于冲抵下一年度参加合作医疗缴费资金。家庭账户基金由家庭成员共同使用，用于家庭成员门诊医药费用支出，也可用于住院医药费用的自付部分和健康体检等，不得提取现金。
第十六条参合农民就诊发生的门诊费用和住院费用分开核算，分别管理。
（一）门诊费用的补偿
门诊补偿费用在门诊统筹基金中支付,每人年度累计补偿总额不超过100元。参合农民在纳入“三位一体”管理的标准化定点村卫生室、区内定点的一级医院、二级医院就诊，门诊费用按可报费用的50%比例补偿，每人年度累计补偿总额不超过100元；参合农民在没有纳入“三位一体”管理的非标准化定点村卫生室就诊,门诊费用按可报费用的20%比例补偿，每人年度累计补偿总额不超过20元；在其他医疗机构发生的门诊费用不再予以补偿；慢性病及其他特殊病种门诊补偿按照市卫生局规定执行。
（二）住院费用的补偿
住院费用补偿在住院统筹基金中支付。一级定点医院住院补偿不设起付线，二级定点医院住院补偿起付线为200元，三级定点医院住院补偿起付线为500元。起付线下部分不予补偿，起付线上部分，一级定点医院按照可报费用的70%补偿，二级定点医院按照可报费用的60%补偿，三级定点医院按照可报费用的50%补偿；参合农民在同一医院住院，一年内只扣除一次起付线；在其他医疗机构住院发生的费用按照可报费用的30%补偿。
（三）应用中医适宜技术补偿标准提高20%，使用中药饮片、中草药补偿标准提高10%。
（四）每人每年累计补偿支付额40000元封顶。
（五）参合孕产妇计划内分娩实行定额补偿，平产补偿300元，剖腹产补偿500元。
（六）对于新农合筹资缴费期后至下一个筹资缴费期之间新生儿发生的医疗费用，其母亲参合的可用其母亲的姓名享受新农合补偿政策。
（七）对于参合农民同时参加商业医疗保险的应先执行保险赔付，其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合合作医疗补偿范围的医疗费用按规定给予补偿。
（八）对当年未享受医药费用补偿的参合农户，可以以户为单位推荐一人，自主选择时间到指定区内一、二级定点医院接受一次免费健康体检。也可以以户为单位按照每人每年20元的标准，在以后年度冲抵该户家庭成员住院自费部分的费用。
（九）对特殊困难人员、因患大病经合作医疗补偿后个人负担医疗费用过高，影响家庭基本生活的人员，由民政部门按照农村医疗救助的有关规定给予医疗救助。
第十七条参合农民用药补偿范围严格执行《山东省新型农村合作医疗基本药物目录》。
第十八条参合农民持合作医疗证及有效身份证明可直接在本区内定点医疗机构就诊，无需办理转诊手续；需到区外医院住院治疗的，在所在乡镇（街道）合管办办理转诊手续；急诊就（转）诊者须在就（转）诊后5日内持医院证明补办有关手续；不按要求办理转诊手续的一律不予补偿。
第十九条参合农民补偿须提供的材料
门诊就诊提供材料：合作医疗证、身份证明。
住院补偿提供材料：定点医疗机构出具的出院结算证明、出院小结、费用汇总清单、住院收费发票、身份证明及合管办转诊证明等材料。
第二十条有下列情形之一者，不予补偿；
（一）未参加新型农村合作医疗的；
（二）未按规定办理或补办转诊转院手续的；
（三）非诊断所必需的检查费用，以及与所患疾病无关的其他医药费用；
（四）煎药费、住院伙食费、取暖费、出诊费、救护车费、包房费等费用；
（五）健康体检、安装假肢、义眼、镶牙以及各种美容、非功能性整形、矫治等费用；
（六）因酗酒、打架斗殴、自我伤害、受雇佣致伤、交通事故、医疗事故等发生的医药费用；
（七）因自然灾害等不可抗因素造成的大范围急、危、重病人的抢救而发生的医疗费用，由各级政府解决；
（八）区合管办认定其它不予补偿的情形。
第五章监督
第二十一条成立由审计、纪检、财政、人大代表、政协委员及参合农民代表组成的区新型农村合作医疗监督委员会，每年定期对合作医疗资金的使用、管理、医疗服务质量等情况进行监督、检查、审计。
第二十二条区、乡镇（街道）合管办、各级定点医疗机构每月公示医药费用补偿情况，公示期不少于2个月，接受群众监督，监督电话：0632—8829881、8811280。
第六章考核与奖惩
第二十三条建立区、镇两级工作责任制和考核制度，把开展合作医疗工作实绩列入政府目标考核内容，对在合作医疗工作中做出突出成绩的单位和个人给予表彰和奖励。
第二十四条对套取、骗取、虚报、冒领合作医疗补偿资金的个人，追回损失资金，全区通报，取消该户当年补偿资格，情节严重，构成犯罪的，移交司法部门，依法追究法律责任。
大连市金州区新型农村合作医疗制度是在坚持政府领导、群众参与、多方集资、科学管理、民主监督原则的基础上，由农民自愿参加的、以大病统筹为主、医疗救助为辅的农村居民医疗费用互助共济制度，其水平与现阶段该区农村生产力发展及农民的承受能力相适应。资金的筹集和支付体现了权利与义务相统一，公平、公正、公开、便民与效率相结合的原则。
合作医疗参加的对象：除已参加城镇职工住院医疗保险的人员外。其余户籍在该区的所有农村居民均可以户为单位参加，参加合作医疗人员详细真实填写登记表，由合作医疗结算中心办理IC卡及合作医疗证。
资金的筹集标准及办法：以户为单位参加合作医疗，每人每年筹资总额为100元，其中各级财政每人每年补助80元(市财政30元、区财政40元、乡镇街道财政10元)，农民个人每年缴费20元，村集体可视其经济状况按实际参加人数分别给予每人每年适当的资助。
该区结合实际，在开展新型农村合作医疗工作中制定了一系列管理办法。
1建立个人账户
参合农民个人每年缴纳的20元从基金中划出，划入农民个人账户，农民在各定点医疗机构就诊的门诊、住院费用可在账户中支付。超出部分自理，结余部分归己，自动结转。
2报销参加合作医疗人员的住院费用
新型农村合作医疗费用由区合作医疗结算中心负责管理，专户储蓄，专款专用，合作医疗定点医疗机构负责直接与患者进行结算，患者转区外上级医院治疗的费用由乡镇(街道)医管办统一到区合作医疗结算中心结算。
2，1住院医疗费用报销范围
住院期间的医疗费、药费、化验费、检查费、手术费、床位费等。
2，2合作医疗基金不予支付的范围
自购药品费用；镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、人工器官、美容治疗、整容和矫形手术费用；气功、按摩、家庭病床、特别护理、健康体检费用；非医疗性个人服务等项目的费用以及陪护费、中药煎药费、交通费、出诊费、住院包房等杂费：怀孕、流产、堕胎、正常分娩及其他计划生育所需的一切费用：参加合作医疗人员因交通肇事造成的伤害所支付的住院医疗费用：工伤等意外事故造成的伤害所支付的住院医疗费用：康复性医疗费用；有挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈行为产生的费用；因自杀、斗殴、服毒、犯罪等故意行为及其家属的故意行为造成伤害所支付的医疗费用；未经批准在非定点医疗机构就诊的费用；未经批准进行高、精、尖医疗仪器检查和做特殊治疗产生的费用；区新型农村合作医疗管理委员会规定或城镇职工住院医疗保险制度规定不予报销的各项费用：残疾辅助器具费用；救护费用及其他费用。
2，3报销标准
2，3，1区外医院及金州区第一人民医院起补线为200元，区内其他定点医院起补线为100元，区第四人民医院(精神科疾病)、区传染病医院(传染科疾病)不设起补线。
2，3，2凡参加新型农村合作医疗的农村居民，转往金州区外非营利性医院住院的患者，报销比例为30％，区第一人民医院报销比例为40％，区内其他定点医院报销比例为50％。
2，3，3最高报销限额为每人每年1.5万元。
3实行大病救助
一次性住院总费用3万元至5万元(含5万元)按规定正常报销后，补助0.5万元；全年累计住院总费用5万元至10万元(含10万元)的，补助1万元；10万元以上的补助2万元。最高补助限额为每人每年2万元。
血液透析患者和经二级以上医院确诊的恶性肿瘤患者，其费用纳入门诊大病救助范围，按所在定点医院的住院报销比例实行报销，住院和门诊大病补助合计每人每年最高1.5万元。
4，建立转诊制度
参加合作医疗人员需住院治疗的，在区内可自由选择定点医院诊治。需转区外上级定点医院治疗的由区第一人民医院、区第四人民医院(精神科疾病)、区传染病医院(传染科疾病)、区口腔医院、区结核病防治所等指定单位出具转诊证明。
因急诊抢救诊治的，可在就近医疗机构急诊或住院治疗(含非定点医疗机构)，家属应在其住院后3个工作日之内，凭急诊住院证明及相关身份证明到区合作医疗结算中心办理手续。不需住院治疗的，医疗费由个人承担，需住院的，出院后凭清单、发票等有关凭证到区合作医疗结算中心结报相关费用。
参加合作医疗人员弄虚作假，其医疗费用一律不予支付，已经支付的予以追回，构成犯罪的要依法追究刑事责任。定点医疗机构有关人员提供凭证时弄虚作假的，由区卫生局责成所在医院予以处理；构成犯罪的。移交司法机关依法处理。
［关键词］新型农村合作医疗；支付方式改革；总额预付
［中图分类号］F832 ［文献标识码］A ［文章编号］1005-6432（2012）39-0040-02
青州市总人口91万,其中农业人口70万,市镇村定点医疗机构667处。2003年被山东省政府确定为首批新型农村合作医疗(以下简称新农合)试点市,经过十年的不断探索、完善和发展,构建起规范有序、保障有力、运行高效的新农合服务体系。自2007年开始多措并举控制医药费用不合理增长,取得了一定成效。2010年开始推行了“一定、双控、三防、全程监控”为核心、以总额预付为主要内容的支付方式改革,在工作实践中既加强过程管理又注重结果控制,实现了参合农民、新农合基金和医疗机构三方共赢,确保了基金安全,提高了基金使用效益。
1 实施支付方式改革的背景
随着新农合制度的完善和发展,特别是报销比例的不断提高,参合农民的就医需求得到充分释放,参合农民住院率由2003年的28%增长到2010年的56%,次均住院费用由1500元增长到3800元。医药费用的不断增长,造成新农合报销补偿后,农民就医的经济负担仍然较重。为此,青州市先期陆续采取了一系列控费措施,通过对住院率、次均住院费用实行双控管理和部分病种限额收费等,取得了一定效果,但由于当时的筹资水平偏低,住院有效补偿比只有30%～40%,而医疗机构的毛利率大于40%,所以医疗机构的自主控费意识并不强,没有从根本上控制医疗费用不合理增长。2011年潍坊市与青州市政府签订的《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作任务责任书》中明确提出了“新农合政策范围内住院费用支付比例力争达到70%以上”,这为支付方式改革提供了很好的机遇。经过充分调研和论证,选择了以总额预付为主要内容的支付方式改革。
2 具体方法
21 一定,就是核定定点医疗机构的年度基金指标
第一,核定新农合年度可利用基金。按照参合人数和人均筹资标准计算年度内筹资总额(参合人数×人均筹资标准=年度内筹资总额),按规定提取风险基金和留有结余后,剩余部分即为年度内可使用基金总额(年度内可使用基金总额=年度内筹资总额-风险基金-基金结余)。第二,核定各医疗机构的付费指标,是关键环节。付费指标包括基础指标和服务能力指标。根据年度可使用基金总额,综合分析近三年各定点医疗机构的《定点医疗机构管理办法》和《协议书》执行情况,在广泛征求医疗机构意见的基础上,确定2008年实际发生的医药总费用为基数,以每年9%的增幅计算出各定点医疗机构年度应报销医药总费用,按政策范围内住院、门诊有效补偿比分别达到70%、40%的要求,测算出各定点医疗机构年度基金付费基础指标,基础指标占年度总付费指标的80%。综合考虑各医疗机构的卫生技术人员数(占60%)、实际开放床位(占20%)、当年出院人次等(占20%)服务能力指标,服务能力指标占总付费指标的20%。
22 双控,就是年度控制和月度控制
年初以签订协议的形式向各定点医疗机构下达年度总付费指标,按照该指标的十二分之一向各定点医疗机构预拨周转金,每月末对实际报销支出数进行核算,实际支出数小于指标数的,按实际支出数拨付；实际支出数大于指标数的,按指标数拨付。年末对全年实际支出和指标数统一核算,超支自行承担,结余结转下年。
23 三防就是建立协议约束、落实责任追究和强化分析预警三道确保基金安全的防线 (1)建立协议约束。按照《青州市新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》,市卫生局与各定点医疗机构签订了服务协议书,明确了双方的责任和义务,将基金预付总额、医药总费用、可补偿费用占比等作为关键控制指标进行重点监控。市合管办按协议要求组织日常督查,每月将督查发现的问题进行分类、汇总、反馈,医疗机构对存在的问题进行专题研究并出具书面整改意见,经院长签字后报卫生局存档备查。
(2)落实责任追究。按照山东省精细化管理的要求,并结合支付方式改革的实际情况,制定了《青州市新型农村合作医疗日常工作规范》,打造了“三规范四统一”的标准化服务体系,完善了新农合各项规章制度,理顺了工作流程,健全了县、镇、村级的近30个岗位职责,并按需设岗、以岗定责,全员竞争上岗,确保各岗位工作人员严格履责。对县、镇、村三级医疗机构的管理实行包靠制,要求包靠人员必须全面掌握所包靠单位的基本情况,随时监控、分析和发现问题,及时将问题消灭在萌芽状态。在明确岗位职责的同时,严格落实问责制,把履行职责和责任追究紧密结合起来,使各岗位责任人员尽职尽责地完成工作任务并确保工作质量。
(3)强化分析预警。将各医疗机构住院人次、次均住院费用、住院总费用及其增减变动情况全部纳入日常分析监控范围,对相关指标出现异常的,及时对其住院病历和收费明细项目逐项予以分析,随时警示并重点调度。严格落实基金运行情况分析和支付方式改革实施情况通报制度,对医疗机构控费不力造成的支出自行承担。每月按照3%的比例抽查分析参合病人的住院费用明细项目与处方、医嘱逐一核对。每年对5万余份出院病人病历、收费进行全部审核,对村卫生所按不低于60%的比例进行抽查,对超标准、超范围等违规行为从严从重处理。
吴永霖，常熟市农村合作医疗管理中心，顾问。
摘要：全面实施支付方式改革，旨在建立医疗机构费用自我约束和风险分担机制，进一步规范医疗服务行为，实现优化管理、规范服务、控制费用、提高效率目标，带动和推进基层及县级公立医疗机构综合改革。常熟市从2012开始，以卫生部、亚洲开发银行新农合供方支付方式改革项目县实施为契机，在卫生部、省卫生厅和项目专家指导下，全面实施支付方式改革，经过二年多实践，运行总体情况平稳，取得了明显进展和初步成效。
关键词：卫生；医保；支改；实践；探索
2012开始，我市以卫生部、亚洲开发银行新农合供方支付方式改革项目县实施为契机，在卫生部、省卫生厅和项目专家指导下，全面实施支付方式改革，经过二年多实践，运行总体情况平稳，取得了明显进展和初步成效。
一、支付制度改革实施的背景
我市从1955年举办农村合作医疗，2003年由传统合作医疗转型为新型农村合作医疗制度。2007年城镇居民基本医疗保险建立并与新农合并轨运行。2010年开始，以新农合为基础，整合少年儿童医疗保险、大学生医疗保险等不同保险资源，实施城乡统筹一体化管理的常熟市居民基本（农村合作）医疗保险制度。2012年开始在巩固完善居民基本（农村合作）医疗保险制度基础上，组织实施大病补充医疗保险。我市居民基本（农村合作）医疗保险覆盖全市所有非就业人群、大病补充医疗保险对基本医疗保险作了有效补充、医疗救助制度为贫困对象进一步兜底，从而形成了具有常熟特色的“三位一体”城乡统筹的基本医疗保险体系，较好实现了城乡居民病有所医制度。
全市在2010年12月开始全面实施基本药物制度，2011年被卫生部列为部长综合改革联系点，承担卫生部和亚行新农合供方支付方式改革项目县任务，被省卫生厅列为全省15个县级医院综合改革试点县市。
我市从基本医疗保险制度持续发展和基层医疗机构、县级公立医院改革内在需要出发，以卫生部、亚洲开发银行新农合供方支付方式改革项目实施为契机，全面实施支付方式改革，旨在建立医疗机构费用自我约束和风险分担机制，进一步规范医疗服务行为，实现优化管理、规范服务、控制费用、提高效率目标，带动和推进基层及县级公立医疗机构综合改革。
2006年，我市在省内已率先开展了住院按病种结算试点，从开始的12个病种逐步扩展到30个病种，实施病例住院费用平均下浮10%左右，试点工作也取得了一定成效。但是，我市在开展按病种结算试点工作中，存在着一些的困难和不足：ICD疾病诊断编码使用欠规范导致费用测算困难；由于病情变异大，不能覆盖全部病种；两种制度不同步推行带来管理困难；病例实施率低，对控费作用有限。
根据我市工作实际情况、信息化条件以及前期试点和工作评估总结，借鉴国内其他地区经验，在卫生部项目专家指导下，我市支付方式改革方案选择确定为门诊实施总额预付，住院实施按床日付费和按病种付费混合支付方式。
二、支付方式改革实施的方案
门诊总额预付是指医疗保险经办机构对全市定点医疗机构为参合居民提供门诊服务，按一定的付费标准计算付费总额，并实行按月考核付费的支付方式。具体涉及到确定门诊统筹基金和门诊总额付费预算，各级医疗机构门诊人次预测和医疗机构门诊总额预付包干资金。经办机构每月按包干资金的90%比例进行预付，其余10%按考核结果兑付，年终进行总决算，结余留用，超支原则不补。
按住院床日付费制度是指在住院治疗中，根据病情严重程度和治疗进展情况，对疾病进行分类和分段，在严格测算基础上，制定各级（类）医院、各类疾病和各时间段的每床日付费标准，病人出院后按实际发生费用和规定补偿比（补偿政策）与医疗机构结算，经办机构以实际住院天数的规定付费标准和实际补偿比与医疗机构结算的一种付费制度。
基金支付额大于医院实际垫支额的，大于部分归医院所得；基金支付额小于医院实际垫支额的，原则上由医院负担。市经办机构按月对各定点服务机构住院费用进行审核，并按基金应支付额的90%-95%比例拨付，年终考核后进行决算。
三、支付方式改革的实施要点
（一）制定方案，全面覆盖
2011年下半年开始，通过信息管理系统，挖掘历年数据信息，结合2012年度基金总量、补偿方案和主要经济指标增长幅度，制定形成了《常熟市居民基本（农村合作）医疗保险支付方式改革2012年实施方案（试行）》。本市定点服务机构2012年开始，门诊实施总额预付，住院实施按床日、按病种付费混合支付方式。支付方式改革医疗机构覆盖率达到100%、住院病例覆盖率达到100%。实施方案的制定，坚持和贯彻了结合实际动态调整原则、兼顾多方利益确保持续发展原则、强化质量监管保证服务水平原则的三项基本原则。
（二）宣传培训，加强监管
全市加强支付方式改革的组织领导，做好宣传改动，强化定点医疗机构考核。在具体实施推进中，坚持结合实际，对支付标准进行动态调整；坚持激励与约束并重，合理确定基金支付水平，充分调动医务人员积极性，使医疗机构获得合理补偿；坚持强化质量监管，确保实施支付方式改革后医疗机构服务内容不减少，服务水平不降低，实现优质服务和控制费用不合理上涨的双重目标等基本原则。
（三）系统改造，费用结算
支付方式改革实施后，市农村合作医疗管理中心和苏州嘉华软件公司共同努力，软件研发经数十次测试和现场验证取得成功，2012年3月，支付方式结算软件投用，市居民基本医疗保险管理中心在每月5日前下拨当月门诊总额包干资金，同时结付前一月度按床日付费支付基金。
门诊总额包干资金、按床日付费结算应支付基金大于医院实际垫支额的，大于部分医院留用。 2012年，门诊总额预付包干资金大于医疗机构补偿垫支10.40万元， 28家定点服务机构（含管理的社区卫生服务站）包干资金大于补偿垫支，占62.22%；提供住院业务的43家定点服务机构，22家基金支付额大于补偿垫支额，占51.16%。
（四）严格考核，适度调节
为了保证改革有序推进，市卫生局、市居医（农合）办制定《常熟市居民基本（农村合作）医疗保险支付方式改革考核办法（试行）》，明确了考核对象、内容、指标、周期、考核结果使用。
我市支付方式改革实施方案还明确，每年提取一定量的调节资金，在严格考核基础上，统筹用于定点服务机构主动承担责任、认真履行职责、出现收支差额的调节处理。
2012年末，我们根据调节资金使用原则，结合年度考核，对部分医疗机构认真履行职责、执行医疗保险政策，费用控制好、有效缩短住院床日、不推诿重病人，因测算上的一些客观原因而出现的一些亏损给予了调节补偿。2012年，全市实际使用调节基金925.12万元，较好发挥了政策导向作用，充分调动了医疗机构的积极性。
四、取得的初步成效
（一）支付方式改革全面实施，顺利推进，实现了医疗机构和住院病种两个全覆盖
我市支付方式改革，覆盖了本市范围内所有的定点服务机构、覆盖了全部享受居民基本（农村合作）医疗保险的住院病人和门诊统筹补偿的病人，促进了医疗机构之间公平竞争，有效发挥了支付方式改革内在激励和制约。
（二）定点医疗机构从被动适应到主动合作，增强了控费责任和意识，初步建立起了费用分担和约束机制
各定点服务机构成立了支付方式改革领导小组，将支付方式改革提上议事日程，加强支付方式改革政策和业务培训，制定实施细则和方案，纳入医院常规工作。各医疗机构增强了控费责任和意识，初步建立起了费用分担和约束机制。
（三）医疗费用得到控制，保障水平提高，病人就医流向合理
2012年，全市定点医疗机构次均门诊费用54.16元，同比下降3.97%；低于苏州市同期平均次均门诊费用（62.53元）的13.39%；次均住院费用5368.82元，同比增幅2.49%，低于全省同期平均次均住院费用的3.00%，低于苏州市各县市（区）同期平均次均住院费用的14.82%。
在支付方式改革的有效引导下，镇村医疗机构门诊占比达到81%以上；本市乡镇卫生院住院人次占比稳定在50%左右，市外医疗机构住院人次占比控制在3.5%左右，较好实现了国家综合医改提出的90%以上病人留在县域治疗的目标。
（四）提高了居民基本（农村合作）医疗保险经办管理能力
我市在全面实施支付方式改革后，研制住院支付方式改革信息化结算系统，解决了住院按床日付费计算机病种分类识别和按床日标准费用结算。建立经办机构与医疗机构谈判机制，结合实际动态调整支付标准。重点发挥居民基本（农村合作）医疗保险技术指导组作用，采取综合措施、加强精细理，确保实施支付方式改革后医疗服务内容不减少，服务水平不降低，实现保证服务质量和控制费用不合理上涨的双重目标，维护参保人员利益。
（五）2013年运行继续保持了较好势头
2013年，我市支付方式改革继续按原定的总体框架实施，根据2012年费用和基金运行实际，对支付标准作了动态调整。根据医院能力提高和等级医院评审情况，对医院按床日结算分级（类）作了一些微调。
新型农村合作医疗制度是在政府组织、引导、支持下，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的互助合作制度。自年起在成县先行试点，在探索和总结经验的基础上逐年推广，年扩大到40％以上，年扩大到60％以上，年扩大到80％以上，确保到年，在全市九县(区)建立起基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度，减轻农民因重大疾病而带来的经济负担，提高农民健康水平。
建立新型农村合作医疗制度要遵循以下原则：
(一)自愿参加、多方筹资。农民自愿参加，遵守有关规章制度，履行缴费义务，按时足额为个人健康存储保费；乡(镇)人民政府和村民委员会要对当地新型农村合作医疗制度的建立和实施给予资金等方面的支持，集体出集部分不得向农民摊派；市、县(区)财政每年在财政预算中安排参加合作医疗人员的专项补助资金，积极引导，支持新型农村合作医疗制度的建立。
(二)以收定支，保障适度。各县(区)在制定新型农村合作医疗制度实施方案时，要坚持以收定支，收支平衡，与当地经济社会发展水平、农民经济承受能力和医疗费用需要相适应的原则，科学合理地确定起付标准、支付比例和最高支付限额，既要保证合作医疗制度持续有效运行，又使农民能够享有最基本的医疗服务。
(三)先行试点，逐步推广。各县(区)在建立新型农村合作医疗制度的过程中，要坚持从实际出发，通过试点总结经验，不断完善，稳步发展。全市确定年在成县、年在西和县、宕昌县进行试点，其他各县(区)要做好基线调查，摸清底子，根据试点经验，逐年推开，逐步提高农民参与新型农村合作医疗制度的程度和抵御重大疾病风险的能力。
二、管理方式
新型农村合作医疗制度以县为单位组织实施，由省政府逐年确定开展新型农村合作医疗工作县。各县(区)要成立由县政府县长任组长，县委、人大、政府、政协分管领导任副组长，卫生、财政、发改委、农牧、民政、审计、扶贫等部门负责同志为成员的新型农村合作医疗领导小组，负责领导、组织全县(区)新型农村合作医疗制度的建立和实施，制定农村合作医疗工作实施方案，监督检查合作医疗制度的执行情况，协调解决合作医疗中出观的有关问题。领导小组设经办机构，编制由同级政府从现有行政或事业编制中调剂解决，县级经办机构人员编制的确定原则是：10万人以下的县4—5人，10万—30万人的县5—6人，30万以上的县6—7人。市级经办机构设在市卫生局农村卫生工作科，编制3—4人，负责本市合作医疗试点工作，研究解决试点工作中存在的问题。县级经办机构负责制定新型农村合作医疗实施方案，督促检查工作落实情况等具体工作。经办机构的办公经费列入各级财政预算，严禁从合作医疗基金中提取。各县(区)可根据实际情况，在乡(镇)设立委托机构，协助县合作医疗办公室进行管理。县(区)、乡经办机构的设立要坚持精简、高效的原则，人员编制要结合乡镇机构改革，在现有行政事业编制中调剂解决。
三、筹资标准
新型农村合作医疗制度实行个人缴费和政府资助相结合的筹资原则，允许向社会团体和个人募捐，接受慈善机构捐助资金。
农民以家庭为单位自愿参加合作医疗，根据筹资标准，履行缴费义务。各县(区)可按照实际情况，每个农民每年缴纳10元的合作医疗基金。中央财政通过专项转移支付给参加合作医疗的农民每人每年补助20元，省财政补助15元，市财政补助2元，县财政补助3元。中央、省、地、县（区）四级财政对每个参加合作医疗的农民每人每年40元的补助，全部纳入合作医疗统筹基金。
四、资金管理与使用
农村合作医疗基金是由农民自愿缴纳、集体扶持、政府资助的民办公助社会性资金，要严格按照以收定支，收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理，专款专用，专户储存。新型农村合作医疗基金支付严格实行经办机构、财政部门双印鉴管理，收支分离，管用分开，封闭运行。坚决杜绝挤占、椰用合作医疗基金和用于平衡财政预算。
(一)资金管理
各县(区)合作医疗办公室要在国有商业银行(农行、工行、建行)建立合作医疗基金专用帐户，由合作医疗办公室进行管理。各县(区)财政要将每人每年补助的3元医疗费列入财政预算，及时拨入合作医疗基金专户。参加新型农村合作医疗的农民，将应缴纳的每人每年10元参保费存入当地农村信用社或国有商业银行的办理点。国有商业银行必须确保合作医疗基金安全和完整，严格财务管理制度，按规定合理筹措资金，及时审核支付农民住院医疗发生的补助费用。合作医疗基金依据其用途可分为家庭帐户基金、住院帐户基金和风险基金三部分。家庭帐户基金主要用于家庭成员门诊医药费用补助和住院所发生的医药费用的自付部分，一般控制在总基金的10％—20%，如该家庭成员在存储当年没有动用家庭帐户基金，可进行累积。住院帐户基金主要用于农民因大病住院发生的医药费用的补助，一般控制在总基金的70％—80％。风险基金主要用于弥补住院帐户基金超支部分和因住院发生的特大额医药费用的补助，一般控制在总基金的5％以内。各乡(镇)应建立农民个人缴费明细帐目，按季度将农民个人帐户存储基金数据，真实汇总后上报到县合作医疗办公室。实行新型农村合作医疗县应在前一年的12月15日前将县补资金划拨到银行基金专用帐户，同时要将农民个人存储费，参加合作医疗人数等数据资料以及银行验资证明，于每年1月30日前，报市财政、卫生部门。市财政、卫生部门在审核县级汇总资料的基础上，落实市级财政补助经费到县合作医疗基金专用帐户，并将汇总资料，财政拨款文件等相关资料于每年2月15日前报省财政、卫生部门。基金拨付实行自下而上落实的原则，不得弄虚作假、骗取国家资金。
参加新型农村合作医疗的农民需要报销医疗费用时，各县(区)合作医疗办公室要在10天之内审查、核算、报销、支付合作医疗基金应付的医药费用，不得无故拖延。
(二)资金使用
合作医疗基金的使用要坚持以收定支、收支平衡的原则，统筹用于补助参加新型农村合作医疗农民的医疗费用，重点对大病住院费用进行补助。有条件的县(区)可实行大额医疗费用补助与小额医疗费用补助相结合的办法。为兼顾农民受益面，各县(区)可根据实际情况，对参加合作医疗连续2年未发生住院费用的群众进行一次健康体检，体检费用可以在大病统筹基金中支付。
(三)各县(区)在制定本县新型农村合作医疗实施方案时，各参照以下规定：
1、健康体检每人次按15元核算。健康体检项目包括：内、外科临床检查，胸部透视，三大常规检查等，超范围检查由体检者个人支付费用。
2、住院费用补助额度。对参加新型农村合作医疗的农民，因大病住院发生的费用，农民个人应首先自付一定比例，超出部分按不同等级医院确定报销比例和最高限额。自付比例、报销比例，最高限额由各县(区)合作医疗办公室依据当地实际情况拟定，经县人民政府审定后执行。
3、在市级以上医疗机构住院及转外医疗，须经县合作医疗办公室批准，实行逐级转诊制度。
4、补助诊疗项目包括治疗费、化验费、影像诊断费、治疗必须的药品费、手术费等。
5、不予补助的费用
(1)未参加新型农村合作医疗人员发生的医药费用；
(2)自购药品、材料费、病床费、伙食费、取暖费、救护车费以及与治疗无关的费用等；
（3）器官移植、安装假肢、换瓣及起搏器费等；
(4)因交通事故、工伤、医疗事故、自杀、打架斗殴等发生的医药费用等；
(5)未经县新型农村合作医疗办公室批准，在市级以上医疗机构和在省外自行住院发生的费用。急症病例及外出务工者除外，但事后需补办相关手续。对弄虚作假者不予补助。
五、监督机构
各县(区)人民政府要成立由相关部门和参加新型农村合作医疗的农民代表共同组成的监督委员会，定期检查、监督合作医疗资金使用和管理情况。各县(区)新型农村合作医疗办公室要定期向县人大、政协汇报工作，主动接收监督。
各县(区)农村新型合作医疗办公室要按月结算帐目，定期张榜公布合作医疗专项基金(包括家庭帐户基金和统筹基金)收支、使用情况，提高管理水平和基金使用的透明度，接受参加新型农村合作医疗群众的直接监督，确保农民缴费后能够享受新型合作医疗。
实行合作医疗专项资金定期审计制度。各县(区)审计部门每年要对县(区)合作医疗办公室的合作医疗专项基金收支和管理使用情况进行一次审计，坚决杜绝挤占和挪用。
六、医疗服务管理
各县(区)要加强农村卫生服务网络建设，强化对农村卫生机构的行业管理，积极推进农村卫生服务体制改革，不断提高卫生服务能力和水平，使农民得到基本的医疗服务。
各县(区)卫生部门要合理确定新型农村合作医疗定点医疗服务机构，制定和完善诊疗规范，实行双向转诊制度。要加强监管力度，实行动态管理，保证服务质量，提高服务效率，控制医疗费用不合理增长，定点医疗机构的药品必须实行公开集中招标采购，尽可能地降低药价让利于民。对有乱检查，乱开大处方，人情方，搭车收费，高价收费，拖延治疗等行为的医疗机构和责任人，要严肃处理。定点医疗机构应向社会公布诊疗服务项目，收费价格，药品价格，主动接受监管。
七、组织实施
一、加强和完善新农合的制度建设。
根据我区实际，学习部级试点地区的先进经验，在已出台的《##市__区新型农村合作医疗实施方案（试行）》和《##市__区新型农村合作医疗实施细则（试行）》的基础上，尽快出台和完善新农合相关配套政策和规定：区新农合管理中心内部岗位责任制和管理制度；引入竞争机制，选择定点医院原则的《##市__区新型农村合作医疗定点医疗机构的标准、审批程序暂行办法》；构建市、区、乡镇三级定点医院网络，加强对定点医院服务管理的《##市__区新型农村合作医疗定点医院管理暂行办法》、《##市__区新型农村合作医疗定点医疗机构医疗服务协议》；意在解决加强对因患专科性疾病需转往区外非联网定点医院参合农民管理的《##市__区新型农村合作医疗区外定点医院协作意向书》；《##市__区新农合管理科管理站管理暂行办法》；《##市__区新型农村合作医疗医药费用结算管理暂行办法》；《##市__区新型农村合作医疗定点医疗机构考核暂行办法》；《##市__区新型农村合作医疗医疗证管理暂行办法》等。通过相关配套制度的建立，构筑新型农村合作医疗基金收支平稳运行的保障机制。[文秘站网文章-找文章,到文秘站网]
二、注重学习先进经验，开展技术指导。
学习先进地区试点经验，巩固成果，加大工作力度，加强分类指导和经验交流。注重对新农合各项工作的调查研究，发现和解决出现的新情况、新问题。
三、加大信息系统开发和建设力度。
根据卫生部办公厅关于印发《新型农村合作医疗信息系统基本规范（试行）》（卫办农卫发[20__]108号）的通知精神，逐步完善我区新农合医疗信息网络。加强信息管理，完善信息统计制度。及时了解网络运行情况，进行数据汇总，为政策调整和决策提供科学依据。
四、开展对新农合运行体系评价。
研究制定新农合评价指标和评价方案，组织开展对新农合工作评价。不断总结、完善试点方案，规范运行机制，归纳总结成功的实施方案。
五、加强新农合管理中心和管理科（站）能力建设。
根据相关政策，指导和加强管理中心和管理科（站）建设，落实人员编制和工作经费。继续加强对管理人员的培训，提高对定点医院的监管能力。
六、加强对新农合定点医疗机构的监管。
按照《卫生部办公厅关于加强新型农村合作医疗定点医疗机构医药费用管理的若干意见》的要求，采取综合措施，加强对新农合定点医院服务行为的规范化管理。建立和完善新农合定点医院服务收费和服务行为监管机制。努力降低农民医疗费用。
七、加大对新农合管理人员和各级定点医院医护人员的培训力度。
制定详悉的培训计划和内容，通过集中培训、网络培训、分片指导、专题讲座、赴外地参观考查等方式，加强对新农合经办人员和医护人员的培训和指导，提高医疗服务水平。开展对培训工作的专门督导检查和效果评价，保证培训工作取得实效。
八、开展“对口支援乡镇卫生院”工作提高乡镇卫生院的医疗水平。
以区级三家二级甲等医院为龙头，以中心镇乡卫生院为纽带，辐射全区小卫生院，搭建我区新型农村合作医疗服务新框架，实施对口支援，专家指导，进一步提高乡镇卫生院的业务水平和服务能力。加大对对口支援工作的督导力度，总结经验，探索机制，完善政策，使对口支援工作规范化、制度化。
九、加强农村药品监督和供应网络建设。
配合区药品监督局和卫生局，狠抓了农村药品质量监督网络和药品供应销售网络建设，为农村提供质量安全可靠、价格比较低廉的药品。保障乡镇卫生院、村卫生室能够得到安全可靠、价格低廉的药品，减轻农民的负担，降低合作医疗基金的风险，充分发挥乡镇卫生院和村卫生室在医疗服务中的作用。
摘要 本文结合郑州大学第二附属医院三年来关于新农合跨区域结算的实际工作，提出了基于河南省新农合综合管理平台，建立全省新农合跨区域基金核算与管理平台的运营模式。通过该平台，扩大跨区域就医结算的覆盖面，实现省、市、县、乡、村五级医疗机构跨区域即时结算，在全省范围实现异地就医、异地医保审核和补偿模式。
关键词 新型农村合作医疗 跨区域结算 省级基金核算与管理 运营模式
新型农村合作医疗制度是一项旨在解决农民“看病贵”问题的民生政策，已经基本覆盖全国80%的农民。新型农村合作医疗信息化建设尚未解决跨区域参合农民就医结算问题，特别是在跨区域基金拨付监管、医疗机构与新农合管理机构的业务协同方面，还需要探索科学有效的业务支撑平台及运营模式。
一、现状分析
新型农村合作医疗制度从2003年起在全国部分县（市）试点，到2010年逐步实现基本覆盖全国农村居民，惠及亿万农民，有效的解决了农民看病难、看病贵的问题。河南省已实现新型农村合作医疗100%县区全覆盖；2012年河南省新型农村合作医疗惠及7804万人，参合率达97.96%。
随着新型农村合作医疗政策的深入推广，国家在不断的完善该制度。借助医疗信息化手段，加强医疗服务监管，使农合报销更加便捷，已成为新型农村合作医疗建设的一个重要方面。
目前，河南省已经在全省县级范围内建立了新型农村合作医疗信息化管理系统，县乡级医疗机构已经全部实现了新型农村合作医疗费用的直接补偿，省市医疗机构也已经实现了省级直补。
参合农民在所在县内医疗机构就医时，患者在出院及门诊结算时，医院将根据新型农村合作医疗报销标准，计算出可报销金额，医院将从诊疗费用中自动扣减新型农村合作医疗报销的费用，患者只需支付自费部分费用。医院再同县农合办对接，进行结算，县农合办审核报销费用无误后，将报销费用划拨至医院。
参合农民在县外的省市医疗机构就医时，患者在出院及门诊结算时，医院将根据新型农村合作医疗报销标准，计算出可报销金额，医院将从诊疗费用中自动扣减新型农村合作医疗报销的费用，患者只需支付自费部分费用。医院同省即时结报平台对接，将报销费用的相关数据上传至省即时结报平台，省即时结报平台再将数据传至同其对接的县农合办，患者参合的县农合办审核报销费用数据无误后，回传至医院，医疗机构月底汇总本月垫付资金与各县（区）进行基金支付结算。
二、存在的问题及需求分析
目前新型农村合作医疗信息系统已实现新型农村合作医疗跨区域就医结算，但仍存在一些问题：
医院等待基金支付结算时间长：患者跨区域在省市医疗机构就医时，医院一般在月底汇总本月垫付资金与各县（区）进行基金支付结算，医院等待基金支付的时间长，对医院来说资金回笼慢。现急需解决跨区域就医结算时，真正的做到即时结算，医院在病人进行结算时，报销部分的费用就可以即时到账。
医院同新型农村合作医疗沟通工作量大：省级医疗机构在进行垫付资金结算时，需要面对163个县（区），对省级医疗机构的财务人员和新型农村合作医疗的工作人员来说，工作量是巨大的。新型农村合作医疗跨区域结算运营应能解决此问题，减少工作人员的工作量，使医院和农合办的工作人员将主要精力放在主营业务上。
农合办对医疗机构的频繁沟通，对基金管理来说存在安全隐患：农合办要面向众多的医疗机构，进行基金拨付时，工作管理难度大，且分别进行多次基金拨付，对基金管理来说也存在安全隐患。
三、研究路线
针对新型农村合作医疗跨区域结算中存在的问题，通过建立省级平台基金核算中心来解决。设立省级平台基金核算中心，各县农合办及各医疗机构均同其做对接。各县农合办根据本地跨区域就医的历史数据，预估本年该县跨区域就医的人次及报销费用，然后将预估费用金额预存划拨至省级平台基金核算中心。当患者跨区域就医时，医院将诊疗费用的数据上传至省级即时结报平台，县农合办通过省级即时结报平台对诊疗的报销费用进行审核，确认无误后反馈至省级即时结报平台，省级平台基金核算中从该县预存的基金中，将诊疗报销的费用划拨至医院，实现医院新型农村合作医疗报销费用的即时到账。当县农合办预存的基金不足时，由省级平台基金核算中心协调督促县农合办增加预存基金。
通过县农合办预存新型农村合作医疗基金，省级平台基金核算中心面向全省的医疗机构统一支付病人跨区域结算费用，解决了新型农村合作医疗跨区域结算中存在的医院等待基金支付时间长、医院同新型农村合作医疗沟通工作量大等问题，加强了对基金的监管。
四、解决方案
（一）网络结构
数据交换系统在设计实现上充分考虑了以下主要因素：首先其符合国家对政务信息资源交换管理的相关标准和规范；其次，采用先进的技术设计实现，包括多层设计的中间件技术体系等；最后，吸收目前在政务资源数据交换系统实施方面的经验和对一些技术实现的可行性验证，在系统设计上做到客观、实际、以满足业务应用需求为主导。
数据交换系统总体架构分为三个组成部分：数据管理中心、数据交换总线、数据交换前置机。
数据管理中心作为数据交换系统的核心部分，负责即时结报平台与医疗机构，即时结报平台与省级平台，省级平台与县级新型农村合作医疗系统进行数据交换，并通过交换管理监控模块对定点医疗机构的数据进行监控和管理。
数据交换总线是由各个数据传输节点组成的复杂的数据传输网络，负责与县、定点医疗机构等各级部门之间的数据传输工作，保证在跨网络、跨地域、跨部门的传输过程中数据信息的可靠和安全。
数据交换前置机作为数据交换系统深入到定点医疗机构和县级新型农村合作医疗系统的数据采集点，通过前置数据库，为省级平台提供数据采集、抽取等服务。
桥接系统是介于业务应用系统和前置机数据库之间的数据转换系统，负责前置机数据库与业务系统之间的数据交换。
（二）数据流程
1、医院信息系统（HIS）可直接访问新型农村合作医疗即时结报平台医院中间库；
2、新型农村合作医疗即时结报平台通过省级平台与县级平台通讯，并将计算结果、客户请求信息等暂存在医院中间库；
3、病人出院时，先在HIS系统中出院申请，申请信息写入医院中间库；即时结报平台审核后，HIS读取补偿结果，实现在线“一站式”即时结报。
（三）业务流程
1、各县（区）农合办将新型农村合作医疗跨区域补偿基金预存如省级平台基金核算中心；
2、异地医疗机构医院信息系统（HIS）处理日常记账、收费业务，并同步写入医院中间库，参合患者费用信息自动由新型农村合作医疗即时结报平台上传到省级数据中心，省级数据中心再同步到各县（区）新型农村合作医疗业务数据中心；
3、异地医疗机构医院信息系统（HIS）办理患者出院登记，将出院结算申请信息写入医院中间库，参合患者出院申请信息自动由新型农村合作医疗即时结报平台上传到省级数据中心，省级数据中心再同步到各县（区）新型农村合作医疗业务数据中心；
4、由新型农村合作医疗即时结报平台审核出院病人结算数据，然后把审核过的结算数据传输到医院HIS系统及省级平台基金核算中心；
5、由医院HIS进行直接减免或办理在线农合补偿；
6、省级平台基金核算中心将新型农村合作医疗报销费用划拨至医院。
第一条为建立农村医疗保障制度，提高农民健康水平，防止农民因病致贫，因病返贫，促进我市农村经济发展和维护社会稳定。根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》和省卫生厅《关于做好新农合有关工作的通知》等文件精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
第三条本办法所指医疗费用：参加新型农村合作医疗农户家庭成员中因患疾病发生的门诊医药费用和住院医药费用。
第四条新型农村合作医疗实行农民自愿参加、多方筹资，以收定支，收支平衡，略有节余，保障适度，公开公平，民主监督的原则。
第五条新型农村合作医疗以大病住院统筹为主，门诊统筹为辅，兼顾门诊慢病统筹的原则。
第二章组织机构
第六条市、乡（镇）分别成立新型农村合作医疗管理委员会，村成立新型农村合作医疗管理小组，负责本行政区域内新型农村合作医疗的组织、协调、管理和指导工作。市卫生局为全市新型农村合作医疗工作的业务主管部门。
市、乡（镇）设立新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称合管办），为新型农村合作医疗经办机构，市合管办属具有独立法人资格的事业单位，负责辖区内新型农村合作医疗的业务管理和日常工作，其人员和工作经费纳入市、乡政府年度财政预算。乡（镇）合管办为市合管办的委托机构，办公地点设在乡（镇）卫生院，办公室主任由卫生院院长兼任。
第三章合作医疗参与对象
第七条合作医疗参与对象：凡属本市户籍的所有农业人口。
第八条参加合作医疗必须以当地派出所的户籍为准，以户为单位，凡参保的家庭其家庭成员（含在家务农的农民，外出务工、经商的农民及在校的农业户籍的学生）必须全部参加，并按规定履行缴费义务。凡申请参加合作医疗的农户，均由村委会负责为其办理参合手续，同时建立合作医疗花名册，合作医疗于1月1日正式启动，一年为一周期。启动之前农民住院费用不予补助。启动后当年不办理中途参与手续。
第九条市、乡镇合管办为参加合作医疗的农户发放《合作医疗卡》，由参合农民保管，并建立合作医疗档案，对农民缴纳的合作医疗资金、费用补助等进行登记。
第四章基金筹集
第十条中央财政，补助每人每年60元；省级财政补助51元；市级财政补助9元；农民以家庭为单位参保缴费，每人每年30元，总计150元。
第十一条民政及乡镇政府、村委会要为五保户、军烈属、优抚对象及其遗属和未成年子女、残疾人、特困户出资参保。鼓励与提倡有条件的乡镇政府、村委会为农民出资参保。
第十二条新型农村合作医疗基金的个人缴纳部分由财政部门组织收缴，并按规定上划到市财政局社会保障基金财政专户。
第十三条新型农村合作医疗制度执行的年度为1月1日至12月31日，年底前向参合农民收缴下一年度的合作医疗基金，并办理新参合农民《市新型农村合作医疗卡》。
第五章基金使用
第十四条新型农村合作医疗基金属民办公助的社会性基金，要按照以收定支，收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理，必须专款专用、专户储存，由合作医疗管理委员会下设的办公室管理。
第十五条新型农村合作医疗基金划分为四大块，即“门诊统筹补偿金”、“门诊慢病统筹补偿金”、“住院统筹补偿金”、“风险金”。“门诊统筹补偿金”：在总基金中提取20%作为门诊统筹金（门诊统筹补偿金占85%、风险金占15%），门诊统筹补偿是指在村、乡（镇）定点医疗机构门诊治疗的直接补偿，按照比例、采取日封顶和年封顶的补偿方式，每人每年最高可获得200元的门诊统筹补偿；“门诊慢病统筹补偿金”用于参合农民门诊规定的慢病统筹的补偿；“住院统筹补偿金”用于参合农民住院统筹的补偿；“风险金”是用于应对超常风险的储备，按合作医疗基金总额的5%提取。
第十六条农民参加新型农村合作医疗，在完成各项手续的下个年度起就可以享受本办法规定的待遇。农村合作医疗基金，全部用于支付标准内的门诊、住院医疗费用补偿，不得挪作它用。
第十七条补偿标准
（一）门诊统筹补偿：农民门诊医疗费用采取日封顶和年封顶的补偿方式。即：在乡（镇）定点医疗机构发生的门诊费用按照20%的比例补偿，每天一次最高封顶补偿10元；在村级定点医疗机构发生的门诊费用按照25%的比例补偿，每天一次最高封顶补偿8元；累计每人每年在市辖区内门诊统筹定点机构最高封顶补偿额为200元，个人门诊补偿超过200元后，将不再享受门诊统筹补偿待遇。年度内村级定点机构门诊统筹补偿总支出，原则上不能超出全村农民个人缴费总额的85%。
（二）门诊慢病统筹补偿：参合农民门诊慢性疾病没有住院指征的病人，但需要门诊治疗时所发生的医药费用的补偿。将30种慢性疾病纳入门诊慢性补偿，即：高血压、脑卒中、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤、结核病、乙肝、肝硬化、尿毒症、精神病、哮喘、风湿性心脏病、慢性心力衰竭、系统性红斑狼疮、肺心病、慢性肾炎、老年性痴呆、癫痫、脏器移植抗排异、血液系统疾病；中医痹症、水肿、眩晕、头痛、癃闭、胃脘痛、淋症、胁痛、失眠、郁症。门诊慢病补偿方法，起付线为100元，补偿比例40%，报销年封顶线为5000元，其中脏器移植、透析封顶线为10000元，结核病门诊补偿起付线100元，报销比例50%，补偿封顶线为5000元。
（三）大病住院补偿：是指有住院指征的重症病人，在不同级别医疗机构住院给予不同比例的费用补偿。乡镇卫生院住院医药费补偿标准：起付线100元，基本药物补偿比例为70%，非基本药物补偿比例为65%；市直定点医疗机构住院医药费补偿标准：起付线300元，基本药物补偿比例为55%，非基本药物补偿比例为50%。省级、哈市级定点医疗机构住院医药费补偿标准：起付线500元，补偿比例为30%，中医医药费补偿比例提高5%。封顶线为60000元，即每个人在1年内累计支付门诊慢病统筹补偿和住院统筹补偿基金总额不超过60000元。参加新型农村合作医疗的农民每次住院的医疗费用在起付线以下由个人负担，超出起付线后的医疗费用按规定比例补偿。
（四）纳入十二种住院疾病为单病种报销即：正常产一次性补偿300元、剖宫产一次性补偿500元、阑尾炎一次性补偿500元、疝气一次性补偿500元、痔疮一次性补偿600元、子宫肌瘤一次性补偿900元、卵巢囊肿一次性补偿900元、原发性气胸一次性补偿900元、青光眼一次性补偿900元、白内障一次性补偿1000元、结节性甲状腺肿一次性补偿1000元、下肢静脉曲张一次性补偿1000元。
（五）参合住院患者辅助科室检查按25%比例补偿。
（六）临床医用大型伪材按25%补偿。如：股骨头置换、钢板、椎管支架、心脏支架、搭桥等。
（七）参合住院患者的住院床费，乡镇级每日6元；市级每日8元；哈市级每日12元；按相应定点医疗机构补偿比例报销。
（八）严格按照《省新型农村合作医疗用药目录》和《国家基本药物目录》的规定用药，执行《国家基本药物目录》的市内医改定点医疗机构要提高药品补偿比例，超出《目录》外药品一律不予补偿。
第十八条补偿办法
（一）门诊发生的医疗费用由就诊者持《合作医疗卡》直接在乡（镇）卫生院或有手持移动终端设备的标准化卫生所定点医疗机构就诊，村级定点医疗机构经办人持患者签字认可的门诊补助报销单据、合作医疗专用处方及合作医疗门诊补偿凭证每月10日前到乡（镇）合管办汇总初审，乡（镇）合管办20日前报市合管办办理核报、审批、拨付手续。在乡、村定点医疗机构报销的参合患者持《合作医疗卡》、户口、缴费收据，由乡、村定点医疗机构将门诊医药费直接补助给患者。
（二）门诊慢病就诊者持《合作医疗卡》、身份证、户口簿、缴费收据、我市公益性质的定点医疗机构的诊断书，并由当地新农合慢病管理小组认定，经市合管办审批登记后，到辖区内公益性质的定点医疗机构就诊报销，每季度的第一个月1-15日各乡镇合管办或市直定点医疗机构合管科对当地发生的慢病报销费用进行汇总初审，16-20日把初审后的每位慢病患者材料报送市合管办，经市新农合慢病鉴定专家组审核认定后，将所需基金拨付定点医疗机构账户，不符合报销标准发生的费用由各定点医疗机构承担。
（三）住院发生的医疗费用由就诊者在医疗终结后由患者凭住院医疗机构的诊断证明、医疗费用发票、合作医疗专用处方、《合作医疗卡》、身份证、户口簿、缴费收据在乡（镇）合管办或市直医疗机构合管科初审按规定直接报销，然后乡（镇）合管办或市直医疗机构合管科定期将上个月全部费用汇总后于每月20日前上报市合管办，市合管办审核后交由财政局开具支付凭证提交邮储银行办理资金结算业务，于下个月10日将报销的医疗费用核拨到定点医疗机构。市合管办在对各定点医疗机构的审核中，如发现有违反规定的费用，将不予报销，由定点医疗机构自行承担。
（四）在市辖区内住院治疗的病人，实施“一卡通”。对需要转到市以上级定点医疗机构治疗的病人由市直定点医疗机构签出转诊证明，经市合管办批准登记后方可转诊，所发生的医疗费用由患者凭住院医疗机构的诊断证明、转诊证明、住院病历复印件、医疗费用清单（复式处方）、医疗费用发票、《合作医疗卡》、身份证、户口簿、缴费收据到户籍所在地合管办办理报销手续，因突发性疾病到市辖区外定点机构就诊的急诊患者，家属应在5日内到市合管办补办合作医疗急诊转诊手续或因急特殊情况不能到市合管办补办急诊转诊手续可先电话告之，否则将不予报销。
（五）参合农民到辖区外非定点的医疗机构就医或未办理转诊手续的，按照起付线500元，15%的补偿比例，封顶线30000元的标准给予补偿。由患者凭住院医疗机构的诊断证明、住院病历复印件、医疗费用清单（复式处方）、医疗费用发票、《合作医疗卡》、身份证、户口簿、缴费收据到户籍所在地合管办办理报销。
（六）新型农村合作医疗参与者的一切住院费用由接诊医疗机构填写清单和就医协议书，并由患者本人或其家属签字，凡未经患者本人或其家属签字的医疗费用，不予以补偿，患者也有权拒付。
第十九条不能纳入新型农村合作医疗报销的项目：
（一）按照《市新型农村合作医疗制度管理办法》、《省新型农村合作医疗用药目录》和《国家基本药物目录》有关规定不予报销的医疗检查、治疗药品及其它费用。
（二）不能提供统一、规范的电脑打印的医疗费票据和市合管办规定报销资料的。
（三）因交通肇事或其他责任事故造成伤害的医药费用；因吸毒、打架斗殴或其他违法行为造成伤害的医药费用；因自杀、自残、酗酒、工伤或帮工致伤、服毒、集体食物中毒、职业病等原因发生的医药费用；就诊或转诊的交通费、急救车费；住院期间病房内除床位费（高间病房床位费按普通床位费计算）以外的其他服务设施费用、以及损坏公物的赔偿费；住院期间的膳食费、陪护费、护工费、洗理费、保险费等人工服务费用；文娱活动费以及其他生活服务费用；近视矫正；各种美容、健美项目以及功能性整容、矫形手术等费用；假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用；各种减肥、增高、增胖、保健、按摩、检查和治疗器械的费用；因医疗事故所发生的医药费用；非住院分娩的产后疾病及新生儿疾病所发生的医药费；不孕症诊治所发生的医药费；临床用血（输血费除外）所发生的费用。
第六章定点医疗机构
第二十条市新型农村合作医疗管理办公室指定的定点医院包括：市人民医院、市中医院、市妇幼保健院、市结核病防治所、亚布力林业职工医院，苇河林业局职工医院、各乡镇卫生院、一面坡医院、普济医院、中元医院、协和医院、宝泰骨伤医院、一面坡林场卫生所和村卫生所（室）。定点医疗机构要与市合管办签订《定点医疗机构管理协议书》，市合管办按协议书要求，对全市的定点医疗机构进行监督检查，定点医疗机构严格履行协议内容，市合管办有权对定点医疗机构进行处罚，直至取消定点医疗机构资格。
市辖区外定点医疗机构包括哈市级和省级确定的定点医疗机构。
第二十一条合作医疗定点医院要保证服务质量，提高服务效率，信守合同，因病施治，控制医疗费用，让利农民群众。
市合管办要加大对定点医院监管力度，实行动态管理，规范各种诊疗和管理制度，努力提高服务水平。各级合管办有权到定点医疗机构查询医疗过程和费用，对违约的医疗机构应及时更换。
第七章管理与监督
第二十二条新型农村合作医疗管理委员会办公室要采取张榜公布等措施，每月公布合作医疗资金的具体收支、使用情况，让参加新型农村合作医疗的农民进行监督。
市合管办每季度向新型农村合作医疗管理委员会汇报基金的使用运行情况。
市审计部门要定期对新型农村合作医疗基金使用情况进行审计，并将审计结果报市政府和市新型农村合作医疗监督委员会。
第二十三条市新型农村合作医疗监督委员会要定期检查、监督新型农村合作医疗基金的使用和管理情况。
第二十四条年内合作医疗基金如有结余，要结转下年使用，不得挤占或挪做它用，严禁基金透支。
第八章责任追究
第二十五条经办工作人员凡有下列情形之一者，根据违纪违规事实分别给予、戒勉谈话、年度考核不合格、辞退处理，对触犯刑律的移送司法机关依法追究刑事责任。
（一）因工作不负责任，，导致合作医疗运行受阻；
（二）不按政策规定和操作规程办事，影响合作医疗运行秩序的；
（三）有挪用、挤占、截留、瞒报合作医疗基金的；
（四）有意托延时间，向病人索取好处的；
（五）套用、转借合作医疗基金的；
（六）为他人或亲友提供虚假证明或知情不报的；
（七）擅自更改标准，提高或降低补偿比例的；
（八）有其他违规行为的。
第二十六条参加新型农村合作医疗的人员有下列行为之一者，除向其追回已补偿的医疗费用外，暂停违规户运行年度内医疗补助待遇。视其情节轻重，给予批评教育和纪律处分，构成犯罪的，移交司法机关处理。
（一）将本人医疗证转借他人就诊的。
（二）开虚假医药费收据、处方，冒领新型农村合作医疗补偿基金的。
（三）因本人原因，不遵守新型农村合作医疗有关规定，造成医疗费用不能补偿的。
（四）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的。
（五）利用新型农村合作医疗在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的。
（六）其他违反新型农村合作医疗管理规定的行为。
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