论文摘要：目的探讨老年人心衰的特点和治疗。方法通过对45例老年人心力衰竭进行分析、治疗。结果单用药物对症治疗难以奏效。采用白蛋白和1，6-二磷酸果糖可使心功能明显改善，全身状况明显好转。
【Abstract】ObjectiveToexplorecharacteristicandtreatmentofagedpeoplewithcardiafailure.Method45agedpatientswasanalyzedandtreated.ResultItisdifficulttohavetheintendedeffectonlybysymptomatictreatmentwithdrugs.Albuminandfructose-1，6-diphosphatecanimproveheartfunctionmarkedly.Theresultsshowedthatsystemicstatusfunctionwasamelioratedobviously.
【Keywords】Cardiafailure；Agedpeople
就我院2002年1月~2005年1月的例老年心力衰竭病例进行分析。探讨老年人心衰的特点和治疗，以供参考。
1临床资料
1.1病例选择45例均为住院病人。男性24例，女性21例，平均年龄68.8岁。心衰类型及功能分级：左心衰28例，右心衰9例，全心衰8例。心功能(NYHA标准)：II级21例，III级18例，IV级6例。
1.2基础疾病冠心病23例，肺心病10例，高血压病6例，风湿性病心脏病2例，心肌病2例，其他2例。
1.3临床表现咳嗽咯粘液痰，肺部湿性啰音21例，心悸、气促乏力，拍胸片提示：胸腔积液4例，腹胀、恶心、纳差、颜面、双下肢浮肿或腰骶部浮肿10例，心律失常(早搏、心动过速、心房颤动等)8例，神志异常2例。
1.4实验室检查心电图异常44例(97.7%)，其中窦性心动过速11例，心房颤动8例，频发房早10例，频发室早6例pt-fvl：-004mm·S18例；合并心肌劳损24例(54.5%)，血尿素≥9.2mmol/L30例(66.6%)，低钾21例(46.6%)，低钠8例(18%)，二氧化碳结合力≤20mmol/L11例(25%)。
1.5治疗及转归临床症状缓解出院者34例(77%)，无效死亡10例(22%)。
2分析讨论
2.1临床特点①症状不典型：由于年龄大，感知迟钝，合并症多等诸多因素的影响，使老年人心力衰竭的临床表现具有一定的特殊性。本组以咳嗽、咯痰误诊肺部感染等10例(22.2%)后经胸片检查呈心脏扩大，肺淤血确诊心衰。由于老年人有脑动脉硬化，故心力衰竭时容易出现脑缺血症状，表现为神志异常，嗜睡甚至昏迷本组有2例(4.4%)，不同寻常地出虚汗(颜面及颈部)，甚至大汗淋漓，可以是老年人心力衰竭时，恶心、呕吐、腹痛等消化道症状较突出，本文有9例(21.1%)。有窦房结退行性病变的老年人，发生心力衰竭时心率增快可不显著，患者可首先表现为呼吸系统、消化系统、神经系统等的症状，如果问诊及体格检查不仔细，很容易造成误诊和漏诊。②氮质血症多：本组血尿素氮9.2-25mmol/L57例(63.3%)，≥26mmol/L3例。③病死率高：本组病死率60-90岁为41.8%，70-90岁为52%，≥80岁为82.1%。
2.2治疗体会除常规治疗外①对于感染为诱因的心衰本组41例(45.5%)及时性选用广谱抗生素，静点抗生素，静点抗菌药时限制盐水入量，防止水、钠潴留加重心衰。②适当选用利尿剂，中度以上浮肿19例(21.1%)均选用速尿20-40mg静注。注意电解质平衡。③小剂量血管紧张素转换酶抑制可减轻心脏前后负荷，改善心功能。本组常规用卡托普利6.25-12.5mg，2-3次/日，85%有效。④在没有β-受体阻滞剂禁忌症时，可从小剂量开始应用。因此药物可减慢心率，降低血压，减低心肌收缩力和氧耗量，并能增加运动耐量，降低运动时血流动反应，使在同一运动量水平上心肌耗氧量减少，从而使心功能改善。⑤加强支持疗法。心衰落时由于全身营养不良，免疫功能低下，易发生并发症等均可加重心衰，形成恶性循环，故单用药物对症治疗难以奏效。采用白蛋白和1，6-二磷酸果糖可使心功能明显改善，全身状况明显好转。
【关键词】冠心心力衰竭银杏达莫注射液生脉注射液
冠心病心力衰竭是冠状动脉粥样硬化导致心脏病的终末阶段,病情常迅速恶化,预后极差,严重损害了广大病人的身心健康。现代治疗重点在于防止和延缓CHF的发生和发展,提高生活质量,同时降低病死率。慢性心力衰竭按常规治疗,多数能达到治疗目的。但本病多数为老年人,因老年人心肌缺血缺氧,肝肾血流量减少,对洋地黄药物反应性和耐受性差,利尿剂容易引起电解质紊乱,血管扩张剂容易引起低血压等,很难达到理想效果。我科采用银杏达莫注射液联合生脉注射液与西药配合治疗冠心病心力衰竭患者,取得一定临床疗效,现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料72例冠心病患者,其诊断符合国际心脏病学会及世界卫生组织《缺血性心脏病命名和诊断标准》。随机分为两组,观察组37例,男23例,女14例,年龄55～75岁,平均65岁。对照组35例，与观察组情况基本相似,具有可比性。
1.2治疗方法对照组常规给予休息,限钠,强心,小剂量利尿剂,血管紧张素转化酶抑制剂,β-受体阻滞剂及硝酸酯类;治疗组除上述药物外,加用银杏达莫注射液20ml加入5%葡萄糖液150ml(或生理盐水)中静滴,生脉注射液40ml加入5%葡萄糖液100ml(或生理盐水)中静滴，每天1次,治疗10～14天。
1.3疗效标准疗程结束后,心绞痛消失,心电图ST段缺血性改变消失，心功能纠正至1级,各项检查基本恢复正常为显效;心绞痛明显减轻,心电图ST段缺血改善>1mm，心功能改善2级以上,而未达到1级,各项检查明显改善为有效;心绞痛无改善或加重,心电图无变化,心功能无明显变化,加重或死亡为无效。
1.4统计学方法采用χ2检验。
2结果
2.1两组患者疗效比较见表1。表1两组患者疗效比较注:两组总有效率比较，P0.05
2.2不良反应治疗组在静脉滴注过程中出现3例头痛头昏,2例腹部不适,减慢滴速后症状消失,治疗前后血常规、肝功能、肾功能、水电解质及血糖无改变。
3讨论
银杏达莫注射液系由银杏提取物(银杏黄铜、银杏萜内酯)和双嘧达莫组成。银杏叶提取物对缺血心肌有保护作用。动物实验发现银杏提取物对动脉有轻度扩张作用,并可减少红细胞聚集,抗血小板聚集,降低全血粘度,增加红细胞变形能力,增加细胞壁弹性,从而改善缺血组织的灌注，即银杏达莫具有确切的扩张冠状动脉和抑制血小板聚集作用。生脉注射液由红参、麦冬、五味子三味中药组成,其富含人参皂苷、糖、多糖、有机酸、微量氨基酸和多种微量元素,这些有效成分能增强机体器官活动能力,调节和促进新陈代谢［1］。现代药理实验证明,生脉注射液能抑制细胞膜Na+-K+-ATP酶的活性,使Ca2+内流增加,提高心肌收缩力,有类强心苷作用,扩张冠状动脉,增加冠状动脉血流量,改善心肌细胞代谢,降低心肌耗氧量,且有明显抗氧自由基作用,抑制脂质过氧化反应,防止心肌缺血和再灌注心肌损伤［2］。故两药联合可以增强其扩张冠状动脉和抑制血小板聚集,降低血液粘度的作用。所以采用生脉注射液和银杏达莫注射液治疗与西药配合有协同的作用,可弥补其不足,增加疗效，建议推广使用。
【参考文献】
电解质紊乱一直是心力衰竭患者治疗中容易忽视的问题。随着临床医生对电解质紊乱诊疗意识的提高，电解质紊乱特别是钾的失衡问题得到了广泛的重视，但作为电解质中钠的降低及与其相关的限钠问题同时日益显露出来。本研究旨在探讨心力衰竭患者限钠与难治性心力衰竭的关系。
1资料与方法
1.1一般资料
2000年1月至2003年12月，在本科住院的186例心力衰竭患者，以中华医学会心血管病学分会《慢性收缩性心力衰竭治疗建议》标准，入院时心功能按NYHA心功能分级法为Ⅱ～Ⅳ级。其中经1周以上正规利尿、扩血管、强心治疗后心力衰竭症状明显改善者入选一般心力衰竭组（A组）；经1周以上治疗心功能仍为Ⅲ～Ⅳ级的心力衰竭患者入选为难治性心力衰竭组（B组）。A组142例，男76例，女66例；年龄54～83岁，平均68.7岁；B组44例，男17例，女27例；年龄56～82岁，平均69.4岁。再根据患者是否明确表示已限制钠盐摄入1周以上分为限钠组68例和非限钠组118例。
1.2方法
所有患者在入选时及治疗1周后进行心功能分级和外周静脉血钠浓度测定。凡血钠130～145mmol/L为正常血钠，血钠＜130mmol/L为低血钠［1］。
1.3统计学处理
采用χ2检验。
2结果
2.1两组心力衰竭患者低钠发生情况比较
见表1。表1两组心力衰竭患者低钠发生情况(略)注：与A组比较*P<0.005
2.2限钠与非限钠发生难治性心力衰竭情况比较
见表2。表2限钠与非限钠组发生难治性心力衰竭情况(略)注：与非限钠组比较*P<0.05
2.3两组疗效比较
A组患者在正规利尿、扩血管、强心治疗后，症状很快缓解，心功能明显改善；B组31例低钠患者在纠正低钠后，有26例症状得到缓解，心功能进步I～II级，症状无缓解、自动出院3例，死亡2例；13例非低钠者有8例经相关治疗后病情得到缓解，症状无缓解、自动出院2例，死亡3例。
3讨论
难治性心力衰竭（RHF）是指虽经常规抗心力衰竭药物治疗，心力衰竭症状依然存在，需要特殊干预的心力衰竭［2］。RHF以顽固性水潴留为突出特征，且多伴有稀释性低钠血症。导致难治性心力衰竭的原因很多，如风湿活动、感染性心内膜炎、贫血、甲状腺机能亢进、摄盐过多、电解质紊乱及酸碱平衡失调、洋地黄过量、反复发作的小面积肺栓塞等，或者有与心脏无关的其它疾病如肿瘤等。其中低钠血症是临床上极易出现和忽视的一个导致难治性心力衰竭的原因。
心力衰竭患者低钠的原因有：（1）低钠饮食是心脏病患者特别是心力衰竭患者治疗中重要的一环，也是心内科医生饮食指导的重要内容。临床实践和研究均证实，水潴留是继发于钠潴留［3］，除某些极严重的心力衰竭有原发性水潴留外，如体内无钠潴留，就不可能有水分的潴留。心力衰竭患者如不限制钠盐摄入，可使水肿加重，单纯增加饮水量，常并不加重水肿。因此限制钠盐的摄入是防止体内水潴留的关键，是治疗心力衰竭的重要措施。较多的心脏病患者认识到低钠饮食的重要性，而有些医师在指导时一味地教育患者盐要吃得少，而未指导患者到底要少到什么程度，导致不少患者极少吃盐或基本不吃盐，结果造成患者钠盐的摄入严重不足。（2）病情严重的住院患者，一般均予以输液治疗。医师为了减少钠的潴留常使用葡萄糖液而不是用含氯化钠的葡萄糖盐水，导致水入量不少，而钠含量相对减少。（3）利尿剂是心力衰竭治疗中最常用的药物，通过排钠、排水对缓解瘀血症状、减轻水肿有十分有效的作用。电解质紊乱是长期使用利尿剂最容易出现的副作用，临床医生一贯比较注意钾的平衡，而对低钠血症不够重视。（4）强心甙可直接作用于肾小管，抑制肾小管细胞的Na+—K+—ATP酶而降低钠、水的重吸收，产生利尿作用。应用强心甙后，心肌收缩力加强，心排量增加，肾血流量增加，可使醛固酮分泌减少，起到排钠利尿的作用。
对于血钠过低者，应谨慎区别是由于血液稀释还是体内钠不足。前者又称难治性低钠血症，患者水、钠均有潴留，而水的潴留更多，实验室检查患者尿少而比重低，严重者可产生水中毒。水中毒又称稀释性低钠血症，系指机体的摄入水量超过了排水量，以致水分在体内潴留。液体潴留及血钠下降的形成机制很复杂，与肾素-血管紧张素-醛固酮系统、抗利尿激素、交感神经系统激活有关，肾脏交感神经系统和血管紧张素Ⅱ影响近端肾小管对钠的重吸收，醛固酮促进集合管对钠的重吸收，均能促进水钠潴留，抗利尿激素促进肾脏皮质、髓质集合管对水的重吸收，导致水潴留超过钠潴留，形成稀释性低钠血症。
从本资料所观察的186例患者情况可以发现，稀释性低钠在难治性心力衰竭中发生率较高；病史提供说明有不少患者是由于过度限钠，而在就诊时就出现了程度不等的低钠血症，有些是在入院后由于病情的进一步加重或治疗中的一些疏忽而继发了低钠血症［4，5］。同时还发现严重的低钠血症常伴发其他电解质紊乱及酸碱平衡失调，而严重的电解质紊乱和酸碱失衡已被证实是心力衰竭致死的一大重要原因。李裕舒［6］研究表明，转变传统常规严格限钠治疗的观点，适当补钠在CHF治疗中起到了积极作用。魏宇森等［7］在难治性心力衰竭伴低钠血症患者中使用高张盐水配合强化利尿，可有效减轻水钠潴留，改善心脏功能，并有效纠正低钠血症，其机制可能与高张盐水增加有效循环血量，改善肾脏灌注，抑制神经内分泌激活，增加利尿剂在作用部位浓度等有关。由于病例数较少，随诊时间短，其远期效果及确切机制还有待于长期随访和研究。
【参考文献】
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3叶任高，陆再英.内科学.第6版.北京:人民卫生出版社，2005.155～176；843～848.
4孙爱华.米力农治疗巨大心脏顽固性心力衰竭32例的近期疗效.岭南心血管杂志，2000，6（2）:32～33.
5杨绍明.多巴胺多巴酚丁胺治疗顽固性心力衰竭32例.现代医药卫生，2001，17（12）:975.
论文关键词：冠心病患者，心力衰竭，预见性护理
心力衰竭患者大多由于心脏本身疾病、劳累、感染导致心排血量明显下降，以致不能满足组织器官代谢的需要，从而表现出心悸、气短、呼吸困难和淤血、肿胀等一些列症状。目前发病率占心脏病的20%，但死亡率高达40%。因此，其预见性护理就显得尤为重要。现对150例心力衰竭患者的护理体会报告如下：
1临床资料
1.1一般资料 我院从2005―2009年收住心力衰竭的患者150例。男性81例，女性71例，年龄58―70岁，平均年龄64岁，其中心力衰竭61例，左心衰竭58例，全心衰竭33例。
2 病情观察
2.1症状观察 150例患者有61例明显表现出疲乏、头晕、失眠、严重的呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰左心衰的症状。58例患者均有食欲下降，恶心、呕吐、肝脾肿大、尿少、双下肢浮肿等右心衰竭症状。另外33例患者均有上述左心衰竭的症状。
2.2诱因分析 发生心衰的患者有诱因者达90%，如能及时识别这些诱因，及早加以预防控制，可减少心衰的发生，延缓病情的发展，改善预后。
2.2.1 感染 体力劳动与情绪激动，冠脉供血不足，心率增快或心律不齐，肺栓塞，均有可能发生心力衰竭。如不及时控制肺部感染，很有可能导致肺水肿而发生死亡。
2.2.2 钠盐摄入过多，电解质紊乱与酸碱平衡失调，停用洋地黄使用过量，均有可能导致心力衰竭的发生。另外，治疗配合不当，如亲属不能细心照料，漏服药和中断用药，体力活动未限制，这些因素也可能诱发心力衰竭。
3 护理对策
3.1一般护理 缓解呼吸困难，帮助患者采取半卧位及氧气吸入。氧流量2―4L/min，肺源性心脏病者1―2L/min，心衰I°和心衰II°患者增加卧床休息时间，减少活动中国论文网。心衰III°患者应绝对卧床休息，作肢体的被动运动，防止静脉血栓的形成。当病情好转恢复起床活动时，活动应循序渐进护理论文护理论文，如果出现胸闷、心悸、气短、心率加快等不能耐受征象时，应立即卧床休息，并抬高床头。
3.2饮食护理 应给低热量、低钠、清淡易消化富含维生素及蛋白质不胀气饮食，如水果、蔬菜、牛奶、瘦肉、鱼等。根据血钾水平调整饮食中钾的含量，保持大便通畅，用力排便时，可增加心脏负荷和诱发心律失常，饮食可增加粗纤维食物。必要时，给缓泻剂或肛塞开塞露，避免用力并增加心电监护。
4 药物治疗的观察及护理
4.1洋地黄药物 可增加心肌收缩力，减慢心率，增加心排血量，其治疗和中毒量很接近，且用药的个体差异较大。护士要严格掌握用药剂量、方法、时间，用药前后监测心率、心律。给药前询问患者有无恶心、呕吐、乏力、色视等听心率、心律，若心率过快、过慢，节律变为不规则或规则心律突然变为规则，为洋地黄中毒表现。应立即做心电图检查，并报告医师处理，不宜与奎尼丁、心痛定、抗甲状腺药物合用，以免增加毒性，定期测定血中地高辛浓度，静脉推注速度要慢。
4.2利尿药物 能抑制钠水的重吸收，使体内过多液体排出，减轻或消除水肿，减少回心血量，改善心功能。用药期间要观察利尿剂不良反映，查血电解质注意脉搏和血压变化，及时发现低钠、低钾、低镁的临床表现，报告医师处理。
4.3血管扩张药物可减轻心脏前后复合，改善心功能。用硝普钠时须用微量泵，且避光，严格控制输入速度、浓度并监测血压及心率，避免低血压发生。
5加强健康宣教及出院指导 使患者全面了解心力衰竭的病因、诱因、临床表现和治疗护理的有关内容。强调合理用药，合理饮食，劳逸结合的重要性，保持情绪与健康的关系。避免过度疲劳和精神刺激，气候变化时要注意增减衣服，以免冷刺激引发心脏病的发生。
论文关键词：冠心病患者，心力衰竭，预见性护理
心力衰竭患者大多由于心脏本身疾病、劳累、感染导致心排血量明显下降，以致不能满足组织器官代谢的需要，从而表现出心悸、气短、呼吸困难和淤血、肿胀等一些列症状。目前发病率占心脏病的20%，但死亡率高达40%。因此，其预见性护理就显得尤为重要。现对150例心力衰竭患者的护理体会报告如下：
1临床资料
1.1一般资料 我院从2005―2009年收住心力衰竭的患者150例。男性81例，女性71例，年龄58―70岁，平均年龄64岁，其中心力衰竭61例，左心衰竭58例，全心衰竭33例。
2 病情观察
2.1症状观察 150例患者有61例明显表现出疲乏、头晕、失眠、严重的呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰左心衰的症状。58例患者均有食欲下降，恶心、呕吐、肝脾肿大、尿少、双下肢浮肿等右心衰竭症状。另外33例患者均有上述左心衰竭的症状。
2.2诱因分析 发生心衰的患者有诱因者达90%，如能及时识别这些诱因，及早加以预防控制，可减少心衰的发生，延缓病情的发展，改善预后。
2.2.1 感染 体力劳动与情绪激动，冠脉供血不足，心率增快或心律不齐，肺栓塞，均有可能发生心力衰竭。如不及时控制肺部感染，很有可能导致肺水肿而发生死亡。
2.2.2 钠盐摄入过多，电解质紊乱与酸碱平衡失调，停用洋地黄使用过量，均有可能导致心力衰竭的发生。另外，治疗配合不当，如亲属不能细心照料，漏服药和中断用药，体力活动未限制，这些因素也可能诱发心力衰竭。
3 护理对策
3.1一般护理 缓解呼吸困难，帮助患者采取半卧位及氧气吸入。氧流量2―4L/min，肺源性心脏病者1―2L/min，心衰I°和心衰II°患者增加卧床休息时间，减少活动中国。心衰III°患者应绝对卧床休息，作肢体的被动运动，防止静脉血栓的形成。当病情好转恢复起床活动时，活动应循序渐进护理论文护理论文，如果出现胸闷、心悸、气短、心率加快等不能耐受征象时，应立即卧床休息，并抬高床头。
3.2饮食护理 应给低热量、低钠、清淡易消化富含维生素及蛋白质不胀气饮食，如水果、蔬菜、牛奶、瘦肉、鱼等。根据血钾水平调整饮食中钾的含量，保持大便通畅，用力排便时，可增加心脏负荷和诱发心律失常，饮食可增加粗纤维食物。必要时，给缓泻剂或肛塞开塞露，避免用力并增加心电监护。
4 药物治疗的观察及护理
4.1洋地黄药物 可增加心肌收缩力，减慢心率，增加心排血量，其治疗和中毒量很接近，且用药的个体差异较大。护士要严格掌握用药剂量、方法、时间，用药前后监测心率、心律。给药前询问患者有无恶心、呕吐、乏力、色视等听心率、心律，若心率过快、过慢，节律变为不规则或规则心律突然变为规则，为洋地黄中毒表现。应立即做心电图检查，并报告医师处理，不宜与奎尼丁、心痛定、抗甲状腺药物合用，以免增加毒性，定期测定血中地高辛浓度，静脉推注速度要慢。
4.2利尿药物 能抑制钠水的重吸收，使体内过多液体排出，减轻或消除水肿，减少回心血量，改善心功能。用药期间要观察利尿剂不良反映，查血电解质注意脉搏和血压变化，及时发现低钠、低钾、低镁的临床表现，报告医师处理。
4.3血管扩张药物可减轻心脏前后复合，改善心功能。用硝普钠时须用微量泵，且避光，严格控制输入速度、浓度并监测血压及心率，避免低血压发生。
5加强健康宣教及出院指导 使患者全面了解心力衰竭的病因、诱因、临床表现和治疗护理的有关内容。强调合理用药，合理饮食，劳逸结合的重要性，保持情绪与健康的关系。避免过度疲劳和精神刺激，气候变化时要注意增减衣服，以免冷刺激引发心脏病的发生。
2012年1月至2013年12月在本院门诊及住院患者370例，年龄≥65岁，其中男204例，女166例，平均年龄（70.96±16.98）岁。心功能Ⅰ级72例，心功能Ⅱ级164例，心功能Ⅲ级130例，心功能Ⅳ级4例。原发病：肺源性心脏病98例，冠心病96例，高血压性心脏病142例，风湿性心脏病6例，慢性肾功能不全8例，均好转出院。
2护理研究
2.1住院期间护理
2.1.1
休息是减轻心脏负担的主要措施之一，可使机体耗氧明显减少，肾脏供血增加。有利于水肿的减退。如出现呼吸困难、端坐呼吸等症状时，要立即采取半卧位或坐位，以减少回心血最，改善肺瘀血，增加肺活量，从而减轻呼吸困难，使患者舒适。方法：摇高床头，或用靠背架及枕头将上身抬高45°或90°使成半卧位或坐位，腰部垫以薄枕，下肢屈膝，抬高30°，以防下滑。
2.1.2吸氧
患者出现气急、发绀时，必须立即给氧气吸入，一般为低流量（2mL/min）持续吸氧，肺源性心脏病患者为1~2mL/min，病情控制后改间断吸氧。
2.1.3心理护理
由于疾病反复发作，病程长，常有紧张、焦虑、烦躁不安，这些因素能影响大脑皮层交感-肾上腺系统，加重心脏负荷。同时由于肾血管收缩，血流量减少，导致抗利尿激素和肾上腺皮质醛固酮分泌增加，造成水钠潴留，也使心衰加重。护士要注意同情，安慰患者，及时执行医嘱，主动解决其生活上的困难，在患者面前不随便谈论患者的病情，做好家属思想工作，尽量避免一切不良刺激。本组16例患者由于家属配合不好，造成患者烦躁不安，病情加重，延长住院时间。
2.1.4饮食
饮食治疗的原则是限制水分，予以低热量、低钠、低脂肪且易消化的饮食，少吃多餐。老年心力衰竭患者钠盐限制一般不必过严，因为利尿剂广泛用于治疗心力衰竭，疗效良好。另外，老年人体液总量较少，远侧肾单位重吸收钠的能力下降，使钠丢失增多，易引起脱水，血压下降，血液浓缩、血栓形成，对食量少的患者，可不限钠，以免影响食欲，但在心力衰竭急剧加重期间，特别是利尿剂失灵的情况下，需严格限钠，每天不超过2g，要鼓励患者进食含钾高的食物。由于排便用力可增加心脏负担，加重心力衰竭，故对便秘者要鼓励其在饮食中适量增加粗纤维食物，以刺激肠蠕动，缓解便秘。
2.1.5用药护理
老年人药物排泄缓慢，易引起严重毒副作用，在应用洋地黄、利尿剂、扩血管药时，需掌握药物的剂量、用法及毒副作用，便于观察和处理。一旦出现洋地黄毒性反应，要立即停药、补钾、治疗心律失常。如特殊情况不能及时服药者，要作反复交待，最好取得家属合作。
2.1.6加强病情观察
由于老年人生理功能的改变和老化使其临床表现不够典型或被其他病症状所掩盖，应引起重视。如老年患者多有脑动脉硬化，或曾患过脑血管疾病，使大脑功能受损，记忆力减退，从而导致意识障碍和失眠等，所以护士应特别注意对患者的意识观察，定时巡视病房，了解患者的生活习惯及性格特点，随时发现患者可能出现的意识障碍表现，及时与医师联系妥善处理。
2.1.7重视宜传教育
忧虑和沮丧、愤怒和挫折是常见的加重身体疾病的行为方式，常加重心力衰竭，应采取措施使其摆脱这些因素。疾病的复发、活动的限制、某些药物的不良反应，都易使患者产生失望情绪。通过恰当咨询和宣教，往往会使疾病好转。医护人员的关心、同情都会给患者及家属带来莫大的安慰。
2.2家庭护理
即使心力衰竭急性症状在医院使用药物治疗而得到缓解，出院后也需一段时间的卧床休息，使其逐渐恢复。因此要给患者作好康复指导，帮助患者树立战胜疾病的信心，加快心功能恢复，预防疾病复发。
2.2.1避免诱因
感染是诱发心衰的常见原因，所以慢性心衰患者无论何种感染，均需早期应用足量的抗生素。老年体弱患者感染时症状不典型，体温不一定很高，仅表现为食欲不佳、倦怠等，应密切观察病情变化，预防心力衰竭的发生，要告诉患者增强体质，防止感染如呼吸道感染、泌尿系感染、肠炎等。本组370例患者其中228例（61.6%）由于合并不同程度感染而诱发或加重病情，所以一旦发生感染，要立即治疗。
2.2.2合理休息
除午睡外，下午宜增加数小时卧床休息，可下床做些散步、气功、太极拳等活动，但要掌握活动量，要根据心力衰竭程度而定，Ⅰ度心力衰竭者要延长午休时间，限制日常活动量，可短距离散步；Ⅱ度心力衰竭者予短时间全休，允许做些短时间的轻微活动及下床后排便；Ⅲ度心力衰竭者以绝对卧床休息为主，病情好转后逐渐增加活动量，活动以不出现症状为限，老年人休息时间稍长，要避免不必要的长时间休息，以免引起血栓栓塞性疾病，关节僵硬，肌肉萎缩等合并症发生。本组4例（1.1%）发生下肢静脉血栓，经及时溶栓治疗后均好转。所以，对需长期卧床的，要定期帮助作被动的下肢运动。
2.2.3合理用药
要叮嘱患者严格按医嘱用药，切忌自作主张更改或停用药，以免发生严重后果，应熟悉常用药的毒副作用，这样有利于不良反应的早发现、早就医、早处理。
2.2.4皮肤护理
慢性心力衰竭患者常被迫采取右侧卧位，所以应加强右侧骨隆突处的皮肤护理，预防褥疮。可为患者定时按摩、翻身，护理动作应轻柔，防止皮肤擦伤。对水肿严重者的皮肤更应加强保护。
2.2.5定期复查
应定期抽血复查地高辛浓度和血钾、钠、镁及尿素氮、肌酐等。并定期复查心电图，心功能测定可每3个月检查一次，我们对所有老年心力衰竭患者均印制随访复查表，及时填写各种症状、体质量、24h尿量以及各种化验检查，并根据病情由医生决定药物是否需要调整。
2.2.6自我监测
1.1一般资料
从2001年～2009年本院共收治了7例低血糖合并左心力衰竭，男3例，女4例，年龄64～75岁；本组的7例患者均有糖尿病史8～20年；为5例口服降糖药物所致，注射胰岛素所致1例，注射并口服降糖药所致1例。合并高血压性心脏病3例，冠心病有3例，高血压性心脏病+冠心病1例，其中合并糖尿病肾病4例。
1.2症状及体征
本组的7例患者在临床上均出现了不同程度的精神症状，大汗淋漓、面色苍白、呼吸急促及端坐呼吸等病症。7例患者中3例表现为烦躁不安，3例表现为意识朦胧，1例患者昏迷；7例患者的血压均有增高，3.37～2.95／2.08～1.65mmHg，5例患者的心率明显变快，105～142次/min，2例患者心率增快不明显80～92次/min，肺部听诊有干、湿啰音。
1.3辅助检查
6例患者便携血糖仪测毛细血管葡萄糖浓度（毛糖）均低于3.0mmol/L，同时抽静脉血实验室检查血浆葡萄糖浓度（血糖）在（1.5±0.6）mmol/L，另外1例患者主要是在抗心力衰竭治疗疗效不明显之后才检测毛糖。白细胞（15.3±5.0）×109/L，血钾（4.5±0.9）mmol/L，尿素氮（17.7±9.8）mmol/L，肌酐（266±132）μmol/L，心电图均显示心肌劳损、左心室肥厚。
1.4治疗和转归
本组的7例患者，当确诊为低血糖诱发急性左心力衰竭，嘱给患者半坐卧位，高流量鼻管给氧，立即给患者静脉滴注50%的葡萄糖溶液60～80ml，静脉推注20mg的呋塞米、0.2～0.4的毛花甙丙，10～20mg的地塞米松等药物，并静脉滴注5%或者是10%的500ml葡萄糖溶液维持，硝酸甘油微泵减轻心脏负荷。同时积极控制感染，补充能量，维护水、电解质、酸碱平衡。
2结果
7例患者经以上治疗均在1～3h后血糖升高到（8.8±1.5）mmol/L，神志很快转清，心力衰竭症状逐渐缓解。1例患者经过积极的抗心力衰竭治疗2h之后，心力衰竭没有明显的好转、意识障碍也有所加重，在检测毛糖之后，及时纠正低血糖，心力衰竭逐渐缓解。
关键词： 慢性心力衰竭；证候要素；五脏相关；痰瘀相关
中图分类号：R541.6 R256.2 文献标识码：B 文章编号：1672-1349（2011）08-0897-03
Preliminary Study on Syndrome Factors and Evolution Characteristics of TCM Syndromes in Acute Exacerbation of Chronic Heart Failure
Liang Yunyu，Zou Xu，Pan Guangming // Guangdong Hospital of Traditional Chinese Medicine （Guangzhou 510120）
Abstract：Objective To investigate the main clinical characteristics of traditional Chinese medicine （TCM） syndromes in patients （pts） with acute exacerbation of chronic heart failure （CHF）.Methods The information of 217 patients was collected by Chinese medicine questionnaire.The information database of TCM of CHF was set up.The syndrome factors were analysis by principal components analysis and cluster analysis.Results The syndrome factors of TCM syndromes in acute exacerbation of CHF were Qi deficiency，yang deficiency，phlegm syndrome and stagnation of blood.The disease location factors was related to heart，spleen，lung，kidney，liver.The different characteristics of syndromes factors were combined to different location factors.Conclusion The characteristics of TCM syndromes in pts with acute exacerbation of CHF were interconnections between five viscera andinterconnections between phlegm and blood.
Key words:chronic heart failure；syndrome factor；interconnections between five viscera；interconnections between phlegm and blood
本研究在调研五脏相关学说前期文献的基础上［1-3］，建立慢性心力衰竭五脏相关理论框架，并开展大样本临床证候调查，本研究拟以慢性心力衰竭为切入点，通过对其急性发作期中医四诊信息的观察，引入证候要素这一概念，来阐明慢性心力衰竭急性发作期证候要素分布特点，从而充实慢性心力衰竭五脏相关理论的内涵，补充和完善前期建立的理论框架，印证五脏相关学说。
1 资料与方法
1.1 病例来源 病例来源于广东省中医院住院的慢性心力衰竭患者。收集2006年8月―2007年2月217例患者资料。
1.2 病例选择标准
1.2.1 诊断标准 慢性心力衰竭诊断采用《中药新药治疗心力衰竭的临床研究指导原则》中Framingham的慢性心力衰竭诊断标准。心功能分级参照美国纽约心脏病学会（NYHA）标准。中医诊断标准参照1993年卫生部《中药新药治疗心力衰竭的临床研究指导原则》慢性心力衰竭诊断标准。证候诊断标准：国家技术监督局1997年的《中华人民共和国国家标准》中《中医临床诊疗术语证候部分》。
1.2.2 纳入标准 符合慢性心力衰竭的诊断标准且急性症状加重；意识清醒，能够配合采集临床资料者。
1.2.3 排除标准 合并有肺、肝、肾和造血系统等严重原发疾病患者；拒绝合作或因患有精神疾患等无法合作者。
1.3 研究方法
1.3.1 调查表设计 对国家行业标准、规范教材、专著、期刊论文、古籍等文献中有关慢性心力衰竭的证候信息进行采集、整理、归纳，通过检索文献，根据研究目的和文献调研结果设计《慢性心力衰竭证候流行病学调查研究信息采集表》，经临床预调查，对初表进行修订后形成正式的调查表。
1.3.2 临床调查 统一培训各分中心研究者后，采取前瞻性调查方式进行了信息采集，对慢性心力衰竭的中医证候、辅助检查结果等信息进行临床信息调研。
1.4 资料分析、处理 建立慢性心力衰竭中医信息数据库，对慢性心力衰竭患者急性发作期症状用频数来进行描述，运用SPSS13.0对症状进行因子分析和聚类分析。
2 结 果
2.1 一般情况 217例患者中男109例，女108例。年龄最小14岁，最大96岁，年龄分布以 70岁～79岁年龄组所占比例最大，占总例数的39.2%；其次为＞80岁年龄组，占22.6%。收缩性心力衰竭200例（92.2%），舒张性心力衰竭11例（5.1%）。心功能Ⅱ级45例（20.7%），Ⅲ级115例（53.0%），Ⅳ级54例（24.9%）。就原发病而言，患者中以冠心病组患者最多，占50.7%，其次为高血压性心脏病患者组，占24.9%，其余疾病组分布较平均。
2.2 慢性心力衰竭症状的分布情况 根据慢性心力衰竭急性发作期症状出现频率，频率出现最多的前十五项症状依次为气喘（包括稍有喘促、动则喘甚、张口抬肩）、精神疲乏、倦怠乏力、舌质暗、纳食减少、胸闷、舌苔白、气短息弱、食欲减退、失眠、舌质淡、水肿（包括颜面部、双下肢等不同部位的水肿）、舌苔腻、咳嗽有痰、心悸。
2.3 慢性心力衰竭急性发作期症状的因子分析 本研究先通过因子分析将慢性心力衰竭的症状进行“降维”处理。分析前先对本资料进行Bartlett球形检验，KMO检验统计量0.530 2>0.5，因子分析结果可以接受。
慢性心力衰竭症状的因子分析选用主成分提取法（Principal components），通过对因子负荷矩阵分析后发现，特征值大于1的因子有18个，前18个因子累积贡献率为68.422%，由此简化为29个症状，将上述18个因子所得的29个症状根据专业知识结合中医理论分为两组，详见表1。从中可以发现，第一组是慢性心力衰竭所导致的特异性症状，这一类症状是与疾病的诊断有关联；第二组是慢性心力衰竭过程中伴发的症状，这一类症状对证候的判断有贡献。
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表1 心力衰竭症状的聚类分析
2.4 慢性心力衰竭急性发作期症状的聚类分析 本研究利用聚类分析“物以类聚”的原理，对上述因子分析提取出的症状进行归类，就可以推断出心力衰竭发病时的证候要素分布特点。将上述两组症状分别进行聚类分析。
2.5 心力衰竭证候要素在心功能不同时期的分布（见表2）
表2 心力衰竭中医证候分布与心功能的关系
3 讨 论
3.1 慢性心力衰竭的病性要素 本研究结果提示，慢性心力衰竭的病性证候要素实证以痰证、瘀证为主，虚证以气虚、阳虚、阴虚为主。可见，本研究的结果符合邓铁涛教授提出的慢性心力衰竭的病机特点［4］，病性多属本虚标实。本虚以气虚、阳虚为主，标实以瘀血、水饮、痰浊居多。本虚（心气阳亏虚）是慢性心力衰竭发病的关键，是慢性心力衰竭发作的始动因素，并贯穿慢性心力衰竭的整个病理过程的始终，且是慢性心力衰竭时导致水液代谢障碍的主要原因。标实乃因本虚所致，标实为慢性心力衰竭发展过程中某一阶段的兼证。
3.2 慢性心力衰竭的病位证素 病位证素与病性、其他病位间的联系规律，是正确辨别出证候位置的基础［5］。慢性心力衰竭发病的本脏在心，病位证素“心”，但五脏是一个相互关联的整体。在慢性心力衰竭的发生发展过程中，肺、脾、肾、肝都与心互相制约，互相影响，尤以脾相关多见，因心属火，脾属土，心脾乃母子关系，其相互关系主要体现在气血化生运行上。心气的推动和脾气的统摄其本质是人体阳气在血液运行方面发挥作用的具体表现，心火之热以温脾，而助脾运化，脾阳脾气又可助心主血脉之功能。
3.3 慢性心力衰竭证候要素的演变规律 就病性而言，“气喘、倦怠乏力、纳食减少”三种主要症状在心力衰竭的发生发展过程中的权重是一致的，是贯穿心力衰竭发展的全过程；对照国家技术监督局1997年的《中华人民共和国国家标准》中《中医临床诊疗术语证候部分》，上述三种证候可分属于“气虚证”与“脾气虚证”的主证；头晕、心悸、失眠多属于阴虚之象，在心功能Ⅱ级患者中权重较大；水肿、尿少属于阳虚证的主证，在心功能Ⅳ级患者症状中占主要权重；咳嗽有痰、头晕、苔腻、脉弦滑等痰证主要症状在心功能Ⅲ级表现明显；胸闷、颈部青筋暴露、舌质暗、舌底脉络迂曲青紫、脉弦等血瘀症状在心功能各级分布呈递增趋势。
就病位而言，心力衰竭发生的病位在心，五脏相关，心脾两脏的相关症状在不同心功能分级中的权重均较大。心功能Ⅱ级患者中肺系症状分布较多；在心功能Ⅲ级、Ⅳ级患者中，脾系症状相对明显；发展至后期，由心及肾，表现心肾亏虚。
心力衰竭的发病以心脾气（阳）虚为本，由气及阳，并贯穿病程的始终。急性期以瘀血痰浊水饮为标：①在心功能代偿期和慢性心力衰竭早期（心功能Ⅱ级），心气不足，无以推动而致血行不畅，气机不宣，血停成瘀，最终致心血瘀阻，出现咯粉红色泡沫痰，夜间阵发呼吸困难，面唇舌紫暗等。在此，心、肺、脾相关，因虚致瘀。②随着心力衰竭的病情的发展（心功能Ⅲ级），由气及血，心血不足影响了脾的运化功能，脾不健运，痰浊内生，反过来蒙蔽心窍，可能出现心悸，纳差，腹胀、腹部静脉紫暗粗张、舌苔腻、脉弦滑等。至此，心、肺、肝、脾相关，痰浊证候要素表现明显，表现为气虚痰瘀或气阴两虚，痰瘀互阻。③慢性心力衰竭后期（心功能Ⅳ级），心阳虚衰，不能下煦肾阳，由气及阳，由心及肾，至此，心、肺、脾肾脏气亏虚，并痰瘀互结；肾之阳气亏虚，不能制约水道，以致上凌于心。
慢性心力衰竭的病位在心，气虚、阳虚、血瘀、水停是贯穿心力衰竭全过程的基本病性因素；在不同的时期，为此四类证候要素的轻重不同的组合；“以心为本，五脏相关”，其反映的是心力衰竭过程中病位因素，用五脏相关学说指导临床，能全面认识、把握慢性心力衰竭。
参考文献：
［1］ 陈达理.从五行学说到五脏相关理论［J］.中医杂志,2008，49（10）：939-941.
［2］ 邓铁涛.略论五脏相关取代五行学说［J］.广州中医学院学报，1988，5（2）：65.
［3］ 邓铁涛，郑洪.中医五脏相关学说研究―从五行到五脏相关［J］.广州：广东科学技术出版社，2008：1-9.
［4］ 邹旭，吴焕林.邓铁涛教授治疗充血性心力衰竭经验选粹［J］.中医药学刊，2004，22（4）：590.
［5］ 朱文锋，李灿东，甘慧娟.病位证素的特征［J］.福建中医药，2005，36（44）：1-4.
作者简介：梁蕴瑜（1981―），女，住院医师，在读博士，现工作于广东省中医院（邮编：510120）；邹旭（通讯作者）、潘光明，工作于广东省中医院（邮编：510120）。
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