【关键词】 神经根型颈椎病;牵引;中医手法治疗
【摘要】 目的 研究牵引同时手法治疗神经根型颈椎病的临床疗效。方法 治疗组正确、适量牵引的同时实施中医手法治疗与对照组牵引后实施中医手法治疗比较疗效。结果 治疗组总有效率可达到95%，与对照组比较差异有显著性。结论 牵引同时中医手法治疗神经根型颈椎病较临床单纯牵引或手法治疗的总有效率高，其真正做到了“动静结合，内外兼治”。
【关键词】 神经根型颈椎病;牵引;中医手法治疗
颈椎病是由于颈椎间盘退行性病变及颈椎骨质增生所引起的一系列临床症状的综合征，尤以具有较典型根性症状(麻木、疼痛)的神经根型颈椎病最为多见。近些年来，通过就诊记录和相关统计报道，其发病年龄愈来愈趋于年轻化，严重影响了工作和生活质量。目前治疗此病的方法很多，如何在门诊又快又好地解决问题，成为患者和医者共同寻找的目标。通过对我科2008年8月—2009年12月门诊、住院的150例神经根型颈椎病患者分组治疗对比，发现了“牵引同时手法治疗”疗效明显提高。现就其疗效进行分析。
1 对象与方法
1.1 对象选择 150例门诊和住院患者，依照上海科学技术出版社出版的《中医伤科学》第5版高校教材诊为神经根型颈椎病[1]，随机抽取80例，其中男46例，女34例;年龄28～62岁;病程1个月～8年。随机抽取70例为对照组，其中男38例，女32例;年龄30～59岁;病程3个月～10年。
1.2 治疗方案 治疗组：颈椎牵引同时实施中医手法治疗，隔日1次，10次为1个疗程，共做2个疗程。对照组：颈椎牵引后实施中医手法治疗，隔日1次，10次为1个疗程，共做2个疗程。
1.2.1 牵引治疗 应用江苏省常州市钱璟康复器材有限公司生产的p-zq型颈椎自动牵引机，牵引角度前屈10°～30°，牵引力90～180n(折合体重的10%左右)，每次15min，牵引5min间歇1min。
1.2.2 中医手法治疗 依照上海科学技术出版社出版的《中医伤科学》第5版高校教材，颈椎病中医手法治疗要求实施。
1.3 疗效评定标准 根据国际疾病诊疗标准[2] 痊愈：颈肩疼痛消失，双臂无麻木疼痛，牵拉及压头试验阴性，1年内未复发;显效：颈肩疼痛消失，劳累后仍感颈部不适;有效：颈肩疼痛基本消失，双臂麻木感基本消失，久坐后颈椎仍有酸胀感，休息后可自行缓解;无效：颈肩仍有疼痛并上臂及手指仍有痛麻感。
2 结果
见表1。治疗组总有效率达到95%，对照组总有效率为87%，患者有效率两组间差异有显著性(p<0.05)。说明牵引同时中医手法治疗颈椎病疗效明显提高。表1 两组疗效比较 例(%)
3 讨论
大量实验研究表明，过多的头颈屈伸活动会增加小关节的负担，前屈时对椎间盘压力影响增大;颈部痛的发生率随颈角的增大而上升;疼痛导致肌紧张、肌紧张导致疼痛的恶性循环导致疼痛加剧。因此，颈椎病多数是骨性病变和肌肉等软组织病变两者相互交织、互为因果形成的诸多症候群，牵引同时中医手法治疗正是兼顾了两者，真正做到了“动静结合，内外兼治”。 颈椎牵引主要是解除颈部肌肉痉挛，缓解疼痛症状，增大椎间隙和椎间孔，有利于已外突的髓核及纤维环组织复位，缓解和解除神经根受压与刺激，促进神经根水肿吸收，促进血液循环，有利于局部淤血肿胀及增生消退，松解粘连的关节囊，改善和恢复钩椎关节，调整小关节错位和椎体滑脱，缓冲椎间盘组织向周缘的外突压力，调整和恢复已被破坏的颈椎内外平衡，恢复颈椎的正常生理曲度[3];同时的中医手法治疗可以对局部和全身有明显的活血化瘀、舒筋活络、解痉止痛作用，并能提高免疫抗病能力，使突出的髓核有可能甚至大部分吸收。同时还可提高肌束运动系统的敏感阈，提高患者的疼痛阈值，使肌张力降低而减轻疼痛。两者相互结合，既减少了危险的发生，又可达到取长补短增强疗效的结果。通过此项观察对比，笔者认为牵引同时中医手法治疗神经根型颈椎病较临床单纯牵引或手法治疗的有效率高，其真正做到了“动静结合，内外兼治”的效果，值得在临床推广，在相关治疗器械开发上也会有一定的启示。
【参考文献】
1 岑泽波.中医伤科学，第5版.上海：上海科学技术出版社，1985，190-192.
【关键词】 神经根型颈椎病;牵引;中医手法治疗
【摘要】 目的 研究牵引同时手法治疗神经根型颈椎病的临床疗效。方法 治疗组正确、适量牵引的同时实施中医手法治疗与对照组牵引后实施中医手法治疗比较疗效。结果 治疗组总有效率可达到95%，与对照组比较差异有显著性。结论 牵引同时中医手法治疗神经根型颈椎病较临床单纯牵引或手法治疗的总有效率高，其真正做到了“动静结合，内外兼治”。
【关键词】 神经根型颈椎病;牵引;中医手法治疗
颈椎病是由于颈椎间盘退行性病变及颈椎骨质增生所引起的一系列临床症状的综合征，尤以具有较典型根性症状(麻木、疼痛)的神经根型颈椎病最为多见。近些年来，通过就诊记录和相关统计报道，其发病年龄愈来愈趋于年轻化，严重影响了工作和生活质量。目前治疗此病的方法很多，如何在门诊又快又好地解决问题，成为患者和医者共同寻找的目标。通过对我科2008年8月—2009年12月门诊、住院的150例神经根型颈椎病患者分组治疗对比，发现了“牵引同时手法治疗”疗效明显提高。现就其疗效进行分析。
1 对象与方法
1.1 对象选择 150例门诊和住院患者，依照上海科学技术出版社出版的《中医伤科学》第5版高校教材诊为神经根型颈椎病[1]，随机抽取80例，其中男46例，女34例;年龄28～62岁;病程1个月～8年。随机抽取70例为对照组，其中男38例，女32例;年龄30～59岁;病程3个月～10年。
1.2 治疗方案 治疗组：颈椎牵引同时实施中医手法治疗，隔日1次，10次为1个疗程，共做2个疗程。对照组：颈椎牵引后实施中医手法治疗，隔日1次，10次为1个疗程，共做2个疗程。
1.2.1 牵引治疗 应用江苏省常州市钱?康复器材有限公司生产的p-zq型颈椎自动牵引机，牵引角度前屈10°～30°，牵引力90～180n(折合体重的10%左右)，每次15min，牵引5min间歇1min。
1.2.2 中医手法治疗 依照上海科学技术出版社出版的《中医伤科学》第5版高校教材，颈椎病中医手法治疗要求实施。
1.3 疗效评定标准 根据国际疾病诊疗标准[2] 痊愈：颈肩疼痛消失，双臂无麻木疼痛，牵拉及压头试验阴性，1年内未复发;显效：颈肩疼痛消失，劳累后仍感颈部不适;有效：颈肩疼痛基本消失，双臂麻木感基本消失，久坐后颈椎仍有酸胀感，休息后可自行缓解;无效：颈肩仍有疼痛并上臂及手指仍有痛麻感。
2 结果
见表1。治疗组总有效率达到95%，对照组总有效率为87%，患者有效率两组间差异有显著性(p<0.05)。说明牵引同时中医手法治疗颈椎病疗效明显提高。表1 两组疗效比较 例(%)
3 讨论
大量实验研究表明，过多的头颈屈伸活动会增加小关节的负担，前屈时对椎间盘压力影响增大;颈部痛的发生率随颈角的增大而上升;疼痛导致肌紧张、肌紧张导致疼痛的恶性循环导致疼痛加剧。因此，颈椎病多数是骨性病变和肌肉等软组织病变两者相互交织、互为因果形成的诸多症候群，牵引同时中医手法治疗正是兼顾了两者，真正做到了“动静结合，内外兼治”。 颈椎牵引主要是解除颈部肌肉痉挛，缓解疼痛症状，增大椎间隙和椎间孔，有利于已外突的髓核及纤维环组织复位，缓解和解除神经根受压与刺激，促进神经根水肿吸收，促进血液循环，有利于局部淤血肿胀及增生消退，松解粘连的关节囊，改善和恢复钩椎关节，调整小关节错位和椎体滑脱，缓冲椎间盘组织向周缘的外突压力，调整和恢复已被破坏的颈椎内外平衡，恢复颈椎的正常生理曲度[3];同时的中医手法治疗可以对局部和全身有明显的活血化瘀、舒筋活络、解痉止痛作用，并能提高免疫抗病能力，使突出的髓核有可能甚至大部分吸收。同时还可提高肌束运动系统的敏感阈，提高患者的疼痛阈值，使肌张力降低而减轻疼痛。两者相互结合，既减少了危险的发生，又可达到取长补短增强疗效的结果。通过此项观察对比，笔者认为牵引同时中医手法治疗神经根型颈椎病较临床单纯牵引或手法治疗的有效率高，其真正做到了“动静结合，内外兼治”的效果，值得在临床推广，在相关治疗器械开发上也会有一定的启示。
【参考文献】
1 岑泽波.中医伤科学，第5版.上海：上海科学技术出版社，1985，190-192.
[关键词] 中医治疗;股骨干骨折;钢板内固定失败
[中图分类号] R683.42[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)04(c)-168-01
股骨干骨折是创伤中较常见的损伤之一,其中行切开复位钢板内固定术是临床常用的治疗方法,由于手术设计、固定材料、具体操作、术后保护、功能活动等诸多因素的影响容易出现钢板折断,螺钉松脱,导致骨折断端松动,引起骨折延迟愈合乃至骨不连。2003年6月～2008年6月,本院共收治股骨干骨折钢板内固定失败患者16例,采用“分清类型、解除病因、积极治疗”治疗方案获得满意效果,现总结报道如下:
1 资料与方法
1.1一般资料
患者16例,男14例,女2例,年龄23～67岁,平均42岁。粉碎性骨折5例,横形骨折7例,斜形骨折4例,其中,开放性损伤3例,骨折部位中上段2例,中段6例,中下段骨折8例。骨折原因均为外力所致。内固定后病程最长12个月,最短2个月,平均5个月。
1.2 诊断标准
股骨干骨折内固定术后局部疼痛、压痛;肢体有明显成角畸;扪及肢体有轻重不等的异常活动感;X线摄片证实螺钉松动,钢板断裂,骨折处无连续骨痂生长。
1.3治疗方法
1.3.1骨牵引、手法折顶加小夹板外固定行股骨髁上或胫骨结节骨牵引,骨折术后,肿胀一般不严重,软组织的紧张已不明显,在牵引状态下行手法折顶,矫正骨折成角畸形,成角处放置压垫,再行小夹板外固定,本组患者治疗3 d、1周、2周时拍片,2周后每半个月到1个月拍片对照,根据拍片结果及时调整牵引重量、力线及压垫位置,避免过度牵引,影响骨折愈合,并依据骨折愈合情况适时取除骨牵引。
1.3.2 中药内服、外敷治疗内治:自拟接骨续筋汤,当归15 g、白芍12 g、煅自然铜15 g 、骨碎补15 g、续断15 g 、熟地黄18 g、 杜仲18 g、白术12 g、山萸肉12 g 、茯苓20 g 、威灵仙15 g 、木瓜15 g,水煎服每日1剂,10 d为1个疗程,临床可辨证加减;外治:全组患者均局部外敷活血接骨膏(本院经验方)。
1.3.3 针灸、理疗、熏洗取除骨牵引后,肌肉萎缩明显者,采用针灸疗法。取穴:环跳、风市、委中、阳陵泉、膝眼、三阴交、悬钟、解溪、阿是穴;理疗:红外线照射,每日1次,10 d为1个疗程;关节功能受限明显者,采用熏洗,自拟方药:伸筋草、透骨草、桑枝、川椒、防风、当归、威灵仙、木瓜、五加皮、黄柏骨碎补,每2日1剂,5剂为1个疗程。
1.3.4功能锻炼骨牵引后即开始顺牵引轴线行肢端功能活动,股四头肌舒缩锻炼,及全身的功能活动;拍片显示骨折稳定后在牵引状态下逐步行膝、髋关节功能活动;去除骨牵引后逐步加强关节功能活动,可在CPM机辅助下锻炼。
2结果
本组16例患者中,治愈12例(75%),好转2例(12.5%),无效2例(12.5%),总有效率为87.5%。14例患者都相继于治疗后3个月,最迟1年时可去拐行走。2例无效患者最终采用取出内固定并植骨,再次固定手术治疗,且后期膝关节功能受限严重。
3讨论
引起股骨干骨折钢板内固定失败原因:①内固定器材选择不当;②手术入路选择不当;③钢板位置放置不当 [1] ;④钢板内固定不牢固;⑤术后保护不够,钢板下发生典型的骨质疏松,引发螺钉松动[2];⑥不正确的功能锻炼。
骨牵引能保持骨骼位于功能位置,可早期进行股四头肌舒缩活动和关节功能活动,防止肌肉粘连和关节强直;放置压垫,可矫正或控制骨折的侧方移位,使骨折端紧密接合,使骨骼能在稳定的环境中生长;采用中药内服、外敷能舒筋活血,接骨续筋,促进骨痂生长;针灸、理疗、熏洗能舒筋活络,缓解痉挛,松解粘连,有效恢复关节功能。非手术疗法的优点是避免了手术给本已脆弱的肢体再次带来创伤,促进骨折愈合,为肢体的功能活动创造条件。无论采用何种手术方式,都会使创伤性瘢痕增加,组织粘连加重,虽能恢复骨折解剖对位,但远期功能恢复不良;而且可能达不到坚强的固定,少数患者尚需再次固定植骨。
综上所述,运用手法折顶、骨牵引、小夹板固定,内服、外敷中药,配合功能锻炼等治疗,对大部分股骨干骨折钢板内固定失效的患者都能取得较好的疗效,且操作简便,疗效确切,消除了反复手术给患者带来的恐惧,能减轻患者的经济负担,值得进一步探索、研究。
[参考文献]
[1]李鸿儒.骨科手术失误及处理[M].昆明:云南科技出版社,2003:45-47.
[2]王亦璁.骨与关节损伤[M].北京:人民卫生出版社,2007:1256.
[3]张永民.赵钢生股骨干骨折钢板内固定失败的手术治疗[J].中国矫形外科杂志,2005,8(12):1229.
【摘要】 目的 观察中药结合手法牵引治疗颈椎病的临床疗效。方法 对本次观察76例颈椎病确诊病例，采用中药汤剂辨证治疗后结合颈椎悬吊牵引，再行中医常规手法治疗，最少1个疗程(6次)后观察疗效。结果 显著好转68.4%，好转28.9%，无效2.9%，总有效率达97.3%。结论 中药手法牵引三法配合运用综合治疗，对颈椎病疗效确切。
【关键词】 手法;牵引;中药治疗;颈椎病
颈椎病又称颈椎综合征，是一种常见的中老年慢性病。症状多样、病程长，迁延难愈，易反复发作。社会上各种治疗方法多样，但疗效不确切。笔者自2007年2月—2009年8月期间采用传统常规中医中药治疗，结合手法牵引辨证治疗本病例，临床观察疗效确切。现介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本次观察病例76例，其中男44例，女32例;年龄最小27岁，最大67岁;其中21～30岁3例，31～40岁31例，41～50岁23例，51～60岁17例，61～70岁2例;其中分型根据临床，颈型3例，椎动脉型24例，神经根型43例，混合型6例。
1.2 治疗方法 本次病例均在确诊后，每次先行牵引治疗，而后施以手法，结合中医临床症状，汤药以蠲痹汤为主，辨证加减水煎服每日1剂。 牵引治疗：均采用坐位、颈部悬吊牵引每日1次，每次15～30min，牵引重量2.5～7kg不等,具体应根据患者性别、年龄、体质强弱、颈部肌肉情况和临床症状酌情处理。手法治疗：常用手法有揉捏法、提拿法、舒筋法、点拨法、旋转法、拍打叩击法及端提运转法等。根据患者症状每次组合反复施治，一般20～30min 1次。
1.3 治疗结果 评定标准：显著好转:症状和体征完全消失或明显减轻，阳性体征不明显。好转:症状及体征改善。无效:治疗后症状及体征无改变。治疗时间最短6次，最长25次，平均18次。根据上述评定标准显著好转52例68.4%，好转22例28.9%，无效2例2.9%，总有效率达97.3%。
2 讨论[1～3]
颈椎病在中医临床总体属“痹症”范畴，由正气不足、卫外不固，颈部、上肢感受外邪，致经络痹阻、气血运行不畅以致颈肩部肌肉筋骨、关节产生疼痛、酸楚、麻木等症状，中药辨证后以蠲痹汤祛邪活经，温经活血，标本兼治。西医认为颈椎病是由颈椎劳损，颈椎间盘退变，椎间隙变窄，椎体后缘唇形骨质增生，骨关节组织退行性变化为主要发病原因，手法、牵引治疗可使颈椎增加活动度，有利于充血水肿消退，缓解颈部肌肉痉挛，减轻颈椎间盘压力，扩大椎间隙和椎间孔，松解粘连，牵开被嵌顿的关节囊关节滑膜。手法可疏通经络，缓痉止痛，加宽椎间隙，扩大椎间孔，解除神经压迫，松解肌肉紧张及痉挛，恢复颈椎活动。三法配合运用综合治疗，可明显提高疗效，缩短疗程，减少治疗副作用，而且极大地减轻了患者的痛苦。
中医治疗虽然是一种好的方法，但临床应注意本病病程长，症状复杂。辨证应细致耐心，分清风、寒、湿、热邪的标本虚实， 注意驱邪不伤正，扶正不留邪，后期应适当配伍补益正气之剂。而手法治疗应确切到位，掌握其适应证及禁忌证，手法要适度，不可盲目粗暴，任何粗暴不正确的手法都可导致不良后果发生。同时要注意牵引时的角度，最好在正式牵引前先用双手托下颌，采用稍伸、 稍屈、中立三种不同角度牵引，观察患者反应，相应调整至合适的角度。同时应指导患者配合正确的康复锻炼治疗。
【参考文献】
1 曹仁发.中医推拿学，第2版.北京：人民卫生出版社，1995，150.
【关键词】 颈胸整体正骨；点按牵拉；神经根型颈椎病；颈椎牵引；电针
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.31.029
神经根型颈椎病是中、老年人的一种常见病， 为寻求简便高效的治疗方法， 本院康复科自2011年以来采用颈胸整体正骨结合点按牵拉治疗神经根型颈椎病， 并进行临床观察， 取得了满意疗效， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院2011～2016年90例神经根型颈椎病患者， 男32例， 女58例， 年龄最小19岁， 最大60岁， 平均年龄39.18岁， 病程最短2 d， 最长3年。患者均经CT、核磁共振成像（MRI）检查， 并符合神经根型颈椎病的诊断标准[1]， 所有患者无严重心肺肝肾等疾病， 按性别、年龄差别
1. 2 治疗方法 两组患者治疗期间均不从事重体力劳动， 疼痛难以耐受的临时给予消炎止痛药物配合治疗。治疗组采用颈胸整体正骨结合点按牵拉治疗， 颈胸整体正骨推拿：俯卧位， 胸下垫薄枕， 先做颈胸背部放松手法：以掌揉法、拇指揉法交替进行。根据三步定位诊断[2]结果选用手法调整胸椎旋转、侧弯等错位， 重点是用俯卧位牵抖冲压法或坐位膝顶胸扳肩法调整胸曲， 再仰卧位， 嘱患者双手抓床， 平放身边， 左手抓颈枕部， 右手曲腕掌托下颌部， 嘱患者做屈伸颈椎， 双手同时用力拔伸颈椎1～2次， 以拉动患者身体平移5 cm左右为度， 如有颈椎旋转、前倾后仰、侧弯等错位， 选用相应龙氏正骨手法治疗， 结合点按牵拉治疗， 其基本操作要领是：让患者取坐位或平卧， 必要时侧卧位， 用双拇指重叠点按压在受压节段神经根分布区压痛明显处， 即阿是穴处， 具体动作根据痛点下肌肉肌腱分布而设计相应动作， 使附着在痛点上的肌肉、肌腱处于牵拉状态， 让助手帮助患者完成该动作， 例如冈上肌内侧附着处压痛明显， 双手拇指点按痛点， 助手按着患侧肘部向内侧用力阻着肩外展， 嘱患者逐渐加力外展肩关节， 持续3～5 s/次， 反复操作5次， 再设计相应动作， 拇指点按痛点同时令患者完成助手施加阻力下的抗阻运动， 使附着在痛点上的肌腱处于牵拉状态， 持续3～5 s/次，
次间隔10～20 s， 反复5次， 点按同时牵拉， 病程短的用被动牵拉即可， 病程长的以主动牵拉为主， 术前术后作局部软组织放松， 1次/2 d， 10 d为1个疗程。对照组采用传统牵引、电针治疗， 采用颈椎牵引术， 一般采取卧式或坐式牵引， 卧式牵引的方法：让患者卧床， 床头放置滑轮， 后枕及上颌部用枕颌带兜住， 牵引绳通过滑轮牵引重量约1.5～2.5 kg；坐式牵引亦用枕颌带， 但牵引绳绕过头顶上方的滑轮再经另一滑车下垂进行牵引， 牵引重量约为6.5～7.5 kg， 1 次/d， 30 min/次，
10 d为1个疗程。电针：取双侧同节段夹脊、天柱、百劳、肩井、阿是穴， 患侧天宗、屈池穴。留针30 min。1次/d， 10 d为1个疗程。
1. 3 疗效评定标准 疗效标准参照日本田中靖久症状量化表20分法[3]， 以治疗前后症状、体征的积分变化进行疗效评定。临床症状、体征改善率=（治疗后评分-治疗前评分）/（正常总分-治疗前评分）×100%。治愈：临床症状、体征消失， 功能恢复正常， 改善率≥90%；显效：临床症状、体征基本消失， 功能基本正常， 70%≤改善率
1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
治疗1个疗程后， 治疗组总有效率为95.56%， 高于对照组的77.78%， 差异具有统计学意义（χ2=6.15， P
3 讨论
因颈椎间盘退变本身及其继发性刺激或压迫邻近组织并引起各种症状和（或）体征者， 称之为颈椎病[4]。椎间盘变性是颈椎病的发病基础， 颈椎间盘纤维环变性是引起和加速髓核退变造成椎节不稳的主要因素。颈椎间盘突出压迫神经根主要表现为受累该颈神经根分布区的头、颈、肩、上肢的定位性疼痛、麻木感、针刺感；或关节运动功能受限；或某些肌肉痉挛、萎缩等。胸背部肌肉痉挛、劳损也可破坏颈椎生物力学平衡， 长期低头伏案及电脑前工作后背肌群过度疲劳会使胸椎生理曲度加大， 导致颈胸交界颈椎下段椎体支撑面前倾角度增加， 头颈部重心前移， 加剧颈椎间盘髓核后移及突出， 压迫神经根， 这是治疗神经根型颈椎病的理论依据。
颈胸整体正骨为了快速解除神经根压迫、刺激， 从新平衡颈椎生物力学平衡， 是在三步定位诊断下把颈椎胸椎整体生物力学调整平衡， 正骨推拿其作用机制目前仅为推测， 较为认同的假设有[5]：①解除嵌顿的滑膜皱壁；②突然地旋转牵拉解除痉挛的肌肉；③松解关节或关节周围的粘连， 使错位的关节复位， 恢复关节的正常运动。颈胸整体正骨调整胸椎生理弯曲， 颈7胸1交接处椎体前倾角度减少或接近水平位， 使颈头部重心后移， 使颈椎间盘髓核前移， 后突椎间盘压力减轻， 解除脊髓及神经根压迫、刺激， 稳定颈椎支撑面及受力点， 恢复颈椎后伸活动度， 平衡颈椎前后左右生物力学。点按牵拉法是点穴法与运动疗法的配合运用， 点穴可以调整经络系统， 调节营卫气血， 维持人体正常的生理机能。它是一种强刺激手法， 具有镇痛、解痉的作用[6]。运动疗法中的软组织牵拉技术， 具有维持和改善运动器官的功能， 增加骨骼肌肉系统的血液供应， 促进关节滑液的分泌， 牵伸挛缩和粘连的软组织， 提高神经系统调节能力， 改善神经系统的反应性和灵活性[7]， 该法对肩背部肌肉早期病理变化可以防止粘连促进炎症吸收和受损组织修复；对中晚期病理变化可直接松解粘连， 有效增加关节活动度， 点按牵拉过程中在粘连组织内部形成较大挤压力， 增加组织通透性， 利于炎症吸收。两者配合可快速缓解临床症状， 达到筋骨并重， 标本兼治的作用[8]。此法有简便、安全、疗效迅速、稳定、不受场所及器械的限制等优点， 易于推广。临床上颈椎牵引术虽也有一定疗效， 它是通过限制颈椎活动， 解除颈部肌肉痉挛， 增大椎间隙及椎间孔， 缓冲椎间盘组织向周缘的压力， 牵开被嵌顿的小关节滑膜等， 从而达到治疗作用。但此法有受器械及场所等条件限制， 对一部分患者可引起牵引反应， 对病期较久的脊髓型颈椎病进行颈椎牵引， 有时可使症状加重[9]， 对同水平间组织粘连松解作用不大等不足之处。
综上所述， 颈胸整体正骨结合点按牵拉治疗神经根型颈椎病优于传统的牵引、电针治疗， 值得推广应用。
参考文献
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[8] 毛宇非. 不同手法治疗颈椎病伴胸椎小关节紊乱41例. 中国中医急症， 2011， 20（9）：1478-1479.
关键词 颈椎定位扳动法 下颈段神经根型颈椎病 牵引
神经根型颈椎病是因颈部椎间盘、椎体、关节、韧带发生退行性改变引起钙化、损伤、狭窄、增生或关节紊乱刺激或压迫颈神经根引起颈痛以及以颈神经根受累为主要临床表现的病症。笔者于2003年10月－2006年1月采用常规手法加颈椎定位扳动法配合牵引治疗54例下颈段神经根型颈椎病取得满意疗效，现介绍如下。
1 临床资料
1.1 诊断与排除标准 全部病例均符合国家中医药管理局的《中医病证诊断疗效标准》，年龄20-65岁。并排除：(1)伴有严重内脏疾病者；(2)伴有骨结核、骨肿瘤者；(3)有先天颈椎畸形者；(4)颈椎病急性发作者；(5)颈椎间盘突出者
1.2 一般资料 108例病例均为我院门诊患者，按数字表法随机分为两组，每组54例。治疗组中，男25例，女29例；年龄最小者26岁，年龄最大者63岁，平均年龄42岁；病程最短1个月，最长6个月，平均病程为3个月；症状轻度为15例，中度为31例，重度为8例。其中有劳损病史者33例，受风寒之邪者7例，有外伤史者5例，不明原因者9例。颈肩及上肢疼痛者为54例，上肢麻木者46例，颈部活动受限者42例。对照组中，男27例，女27例；年龄最小者27岁，年龄最大者60岁，平均年龄40岁；病程最短者20天，病程最长者5个月，平均病程为2，5个月。症状轻度13例，中度36例，重度5例。有劳损病史者34例，受风寒之邪者13例，有外伤史者3例，不明原因者4例。颈肩及上肢疼痛者为54例，上肢麻木者44例，颈部活动受限者45例。两组性别、年龄、病因、症状无明显差异。
2 治疗方法
2.1 常规手法治疗(1)患者俯卧位，医者站其旁，在颈肩部用单手自上而下做摩法、推法、拿法，反复施术3-5遍。(2)用拇指自上而下拨揉斜方肌、项韧带、菱形肌及阳性反应物。反复施术3-5遍。(3)在颈部一侧(斜方肌与横突之间)用拇指自上而下做拿揉法，反复施术1-3遍，然后用拇指顶在病变部位做上下理筋法，反复施术1-2遍。(4)掌根拨揉肩胛骨内侧缘，拇指或肘尖重点按压局部酸痛点。(5)点天柱、颈根穴(平第7颈椎棘突斜方肌前缘)、肩中俞、肩外俞、肩贞、天宗、小海、曲池、列缺、阿是穴。(6)患者侧卧位，将患肢外展一手扶助患肢另一手提拿腋后部肌肉，食中指拨揉臂丛神经干，后将患肢放下。(7)同上用双手或单手揉拿上肢肌肉。后做手指拔伸法。(8)患者仰卧位医者站其旁用拇指按揉锁骨下缘和胸大肌上缘，随后点按气户缺盆。
2.2 颈椎定位扳动法 以右侧为例，患者俯卧位，医者立于患者头前，用左手拇指顶住偏歪棘突的右侧，右手放于患者的头左侧部，使患者头部向左侧旋转25°-30°，用双手同时发力，此时可听到响声，扳动即可完成。
2.3 颈椎牵引 患者取坐位，将颌枕牵引套同时置于颌下、枕下，系好安全扣。牵引角度采用颈椎前屈20°-30°，牵引重量以3-5kg开始，逐渐增加到10kg。以上手法治疗需要15-20分钟，牵引时间为15分钟，10次为1个疗程。治疗组采用常规手法、颈椎扳动法及牵引治疗，对照组采用常规手法和颈椎扳动法治疗。第1个疗程每日1次，第2个疗程隔日1-次，治疗2个疗程。
3 统计学方法
应用SPSS15.0 统计软件包进行X2检验。
4 疗效观察
4.1 疗效评定标准 参照国家中医药管理局1994年的《中医病症诊断疗效标准》评定。治愈：原有病症消失，颈、肢体功能恢复正常，能参加正常劳动和工作；好转：原有症状减轻，颈、肩背疼痛减轻，颈、肢体功能改善；未愈：症状无改善。
4.2 治疗结果
4.2.1 两组治疗前后症状改善情况比较：两组患者经2个疗程治疗后症状均较治疗前明显改善。其中颈肩及上肢疼痛、上肢麻木两组痊愈率比较有显著性差异(xX2=5.363，X2=5.566，P＜0.05)，颈部活动受限改善两组痊愈率比较有显著性差异(X2=10.150，P＜0.01)，见表1。
4.2.2 两组临床疗效比较：经2个疗程的治疗后治疗组痊愈35例(65％)，有效18例(33％)，无效1例(2％)，痊愈率为65％，总有效率为98％。对照组经2个疗程治疗后痊愈23例(43％)，有效28例(52％)，无效3例(5％)，痊愈率为43％，总有效率为95％。两组痊愈率比较有显著性差异(X2=5.363，P＜0.05)，两组总有效率比较无显著差异，见表2。
5 讨论
目的：观察以中医药为主治疗颈椎病的疗效。方法：对366例采用葛根汤加减内服，热熨Ⅰ方热熨外治及结合颈椎牵引。结果：治愈280例，好转82例，无效2例，总有效率达99.45%。结论：中药内服外熨及结合牵引治疗颈椎病有一定疗效。
【关键词】 颈椎病/中医药疗法；葛根汤/临床应用；@热熨Ⅰ方/临床应用
我院中医科从1991年以来，采用葛根汤加减内服为主，配合热熨Ⅰ方热熨外用对366例颈椎病患者进行治疗，疗效满意，现报道如下。
1 临床资料
本组366例中，男143例，女223例；年龄最小8岁，最大73岁，平均45岁；病程最短7d，最长20年。按《实用中西医结合骨伤手册》颈椎病分型标准，颈型84例，脊髓型8例，神经根型128例，椎动脉型31例，交感神经型22例，混合型93例。
2 治法
2.1 中药内服 在辨证施治基础上用葛根汤加减。偏风寒者加防风、荆芥；偏风湿者加羌活；肝肾两亏、气血不足加桑寄生、续断、杜仲、当归、熟地、鸡血藤；寒湿重加独活、制川乌；气滞血瘀加川芎、丹参、蜈蚣，水煎服。
2.2 热熨外治 用热熨Ⅰ方：莱菔子50g，白术20g，白芥子40g，菟丝子50g，吴茱萸10g，生盐200g，先将生盐炒热至微黄，再将中药加入锅内炒热，用白布或毛巾包裹热熨患处，每次15min，1～2次/d。
2.3 颈椎牵引 采用颈颌带布托牵引，牵引重量2～7kg，开始较轻，逐渐加重，时间每次30min，1-3次/d，开始时间较短，逐渐加长时间，同时根据患者耐受度调整牵引重量和时间，体位均采用垫颈枕卧位进行牵引。
3 治疗结果
治愈：症状消失，能参加劳动和工作282例，占77.05%；好转：症状减轻，或部分症状消失、改善，只能参加一般劳动和工作82例，占22.4%；无效：症状体征无改善，仍不能参加工作2例，占0.55%。总有效率为99.45%。
4 病案举例
苏某，男，60岁，右肩臂、手麻木，疼痛，乏力4月余，于1992年5月6日上午8时30分入院，查：右肩臂手疼痛，微肿，右肩关节周围触痛明显，颈部后伸及咳嗽时疼痛加剧，颈椎第4、5棘突及右肩胛骨内上角有压痛点，可摸到条索状硬结物，头颈向左侧倾斜，颈部活动受限，僵硬，右肩活动严重受限，活动时疼痛加重，臂丛神经牵拉试验(+)，压头试验(+)，右手握拳无力，舌瘀，苔薄白，脉弦涩；X光摄片：颈椎曲度变直，第4、5颈椎椎体前缘均见唇样变，小钩突关节变尖，其后可见项韧带呈条索状钙化；脑血流图：双侧脑供血不足。中医诊断：痹证；西医诊断：颈椎病(混合型)。治疗以祛风散寒、通络止痛、补益肝肾，方用葛根汤加味：葛根15g，桂枝10g，白芍30g，生姜3片，大枣10g，麻黄5g，川芎10g，细辛3g，续断12g，杜仲12g，丹参30g，蜈蚣1条。外加热熨Ⅰ方热熨，颈颌带布托牵引，共住院58d，症状消失，脑血流图正常而痊愈出院。
5 体会
颈椎病属祖国医学“痹症”“眩晕”“头痛”“项强”等范畴，临床以神经根型最多见，其次为混合型和颈型。笔者采用葛根汤为主随证加减，配合外治热熨、牵引治疗，总有效率为99.45%。葛根汤出自《伤寒论》，治风寒表实兼项背强几几证，而颈椎病多见项背强几几，故用中药葛根汤加减疗效显著，同时配合热熨、牵引、颈部功能锻炼，疗效更佳。
参考文献
【关键词】 三戳孔；腹腔镜胆囊切除术；临床应用
腹腔镜胆囊切除术（LC）因其创伤小、痛苦轻、美观且康复快等优点，已被人们承认和接受。国内开展已进入普及阶段，然而其操作技术均系采用经典的四戳孔法。我们在经典的四孔法行LC取得一定经验的基础上，于2005年8月至2008年8月采用改良三戳孔法连续对680例患者行LC手术，旨在探讨该技术临床应用可行性、安全性和其应用价值，现将资料报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者共680例，男252例，女428例，年龄16~81岁，平均43岁。术前均经肝胆系统超声检查明确诊断：慢性结石性胆囊炎560例，胆囊息肉71例，胆囊结石伴急性胆囊炎49例。
1.2 手术方法 520例患者采用持续硬膜外麻醉，160例患者采用全身麻醉。取仰卧位，腹壁戳孔采用改良三戳孔法：第一戳孔（10 mm穿刺套管）是在脐上缘，用作腹腔镜观察孔；第二戳孔（10 mm穿刺套管）位于剑突下方约2 cm，由此置入分离钩、手术剪、施夹器等器械，为术者右手的主操作孔；第三孔（5 mm穿刺套管）是在右锁骨中线与肋缘交点右下方约2 cm处，由此置入无创伤牵引钳。术者右手操作手术，左手持胆囊牵引钳显露术野；助手把持腹腔镜和协助器械进出腹腔。
1.3 结果 全组患者中660例成功施行了三孔LC，中转四孔法16例，开腹胆囊切除4例。中转四孔法原因：麻醉欠佳腹肌不松、胆囊三角区脂肪堆积、急性胆囊炎胆囊粘连、大网膜过多致三角区显示不清以及肝萎缩胆囊变位。开腹原因为：胆囊动脉出血及胆囊三角冰冻样粘连，解剖不清。本组无严重并发症，无死亡病例，手术时间9～80 min，平均30 min。患者均在术后3～5天出院，随访患者情况良好。
2 讨论
2.1 三戳孔法腹腔镜胆囊切除术的优点 在腹腔镜胆囊切除术中，安全解剖出胆囊三角处的各种结构，辨认出胆囊管、肝总管、胆总管及胆囊动脉的走向是顺利完成手术的关键。通常LC是在腹壁上穿刺四个小孔进行手术，其中有一小孔是由助手置入器械协助显露术野，牵开肝脏和更好地显露Calot三角。我们经验为经第三戳孔牵引胆囊壶腹部向头侧可以达到牵开肝脏的目的，而上下不同方向、不同部位牵拉胆囊壶腹部亦可以良好显露胆囊三角，故我们采用三戳孔法行LC手术成功率达98%，说明此技术安全可行，手术时间与四孔法相似，且减少了一个切口瘢痕，减轻了术后疼痛，患者亦乐于接受。笔者认为有如下优点：（1）省去右侧腋前线5 mm切口，既减轻创伤，又节省时间，同时还减少穿刺所造成腹腔脏器损伤的机会。尤其对于右上腹有粘连的患者。（2）术者利用自己左右手中的器械独立完成手术，无须再要助手另开一孔置入器械牵拉帮助显露术野，避免了腹腔内器械过多影响操作，更利于术者自己协调在短时间内完成手术。（3）减少腹腔镜进出腹腔的次数，由于身体内外温差，镜头进腹腔后易起水雾，笔者的经验是利用腹腔内干净的组织如肝脏、大网膜、腹膜等进行擦拭镜头，避免了腹腔镜多次进出，延长了手术操作时间；笔者体会1～2次进出腹腔镜即可完成整个手术操作。
2.2 手术技巧 由于三孔法比四孔法操作难度大，故对施术者的腹腔镜技术要求更高。我们认为开展三孔LC术者应在独立开展四孔法100例以上的基础上，并能够熟练地进行镜下显露、钳夹、止血、缝合等操作，同时术者要有丰富的胆道解剖知识和开腹胆道手术经验，以防万一术中有意外情况发生时可即时发现和处置。（1）注意调整好体位（头高足低、左侧卧20°）使胃肠管及网膜充分下移，并保证胃肠空虚，同时灵活运用牵引钳选择最佳胆囊牵引部位以更好地显露、分离。（2）剑突下切口应略偏右，以便更接近胆囊管、胆总管；右锁骨中线肋缘下切口亦略偏右侧，以利于牵拉服囊颈部和胆囊底部。（3）肝外胆管的处理是三孔法LC术的重要的问题［1］，包括：①显露胆囊三角，确认重要的解剖标志。良好显露胆囊三角，需要术者左手中的胆囊抓钳抓持胆囊壶腹上部，使胆囊壶腹充分膨隆，标志更为明显，然后将其向右牵拉，观察各解剖标志，如无粘连及大量脂肪堆积，多能透过浆膜层观察到肝总管、胆总管以及其后方的小网膜孔；沿胆囊壶腹先切开浆膜层，而后改用分离钳沿胆囊壁顺解剖间隙钝性分开胆囊三角。②确认胆囊管。先解剖胆囊壶腹分出胆囊管交汇部，再游离出其延伸段，观察汇入肝总管部位，是确认胆囊管重要的技术性原则。胆囊壶腹大体形态有漏斗型、乳头型和葫芦型。③始终沿胆囊壁分开胆囊三角；当解剖出胆囊壶腹与胆囊管交汇部，游离并确认胆囊管后继续钝性分出胆囊三角内的胆囊动脉，此时从右侧面可观察到已被解剖后显露出的肝总管、胆总管，这样就可以明确三管一孔一壶腹的解剖关系，将确认的胆囊管、胆囊动脉分别用钛夹钳闭切断，从而安全地解剖出胆囊三角。（4）由于炎性水肿致部分病例的胆囊动脉不易解剖分离出，术中可提起胆囊壶腹部，靠近胆囊壁连同胆囊动脉走行的结缔组织一起施夹，而不必刻意去解剖出胆囊动脉，这样不仅可以节省手术时间，而且钛夹更牢靠，不会滑脱，并可减少不必要的动脉损伤出血［2］。（5）灵活熟练运用电凝钩电凝钩的凝切在解剖的同时获得止血，保持术野清晰，避免误伤；电凝钩易于在狭小的间隙操作，转向灵活，尤其适于组织水肿和解剖变异；电凝钩的凝切类似锐性分离，而用钩背推压可以完成钝性分离，且手感敏锐，优于分离钳和其他器械；电凝钩的热传导损伤是解剖胆囊三角的最大顾虑，但注意手法，则可将之降到最低，即每次凝切组织要少，将组织轻轻钩起，尽量远离其他组织，先凝后切，时间要短，脚控开关采用点击式操作。在关键部位的解剖，电凝钩每次凝切后要适当间隔少许时间，以使电凝钩降温，避免烫伤；条索状组织直径细于电凝钩者可直接凝切，直径粗于电凝钩者则须施夹控制；电凝钩解剖应与其他方法结合应用，不应片面追求单一的方法。
2.3 三孔法腹腔镜胆囊切除术的注意事项 （1）严格掌握手术适应证，开始可选择胆囊息肉；慢性非结石或结石性胆囊炎，无经常发作疼痛及发热病史；超声显示胆囊大小基本在正常范围，胆囊壁清晰，无明显增厚；无中上腹部手术史。（2）必须有良好的麻醉，理想的肌松，最好选择全身麻醉。（3）任何手术都是以人为本，安全第一。三孔法LC仅仅是四孔法的改进和提高，不能一味追求其成功率，如术中发现胆囊情况较差，三孔法手术难度较大，应及时让第一助手进行第四孔的穿刺，协助手术。如仍有困难或术中出现其他意外，应及时中转开腹，中转手术并不说明术者腹腔镜手术操作水平低下，而及时中转恰恰体现了术者对于手术尺度的良好掌握，是明智的做法［3］。总之，我们认为改良三戳孔法行腹腔镜胆囊切除术是一种安全可行、有效、更美观、更符合微创外科、患者更乐于接受的新方法。对大多数熟练的腔镜外科医师而言，不难掌握和使用。
参考文献
1 Bailey RW，Zuker KA，Flowers JL，et al.Laparoscopic cholectomy；experience with 375 concecutive patients.Ann Surg，1991，214（4）：513.
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