1．1调查工具采用问卷调查法，问卷包括3部分内容：①研究对象一般资料。②护理专业本科生实习前压力调查表，参考相关文献资料［1－3］，在曹颖等［4］设计的中国本科护生压力源量表的基础上，进行补充并经专家评议形成，问卷的可信度Cronbach’sα为0．944。包括临床知识与技能、沟通与交流、监督与评价、工作性质与内容、考试与就业、病房设备与环境6个维度36个条目，每个条目从“没有压力”到“重度压力”计1分～4分。压力程度根据均数的高低描述，2．00分及以下为低度压力，2．01分～3．00分为中度压力，3．01分及以上为高度压力。③护理专业自我概念量表（PSCNI）［5］，由香港理工大学Arthur教授设计，目前此量表已在国内广泛使用，中文版折半信度为0．7，包括领导、灵活性、技能、满意度、沟通5个方面30个条目，每个条目从“不同意”到“同意”计1分～4分。
1．2调查方法问卷由研究者统一发放与回收。问卷使用统一指导语，调查对象以无记名方式独立填写。共发放问卷108份，回收有效问卷104份，有效回收率为96．30％。1．2．3统计学方法采用SPSS17．0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）描述，采用Pearson相关分析，检验水准α＝0．05。
2结果
2．1本科护生实习前压力情况本科护生实习前压力得分为2．43分±0．51分，处于中度压力水平，其中“出现差错或事故的可能性”处于重度压力水平；压力水平排在前5位的依次为出现差错或事故的可能性、接触传染性疾病、找不到如意的工作、处理病人紧急情况的能力、可支配的时间，见表1、表2。
2．2本科护生护理专业自我概念水平
2．3本科护生护理专业自我概念与实习前压力相关性将本科护生实习前压力得分和护理专业自我概念均分及5个因子得分之间进行Pearson相关分析，结果显示，除“领导”因子外，其他各因子与压力水平均具有相关性（P＜0．05）。将本科护生实习前压力水平及其对应的护理专业自我概念均分进行Pearson相关分析，结果显示均有相关性（P＜0．05）。见表4、表5。
3讨论
3．1本科护生临床实习前压力处于中等水平任何能使人体陷入压力状态的因素均称为压力源。压力源可来源于躯体、心理、社会、文化和生活的改变［6］。护理本科生从习惯的校园学习和生活来到医院学习、加之病人的情况千变万化，很多学生害怕出现差错或医疗事故，担心遇到紧急情况不知如何处理，在临床上接触传染性疾病以及就业问题等，造成学生很大的心理压力。本调查发现，护生虽尚未进入临床实习，但其中大部分已感到中、高水平压力，这与相关调查结果一致［1］。护生主要压力来源于护理的工作性质和内容，其次为考试与就业、对知识技能的需求、沟通与交流、监督与评价、病房环境与设备。其中出现差错或事故的可能性是护理本科生在临床实习期间的最大压力源，与Kleehammer等［7］结果一致。其原因可能与本科护生对护理专业的认识不足，护理专业自我概念水平较低有关。
3．2本科护生护理专业自我概念水平较为积极护理专业自我概念是一个人从外行的学生成为一名专业护士的过程中形成的、与专业相关的、持久的一系列专业自我态度的感知［5］。随着护理事业的发展，高等护理教育的崛起，护士的价值已得到社会肯定，护士的地位也在不断提高，这些可喜的变化也反映到护理学生对专业的自我认知评价。本研究结果显示，护理专业自我概念维度得分由低到高依次为满意度、领导、沟通、灵活性、技能，实习前本科护生的专业自我概念总体项目均分为2．84分±0．28分，其项目均分＞2．50分，且各维度的项目均分均＞2．50分。这一结果表明护理本科生具有较为积极的专业自我概念，总体来说，护理本科生对本专业的认识是肯定的、有着积极的专业价值取向，其对护理专业的自尊情感和行为取向亦是积极的。Arthur等［8］曾使用同一量表测量11个国家注册护士的护理专业自我概念，结果显示，北京和香港注册护士的专业自我概念项目均分为3．03分、2．99分，本研究结果低于此数值，说明本科护生的专业自我概念与注册护士的专业自我概念存在差距。本调查结果与李红等［9］在2006年对护理本科生的调查结果（项目均分为2．84）相一致。
3．3本科护生护理专业自我概念与实习前压力呈负相关本研究结果显示，本科护生护理专业自我概念与实习前所受的压力密切相关，且护理专业自我概念总体水平、灵活性、满意度、沟通、技能与本科护生实习前压力情况有相关性（P＜0．05）。领导对本科护生实习前压力没有影响，究其原因可能是本科护生在今后的临床实习过程中较少涉及领导方面的问题。因此，没有成为本科护生实习前的压力影响因素。从不同压力程度本科护生的护理专业自我概念得分看，本科护生护理专业自我概念与本科护生实习前的压力程度呈负相关，即如果本科护生能充分地认知自我、有良好的专业自我概念系统，在实习前感受到的压力水平就越低，反之，其压力水平则越高。为培养本科护生积极的专业自我概念，缓解本科护生实习前的压力，在以后的教学工作中要多注意理论联系实际、向学生多讲述临床病例、增加学生临床见习的机会，有可能的话可以和医院进行联合办学，并鼓励学生利用假期去医院进行社会实践，以提前了解医院情况，熟悉实习环境。在临床带教的过程中，要注意构建良好的实习环境，以促进本科护生的护理专业自我概念，帮助本科护生保持良好的身心健康和提高实习效果。
4展望
【摘要】目的对右江民族医学院2005级护理本科健康评估期末考试试卷质量进行分析，对教学效果进行评价。方法选择2005级护理本科96名学生的健康评估期末考试试卷进行统计分析。结果考试成绩呈正态分布，最低为51分，最高为87分，平均为71.71分，标准差为6.64分，试卷信度为0.64，难度为0.74，区分度为0.18。结论本试卷题型分配较全面，区分度良好，比较客观地评价了学生对本门课程的掌握程度。【关键词】教育，护理；健康评估；试卷分析；教学评价健康评估是现代护理学的主干课程，是学生学习临床护理相关课程的重要基础。而考试是教学过程中非常重要的一个环节，试卷的质量和学生考试成绩是衡量教与学质量的主要手段和方法。通过考试成绩的分析，不仅可以了解学生在教学过程中是否达到预定的教学目标，而且可有效地评价教师教学质量和各种教学方法；同时也能及时反馈教学方法中的问题和薄弱环节，便于教师了解学生对所学知识的掌握程度，在教学中有的放矢，提高教学水平［1］。为此，笔者对右江民族医学院2005级护理本科健康评估期末考试试卷进行了质量分析，以总结经验，为进一步改进教学和今后的教学改革提供依据。1对象与方法1.1对象我校2005级护理本科的96名学生，采用普通高等教育“十五”部级规划教材《健康评估》作为教材。课程总课时为105学时，其中理论课60学时，实践课45学时。考试前由教研室组织召开命题专题讨论会，命题老师根据教学大纲及教学要求，制定命题计划并做出命题双向细目表，并按章节内容所占学时比例分配章节分值，以知识的认知分级（掌握、熟悉、了解）和教学目标（记忆、理解、应用）来确定分数的分布。本试卷共出试题72题，其中客观题50题，分值50分；主观题22题，分值50分。掌握内容48题，占66.67%，熟悉内容14题，占19.44%，了解内容10题，占13.89%，无超纲内容。见表1、表2。表12005级护理本科健康评估期末考试试卷中大纲分布情况（略）表22005级护理本科健康评估期末考试试题类型和分值（略）1.2评分方法试卷评判根据提前制定的标准答案和评分标准，按照流水方式进行阅卷。每题阅卷人员固定，以减少阅卷的主观性差异。1.3数据处理将96名考生的成绩输入计算机，采用复旦大学试卷分析软件进行试卷分析。2结果2.1成绩分布试卷满分100分，最高分为87分，最低分为51分，全距为36分，中位数71.25，众数66.5，平均分为71.71分，标准差为6.64。±1.00σ：0.67，±1.96σ：0.95，±2.58σ：0.99，偏度：0.06，峰度：0.13，全卷α系数：0.64，全卷K2(60)系数：0.91，全卷K2(70)系数：0.67，考试成绩呈正态分布。见表3及图1。表32005级护理本科健康评估期末考试成绩分布（略）图12005级护理本科健康评估期末考试成绩分布（略）2.2试题质量本试卷难度系数为0.74，区分度为0.18，表明总的难易度适中，基本能区分出考生的实际水平。好试题（P＞0.5，D＞0.15）有34道，占47.22%，适用试题（P≤0.5，D＞0.15）有11道，占15.28%，程度适中区分度差试题（P＞0.5，D≤0.15）有27道，占37.50%，见表4。表42005级护理本科健康评估期末考试试题质量分析表（略）2.3各类型题得分率情况得分率最高的是单项选择题，占79.44%，而得分率最低的是病例分析题，占49.50%，见表5。表5各类型题得分率情况（略）2.4各章节试题分布及得分情况从得分情况看，问诊内容得分率高于其他章节，达82.48%，得分率最低的是心电图检查，只有28.60%。见表6。表6各章节试题分布及得分情况（略）3讨论3.1成绩分布分析从本次成绩分布可以看出，成绩呈正态分布，说明大部分学生分数在均数附近。见表3及图1。健康评估课程已成为护理专业学生的一门必修课，此课特点为内容多，即为多学科内容的综合［2］，学生感到较其它学科难学。为了提高教学质量，实现教学目标，我们对2005级护理本科生健康评估课程进行了一系列改革，在传统以教材为中心，以课堂讲授为主的教学方法基础上，充分利用先进教学设施和条件，采用了多种形式的教学方法和手段，取得了良好的教学效果。从统计结果看，成绩及格（≥60分）94人，及格率为97.93%；成绩优良（≥80分）14人，优良率为14.59%，从试卷频数分布情况看，绝大部分集中于70～79分数段，占47.92%，与考试前预测分数相接近，反映学生对教学大纲要求掌握的基本理论、基础知识、基本技能等知识面的掌握情况较好，绝大部分学生掌握了作为护理专业学生必须掌握的知识。但优良率偏低，提示教师在今后教学中应更突出重点，更多与学生沟通，了解学生的学习情况，并针对学生对知识的掌握情况给予辅导，帮助学生掌握学习技巧和知识理解、内化的方法，不断巩固学习效果。[1][2][][]3.2试题质量分析本试题是按教学大纲的要求进行设计的，其中重点掌握的内容占70%，熟悉内容占20%，了解内容占10%。从该试题的区分度、难度系数分析结果显示，各题区分度、难度系数基本处于正常范围内，见表4。合理的难度分配是一套高质量试题的重要方面，而区分度是试卷质量的另一重要方面，是区分良莠的指标。难度适中而区分度高的试题即为理想试题。通常平均难度在0.7～0.8之间，平均区分度在0.15以上就为较好试卷［3］。本试卷难度系数为0.74，区分度为0.18，表明总的难易度适中，基本能区分出考生的实际水平。3.3各类型题得分率分析由表5可见，单项选择题和是非题的得分率较高，这类题主要是考核学生对基本概念和基本知识的掌握，大部分学生上课专心听讲，课后理解记忆，所以得分率高，同时也说明了学生较准确地理解和掌握了要考核的知识点。得分率最低的是病例分析题，该题型主要考核学生对基本知识的理解和应用程度，这类题型得分率低，说明学生在学习时方法简单，思路狭窄，不会用学过的知识和方法分析处理问题，提示在今后的教学中，教师要加强学生综合理解和知识运用的能力，引导学生思考与分析问题，拓宽思路，把所学的理论知识与临床知识结合起来，提高学生分析、解决问题的能力。得分率较低的还有名词解释，特别是名词解释第二题，答对率仅为28.13%，主要是因为题目是用英文书写，有些学生医学英语知识的学习不够好，未能准确翻译出中文，因此也就无法正确答卷，在今后的教学过程中应进一步加强双语教学，以促进学生专业英语水平的提升，学生也要加强医学英语的学习。3.4各章节试题分布及得分情况分析本次考试作为对护理专业学生《健康评估》基本知识的检验，涵盖教学内容。对问诊、体格检查、护理诊断步骤和诊断性思维有所侧重，符合教学大纲和考试说明的要求，着重考查学生对基本理论、基本技能、基础知识的掌握情况，同时也考查了学生对理论知识的综合运用能力，符合护理学专业培养目标，适应护理学科发展的要求。由表6可见，得分率最高的是问诊，因为问诊除了理论授课，还到临床进行床边见习，学生能动手操作，将理论和实践相结合，有助于知识的记忆；得分率较高的还有体格检查，分析原因主要是体格检查的理论和实验课课时最多，理论课和实验课共达46个学时，占总学时的43.8%，理论课和实验课共讲授两次，学生印象深刻。另外，期末组织了实践技能操作考试，主要考体格检查，同学们复习较认真，操作时也能联系理论知识，因此这部分内容考得较好；得分率最低的是心电图检查，其中答对率最低的第36题就是心电图的基本原理，因为心电图内容比较抽象，学生复习时没有注意强化记忆，因此失分较多；人体功能健康评估未安排见习课，学生没有感性认识，兴趣不高，考试得分率也较低。在今后的教学中，应该增加见习机会及锻炼学生与病人的沟通能力，如在人体功能健康评估增加一次见习课，以提高学生的健康评估能力；在心电图的授课过程中，结合心脏的结构特点，结合临床病例，应用多媒体技术，以声音、图像、动画结合在一起的形式直观、形象地将讲授内容呈现给学生，强化学生的记忆。4小结通过本次对健康评估考试试卷的分析，我们认为这次考试的命题做到了以教学大纲为依据，内容比例基本合理；考试信度可靠，试卷难度较为适中。试卷只反映了教学的一个方面，而健康评估是以现代护理学理论为指导，以病人生理、心理、社会为一整体系统进行评估的学科，除了基本理论和基本技能要重视外，临床思维的培养亦不可忽视。在教学过程中，应充分发挥教师的引导作用，引进以病例为引导等教学方法，激发学生学习理论知识的兴趣，增强学生对知识的理解和记忆，同时使学生对临床护理课产生浓厚的兴趣，激发学生主动学习、主动思考，并养成善于分析问题的习惯，培养学生临床思维及掌握对病人健康状况评估技能，为进一步学习临床护理课打下牢固知识和技能基础。【参考文献】［1］熊小明，江俊麟，邓汉武.临床医学七年制药理学试卷分析与思考［J］.医学教育探索，2006，5(8)：721-723.［2］王社芬，金宁宁，王玉玲.《健康评估》课程教学设置与实施［J］.护理学杂志，2003，18(10)：787-788.［3］胥文春，罗春丽，欧俐苹.实验诊断学试卷分析与评价［J］.西北医学教育，2005，13(1)：61-62.
1.1一般资料随机选取2013年5月至2014年3月在阳高县人民医院进行治疗的妇产科患者120例，均为预产妇，排除妊娠合并症及内科合并症者。按照随机数表法分为对照组和观察组，各60例，观察组患者年龄22～39岁，平均（27±4）岁，40例患者为初产妇，20例患者为经产妇，孕期21.0～42.2周，平均（32±6）周；对照组患者年龄23～40岁，平均（27±4）岁，39例患者为初产妇，21例患者为经产妇，孕期20.9～42.0周，平均（31±6）周。两组患者在年龄、孕期等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2护理方法对照组患者在入院后给予常规妇产科护理管理，其主要内容包括院内培训、院外培训、定期召开护士长会议、护理质量监督以及护理质量评定等，医务人员观察患者的病情变化情况，并为患者提供具有针对性的治疗护理措施。观察组患者在常规护理管理基础上采用以人为本理念的护理管理，在护理的整个过程中实施人性化护理，医务人员从患者入院开始即采用热情的态度、和蔼的语气主动对其进行接待，充分发挥护理工作的积极性，并保持整齐的着装、乐观大方，主动为患者提供服务，使患者了解相关的疾病知识，了解医院的环境和作息时间，重视人的因素，对患者的所有心理活动给予更多的人文关怀，营造一个良好的治疗环境和工作环境，尤其是对需要手术的患者，向其讲解在手术前、手术中以及手术后需要注意的事项，从心理上为患者提供精神支持，帮助患者消除心理恐惧感和紧张感，直至患者出院。出院时，医务人员要对患者家属做好出院指导，提醒患者要按时回医院进行复查。
1.3观察指标比较两组患者满意度、产后并发症发生率、平均住院时间，其中患者满意度采用科室自制的护理满意度调查表进行调查，分为非常满意、比较满意以及不满意3个等级，总满意度（%）=（非常满意例数+比较满意例数）/总例数×100%；产后并发症观察主要包括产后的抑郁和焦虑情绪、出血以及便秘等。
1.4统计学分析本研究数据均采用SPSS20.0统计软件进行处理，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1患者满意度和平均住院时间比较观察组患者总满意度为96.7%，明显高于对照组的71.7%，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组住院时间明显短于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。2.2并发症发生率比较观察组和对照组患者产后并发症发生率分别为13.3%和38.3%，观察组发生率明显低于对照组，差异有统计学意义。
3讨论
近年来，随着人们生活水平的提高，人们对医院护理服务质量的要求也越来越高，在社会不断发展过程中，医学模式也在不断发生变化，护理服务模式从最初的“以疾病为中心”转变为“以患者为中心”，即“以人为本”服务理念，这种护理模式以患者的特征和个人需求为出发点开展护理服务，大大提高了护理的层次和质量。吴文平指出，以人为本的护理理念能够使孕产妇在心理、精神以及生理上都达到平衡，处于一种满足的状态，有助于患者提高对医务人员的信任度和满意度，更好地配合医生的治疗，进而提高治疗效果。本研究结果显示，观察组患者总满意度明显高于对照组；观察组和对照组患者产后并发症发生率分别为13.3%和38.3%，两组比较差异均有统计学意义。由此可见，以人为本理念的护理管理应用于妇产科护理服务工作中效果确切。
4结语
对象与方法
1.对象。选择我院2003-2006年在临床实习的72名护理本科生,年龄22~24岁,均为女性。
2.方法。采用问卷调查法。在学生临床实习的第25周发放问卷。本研究的问卷主要是压力源量表,是根据Pagana的CSQ(clinicalstressquestionnaire)、Admi的NSSS(nursingstudent''''sstressscale)、Beck-Srivasta的BSSI(Beck-Srivastavastressinventory)及CohenandZick的SSCI(studentstressandcopinginventory)等量表及文献设计而成。压力源量表共有6个方面,44个项目,本研究中问卷可信度Cronbach′sα为0.86,BSSI在以前的研究中,有很高的信度,Cronbach′sα为0.82~0.90,证实了具有高度的一致性[3]。问卷内容包括:就业压力、工作的性质与内容、对知识技能的需求、专业心理矛盾、临床评价、实习环境6个方面。问卷从没有压力感到重度压力感以0~3分表示,每项分4个水平,参考以前的研究,将压力水平根据压力高低描述,将结果分为3个水平,均数在1.00以下为低水平压力,均数1.01~2.00为中等水平压力,均数2.01~3.00为高水平压力[4]。
结果
72名护理本科生临床实习期间6个方面压力得分情况见表1,压力水平分布见表2,前10位压力源得分及排序见表3。
讨论
1.护理本科生的压力程度。护理本科生在学校学习及临床实习过程中,常常面临各种压力。轻度的压力可刺激机体处于紧张状态,刺激学生学习。而高水平的压力或压力持续时间过长,则可使机体平衡失调,导致身心疾病[5]。本研究显示,68.1%的护生有中等水平压力,20.8%的护生有高水平压力,这与以前的研究结果[4]类似。
2.护理本科生常见的压力源。压力源来源于躯体、心理、社会、文化和生活各方面的改变。调查结果显示,护理本科生的主要压力来源于“就业”,其次为工作性质与内容、对知识技能的需求、专业心理矛盾、临床评价及实习环境。其中“就业前景”是护理本科生在临床实习期间的最大压力源,排在前10位的还有“学校与临床之间的差距、同学之间的竞争、处理患者紧急情况的能力、出现差错的可能性”等。本研究结果显示,排在第1位的压力源已不是学生对知识的需求,而是人人都关注的就业问题。可见本科毕业生择业难已成为当今突出的问题,用人单位的提早招聘,给尚未完成实习任务的护生带来了一定的压力,表现为低估自己能力,缺乏自信,胆怯忧伤。此外,学生常有一些特殊的情绪体验,容易产生自卑心理。从学校到医院,从理论到实践,护生因为学习环境和学习性质的改变,常感到紧张、焦虑而不能主动学习,加之患者病情变化,很多学生担心遇到紧急情况不知如何处理,害怕出现差错,不能将所学知识有效的应用于临床,造成学生很大的心理压力。第3位压力源是“同学之间的竞争”,而以前的研究[3,4]中,分别位于第8位和第6位,可见本研究中的护理本科生在同学之间的竞争方面有较大压力,这是因为我国的青少年从一进小学起就为了能接受更好的教育而被迫与周围的孩子竞争[6]。此外,带教老师的评价、专业的发展前景都是学生重要的压力源。护理专业的发展对每个护生来说都有至关重要的作用,教师的评价更是直接影响了护生的情绪故也成为学生的常见压力源,这与以前的报告结果一致:教师的监督与评价与学生的压力水平显著相关[4]。
对策
1.我国护理教育在不断改变中发展方向与世界趋于同步[7],但仍存在以培养实用型人才为主要目的的偏颇[8,9],在培养目标中没有充分重视对学生心理素质、道德情操、主体性和创造精神及批判性思维的培养。根据相关学者的研究[10],乐观和寻求支持是人们常用的应对方式。因此,培养护生具有坚韧不拔的心理品质是护理教育现代化的基本任务[11]。心理素质是人素质结构的核心,一个人的各项素质只有最终转化为心理素质才具有稳固性和坚定性[12]。
2.精选带教老师,加强理论知识培训,增强对专业的认识。社会学习理论认为,榜样的行为对学生的影响很大,研究[13]表明,人们倾向于注意那些受人尊敬,地位较高,能力较强,且具有吸引力的榜样,希望通过学习榜样来自我发展、自我完善。因此,各科室要选择一名热爱护理专业,临床经验丰富,责任心强且具有一定教学能力的主管护师作为本病区的带教老师。其职责是了解和评估学生的表现,落实各项教学内容,及时总结实习情况。各病区每周进行一次临床业务讲座,根据实习生的需求,带教老师要结合专科疾病的特点,从解剖、病理生理、临床表现、治疗原则及护理要点都进行讲解,最后给出病例,应用护理程序对患者进行准确的护理评估,提出护理诊断,制订相应的护理措施,并能有针对性的给予健康教育,使课堂教学得到延续和补充,学生亦能够获得真实的护理体验,巩固理论知识。同时,对学生进行专业思想教育,介绍国际、国内护理专业的发展现状,逐渐稳固专业思想,培养学生对本专业的热爱。
3.培养人际沟通的技巧。本次研究结果显示,教师的评价、患者及家属的满意度均排在护理专业学生常见压力源的前10位。可见有效的交流技巧是处理好与带教老师、患者、家属及其他护理人员之间人际关系的关键。因此,学生应该尊重带教老师,谦虚好问,也应多与患者交流,以真心、爱心、责任心对待每一位患者。同时,带教老师除了完成教学任务,还应多与学生接触沟通,及时了解学生的心理状态,针对护生积极向上和求知欲强的心理,帮助其及时解决生活和学习中的困难,指导学生有效的应对各种压力。
4.加强职业防护意识,认真执行各项规章制度。本次研究结果显示职业安全对护生来说较为敏感。开设护士职业防护课程,系统讲授职业危害及防护知识、防护措施、正确的工作态度和无菌观念、规范化操作等,培养护生的安全防护意识和方法,帮助学生形成自身职业防护的观念。同时,加强临床防护的培训,带教老师应严格要求护生熟练操作规程,执行查对制度,培养其自律性。进行损伤性操作前后要严格无菌操作,六步洗手法,接触传染性分泌物,血液,体液时遵守消毒隔离制度。带教老师要给护生更多的关爱和理解,及时提醒学生注意防护,一旦发生伤害,在给予及时处理的基础上,带教老师还应给予适当的心理疏导,以消除其紧张、恐惧心理。
参考文献
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[9]史瑞芳,张风平,刘静蔚.适应整体护理需要,系统改革护理教育.中华护理杂志,1999,34(9):548-549
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[11]张海平.高等护理教育实现人才培养现代化的思考.中华护理杂志,2000,35(1):46
1.对象。选择我院2003-2006年在临床实习的72名护理本科生,年龄22~24岁,均为女性。
2.方法。采用问卷调查法。在学生临床实习的第25周发放问卷。本研究的问卷主要是压力源量表,是根据Pagana的CSQ(clinicalstressquestionnaire)、Admi的NSSS(nursingstudent''''sstressscale)、Beck-Srivasta的BSSI(Beck-Srivastavastressinventory)及CohenandZick的SSCI(studentstressandcopinginventory)等量表及文献设计而成。压力源量表共有6个方面,44个项目,本研究中问卷可信度Cronbach′sα为0.86,BSSI在以前的研究中,有很高的信度,Cronbach′sα为0.82~0.90,证实了具有高度的一致性[3]。问卷内容包括:就业压力、工作的性质与内容、对知识技能的需求、专业心理矛盾、临床评价、实习环境6个方面。问卷从没有压力感到重度压力感以0~3分表示,每项分4个水平,参考以前的研究,将压力水平根据压力高低描述,将结果分为3个水平,均数在1.00以下为低水平压力,均数1.01~2.00为中等水平压力,均数2.01~3.00为高水平压力[4]。
结果
72名护理本科生临床实习期间6个方面压力得分情况见表1,压力水平分布见表2,前10位压力源得分及排序见表3。
讨论
1.护理本科生的压力程度。护理本科生在学校学习及临床实习过程中,常常面临各种压力。轻度的压力可刺激机体处于紧张状态,刺激学生学习。而高水平的压力或压力持续时间过长,则可使机体平衡失调,导致身心疾病[5]。本研究显示,68.1%的护生有中等水平压力,20.8%的护生有高水平压力,这与以前的研究结果[4]类似。
2.护理本科生常见的压力源。压力源来源于躯体、心理、社会、文化和生活各方面的改变。调查结果显示,护理本科生的主要压力来源于“就业”,其次为工作性质与内容、对知识技能的需求、专业心理矛盾、临床评价及实习环境。其中“就业前景”是护理本科生在临床实习期间的最大压力源,排在前10位的还有“学校与临床之间的差距、同学之间的竞争、处理患者紧急情况的能力、出现差错的可能性”等。本研究结果显示,排在第1位的压力源已不是学生对知识的需求,而是人人都关注的就业问题。可见本科毕业生择业难已成为当今突出的问题,用人单位的提早招聘,给尚未完成实习任务的护生带来了一定的压力,表现为低估自己能力,缺乏自信,胆怯忧伤。此外,学生常有一些特殊的情绪体验,容易产生自卑心理。从学校到医院,从理论到实践,护生因为学习环境和学习性质的改变,常感到紧张、焦虑而不能主动学习,加之患者病情变化,很多学生担心遇到紧急情况不知如何处理,害怕出现差错,不能将所学知识有效的应用于临床,造成学生很大的心理压力。第3位压力源是“同学之间的竞争”,而以前的研究[3,4]中,分别位于第8位和第6位,可见本研究中的护理本科生在同学之间的竞争方面有较大压力,这是因为我国的青少年从一进小学起就为了能接受更好的教育而被迫与周围的孩子竞争[6]。此外,带教老师的评价、专业的发展前景都是学生重要的压力源。护理专业的发展对每个护生来说都有至关重要的作用,教师的评价更是直接影响了护生的情绪故也成为学生的常见压力源,这与以前的报告结果一致:教师的监督与评价与学生的压力水平显著相关[4]。
对策
1.我国护理教育在不断改变中发展方向与世界趋于同步[7],但仍存在以培养实用型人才为主要目的的偏颇[8,9],在培养目标中没有充分重视对学生心理素质、道德情操、主体性和创造精神及批判性思维的培养。根据相关学者的研究[10],乐观和寻求支持是人们常用的应对方式。因此,培养护生具有坚韧不拔的心理品质是护理教育现代化的基本任务[11]。心理素质是人素质结构的核心,一个人的各项素质只有最终转化为心理素质才具有稳固性和坚定性[12]。
2.精选带教老师,加强理论知识培训,增强对专业的认识。社会学习理论认为,榜样的行为对学生的影响很大,研究[13]表明,人们倾向于注意那些受人尊敬,地位较高,能力较强,且具有吸引力的榜样,希望通过学习榜样来自我发展、自我完善。因此,各科室要选择一名热爱护理专业,临床经验丰富,责任心强且具有一定教学能力的主管护师作为本病区的带教老师。其职责是了解和评估学生的表现,落实各项教学内容,及时总结实习情况。各病区每周进行一次临床业务讲座,根据实习生的需求,带教老师要结合专科疾病的特点,从解剖、病理生理、临床表现、治疗原则及护理要点都进行讲解,最后给出病例,应用护理程序对患者进行准确的护理评估,提出护理诊断,制订相应的护理措施,并能有针对性的给予健康教育,使课堂教学得到延续和补充,学生亦能够获得真实的护理体验,巩固理论知识。同时,对学生进行专业思想教育,介绍国际、国内护理专业的发展现状,逐渐稳固专业思想,培养学生对本专业的热爱。
3.培养人际沟通的技巧。本次研究结果显示,教师的评价、患者及家属的满意度均排在护理专业学生常见压力源的前10位。可见有效的交流技巧是处理好与带教老师、患者、家属及其他护理人员之间人际关系的关键。因此,学生应该尊重带教老师,谦虚好问,也应多与患者交流,以真心、爱心、责任心对待每一位患者。同时,带教老师除了完成教学任务,还应多与学生接触沟通,及时了解学生的心理状态,针对护生积极向上和求知欲强的心理,帮助其及时解决生活和学习中的困难,指导学生有效的应对各种压力。
4.加强职业防护意识,认真执行各项规章制度。本次研究结果显示职业安全对护生来说较为敏感。开设护士职业防护课程,系统讲授职业危害及防护知识、防护措施、正确的工作态度和无菌观念、规范化操作等,培养护生的安全防护意识和方法,帮助学生形成自身职业防护的观念。同时,加强临床防护的培训,带教老师应严格要求护生熟练操作规程,执行查对制度,培养其自律性。进行损伤性操作前后要严格无菌操作,六步洗手法,接触传染性分泌物,血液,体液时遵守消毒隔离制度。带教老师要给护生更多的关爱和理解,及时提醒学生注意防护,一旦发生伤害,在给予及时处理的基础上,带教老师还应给予适当的心理疏导,以消除其紧张、恐惧心理。
临床实习是护理教学的最后阶段,是学校教育的延续和深化,对护生来说,是理论知识与临床实践相结合的一个重要时期。护生刚接触社会,常面临各种各样的压力而影响身心健康和实习质量,她们感受到的压力明显高于同年级的医学、社会学和药学等专业的学生,其中就业压力、工作的性质与内容、对知识技能的需求、专业心理矛盾、临床评价、实习环境等是较重要的因素。压力是机体内外环境中各种刺激产生的非特异性反应[1]。压力源指任何能使人体产生压力反应的内外环境的刺激。任何与机体原有的生理及心理状态相异的因素都能构成压力源[2]。了解护理本科生的压力来源,引导学生采取适当的应对措施以缓解心理压力是护理教育工作者的重要任务之一。以下将我院2003-2006年在我院实习的72名护理本科生的压力调查分析及结果总结,现报道如下。
参考文献
[1]李晓玲.护理理论.北京:人民卫生出版社,2003:34-35
[2]李小妹.护理学导论.长沙:湖南科学技术出版社,2001:103-121
[4]曹颖,向虹,于艳秋.护理本科生临床实习期间压力源与应对方式的调查研究.中华护理杂志,2001,36(7):491-494[6]何贵蓉,向红.护理本科生的压力源和心理健康的调查研究.护理研究,2005,19(3):487
[7]黄金月,王慧莲,李洁明,等.中国护理教育发展趋势分析.中华护理杂志,2000,35(6):333-336
[8]沈宁,何仲,李峥.论本科护理教育课程设置改革中的几个问题.中华护理杂志,1994,29(9):549-551
[9]史瑞芳,张风平,刘静蔚.适应整体护理需要,系统改革护理教育.中华护理杂志,1999,34(9):548-549
[10]LazarusRS,FolkmanS.Stress,appraisalandcoping.NewYork:Springer,1984:189
[11]张海平.高等护理教育实现人才培养现代化的思考.中华护理杂志,2000,35(1):46
为了让护理学生能顺利进入临床实习，开展形式多样的实习前的教育，使学生做好心理、生理上的准备。
1.1选择实习基地护理学专业的实践性很强，规范化的实习基地对于培养基础理论扎实、动手能力强、职业素质高、具有一定教学和科研能力的护理人才非常重要。我院的实习基地必须是教学医院或规模较大、科室齐全、设备精良、患者较多、教学经验丰富的二级甲等以上的综合性医院。本着以人为本的教育理念和便于学生就业，我院实践教学地点是由学校安排和自我联系相结合的方式进行，为保证实践教学质量，我院严格按照学校《关于毕业实习生自己联系实习单位的若干规定》进行实习点的审核把关。
1.2重视实习前教育在护生实习前，我院各部门分工合作，密切配合，全方位对护生加强教育，着重对其进行思想品德、组织纪律、职业道德等教育。如开设护理伦理学、护士礼仪训练、沟通技巧、怎样当好实习生、如何撰写护理科研论文、如何防止医疗差错事故、如何防范临床医疗纠纷等专题讲座；召开实习前动员大会，组织学习学校“实习管理规定”，“实习计划与实纲”、“本科生学士学位论文管理办法”、“实习医院简介”、邀请附属医院的优秀护士介绍爱岗敬业的先进事迹、举办往届优秀实习生的经验报告会、实会、“做合格实习生”讨论会等，使护生消除紧张的情绪，对医院的工作环境和工作要求有所了解，放下思想包袱，做好实习的充分准备，愉快地进入毕业实习。这些措施对护生圆满完成实习任务无疑起到了重要作用。
1.3强化护生实习前的技能训练为了保证护理质量，满足患者的需求，各家实习医院都将对实习学生进行上岗前考核。为了让护生能够迅速适应临床实践。在我校实训中心对护生实习前进行66学时的强化技能培训。实训项目有：血压测定和记录、无菌技术基本操作、肌肉注射、静脉输液、铺床法、导尿术、穿隔离衣、戴无菌手套、鼻导管吸氧法、鼻饲法、口腔护理、超声雾化疗法、生理反射检查法、肝脾触诊检查法、骨盆外测量、复苏术等。在教学中要求学生注意动作的准确与规范、动作的熟练速度、动作的协调性，强化“三查七对”、无菌观念等医疗护理制度。教师随时纠正学生的错误，必要时进行示范。最后进行逐项考核，合格者才能获得实习资格，进入临床实习。
2过程控制
实践教学过程管理是事关整个护理教学教学的质量的关键环节，是重中之中的环节。护理学院领导就如何加强实习生管理多次开会研讨，制定了符合本院特点的管理办法。加强与临床各实习点联系是了解学生完成毕业实习情况，掌握实践教学质量的重要手段，同时也是改进完善理论教学的重要途径。
2.1与临床各实习点保持紧密联系，强化医院的教学意识，共同完成实践教学工作在学生进入实习点前由实向实习医院呈递我校《普通本专科生实习管理规定》、《实习计划与实纲》、《本科生学士学位论文管理办法》、实习学生名单，学校和医院就共同的责任要达成协议，合作制定出一系列临床学习环境的标准、轮转计划及考核标准，对护生的医德医风、工作纪律、护理知识及技能进行严格考核，从而为护生在临床学习阶段创造良好的条件。
2.2制定实习医院的巡查制度我院领导亲自带队，和教学管理人员及班主任一起到实习医院走访医教科、护理部，到科室对实习生进行检查和慰问。建立巡查记录本，记录各实习医院学生实习期间的出勤、表现情况和完成实践教学情况，包括在实习带教师生间的评价和出现的问题。因我院有大量在外地实习的学生，为了防止实习管理失控，我院对各散在实习医院通过、电话、个别实习点实地检查的形式进行跟踪检查，了解学生实习情况，确保外地学生保质保量完成实习计划。
2.3实习情况汇报制度实行实负责制，实每周向医院护理部进行一次工作汇报；每月向学校进行一次实习工作汇报。各医院实习指导教师（班主任）组织召开实习生及带教老师座谈会，并向学院教学管理人员汇报实习生的实习情况，使学校能够及时掌握实习情况，对前段时间的实习情况进行总结，表扬先进，分析存在的问题，针对薄弱环节提出改进意见，让实习生讨论、制订相应的整改措施。
(宋体小四空一行)
学 生:×××(楷体小四号居中)
指导老师:×××(楷体小四号居中)
×××学院(楷体小四号居中)
(宋体小四空一行)
1、课题来源(论文型课题的撰写内容)(黑体三号加粗*)
1.1内容(黑体四号加粗)
边坡是地壳表部一切具有临空面的地质体,具有一定的坡度和高度,包括人工边坡、自然边坡以及崩滑体。在重力、风化、侵蚀和其它地质作用下,边坡不断地发生变化,应力重新分布,并且随着边(宋体小四号)…… (宋体小四空一行)
2、课题研究的目的和意义(黑体三号加粗*)
……(宋体小四)
(宋体小四空一行)
3、国内外研究现状(黑体三号加粗*)
……(宋体小四)
(宋体小四空一行)
4、研究的主要内容及成果形式(黑体三号加粗*)
……(宋体小四)
(宋体小四空一行)
5、研究方法(含技术路线)(黑体三号加粗*)
……(宋体小四)
(宋体小四空一行)
6、研究进度与步骤(黑体三号加粗*)
1.存在的问题与分析
1.1 考生选题困难，撰写的护理综述类文章多，内容缺乏新颖性
护理论文可以反映护理学科的发展趋势，应具有科学性、实用性、创新性和新颖性。大部分考生感觉选题困难，不知从何处下手，选不好论文题目。评阅分析所见护理综述论文32篇占总课题的64%，仅有3人撰写护理科研论文。护理文献综述是护理论文中的一种特殊文体，作者通过阅读大量文献后，将有关资料进行分门别类，归纳整理而写成的文章。大多数考生选题不新颖，仅把一些国内医院早已开展的护理技术或已经形成常规的项目进行总结，不了解护理专业发展动态，不能把握护理学科发展的前沿方向，如论文“老年病人的心理护理“、“术后病人疼痛的护理”、“静脉输液的护理方法与技巧”等，严格地讲，综述不应属于毕业论文的范畴。
1.2 考生毕业论文撰写的基本格式不规范，论文质量有待提高
部分考生论文存在题文不符、摘要概念不清，讨论重复前言、结果的内容，与结果分离，不了解量表、问卷的使用原则及信、效度检测的方法等，且参考文献著录意识淡薄，论文中引文量不大，平均3条/篇，论文中引用了他人的重要观点、数据、方法、判断标准而文后未标出其参考文献，或参考文献书写欠规范。有的考生将个案报道、护理经验总结写成科研论文，个案护理未交待清楚特殊护理的操作内容，护理经验只抄写教科书上常规护理内容。如论文“上消化出血的护理”，书本常规内容多，而对获得的经验和体会的具体做法介绍甚少，护理效果也未加以报告，也未总结出新认识和新观点。
1.3 考生中毕业论文抄袭现象时有发生，缺乏严肃性
严肃性是撰写论文必须遵守的基本要求，实事求是是写作的基本道德。大部分考生时间投入较少，在论文写作上表现出严重的任务观念，提交毕业论文前临阵磨枪，勉强成文。评阅分析所见，有些论文资料有抄袭现象，有的在设计实验时不设对照组，数据之间的关系不清楚，统计分析时多数使用算术平均数或百分率。有的考生利用现代信息手段，对网络论文进行复制、粘贴或大段照抄教科书或某专著。抄袭是科学研宄的大忌，既不能锻炼能力，还违背科学道德。论文的科学性表现在实验设计必须科学、合理；数据要准确并经过统计处理；统计图表要简单、恰当。如“术后病人的疼痛护理”有2篇在内容上大段雷同，视为抄袭或剽窃。
2.对策
2.1 优化自考护理本科教育课程设置，开设论文写作必修课和学术论文专题讲座
我国护理科研起步较晚，护理人员科研理论和能力的不足已成为阻碍护理科研发展的主要障碍。高等护理自学考试培养目标就是使学生具备一定护理研宄、管理等能力，虽然目前的课程设置中已开设护理研宄、统计学等课程，但从几年的“护理研宄”教学经验和相关调查的结果得知：护理专业学生整体信息素质偏低，获取信息能力较差，撰写毕业论文选题困难。因此，应对护理研宄课程进行改革，围绕护理研宄与论文写作的主题设计综合课程框架，拟定实用性强的内容，增加文献检索实习课，选择科研经验丰富及文献检索知识扎实的教师任教，提高自考本科生文献检索能力和信息运用能力。毕业论文考核前举办护理最新研宄进展和发展方向及论文撰写讲座，帮助考生明确论文撰写的基本格式，科学地进行科研设计和规范地书写毕业论文。
2.2 建立毕业论文考核前撰写开题报告制度，提高考生毕业论文的撰写质量
开题报告对学生的科研知识掌握和科研思路的明确能起到较好的作用效果。开题报告质量的高低，直接关系到毕业论文的写作与质量。撰写开题报告前，应讲清开题报告的模式，请指导教师及专家帮助考生判断所研宄的选题有无价值，研宄方法是否得当，论证逻辑有无缺陷。开题报告的基本内容主要包括：选题的意义；研宄的主要内容；拟解决的主要问题（阐述的主要观点）；研宄（工作）步骤、方法及措施；毕业论文（设计）提纲；主要参考文献。在毕业论文的教学时间安排上要作出相应调整，提早布置开题报告和毕业论文写作任务，学生可在临床实习的过程中，关注自己感兴趣的问题，查阅大量的资料，选择合适的课题，并有充足的时间进行科研设计、实验研宄及对所得资料进行统计分析，书写出高质量的毕业论文。
2.3 灵活选聘导师，建立导师工作监督机制，加强考生毕业论文的全程管理
我国护理本科自考生的论文多在完成后，交于主考院校，主考院校按照论题方向将论文分组，分配给相关评审教师评价考核。大部分考生由于任务重，答辩时间紧迫，评阅教师给予的指导不能及时纠正，仍然按照错误的或有缺陷的设计开展研宄或写作，严重影响了毕业论文的质量。因此，在导师的聘用上，可以聘请青年教师和优秀硕士、博士担当护理自考生导师，或是在院校之间相互聘用导师。建立导师工作监督机制，学院可定期检查导师的工作情况，同时制定学生权益保障机制，学生在面对导师很少指导或没有指导的情况时，可以向学校主管部门提出。通过建立“导师制”，可对考生毕业论文进行全程管理，包括开题报告、调查研宄、文献查阅、论文撰写、答辩等各项工作，这样才能确保毕业论文的质量，同时也可促进省内地区院校间协作，还可以弥补目前我国护理科研协作性不够的现状，为进一步的护理科研协作提供可能。
2.4 加强考生管理和毕业论文的学风建设，杜绝抄袭行为
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