【关键词】超声引导;PICC置入术
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0031-01
PICC是经外周静脉中心置管，导管尖端位于上腔静脉中下1／3处，留置时间可长达1年，可减少反复静脉穿刺所致的机械性静脉炎，减少化疗药物或其他刺激性药物对外周血管的刺激或渗漏导致的局部组织坏死［2］。在彩超引导下置入PICC技术，就是在彩超探头的指引下进行静脉穿刺，超声能指导操作者对所要穿刺的静脉做出全面地评价，可以在显示屏上清楚地辨别动静脉、走行、血管流速，测量血管内径及深度，根据数据再选择适合的静脉进行穿刺，在操作中超声技术为操作者提供正确的引导使穿刺直接准确。避免了肓穿所带来的危险和并发症［3］。我科自2010年2月开始与功能科配合，至2010年9月末共开展在彩超引导下行PICC置入术9例，目前，这项技术在国内外处于领先水平，这项技术在我院的开展也填补了松原市的空白。现简单谈一下临床体会。
1 研究对象
9例患者，其中女8例，男1例，乳腺癌5例，直肠癌2例，结肠癌1例，肺癌1例。年龄最大62岁，最小28岁，平均52岁。所用药物其中5例为发泡性化疗药（表阿霉素），3例选择5―Fu，另一例选择足叶乙甙加卡铂。PICC 管采用美国巴德公司生产的4F单腔静脉导管。导管末端均位于上腔静脉。选择贵要静脉5例，颈内静脉4例。
2 方法
9例患者均在置管前与功能科进行预约，置管前通过彩超测量血管内径及深度，血管的走行、血管管腔是否狭窄及管壁结构，静脉通道是否存在阻塞或者狭窄等情况。最后根据测量结果选择最佳的穿刺部位，在彩超探头的指引下进行静脉穿刺。
3 结果
本组9例患者中，导管留置时间最短35天，由于病人脱衣服时不慎将导管脱出，于下一个疗程时在另一侧颈外静脉重新置管。最长留置时间185天，平均120天，均无并发症发生。
4 讨论
肿瘤患者在治疗过程中，大多要进行高浓度、高刺激性的药物化疗，静脉损伤严重，一旦渗漏可造成组织损伤。随着科技的发展，肿瘤治愈率的提高，病人的要求越来越高，从传统的钢针穿刺到静脉留置针，接着引进了中心静脉导管（PICC），PICC的使用解除了对外周血管的刺激。该技术不受年龄、性别、疾病种类的限制，只需外周穿刺，具有操作安全、维护方便、创伤小、感染率低，留置时间长，不易脱落等优点［4］。病人可带管在家或上班，不影响患者的日常生活。目前中心静脉导管被广泛应用于恶性肿瘤和危重病人的救治中，受到医生和患者的普遍欢迎，但是有一部分上述病人由于血管条件本身就不佳，经过反复穿刺、多次化疗后外周血管破坏严重，由于护士不能用肉眼看见或触摸到这部分患者的外周血管，常规的PICC导管置入有一定的困难，对肥胖、水肿、反复化疗及长期输液血管破坏严重的患者存在置管成功率低的问题。对这部分病人需要一种切实可行的安全的PICC导管置入技术，那就是在彩超引导下置入PICC导管穿刺技术［5］。此技术就是在彩超探头的指引下进行静脉穿刺，超声能指导操作者对所要穿刺的静脉做出全面地评价，可以在显示屏上清楚地辨别动静脉、走行、血管流速，测量血管内径及深度，管腔是否狭窄及管壁结构，还可以确定要穿刺的静脉通道是否存在阻塞或者狭窄等情况。根据数据再选择合适的导管型号，穿刺角度及适合的静脉进行穿刺，减少了穿刺针在组织间潜行对周围组织的损伤和机械性刺激，避免反复穿刺所致皮肤，皮下组织及管壁损伤，从而提高了一次置管成功率，降低了血栓形成［6］。提高了一次置管成功率，减轻了患者的痛苦，进而保证了治疗的顺利进行,另外也优化了穿刺部位，普通的PICC穿刺点大多在肘部，而彩超引导下PICC置入术穿刺点可以选择在上臂，便于病人手臂活动，避免了机械性静脉炎的发生。不输液时可用衣袖遮挡，淋浴洗漱只需简单包裹，不影响正常生活。同时也避免了过去盲穿所带来的危险和并发症，从而在很大程度上减轻了患者的经济负担。
参考文献
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【关键词】 CT引导穿刺技术； 临床应用
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.05.067
肺部占位性病变一直是临床工作中经常遇到的一个情况，无论是病变的活体病理学诊断、穿刺注药、离子植入和微波刀消融治疗等非血管性介入治疗，都需要一种安全、准确、易于观察的引导途径和穿刺技术。CT引导下经皮肺穿刺的技术方法不仅是肺部占位性病变活体病理学诊断的主要方法，同时也是肺部病变非血管性介入治疗的基础和技术成功的关键。本文就本院2010年6月-2012年5月选取的88例肺部占位性病例，全部采用CT引导下经皮穿刺的技术进行诊断或治疗，现将该技术的使用技巧和注意事项以及诊疗效果进行归纳，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2010年6月-2012年5月的88例肺部占位性病例，男51例，女37例，年龄最大76岁，最小15岁，平均56岁。全部采用CT引导穿刺的技术方法，其中穿刺活检62例，穿刺注药6例，粒子植入8例，冷循环微波刀12例。26例治疗性患者术前均获得临床或病理学诊断，根据肿瘤的大小、多少、位置分别选取不同的治疗方案。所有患者术前均行必要的检查，如血常规、凝血四项、免疫十项等实验室检查，还包括肝肾功能、心电图检查、胸部X线或CT扫描。术前准备，为防术中呕吐，术前禁食4～6 h，并向患者及其家属解释手术过程，教会患者在平静呼吸下屏气，方便患者配合。
1.2 方法 手术中使用飞利浦256排螺旋CT机，弹簧式自动穿刺活检枪，21G穿刺针，碘125离子，冷循环微波刀，心电监护仪等。手术患者均在医生的指导下，根据病变所在位置选择不同的，可以有侧卧位、仰卧位或俯卧位，常规心电、血压监护，放置CT快速定位标尺于病变投射的体表位置，行常规肺部CT扫描，从CT扫描图像上选定穿刺层面，固定检查床于选定层面位置，利用定位灯的光标作为横坐标，以CT快速定位标尺上的铅条作纵坐标，明确穿刺点的位置，用记号笔在皮肤上标出穿刺点，有多处病变的患者可以在不同的位置描绘出多个穿刺点，测量穿刺点到病变的距离和方向。穿刺的行程选择应避免损伤骨骼、大血管、肺大泡等。穿刺过程中要先进行局部消毒、铺无菌巾，麻醉采用局部麻醉的方法，用2%的利多卡因在穿刺点注射，注射后将注射器针头留置在穿刺点皮下，重复行CT扫描，再次确定进针点位置正确。确定进针点位置正确后用穿刺针穿刺进入胸膜外时嘱患者屏气，在患者屏气过程中快速进针至理想深度，保持患者平静呼吸，采用CT扫描确定穿刺针进入的位置正确，根据治疗计划进行切割活检或介入治疗[1]，介入治疗过程中根据需要随时复查CT，了解碘化油弥散、粒子分布及消融毁损范围、肿瘤灭活等治疗情况。拔针后压迫穿刺点数几分钟，用创可贴敷住穿刺点，最后CT扫描确定治疗效果及有无并发症，术后继续心电、血压监护2～6 h，卧床6 h，避免剧烈咳嗽。
2 结果
本组88例病变全部准确穿刺到位，穿刺技术成功率为100%。62例活检病例经临床诊断和病理检查证实57例，有5例患者经穿刺取出物为坏死组织，没有得到明确的诊断，阳性率为91.9%。26例治疗性病例术后一月经胸片或CT复查病灶缩小，平均体积缩小约1/4。术中并发少量气胸2例，均无明显自觉症状，未做处理，随访自行吸收，术中或术后咯血2例，给予止血药物后咯血停止，并发症发生率为4.5%，没有出现大出血、感染或肿瘤针道种植转移，也没有出现死亡病例。
3 讨论
CT引导下经皮肺穿刺的技术方法：（1）对术者的要求：要求术者具备放射、CT诊断和基本介入操作技能，要求医生熟练掌握，穿刺时要保证穿刺方向的准确和避免不必要的多次穿刺。严格掌握穿刺的适应证，注意判断病例对穿刺技术的适应程度[2]，充分了解各种可能的并发症，并掌握相应的处理方法。（2）穿刺计划的制定：根据患者病变的位置、大小选定穿刺点、进针角度和方向以及进针深度。制定穿刺计划要保证取进针点与病变的距离最短且能避开骨骼、大血管、神经、肺大泡、肺裂等。（3）局麻后用注射器针头刺入穿刺点，在CT扫描的配合下，再次证实进针点位置的正确性，尽可能减低人为因素造成的穿刺误差。（4）具体考虑患者的病情：手术中严格掌握适应证，病变部位直径>1.5 cm，太小难以操作；控制病变与胸膜的距离
CT引导下经皮肺穿刺技术的临床应用价值，准确穿刺到位是肺部占位病变穿刺活检和各种非血管性介入治疗的基础，CT扫描下能清晰显示碘化油弥散、粒子分布及消融毁损范围、肿瘤灭活等治疗情况是治疗成功的关键。以CT作为引导途径，不受气体及骨骼的影响，无应用盲区，空间分辨率和密度分辨率高，必要时可进行三维立体重建，能够显示病变部位的大小、位置、病灶的数量及其与周围结构、脏器的毗邻关系[5]，为提高穿刺准确率、精确治疗提供充分信息，还可即刻评价碘化油弥散、粒子分布及消融毁损范围、肿瘤灭活等治疗情况和有无并发症，且CT机目前普及广泛，扫描费用较低。因此CT引导下经皮肺穿刺技术具有能够准确定位、穿刺方法容易掌握、并发症少的优点，术中可随时观察病变治疗情况，对胸部病变的活体病理学诊断和非血管性介入治疗有非常实用的临床应用价值。
参考文献
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结论：探讨超声引导下使用改良塞丁格穿刺技术行PICC置管的可行性和优越性。比较住院期间使用盲穿与超声引导下使用改良塞丁格技术行PICC置管的患者各个方面的优越性。
关键词：静脉置管PICC超声引导改良塞丁格穿刺术
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）10-0048-01
近年来，外周静脉置入中心静脉导管（PICC）置管术在肿瘤的多疗化疗和长期需要静脉输液治疗的患者中应用越来越广泛，其安全性高，操作方便深受患者的喜爱，由于常应用于肉眼观察患者局部血管条件较好，留置于肘关节下，患者置管后并发症多，且针对那些血管条件差，肥胖的病人，如果单单采用常规的中心置管术，这里简称盲穿术，很难保证一针见血，有可能多次穿刺，最终留置不成功的几率也时有发生，2011年10月开始，我科采用了超声引导下使用塞丁格（Seldinger）穿刺技术行PICC置管，此方法的应用能克服以上不足，大大提高了患者的置管成功率；现将我科开展超声引导系统与改良塞丁格技术联合应用到部分PICC置管患者中，效果总结报告如：
1资料与方法
1.1一般资料。选择2011年10月至今在我科住院，需行PICC置管的患者95例，均为女性，平均年龄37.5岁。其中采用盲穿45例，采用超声引导系统与改良塞丁格技术50例，未接受静脉化疗90例，以前行化疗采用过盲穿行PICC管置入术的5例。现将95例患者分为盲穿组和赛丁格组，分别从以下几个方面去对比其效果。
1.2评价方法。观察并记录两组一次穿刺成功率，一次置管成功率，发生置管上肢水肿率，发生折管率，置管走位率，自觉舒适率。
2结果
3讨论
表1所示，盲穿组一次穿刺成功率、一次置管成功率、显著低于赛丁格组，置管上肢水肿发生率、折管率、及舒适程度显著高于赛丁格组，其原因为盲穿组穿刺部位均选择肘关节下二横指的地方，由于肘关节的活动，导管容易在穿刺点进出移动，频繁对血管内膜产生摩擦造成机械性静脉炎和血栓；在这一部位开始分支、汇合、深行，操作者对肘关节处肘下至肘上的血管其形成的静脉角度、静脉瓣、分岔、变细难以扪及并做出直观的判断和评估，故容易导致穿刺或置管失败；采用14G穿刺针，穿刺时疼痛感明显且对血管损伤大。改良的塞丁格穿刺技术是应用较细的穿刺针（21G）穿刺置入导丝、通过导丝置入带扩张器的撕裂性置管鞘、撤出导丝和扩张器留置撕裂性置管鞘、再置入导管的方法。较常规方法选用的针头小，穿刺时疼痛感轻且对组织及血管损伤小。穿刺部位为肘关节上至腋下区域，置管后可避免肘关节活动摩擦血管内膜及防止导管由于肢体活动导致导管曲折，容易发生折管及断管的危险，采用赛丁格技术则能避免活动引起的上诉不良反应，且病人自诉舒适程度良好。虽然操作时增加了穿刺套件，增加了病人的费用负担，但提高穿刺成功率，降低局部组织损伤，减轻疼痛，更能提高病人的舒适度。不足之处是置管后不能及时定位上腔静脉，仍需要摄胸片定位，且日后的护理也很重要。
参考文献
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南京市中医院急诊科，江苏南京 210001
[摘要] 目的 讨论培训全院低年资护士静脉穿刺技术对提高患者对护士静脉穿刺满意度的效果。方法 比较2012年7月起未实施培训方案时和实施培训计划以后住院病人对护士技术满意度以及比较培训方案前后输液中心患者等待时间及满意度的区别。结果 培训后在第三方满意度调查中住院病人对护士技术满意度满意度平均为92.15%，高于培训前87.22%t=2.863,P=0.019同时输液大厅自2012年7月起对输液中心的患者实施问卷调查,培训前穿刺技术满意度平均为88.33%，培训后的为95.60%，培训后高于培训前t=5.797，P=0.001，培训前平均等待时间为8 min，培训后的为4 min，培训后低于培训前，t=4.671，P=0.001。均具有统计学意义。结论 实施培训方案后，低年资护士的静脉穿刺技术提高，住院患者对护士的静脉穿刺技术满意度提高，输液中心患者的等待时间减少，患者的满意度提高。
[
关键词 ] 培训；低年资护士；静脉穿刺；患者满意度
[中图分类号] R471 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）08（a）-0102-02
2010年1月全国护理工作会议上，卫生部透露将在全国卫生系统开展“优质护理服务示范工程”活动，随后江苏省卫生厅开展优质护理服务示范工程，以提高患者满意度。2011年11月南京市卫生局成立第三方调查来回访病人满意度，其中有一项是对护士技术满意度的调查。而对全院病人的调查显示病人对护士技术的关心着重于护士的静脉穿刺技术水平，这就意味着必须提高全院护士的静脉穿刺水平。在住院部，每个病区每日的静脉穿刺量平均在50次左右，每个责任护士每日只能进行约15~20次，大大限制了护士穿刺能力的锻炼。低年资护士穿刺次数有限，导致穿刺经验欠缺，影响穿刺成功率，直接影响患者对病房护士穿刺技术的满意度。而输液中心是门急诊病人主要的输液场所，每天接待输液病人约200~300人次。同时在输液中心因为人力资源不足等问题，不可避免的会有护士急于穿刺或由实习生进行静脉穿刺，从而影响静脉穿刺成功率。直接影响患者对输液中心的满意度。静脉穿刺技术是临床护理工作中每个护士必备的一项基本功，而静脉输液技术的掌握是一个积累实践经验的过程[1]。我院自2012年12月起开始实施全院低年资N1b护士（工作2~3年的护士）输液中心培训方案，于2013年1月份培训方案正式规范落实到位。不但使全院护士静脉穿刺技术得到了锻炼，还缓解了门急诊输液高峰阶段患者等待的时间，在提高门急诊输液中心服务满意度的同时也提高患者对全院护士静脉穿刺技术满意度，效果良好。现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
全院两年内护士（除病、产假及怀孕的护士）共计约60人次，年龄23~25岁之间，平均年龄23.89岁。学历大专-本科。护士基本资料统计分析，无统计学意义，P>0.05。
1.2方法
1.2.1制定相关制度组织学习由急诊科输液大厅护士长建立N1b护士输液大厅输液培训相关注意事项，在接受培训的护士第一天到达输液中心时输液中心组长对其进行相关培训，内容包括如何预约培训时间；在培训期间需要遵守的规章制度、工作流程、请假制度等等，以确保培训工作的开展。
1.2.2建立预约登记表合理安排培训在输液大厅输液培训预约登记表上，明确标明每日的培训时段分为上午8~11时和中午12~15时。同时规定每个时段只能预约一人，因为这两个时段是输液大厅患者输液的高峰时段，而病房护士对输液大厅工作流程还不甚了解，每次预约一人既可以保证足够的输液量又方便输液大厅的管理。住院部的护士根据自己的时间，做好合理的安排，利用工作之余的时间，每月完成一个时段，即3 h的培训。
1.2.3 加强管理、严格考勤、提高培训效率由输液中心组长和护士长按预约登记表上的人员名单对每日接受培训的人员进行考勤和监督。同时建立登记表对各人员的培训情况进行详细的记录，包括护士的姓名、所在科室、培训日期、培训时段、穿刺次数、失败次数等，从而了解每一位接受培训护士的能力，对能力较差的护士适当增加培训时间。同时将考勤、培训情况以书面报告的形式上报护理部，由护理部进行相应的考核，并与绩效挂钩，提高培训的效率。
1.2.4穿刺技术培训针对低年资护士对静脉穿刺知识的缺乏，临床经验不足的特点，每个月组织一次静脉穿刺培训，主要内容有人体血管走行特点及常用的穿刺血管、血管的性质、血管的穿刺部位、穿刺方法、技术要领、注意事项等[2]。培训过程中要着重讲解操作中的要求、难点、重点，如：手持针柄的方法、穿过血管内时的空洞感觉[3]。要根据不同患者的皮肤血管质量特点，血管弹性的好坏、血管壁的厚薄、管腔的狭窄情况、皮肤的松弛状态等等，灵活掌握穿刺技巧。穿刺前要“一看二摸”，穿刺时要做到稳、准、浅、轻。“一看”就是仔细观察血管是否明显，要选择走向较直者，静脉大多呈现蓝色，动脉和皮肤颜色一样，因此，要注意鉴别，较隐匿的静脉要尽可能寻找静脉的迹象。“二摸”就是凭手感摸清血管的走向，如果血管在骨缝之间，则有柔软感，动脉可以摸到搏动[4]。护理人员，尤其是年轻的护士对自己的能力认识不足，常常会因为紧张、注意力不集中、情绪低落、工作繁忙、身体疲劳等等导致判断、感觉失误，会影响穿刺技术的正常发挥，尤其是小儿穿刺时会疼痛难忍哭叫，可能加重护理人员的心理压力[5]。可邀请科内静脉穿刺较好的护士进行经验介绍，并进行面对面的穿刺技术请教与操作示范[6]，指导低年资护士循序渐进的进行。
1.3评价方法
在培训结束后，由科内教学组成员和导师对接受培训的护士护士进行静脉穿刺操作考核，观察并记录护士的服务态度，患者满意度，等候时间等。
1.4 统计方法
符合正态分布的计量资料用描述，组间比较采用t检验，P＜0.05为差别有统计学意义，所有数据采用spss 16.0分析。
2结果
观察2012年7月—2013年6月第三方满意度调查住院病人对静脉穿刺技术满意度的结果。培训前为 （87.22±3.16）%，培训后为（92.15±2.39）%。详见表1。
注：培训后满意度平均为92.15%，高于培训前（87.22%），差别有统计学意义（t=2.863, P=0.019）。
同时输液大厅自2012年7月起对输液中心的患者实施问卷调查，观察患者对输液大厅护士穿刺技术的满意度情况及输液高峰期患者的等待时间比较，（时间同前），见表2。
3讨论
①低年资护士静脉穿刺水平有一定程度的提高，来自病房接受培训的低年资护士由原先在病房每次输液15~20人次，增加到每次连续输液50人次以上，增加了护士每月的静脉穿刺量。并且在输液大厅老年患者和儿童患者居多，在增加输液量的同时也提高了对护士输液技术的要求，大大提高了护士的输液强度，积累了更多静脉穿刺经验。同时通过培训也能够了解每位培训人员的静脉穿刺能力，对能力较差的护士增加培训时间，保证培训质量，护士的穿刺技术明显有所提高。唐敏[7]认为提高护士静脉穿刺水平就能提高住院患者静脉输液服务需求，与本研究观点是一致的。
②自实施低年资护士静脉穿刺技术培训方案以来，输液大厅因护士人数增加，不仅减少了因急于穿刺或护生穿刺等原因带来的穿刺失败率，而且患者接受静脉穿刺的等待时间由培训前的8 min加快到4 min，大大提高了输液大厅患者对护士工作的满意度，满意度由培训前的88.33%提高到培训后95.60%。
③护士静脉穿刺技术的提高保证了静脉穿刺的成功率，使得患者减少了静脉穿刺的痛苦，从第三方调查表中可以看出患者对护士静脉穿刺技术满意度从培训前的87.22%提高到92.15%，可见，开展低年资护士静脉穿刺技术培训方案对提高患者对护士静脉穿刺技术满意度有着良好的效果，是有值得继续实施的。
[
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【关键词】静脉穿刺；压迫方法；比较
【中图分类号】R472.2 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）06-3964-02
【Abstract】Objective： To study the advantages and disadvantage of different techniques of opisthenar venepuncture and it’s pressing methods. Methods： 200 patients （observing group） received the opisthenar venepuncture puncturing on the front of the vein （and subdivided into group A and B）， and another 200 patients （control group） received the same puncturing on the side face of the vein （and subdivided into group C and D）， and then， some items been observed. Results： ① one time successful rate were 90% and 75%（p
【Key words】Venipuncture； oppressive methods； comparison
在临床工作中静脉穿刺技术更容易被护理人员和病员重视，而静脉拔针技术却容易被人“小看”，在日常护理工作和带习护士实习过程中常见因为此二项技术应用而带来的病人不适或并发症，一定程度上影响了护理质量，有时还成为医患或护患纠纷投诉的原因之一。所以，我们近4年来设计了本课题认真研究和观察了手背静脉穿刺技术和拔针技术有关问题，以期为护理工作和教学提供指导。
1 资料与方法
1.1 研究对象：纳入标准：（1）患者年龄14―70岁；（2）近一月无手背静脉穿刺或手背疾患史；（3）接受输液穿刺的手背无疤痕、肿胀出血或出血倾向；（4）所有对象均为左手靠桡骨一侧手背静脉首次穿刺；（5）对象输入的药物无强烈刺激性或强烈局部血管活性；（6）所有对象均为“成人”故均选7号穿刺针；（7）所有对象中排除过瘦、过胖、水肿、休克、化疗等特殊情况。
随机选择我院近4年住院成人输液或静注药物患者400例作为研究对象。其中男202例、女198例，年龄14―70岁（50.6±16.3），按住院时间顺序和纳入标准逐个随机纳入本研究并随机分为观察组和对照组各200例，再各分为两个亚组各100例
1.2 研究方法：（1）试验组及亚组（A、B）：静脉穿刺技术采用静脉血管正前面进针穿刺法，拔针技术采用棉签顺血管长轴方向压迫穿刺针眼法100例（A组），棉签垂直于血管长轴方向压迫穿刺针眼法100例（B组），拔针后均按压3分钟；（2）对照组及亚组（C、D）：静脉穿刺技术采用静脉血管侧面穿刺进针法，拔针技术采用棉签顺血管长轴方向压迫穿刺针眼法（C组100例）、棉签垂直于血管长轴方向压迫穿刺针眼法（D组100例），拔针后均按压3分钟。除上述差异外，两组静脉穿刺前准备、常规消毒、穿刺过程和拔针方式均相同，按技术操作规程进行，统一由同一组2-3位技术熟练的护师独立完成。
1.3 观察指标：两组及亚组均在穿刺和输液过程及拔针后45分钟内观察以下不同指标。
穿刺技术观察指标：（1）一次穿刺成功率；（2）穿刺成功后输液过程中肿胀疼痛发生率。
拔针技术观察指标：（1）穿刺部位皮下肿胀或淤血率；（2）局部疼痛发生率。
1.4 统计学处理：数据资料以计数资料率表达，显著性检验用卡方检验，以P
2 结果：
2.2静脉正面穿刺、拔针后压迫法A、B两组指标比较（表2）
2.4试验组A亚组与对照组C亚组为穿刺方法不同，但拔针压迫方法均为顺向压迫法，两组局部肿胀率比较P0.05；试验组B亚组与对照组D亚组为穿刺方法不同，但均为拔针后横压，两组各指标P>0.05。
3 讨论
3.1两种穿刺方法成功率的比较：浅表静脉穿刺方法的成功率可能因病人特点和穿刺者的习惯、技术特点而异，还受许多因素如情绪、穿刺部位、判断准确性、血管状态、穿刺物品的选择等的影响[1-4]。在浅表静脉的常见的两种穿刺进针法，即血管正面穿刺法和侧面穿刺法中，文献一般认为，肥胖者更适合正面穿刺法，而消瘦病人更推荐侧面穿刺法[5?6]，本研究为正面穿刺法一次成功率90%，明显大于血管侧面穿刺法（75%），这一结果提示在正常情况下穿刺浅表静脉输液时应首选血管正面穿刺法为宜，我们体会有以下优点：（1）正面部位易于辨认，便于眼手配合提高成功率。（2）正面操作有手背支撑，穿刺时血管不易移位，使进针更易。（3）正面穿刺比侧面穿刺进针角度更易掌握，穿刺速度更快，有利穿刺成功。（4）正面穿刺后局部不适相应更少，病人更满意。由于上述结果我们认为在护理工作和教学过程中需演示各种穿刺法的操作，但初学者独立操作时，推荐血管正面穿刺法，当十分熟练后可酌情自控选择侧面进针法。
3.2不同静脉穿刺失败的原因分析及建议对策：静脉穿刺失败的原因已被文献[7]罗列几大类若干种，常见有客观因素（患者原因、血管因素、特殊情况等）、直接技术原因（穿刺技术水平、进针方法、穿刺部位、判断准确性等）、间接原因（护士心理状态、穿刺物品是否匹配、血管准备或充盈状态等）。本研究在设计分组和纳入标准时，已影响穿刺的客观原因尽量减少，因此在本研究中影响穿刺成功与失败的因素主要有3个方面（1）进针方法：在其他许多因素一致的情况下，血管侧面穿刺的失败率更高；（2）穿刺者心理状态：即便是成功率高的正面穿刺法来说也非100%“一针见血”，说明进针方法再好，也还有其他因影响其穿刺成功率，有报导[1]由于护士情绪的影响可使穿刺成功率波动在40.22%-96.38%之间，即心理状态不良可导致穿刺失败率达3.62%-59.78%，笔者也体会到紧张，焦虑，烦燥，压力过大，身体不适时常不能实现穿刺一次成功。③血管准备和环境影响：我们体会冬季穿刺静脉时一次成功率偏低，这可能与环境温度低，血管收缩以及准备时充分与否有关，比如个别情况下由于急于做其他事情而在血管准备不充分时就穿刺反而因一次不成功而浪费了更多时间.
3.3不同穿刺方法在并发症方面的差异：浅静脉穿刺后局部不适发生与否也与个体差异（痛点理论）、穿刺方法、肢体活动等多方面有关。本研究选择了同手、同侧血管穿刺避免了部位不同的影响，显示不同的穿刺进针方法，不仅影响一次穿刺成功率，而且还与局部不适的发生有一定关系。本研究发现静脉侧面穿刺组在输液过程中局部肿胀、疼痛率为15%，明显大于正面穿刺组（4%），其可能机理有：（1）侧面穿刺时由于角度掌握难度加大，更易刺伤血管壁造成疼痛或肿胀；（2）侧面穿刺对皮肤针眼与血管针眼间的纽角增大，易在输液过程中因活动不当而肿胀、疼痛；（3）侧面穿刺可能造成侧面血管割口偏长易渗出引起肿胀。总之，还需进行更大样本进一步研究证实上述机理，也可设计动物试验进一步研究。
3.4拔针技术不同压迫方法对静脉穿刺技术局部不适的影响：拔针技术的研究偏少，方法学探讨也不多见，主要集中在压迫手法和压迫时间等方面，任莉莉主张的拔针方法为手指压迫法，即将指腹顺静脉走行平放在覆盖穿刺部位的小敷料上，要求压住皮肤和血管壁两个穿刺点，针尖拔出后立即按压2-5分钟。
由于我院常用棉签压迫法，故本研究比较拔针法相同情况下棉签顺血管方向放置压迫法和横放垂直血管方向压迫法对局部不适的影响，结果为正前方穿刺，顺压法的局部肿胀发生率和疼痛发生率均明显低于横压法（P均
因此，综合本穿刺方法的研究认为：静脉正面穿刺法匹配拔针时棉签顺压法既能取得一次性高穿刺成功率，又能减少局部不适的发生。
参考文献：
[1] 谢芳，陈平.护理人员自身因素对静脉输液穿刺成功率影响的原因及对策[J].中国民族民间医药，2012，21（15）：26-27.
[2] 黄金华.输液技术探讨[J].中外医学研究，2010，8（23）：153-155.
[3] 秦晓林，周新艳，徐立胜.静脉穿刺术的操作体会[J].中国中医药咨讯，2010，2（3）：258.
[4] 欧阳根香.谈谈周围静脉穿刺成功的方法[J].中外医疗，2010，30（17）：161-161.
[5] 杜少英，孟杰，冯智敏，董沛.手背静脉穿刺技术的研究进展[J].河北医学，2009，15（11）：1372-1374.
[6] 王香玲，刘素清.静脉穿刺技术的改进[J].实用心脑肺血管病杂志2004，12（1）：165-166.
【关键词】B超引导下PICC置管；扩皮；并发症；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）07-4355-01
使用微插管鞘技术（MST），即改良塞丁格技术，在血管超声（US）引导下进行PICC操作穿刺可减少反复穿刺对血管带来的损伤，并更好运用于临床。但在临床应用过程中发现因扩皮技术不当而带来的一系列并发症，并对其并发症进行分析及护理。
1 临床资料
收集整理2013年8月至2014年5月收治的成功置入PICC患者35例，年龄8―70岁，病种有胶质瘤、脑出血、颅脑损伤。
入选标准：（1）、年龄在8―70岁、导管保留时间15―120天；（2）无明显上肢及胸廓畸形，无其他已存在的胸腔内或血管内留置器材或肿瘤压迫；（3）有X线显示导管定位，导管尖端显示清晰；
排除标准：成功置管并带管至治疗结束无并发症发生的患者。
选择静脉：贵要静脉19例，肘正中静脉11例，头静脉5例。 所发生的并发症：穿刺点渗血渗液16例、穿刺点伤口不愈合10例、送管困难9例。
2 并发症的原因及护理对策
2.1 穿刺点渗血渗液
2.1.1 原因：凝血机制异常；穿刺位置不好；位置压迫不正确；扩皮范围过大。
2.1.2 护理对策：穿刺后24小时内有少量出血是正常现象，渗血量不能被敷料所吸收时是不正常的，如果出血不止，应该立即通知医师。置管后24小时内减少置管侧手臂的活动，避免手臂过度活动，提拉重物；用弹力绷带加压包扎，施压于穿刺点上方而不是恰好位于穿刺点处；妥善固定导管，置管期间做好健康教育。
2.2 穿刺点伤口不愈合10例
2.2.1 原因：扩皮技术不规范，扩皮范围过大；个体差异，自身愈合情况差。
2.2.2 护理对策：掌握熟练的扩皮技术，规范扩皮范围，
2.3 送管困难
2.2.3 原因：选择的血管细小，静脉瓣多；血管痉挛；静脉屈曲、分支，解剖异常；置管时患者摆放不当；由于以前静脉置管、静脉手术或静脉损伤导致的瘢痕或管腔缩窄；插管鞘脱出静脉；导管误进入侧支。
2.3.2 护理对策：置管前先了解相关信息；在可能的情况下尽量选择贵要静脉穿刺，穿刺时妥善固定插管鞘，使之不脱出血管，当导管尖端到达肩部时，嘱患者头转向穿刺侧，下颌靠近肩部；送管遇阻力时，向后退出导管少许后再送，调整送管的角度和方向，边送管边推进生理盐水，送管时动作要轻柔；判断导管是碰到静脉瓣还是进入了侧支。
3 结果
本组35例PICC置管患者的并发症全部得到有效改善，并成功带管至治疗结束后顺利拔管。
参考文献
[1] 袁宝玉，郑炎，夏冬梅.PICC置管改良方法与理想深度的探讨.中华普通外科学文献，2011，6（5）：62-63.
[2] 吴建珍.影响静脉穿刺成功的因素与体会.吉林医学，2010，31（2）：269-270.
[3] 3袁忠 30例血管超声导引下微插管鞘技术行PICC置管的临床实践[J]；当代护士（专科版）；2010年09期
【关键词】 静脉不充盈；留置针；穿刺技巧；院前急救
【中图分类号】R826 【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2013）12-0527-01
院前急救工作中，快速建立有效的静脉通路是进行急救的重要措施，静脉留置针因其能安全、快速地进行补液而得到广泛地运用，但各种原因引起的患者静脉不充盈为常见的急危重患者的表现，笔者在如何提高此类患者的静脉留置针穿刺成功率的问题上作了如下的总结：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组169例患者中，男97例，女72例；失血性休克39例，严重创伤41例，药物过敏8例，急性心肌梗死18例，严重心律失常11例，心力衰竭16例，其他36例。
1.2 操作方法
1.2.1 穿刺前准备
①用物准备 留置针规格型号为德国贝朗公司的Introcan Safety-W 20G×1・″。
②穿刺环境等的准备 在现场或救护车停稳、在光线充足的前提下进行穿刺。清醒者应做好简要的解释工作；有烦躁等意识障碍者，需协助固定好穿刺部位。
③心理准备 操作时应注意力集中，对自己有信心。
④血管选择 选择粗、直、富有弹性，避开关节及静脉瓣的手臂浅静脉[1]。
1.2.2 常规操作方法 消毒皮肤（穿刺部位消毒直径大于5 cm，穿刺手指勿接触留置针外套管，以免增加污染机会[2]）后，左手拇指绷紧穿刺部位皮肤并固定静脉，右手持针柄将针头斜面向上与皮肤成15―30°角直刺静脉，速度宜慢。见回血后降低角度5―15°左右，顺静脉走向将留置针推进0.2cm。套管送入血管后松开止血带退针芯。采用与留置针配套的3M透明胶贴固定，以穿刺点为中心固定，使其松紧适宜，保证针尖不扭曲、不折叠。
而为静脉不充盈患者进行静脉留置针穿刺时，因其血管肉眼可视性差，静脉瘪陷，血管内压力低，致回血慢或无回血，常规操作方法往往难度大、成功率较低，可采用以下方法提高成功率：
① 握指、负压穿刺法 操作者左手握紧被穿刺手的4或5个手指，使其向掌面弯曲成弧形，在常规输液排气后夹紧调节器，将调节器下部的输液管前端反折，并挤去前端液体0.4ml或0.6ml，固定好反折处，穿刺入皮下后，松开反折处，按常规法穿刺入血管。
② 袖带充气充盈血管法 操作者在被穿刺侧上臂的上1/2处绑扎血压计充气袖带，固定好后进行充气，充气压力控制在患者的收缩压与舒张压之间的范围内。充气后保持一段时间，待穿刺血管较前充盈后进行常规穿刺。穿刺成功后解开袖带。
③ 被动充盈静脉血管法 按常规法穿刺，注意缓慢进针，静脉留置针穿刺见回血后，暂停进针，不松止血带，将输液活塞打开，滴注药液约30s，可见不充盈的静脉显露，这时见留置针压低角度沿着静脉方向潜行1mm后，在顺静脉方向边送套管边抽出内芯，直至将留置针套管全部送入、内芯完全取出，松止血带，妥善固定留置针。
1.2.3 评价标准 一次穿刺或回针2次后，穿刺成功，输液顺利。
2 结果
本组169例患者中，穿刺成功136例，成功率达80%。
3 结论
为静脉不充盈患者进行留置针穿刺时，根据情况运用不同的穿刺技巧，使得穿刺成功率明显提高了。
4 讨论
4.1 运用穿刺技巧，提高穿刺成功率 院前急救工作中，各种急危重症十分常见，各种原因引起的休克，如大失血 、严重的创伤、急性心肌梗死、严重的心律失常等，均非罕见病症，此类疾病发作都会引起血容量严重下降、血液循环衰竭，从而威胁生命。此时，快速开通静脉血管通路是毋庸置疑的必要救治手段。然而，静脉穿刺成功与否与血管显露程度密切相关[3]。因血容量下降等原因造成的静脉不充盈时，会大大增加穿刺难度，为提高穿刺成功率，穿刺者应当运用自身所具备的穿刺技术及身边一切可以获得的材料，努力改善血管不充盈的状态，使其变为相对充盈，以利操作成功完成。
4.2 成功的留置针穿刺，依赖于良好的综合条件 进行院前急救时，救护车行进中是否颠簸、光线明暗程度、病人操作时配合与否、穿刺部位血管条件、穿刺者自身的心理素质及穿刺技术等，都会影响到穿刺的成功率。因此，需努力使上述影响因素从不利变为有利，才能提高穿刺成功率，使得静脉留置针技术得到更广泛的运用，减少反复穿刺给病人带来的痛苦，及早开通静脉通路，为其争取到宝贵的抢救时机。
参考文献
[1] 缪晓梅.静脉留置针穿刺失败的原因分析及预防措施[J].中华现代护理杂志，2005，2（12）：1121.
【关键词】 提高；护生；静脉穿刺；成功率
作者单位：450000 河南中医学院第一附属医院 周围静脉穿刺技术是临床护士主要给药途径之一，也是必须掌握的一项护理操作技能。对护 生来讲，静脉穿刺成功率的提高，对影响护生走向护理职业生涯的决心与信心起着很重要的作用。指导护生熟练掌握静脉穿刺技术，提高护生学习兴趣与信心是临床教学的一项重要任务，科室非常重视对护生的穿刺技术的指导和培训工作。
2012年6月至11月，科室接收临床护理实习生共86人，其中：本科生22人，大专生64人；男生8人，女生78人。每批实习生在刚入科室2～4 d内，进行静脉穿刺成功率统计，一次穿刺成功率为442%，经过一周系统化的指导讲解、实习培训、临床实践指导后，一次穿刺成功率提升至814%。现将提高护生静脉穿刺成功率的方法总结如下。
1 正确详尽的理论讲授是基础
护生入科第一周，由总带教老师进行静脉穿刺技巧与方法的理论讲课，带教老师结合临床案例、不同类型患者的血管情况，运用多媒体详细讲解静脉穿刺技术的技巧与方法，如：如何正确选择血管、型号合适针头；正确松扎止血带，促进静脉充盈；正确的进针角度及深度、牢固固定针头、正确的按压方法及时间、减轻静脉穿刺疼痛的方法及穿刺成功后患者的健康教育等等。
通过教学，引导护生明白教材上介绍的静脉穿刺方法不能完全满足临床的需求。同时，引导护生对静脉穿刺技术的正确认识，静脉穿刺技术应当是患者易接受、服务温馨、少损伤与痛苦的技术性操作。因此，应当根据不同的输液目的、对象及血管特点，学会选择应用合适的针头及自己有把握成功的血管进行穿刺，争取做到一针见血，在穿刺经验不断积累的过程中，逐渐做到无痛注射。
2 良好的心理素质是关键
带教老师主动定期与学生沟通交流，顺利引导护生实现从学生到护士的角色转变，协调好工作与生活的关系，静脉穿刺操作时全身心投入，不受上班前不良情绪影响；培养护生良好沟通习惯：鼓励护生与患者积极沟通，一声亲切的称呼能拉近与患者的距离；一句安慰的话语使患者产生了信赖感；穿刺前与患者聊聊天，说说家常事，使双方无形中放松下来，恐惧心理自然就减轻或消失了[1]；在与患者交流的过程中，通过理论知识讲解、护理要点沟通等健康教育，这样不仅取得了患者的配合，而且提升了患者对实习生的认可度、更重要的是患者的认可与支持为实习生在临床操作中排出干扰提供了强大的支持。实习生为患者穿刺时，更易调整心态、放松心情、增强自信心。
3 临床实践经验指导是助力
选对了血管，我们的穿刺就成功了一半，因人而异，我们将血管可以分为五类，厚的、薄的、滑的、细的、找不到的，根据不同情况，我们选择不同的穿刺技巧，会事半功倍，提高穿刺成功率。
31 厚的 多见于青壮年、体质肥胖的患者，血管深且不明显，很难掌握其位置及深度，可以给与热敷使静脉充盈，引导实习生利用食指中指触摸患者四肢静脉血管的弹性[2]，评估患者血管走形方向，绷紧频繁，持针30°直刺血管，一般落空感比较明显，回血较快。
32 薄的 相对于厚的而言，多见于老年人、体质瘦弱者，明显特征为血管较浅较细且脂肪包裹少。对于此类患者，进针角度宜小，角度为5°～10°，将针尖斜面进入皮内后平行前推。穿刺时动作宜慢，见到回血后，应固定好针柄，然后轻轻松开止血带，否则针尖稍微向上翘起就会导致穿刺就会失败。
33 滑的 血管弹性差且很滑的患者，穿刺时在选择好血管后，利用左手拇指及食指中指从左向右横向绷紧皮肤，使血管保持不动，能够提高穿刺成功率[3]。
34 细的 多见于长期呕吐、腹泻、营养不良、外周血液循环较差的患者，要提醒患者次日用热水泡手或热水袋热敷，使血管充盈。当患者进针后回血很慢或不见回血，应立即反折输液器，检查有无回血。盲目的进针或退针，均易造成穿刺失败。
35 找不到的 找不到并非是一定没有血管，在手背看了后没有合适的血管，可考虑手指关节处、大小鱼际外侧面、前臂等； 浮肿的患者，护生在选择血管时，首先应当熟悉静脉走行方向，在扎止血带之前，先将准备穿刺部位的浮肿的皮肤向上或向下挤压，将水肿液推至穿刺处上下部位，再行穿刺。
4 讨论
静脉穿刺技巧与方法的讲解、良好心理素质的养成、不同患者不同穿刺方法临床实践经验的传授是提高护生静脉穿刺一次成功率的重要方法。对于带教老师而言，要言传身教，因人施教，放手不放眼，注重信息交流与反馈，指导学生运用护理程序，培养批判性思维的理念，既能减轻实习生对静脉穿刺技术的恐惧感，提高 穿刺成功率，同时也可以减少患者的痛苦、增强信任感、提升实习生的职业成就感。
参 考 文 献
[1] 郑素玲护理专业学生在静脉输液中的心理状况分析与对策卫生职业教育，2007，08：126127.
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