[关键词]胃肠道恶性淋巴瘤；诊断；治疗
[中图分类号]R733 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2009)05(b)-167-02
原发性淋巴结外组织(包括淋巴组织或非淋巴组织)的恶性淋巴瘤称为原发性结外恶性淋巴瘤(PENL)，原发性肠道恶性淋巴瘤(PML)是结外恶性淋巴瘤常见病变，占结外淋巴瘤的30％～45％m。但多因患者临床症状无特异性，临床表现与常见胃肠道疾病相似，易漏诊、误诊。笔者对湖南省津市市人民医院2002年1月～2008年1月所收治的16例胃肠道恶性淋巴瘤患者临床资料进行回顾性分析，初步探讨该疾病的临床特征、诊断和治疗。
1 资料与方法
1.1一般资料
本组16例患者中，男性13例，女性3例。年龄30N61岁，平均57.6岁。临床症状或体征出现到就诊时间为1个月～4年，平均为4个月。16例均经手术或内窥镜病理活检证实为恶性淋巴瘤。其中均为NHL，B细胞性15例、T细胞性1例。本组患者均符合Dawson标准：①发病时表浅淋巴结无肿大；②胸片或CT示纵隔淋巴结不大；③外周血像白细胞计数正常；④脾脏在手术探查时无肿瘤；⑤肿瘤源于胃肠道，病理证实为NHL。
1.2临床表现
本组患者中14例表现为腹痛、腹胀，占87.5％(14／16)，大便习惯改变5例，出现梗阻症状者5例，占31.5％(5／16)，黏液血便6例，腹部肿块6例，占37.5％(6.16)，贫血及盗汗、消瘦4例，占25％(4／16)。
1.3病变部位
病灶位于胃者7例，位于肠道者9例，分别占43.8％(7／16)及57.2％(9／16)，其中肿瘤位于胃贲门1例，胃体3例，胃窦部3例，回盲部6例，横结肠2例，降结肠1例。
1.4治疗方法
16例均行根治手术治疗。14例接受环磷酰胺(c嘲，长春新碱(VCR]，阿霉素，泼尼松化疗(CHOP方案)4～6周期，2例确诊后放弃治疗，1例行1周期化疗不能耐受，改行放疗(上腹、盆腔放疗，预防量4 500 CGY)。
2 结果
临床初诊拟诊为胃癌5例，消化性溃疡2例，结肠癌6例，肠梗阻查因5例，溃疡性结肠炎2例，均误诊，仅3例行窥镜下组织病检确诊恶性淋巴瘤，余经手术病检确诊。术前误诊率为81.3％(13／16)。
根据AnnArbor分期系统的Musshoff改良法进行分期，IE期：肿瘤局限于胃肠道；ⅡE期：肿瘤自胃肠道延伸至区域淋巴结；ⅢE期：肿瘤穿透浆膜侵犯邻近器官组织：ⅣE期：肿瘤播散结外其他器官或胃肠道病变侵及膈上淋巴结。本组16例患者均经病理证实，根据上述分期方法，本组中IE期8例，ⅡE期6例，ⅢE期2例，无ⅣE期病例。
16例患者中单纯手术者2例生存均未超过3年，手术+辅助化疗或放疗者14例，3年存活者8例，术后辅助放疗及化疗比单纯手术效果好。其中I期8例，3年生存6例；Ⅱ期6例，3年生存2例；Ⅱ期2例，无3年生存者，早期患者生存期较长。
3 讨论
结外型淋巴瘤(PENL)的好发部位常见在胃肠道，占结外恶性淋巴瘤35％～45％，而胃肠道恶性淋巴瘤占胃肠原发性恶性肿瘤的2％～7％，临床表现以非特异性的胃肠道症状为主，主要表现为腹痛，本组资料显示腹痛、腹胀为主要症状，腹块、肠梗阻、消化道出血等较为多见，本组未见发热患者。f临床误诊率可高达100％。本组资料初诊均误诊为其他胃肠疾病，术前误诊率高达81.3％(13／16)，可见临床医师应该逐步提高对该疾病的认识。我国淋巴瘤总体来说，PENL多见，多为NHL，以B细胞为主。本组仅1例T细胞型，B细胞型15例。原发性大肠恶性淋巴瘤内镜下表现为弥漫型、溃疡型、息肉型等基本形态，胃恶性淋巴瘤内镜下表现溃疡型、息肉型，与其他消化道疾病难以鉴别，误诊率高。本组仅有3例内镜下组织活检确诊淋巴瘤，确诊率25％，与国内其他报道相当。误诊原因：①发病率低，目前临床医生，尤其是非专科医师对结外淋巴瘤缺乏认识，警惕性不高。②临床表现缺乏特异性，影像学检查包括X线、B超、CT等，对结外淋巴瘤诊断没有特异性。③内镜下活检对PML的确诊率低，在胃淋巴瘤早期。未浸润至黏膜层时胃镜下仅为炎性改变，故易误诊为胃炎。其向外浸润至黏膜层可形成溃疡性淋巴瘤。与溃疡型胃癌及胃溃疡不易鉴别。淋巴瘤病变位于黏膜下，直到较晚才侵及黏膜，故镜下取材深度的限制导致其内镜活检确诊率明显低于上皮癌，加上内镜取材会使组织变形，影响组织学观察，也易误诊。多数学者认为：当发现肿瘤质地柔软，黏膜水肿，皱襞粗大，黏膜皱襞不向中心集中，而围绕在肿块周围，有黏膜下肿块征象，病变呈多灶性、多形性，应考虑恶性淋巴瘤。对于可疑病变，应多方位、同部位多次深取活检，以提高活检阳性率。
按照以往的经验，手术切除治疗是目前公认的一线治疗方法。应视肿瘤部位、大小、侵袭范围决定切除原发灶及清扫淋巴结范围。多数学者主张应尽量做到根治性切除。术后根据情况选择化疗及放疗。手术切除可起到确诊、减瘤作用，并可预防放化疗过程中出现出血、穿孔等并发症，CHOP方案仍是治疗PML的首选联合方案。近年的研究发现黏膜相关淋巴瘤(MALT)是原发胃肠道恶性淋巴瘤的特殊类型。呈低度恶性表型。胃MALT已被证实与幽门螺旋杆菌(Hp)感染相关，单纯抗Hp治疗就可以使75.4％的胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤组织学完全缓解。有研究表明，MALT淋巴瘤组手术根治率明显高于非MALT组，提示非MALT淋巴瘤的侵袭转移能力较高，恶性度较高。非MALT淋巴瘤组更易早期出现淋巴结转移，因此，主张对非MALT淋巴瘤患者应按消化道癌的治疗原则清扫相应淋巴结。而对早期的低度恶性Hp阳性的MALT淋巴瘤目前的观点则首选抗Hp治疗，尤其是对胃MALT淋巴瘤已作为标准治疗写进了NCCN的最新指南。
淋巴瘤并非只钟情于名人，据统计，全世界每9分钟就有1名淋巴瘤新发病例。它已跻身我国恶性肿瘤前十名，在血液系统恶性肿瘤里排名第二。那么，究竟什么是淋巴瘤?淋巴瘸又有什么样的症状?如何积极预防以及早期发现?患上淋巴瘤是否就意味着死亡?――
由于淋巴组织遍布全身各处，而且同血液系统和免疫系统密切相关，因此，淋巴瘤可以发生在身体的各个部位。恶性淋巴瘤是一种起源于淋巴网状组织的，与免疫关系密切的恶性肿瘤，主要发生在淋巴结，也可发生于淋巴结外和非淋巴组织，如肺、胃，肠、骨、皮肤、男性和女性生殖器官、头颅部器官脑及脊髓等。从儿童到老人都可能患上淋巴系统肿瘤，由于20岁到40岁人的淋巴系统处于一个非常活跃的状态，所以出现淋巴瘤的病人相对较多。根据病理组织学的不同，恶性淋巴瘤可分为霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤两大类。恶性淋巴瘤为常见恶性肿瘤，其发病率有逐年升高趋势。
淋巴瘤不能称为“淋巴癌”
近日，许多媒体在报道中采用了“淋巴癌”一词，这是完全错误的提法。在医学上，根据恶性肿瘤的细胞类型，分为癌和肉瘤两大类。来源于上皮组织的称之为“癌”，来源于间叶组织的称为“肉瘤”。淋巴为间叶组织，根本不存在“癌”一说。另外，良性肿瘤通常在其来源组织名称后加一“瘤”字，但叫某某瘤的却不都是良性，比如淋巴瘤，在临床上往往省去恶性二字，并不意味着是良性。
重视体检，关注早期信号
淋巴瘤最常见的临床表现就是淋巴结的肿大，尤其是颈部淋巴结的肿大，这些淋巴结肿大的特点可能是无痛性的，所以临床上如果出现了淋巴结肿大经过治疗无效的病人要警惕是不是有罹患淋巴瘤的可能。
恶性淋巴瘤常易被误诊，例如：以表浅淋巴结肿大为首发表现的恶性淋巴瘤患者，有70％～80％在初诊的时候被诊断为淋巴结炎或淋巴结结核，以致延误治疗。
颈部、锁骨上、腋窝等的淋巴结肿大，家属或患者可以发现，也有的淋巴结可能发生在体腔以内，需要通过一些检查，包括CT、核磁检查，才能发现有相应部位的淋巴结肿大。
除了淋巴结肿大症状，部分淋巴瘤病人可呈持续高热，也可间歇低热，少数有周期热。多数病人有体重减轻的表现，在6个月内减少原体重的10％以上。有的病人还会出现全身无力、消瘦、食欲不振、盗汗、贫血等。
由于所有的淋巴瘤均以无痛性、进行性淋巴结肿大为主要表现，这里推荐一个简单的“扪诊”方法――自摸。因为多数淋巴瘤患者先在浅表淋巴结发病，如颈部、腹股沟和腋下淋巴结，这些部位都很容易摸到。通常，当病原体侵入人体发生感染时，淋巴结会肿大疼痛，炎症消失后淋巴肿块也会自然缩小。所以如果发现自己淋巴结出现无痛性、进行性肿大且可以排除明显诱发淋巴结增大的原因(比如炎症)外，就应去医院做相关检查，以排除淋巴瘤的可能性。
首次治疗非常关键
一项调查显示，全球74％的人不知道淋巴瘤是癌症，为此许多患者在1～2年甚至6个月的时间里便失去生命。我们认为，淋巴瘤虽是发病率增长最快的血液系统肿瘤，但患者如能及早、合理治疗，是完全可以有效控制的。
目前国内不少淋巴瘤病人首次治疗时未予充分重视，治不好了才找名医名院、用贵药治疗，结果引发耐药性。首次治疗成功与否，决定了疾病能否有效控制，也就是第一次的治疗方案至关重要。如果病人一开始就能在专科医生指导下，进行合理治疗，就有可能取得较好治疗效果，而且可最大限度减少肿瘤复发机会。
联合化疗和放射治疗是当今治疗恶性淋巴瘤的主要手段，外科手术主要参与最初的淋巴结活检和可能的剖腹探查诊断部分，以及原发于胃肠道、泌尿系、肠系膜及肝脾的恶性淋巴瘤。由于恶性淋巴瘤治疗是一个系统工程，医生会根据具体情况决定治疗手段。治疗效果的好坏受诸多因素影响，包括病理类型，病期早晚，肿瘤对治疗敏感性、耐受性等。因此患病后一定要配合医生接受足够的治疗，争取得到控制，千万不要自己乱治以致延误病情，更不要相信江湖郎中的信口开河，所谓“包治”既破财又危害自己。
早期明确诊断、准确临床分期、恰当的治疗方案是获得最佳治疗效果的前提。淋巴瘤经过积极的中西医结合治疗，患者可以存活20年以上。
过度化疗摧毁免疫系统
到目前为止，恶性淋巴瘤的治疗主要依赖于放射治疗与化学药物治疗。放化疗给患者带来生机的同时，也给患者带来了负而影响。放化疗的毒性反应如骨髓抑制、脏器功能损害、多药耐药等常常又是影响患者生活质量与临床疗效的关键。
对于这类肿瘤的治疗，我们强调：一是要重视科学、合理、综合治疗，不是十八般武艺都用了就好了，有时过度治疗会适得其反；二是要重视中医药，特别是零毒抑瘤方法的充分利用，在淋巴瘤的不同治疗阶段，中医药的方法自有其不同的意义，三是必须充分意识到恶性淋巴瘤的治疗常是一个漫长的过程，早期一定要讲究保存患者的体力，不可滥杀无辜，一味蛮攻，无益而有害。
淋巴瘤的治疗方法
淋巴瘤诊断明确后，首先要明确的不是采用什么治疗，而是是否需要治疗。对于不同亚型的淋巴瘤，可以采取不同的应对措施。一般来说，对于惰性淋巴瘤，即使积极治疗也很难治愈（早期患者除外），而且此类患者大多是年老多病，积极治疗又可能会导致许多并发症，而即使不治疗，病情大多进展缓慢，有些患者可能自发缓解或终生无需治疗。因此，对于大多惰性淋巴肿瘤，应该将其作为慢性病对待，不求治愈，以保持患者的生活质量为原则。相反，对于侵袭性、高度侵袭性淋巴瘤则需尽快治疗，争取早期治愈。
随着近年来基础医学研究的飞速发展，淋巴瘤治疗进展应该说是突飞猛进。从经典的手术、放疗和化疗，到近期的靶向治疗、细胞免疫治疗、造血干细胞移植等，各种不同治疗方法的应用显著提高了淋巴瘤患者的治疗效果。另外，由于基因测序、液体活检等技术的不断成熟及广泛深入应用，个体化治疗甚至精准治疗也逐渐成为可能。
目前各种不同的治疗手段使淋巴瘤患者有了更多的治疗选择。但我们更强调这种选择应当是因人而异的，在明确诊断的前提下有针对性地选择。了解这些不同治疗方法的特点和适用对象，才有利于合理的选择。需要提醒大家，根据患者病情选择不同的治疗方法进行联合治疗，是非常必要的。临床研究显示，目前采用的联合治疗模式，可使超过80%的霍奇金淋巴瘤、60%的弥漫大B细胞淋巴瘤患者通过规范的治疗获得治愈，其他大多数淋巴瘤患者通过联合治疗，可以显著改善生活质量和生存。
1.手术治疗：和大多数实体肿瘤不同，除了少数特殊亚型淋巴瘤（早期惰性淋巴瘤）外，对于大多数淋巴瘤患者，单纯依靠手术难以较好的控制甚至治愈。手术的价值更多地是体现在疾病样本的获取和明确诊断。因此，对于淋巴瘤患者在手术前需要进行详细的手术适应症评估，切勿盲目的一刀切之。
2.放射治疗：放射治疗是利用放射线治疗肿瘤的一种局部治疗方法，也是经典的治疗方法。由于和化疗的作用机理不同，因此临床多和化疗联合使用，以提高淋巴瘤患者的治疗效果。比如对于早期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤、滤泡淋巴瘤和眼部黏膜相关淋巴瘤等，放疗是主要的治疗方法之一；而对于一些具有较大肿块的淋巴瘤患者，在化疗后加用放疗可以进一步提高疗效，预防复发。
3.化学治疗：化学治疗简称化疗，是利用化学药物阻止肿瘤细胞的增殖、浸润、转移，直至最终杀灭肿瘤细胞的一种治疗方式。它是全身性治疗的重要手段，和手术、放疗一起，并称为癌症的三大经典治疗手段。目前临床多采用针对不同抗肿瘤机理的药物多药联合治疗的策略，比如临床常用的CHOP方案就是使用环磷酰胺、多柔比星、长春新碱和泼尼松四种化疗药物联合治疗非霍奇金淋巴瘤。化疗是目前治疗淋巴瘤最为重要的方法之一，对于全身性肿瘤尤为重要，和其他治疗方法联合使用可以进一步提高疗效。
4.靶向治疗：顾名思义，靶向治疗是在细胞分子水平上，针对已经明确的肿瘤靶点，设计并使用相应的特异性化学治疗药物。靶向性治疗药物的特点是在有效针对肿瘤细胞进行特异性杀伤的同时，对于正常组织和器官的影响较传统化疗药物显著降低，即高效、副作用小且使用方便等。临床淋巴瘤常用的靶向治疗药物是利妥昔单抗（针对CD20分子）、伊布替尼（BTK信号通路抑制剂）等，都可以更为高效和特异性地杀灭淋巴瘤细胞。目前临床上靶向药物多和传统化疗药物联合使用，组成联合免疫化疗方案进行治疗。随着未来靶向药物的进一步丰富，有可能采用多个靶向药物联合使用的策略来替代传统化疗。此类药物在淋巴肿瘤中的应用是最成功的，部分患者已经可以免除化疗，使患者的生活质量不受影响。
5.细胞免疫治疗：以往的淋巴瘤治疗模式多是针对肿瘤本身，近年来有报道通过基因工程改造或者特殊药物，可以激活淋巴瘤患者体内的免疫系统，发挥其杀灭淋巴瘤细胞的作用。细胞免疫治疗由于采用和以往完全不同的治疗策略，因此对于化疗、甚至靶向治疗无效的复发难治淋巴瘤患者具有显著的临床疗效，其中有代表性的是嵌合抗原受体T细胞免疫疗法（CAR-T）和PD-1单克隆抗体。我们在临床上采用CAR-T治疗部分非常难治的淋巴瘤患者，初步结果非常令人满意。
6.造血干细胞移植：造血干细胞移植是患者提前接受预处理方案（超大剂量放疗或化疗），以清除体内的肿瘤细胞，然后再回输提前采集的自体或者供者造血干细胞，重建正常造血和免疫功能的一种治疗手段。造血干细胞移植多用于高危或者复发难治淋巴瘤，可以起到有效降低复发、甚至治愈疾病的作用。但是由于造血干细胞移植治疗相关风险和并发症发生率较高，因此在评估移植指征和患者选择上需要全面评估。
化疗：治疗淋巴瘤常用方式
淋巴瘤是一种非常复杂的疾病，包含有几十种不同的类型，而不同类型也可以具有不同的临床表现、病理特征、治疗方案和预后。概括来说，淋巴瘤可以分为惰性、侵袭性和高度侵袭性3种类型，通俗来说，就是肿瘤恶性程度的低度、中度和高度。由于病理类型不同，淋巴瘤的治疗方案也有所区别。与其他肿瘤类型不同，淋巴瘤是全身性肿瘤，故手术往往不作为主要的治疗手段。鉴于淋巴瘤是对化疗高度敏感的肿瘤，因此，化疗往往是治疗淋巴瘤的常用方式。目前，很多侵袭性和高度侵袭性淋巴瘤，通过化疗可以获得治愈；即便是那些不可治愈的惰性淋巴瘤，也可以通过化疗控制肿瘤生长，从而达到长期生存的目的。
由于淋巴瘤分类非常复杂，有一部惰性淋巴瘤也可以采用非化疗的治疗手段，比如胃黏膜相关淋巴瘤可以采用抗幽门螺杆菌治疗；局限的惰性淋巴瘤可以采用局部放疗；没有任何不适症状同时肿瘤生长缓慢的惰性淋巴瘤，可以先采用等待观察的方法，直至淋巴瘤发生进展或有不适症状时再治疗。可见，淋巴瘤的治疗方案是多样的，需要综合分析淋巴瘤患者的类型、年龄、症状、实验室和影像学检查结果等多种因素，再加以确定。
防副作用：应对方法很多
由于一些影视作品和媒体的错误宣传，人们对于化疗具有普遍的恐惧心理，认为接受化疗的患者“生不如死”，甚至出现“患者没有死于肿瘤，却被化疗“打”死了”等错误观念。诚然，化疗药物具有一定副作用，常见的包括脱发、恶心、呕吐、白细胞降低、乏力或短暂的免疫功能低下等，但大部分患者还是可以承受的。在临床上，淋巴瘤的化疗采用间歇性方案，即做完化疗后通常有3～4周的间歇期，如此，化疗药物的毒性会逐渐消除，从而可以让机体功能得以在下一个化疗周期前恢复。也就是说，化疗药物导致的副作用是急性的和可逆的，在化疗结束后一段时间能够基本恢复。再加上，目前临床上使用的化疗药物与以前相比已经得到了很大的进步，很多化疗药物具有高效、低毒的特点，故很多淋巴瘤的化疗方案已经可以达到让患者不脱发或者白细胞不明显降低的效果。
此外，针对化疗副作用的辅助药物近年来得到了广泛的发展和应用。例如，针对化疗导致的恶心、呕吐反应，目前临床上已经有针对急性和延迟性呕吐的药物，只要预防性应用，可以有效防止患者发生呕吐或严重性呕吐；针对化疗导致的白细胞下降，除了传统的短效升白药物外，目前临床上出现了一种长效升白药物，一次注射，可以发挥10天的升白效果。许多患者在接受化疗后使用这一药物，可以在化疗全程中不出现白细胞降低副作用。
精准治疗：让副作用更低
在临床上，一些患者拒绝化疗的另一个理由是“化疗是好的细胞和坏的细胞一起杀”。的确，化疗药物对于人体细胞的杀伤作用没有选择性，但是，它对生长旺盛的淋巴瘤细胞的杀伤作用远大于正常细胞。为了追求更加精准的抗淋巴瘤治疗，除化疗药物外，临床上还涌现了许多靶向药物。靶向药物对于肿瘤的杀伤远远高于正常细胞，因此，其副作用远低于化疗药物。例如，目前临床上广泛使用的针对B细胞淋巴瘤的靶向药物――利妥昔单抗注射液，不但可以单独用于惰性淋巴瘤，还可以联合化疗药物，显著改善治疗效果。此外，目前临床上还有许多针对淋巴瘤的靶向药物正处于研究阶段，相信在不远的将来，更多淋巴瘤的方案会被非化疗方案所代替，从而保证患者治疗期间维持良好的生理功能。
关键词：PET/CT；淋巴瘤；诊断分期；疗效评价
恶性淋巴瘤（malignantlymphoma，ML）是一组起源于淋巴造血组织的恶性肿瘤，其发病率近年来呈上升趋势，对恶性淋巴瘤的认识和研究已有100余年历史，PET/CT是目前唯一用解剖形式进行功能代谢和受体显像的技术。它以高敏感性、高特异性及功能显像的优点，为淋巴瘤的正确诊断和分期提供了一条全新的途径。
1资料与方法
1.1一般资料 收集2011年12月～2013年9月于我院行PET/CT检查的淋巴瘤患者66例，选取其中于我院住院治疗、资料完整并于治疗前后均行PET/CT检查的病例32例。男22例，女10例，年龄为6～72岁，平均年龄45.6岁，其中霍奇金淋巴瘤10例（结节性淋巴细胞为主型2例，结节硬化型2例，富于淋巴细胞型2例，混合细胞型4例），非霍奇金淋巴瘤22例（弥漫大B细胞淋巴瘤15例，粘膜相关性淋巴瘤1例，滤泡性淋巴瘤1例，脾脏边缘区淋巴瘤1例，B淋巴母细胞淋巴瘤1例，血管免疫母T细胞淋巴瘤2例，NK/T细胞淋巴瘤1例）。所有淋巴瘤患者在治疗前行PET/CT检查，在以化疗为主、辅以放疗等治疗措施1～2个月后，行第二次PET/CT检查。
1.2方法
1.2.1显示仪器及显示剂 PET/CT检查由潍坊市人民医院核医学科完成，PET/CT扫描仪为德国西门子公司SiemensBiograph64型HD.PET/CT。中心视野与周边视野分辨率均达到2mm。显示剂采用自动化学合成18F-FDG，放化纯度>95%。
1.2.2 PET/CT显像 全部患者行PET/CT检查前禁食6～8h，测量血糖浓度小于11.1mmol/L，肘静脉注射18F-FDG3.7-7.2MBq/kg，平静休息40min，排空膀胱并饮用高密度对比剂1000ml行PET/CT检查。扫描参数：体部CT扫描电压120kV，电流140mA，螺距为3.0mm，球管单圈旋转时间0.8s，层厚3mm。图像采集方式为2D模式，每个床位采集时间为1～2min，一般为6～8个床位。全身扫描范围为大腿中段至头顶。采集完成后利用CT数据对PET图像进行衰减校正。图像重建采用有序子集最大期望值迭代法（orderedsubsetsexpectat-ionmaximizationOSEM），迭代次数为2，迭代子集为8，重建后层厚为3mm，分析主要应用横断面，图像融合通过工作站xeleris软件进行。
1.2.3图像分析 放射性浓聚灶由2位有经验的核医学科医师目测确认，病灶出现放射性浓聚者为阳性。采用感兴趣区（ROI）技术，由计算机计算标准摄取值（SUV）。
1.2.4病理学检查 32例患者均在行PET/CT前后由影像学的提示下行病理检查确诊。
1.3统计学分析 相关数据采用SPSS17.0软件进行分析，对HL与NHL治疗前SUV值比较、治疗前后同部位疗效评析、改善组和进展复发组间对比分析均采用t检验。
2结果
2.1PET/CT对于淋巴瘤诊断分期的作用 经病理证实的淋巴瘤患者32例，1例经活检证实为淋巴瘤治疗前行PET/CT全身检查未发现病灶，PET/CT显像阳性31例，诊断阳性率为96.8%，与文献报道94%相近。HL与NHL治疗前SUVmax差别无统计学意义（P
2.2 PET/CT显像对于淋巴瘤治疗效果的评价 所有淋巴瘤患者均行以化疗为主，辅以放疗的治疗措施，在治疗后1～2个月行第二次PET/CT检查，观察其疗效。32例患者，其中20例在治疗后可见原病灶消失或局部FDG代谢无异常，7例可见原病灶较治疗前明显缩小或代谢活性明显减低，4例原病灶较前进展或代谢活性增高，其中2例分别于复查后1个月、3个月死亡。32例患者治疗前后相同部位ROI区SUVmax值的改变进行自身配对t检验，差别有统计学意义（t=8.67，P
3结论
恶性淋巴瘤是最常见的恶性肿瘤之一。由于淋巴组织遍布全身，并与单核-吞噬系统、血液系统关系密切，故其可发生于身体的任何部位，常以实体瘤形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中，其中淋巴结、扁桃体、脾及骨髓为最常见部位。全面地显示淋巴瘤全身组织脏器累及情况对淋巴瘤的分期及疗效评价非常重要。CT对腹腔和盆腔恶性淋巴瘤检出的阳性符合率为65%，阴性符合率为92%，阳性符合率较低的原因是CT仅从淋巴结大小判断，特异性较低[2]。而PET-CT采用正电子放射性药物（18F-FDG）测定糖、蛋白质及核酸代谢的过程，18F-FDG是一种葡萄糖的类似物。它进入细胞后在己糖激酶的作用下分解为6-磷酸氟代脱氧葡萄糖（18F-FDG-6-PO4），而肿瘤细胞的葡萄糖-6-磷酸酶的活性降低或缺乏而无法进一步分解，难以回到细胞外，因此在肿瘤细胞内大量聚集，这就PET早期发现肿瘤及判断有无术后复发和转移的生物学基础。
恶性淋巴瘤的诊断主要依靠病理学检查，PET显像主要用于确定肿瘤的分布范围，为临床选择治疗方案提供科学依据。本研究中2例淋巴瘤患者治疗前PET/CT显像发现单纯CT显像未发现的病灶，临床分期均由原来的Ⅱ期提高到Ⅲ期，改变了进一步治疗方案，体现了功能显像在淋巴瘤诊断方面的优势。
总体来看，PET/CT在淋巴瘤疗效监测上有重要价值，其临床应用可使部分患者改变治疗方案，进而提高淋巴瘤诊治水平，故PET/CT在有条件的医院和患者可作为常规方法。但本次研究病例尚少，有待大规模/多中心随机试验研究进一步论证。
参考文献：
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[2]谢毅.淋巴瘤.见：叶任高，主编.内科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2002：640-648.
方法：通过对我院半年多来收治的6例原发性甲状腺淋巴瘤的回顾性分析及文献复习，总结其临床病理特点及诊疗体会。
结果：6例均行手术治疗，术中冰冻切片提示恶性肿瘤，术后石蜡及免疫组化结果为B细胞性淋巴瘤。5例术后行放、化疗，1例术后未行放、化疗，2月后复发。
结论：原发性甲状腺恶性淋巴瘤主要为B细胞来源淋巴瘤，多种手段综合诊断及多种方法综合治疗原发性甲状腺淋巴瘤，可有助于提高诊断率、减少误诊、提高疗效。
关键词：原发性甲状腺恶性淋巴瘤诊断及治疗
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801（2012）12-0007-01
现将我院2011年10月～2012年5月收治的6例患者报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料。患者6例，男1例，女5例；年龄37～81岁，中位年龄55岁。
1.2临床主要特点所有病例均为进行性增大颈前区无痛性包块，均未出现声音嘶哑等症状。1例因患者不愿手术，予左旋甲状腺素片治疗后肿块进行性增大，再次入院后行手术治疗，3例临床描述为肿块质偏硬。3例肿块与相邻的非甲状腺组织固定粘连。病变局限于单侧者4例，双侧者2例，伴有淋巴结肿大者1例，病灶大小3.5cm×2.5cm～8.0cm×7.0cm平均5.5cm×4.5cm。
1.3辅助检查。6例术前均行甲状腺功能测定，T3、T4均在正常范围内，6例TSH不同程度升高，且ATA与ATG呈高表达。颈部彩超检查显示：发现甲状腺内实质或囊实混合性占位。1例双侧颈部探及淋巴结[1]。
1.4病理类型。6例临床诊断为桥本氏病或甲状腺恶性肿瘤，均常规行冰冻及石蜡切片检查。冰冻病理特征为正常甲状腺结构破坏，被大量增生样的淋巴样细胞取代，不能除外恶性淋巴瘤，石蜡及免疫组化染色证实为B细胞性淋巴瘤。在6例淋巴瘤的标本中均合并有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。
1.5治疗。6例均行手术治疗，单侧甲状腺全切除术2例，全甲状腺切除术3例，姑息性甲状腺肿块切除术1例。术后5例患者转入肿瘤科进一步行放化疗。1例患者签字出院，不愿行放化疗，2月后复发。
2讨论
2.1病因。原发性甲状腺恶性淋巴瘤（PTML）多发于老年女性，本组6例中有4例为年龄50岁以上女性。由于缺乏特征性的临床症状与体征，易被误诊为甲状腺癌或甲状腺其他疾病，PTML的发病原因和机制目前尚不清楚，多认为来源于慢性淋巴细胞性甲状腺炎（chroniclymphocytic thyroiditis），CLT患者发生PTML的概率是一般人群的40～80倍，目前有学者认为原发性甲状腺恶性淋巴瘤可来源于淋巴细胞性甲状腺炎的活跃淋巴细胞，慢性淋巴细胞性甲状腺炎激活B细胞分泌自身抗体，导致甲状腺的淋巴细胞组织增生，继而发生恶变，因而认为慢性淋巴细胞性甲状腺炎是原发性甲状腺恶性淋巴瘤的前期病变[2]，本报道中6例患者均为PTML合并CLT，与此观点一致。有报道原发性甲状腺恶性淋巴瘤患者94%合并有桥本病[3]。因此，应重视对桥本病的治疗。Takakuw a等报道Fas基因突变可导致淋巴瘤的发生；此外放射性损伤和EB病毒感染也可能是原发性甲状腺恶性淋巴瘤致病因素之一[4]。
2.2诊断。本文中患者均为短期内出现颈前明显增大的肿物；PTML术前诊断比较困难，B超、CT、MRI仅可提供病变范围，侵犯情况，与甲状腺癌诊断不易鉴别，本组中术前均考虑为甲状腺肿瘤；细针穿刺是原发性甲状腺恶性淋巴瘤初诊的重要方法，细针吸取细胞学检查对高度恶性大细胞淋巴瘤确诊率高，但对低中度恶性淋巴瘤分辨困难，已有学者针对细针吸取细胞学诊断PTML方面进行了一定的探索[5]。发现细针吸取细胞学可替代外科活检诊断，但取材必须在不同部位多点吸取，在此基础上，结合免疫细胞化学检测方法或流式细胞技术可明确诊断PTML。本组病例，术中冰冻切片均示恶性肿瘤均未明确诊断为恶性淋巴瘤，术后石蜡病理及免疫组化确诊为恶性淋巴瘤。
2.3治疗。原发性甲状腺恶性淋巴瘤的治疗原则主要取决于病理类型，手术主要用于取得病理诊断，不为主要的治疗手段，一些学者认为手术仅对诊断有益，对治疗效果无更大意义，同时手术尤其行甲状腺根治手术会增加术后出血，甲状旁腺、喉返神经损伤和食管损伤的机会[6]。手术范围取决于病变范围，术中应行快速冰冻切片检查，如确诊可行甲状腺病变切除，如果肿瘤与周围粘连严重则可只行姑息性切除，勿盲目扩大手术切除范围，手术目的是解除肿瘤对气管的压迫，不强求肿瘤的完全切除[7]。但我们认为由于病理诊断水平各异，尤其在基层医院，术中冰冻病理诊断往往只是恶性肿瘤，无法明确恶性淋巴瘤诊断，确诊需石蜡及免疫组化检查，所以，病变局限于甲状腺腺叶者行甲状腺腺叶切除，有腺外侵润者行甲状腺癌根治切除，证实有颈淋巴结转移者，需行甲状腺癌联合根治术。
全身化疗及局部放疗是诊断明确的PTML的主要治疗手段，对于局部病变为主的PTML，放疗的有效率达85%，5年生存率为90%[8]，对明确诊断的PTML行放、化疗可取得较高的完全缓解率，手术治疗在PTML的治疗中并不占有主导地位，单纯的手术治疗术后复发率达到82%[9]，全身化疗及局部放疗同时并监测甲状腺功能，如有甲减需行替代治疗。
综上所述，对于老年女患、短期内出现甲状腺明显肿大的肿块，同时ATA、ATG增高、彩超提示甲状腺弥漫或局限性低回声病变，应考虑到PTML的可能性；此外慢性淋巴细胞性甲状腺炎的病例较普通人群PTML的发病率高40-80倍[10]，因此对于桥本氏病患者应密切随诊，如出现甲状腺结节或甲状腺进行性增大的情况应手术确诊，手术确诊手段，术后放化疗为PTML的主要治疗手段，对于甲状腺功能减低应行替代治疗。
参考文献
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关键词：恶性淋巴瘤；乳腺；综合治疗
结外恶性淋巴瘤最常见于胃肠道、肺、皮肤和鼻咽等部位，乳腺恶性淋巴瘤（malignant lympoma of the breast）临床上分原发性乳腺恶性淋巴瘤和继发性乳腺恶性淋巴瘤两种类型，均较为少见，现将我院1998～2005年收治疗3例患者，原发、继发共3例。并复习文献对此病的发生、临床表现、诊断治疗及预后进行讨论。
1 临床资料
例1，女46岁。左乳腺肿物逐渐增大半年，于97年12月26日入院，体查发现左无肿物，右外上象限有一肿物大小约5.05.05.0，质硬，边缘清，压痛（-），活动尚可，表面光滑，表淋巴结未触及，胸片、腹部B超未见肿大淋巴结，骨髓象未见异常，于97年12月29日行右乳腺肿物改良根治术，肿块送广州中山医科大学附属肿瘤医院，病理报告：右乳腺非霍奇金氏淋巴瘤（弥漫性大小细胞混合型）B细胞型，免疫组化：LCA（+），L26（+），VCHL（-），病理号254467。术后用CHOP方案化疗2个周期，未行放疗。术后3个月死亡。
例2，女，59岁。右侧肿物1个月来院，于92年发现右大腿卵园窝处有一个无痛性肿物，在广东医学院附属医院行手术切除，术后病理诊断：非霍奇金氏淋巴瘤（大细胞有核裂型），确诊后用CHOP方案化疗6个周期，98年2月复查时发现右乳腺有一个肿物，逐渐增大，乳腺X片提示右乳腺纤维瘤，未除外乳腺癌。于98年10月9日行右乳腺肿物改良根治术，术后病理诊断：右乳腺非霍奇金氏淋巴瘤，病理号38865。术后经放疗及用CHOP方案化疗6周期，生存期4年3个月。
例3，女，53岁。左侧肿物5个月来院，进行性增大，于2005年3月考虑为左乳腺癌，3月11日在本院行改良根治术，病理诊断：左乳腺非霍奇金氏淋巴瘤，术后伤口愈合不佳，1w用CHOP方案化疗二周期，因副反应较大，改用COP方案化疗二周期，停化疗后现双颈出现肿大淋巴结，病情进展。
2 讨论
2.1发病情况 关于乳腺淋巴瘤是否存在，目前认为乳腺小叶内有淋巴小结存在，小叶内有淋巴细胞浸袭，恶性淋巴瘤便在此基础上发生，并多属于B细胞源性的非何杰金氏淋巴瘤，由于正常乳腺中浸润的淋巴细胞很少，故乳腺恶性淋巴瘤较为罕见。据文献报告[1]，原发性乳腺淋巴瘤其发病率约占乳腺恶性肿瘤的0.04%～0.52%，占乳腺肉瘤的10%，刘氏报告占同期恶性肿瘤的0.28%。而继发性的乳腺恶性淋巴瘤亦较罕见，山东省肿瘤防治研究所统计，占乳腺恶性肿瘤的0.07%（2/2115），李志宏也曾报告2例[2]。由于免疫组化等因素，近来报告有增多的趋势，复文献原发性有33例报告，继发性有3例[3]。
2.2诊断 临床表现与乳腺癌或乳腺纤维瘤很难鉴别，继发性可结合其病史，原发性的易误诊。术后病理及免疫组化是唯一的确诊方法。临床上乳腺恶性淋巴瘤分为两种类型，一种是全身病变的一部分，另一种是仅乳腺的病变，无其它部位的病变，称为原发性乳腺恶性淋巴瘤。诊断标准较多沿用1972年Wiseman 和Liao提出的标准：①病理检查材料必须严格符合技术要求；②乳腺内淋巴瘤必须与乳腺组织紧密相连；③乳腺肿瘤发生前无其它部位恶性淋巴瘤存在；④乳腺恶性淋巴瘤是临床唯一或最初的原发病变。根据这诊断标准本文例1、3符合原发性乳腺恶性淋巴瘤，例2则为继发性的。
本病多见于女性，男性罕见，病理学上大多数为弥漫性，B细胞来源，大多数属中、高度恶性。刘氏报告14例原发性的均为弥漫性，90%属B细胞。
2.3治疗 传统治疗方案以综合治疗为主。首先将肿物切除或根治术，再行化、放疗，化疗大多用CHOP方案。一般认为其预后与病理、分期、治疗方式有关，但有的认为无必要行根治术或乳腺切除，主要原因：①对生存期无明显提高，②损伤大，影响放、化疗，对预后不利。治疗上应该及时、足量的放、化疗，这对预后影响甚大，建议放疗剂量DT45～50Gy。由于病例少，合理治疗方式尚有待进一步观察。
参考文献：
[1]左文述，徐忠法，刘奇，等.现代乳腺肿瘤学[M].山东：山东科技出版社，1996：523-525.
【摘要】 目的 采用系统性联合化疗的方法对皮肤T细胞淋巴瘤患者进行治疗，观察其临床疗效。方法 对于2009年12月-2011年6月在本院住院的32例皮肤T细胞淋巴瘤患者采用系统联合化疗的方法进行治疗，观察患者的缓解率、总生存率发生情况。结果 32例患者均获得随访，随访时间15天-146个月，平均(76.3±12.1)个月；患者的缓解率为78.1%，缓解期平均为8.1个月；患者的生存时间平均为22.13个月，总生存率为9.37%（3/32）。结论 系统性联合化疗对于皮肤T细胞淋巴瘤患者治疗其缓解较快，但是生存时间及生存率较低，在临床应用中应引起重视。
【关键词】系统性联合化疗，皮肤T细胞淋巴瘤，临床疗效；
皮肤淋巴瘤是一种异质性淋巴细胞增生性疾病，其发生较为少见，发病率较低，其病变约有70%是T细胞增生的淋巴瘤，是一种非霍奇金淋巴瘤［1］，目前临床上对其治疗主要有化疗和非化疗手段，其中化疗主要应用糖皮质激素类药物和细胞毒性药物进行治疗，本文主要采用系统性联合化疗方法对32例皮肤T细胞淋巴瘤患者进行治疗，观察其临床疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共32例，所有对象均为2009年12月-2011年6月在本院住院治疗的皮肤T细胞淋巴瘤患者，其中男17例，女15例，年龄17~76岁，平均(46.5±4.3)岁；其中ⅠA-ⅡA（早期）患者有13例，占40.62%，ⅡB~ⅣB（进展期）患者有21例，占60.38%；所有患者的免疫表型为：CD3+、CD4+及CD45RO+，所有患者伴有的基础疾病如下：其中有2例患者伴有冠心病，有1例患者伴有高血压，有2例患者伴有心脏病，有1例患者伴有糖尿病，有6例患者伴有心律失常，所有患者均采用系统联合化疗的方法进行治疗。
1.2 治疗方法：32例患者均采用系统性联合化疗的方法进行治疗，其化疗方案为COPP方案（环磷酰胺、长春新碱、甲基苄肼、泼尼松）及CHOP方案（环磷酰胺、长春新碱或长春地辛、阿霉素或米托蒽醌、泼尼松），其中有9例患者按照COPP方案进行化疗治疗，有23例患者按照CHOP方案进行化疗治疗；（1）COPP 化疗方案：在患者化疗治疗的第一天及第八天给予环磷酰胺（CTX、600～800 mg）和长春新碱（VCR、2 mg），进行静脉注射；给予甲基苄肼（一天50-150 mg）及泼尼松（一天40 mg），进行口服，一个疗程为2周；（2）CHOP化疗方案：在患者化疗治疗的第一天给予CTX（600～800 mg）进行静脉注射，长春新碱（VCR、2 mg）或长春地辛（4 mg）进行静脉注射，阿霉素（60mg）静脉注射，泼尼松（一天60 mg）进行口服，一个疗程为5天。
1.3 疗效评价标准［1］：完全缓解：患者的临床症状消失，体检及影像学检查没有发现病灶，淋巴结病理检查没有T细胞淋巴瘤的特征性表现，患者的缓解时间在一个月以上；部分缓解：患者的肿瘤及皮肤的垂直直径乘积减少在50%以上至少持续一个月；疾病进展：患者病灶垂直直径乘积增加了四分之一以上，或者疾病的肿瘤分期及临床分期处于发展期；复发：在疾病完全缓解或部分缓解后一个月疾病发生；生存期：在患者开始治疗的时间到患者死亡的时间或者到最后随访俄时间；缓解期：从首次完全缓解或部分缓解的时间到复发或者到最后随访的时间。
2 结果
2.1 患者的缓解率及缓解期结果： 32例患者均获得随访，随访时间15天-146个月，平均(76.3±12.1)个月；所有患者中有11例患者为完全缓解，有14例患者为部分缓解，有7例患者为疾病进展，缓解率为78.1%；患者的缓解期为1-32个月，平均缓解期为8.1个月。
2.2 患者的生存率及生存时间结果：32例患者中有29例患者死亡，到最后一次随访时仅有3例患者存活，其存活率为9.37%，患者死于疾病的进展、肿瘤发生转移或者严重感染等化疗的并发症；患者的生存期为18天-52个月，生存时间平均为22.13个月。
3 讨论
皮肤 T 细胞淋巴瘤是一种发病率较低的淋巴结外的非霍奇金淋巴瘤，其主要的病理特征为CD4+的记忆T 淋巴细胞发生恶性增殖，皮肤 T 细胞淋巴瘤患者预后的影响因素很多，有研究对于T 淋巴细胞恶性增殖预后影响因素进行分析［2］，其结果表明年龄、临床疾病分期及TNM肿瘤分期都是影响其预后的重要因素，其中患者的年龄越高，患者的预后越差，疾病分期越高，患者的预后越差［2］。目前，临床上对于皮肤 T 细胞淋巴瘤患者的治疗主要有化疗和非化疗方法，其中系统性化疗对其进行治疗时间较长，尤其是联合化疗常常被用于疾病进展期、复发以及顽固性疾病的治疗，其效果较好。
本文对于32例皮肤 T 细胞淋巴瘤患者采用系统性联合化疗进行治疗，其结果表明系统性联合化疗治对于皮肤T细胞淋巴瘤患者治疗的缓解较快，但是其生存时间及生存率较低，因此，在临床应用中应该引起重视。
参考文献
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