关键词:计算机;网络;临床医学;继续医学教育
中图分类号:TP393 文献标识码:A文章编号:1007-9599 (2010) 09-0000-01
Computer&Network Technology and Modern Continuing Medical Education
Ren Lihua
(Medical College of Shandong,Ji’nan250002,China)
Abstract:Computer network technology is the core of modern information technology,used in modern medical education of its bright future,not only applicable to a wide range of teaching efficiency is quite high.Multimedia is an important means of modern clinical teaching,the use of network technology,special envoy of teaching fundamental changes in the way the content.According to the current computer technology medicine has in-depth diagnosis,treatment and scientific research fields and the rapid development of the present situation of continuing medical education to carry out computer literacy learning problems,and health workers of different age groups of the specific circumstances discussed and put forward countermeasures,which health workers to improve the overall quality is also with great significance.
Keywords:Computer;Network;Clinical medicine;CME
临床医学教育与其它学科教育既有同一性也有特殊性,它不仅仅是传授传统医学理论与原理。更需要了解现代医学发展及其医学的最新动态。随着计算机与网络技术等现代信息技术的不断发展与创新,传统临床医学教学技术和传播手段已经远远跟不上技术更新的速度,传统临床医学教学难以直接展示人体的结构、疾病发生及发展过程等教学内容,严重影响了医学教育的效果;由于病人自我保护意识增强,以病人为中心的医疗模式改革正在迅速发展,传统临床病例示范教学方式越来越难以开展,个别医学院校不得不以病人模特来满足临床教学的需要。然而,利用多媒体技术和丰富的互联网资源将使临床医学教学的直观性问题迎刃而解。可见,计算机及网络技术的发展对临床医学教学模式改革已经或者将要产生巨大影响。
一、多媒体技术与现代临床医学的结合
传统临床医学的教学方法与其他学科教学方法一样,教学过程的主要要素是学生、教师和教学内容三个部分。随着计算机的迅猛发展并深入到社会生活的各个方面,教育技术和教育方法正在不断改善,多媒体技术的应用使现代教学过程由学生、教师、教学内容及教学技术四部分组成。多媒体教学技术的应用将改变学生在学习中的认知方式和认知过程。激发学习动力。弥补传统临床医学教学模式的不足,突破旧的教学方式,形成新的教学模式,大大提高教学效率。可以认为,多媒体技术是临床医学教学的重要手段。
运用多媒体技术重新设计教学,采用科学的方法向学生传授知识,将收到传统教学方式难以达到的教学效果。既有助于集中学生的学习注意力。提高学习兴趣,激发学生的学习积极性;在教学内容和方法上又有新颖性、多样性、趣味性。扩大微观、缩小宏观,使临床教学突破了空间限制。如在妇产科教学中。示教临床病例非常困难。教师无法向学生直接提供感性材料,运用多媒体技术可以通过化远为近、化静为动、化虚为实,将盆腔解剖、分娩机制、分娩过程、妇科肿瘤等章节表现得生动有趣,帮助学生形成感性的科学概念。应用多媒体技术可随意调控和组合教学图象、声音、文本、动画,特别适合教师根据不同的教学对象采取不同的教学手段和方法,真正实现以学生为中心的情景模式教学。学生在自学或复习时,在多媒体阅览室里可获得图象及文本资料,使学生的学习更加生动、有趣。
在临床医学教学中应用多媒体技术,可大大提高各科教材信息的存储、检索、加工、复制及传递功能,教师可随时更新教学内容,增补学术前沿知识,改变临床教学中许多僵化、陈旧的教学方式,丰富和增强教材的表现力和感染力,分解知识技能信息的复杂度,减少信息在大脑中的加工转换过程,充分传递教学意图,使学生在有限的时闽和空间内获取更多的信息。由于多媒体技术在临床医学教学方面创造了一个在功能上、空间上及时间上交互的崭新环境,因此,多媒体教学相对于传统临床医学教学方法具有明显的优越性,是现代医学教育改革的必然趋势。
二、网络技术与现代临床医学教育的结合
随着知识经济的到来,信息高速公路不断强大,信息教育技术的广泛应用将大学校园与lntemet全球性的信息网络紧密连接,信息化、网络化将为现代临床医学教育开辟广阔的空间,网络技术的发展将使临床医学教学内容及手段产生根本性的改变。利用电脑网络,教师在课堂上可以更生动地阐述一些特别的概念,通过网络取得最新的数据资料,用于分析和讨论,通过网络共享,获取人体教学资源,使临床教学更加形象、生动。lntemet中较著名的医学多媒体教学资源主要有:(一)美国国家医学图书馆的可视人体教学资源,它将男、女两具尸体,以一定距离进行切片,3D重建后建成巨大的人体结构图像库,供医学教学、科研及临床使用。(二)华盛顿大学的数字解剖学,是有关解剖教学的网络资源。(三)哈佛大学的网络大脑解剖图谱,对神经病学的临床及教学有较大的帮助。(四)杜克大学的交互性解剖课程,可在线学习解剖教学内容,但需要新版浏览器或特殊的插件。(五)SYNFA~E公司的心音教程,可以在线听各种心音。(六)KANSAS大学的心脏杂音教程,可以在线听各种心脏杂音。
CAI教学在医学教学中得到广泛的应用,网络使用CAI教学的种类也越来越多。医学CAI资源有:(一)MARSHALL大学的交互病人系统,这是一个设计精制的CAI课件,从病人病史的采集、心肺的检查及医学图像的展示等方面与临床密切结合。(二)电脑模拟病人,设计精制,界面友好而直观,使用方便。(三)医学临床病例教学,免费注册后使用,收集了许多临床病例。(四)内科临床病例教学,主要提供内科病例的临床教学。(五)放射医学的临床教学,放射医学的教学涉及大量的图片。(六)病理学的临床教学,病理学的教学涉及大量的病理切片,多媒体教学对病理学的教学有重要的作用。教师可通过电脑阿络与学生取得联系,继续课堂讨论或个别指导;也可以向学生分派任务、布置作业;学生们通过网络调阅教师提及的文章或数据;通过电脑网络进行病例探讨等。可以预见,以课堂为主、以教师为中心的传统教学方式将转向以网络为主、以学生为中心,个性化及人性化的网络教学。
目前,国外大部分医学院建立有自己的网络系统,且在其核心课程中广泛引人电脑网络技术。如美国南佛罗里达大学医学院的医学信息学课程,将医学信息学核心课程及相关课程内容放在阿上,课程中涉及的机构及需要了解的其它内容做成超级链接,并设置考核内容。在世界的任何地方,通过inter。net网即可学习及完成教学内容,既方便又有效,这也应该是我国医学教育发展方向。
Intemet作为世界最大的计算机信息互联网,具有众多与医学教育有关的信息资源,这些信息资源在线分布于世界各地数百万台计算机上。浏览器的出现,多媒体的检索方式极大满足了医学教育工作者查询及使用Intemet医学教育资源的需求。可以认为,充分利用Intemet的医学信息资源,对现代临床医学教学的改革及发展,全面提高医学教学水平将会产生不可估量的影响。
三、实现继续临床医学教育的计算机技术的结合
进入21世纪后,在继续医学教育中开展计算机知识的学习,其必要性显得更为突出。首先,医学科学知识更新速度加快,国外有研究表明,知识的更新速度和迁移的频率在增加,发达国家的岗位迁移平均数是每个人一生中有六七次,但只有一个职业的岗位迁移较小,但其知识更新速度却非常之高,那就是医学。其次,在现代医学中,出现了大量的新理论、新方法和新的技术手段,并且大多与信息技术息息相关,医院信息管理系统也已日臻完善,这些对于刚走出校门的医学生来说,只有通过学习计算机相关知识,才能使自己能够迅速适应工作环境,并自如地利用这些有效手段来充实自己,最终使自己能紧跟卫生科技的发展步伐。再次,在继续医学教育中开展计算机知识的学习,还将有助于培养广大卫生专业技术人员的信息素养,提高其自主学习的综合能力。
(一)继续医学教育中计算机知识
医学计算机知识的学习内容仍然包括硬件知识和软件知识2类。对计算机软件知识的学习,又分为操作系统和应用软件两部分的学习。操作系统应以主流操作系统如微软的视窗操作系统为主,应用软件应以学习通用的办公软件Office、统计学软件SPSS等与工作、科研息息相关的应用软件为主,突出实用性。
(二)各年龄层次卫生专业技术人员在计算机知识学习中所遇问题及对策对于内容繁多的计算机知识,各年龄层次卫生专业技术人员呈现出明显不同的感受,学习过程中所遇问题也不尽相同,为此,有必要加以甄别并予以有针对性的引导。
(三)开展计算机知识的学习对卫生专业技术人员的深层次影响
在继续医学教育中开展计算机知识的学习,对于提高卫生专业技术人员的工作效率,掌握现代科研、临床工作手段,无疑会有重要的推动作用,除此之外,它对于卫生专业技术人员综合素质深层的、隐性的影响更为重要。
首先,它可以极大地培养和提高卫生工作者的信息素养。在知识更新迅速的今天,信息技术的发展已渗透到各行各业,现代医学诊断、治疗系统无不与计算机技术息息相关。其中,计算机网络技术更已成为卫生工作者掌握医学最新发展动态,获取医学科研信息,以及继续医学教育的重要手段之一。
通过学习计算机相关知识,无疑会促使卫生工作者更新观念,补充新知识,培养信息素养,对于进一步掌握现代诊断治疗和实验技术,在日常工作和科研中充分运用各种现代科研 方法 和手段,将有着重要的意义。
其次,通过在继续医学教育中开展计算机知识的学习,还可以培养卫生工作者严谨的逻辑思维能力。医学知识比较抽象,这是由生命活动的复杂性所决定的。相对来讲,理工科知识则更注重逻辑思维,比较具体。所以通过学习计算机的软、硬件知识,将有助于培养医疗工作者严谨的逻辑思维能力和动手实践能力。
参考文献:
【关键词】医学统计学；继续教育；需求；调查
【中图分类号】G562.65 【文章标识码】A 【文章编号】1326-3587（2013）10-0001-02
现代临床研究对医学统计学的依赖正日益加强，从科研设计到统计分析，再到科研论文的撰写，每一步都需要统计学的支撑。同时，新的统计学理论和方法的出现对临床资料的统计分析和医学论文的撰写提出了新要求，因此有必要对临床医务人员进行继续教育培训，更新统计学知识。继续教育的对象是已有临床工作经验的医务人员，他们学习目的明确，不以广泛学习统计理论为主，而是针对性地提高专业理论和技术。因此，如何正确引导医生在医疗实践和科学研究中寻找循证依据，提高科研和业务素养是医学统计学继续教育的重要目标。针对此实际情况，我校开办了临床研究中的设计与统计分析继续教育学习班，授课内容覆盖了从临床科研设计到统计分析和统计结果表达各个部分。
为了解临床医务人员对医学统计学知识的需求现状，为医学统计学继续教育教学内容设置和教学开展提供参考，本研究对参加医学统计学继续教育学习班的学员进行了问卷调查。
一、对象与方法
1、调查对象：调查对象为报名参加本次继续教育学习班的115名临床医务人员，以本校附属医院的临床医生为主。
2、调查方法：通过专家咨询法制定调查问卷，课程结束后，采用匿名调查的方式由学员自行填写。共发放调查问卷115份，回收有效问卷94份，问卷回收率为81.74%。
二、结果与分析
本次学习班主要授课内容为：临床研究中的统计学问题、CONSORT简介、统计方法简介与错误辨析、SPSS统计软件简介、系统综述与Meta分析及其软件实现。
1、基本情况。
参加本次继续医学教育学习班学员的基本情况如表1所示。从表中可以看出，学员以年轻的，刚参加工作不久的初、中级临床工作人员和研究人员为主。
2、对医学统计学的掌握情况。
绝大部分学员都有医学统计学基础，88人（93.62%）在学历教育阶段都系统地学习了《医学统计学》。学员统计学方法的掌握现状如表2所示。对于常用的统计学方法，大部分学员熟悉（19.15%）或者比较熟悉（65.96%），而对于高级统计学方法，一半以上的学员不熟悉（56.38%）。对于常用的实验设计方法，大部分学员比较熟悉（64.89%），而对于临床上较为常用的观察性研究不熟悉的学员占45.74%。
3、需求分析。
（1）对本次学习班授课内容的认可和进一步需求。
68名学员（占72.34%）认为本次学习班对其今后发展非常有帮助，对授课内容的认可如表3所示。从表3得出，最受学员认可的课程是系统综述和meta分析及其软件实现，这和目前临床工作者的关注点和研究现状较为符合。系统综述和meta分析在国内临床医务人员中较受欢迎，同时又缺少meta分析所必需的统计学知识。对CONSORT的认可度较低，认为是可以简单介绍的内容，主要原因是目前临床医生自己撰写RCT研究报告的机会少，因此接触CONSORT的机会也较少。
（2）对医学统计学授课内容的需求。
所有学员都认为非常有必要适时的开展医学统计学的继续教育学习班。70人（占74.47%）希望在以后的学习班中讲授常用的实验（试验）设计方法；65人（占69.15%）希望增加常用的观察性研究设计的方法。对于统计分析方法的需求情况详见表4。
表4表明大多数有医学统计学基础的学员对于简单的统计学方法，如t检验、卡方检验、方差分析等内容已经掌握，他们更加注重这些统计分析方法所得到结果的展现，比如如何利用图表进行结果展现（54人，占57.45%）。对于高级统计学方法，学员最想学习的内容分别是多因素试验分析56人 （占59.57%），logistic回归54人（占57.45%）和生存分析59人 （占62.77%）。特别是后两者，在临床医学科研中有着非常广泛的应用。
三、讨论
医学统计学继续教育学习班为临床医务人员建立统计思维、提高统计素养，提供了一个很好的平台。在目前国内院校和医院的考评机制中，临床医生的科研水平也被放在非常重要的地位，不管是临床工作还是科研工作，统计学方法的掌握，统计学思维的建立对于临床医生显得尤为重要和紧迫。医学统计学是一门实践性很强的学科，需要不断的继续学习和实践才能真正掌握。
本研究调查发现，目前临床医务人员在科研设计和统计方法上存在着以下需求。（1）高级统计方法。一半以上的学员表示对高级统计学方法不熟悉，同时，在临床科研工作中对高级统计方法的要求在不断增加，特别如多元线性回归、多因素试验设计和分析、logistic回归和生存分析等临床上常用的高级统计学方法，需求比较大。（2）观察性研究设计方法。在平常的临床科研中，RCT研究只是占了少数，大量的研究为观察性研究，如队列研究和病例对照研究，这类研究设计在临床研究中占有重要的地位，该部分内容的潜在需求会非常大，在今后的课程设置中可以考虑增加观察性研究设计和分析的内容。（3）统计结果报告格式。将统计软件产生的结果转换成符合期刊要求的结果表达形式是统计分析的关键一步，如何撰写统计学方法部分，如何制作统计图表等内容看似简单，但是不少临床医务人员经常犯错，比如不报告统计量只报告P值、不报告精确的P值等。因此，临床医务人员对该部分的需求较大。（4）系统综述和meta分析的统计学过程。系统综述能够通过对多个有争议的或者相互矛盾的小型临床研究采用严格、系统的方法进行评价、分析和合成，解决纷争或提出建议，为临床实践、医疗决策提供循证依据。系统综述中用到的统计学方法、使用条件以及软件实现等都是临床医务人员急需了解和掌握的内容。
在职临床医务人员的统计学教学应与学历教育阶段的医学统计学教学有明显的区别，继续教育的教学内容应以实用性、针对性强为原则，注重统计思维的培养和软件的使用。结合本次继续教育学习班的经验和调查，笔者认为今后针对临床医生的医学统计学继续教育应该在教学内容上进行以下两个方面设置。
1. 授课内容。（1）授课内容模块化。授课内容可以分为基本统计学方法、高级统计学方法和若干专题。基本统计学方法授课以结果的报告和论文写作为主；高级统计学方法模块需要适当增加课时，突出多因素试验的分析、多元线性回归、logistic回归和生存分析等临床常用的统计学方法；专题模块突出当今临床研究热点和难点、新的观点，紧贴临床应用实际，比如可以开设系统综述和meta分析统计学方法专题培训班、观察性研究设计和分析专题培训班等进行深入讲解。（2）增加软件教学。淡化公式的推导和大量的计算过程，突出软件在授课过程中的重要性，增强临床医务人员利用统计软件处理和分析实际问题的能力。SPSS软件在学员中应用非常广泛，65.96%的学员使用SPSS作为首选的统计软件，可以针对SPSS在临床医学中的应用开展学习班。
2. 授课方式。继续教育的授课方式可以引入以问题为基础的学习方式（Problem-Based Learning， PBL）。PBL教学模式强调基本概念和统计思维，统计分析结果的解释、淡化公式的推导和计算，以学员主动学习为主，提倡以问题为基础的讨论式教学和案例教学。继续教育阶段的医学统计学教学需要特别强调实践性，可以利用多媒体教室，将临床实例、软件实现、结果呈现等各个方面紧密结合，让学员自己动手，增加实际应用能力。
笔者对于医学统计学继续教育教学内容的设置和教学手段还处于探索阶段，在本次学习班中得到几点启示：（1）医学统计学的继续教育培训是有必要和有需求的；（2）对继续教育内容和培训方式做更多的探索和改革，使临床医务人员更容易接受；（3）医学统计学专业人员应紧跟国际医学科研方法、统计学方法、循证医学方法的最新情况，时时更新自己的专业知识，传授给临床医务人员。本次调查的结果为我们今后设置教学内容，改进教学手段提供可参考依据。
【参考文献】
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3、王家良，循证医学.人民卫生出版社 [M]. 第二版， 2006. 10
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关键词 继续医学教育 分层教学 手拉手 培训效果
中图分类号：G642 文献标识码：A DOI：10.16400/ki.kjdks.2016.10.022
Abstract In our hospital recently launched a small class system， hierarchical， multi way， hand in hand at the provincial level to medical education project "minimally invasive gynecologic technology theory and practice of learning class" as an example， this paper expounds the to improve the ability of clinical practice oriented to contents and the results of the reform of medical education pattern. This pattern has strong pertinence， continued good， effect is remarkable characteristics， it is worth further promotion.
Keywords continuing medical education； stratified teaching； hand in hand； training effects
1 现存问题及其对策
武汉大学人民医院妇科自2009年以来，以湖北省生物医学工程学会盆底重建分会为依托，举办了多届部级继续医学教育项目，覆盖面广，培训学员人数众多 培训单位遍布各级医院，取得了一定效果。但是，目前我省培训教学中也存在诸如培训效率较低、学员积极性不高的问题。
从历次培训的经验积累中，我们发现导致这些问题的主要原因包括：培训方式相对枯燥、培训学员基础参差不齐、各级医疗单位存在明显地区、城乡、学科差异、继续医学教育考核方式单一，项目后期执行力即培训效果并不能得到保障等等。
针对目前存在的问题及其原因分析，武汉大学人民医院妇科自去年申报省级继续医学教育项目“妇科微创技术理论与实践学习班”以来，组织相关人员与科教处同志通力协作，针对以上问题，从学习层次、课程设置、培训形式、效果评估等方面进行了深入调研、全面分析、集中讨论，最后给出了项目的具体实施方案。
2 具体实施方案
2.1 充分调研，小班教学，简化培训流程
卫生部在继续医学教育的规定中指出，继续医学教育的原则为“遵循规律和立足国情、统筹兼顾和协调发展、按需施教并重在实效。①大部分继续医学教育模式继承传统集中授课、办培训班模式。首先由主办方确定课程题目，广泛散发会议通知或邀请函，等待学员自动报名，统计人数，统一安排住宿，登记及发放学分。这种模式明显欠缺主动性，特别对于省级继续教育项目，授课对象并不广泛，丧失了灵活机动的特点。按需施教要求对培训学员实际情况有充分了解，才能有的放矢，才能取得实效。我科自2015年申报省级继续医学教育项目伊始，充分调查了我省地市州各级医院妇科领域临床实践勘待解决的热点问题，结合我院本科室特色，选定以微创技术的拓展为目标，定位重点在于基层医疗卫生服务水平的提高。准确的定位为教育模式的改革提供了基础。
以提高临床实践能力为导向，变大课制为小班教学。以往的部级继续医学教育项目，我们一般统一招收学员200人左右，优点为覆盖面广，但限制了教学方式，只能集中授课或远程观摩。我们本次省级继续教育项目考虑切实提高临床技能的目标，设置分期分批举办课程，分三期进行培训，限定每期学员人数不超过30人，可面对面、手把手地进行教学，可详细阐述理论，近距离现场观摩手术，体会手术指针的把握，细节设计，应急情况的处理。
以往传统模式中，培训人员的接待，场地租赁，音响设备，食宿管理等细节繁琐，往往需要科室专门分出人手处理，但以亚科为单位承办的继续教育项目，承办人员都是业务骨干，精力有限，对学员人文关怀不够，场地安排有时难免不合理。我科“妇科微创技术理论与实践学习班”只需本科室现场报名，本科室现有临床教室理论授课，符合医院无菌原则，可直接入手术室现场观摩。短、平、快的培训模式明显简化了培训流程，解放了我科接待人员，也相应解决了培训师资短缺问题，能更好致力于专业实践技能的提高。
2.2 课程设置层次分明，教学目的明确
调查显示，基层医疗单位技术水平存在明显的地域性差异，医院微创技术设备的配备与经济水平存在显著相关性。不同等级医院除了硬件方面差异，人员素质及基础知识，实践操作经验也存在很大差异。传统的集中授课方式，其课程统一，针对性不强。而本次省级继续医学教育项目，分层次招收学员，分层次设置课程，分层次设定教学目标。
按原来基层医疗单位微创技术发展情况，划分为开展较好、一般和薄弱。地市级医院多开展较好，设备较齐全，学习目标在于疑难问题的处理，高精尖手术技能的应用；部分县级医疗单位仅开展单病种，如宫外孕的微创治疗，其他病种尚不能胜任微创工作；但某些区级卫生机构甚至远远超过本地区县级医疗机构的技术及设备。另外，据文献报道，初中级技术人员往往工作更为繁忙，外出学习机会更少，相应的培训课程也更少。②
我们在继续教育过程中，立足本省，致力于妇科微创技术的拓展。因此，基础知识、基本理论、基本技能的传授绝对不容忽视。在小班制教学的基础上，实行分层教学可以达到统筹兼顾的原则。每期培训班招收不同层次学员，设置不同课程，对于基础薄弱的单位和部分初中级学员，以基本训练、普通妇科手术为主，安排微创腔镜课程的基础理论，从认识器械、基本操作训练到学习手术规范。而对于基础较好，已有一定临床实践技术经验的学员或者部分已经开展微创技术的高级技术人员，以疑难病例的处理和讨论为主要教学内容，三、四级妇科微创腔镜技术、技巧的学习为目标。做到学有所成，注重实效。同时，同批次学员因基础相近，师资配备更趋向合理，学员间交流及相互启发更为容易。
2.3 教学方式多样化
（1）医学教育具有理论与实践相互印证、相互促进的特点。单一授课重理论轻实践，不符合遵循规律、协调发展的原则。我科本项目教学方式多样化，明显提高了学员的学习兴趣。利用我院本身为微创技术学习基地的有利条件，开放基地模拟训练室，以利于基础学员学习器械的使用方法；青年医师团队面对面交流器械使用经验及基本操作技能训练体会。课程设置及教学方法既有手术器械及手术原则的视频教学，又有直接走进病房，现场分析病例，疑难杂症的处理，还有手术室近距离的现场观摩体会。本项目自报到开始，充分利用一天半的培训时间，力争取得良好的培训效果。
（2）手拉手模式为本项目教学特色。继续医学教育的培训效果难以得到切实保证是目前普遍存在的问题。为了提高基层卫生技术人员临床实践能力，我们项目设置了送教上门的环节。学员培训完毕，并不代表实践能力的飞跃，需要开展和应用，从实践中检验和学习。本项目成立各期课程主要辅导小组，定期到培训基层医疗机构与培训学员开展实际临床工作，通过这种方式，真正落实了技术的传播与应用，切实提高了培训学员的临床实践能力。
（3）充分利用现代信息技术，使教学轻松而有效。本项目课程包括QQ群、微信群的建设及应用。学习观摩的手术以录像方式可以永久保存，反复学习。理论课课件及医学技术的新进展，新业务可随时更新上传，培训学员、培训师资之间可以无障碍交流，远程会诊。解决了部分基层卫生机构和人员经费有限、交通不便的问题。自项目实施以来，双向转诊流程明显更为方便快捷，促进了基层卫生事业的发展，为危急重症病人赢得了更多的救治时间。
2.4 双方评价培训效果
改变单一考核模式，贯彻以提高临床实践能力为导向的培训方向。并有利于进一步总结和改进。
对培训效果的评估，既关系到基层医疗单位的积极性，又关系到继续医学教育项目的可持续性。既往传统评估方式以项目结束后学员问卷调查形式进行，发放问卷调查表，延续项目包括：对于教学内容需求、对教学内容的了解、学习收获、授课满意度、教学计划满意度、教材满意度、最大收获等诸方面予以评价。主要包括开阔思路、提高临床诊治能力、提高理论水平、提高科研能力、提高操作能力等5个方面。前六项均分为3个等级进行评价，包括“很满意、满意、一般”或“是、基本是、不是”或“完全了解、部分了解、完全不了解”或“很大、较大、一般”3个等级。③此方法内容全面，但依赖于学员单方面评价，从注重实效性这方面来说，稍有欠缺。本项目除了上述评价模式，增加了手拉手环节项目承担方对于微创技术推广情况的评估。评价该项目实施后妇科微创技术在基层医疗卫生机构开展情况，对临床实践能力的评价，分为“未明显提高，稍有提高，明显提高”三等级加以评估。双方评估相互补充来总结经验，有利于继续医学教育项目的可持续发展。
据本项目评估，新的教学模式在教学内容、教材安排、学习兴趣、授课教师及收获方面，均明显高于往届传统“集中授课”模式，特别是项目承办方的实践能力、推广实际情况评价方面，完全避免了学而不行的状态，落实了继续医学教育注重实际教学效果的方针。
3 结论
总结我院近期开展的省级继续医学教育项目“妇科微创技术理论与实践学习班”，采取新的小班制、分层次、多途径、手拉手教学模式，以提高临床实践能力为导向，针对性强，持续性好，有利于提高学员及培训单位的积极性，也促进了项目承担的职业教育能力及医院、科室的影响力，实现了继续医学教育双方的共赢。有待进一步研究的问题是人员数量少于传统授课模式，另外课程设置需要不断摸索更新。总之，个性化、针对性、理论联系实际的继续医学教育模式是值得开展与进一步推广的。
注释
① 谢晓恬.继续医学教育项目的改革思路与实践[J].中华医学教育探索杂志，2014.12（13）：1201-1204.
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.03.336
护理继续教育是继护士学校医学教育毕业后，为提高其临床护理理论知识、操作技术、工作方法、科研能力而进行的以学习新理论、新技术、新方法、新知识为主的一种终身性护理学教育。随着医学科学的迅速发展，及传统的生物医学模式向生物、心理、社会医学模式转变，传统的以诊断为中心的护理模式及护理人员在校接受的一次性教育已远远不能满足专业和临床的需要。为满足全社会对健康知识的需求，护士必须不断地更新、补充和提高知识水平与业务技能，提高自身综合素质，才能跟得上现代医学科学的发展，满足临床对护理的需要。护理人员参加继续护理学教育，不仅是一种权利，而且也是应尽的义务。现就我国护理继续教育现存问题及对策进行分析，为临床探寻有效的、合理的护理继续教育方法提供参考。
我国护理继续教育背景
我国护理继续教育出现相对较晚，继续医学教育概念在20世纪80年代才引入我国。在国家卫生部和中华护理学会的努力下，1997年5月颁发了《继续护理教育暂行规定》和《继续护理学教育学历授予试行办法》，第1次详尽的阐述了继续护理学教育的对象、时间、内容和形式。目前护理继续教育在我国在呈现了蓬勃发展的局面，各医疗机构护理部都积极创造条件，广泛开展各种形式的护理人员继续教育，这在一定程度上提高临床护理水平，但由于受各种因素的限制，护理继续教育虽然在我国取得了巨大发展，但在不同环境中，护士的不同群体中，护理人员继续教育现状也存在着很大的差异和问题。
护理教育现存问题
护理继续教育重要性认识不足：由于长期以来受传统的医学模式的影响，护理人员的护理工作常被认为是从属于医疗的辅工作，护士的职责也被理解为能完成日常的基本护理和治疗任务即可。临床上部分管理者和护士没有意识到护理继续教育重要性，没有有意识到不进行继续教育，不提高自身综合素质，就会被社会淘汰的压力。此外，由于在我国各级医疗机构，护理人员存在严重缺编现象，工作中，护理继续教育难以保证。
继续教育形式单一和内容陈旧：目前护理继续教育在全国虽然已经逐渐全面开展，并取得了一定经验和成就，但继续教育形式仍然比较单一，内容相对陈旧。目前在我国大多数的医疗机构，护理人员的继续教育仍多采用如各种类型的进修班、学术讲座、学术会议、讲习班、研讨班、专题讨论会、学历教育等传统的面授形式。这种继续教育模式多流于形式，护理人员综合素质很难得到实际的大的提高。此外在内容方面专科化特色不突出，继续教育与临床实际联系不够紧密，仍多以教科书为蓝本，不同层次间重复教育较多，这在一定程度上与护理继续教育学习新理论、新知识、新技术、新方法的目的相背离。
临床各级护理人员短缺：目前在我国各级医疗机构普遍存在护理人员相对缺编的现象，护理人员工作任务繁重，这直接导致了继续教育的“工”“学”矛盾，使得护理人员继续教育难以保证。在医疗机构高级护理人才主要进行护理科研、护理教学管理等工作，目前高级护理人才的存在普遍短缺现状，这影响了临床护理科研及护理教学能力的整体发展，从而在一定程度上影响护理人员继续教育的开展及其效果。
继续教育缺乏有效组织管理：理继续教育是提高护理人员综合素质，保证临床护理质量的关键，医疗机构应设立专门管理机构对其进行规范的监督和管理。目前在我国大部分医疗机构，对于护理继续教育的管理并没有设立专门的管理部门，而是由护理部主管。由于护理继续教育是一项具有连续性的系统工程，需要相关的组织体系的保障，而护理部平时工作繁忙，护理培训教育工作很难跟进，因此很难达到理想的结果。此外对于护理人员继续教育效果评价目前也缺乏一个完善的制度体系，继续教育效果的评价只停留于是否曾“接受过教育”，而不是是否“掌握了”教育的内容，提高了护理能力。
对策分析
提高护理人员继续教育认识：护理继续教育是继护士学校医学教育毕业后，为提高其临床护理理论知识、操作技术、工作方法、科研能力而进行的一种终身性护理学教育。随着医学模式的转变及人们对健康意识的提高，临床对护理质量及水平提出了新的要求，护士只有不断地更新、补充和提高知识水平与业务技能，提高自身综合素质，才能跟得上现代医学科学的发展，满足临床对护理的需要。各级医疗机构应加强宣传力度，介绍国内外开展护理继续教育的动态，重要性及必要性，增强护理人员的紧迫感、危机感，从根本上调动护士的学习积极性。
规范培养内容，拓宽教育渠道：随着医学科学的发展及学医模式的转变，开展护理继续教育提高临床护理质量及水平，是各级医疗机构的当务之急，因此探索多种形式高质量的教育模式意义重大。在开展护理继续教育时，可根据不同专业特点、行业领域的发展趋向、专业技术人员素质的要求及不同技术职称护理人员的具体情况，选择灵活、实用、适的培训方法开展在职护理教育，提高护士个人工作能力，促进个人成长和业务水平提高。
完善组织管理，健全领导机构：继续教育是一项系统工程，医疗机构应设立专门管理机构对其进行规范的监督和管理。在医院要设立院长、专家直接领导下的全院继续教育领导小组，下设医技和护理等继续教育委员会，负责护理继续教育计划的制定，各层次护理人员的继续教育课程的组织协调，并对继续教育的成效进行相关的检查、指导和评价，并建立在职护理人员业绩技术档案。将继续教育作为聘用、评优、晋升等的标准，对继续教育效果
显著的科室和个人给予一定的奖励。
参考文献
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7 叶莹,杨敏.改进护理人员继续教育途径的探讨［J］.护士进修杂志,2007,22(16):1529-1530.
1．1统一认识，积极申报继续医学教育项目
首都医科大学宣武医院是一所承担医疗、教学、科研、预防、保健和康复任务的市级综合性医院，同时以老年病研究为特色，担负着部级科研课题。针对本院的特点，医院高度重视继续医学教育工作，认识到举办学习班，既是医院专业人员自身学习新知识、新理论、新技术和新方法的好机会，又可将医院的医疗优势加以总结和推广，服务于社会，同时提升师资水平，促进学科建设，培养医学人才。医院充分发挥重点学科优势和医疗教学资源，整合相关内容设计出有一定特色的继续医学教育培训项目，积极申报部级、市级继续医学教育项目。鼓励科室开展具有特色的继续教育项目，结合课堂理论授课，开展床边实践带教、案例分析教学和学员与授课教师的互动式教学，并利用模拟教具开展有创操作的临床技能培训，在教学形式、手段或方法上探索继续医学教育的新途径、新方法，使继续医学教育项目从形式到内容丰富多彩，在提高卫生专业技术人员理论水平的同时，强化临床综合实践能力的训练。从2007～2013年举办继续教育项目逐年增加，学科覆盖临床内科、临床外科、眼科、耳鼻喉科、影像医学学科、急诊学科、药学科、病理学科、医学检验科、护理学科、医学教育与卫生管理、全科医学学科及康复医学学科。
1．2建立三级管理体系，确保继续医学教育项目的落实
继续医学教育实行医院领导、管理职能部门、科室继续医学教育领导小组三级管理模式。教育处专人负责，建立部级、市级、院级项目申报备案、学分管理、项目评估、档案管理体系，使项目落实程序化。院级管理机构由医院领导和知名专家组成，院长和教学副院长作为委员会正、副主任委员，负责全院的教育教学工作、年终的教育教学评估检查;处级管理机构由教育处处长、副处长和1名继续医学教育专职工作人员组成;教育处长和副处长亲自主持此项工作，指导、协调、落实医院继续教育项目，督查继续教育项目执行情况;科级管理机构由科室主任和项目管理负责人组成实行科主任负责制，完成科室继续教育项目的落实工作。
1．3逐步完善继续医学教育项目管理制度
医院根据原卫生部有关继续医学教育管理文件精神，先后制定继续医学教育工作实施方案、继续医学教育项目管理规定、继续医学教育项目实施工作流程、培训项目收费管理规定。管理制度涉及项目申报流程及要求，项目执行流程及要求、项目备案流程要求、项目落实有章可循，有章可依。每年教育处根据考核评估，查找问题，根据上级文件规定，制定新的要求，每年完善各项规章制度和考核指标，通过管理人员培训、加深项目承办科室及项目负责人对职责的认识，达成共识，提高继续医学教育项目办学质量。
1．4注重“过程”管理模式，严把教学质量关
项目执行的质量将直接体现继续医学教育质量，从组织申报到项目落实，根据项目申报程序，将项目管理分为项目申报、项目认可、项目执行、项目备案4个环节进行“过程管理”。在每个环节的管理过程中，主管部门充分发挥其管理、协调作用，指导、督察项目的落实与进展，发现问题及时纠正，以确保教学质量。
1．4．1项目申报
职能部门(教育处)对每一申报项目进行单位初审，包括形式审核及内容审核，对于不符合继续教育项目申报要求者，取消其向上级主管部门(市继续医学教育委员会)申报资格。
1．4．2项目认可
根据市继续医学教育委员会下发北京市部级继续医学教育认可项目通知，单位行政主管部门以书面形式及时通知项目负责人，同时由主管部门对项目承办科室进行有关项目管理知识方面的培训。加深项目负责人对本职责的认识，提高承办科室管理人员管理水平，以确保项目按计划实施。
1．4．3项目执行
项目执行中加大管理力度执行三查制度，即:对项目承办科室在承办前按规定时间进行通知与教案的审核，减少项目承办的变化率，执行内容与申报认可内容变化率＜20%;项目承办中进行现场督查，包括教学环境、授课人员、管理老师、授课内容变化率、学分授予等，随时发现问题，及时纠正，保证教学质量;项目承办结束时进行学分授予的检查，对于所授虚假学分一律取消授分资格。
1．4．4项目备案
项目结束后指导检查承办科室准备备案材料，保证下一期项目申报与执行的教学质量。
1．5创造学习条件，引进现代教学手段，提高办学效率
随着现代科学技术的发展，医院积极引进新的培训方法用于继续医学教育，2004年初医院先后引进美国最高端医学模拟培训系统－生理驱动高仿真模拟人、腹腔镜电脑模拟腹腔镜、泌尿外科腔镜模拟培训箱等一系列高仿真模拟训练系统，以“现代医学模拟教学”技术为主导，开展技能型继续医学教育，创建了设备完备、环境逼真、规范的临床技能训练模拟患者和模拟临床训练场景，摸索出小班临床技能培训的模式［1，2］，先后举办《心肺复苏新进展规范化培训班》、《危重病人麻醉管理实践技能培训班》等技能型部级继续医学教育项目31项，学科覆盖临床内科(呼吸内科)、临床外科(血管外科、泌尿外科、神经外科、麻醉科)、眼科、耳鼻喉科、急诊科，受到学员的认可。1．6严格考核、评估，建立相应的激励与管理制度为了保证项目培训效果，建立严格的培训考核评估制度。考核分两方面，一方面根据原卫生部“继续医学教育项目执行情况满意度调查表”，要求学员对参加的培训项目进行问卷式评估，评估内容为:认为讲授主要内容是本学科最新发展、最新成果或亟待解决的问题;对讲授基本内容以前的了解情况;对本项目学习的收获;对授课教师讲授内容满意度;对教学计划安排的满意度;对编写教材满意度;通过学习获得的收获，共八项指标。另一方面教育处对项目承办科室进行管理方面考核与评估，考核内容包括项目管理、培训质量［3］、执行情况3个方面共12个指标。对继续教育项目考核结果实行全奖、半奖、无奖3个奖励标准，年底给予一次性奖励，同时规定此奖励专款专用，只能用于科室职工继续教育，并将其作为年终评选优秀教研室的必备条件之一。对于不达标者，取消其年度评优、奖金分配等资格。2007～2013年本院每年职工教育考核达标科室情况为:2007年9个教研室获得优秀教研室称号，2008年和2009年12个教研室获得优秀教研室称号，2010年、2011年、2012年、2013年因评选有名额限制均有14个教研室获得优秀教研室称号。
2体会
2．1医院重视是规范化管理的重要前提
医院的竞争就是高新技术的竞争，也就是人才的竞争。领导重视，方向明确，管理才有力度，责任才能到位;领导牵头，才能协调各职能部门、科室之间的合作，保证各层次的继续医学教育活动不断深入开展，使继续医学教育成为有丰富内在活力的卫生事业建设内容，通过各种继续教育活动形式，培养医学人才，更新专业人员业务知识，提高专业水平，增强医院竞争力。2007年至2013年继续教育项目逐年增加，共举办部级继续医学教育项目255项(其中继续教育基地项目49项，技能型部级继续医学教育项目54项)，培训学员共15084人;举办市级继续医学教育项目57项，培训学员5116人，培养师资队伍，提高专业技术人员的业务水平，收到很好的效果。
2．2制度完善是规范管理的根本保证
建立完善的继续医学教育项目管理制度，是项目落实与确保质量的基石。建立和完善继续医学教育项目管理规章制度，强化环节管理、过程管理［4］、细节管理，注重“过程管理”，从而保证教育质量和教育效果。建立和完善继续医学教育的管理规章制度，使笔者在继续医学教育工作中有针对地在薄弱环节上，加强管理力度，促进工作开展，同时也起到正性激励作用。
2．3考核奖惩制度促进继续医学教育项目的实施与落实
继续教育奖罚分明，鼓励先进，鞭策后进，调动科室申报、承办继续医学教育项目的积极性，使目标完成变被动为主动。奖励资金专款专用，用于改善科室临床教学条件，利用现代教学设备，提高办学质量，继续教育项目由2007年29项增加至2013年的46项，为医院专业人员完成继续教育提供有效平台。
2．4师资培养是继续教育项目持续发展的重要保障
医院以临床技能培训项目为契机，组建一支高水平的师资队伍，将教学意识强、教学经验丰富、基本技能规范、并接受过临床技能培训和教学基本功培训的教师作为师资，要求脱产教学干事必须参加首都医科大学师资培训班，考核合格颁发上岗培训合格证书。建立了一支培训专家队伍，他们是培训项目的决策者和评估者，在临床技能训练中负责培训考核内容的确定、实施和带教教师的培训;在继续医学教育项目开展中编写教材，参与授课，培养高层次人才的培养和学科梯队的建设与稳定，提高了医疗和科研、教学水平。
2．5临床技能模拟培训培养医生的非技术性综合能力
传统的继续医学教育培训模式通常以学术讲座、研讨班、讲习班、学习班面授理论知识为主，大型手术演示，受训者得不到亲自实践的感知。临床技能模拟培训，在多种情景的诊疗实践中，根据临床真实病例，学员通过真实仪器设备进行判断、采取抢救治疗措施等综合演练;合理的分工与配合，使培训具有真实感和趣味性，从而达到培训目标，完成由理论知识到实际操作的知识转化过程，训练医生的临床操作能力、思维能力、指挥能力、配合交流能力、协同能力［5］。医学模拟教学为急救技能培训和锻炼培养医生的非技术性综合能力提供平台，弥补传统继续医学教育培训方式中的不足，受到学员的认可。
3展望
【关键词】继续教育；中医人才；毕业后教育
终身教育作为一种世界性的教育思潮始于20世纪60年代。终身教育的基本观点是教育应贯穿于人的整个一生，应当既包括学校教育，也包括社会教育；既包括正规教育，也包括非正规教育等。［1］欧美国家主流医学教育体系根据终身教育的理念，提出了医学教育是由院校基本医学教育、毕业后医学教育和继续医学教育三个阶段组成的教育连续统一体。中医人才的终身教育，也应遵循院校基本教育、毕业后中医教育和继续中医教育三个阶段的模式。在我国中医药高等教育已开展60年，经历了不同历史时期的调整、改革与发展、创新，院校教育已形成规模并趋于规范，但是终身教育思想还没有广泛树立。因此提高认识，更新观念，确立中医人才终身教育模式，进一步做好中医人才的毕业后继续教育工作，对建立一支高水平的中医师队伍，把我国的中医药做大、做强，以更好地满足我国乃至世界各国人民群众的卫生健康需要具有重大意义，在中医药事业发展中具有重要的战略地位。
一、中医人才毕业后教育
1中医人才毕业后教育的目的
中医理论博大精深，且实践性强，临床技能重经验体悟，而大学毕业生在校接触的为基础性的专业教育，只注重理论的学习，实际接触中医临证的机会少。如果要将理论知识转化为临床实际工作能力，还应进行临床实践技能的训练。初期临床工作对医务人员的职业形象塑造、思维方式培养都有很大的影响。而毕业后中医教育则是把中医学专业毕业生转变为临床中医师，使其能真正的走出校门、融入社会，对于培养高层次临床中医师，提高医疗质量极为重要。它可以帮助中医学毕业生把医学知识转化为实际工作能力，使其成为合格的中医人才。
2中医人才毕业后教育的现状
住院医师规范化培训是目前我国医学人才比较标准的毕业后教育方式。自1993年我国开始试行住院医师规范化培训，2010年起，为了探索规范、科学、有效的住院中医师规范化培训模式，陆续在上海、北京、江苏等省市试点探索由行业主管部门统一指导下的住院医师规范化培训体系。随着试点工作取得阶段性成果后，2013年底，国家卫计委下发了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，指出“住院医师规范化培训是培养合格临床医师的必经途径，是加强卫生人才队伍建设、提高医疗卫生工作质量和水平的治本之策，是深化医药卫生体制改革和医学教育改革的重大举措”。［2］2014年国家中医药管理局也出台了《中医住院医师规范化培训实施办法》（试行）及《中医住院医师规范化培训标准》（试行）（以下简称《标准》），提出“中医住院医师规范化培训是中医药毕业后教育的重要组成部分，是中医临床医师队伍建设的基础环节，其目标是为各级各类医疗机构培养具有良好的职业道德，掌握扎实的中医基础理论、专业知识、临床技能和必要的西医知识与技术，能独立承担常见病、多发病及某些疑难危重病证诊疗工作的合格中医住院医师”。［3］在《标准》中对培训目标、原则、对象、方式提出了明确的要求，对临床各科培训的目标、方法、内容、要求和培训时间也给予了明确说明。培训周期一般为3年，前24个月为第一阶段，培训目的是中医临床工作能力和西医基本技能的培养，培训方式是在中医临床各科轮转培训，轮转的主要科室包括中医内科、中医外科、中医妇科、中医儿科、针灸科、推拿科、中医康复科、中医骨伤科、中医耳鼻喉科、中医眼科，同时还要在辅助科室和中药房接受培训；第二阶段为9个月，根据学员将来拟从事的专业选择二级科室进行强化培训，从而进一步提高中医专科疾病的诊疗能力，掌握相关学科西医的基本技能，熟悉相关辅助科室的检查检验内容和诊断方法。［4］在《标准》中也对师承培养与中医住院医师规范化培训的融合以及对教学、科研能力的培训提出了相关要求。以住院中医师规范化培训为主要形式的毕业后教育模式在我国已经实行了两年多，虽未完成一个周期的培训，具体成效难以显现，但从此前试点开展培训的省市的情况看，这种模式对新入职的住院中医师临床能力、理论水平和综合素质的提高和岗位适应能力的增强具有较大的现实意义。
3对中医人才毕业后教育的建议
毕业后中医教育要重视中医临床思维的构建与训练，加强中医经典的深入学习，不宜过早开展专科培训，要开阔学员的视野，不能束缚学员的思维。要通过这一阶段的培训，使其更加信服中医、热爱中医，树立起使中医事业进一步发扬的责任感与事业心。在培训中要求学员进一步熟悉相关经典著作，能够熟记、背诵重点条文、中药、方剂等，进一步加强中医基本诊疗操作的训练，增加实践机会，使学员的望、闻、问、切、针灸、推拿等临床技能操作更加严格规范。要注重中医临床综合能力的培养，重点培养中医临床思维框架下的遣方用药能力、辨证施治能力、医患沟通能力等，特别是处理急、危、重证以及疑难病的能力。同时，也要学习现代医学，了解一些疾病的临床治疗新进展。为确保毕业后中医教育的权威性与有效性，应对开展毕业后中医教育的培训基地资质和培训质量进行严格审核，建立明确的基地建设质量标准和完善、可操作的退出机制。毕业后中医教育与学员的专业技术职务晋升的合理衔接是对培训最有效的激励与约束机制，是否通过毕业后教育培训并考核合格应作为中医人员专业技术职务晋升的基本条件。
二、中医人才继续教育
1中医人才继续教育的目的
中医人才的继续教育继毕业后中医教育之后，以学习新理论、新知识、新技术、新方法为主的一种终生教育。［5］其目的是使中医人才在整个职业生涯中，保持高尚的职业道德，不断提高专业工作能力和业务水平，提高服务质量，以适应医学科学技术和卫生事业的发展。继续中医教育是提高中医人员理论水平和技能的有效手段，带有一定的导向性和强制性。这一阶段以突出各自个性特点的自学为主要方式，培养实用性人才，同时也加强中医人员综合素质、创新精神和创新能力的培养，建立和完善中医师终生学习的思想体系，以适应科技、经济、社会协调发展的需要。
2中医人才继续教育的现状
20世纪80年代，继续教育的概念被引入我国，中医药行业主管部门也对中医药人员的继续教育工作开展研究，并探索建立相应的制度。卫生部和国家中医药管理局相继颁布了《继续医学教育暂行规定》和《中医药继续教育暂行规定》。国家中医药管理局和各省市中医药行业主管部门相继成立了“中医药继续教育委员会”，并逐步开展了国家和地方继续中医教育规划的制定及项目的审批和管理等工作。经过20多年的不懈努力，继续中医药教育工作取得了较大的成绩：一是中医药继续教育制度初步建立；二是开展中医药继续教育工作的氛围和环境基本形成；三是中医药继续教育规模逐步扩大，覆盖率和受教育率不断提高；四是中医药继续教育形式更加多样化；五是师带徒的高层次人才培养模式已见成效。现如今，在开展继续中医教育过程中，也存在着一些问题。管理不够规范是影响继续中医教育工作质量和水平的首要问题。目前针对继续中医教育缺乏国家有效的宏观管理和指导，相关管理制度不够健全，尚未形成一个比较完善、操作性强的评价制度和评价体系，对于继续中医教育项目的管理不够规范，只进行项目的评审，且评审不够严格，对项目实施过程与实施效果并没有进行有效的监督与评估；对于实施继续中医教育的组织机构的资质没有明确规定，也未开展相应的资格认定，导致区域之间继续中医教育发展不平衡，培训项目之间的质量和水平有较大差异，存在着一些质量不高的继续教育项目。由于对中医学学科的特殊性没能较好地把握，导致继续中医教育的核心内容并不十分明确，例如在中医临床学科的继续教育中，参照或者照搬西医临床医学的继续教育模式的现象较为普遍，淡化了中医特色，实际教育效果并不理想。继续中医教育与中医人员专业技术职务晋升、聘用、执业注册等尚未有效衔接，行业主管部门和人力资源主管部门尚未协调一致，仍存在工作脱节问题。继续中医教育的师资队伍参差不齐，教学内容和形式难以达到教育的目的和标准。
3对中医人才继续教育的建议
由于接受继续中医教育的群体中，各个对象的知识、技能和所在单位的级别、条件存在差别，因而继续中医教育需要分医院级别，分医师层次来实施。应针对不同对象与需求构建多元化、立体式的继续中医教育体系。在培训过程中要针对学习对象的基础、培训单位的条件、培训项目的内容等具体情况，采取集中授课培训、临床进修与研修、学术讲座、学术会议、专题讨论会、参与科研课题、业务考察和有计划有组织有考核的自学等多种方式组织实施。“互联网＋”是把互联网的创新成果与经济社会各领域深度融合，推动技术进步、效率提升和组织变革，提升实体经济创新力和生产力，形成更广泛的以互联网为基础设施和创新要素的经济社会发展新形态。［6］基于这种理念，各高等中医药院校和有条件的中医院可以利用多种数字技术、网络平台与网络资源，将不同流派的中医名家的理论教学过程、临证带教经历数字化，以便更加完整、客观保留其学术思想的精髓，使中医名家理论能够更好的传承与发扬；同时各高等中医药院校和有条件的医院可以通过“课程联盟”形式共享中医名家的教学资源，使不同区域的学习者获得平等的学习机会；学习者可以借助中医临床诊疗视频等数字资源，采取自主学习方式，加深理解中医理论。［7］中医学是根植于中国传统文化土壤中，以自然科学知识为主体、与生物学、哲学等多学科知识相交融的综合性医学科学知识体系，充分利用“互联网＋”的学习模式将有助于培训者中医思维模式的巩固和独立思考能力的增强。有效利用数字学习资源的关联性，采取基于“互联网＋”的学习模式将有助于构建培训者的知识理论体系，调动学习的主动性和积极性，增强终身学习能力。对继续医学教育的考核采取理论、临床技能考核与学分制相结合的方式。年度审核，逐人登记入册、数字化存档，将继续教育对象成绩作为年终考核评定、晋升职称和推荐申请学位的标准之一。
三、结束语
为深入贯彻党的十和十八届三中全会精神，全面落实教育规划纲要，建立适应行业特点的人才培养制度，更好地服务医药卫生体制改革和卫生计生事业发展，现就深化临床医学（含口腔、中医等，以下同）人才培养改革提出如下意见。
一、指导思想
以邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观为指导，立足基本国情，借鉴国际经验，遵循医学教育规律，以“服务需求，提高质量”为主线，医教协同，深化改革，强化标准，加强建设，全面提高临床医学人才培养质量，为卫生计生事业发展和提高人民健康水平提供坚实的人才保障。
二、总体目标
到2020年，基本建成院校教育、毕业后教育、继续教育三阶段有机衔接的具有中国特色的标准化、规范化临床医学人才培养体系。院校教育质量显著提高，毕业后教育得到普及，继续教育实现全覆盖。
近期任务，加快构建以“5+3”（5年临床医学本科教育+3年住院医师规范化培训或3年临床医学硕士专业学位研究生教育）为主体、以“3+2”（3年临床医学专科教育+2年助理全科医生培训）为补充的临床医学人才培养体系。
三、主要举措
（一）深化院校教育改革，提高人才培养质量
1. 建立临床医学人才培养与卫生计生行业人才需求的供需平衡机制。国家和各省级卫生计生行政部门（含中医药管理部门，下同）根据卫生计生事业发展需要，研究提出全国和本地区不同层次各专业人才需求规划、计划;国家和各省级教育行政部门及高等医学院校，根据人才需求及医学教育资源状况，合理确定临床医学专业招生规模及结构，对临床医学专业招生规模过大或教育资源不能满足现有培养规模的地区和高等医学院校，调减招生规模。加强对医学院校设置、区域布局、专业结构、招生规模、教学资源配置的宏观调控。提升人才培养质量，重点加大对中西部地区高等医学院校的支持，缩小区域、院校和学科专业之间培养水平的差距。大力支持中医（含中西医结合、民族医）人才培养。
2. 深化临床医学专业五年制本科生培养改革。加大教学改革力度，加强医学人文教育和职业素质培养，推进医学基础与临床课程整合，完善以能力为导向的评价体系，严格临床实习实训管理，强化临床实践教学环节，提升医学生临床思维和临床实践能力。过渡期内，在有条件的地区和高校，探索举办临床医学（儿科方向）、临床医学（精神医学方向）等专业，加强儿科、精神科等急需紧缺人才培养力度。鼓励各地和高等医学院校制定相关政策，采取有效措施，加大力度吸引优秀生源。
3. 推进临床医学硕士专业学位研究生培养改革。逐步扩大临床医学硕士专业学位研究生招生规模，加快临床医学硕士专业学位研究生考试招生制度改革。2015年起，所有新招收的临床医学硕士专业学位研究生，同时也是参加住院医师规范化培训的住院医师，其临床培养按照国家统一制定的住院医师规范化培训要求进行。入学前未取得《执业医师资格证书》的临床医学硕士专业学位研究生，在学期间可按照国家有关规定以相关本科学历报名参加国家医师资格考试。按照住院医师规范化培训标准内容进行培训并考核合格的临床医学硕士专业学位研究生，可取得《住院医师规范化培训合格证书》。2015年起，将七年制临床医学专业招生调整为“5+3”一体化临床医学人才培养模式;转入硕士生学习阶段时，纳入招生单位当年硕士生招生计划及管理;在招生计划管理上，对招生单位临床医学硕士专业学位研究生予以积极支持。
4. 探索临床医学博士专业学位人才培养模式改革。推进临床医学博士专业学位研究生教育与专科医师规范化培训有机衔接。在具备条件的地区或高等医学院校，组织开展“5+3+X”（X为专科医师规范化培训或临床医学博士专业学位研究生教育所需年限）临床医学人才培养模式改革试点。
改革创新八年制临床医学人才培养模式，鼓励举办八年制医学教育的高等医学院校积极探索有效途径，培养多学科背景的高层次医学拔尖创新人才。
5. 推进临床医学高职（专科）人才培养改革。加强专业理论知识基础教育，强化临床实践教学。建立高职院校与基层医疗卫生机构的合作机制，合理安排学生到有条件的社区卫生服务中心和乡镇卫生院进行实习、实践，提升基本医疗卫生服务能力。推进临床医学高职（专科）教育教学标准与助理全科医生培训标准有机衔接。积极开展面向农村基层的订单定向免费医学教育。
（二）建立健全毕业后教育制度，培养合格临床医师
1. 建立住院医师规范化培训制度。落实《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，全面实施住院医师规范化培训。加强培训体系建设及培训过程管理，严格培训考核，不断提高培训能力和培训质量，积极扩大全科及儿科、精神科等急需紧缺专业的培训规模。到2015年，各省（区、市）全面启动住院医师规范化培训，鼓励有条件的地区在确保培训质量的基础上加快推进;到2020年，在全国范围内基本建立住院医师规范化培训制度，所有未取得《住院医师规范化培训合格证书》的新进医疗岗位的本科及以上学历临床医师均须接受住院医师规范化培训。取得《住院医师规范化培训合格证书》并达到学位授予标准的临床医师，可以研究生毕业同等学力申请并授予临床医学硕士专业学位。
2. 建立专科医师规范化培训制度。积极研究建立专科医师规范化培训制度，在培训对象、专科设置、培训标准、培训基地、培训师资、考核监督、经费保障等方面作出统一制度安排，并做好与住院医师规范化培训制度的衔接，完善政策、稳步推进，不断提升培训质量。到2020年，基本建立专科医师规范化培训制度，所有符合条件应参加培训的临床医师均接受专科医师规范化培训。
3. 开展助理全科医生培训。贯彻落实《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》《全国乡村医生教育规划（2011-2020年）》，作为过渡期的补充措施，面向经济欠发达的农村地区乡镇卫生院和村卫生室，开展助理全科医生培训，培养高职（专科）起点的“3+2”执业助理医师，提高基层适用人才教育培训层次，努力提高基层医疗水平。
（三）完善继续教育体系，提升卫生计生人才队伍整体素质
1. 开展面向全员的继续医学教育。以岗位职责为依据，以个人实际素质能力为基础，以岗位胜任能力为核心，通过适宜方式，有针对性地开展面向全体卫生计生人员的职业综合素质教育和业务技术培训，不断提升全体卫生计生人员的职业素质能力。
2. 优化继续教育实施方式。加强培训工作的统筹管理，充分利用高等医学院校、医疗卫生机构教学资源，发挥卫生计生专业学会、行业协会组织的优势和作用，创新教育模式及管理方法，将传统教育培训方式与网络、数字化学习相结合，加快课件、教材开发，提高继续教育的针对性、有效性和便捷性。
3. 强化继续教育基地和师资队伍建设。集成各类优势资源，探索完善多元筹资机制，构建专业覆盖广泛、区域布局合理、满足各级各类卫生计生人员培训需求的继续教育基地体系。鼓励优秀卫生计生人才承担继续教育教学工作，加强项目负责人和教学骨干培养，重点培养一批高素质的全科医学师资，提高继续教育质量。
四、保障措施
（一）加强组织领导。健全有关部门之间、中央和地方之间、教育和卫生计生系统内部的医学教育工作协调机制，加强对临床医学人才培养的宏观规划、政策保障、工作指导和检查评估。各级教育、卫生计生行政部门及高等医学院校、医疗卫生机构要高度重视临床医学人才培养工作，加强组织领导。教育、卫生计生行政部门要积极主动协调发展改革、财政、人力资源社会保障等相关部门，加大相关配套政策的支持力度，为各级各类卫生计生人才培养提供必要的政策支持和制度保障。积极推进教育部、国家卫生计生委、国家中医药管理局等与地方省级人民政府共建高等医学院校。
（二）完善教育培训体系建设。修订完善各阶段临床医学人才培养标准和临床实践教学、培训基地标准，逐步规范临床医学人才培养培训工作。加快认定一批住院医师规范化培训基地（含全科医生规范化培养基地）、专科医师规范化培训基地及继续医学教育基地;对达到基地标准的高等医学院校附属医院、教学医院及实习医院等医疗卫生机构，优先认定。加强临床医学专业学位授权点建设，优先支持高等医学院校增列临床医学硕士专业学位授权点;在具备条件的地区和高等医学院校，积极推进临床医学博士专业学位授权点建设。
（三）健全投入机制。统筹利用政府、学校、医院、社会等各方面资源，健全多渠道筹措经费的机制。各地要根据临床医学人才培养的特点，进一步加大对医学教育的投入力度。落实普通高校本专科生和研究生奖助政策，加大对临床医学专业学生奖助力度。政府对按规划建设设置的住院医师规范化培训基地基础设施建设、设备购置、教学实践活动以及面向社会招收和单位委派培训对象给予必要补助，中央财政通过专项转移支付予以适当支持。临床医学硕士专业学位研究生参加住院医师规范化培训，培训基地可根据培训考核情况向其发放适当生活补助。
（四）强化激励措施。积极推动完善医疗技术劳务价格、人事分配等相关政策，改善医生职业发展前景，多途径切实提高卫生计生岗位吸引力。完善基层和急需紧缺专业岗位卫生计生人才收入分配激励约束机制，向全科医生和到中西部农村地区就业的人员倾斜。通过学费补偿、助学贷款代偿等措施，吸引临床医学专业毕业生到中西部、基层医疗卫生机构就业。面向农村地区的订单定向免费医学教育毕业生，参加住院医师规范化培训、助理全科医生培训的时间可计入基层服务时间。
教育部 国家卫生计生委 国家中医药管理局
1.1指标体系的设计方法
在指标体系设计阶段，原则上是从经验资料的基础上寻找反映中医药治疗疾病的核心概念，即“辨证论治”。在本研究中，笔者首先通过文献研究、访谈和观察等搜集了相关资料，通过对资料的深入分析，提炼出有关临床医师“三基”能力的初步指标体系，随后依据调查结果对这些指标进行进一步的修改与调整，形成指标体系。
1.2指标体系的内容
有关临床医师“三基”标准以高等医学院校教材《中医学》最为权威，主要包括以下六个方面的内容:中医基础理论、中医诊断、中医辨证、中药、方剂、内外妇儿疾病。结合“三基”的内涵以及临床医师使用中医药的特殊角色，可以将临床医师的“三基”概括为以下两个主要维度(一级指标):中医药基本“三基”能力和中医药专业“三基”能力。两个一级指标下设定了二级指标和三级指标，这些指标基本能反映临床医师中医药“三基”能力(见表1)。
2数据的采集与处理
根据表格的指标体系设计调查问卷，将调查问卷所获得的数据录入SPSS13.0进行数据的整理与统计，并对数据的分布特征进行描述性分析。在临床医师使用各种中医药的情况数据统计中剔除了表2中认为中医药“三基”对他们不重要和没有回答该问题的l3位临床医师，并将他们使用中医药的情况分为四个等级:从不=1，偶尔=2，一些=3，经常=4，未答=0，统计各项回答的人数百分比，并对中医药的使用人数进行了算术平均值的计算(见表3)。有关临床医师中医药“三基”的指标体系也分为四个等级来衡量:不可能=－2，有一点可能=－1，可能=+1，很可能=+2，对各项指标进行了算术平均值的统计(见表4)。再次，将有关临床医师使用中医药的影响因素分为四个等级:强烈反对=－2，反对=－1，赞成=+1，完全赞成=+2，整理统计后的数据(见表5)。继续教育是反映临床医师中医药“三基”能力的重要指标之一，将继续教育按照不可能=一2，不太可能=一1，可能=+1，很可能=+2分为四个等级，对调查问卷数据统计整理后得出(表6)。
3结果
3.1临床医师的中医药“三基”能力
首先，本研究假设临床医师的个人因素会引起他们在中医药使用方面存在差异，比如临床医师的工龄越长，年龄越大，则使用中医药的频率越低;中医科的临床医师使用中医药的频率会大于其他科室的临床医师。但有关的标准差数据显示出临床医师之间的差异不大，同时也验证了以上各表格数据的有效性。调查数据显示，大约95%的受试临床医师意识到中医药治疗疾病的重要性(非常重要61%，重要34%，表2)，其中经常使用的是中药注射液(平均值是3.50)和中成药(平均值是3.43)，但是对中药煎剂(平均值是2.77、外用中药为2.14)的使用率相对较低(表3)，这说明临床医师虽然重视使用中医药，但类型单一。绝大多数临床医师重视中医药，但数据对比发现重视中医药的临床医师不一定会经常使用这些中医药。在自认为重视中医药的临床医师中经常使用中成药的人数仅有占总人数的43%，使用中药注射液的人数仅有41%(见表3)，这可能与临床医师对待中医药的态度和自身需求有关，中药注射液和中成药使用技术门槛低，容易使用。还有另外一个原因就是这些药物只有在本医院才可以找到，临床医师为了临床需要而不得已查找和使用中医药，这说明临床医师对中医药的使用还受到所处环境限制。此次调研的统计数据表明，中医药的疗效是激发临床医师使用中医药的兴趣所在，他们能适时适量地将中医药理论应用临床治疗过程中，比如他们经常将望闻问切用于内科疾病(平均值是1.39)，四气五味用于妇科疾病(平均值是0.05)，气血津液用于外科疾病(平均值是0.83)。有时临床医师也会使用藏象理论(平均值是0.94)，临床医师最常使用的中医药理论是君臣佐使(平均值是1.42见表4)，但阴阳五行(在内科疾病平均值是0.60)、八纲辨证(即阴阳表里寒热虚实，在内科疾病平均值是0.43)、理法方药(在内科疾病平均值是－0.73)却极少应用，这说明临床医师具备一定的中医基础理论，但是面对疾病对如何“辨证论治”却不知所措。临床医师通过什么途径来获得他们所需要的中医药能力一直是有关学者们所关注的问题。调查结果显示，临床医师的中医药继续教育主要通过单位培训(平均值是1.46)、网络(平均值是2.99)和自学(平均值是1.57)中医药来获取，但由于途径和学习时间太少，所以中医药继续教育尤其必要(表6)。
3.2临床医师中医药“三基”能力的影响因素
如果临床医师实际参与中医药活动，则他们使用中医药的动机远远大于那些未使用的临床医师。有一些研究认为需要有一些外在动机鼓励临床医师在使用中医药改变他们中医药使用行为(药物说明书、继续教育等)。表5的数据显示，临床医师普遍反映的一个最大障碍是中医药知识遗忘(平均值是0.94)，反映出西医院校中医药教育的失败。客观上，中医药的出现改变了临床医师可以多种选择药物的途径。因此，继续教育应该不是一个阻碍因素，那些抱怨“继续教育”的人可能因为其使用中医药的内在动力不足，更可能是受自身的中医药“三基”能力的限制。另一个限制他们使用中医药的障碍是不懂中药中医术语(平均值是0.42)，这也与“三基”能力相关。第三个影响因素是临床医师认为中医药疗效不肯定(平均值是0.45)。
4分析
调查发现，大部分临床医师在使用中医药过程中，常常不是“辨证用药”而是“辨病用药”。“辨证论治”是中医药治病的精华所在，同一种病不同证候用药完全不相同，忽略这一点，不但治疗无效果，反而可能导致不良反应。辨证有误则药不对证，会使机体阴阳偏盛偏衰更趋严重，王忠山等［2］认为清热解毒中药注射液只能用于“寒证”，龚雯［3］则认为清开灵注射剂属寒凉之药，易伤脾胃，脾胃虚弱者应慎用。中西药联合应用也会增加药物不良反应的发生率，因为合并用药可因化学成分、pH值改变使得药理性质改变而引发不良反应。中药与西药是完全不同的理论体系，有关中西药物搭配使用的基础研究尚存在许多空白。很多情况下，单独应用某一中药或西药可能不产生毒副反应，但如随意将中西药混合使用可能造成药物不良反应的发生，所以使用中药一定要在中医理论指导之下，对于中西药混合使用临床医师应慎之又慎［4］。临床医师尽管因为中医药的临床疗效使用中医药，但由于中医药基础知识的遗忘，继教项目注重内容少，流于形式多，先进性、实用性欠强［5］。宋琪［6］通过对10种常用静脉用中药注射液安全性分析后认为:临床医护人员如果能够严格按照药物说明书使用中药注射液就可以预防和减少不良反应的发生。因此，综合医院充分认识中医药“三基”对临床医师的重要性，在“三基”培训计划和继续教育中增加中医药内容，那么临床医师的中医药“三基”能力将随着这些措施的落实逐步提高。
5结论
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