关键词：重症；中暑；急诊救治
Abstract：Objective To explore the experience of emergency rescue of severe heatstroke.Methods Summary and analysis of 8 cases of severe heatstroke patients with clinical manifestations and emergency rescue experience.Results 8 patients after the implementation of the emergency rescue measures，7 cases of successful treatment and was discharged from hospital，hospitalization time in 1～15 d，the average（8.2±2.3）d；1 case still had consciousness disorder hospitalization.Conclusion In the emergency treatment of patients with severe heat stroke，timely and effective cooling measures should be taken to correct the disorder of water and electrolyte in time and to protect the function of vital organs，significantly improve the patient's first aid rate，and the patient's knowledge of heatstroke，help to prevent the occurrence of heatstroke symptoms.
Key words：Severe stroke；Heatstroke；Emergency treatment
中暑系指长时间在高温和热辐射的作用下，机体的体温调节受阻碍、水电解质发生紊乱、以及神经系统功能受损害等症状的总称[1]。据《职业性中暑诊断标准》（GB11508-89）[2]，中暑分橄日字惺睢⑶嶂⒅惺罴爸刂⒅惺睢F渲兄刂⒅惺钪饕是由于机体长时间暴露于高温高湿及不通风的环境中，从而导致其核心体温快速升高，超过了40℃，且引起谵妄、惊厥、甚至昏迷等症状的一种严重临床综合征。根据临床表现的不同，重症中暑又分为热痉挛、热衰竭和热射病。本文现将对8例重症中暑患者的急诊救护体会进行总结分析，如下。
1资料与方法
1.1一般资料 选取我院急诊科2015年6月～2016年6月8例重症中暑患者，其中男5例，女3例，年龄26～52岁，平均（35.3±4.8）岁；所有患者均有高热（体温>40℃），并伴有意识障碍。其中休克的3例，四肢痉挛2例，呼吸衰竭的2例，有呕吐症状的2例；从发病到就诊的时间为40～300 min。
1.2实验室检查 8例重症中暑患者，检测出白细胞（WBC）（12.21±5.24）×109/L，中性粒细胞计数（16.41±6.11）×109/L，均升高，血电解质出现高钾、低钠、低氯等紊乱现象的7例，肾功能出现异常的4例，肝功能出现异常的6例，心肌酶谱升高的7例，血气分析动脉血氧分压异常的3例。入选患者均符合《中医病证诊断疗效标准》中重症中暑临床诊断标准[3]。
1.3治疗方法
1.3.1体温的控制 将所有就诊患者立即安置于空调病房内，室温在22℃～24℃，并将患者的衣服脱掉，采用在患者的腋窝、腹股沟处放置冰袋，冰毯、冰帽降温、用冰盐水进行灌肠等措施，若降温的效果不明显，必要时可使用静脉注射冬眠合剂以控制体温。最好使用直肠温度监测体温。
1.3.2液体的补充 在监测患者循环的情况下立即给予充分的液体治疗，首先考虑予以晶体液（如生理盐水、林格氏液、葡萄糖注射液）静脉滴注，通过建立中心静脉通路，监测中心静脉压指导补液。若尿量达标可继续监测循环情况；若经充分扩容后尿量仍不达标，可以给予利尿等相关处理。若经充分补液后仍难维持血压的患者，可静脉泵入血管活性药物以维持血压。
1.3.3气道管理 对于意识障碍、呼吸衰竭或考虑需要镇静、阵痛的患者，需要进行气管插管。
1.3.4 CRRT治疗 对于肾功能不全予补液后无法纠正或进行性恶化、MODS、肌酶明显升高（CK>5000 U/L）、一般物理降温无效、严重感染、脓毒血症的患者，可以考虑给予床旁持续性血液滤过（CRRT）治疗。
1.3.5凝血功能异常 主要表现为血小板减少和D-二聚体升高对于此种情况可给予早期补充凝血因子及后期的抗凝治疗，同时密切监测出凝血时间等指标。同时在治疗过程中应注意患者如果合并严重凝血功能异常，需避免进行中心静脉穿刺置管等有创操作。
1.3.6其它治疗 在给予患者充分镇静、镇痛后，患者的抽搐症状通常可以得到缓解。可以根据情况早期预防性给予抗生素治疗，防止其发生感染。治疗同时对患者加强保肝、保肾、以及护胃的治疗，同时给予抗炎及免疫调节治疗，预防多器官功能障碍综合征，并加强患者肠内、肠外的营养支持。
1.3.7防暑知识的宣教 对患者及其家属进行防暑知识的宣教，在高温高湿环境下作业需要注意防暑降温，保持空气的流通，在补充水分的同时注意钠盐的补充；高温作业工作人员在日常进食过程中应注意多补充一些富含蛋白质和维生素B、C的食品，随身携带一些防暑的药品备用，一旦发生头晕、眼花耳鸣、过量出汗、四肢无力、肢体抽搐、口渴、胸闷等一系列不适症状时，及时到医院进行就诊。
2结果
8例患者均经过实施了有效的急诊救护措施，7例成功救治并出院，住院时间在1～15 d，平均（8.2±2.3）d；其中1例仍存在意识障碍住院治疗。
3讨论
中暑症状的发生主要与高温、高湿、无风环境等三个环境因素密切相关。中暑具有发病急、病情危重、病死率高的特征，常见于长时间在阳光下工作的人群，其中青壮年发病较多，且多发于夏季[4]。重症中暑的临床表现主要为：持续高热、谵妄、昏迷、并伴有呕吐、胸闷、呼吸困难、心率失常、抽搐等症状。当人体体温超过37℃时，温度每升高1℃，PaCO2的值将增加4.4%，pH值将降低0.015，脑的耗氧量将增加8%[5-6]。中暑患者的w温越高，症状持续的时间越长，对患者机体造成的损伤就越严重，目前仍住院的1例存在意识障碍的热射病患者就是因为就诊的延迟（就诊时间距发病约300 min），虽然进行了早期复温及积极的治疗，但由于高热持续时间过长，仍导致神经系统的不可逆损伤。故早期识别热射病、及时就医、早期复温是有效治疗决定预后的关键因素。有效治疗的关键点：①迅速降低核心温度；②血液净化；③防治DIC。重症中暑患者随着体液的丢失，往往伴随着低钠、低钾的症状，其容易导致脑水肿，以及神经功能的受损，病死率达50%～80%[7-8]。及时补充液体，补充钠盐、钾盐，实时监测血钠、血钾的动态平衡，有助于提高重症中暑患者的救治率。当患者清醒后，医护人员在适当的时间对患者进行一系列的防暑知识宣教，让患者了解相关的中暑知识，做好自我的防范措施，可有效降低患者的中暑率。
综上所述，在重症中暑患者的急诊救护治疗中采取有效的降温措施，及时纠正水电解质的紊乱，保护其重要脏器的功能十分关键，可显著提高患者的急救成功率，并对患者进行防暑知识的宣教，有助于预防中暑症状的发生。
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【摘要】：为探讨门诊注射室护患纠纷的防范，减少和杜绝护患纠纷。通过对门诊注射室所潜在的护患纠纷分析，认为用法律意识约束护理行为，严格遵守规章制度，开展职业道德教育，转变观念，不断提高护理人员业务素质，有助于降低门诊注射室护患纠纷的发生。
【关键词】：门诊注射室；护患纠纷；防范措施
护患纠纷是指发生在护士和患者或其家属之间的纠纷，属于医疗纠纷的一种。门诊注射室是病人接受医疗护理活动比较集中的场所，且具有工作任务繁琐、服务时间集中等特点，是护患纠纷的易发地、高发地。护患纠纷一定程度上影响了医疗护理工作的正常秩序，对当事者及护士都会造成一定的负面影响，严重的甚至引发暴力。因此，分析注射室护患纠纷发生的原因，采取必要的防范措施，已是新形势下护理管理工作的一项重要内容, 也是护理管理者所面临的新问题。
1 注射室护患纠纷的原因分析
1.1 护士方原因
1.1.1 服务态度不满意 有些护士服务意识不强，把个人情绪带到工作中，态度冷漠、语言生硬，没做到以人为本［1］。另一方面注射室承担着全院门诊注射工作，任务繁重，而护理人员相对不足，无充足时间与患者解释、沟通。这些都引起患者不满，导致纠纷。
1.1.2 工作责任心不强 有些护士工作懒散、精力不集中, 在处置、执行医嘱时没有严格执行无菌操作技术及“三查七对”制度［2］。护士巡视不够，输液时出现药物不良反应未及时发现、报告医生处理，此时易发生护患纠纷。
1.1.3 技术操作不熟练 个别护士技术操作水平低，心理素质差，未能一针见血［3］，且低年资护士工作时间短，经验缺乏，不能及时灵活处理输液过程中出现的各种问题。往往引起患者不满，引起纠纷。
1.2 患者方原因
1.2.1 患者的心理期望过高 随着公众维权意识的不断提高，患者对医护人员的要求越来越高，患者通常把自己当作特殊的消费者，认为自己所有的要求都是合理的而应该得到满足;对医院及医护人员期望过高，不能容忍医护人员诊疗过程中发生任何瑕疵［4］。甚至有的患者对医院失去信任，加大了护理工作的难度，间接影响了护理工作。
1.2.2 缺乏医学知识 患者缺乏对疾病对疾病的发生、发展、转归缺乏正确的认识，医疗风险意识不足，在治疗过程中如病情未见好转或效果不佳, 患者和家属往往心存不满，操作时就会迁怒于护士，易引起纠纷。1.2.3 缺乏耐心和理解 由于就诊环节多，患者要经过挂号、看病、交费，取药等环节［5］，往往使病人产生不耐烦情绪，无论在哪个环节遇上不愉快,最后到注射室从而迁怒于护理人员。
1.3 环境原因
1.3.1 社会环境 随着我国经济的发展, 人民群众的生活水平和科学文化素质不断提高, 维护自身权益的法律意识也在增强。尤其是近年来新闻媒体纷纷曝光以及多种社会舆论导向使得患者的“自我保护意识”、“上帝观念” 更加强烈, 甚至不乏有“过之”现象, 对医务人员的部分行为有“ 不放心”的误解。
1.3.2 医院环境 就诊环境不合理。患者的整个就诊过程被候诊、交费、取药、检查、排队等耗去了大部分时间, 可与医生面对面时, 可能三言两语就结束了整个的诊疗。各种检查、治疗延续性差, 患者需要楼上楼下地找诊室,询问不能及时得到答复, 开大处方、大检查等, 造成患者对医院的信任危机。
1.3.3 输液室环境 注射室每天接待不同年龄、不同社会层次、不同文化素质及不同生活 环境的患者, 患者人数多、病种杂、病人和家属来回流动［6］, 尤其是儿童输液室脏乱、婴幼儿大小便有难闻的气味, 部分患者常迁怒于护士, 对护理质量不满引起纠纷。
2 注射室护患纠纷的防范措施
注射室护患纠纷的防范措施有很多方面，以下主要是医院方面及医护人员应该要采取的措施。
2.1 转变服务观念 增强服务意识
2.1.1 改善输液室环境，优化输液流程 良好的输液环境能增加患者和家属对医院的信任和愉悦；合理的输液流程可缩短患者等候的治疗时间，使患者尽早得到治疗，减轻患者痛苦，提高服务质量。为此，医院改建门诊注射室，在输液室安装电视、空调，儿童输液室粘贴色彩鲜艳、有趣的卡通片，为患者提供开水、一次性茶杯；制定收药到注射一套合理的输液流程，缩短患者输液等候的时间，减少护理纠纷的发生。
2.1.2 增强服务意识 医院要持之以恒地开展职业道德教育, 护士要转变观念,树立“以人为本”的精神［7］, 进一步改善服务态度, 加强责任心。掌握 沟通技巧, 建立良好的护患关系对患者有礼貌、尊重、诚恳、热情、注意语言表达, 情感真实, 主动了解患者心理状态，根据心理需求来确定与患者沟通的内容。
2.2 增强法律意识 护士应懂得一些法律知识, 了解相关的法规, 并熟悉医院的规章制度,明白工作与法律间的相关问题, 增强自我保护意识［8］。严格遵守规章制度。临床三查七对制度、值班制度、交接班制度等都是用血的教训换来的, 护士不仅要遵守, 还要有严谨的作风和慎独的精神, 要不分人前人后, 不管有无人检查, 都要循章守制, 同时也要注意工作中的一些细节。
2.3 增强业务水平 不断提高护理人员业务素质。强调提高静脉穿刺成功率, 力求一针见血。若在诸多因素下穿刺不能成功时, 要敢于向患者及家属表示歉意, 作出必要的解释、安抚, 取得谅解与支持［9］。同时, 护士要注重业务学习, 如了解药物作用、毒副反应、适应证、配伍禁忌等。
2.4 增强处置能力 一旦出现护理纠纷, 处理态度要真诚, 以理服人, 防止激化事态, 不应采取以势压人、激化矛盾的错误方法。要及时采取正确的取证措施［10］。有些重要的证据和细节可能会被忽略应及时保留现场与物证, 作为分清是非, 正确处理纠纷的基本依据。
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【关键词】鼻咽癌；放疗；护理；化学治疗
近年来，鼻咽癌的发病率逐年升高，俨然已成为我国高发恶性肿瘤之一，目前治疗方法仍以放疗和化疗为主，在我国随着放射物理、放射生物及放射技术迅速发展，鼻咽癌放疗效果达到世界先进水平[1]。现将我科一例鼻咽癌患者放化疗后护理体会报告如下：
1病例介绍
患者女，41岁，2012年3月自觉左中颈部有一蚕豆大小结节，有触压痛，后进行性增大，入院时约鸽子蛋大小，质硬，固定，触压痛不明显，无头晕，头痛，无视物模糊、无视野缺损，当地医院检查头颈部CT发现鼻咽部占位，双侧颈部多发淋巴结肿大，后行鼻咽部病灶活检，病理为非角化型癌。确诊为鼻咽癌。2012年5月7日入院，入院后体格检查：体温36.5℃、脉搏80次/分、呼吸20次/分，血压115/75mmHg、体重55kg，发育正常，营养中等，步入病房，查体合作。皮肤黏膜色泽正常，未见皮疹，左侧中颈部可触及一枚肿大淋巴结，约2*2cm大小，质硬，固定，稍有压痛，其余淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射灵敏。患者于2012年5月10号开始放疗，2012年6月15号结束，放疗期间予化疗一次。
2护理
2.1患者入院后，因一方面担心疾病的预后，另一方面担心家庭经济状况，对治疗配合度不高，心情抑郁。护理诊断：焦虑恐惧与环境陌生，缺乏疾病的相关知识，担心预后有关。目标：使患者减轻心理顾虑，能基本了解自身疾病的进展，以积极的心态面对治疗。护理措施：①患者入院后热情接待病人，向病人及家属介绍床位医生、护士，病区环境，使患者减少入院后心理负担，消除陌生感。②向患者介绍鼻咽癌的相关知识，说明治疗的目的，告知有关检查的注意事项，介绍成功完成放疗的病例，让其知道配合治疗的重要性，从而提高治疗效果。③关心体贴患者，多与患者交流沟通，鼓励其说出自身想法，尽量满足患者的合理要求，耐心细心做好解释工作，消除顾虑，调整心理状况，积极配合治疗。④加强生活护理，提供安静，舒适的环境，消除精神因素，提高睡眠治疗，使患者身心舒适。
2.2患者于2012年5月18号遵医嘱予多西他赛80mg+顺铂30mg联合静脉化疗，主诉恶心、呕吐，食欲不佳。护理诊断：营养失调与化疗引起的恶心呕吐有关。目标：患者食欲增加，减轻放化疗引起的胃肠道反应。护理措施：①按医嘱使用能增加病人食欲的药物。②评估病人的热量需要，指导病人及家属选择高热量、高蛋白、富含维生素的易消化的饮食。③化疗期间按医嘱给予止吐药物，该患者使用的止吐药物为胃复安10mg肌肉注射，0.9%氯化钠液20ml+注射用盐酸托烷司琼5mg静脉推注。④饮食尽量做到色、香、味俱全，增加病人的食欲，避免辛辣、煎炸、刺激性的食物。多饮水，以利于毒素的排出。⑤做好口腔护理，保持口腔内清洁清爽，减少感染。
2.3患者放疗第13天主诉口腔不适、疼痛，口干。护理诊断：口腔黏膜的改变与放疗引起的口腔黏膜反应有关。目标：通过护理，患者的不适感能减轻直至消失。护理措施：①每天观察口腔黏膜情况，机体情况，注意有无长出新的溃疡，同时告知患者口腔溃疡的预防方法，鼓励患者坚持治疗。②嘱患者避免食用辛辣、过热、粗糙等刺激溃疡面的食物，鼓励患者多饮水，保持口腔黏膜湿润。③保持口腔清洁，嘱患者在进餐前后及睡前用生理盐水或醋酸氯已定溶液漱口，刷牙时，使用软毛牙刷，避免造成口腔黏膜出血。
2.4患者在放疗期间出现皮肤瘙痒难忍。护理诊断：有皮肤完整性受损的危险与放疗刺激局部照射野皮肤有关。目标：通过护理能缓解患者的不适感，提高生活质量，更好地完成放疗。护理措施：①告知患者照射野区域的皮肤忌用冷热刺激，忌用碘酒、胶布、酸性或碱性物质，避免阳光直射。②选择穿着宽松舒适的棉质衣物，以减少对照射野皮肤的摩擦。③保持照射野皮肤的清洁干燥，但忌用肥皂清洗区域皮肤。④告知患者保持照射野标记的清晰，避免因为标记不清而造成严重的后果，更不能私自涂改。
2.5患者放疗顺利结束，但因面颈部皮肤颜色变深而困扰。护理诊断：自我形象紊乱与放疗刺激有关。目标：让患者早日适应形象的改变。护理措施：①尊重患者，鼓励患者说出心理感受，接受患者所表现出的焦虑和失落，使患者得到情感上的支持。②事先告知患者及家属放疗后会产生的副反应，交待清楚注意事项及给予生活指导，提高患者对外形改变的适应能力。③指导患者有关改善外形的方法，如合适的衣物；鼓励患者适当的参加社会交往活动。
3出院指导
患者于2012年6月20号出院，给予以下出院健康指导：①指导患者出院后经常与家属及朋友交流，减轻思想负担，树立战胜疾病的信心，用良好的心态面对生活。②合理安排作息时间，保证充足睡眠，可适当参加活动，避免劳累，规律生活。③重点指导患者保护放疗照射区域的皮肤，减少不良反应，以利于照射野皮肤的恢复。④指导患者正确的饮食和生活起居，增加机体抵抗力，提高自我生活能力。⑤指导患者坚持按医嘱服药，不能擅自停药减药。⑥告知定期门诊复查，复查血象，调整用药；若有不适症状，及时与医生联系。
4效果评价
通过对该患者的治疗护理，患者能积极配合治疗，情绪稳定，能基本说出相关的疾病知识及注意事项，住院期间体重未有减轻，皮肤完整性未破坏，口腔不适感明显减轻，顺利完成放射治疗及化学治疗，预期目标基本都实现。
1 管理体系
1.1 为了便于管理患者就诊，逐步建立建全各项规章制度，工作流程，医院成立临时发热门诊。
1.2 发热门诊采取全封闭就诊流程，在区域上与住院病房及普通门诊有一定距离，预检分诊设在医院大厅通风良好处，并有专职人员在入口处严格管理，为每一位就诊患者测体温，为发热患者提供口罩，进行登记并分诊至发热门诊。
1.3 发热门诊设隔离留观室、患者候诊室、患者家属候诊区、医护值班室等。
1.4 发热门诊诊疗区配备了齐全的消毒及急救设备，如床单位臭氧消毒机，有创及无创呼吸机，多功能监护仪、心电图机、除颤仪等。
健全的体制，合理的布局，到位的急救设施及训练有素的送护人员，使预检分诊，发热门诊工作始终处在良性循环状态。
2 制定完善的管理制度
由于对甲型HINI流感的防治经验不足，邀请预防保健科院感科专科人员对于“甲流”其病原学、流行病学，临床表现，辅助检查，诊断及治疗进行讲解，指导工作，制定出有效的，切实可行的消毒隔离措施。患者挂号就诊等一切手续做到简、短、准、快、减少患者的活动范围，缩短就诊时间。配备专职人员引导患者就诊及检查，患者做完所有检查后在隔离区等候，待全部结果回报后由护士直接交给医生，避免流程繁琐，引起交叉感染。
3 对各类人员进行严格的培训
发热门诊按照传染的防护要求对医护技药人员做好防护知识教育及专业培训。经过严格的岗位培训，保证每一个人都掌握正确的穿脱隔离衣的程序和方法。
4 严格消毒管理
4.1 落实各项消毒措施是防止疾病传播的关键。我们将需消毒的物品划分到专门区域设置，患者专用隔离留观室、就诊的诊室，医护人员的办公室、值班室无人条件下紫外线对空气消毒。也可以用过氧乙酸薰蒸、消毒、消毒完毕通风方可使用。
4.2 不同物品采用不同的消毒方法。污染的体温计浸泡于75%乙醇15分钟，或浸泡于0.2%过氧乙酸10分钟后干燥保存。帽子、手套、鞋套、工作服、隔离衣等分别采用浓度为2000mg/L含氯消毒剂浸泡30min和环氧乙烷薰蒸消毒处理，重复使用的口罩用高压灭菌处理。
一次性的物品统一焚烧。咨询台的物体表面每日2次用500mg/L健之素消毒溶液擦试。
发热热门诊采用的是移动厕所，排水系统直接连接医院的医疗污物排出系统（每45min自动向化粪池加入定量的含氯消毒剂）。患者所接触的所有物品均采用终末消毒法进行处理，被服采用臭氧消毒机消毒40-60min后立即密封包裹用氧乙烷消毒；便器用浓度为1500mg/L的含氯消毒剂浸泡30min；听诊器、血压计用0.2%过氧乙酸或75%酒精擦试。测血压时用一次性小垫。所有的医疗用品均做到一人一用一消毒。患者的病历资料一律用消毒柜熏蒸处理。
4.3 加强通风换气。保持室内外空气流通，减少空气中单位体积的病毒含量。如室内通风不良，必须安装足够的通风设备，如电扇、排风扇、空调等。通风时注意给患者保暖。紫外线灯照射消毒。照射时遮盖患者面部、眼部、每天照射2次，每次1h，照射期间，关闭门窗。
4.4 地面、物品表面的消毒。地要湿式拖扫，使用浓度为0.1%-0.2%的过氧乙酸溶液拖地；定时用浓设为0.2%-0.5%的过氧乙酸或浓度为2000mg/L的含氯消毒剂喷洒地面及物品表面；桌椅、床头柜、门把手、水龙头、电话、病历夹等定时用上述消毒剂擦拭。
4.5 患者结束观察或转送其他医院后，隔离区必须进行终末消毒处理。用0.5%的过氧乙酸熏蒸（2g/m3）,关闭门窗，密闭2h，4h后再进行一次熏蒸，然后开窗通风15-30min。患者接触的物品装放双层黄色塑料袋，严格按传染病消毒隔离标准进行终末处理。
5 制定严格的防护措施
为了保证工作人员的安全，我们严格划分了清洁区、半污染区、污染区，并划出醒目的地面标识和空间指示牌。工作人员和患者分别从不同的路径出入发热门诊。所有进入隔离区的工作人员一律按照要求在隔离区入口处的更衣室（清洁区）更换隔离衣、佩戴防护帽、护目镜、口罩、鞋套、手套等。患者在就诊时，一律要求佩戴防护口罩。
6 发热门诊患者的护理
6.1 及时、准确分诊。分诊护士根据患者病情及时进行分类。为患者测体温，在测体温期间询问有关事项，填写发热门诊表格及传染病登记本，然后遵医嘱引导患者照X线片，抽静脉血，缩短患者待诊时间。同时询问患者的临床症状及与本病相关的情况，了解既往的病史，为治疗提供更多的资料，并将患者的诊断，去向准确填写在登记本上，以备查询。
【关键词】 持续质量改进；门诊；护理管理
abstract objective: to probe into the application of continual quality improvement (cqi) in special nursing management in opd. methods: using flow-sheet model of cqi from joint committee on accreditation of health care organization (jhaco) for reference,to identify nursing service target and working extent, to define nursing quality examination in opd, to work out standard for measurement,and to evaluate nursing quality. results: the satisfaction degree of outpatients increased remarkably. the satisfaction degree of special outpatients enhanced from 92.5% to 98.9% (p<0.05). and the satisfaction degree of patients toward medical laboratory enhanced from 83.6% to 95.0%. conclusion: the effect of applying continuous quality improvement in special nursing management in opd is significant.
key words continual quality improvement; out patient department; nursing management
1993年始，美国有许多医院开始采用质量管理来推动医院的活动，除了全面质量管理（tqm）以外，美国医疗机构评鉴联合委员会（jhaco）提出持续质量改进（continual quality improvement，cqi）的理念以取代原先的医疗质量保证（qa）活动。医疗质量从早期的质量控制追求零缺陷到qa的发展，找出医院潜在问题，解决问题，并设计建立一套良好的病人服务作业体系，把错误转换成经验，以避免再次犯错；再至cqi，管理的层面越来越广，包含全员参与，不断改善，以客为尊，以期达到顾客满意，降低成本，提升效率等目的。我院从2007年7月开始在门诊护理质量管理中，不断推进cqi管理模式，取得了良好的效果。现介绍如下。
1 临床资料
我院门诊科室包括有眼科、耳鼻喉科、皮肤、口腔、医技、体检、导诊等部门，共有16名护士，其中副主任护师1名，主管护师6名，护师4名，护士5名。由门诊护士长负责管理。
2 持续护理质量改进的实施
借鉴美国jcaho持续质量改进程序模式［1］。门诊护理质量管理是在护理部质量控制小组的指导和门诊护士长的领导下全体门诊护士共同参与的全面质量管理。经过培训与考核，让门诊护士充分掌握护理质量的评价标准，对照标准每周针对科室重点项目进行自查，护士长每周重点抽查各科室对护理制度、工作职责、操作规程、工作流程的执行情况，针对检查结果进行分析评价，寻找问题的原因，采取改进措施，最终将测评结果通过医院自动办公系统（oa）呈报给医院质量管理委员会。
2.1 全面了解病人对护理服务的认知与需求现状
门诊部专门成立了病人满意度调查和服务流程改进小组，由专人负责每日对门诊病人随机发放本院自制的问卷调查表，了解病人对护士服务态度和工作效率；就诊环境、等候时间、流程安排；医生的解释、诊疗过程、服务态度；对挂号、收费人员的服务态度和效率等方面的评价。每月月底将统计的病人满意率，病人建议和意见用电子表格形式发给护士长，由护士长综合，定期向全院公布病人满意度调查结果，对存在的问题及时拟订整改措施并及时向病人通报反馈意见。在衡量病人满意度时采用2级评分法，即满意、不满意。
2.2 明确护理服务的重要内容及考核指标
针对门诊专科护理服务对象和服务范围定义重要的护理方面：护理技术操作、消毒隔离、急救物品管理、病人的健康教育、门诊综合环境管理放射防护、病人满意度、护士工作态度行为规范及知识更新、对突发事件的应对、与科室医技人员的协调与合作、科室质量管理与成本控制。根据深圳市医疗服务质量整体评估管理标准，制订护理质量考核评价指标，要求急救物品完好率为100%；消毒隔离合格率≥95%；病人满意度≥90%；病人健康教育≥90%；门诊综合环境管理≥90%；护士知识更新，技能考核合格率为100%。
2.3 描述当前的过程
门诊是医院的窗口，门诊工作的质量是衡量一个医院管理水平的标志之一，它不仅关系到医院的社会形象，也影响到医院在人民群众中的声誉［2］。护理是病人最容易感受到的服务，护理服务的好坏直接关系到病人满意度的高低［3］。门诊每一个小科室的护士，既是护理服务的执行者又是各自科室护理单元的管理者，护理质量考核除常规护理操作考核外，还强调医护间团队合作的精神，重视病人的权益保护和护士的道德规范，把病人对护理的评价，病人健康教育作为考核重点，注重护理人员职责的落实和服务环境管理，同时把现代管理体制中的经营管理理念也作为考核标准之一，积极参与科室质量管理和成本控制。
2.4 采取多种方式的质量评价
护士长随机抽查、护理部每月护理质量检查结果分析，护理专业知识、专业技能考核，病人满意度调查，观察护士工作过程，观察门诊就医环境，科室年终综合质量考评及成本效益分析。
2.5 查找问题的原因，提出改进意见
如针对病人提出的医护人员的服务态度不够热情，解释不到位，门诊医生太少，星期六、星期日尤为显著，门诊流程过于繁杂，候诊时间过长等问题提出改进意见。对护士进行仪表、护理礼仪、护士职业道德、护理人员心态调整及情绪控制、护患沟通技巧、服务技能方面的培训，提高护士的服务意识。根据医院周末病人多的特点，周末实行弹性排班制度，根据就诊病人人数的多少及时增派医护人员，提高工作效率，减少病人候诊时间。医技科室病人等候检查和等待检查结果的时间较长，是病人对医技科室不满意的一个重要因素，护士加强与医生、技师、病人之间的沟通，根据病人病情轻重。因此，合理安排检查秩序，保证病人能及时得到检查和取到检查结果，是解决问题的一个有效途径。
2.6 落实改进措施
优化门诊服务流程，简化就医流程，实行挂号、收费一体服务，减少病人来回奔波及等候时间。为病人提供导医、导诊服务，负责指导病人填写就诊信息采集单，指导病人就诊，并护送行动不便病人就医，做各项检查、电话咨询服务，为病人提供轮椅、担架及一次性茶杯。门诊护理组有应对突发事件的应急预案，严格岗位职责，为病人提供热情主动服务。通过口头讲解、发放健康教育处方和常见疾病健康教育宣传册，设置健康宣传栏等形式为病人提供健康教育。放射防护是放射科提供优质服务考核内容之一，为了落实放射防护法，科内配备有防护衣，在检查透视室内放置铅屏，对病人进行x线片检查时及时向病人宣传放射防护方面的知识，进行放射防护宣传，充分维护病人利益。提高放射人员对x射线辐射防护的认识，加强对重点人群及病人重点部分的放射防护。
2.7 在持续质量改进中不断提出更高标准
制订进一步的护理质量管理目标、计划措施，进行效果评价及信息反馈［4］。落实护理核心制度及护理管理制度，制订病人安全目标和实施方法，并监督实施；加强护理服务人员的质量管理教育，规范咨询、导诊行为（导医站立、微笑、热情主动服务）尝试开放式服务窗口，规范服务用语和服务流程，强化服务意识，建立医院首问负责制，重视医患沟通，提高病人满意度。
3 实施效果
实施前后对门诊病人进行满意度调查结果显示，我院门诊病人满意度有比较明显的上升，门诊专科病人满意度由92.5%上升到98.9%；医技科室满意度由83.6%上升到95.0%。详见表1。我院放射科、b超室为了提高病人对科室整体医疗服务的满意度，引进了新的技术设备，简化病人登记检查程序，加强了护士与检查技术员、医生之间的联系，缩短了病人等候检查和取结果的时间，病人对医技科室的满意度得到很大程度的提高。表1 实施前后门诊医技和专科病人满意度比较 例（略）
4 讨论
持续质量改进是一种不间断的活动过程，只有不断进取，不断创新才能不断满足病人的需求。门诊护理持续质量改进要坚持目标一致的原则，以为病人提供安全有效满意的服务为最终目的，把满足顾客的需要和超越病人的期望作为追求的首要目标［5］。职业道德建设是实现护理持续质量改进方针目标的思想基础，是实现病人满意的重要保证，不断提高护士职业道德素质是质量改进的重要内容。倡导以人为本的团队管理意识，发动全员参与，只有员工将自身融入团队中，共同对最终结果负责，才能极大地提高工作积极性，是做好护理质量过程管理环节质量控制的最基本的保证。护理质量体系的改进是重点，提供最好的护理服务最低的护理成本是护理质量改进的核心。护理工作面临着需要提供医疗服务的特殊群体-病人，医疗服务的对象是人，减少医疗缺陷，杜绝医疗差错事故的发生确保医疗安全是护理质量改进的永恒目标。在质量考核中正面强化出现的错误，通过系统分析查找导致错误的原因，进一步完善和改进流程。
jcaho持续质量改进要求把日常护理服务行为、护理管理活动标准化、规范化。护理实施持续质量改进不仅有利于转变管理者的角色，强调医务劳动的团队合作精神，也有利于提高护理质量管理的能力，降低护理成本，实现优质、低耗、高效的管理目标。护理质量改进模式的实施，对于改善医疗服务质量，建立安全就医环境和减少医疗风险方面也将起到积极的促进作用，能最大限度地实现以“病人为中心”的护理服务。通过建立护理服务制度和服务流程，规范护理服务管理，以及对护理服务质量和安全的持续改进，为门诊各专科病人提供人性化、优质和安全的护理服务。
【参考文献】
［1］陈爱萍，孙红，姚莉，等.持续质量改进在护理质量管理中的应用［j］.中华护理杂志，2005，40（2）：123124.
［2］张元红，魏素芳，郑文兰.我院门诊倡导人性化服务的做法与体会［j］.中华护理杂志，2006，41(3):244245.
［3］王红.谈服务意识培训对护理质量的影响［j］.甘肃中医，2008，21(5)：436.
【关键词】 持续质量改进；门诊；护理管理
abstract objective: to probe into the application of continual quality improvement (cqi) in special nursing management in opd. methods: using flow-sheet model of cqi from joint committee on accreditation of health care organization (jhaco) for reference,to identify nursing service target and working extent, to define nursing quality examination in opd, to work out standard for measurement,and to evaluate nursing quality. results: the satisfaction degree of outpatients increased remarkably. the satisfaction degree of special outpatients enhanced from 92.5% to 98.9% (p<0.05). and the satisfaction degree of patients toward medical laboratory enhanced from 83.6% to 95.0%. conclusion: the effect of applying continuous quality improvement in special nursing management in opd is significant.
key words continual quality improvement; out patient department; nursing management
1993年始，美国有许多医院开始采用质量管理来推动医院的活动，除了全面质量管理（tqm）以外，美国医疗机构评鉴联合委员会（jhaco）提出持续质量改进（continual quality improvement，cqi）的理念以取代原先的医疗质量保证（qa）活动。医疗质量从早期的质量控制追求零缺陷到qa的发展，找出医院潜在问题，解决问题，并设计建立一套良好的病人服务作业体系，把错误转换成经验，以避免再次犯错；再至cqi，管理的层面越来越广，包含全员参与，不断改善，以客为尊，以期达到顾客满意，降低成本，提升效率等目的。我院从2007年7月开始在门诊护理质量管理中，不断推进cqi管理模式，取得了良好的效果。现介绍如下。
1 临床资料
我院门诊科室包括有眼科、耳鼻喉科、皮肤、口腔、医技、体检、导诊等部门，共有16名护士，其中副主任护师1名，主管护师6名，护师4名，护士5名。由门诊护士长负责管理。
2 持续护理质量改进的实施
借鉴美国jcaho持续质量改进程序模式［1］。门诊护理质量管理是在护理部质量控制小组的指导和门诊护士长的领导下全体门诊护士共同参与的全面质量管理。经过培训与考核，让门诊护士充分掌握护理质量的评价标准，对照标准每周针对科室重点项目进行自查，护士长每周重点抽查各科室对护理制度、工作职责、操作规程、工作流程的执行情况，针对检查结果进行分析评价，寻找问题的原因，采取改进措施，最终将测评结果通过医院自动办公系统（oa）呈报给医院质量管理委员会。
2.1 全面了解病人对护理服务的认知与需求现状
门诊部专门成立了病人满意度调查和服务流程改进小组，由专人负责每日对门诊病人随机发放本院自制的问卷调查表，了解病人对护士服务态度和工作效率；就诊环境、等候时间、流程安排；医生的解释、诊疗过程、服务态度；对挂号、收费人员的服务态度和效率等方面的评价。每月月底将统计的病人满意率，病人建议和意见用电子表格形式发给护士长，由护士长综合，定期向全院公布病人满意度调查结果，对存在的问题及时拟订整改措施并及时向病人通报反馈意见。在衡量病人满意度时采用2级评分法，即满意、不满意。
2.2 明确护理服务的重要内容及考核指标
针对门诊专科护理服务对象和服务范围定义重要的护理方面：护理技术操作、消毒隔离、急救物品管理、病人的健康教育、门诊综合环境管理放射防护、病人满意度、护士工作态度行为规范及知识更新、对突发事件的应对、与科室医技人员的协调与合作、科室质量管理与成本控制。根据深圳市医疗服务质量整体评估管理标准，制订护理质量考核评价指标，要求急救物品完好率为100%；消毒隔离合格率≥95%；病人满意度≥90%；病人健康教育≥90%；门诊综合环境管理≥90%；护士知识更新，技能考核合格率为100%。
2.3 描述当前的过程
门诊是医院的窗口，门诊工作的质量是衡量一个医院管理水平的标志之一，它不仅关系到医院的社会形象，也影响到医院在人民群众中的声誉［2］。护理是病人最容易感受到的服务，护理服务的好坏直接关系到病人满意度的高低［3］。门诊每一个小科室的护士，既是护理服务的执行者又是各自科室护理单元的管理者，护理质量考核除常规护理操作考核外，还强调医护间团队合作的精神，重视病人的权益保护和护士的道德规范，把病人对护理的评价，病人健康教育作为考核重点，注重护理人员职责的落实和服务环境管理，同时把现代管理体制中的经营管理理念也作为考核标准之一，积极参与科室质量管理和成本控制。
2.4 采取多种方式的质量评价
护士长随机抽查、护理部每月护理质量检查结果分析，护理专业知识、专业技能考核，病人满意度调查，观察护士工作过程，观察门诊就医环境，科室年终综合质量考评及成本效益分析。
2.5 查找问题的原因，提出改进意见
如针对病人提出的医护人员的服务态度不够热情，解释不到位，门诊医生太少，星期六、星期日尤为显著，门诊流程过于繁杂，候诊时间过长等问题提出改进意见。对护士进行仪表、护理礼仪、护士职业道德、护理人员心态调整及情绪控制、护患沟通技巧、服务技能方面的培训，提高护士的服务意识。根据医院周末病人多的特点，周末实行弹性排班制度，根据就诊病人人数的多少及时增派医护人员，提高工作效率，减少病人候诊时间。医技科室病人等候检查和等待检查结果的时间较长，是病人对医技科室不满意的一个重要因素，护士加强与医生、技师、病人之间的沟通，根据病人病情轻重。因此，合理安排检查秩序，保证病人能及时得到检查和取到检查结果，是解决问题的一个有效途径。
2.6 落实改进措施
优化门诊服务流程，简化就医流程，实行挂号、收费一体服务，减少病人来回奔波及等候时间。为病人提供导医、导诊服务，负责指导病人填写就诊信息采集单，指导病人就诊，并护送行动不便病人就医，做各项检查、电话咨询服务，为病人提供轮椅、担架及一次性茶杯。门诊护理组有应对突发事件的应急预案，严格岗位职责，为病人提供热情主动服务。通过口头讲解、发放健康教育处方和常见疾病健康教育宣传册，设置健康宣传栏等形式为病人提供健康教育。放射防护是放射科提供优质服务考核内容之一，为了落实放射防护法，科内配备有防护衣，在检查透视室内放置铅屏，对病人进行x线片检查时及时向病人宣传放射防护方面的知识，进行放射防护宣传，充分维护病人利益。提高放射人员对x射线辐射防护的认识，加强对重点人群及病人重点部分的放射防护。
2.7 在持续质量改进中不断提出更高标准
制订进一步的护理质量管理目标、计划措施，进行效果评价及信息反馈［4］。落实护理核心制度及护理管理制度，制订病人安全目标和实施方法，并监督实施；加强护理服务人员的质量管理教育，规范咨询、导诊行为（导医站立、微笑、热情主动服务）尝试开放式服务窗口，规范服务用语和服务流程，强化服务意识，建立医院首问负责制，重视医患沟通，提高病人满意度。
3 实施效果
实施前后对门诊病人进行满意度调查结果显示，我院门诊病人满意度有比较明显的上升，门诊专科病人满意度由92.5%上升到98.9%；医技科室满意度由83.6%上升到95.0%。详见表1。我院放射科、b超室为了提高病人对科室整体医疗服务的满意度，引进了新的技术设备，简化病人登记检查程序，加强了护士与检查技术员、医生之间的联系，缩短了病人等候检查和取结果的时间，病人对医技科室的满意度得到很大程度的提高。表1 实施前后门诊医技和专科病人满意度比较 例（略）
4 讨论
持续质量改进是一种不间断的活动过程，只有不断进取，不断创新才能不断满足病人的需求。门诊护理持续质量改进要坚持目标一致的原则，以为病人提供安全有效满意的服务为最终目的，把满足顾客的需要和超越病人的期望作为追求的首要目标［5］。职业道德建设是实现护理持续质量改进方针目标的思想基础，是实现病人满意的重要保证，不断提高护士职业道德素质是质量改进的重要内容。倡导以人为本的团队管理意识，发动全员参与，只有员工将自身融入团队中，共同对最终结果负责，才能极大地提高工作积极性，是做好护理质量过程管理环节质量控制的最基本的保证。护理质量体系的改进是重点，提供最好的护理服务最低的护理成本是护理质量改进的核心。护理工作面临着需要提供医疗服务的特殊群体-病人，医疗服务的对象是人，减少医疗缺陷，杜绝医疗差错事故的发生确保医疗安全是护理质量改进的永恒目标。在质量考核中正面强化出现的错误，通过系统分析查找导致错误的原因，进一步完善和改进流程。
jcaho持续质量改进要求把日常护理服务行为、护理管理活动标准化、规范化。护理实施持续质量改进不仅有利于转变管理者的角色，强调医务劳动的团队合作精神，也有利于提高护理质量管理的能力，降低护理成本，实现优质、低耗、高效的管理目标。护理质量改进模式的实施，对于改善医疗服务质量，建立安全就医环境和减少医疗风险方面也将起到积极的促进作用，能最大限度地实现以“病人为中心”的护理服务。通过建立护理服务制度和服务流程，规范护理服务管理，以及对护理服务质量和安全的持续改进，为门诊各专科病人提供人性化、优质和安全的护理服务。
【参考文献】
［1］陈爱萍，孙红，姚莉，等.持续质量改进在护理质量管理中的应用［j］.中华护理杂志，2005，40（2）：123124.
［2］张元红，魏素芳，郑文兰.我院门诊倡导人性化服务的做法与体会［j］.中华护理杂志，2006，41(3):244245.
［3］王红.谈服务意识培训对护理质量的影响［j］.甘肃中医，2008，21(5)：436.
口腔科是一个高危科室，患者就诊时间长，复诊次数多，且绝大部分操作都在口腔内进行，一般情况下患者未做艾滋病病毒(HIV)、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)等血液性传染病的筛查。职业感染传染病的病毒和细菌主要包括血液传播的病菌 HBV、HIV、HCV- 。而医护人员每天都要接触患者的血液、唾液接触一些有害气体、液体，因此我们应善于识别各种不安全，因素采取相应防护措施，确保自身安全。
1 生物因素防护
1.1 直接感染 口腔医护人员在双手操作过程中频繁使用锐利的器械、注射器，口腔器械 HBsAg污染严重为37.5%，80%以上的临床医护人员都有被针刺伤的经历，针刺伤时只需0.004 ml带有乙肝病毒(HBV)的血液足以使受伤者感染 HBV，因此口腔科医护人员平时工作中应着装整齐，穿圆领或立领工作服、工作裤、工作鞋、戴工作帽，双手操作时需戴口罩，必要时戴防护眼镜或防护面罩。熟练掌握口腔科各种器械的使用技巧，运用科学合理的操作方法,禁止医护人员用手去拔注射器针头及运输未盖帽的针头，禁止用双手重新盖上针头帽，注射器使用后立即毁损放人锐器收集箱。口腔治疗操作完毕后迅速卸下车针，并且要从车针根部将其卸下，以免在操作中划伤手。清洗、整理、器 械时应围好防水围裙 、防水护袖，戴上口罩、双层手套。分拣器械时，锐利一头放在一起，尤其是小锐利器械如：车针、扩大锉等用镊子分拣，按照“双消毒法”工作流程分类清洗灭菌。如工作中不慎被锐利器械刺伤应立即向离心方向挤压伤口，使血液流出、皂液清洗伤口，流水冲5 min，0.5%碘伏擦洗伤口10 min，消毒敷料覆盖伤口，最后上报主管部门，根据情况注射免疫球蛋白或疫苗。
1.2 间接感染 口腔治疗中患者的唾液、血液、致病菌在涡轮机或超声洁牙机等器械高速旋转下，引起微小飞沫和气溶胶以感染性气雾形式悬浮于空气中，污染室内空气和周围环境，因此建议患者治疗前用1%过氧化氢或0.25%氯已定消毒液15~20 ml含漱1 min后再行治疗，降低污染量。有条件医院采用单间小诊室便于消毒隔离，降低交叉感染率。诊室内开窗通风1~2 h/d，紫外线灯消毒1~2次/d，每次不少于1 h，1．5 W/m,室内综合治疗台、椅、操作台每 日用 0．2%84 消毒液擦抹不少于2次，每日用1∶50奥扑消毒液拖地 2次，如被污染随时清理、消毒。一项细菌调查中显示医院公用电话污染率为89.2%，其中听筒为 32.1%，话筒为57.1%，所以接电话时应该注意面部不要紧贴话筒，保持一定距离，每日消毒 2次，规范医务人员行为，治疗操作中禁止接电话。有报道医务人员所用的笔污染状况也相当严重，调查显示 30支笔，l7支细菌数为>10 cfu/cm2，9支带有葡萄球菌，6支带有真菌，2支带有埃希菌-6 J。因此应定期消毒医务人员所用的笔，减少交叉感染率。严格规范操作程序，检查治疗操作完毕后，脱掉手套，遵循六步洗手法，洗完手后，书写病历。洗手是防止医院内感染传播的最重要的措施之一，无菌操作前后,接触患者后及处理患者用物后均应用肥皂水洗手，用流动清水冲洗，肥皂洗手自然菌清除率达99.5%。
2 物理因素防护
2.1 噪音 口腔科门诊患者候诊时间长，复诊患者多、环境嘈杂，诊室内集中牙钻、高速涡轮机、超声洁牙机等高速运转时发出噪音的医疗仪器和设备，另外个别医护人员不规范行为如大声讲话、砰然关门、怪异电话铃声等都是噪音的来源。人长期处于噪音环境中可引起心理紧张，从而出现心率加快、血压升高等改变，还可出现烦躁、注意力不集中，工作易出错。医护人员应具有亲和力，多与患者交流沟通,分散注意力，减轻患者恐惧心理，尤其是小患者做好心理护理避免哭闹，做好分诊工作,使患者依序就诊，保持安静。加强医务人员自身修养，做到操作轻、走路轻、关门轻、讲话轻等。做好仪器日常养护,调节到最佳工作性能，最大限度降低工作噪音，必要时安装隔音设施。
2.2 辐射 辐射分电离辐射和非电离辐射。电离辐射来源于口腔科放射性检查和治疗，电离辐射可致肿瘤血液病，不良妊娠等。口腔科放射室单独设置，安全防护符合防护部门检测标准。非电离辐射主要来源于光固化仪,其最大危害对视网膜造成不可逆损伤，操作时避免光源照射眼睛。
2.3 热力伤 进行压力蒸气灭菌或热力灭菌时，如果操作不当很容易造成烫伤，灼伤甚至爆炸事故。消毒医护人员应培训上岗规范操作，每日灭菌前检查仪表是否正常,管道是否通畅，运行操作过程中坚守岗位，严密观察，灭菌结束后打开柜门时，工作人员不要面对着柜门，防止热气冲击，戴上防护手套或使用操作工具,取放无菌物品,避免烫伤。
3 化学性防护
3.1 汞中毒 银汞合金调制和充填过程中产生的汞蒸气,通过呼吸道和皮肤进入人体引起汞吸收，可致慢性汞中毒,过敏性皮炎 、牙龈炎、口炎、脱发、恶心、呕吐 、腹痛、腹泻和精神症状等。银汞必须在通风环境下调和，医护人员避免用手直接接触汞，充填多余汞储存于盛有饱和盐水或甘油的容器内，深度为 17 cm 以上。储存瓶严密封闭，防止汞蒸发。加强诊室通风换气，降低室内空气中汞含量,定期请防疫部门人员测定空气中汞浓度．发现问题及时处理，定期用碘净化空气，污染地面器械及时用 10%漂白粉或5%~10%三氯化铁溶液喷洒或冲洗。工作人员每天多饮水，喝牛奶 、豆浆促进汞排泄,每年体检一次。
3.2 化学试剂 我院已全面实施了口腔器械高压蒸气灭菌,提高灭菌效果的同时也减少了化学消毒剂使用，但在大量未开展口腔器械高压消毒的小型医院口腔门诊，还在使用作为高效灭菌剂的戊二醛。医护人员配制化学试剂及调配口腔修补牙齿充填材料时，做好安全防护,戴好手套 、口罩，如不慎化学物品溅入眼睛或皮肤上．立即用水大量冲洗避免灼伤，使用化学试剂浸泡器械时，用无菌蒸馏水反复冲洗，不少于 2次，醛过敏者谨慎使用。
4 社会因素的防护
口腔医护人员每天要面对大量的牙病患者咨询,就诊安排，还要进行椅旁护理及时准确传递医生所需器械材料。快速科技发展，不断更新齿科材料和技术改进,医护人员工作节奏快、学习压力大，长时间易形成医护人员生理和心理疲劳。医护人员应正确认识口腔医护工作的特殊性，合理安排工作，劳逸结合，不断加强新业务、新技术的学习提高自身专科理论和技术操作水平，保持良好的人际关系，注意心理调节，不断提高心理适应和心理承受力，克服个性弱点，用职业角色约束自己的情绪冲动，从而转移来自各方面的不良心理因素，减少心理疲劳的发生。 综上所述提高口腔医护人员的自我防护意识，强化感染防护知识教育，经常对口腔医护人员防护行为进行督促和指导，将防护措施制度化，并给予相应制度支持和技术指导，定期体检才能有效降低口腔医护人员的职业性危害．确保医护人员身心健康。
参 考 文 献
【关键词】 高热惊厥；婴幼儿；急诊护理
文章编号：1004-7484（2014）-02-0847-02
高热惊厥主要发病人群为婴幼儿，其一般伴随着一定程度的抽搐及意识障碍，主要是大脑皮质运动神经细胞因高热而异常放电，该放电具备一定的突然性，致使幼儿局部骨骼肌肉组织或全身肌肉组织神经受到刺激，进而出现突发性不自主收缩而引发的一种疾病[1]。高热惊厥对婴幼儿正常生长发育的影响较大，若是不及时采取急救措施进行处理，严重时会导致患儿因大脑缺氧而窒息死亡，为了避免上述情况发生，必须采取急救和完善的处理措施，以保障婴幼儿的生命安全。选取215例在我院急诊科接受的高热惊厥婴幼儿为研究对象，分析和总结其急救方法和护理措施，现整理报道如下。
1 资料及方法
1.1 一般资料 选取215例于2011年10月――2013年7月在我院急诊科接受治疗的高热惊厥患儿为研究对象，上述选取对象中，男患儿120例，女患儿95例，35例为年龄1d-1岁，62例年龄在1岁-2岁之间，64例年龄在2岁-3岁之间，54例年龄3岁-6岁之间。选取的215例高热惊厥患儿中，急诊入院体温检查结果在38.5℃以下、38.5℃-40.0℃以及40.0℃以上的患儿人数依次为13例、160例和42例；其中32例曾有高热惊厥病史，10例有癫痫病史，另外173例均为首次发作高热惊厥。215例选取对象在入院接受相应检查后，经诊断130例患儿病毒性感染，63例为细菌性感染，另外22例为混合型感染；其中输液时间在30min以内发作高热惊厥症状患儿101例，在输液后30min-1h之间发生高热惊厥症状有96例，在输液1h后发生高热惊厥患儿18例。
1.2 结果 本组高热惊厥患儿在经过抢救处理，实施完善的护理措施后，所有患儿高热惊厥症状均得到明显的缓解或消失，215例患儿均痊愈；其中13例在经过紧急处理和护理后，症状仍旧存在，转入儿科住院治疗后，症状完全消失。
2 急救及护理
2.1 呼吸道的护理 高热惊厥患儿症状发作时，很容易因为呼吸急促引发大脑缺氧，因此在接受急救治疗前，护理人员首先应该对患儿呼吸道实施有针对性的护理措施，保证患儿呼吸道处于畅通状态。应立即松开患儿的裤袋和衣领，让患儿保持为平卧位，使其头偏向一侧，及时将口、鼻以及咽喉部位的分泌物清除，防止发生误吸而导致呼吸道阻塞或引发吸入性肺炎，致使窒息症状发生。在给予患儿吸痰护理时，护理人员应该保持动作轻柔，以避免对患儿的口、鼻腔等黏膜组织造成额外损伤，进而加重患儿的痛苦；清除呼吸道分泌物并开通气道后，对于高热惊厥症状严重的患儿，应及时给予面罩吸氧，吸氧速度在6-8L/min，在患儿症状有所好转或缓解，面部由苍白转为红润后，将呼吸速率适当调低，保持在2-3L/min之间[2]。为了防止舌板咬伤，可在上下门齿间放置用纱布包裹的压舌板。
2.2 控制惊厥及降温护理 ①惊厥的控制是整个抢救过程中的重要环节，而迅速、准确、有效地使用镇静止惊剂是消除或者缓解抽搐症状的有效保障，也是整个急救的关键。在实施惊厥控制及护理时，护理人员应该及时搭建静脉通道，使用生理盐水将地西班注射液进行稀释后，采取静脉推注进行治疗，稀释后的药液虽然浑浊，但不会对治疗效果造成影响。药液注射量每次控制在0.1-0.3mg/kg之间，注射速度保持在1-2mg/min，每次注射总量不能超过10mg。患儿在接受药物治疗后，一般会在1-2min内起效，必要时可在20min后再次注射[3]。给予药物治疗后，护理人员应该及时观察和记录患儿的呼吸频率的变化，查看抽搐症状是否得到缓解，若是症状消失，停止药物治疗。②降温护理主要采取药液降温和物理降温，为了降低高热对患儿神经的刺激，可使用浓度在30%-50%的酒精对患儿擦浴，擦浴部位要注意避开足底部位、腹部以及后颈部，以免引发心跳骤停等不良症状，护理人员也可以使用冰袋敷于患儿头部以及腹股沟等大血管处，在施行物理降温的过程中，要密切关注患儿的体征变化，室内温度降低时，要注意保暖。药物降温可采取输液葡萄糖注射液的方式实行降温处理。
2.3 心理护理 患儿高热惊厥发作后，家长都会表现出较为强烈的焦虑和担忧情绪，护理人员应主动与患儿家属沟通，向家属宣教该病的相关知识及急救措施，告知患儿急救情况，在患儿症状得到控制后，神志恢复正常后，可消除家属的焦虑、紧张心理，让其配合抢救。
3 体 会
婴幼儿高热惊厥发作后，常表现出症状重、病情发展急且对患儿身体影响大，因此，在急诊科开展临床工作的护理人员应该预先准备好护理干预方案，管理人员也应该对护理人员进行有针对性的培训，做好婴幼儿高热惊厥的急救和护理工作。患儿在输液过程中，因高热而引发惊厥后，护理人员要沉着冷静，准确、有序、熟练的对患儿进行处理，示意患儿家属冷静，稳定好患儿家属紧张、焦虑的情绪，让其积极配合整个急救和护理工作。护理人员还需要对患儿的以往病史进行详细了解，记录发作持续时间，并及时给予有针对性的护理干预，保证患儿呼吸道畅通，防止发生缺氧性脑损伤，改善患儿预后。
参考文献
[1] 李玉凤.婴幼儿高热惊厥的急救护理[J].当代护士（专科版），2011（2）：97-98.
[2] 黄凤岚.30例高热抽搐婴幼儿的急救护理体会[J].右江医学，2012（6）：913-914.
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