护理查房是临床护理工作中的一项既有实践指导意义，又有临床教学意义的护理活动，自1998年以来，我院对如何通过护理查房提高临床护士的业务素质及护理质量做了大量的探索和探讨工作，通过长时间的运行取得了良好的成绩，现将我科近三年进行的134次护理查房作如下综述。
1 一般资料
我科是由普外科和耳鼻喉科两个专业组成，自2004年8月～2007年8月，在护士长和全科护士的共同努力下行护理查房134次，参加人数1264次，其中护生425人，134次护理查房内容为胰腺疾病12例，胆道疾病23例，大隐静脉激光治疗手术6例，喉部疾病8例，鼻部疾病8例，烧伤疾病9例，护理操作技术21次，肝脏疾病7例，各项护理制度13次，耳部疾病11例，胃肠道疾病11例，其它5次，通过护理查房，使护士业务素质和护理质量及专科护理水平不断提高，促进了专科业务的不断发展。
2 形式和方法
护理查房形式不拘一格，由护士长或责任护士根据病人的具体病情，护理技术的要求确定内容和形式，一般每月3～4次，在床旁或护士站进行，时间一般安排在早晨交接班后 ，查房分三种形式。
2.1 以病人为中心的责任制护理查房
根据科内危重疑难，大手术病人的情况针对性选择有临床教学和实践指导意义的病例做查房对象，由护士长指定责任护士作中心发言人，提前2～3天通知全科护士，使大家对所查的内容有所准备，按职称及年资分配病例熟悉内容，由责任护士详细介绍病例，由辅助护士根据病情提出主要的护理问题，制定切实可行的护理措施，必要时护士长提问，对重点问题提出讨论，最后由护士长点评总结以达到提高教学及专科水平的目的。
2.2 以护理技术和制度管理为主要内容的护理查房
熟练的护理技术和严格的管理制度是保证护理工作顺利进行的前提，对某些难度大的护理操作和有关制度，也进行重点内容的护理查房。如：心电监护仪的使用、毒麻急救药品及物品的管理和使用，各专科引流管及气管切开术的护理等，通过多次查房结合临床护理操作，能及时发现问题，解决问题。
3 护理部组织的护理查房
这种查房形式由护理部组织，护士长主管，全院护士参与，选择新开展的疑难大手术，对所选疾病进行全面讲解，尤以护理问题及护理措施为重点，最后由全院参加查房的护士提出疑问，组织查房的科室进行解答，以达到更新知识，提高全院护理质量的目的。
4 体会
4.1 责任护士是护理查房的主要发言人
我科设责任护士2名，定期轮换，护理查房主要由责任护士承担，在134次护理查房中，责任护士发言93次，69.4%，因责任护士是实行8h在班，24h负责制，她们对自己所主管的病人的病情全面了解，能对所提出的护理问题，制定相应的护理措施，掌握护理的全过程，以责任护士为主要发言人的护理查房，做到语言准确，全面，内容充实。通过查房带动了全科护士浓厚的学习风气，提高了全科的护理质量。
4.2 护士长在护理查房中的角色影响
护士长是全科护理工作的具体组织者，在完成科室的护理技术管理和组织管理中起主要作用，护士长的角色影响不仅体现在日常繁杂的各项护理管理中，也体现在护理查房中，护理查房的成功与否与护士长的知识水平和教学管理能力密切相关，护士长专业水平的高低直接关系到科室的护理质量。通过护理查房，只有提出疑难问题，解答疑难问题，才能指导临床护理实践，才能不断提高护理质量。
多发伤因伤情重累及脏器多，临床表现复杂，病情进展快，给临床护理带来困难，抢救不当常造成严重后果，甚至危及病人生命。因此，掌握多发伤的临床特点，制定合理的护理方案、将有助于提高诊疗成功率。为了提高多发伤的抢救成功率，探讨多发伤的护理规律，现将我2011年8月～2013年8月间收治的80例患者严重多发性创伤护理体会报道如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
我院2011年8月～2013年8月间共收治80例多发性创伤患者。其中男性53例，女性27例；年龄8～78岁，平均年龄40.6岁。根据Kirkpatrick创伤指数标准评定，本组为17～30分，平均22分。致伤原因：车祸伤47例，坠落伤8例，挤压伤4例，刀刺伤11例，爆炸伤2例，其他伤8例。按损伤部位进行分类：腹部多脏器损伤18例，腹部合并其他部位损伤17例，胸部合并其他部位损伤22例，颅脑外伤合并其他部位损伤20例，多发性骨折合并肾损伤3例。
1.2 护理方法
1.2.1 院前急救护理
指现场急救护理，由随急救中心120出诊护理人员进行，包括包扎止血，消除呼吸道阻塞，监测血压、心电、脉搏、血氧饱和度，吸氧，建立静脉通道，现场心肺复苏等。
1.2.2 入院后急诊
边完善检查边抢救治疗，快速准确诊断是病人生存的关键，各项检查有条件者尽量在床旁进行。急诊护理人员对疑有颅脑损伤者限制晶体入量，疑有血气胸伴呼吸困难立即行胸腔闭式引流，疑有腹腔出血行腹腔穿刺，有呼吸功能不全或血氧过低者行气管插管及气管切开，给予呼吸机辅助呼吸。无手术指征送入监护室护理，密切观察生命体征变化，有手术指征者迅速备皮备血直接进行急诊手术。
1.2.3 术后治疗
术后即入监护室行多系统监护，包括心电、血压、呼吸、血氧饱和度及血液生化指标等。
2结 果
护理的80例多发性创伤患者，全部采取精细护理方法，严防并发症发生，除18例患者死亡外，均康复出院。
一、临床病例（临床病理）讨论
（一）选择适当的住院、出院，死亡病例进行定期或不定期的临床病例（病理）讨论会。讨论率（含会诊）应达出院病人的15％以上。
（二）临床病例（病理）讨论会可以单科进行，亦可多科联合举行。有病理检查的病例，可邀请病理科医师参加。
（三）举行临床病例讨论会，主持科室要事先做好准备，将有关材料加以整理，尽可能写出书面摘要，事先发给与会人员，以便做发言准备。
（四）临床病例讨论会由主治科的科主任或主治医师主持，负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题，并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录，及时整理，归入病案。
二、出院病例讨论
（一）科室每月举行一至二次出院病例讨论会，作为出院病例归档的最后审查（送病案室存档）。
（二）出院病例讨论会，可以单科由主任主持进行，较大科室可按专业组进行，由主治医师主持，经治医师和实习医师参加。
（三）出院病例讨论会对该期间出院的病案审查：①记录内容有无错误，遗漏等；②是否按规定顺序排列；③是否符合当地卫生厅颁发的病历书写要求；④确定出院诊断和治疗结果；⑤是否存在问题，应取得哪些经验教训。
（四）一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论。
三、疑难病例讨论
凡遇疑难病例，要由科主任或主治医师主持召开讨论会，有关人员参加，尽早明确诊断，提出治疗方案。
四、术前病例讨论
一般手术经主治医师决定即可，但重大疑难手术或开展新技术的手术，必须术前讨论。讨论会由科主任主持，主治医师、手术医师、麻醉师参加，订出手术方案、注意事项、术后监护要求等，讨论情况整理后记入病案。
五、死亡病例讨论
（一）凡死亡病例讨论，一般应在死后一周内召开。
（二）特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成），并报医务科和院领导。
关键词：多发性创伤；护理；体会；
多发伤因伤情重累及脏器多，临床表现复杂，病情进展快，给临床护理带来困难，抢救不当常造成严重后果，甚至危及病人生命。因此，掌握多发伤的临床特点，制定合理的护理方案、将有助于提高诊疗成功率。为了提高多发伤的抢救成功率，探讨多发伤的护理规律，现将我2011年8月～2013年8月间收治的80例患者严重多发性创伤护理体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2011年8月～2013年8月间共收治80例多发性创伤患者。其中男性53例，女性27例；年龄8～78岁，平均年龄40.6岁。根据Kirkpatrick创伤指数标准评定，本组为17～30分，平均22分。致伤原因：车祸伤47例，坠落伤8例，挤压伤4例，刀刺伤11例，爆炸伤2例，其他伤8例。按损伤部位进行分类：腹部多脏器损伤18例，腹部合并其他部位损伤17例，胸部合并其他部位损伤22例，颅脑外伤合并其他部位损伤20例，多发性骨折合并肾损伤3例。
1.2 护理方法
1.2.1 院前急救护理
指现场急救护理，由随急救中心120出诊护理人员进行，包括包扎止血，消除呼吸道阻塞，监测血压、心电、脉搏、血氧饱和度，吸氧，建立静脉通道，现场心肺复苏等。
1.2.2 入院后急诊
边完善检查边抢救治疗，快速准确诊断是病人生存的关键，各项检查有条件者尽量在床旁进行。急诊护理人员对疑有颅脑损伤者限制晶体入量，疑有血气胸伴呼吸困难立即行胸腔闭式引流，疑有腹腔出血行腹腔穿刺，有呼吸功能不全或血氧过低者行气管插管及气管切开，给予呼吸机辅助呼吸。无手术指征送入监护室护理，密切观察生命体征变化，有手术指征者迅速备皮备血直接进行急诊手术。
1.2.3 术后治疗
术后即入监护室行多系统监护，包括心电、血压、呼吸、血氧饱和度及血液生化指标等。
2 结 果
护理的80例多发性创伤患者，全部采取精细护理方法，严防并发症发生，除18例患者死亡外，均康复出院。
3 讨 论
多发伤是指在同一致伤因素作用下，机体有2个或2个以上的脏器或解剖部位同时或相继遭到损伤，因此病情重，并发症合并症多，所以在护理时要注意以下几点：1、评估病情与抢救：患者平卧，立即监测生命体征及意识、瞳孔情况，保持呼吸道通畅，吸氧。脱去患者全部衣物，检查受伤部位和严重程度。做好各种抢救准备，必要时行气管插管及心肺复苏术。2、尽快建立有效静脉通道：必要时行中心静脉置管输液，及时补液、输血，纠正失血性休克。疑有骨盆骨折、腹部内脏出血损伤时，不宜从下肢静脉或受伤肢体的远端输液。对颅脑损伤、胸部损伤者，既要维持血压；又要注意控制液体量，以防脑水肿、肺水肿。3、严密观察病情变化及重要脏器功能监测：应密切观察生命体征、意识、瞳孔的变化及腹部体征，准确记录病情及出入量。4、留置尿管、胃管：严重多发伤患者常规留置尿管，观察尿量、颜色变化；疑有腹部损伤的患者，胃管的置入应观察胃液的颜色，减低胃的张力，对于动脉插管、深静脉置管，除配合医生操作外，应定时用12.5-25IU/ml肝素溶液冲管，加强局部护理和观察，及时记录有关参数。5、配合必要的辅助检查：多发伤病人送检X线、CT、B超时，应有护士护送，途中注意意识、呼吸、面色变化，输液是否通畅，搬运动作应轻柔，按病情摆好。6、术前准备：急救时即应做好急诊术前准备，如皮试、备血、备皮等，以免延误手术。7、心理护理：外伤后神志清醒者，护士应关心与鼓励，消除焦虑和恐惧，配合治疗。8、加强基础护理，防止感染：多发伤患者免疫力低下，极易感染，尤其是肺部感染，压疮是发生感染的另一途径。因此，多发伤病人要经常清洁口腔，定时翻身、拍背、吸痰，病室每天紫外线照射2次，每次30—60分钟。9、对于手术后患者要根据具体情况进行有针对性护理。
参考文献：
首诊负责制度
1、门诊首诊负责制度
（1）凡经挂号的病人，各科医务人员均需做到“谁首诊，谁负责”，不得相互推诿。
（2）首诊医师经检查、诊断，发现该病人为非本科疾病患者，应认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊的科室。
（3）对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时，可请有关科室会诊。
（4）对危重、体弱、残疾的病人，若需转科，由首诊医师与有关科室联系并做好转科的护送及交接病人的工作。
（5）需转院治疗的病人，经科主任同意，同时上报医务科同意后与转入医院联系或电话邀请会诊。
（6）若发现医师推诿病人而延误病情或导致对传染病的误诊漏诊者，必须追究首诊医师的责任。
2、急诊首诊负责制度
（1）一般急诊病人，参照门诊首诊负责制度执行，由急诊科护士通知有关科室值班医师应诊。
（2）危重病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行一般抢救，并立刻通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在
此期间发生问题，由首诊医师负责。
（3）如遇到复杂病例，需两个科室或多个科室协同抢救时，首诊医师应首先实行必要的抢救，并逐级上报医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人
员参与抢救。当调集人员到达后，以其中职务或职称最高者负责组织抢救工作。对不服从安排的人员，按医院有关规定追究责任。
三级医师查房制度
一、科主任、正副主任医师查房制度
科主任、正副主任医师查房每周1—2次，应有主治医师、住院医师、护士长、进修医师、实习医师和有关人员参加。
（1）查房内容包括审查和决定急、危重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。
（2）抽查医嘱、病历、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。
（3）利用典型、特殊病历、进行教学查房，提高教学水平。
（4）对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般情况，并全面查体。
（5）听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议，以提高科室工作管理水平。
二、主治医师查房制度
（1）主治医师查房，每日一次，应有本院住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加，新入院病人24小时内查房完毕。
（2）对所分管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查错事、了解病情变化及疗效判定。
（3）对危重病人应每日进行巡视检查和重点查房，如有住院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行夜查房。
（4）对新入院病人，必须进行新入院病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。
（5）对急危重、疑难病例或特别病例，应及时向科主任汇报并安排主任医师查房。
（6）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。
（7）检查所管住院医师的病历，不符合病历书写要求的，都要予以纠正。同时还应检查诊疗进度及医嘱执行情况，治疗效果，发现问题，纠正错误，避免和杜绝医疗差错事故发生
。
（8）决定病人的出院、转科、转院问题，签发会诊、特殊检查申请单、审查特殊药品处方及病历首页并签字。
（9）注意听取医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。
3、住院医师查房制度
（1）住院医师查房每日查房一次，上、下午下班前各巡视一次，夜查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理，并报告上级医
师。
（2）对新入院病人24小时内完成病历及病程记录，危重、疑难的新入院病例和特别病例，除及时完成病历书写外并向上级医师汇报。
（3）及时修改实习医师书写的各种医疗记录，审查和签发实习医师处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。
（4）向实习医师传授疾病诊断、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点，手术步骤及分析检查结果的临床意义。
（5）检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。
（6）作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。
分级护理制度
一、住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理及特别护理四种。护理人员要在病人床头牌内加放护理等级(按省卫生厅《医疗护理文书规范》要求
)标记。
二、特别护理
(一)病情依据：
1.病情危重、随时需要抢救和监护的病人。
2.病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。
3.各种严重外伤、大面积烧伤。
(二)护理要求：
1.设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品，器材，随时准备抢救。
2.制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观察病人的生命体征变化，并记录出入量。
3.认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。
三、一级护理
(一)病情依据：
1.重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。
2.各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。
3.瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。
(二)护理要求：
1.绝对卧床休息，解决生活的各种需要。
2.注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理。
3.严密观察病情，每15～30分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录。
4.加强基础护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生合并症。
5.加强营养，鼓励病人进食，保持室内清洁整齐、空气新鲜。防止交叉感染。
四、二级护理
(一)病情依据：
1.病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引，卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者。
2.年老体弱或慢性病不宜过多活动者。
3.一般手术后或轻型先兆子痫等。
(二)护理要求：
1.卧床休息，根据病人情况，可在床上做轻度活动。
2.注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果，每1～2小时巡视一次。
3.做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症。
4.给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。
五、三级护理
(一)病情依据：
1.轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇等。
2.各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。
3.可以下床活动，生活可以自理。
(二)护理要求：
1.可以下床活动，生活可以自理。
2.每日测量体温、脉搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情况。
3.督促病人遵守院规，保证休息，注意饮食，每日巡视二次。
4.对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导。
5.进行卫生科学普及宣教工作，提高病人自我保健水平。
术前讨论制度
一、所有住院手术病例（急诊入院手术除外）均应进行术前讨论，特殊病例应报医务科备案或医务科派人参加讨论。
二、术前讨论由科主任或副主任医师以上人员组织（主持），手术医师、护士及有关科室医务人员参加。重大疑难、新开展的手术、特殊情况可邀请家属或单位领导参加。
三、讨论内容：诊断和诊断依据；手术指征和手术禁忌症；术前准备，如特殊检查、血源等；重新开展手术应订出手术方案；术中可能发生的困难与意外，以及防范措施；麻醉选
择；术后护理，术后并发症的预防和处理；手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排。一般手术也要进行相应讨论。
四、术前讨论要做好记录，并随同病历归档。
疑难病例讨论制度
一、病人住院10天内未能明确诊断或病情未能得到有效控制，科室应及时组织讨论；对诊断不明或治疗无效且住院时间超过3天的患者，应及时向科主任汇报，并由科主任组织院内
有关专家进行讨论。
二、若经院内专家会诊后仍未能明确诊断的，须上报医务科，由医务科邀请并组织院外专家进行会诊。
三、讨论前，主管医师应积极准备有关病历资料，明确提出讨论目的；讨论时，应详细做好讨论记录，并于讨论完成后，将相关内容在病历中记录。
死亡病例讨论制度
一、凡住院死亡病例，要求在死亡后1周内进行讨论；如为特殊病例，科室则应及时组织讨论；尸检病例待病理报告后讨论，但不得超过2周。
二、讨论由科主任主持，医、护及有关人员参加，如遇疑难问题，可请医务科派人参加。
三、主要讨论内容：诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；检查及治疗是否及时和适当；死亡原因或性质；从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的问题。
四、死亡讨论应记入病历，留档备案。
危重病人抢救制度
一、抢救工作应由经治（或值班）医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导参加组织，所有参加抢救人员要听指挥，严肃认真，分工协作。
二、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速予以解决。如需会诊者，应本着先科内、后科外的原则，及时组织会诊，院内大会诊应报医务科协
助组织，各类医务人员接到急会诊后应随请随到。一切抢救工作要作好记录，要求准确、清晰、扼要、完整、并准确记录执行时间。
三、医护人员要密切合作，医师的口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行。
四、各种急救药物的安瓿、输血空袋等用后要集中放在一起，以便
查对。
五、抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。
六、新入院或突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务科，另外一份贴在病历上。
七、危重病人抢救结果，应电话报告医务科和科主任。
手术分级分类管理审批制度
为了确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强我院和各级医师的手术管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》
，结合医院分级管理和基本现代化医院的要求，参照有关资料，制定本制度。
一、手术分类
主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：
（一）甲类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。
（二）乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种
重大手术。
（三）丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。
（四）丁类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。
注：微创（腔内）手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。
二、手术医师分级
根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。
（一）住院医师
1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕
业，从事住院医师工作2年以内者。
2、高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师工作2年以上者。
（二）主治医师
1、低年资主治医师：担任主治医师工作3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。
2、高年资主治医师：担任主治医师工作3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。
（三）副主任医师
1、低年资副主任医师：担任副主任医师工作3年以内者。
2、高年资副主任医师：担任副主任医师工作3年以上者。
（四）主任医师
三、各级医师手术范围
（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。
（二）高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。
（三）低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。
（四）高年资主治医师：掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些甲类手术。
（五）低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。
（六）高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成甲类手术、新开展的手术和科
研项目手术。（七）主任医师：熟练完成甲类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。
四、手术审批权限
手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。
（一）正常手术
1、甲类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签
发手术通知单，报医务科备案。特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，由业务副院长审批。
2、乙类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单。
3、丙类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。
4、丁类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。
5、开展重大的新手术以及探索性（科研性）手术项目，需提交专题报告至医院经专家委员会讨论后，由医院上报市卫生局经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员
会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。
（二）特殊手术
凡属下列之一的可视为特殊手术：
1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。
2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及派负责人。
3、各种原因导致毁容或致残的。
4、可能引起司法纠纷的。
5、同一病人24小时内需再次手术的。
6、高风险手术。
7、应邀到外院会诊参加手术者或邀请外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。
8、器官切除及大器官移植。
以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审批，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师，异单位，异地行医手术，需按《执业医师法》及
《医师外出会诊管理暂行规定》的要求办理相关审批手续。外籍医师的执业手续按国家有关规定审批。
此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。
五、管理要求
1、各科室和各级医师要严格执行“手术范围”，开展规定范围外的手术由所在科室根据其实际工作能力和水平提出书面报告，上报医院医务科审核，经分管院长签发并上报市卫生
局批准后执行。对连续两年发生两起以上医疗事故的人员降一级执行，直至取消手术资格，并报市卫生局备案；重新恢复手术级别，须经医院和市卫生局考核后裁定。
2、超范围手术需根据医护人员结构、技术水平、基础设施、设备条件、现场操作等综合考评合格后，经市卫生局审批同意方可进行。若遇紧急特殊情况，科室或医师超范围开展与
职、级不相称的手术，需应邀请上级医院会诊并电话报请市卫生局批准后进行，术毕一周内补办书面手续。科研性项目手术必须征得患者或家属同意。
3、超范围手术的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会讨论同意后，由医务科汇总材料，上报市卫生局批准。申请批准时需提供以下材料：①《医疗机构执业许可证》原
件和复印件；②医院相关科室、医护人员学历、职称、技术开展情况，设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况；③近二年本科室重大医疗过失行为、医疗事故争议、医疗事
故发生情况统计；④开展新手术的可行性论证报告；⑤人员进修学习情况；⑥是否有上级指导医师；⑦其它需要提供的资料。
4、各科室、各级医师未按本规范执行的，一经查实，将追究科室负责人及相关人员的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。
[关键词]肿瘤医院；外科；平均住院日；超30d住院
超长住院患者不仅对医院平均住院日造成影响，使医资源利用的效率降低，还造成医院医疗效率和经济效益的下降。原卫生部2012年《三级医院评审实施细则》对住院时间超过30d患者的管理和评价高度重视，将住院时间超过30d患者的管理作为核心条款重点考核。某三甲肿瘤医院通过对2015年1～12月1180例外科住院时间超30d的出院患者的临床资料进行回顾性分析，旨在分析外科患者住院时间超30d的原因并提出相应的对策，为医院对住院超30d外科患者进行科学管理，缩短外科患者住院时间和提高医疗资源的利用效率提供参考依据。
1.资料与方法
1.1一般资料
利用医院信息系统（HIS）和病案首页资料库采集某三甲肿瘤医院2015年1～12月住院时间超30天且出院科室为外科的住院患者信息并进行回顾性分析，收集的资料包括患者性别、年龄、职业、住院天数、医疗付款方式、出院情况、出院科室、出院诊断等，并且查阅电子病历系统的电子病案分析住院超30d的原因。
1.2方法
采用SPSS19.0统计软件进行数据的处理及分析。非正态分布的计量资料用中位数与四分位数间距表示。计数资料采用频数表示，并计算构成比。
2.结果
2.1外科患者住院超30天年龄构成情况
统计结果显示2015年超30d肿瘤外科住院患者共计1180人次。患者的平均年龄为53.74岁，平均住院天数为41.88d。从年龄上看，60岁以上患者占比最高，为32.88%，其次为50～59岁患者，占比31.02%，总体呈现随年龄增大构成比例逐渐上升的趋势。大部分肿瘤性疾病的发病率随着年龄的增大而增加，且大部分患一种或多种慢性疾病，因此容易出现住院时间延长。见表1。
2.2外科住院超30d患者是否首次入院情况
1180例外科住院超30d患者中首次人院有727例（61.61%），非首次人院有453例（38.39%）。由此可见，外科住院超30d患者多为首次住院患者。见表2。
2.3外科住院超30d患者住院科室分布情况
从分布科室来看，涉及9个临床外科科室，位居前3位的科室依次为：妇瘤外科416例（35.25%）、胃肠外科155例（13.14%）、乳腺外科132例（11.19%）。见表3。
2.4外科住院超30d患者住院疾病分布情况
将1180例外科住院超30d患者的出院诊断按ICD-10进行疾病种类统计分类，病种构成排序依次为：妇科肿瘤424例（35.93%）、消化系统肿瘤314例（26.61%）、其他肿瘤284例（24.07%）、泌尿系统肿瘤66例（5.59%）、呼吸系统肿瘤47例（3.98%）、非肿瘤性疾病45例（3.82%）。见表4。
2.5外科住院超30d的原因构成情况
1180例外科患者住院超30d的主要原因为疾病自身原因589例（49.92%），其后依次是院方原因231例（47.63%）、患方原因25例（2.12%）、其他原因4例（0.34%）。在疾病自身原因中，231例患者由于治疗周期较长的患者占比最高，占19.58%，其次是患者术后需要化疗或放疗139例（1 1.78%）、病情复杂涉及多学科诊疗116例（9.83%）等。在院方原因中，141例患者由于术后或治疗后出现并发症的患者占比最高，占11.95%；其后依次是内科确定有手术指征后转入外科治疗121例（10.26%）、术后感染/切口感染91例（7.71%）、制定术前治疗方案较慢83例（7.03%）、术后切口愈合不良76例（6.44%）、非计划再次手术50例（4.24%）。见表5。
3.讨论
3.1某肿瘤医院外科住院超30d的原因分析和对策
3.1.1疾病自身原因 从上述原因归类中可见，1180例外科住院时间超30d病例中，由于疾病自身原因导致的超长住院日的占比最高，占49.92%，这与既往文献报道认为疾病本身病程长是导致住院超30d的主要因素相吻合。在589例疾病自身原因中，治疗周期较长和术后化放疗占31.36%，符合医院为肿瘤性专科医院的定位。本次研究中肿瘤性疾病占全部病例的96.18%，目前恶性肿瘤的治疗大部分需要手术、化疗、放疗和生物治疗等综合性治疗模式，例如妇科肿瘤中宫颈癌、卵巢癌等常需要术后化疗或同步放化疗，结直肠癌肿瘤常需要术后化疗，因此住院时间较长。疾病自身原因导致的超长住院病例中，病情复杂和病情较重占13.05%，符合医院三级甲等医院收治疑难危重患者的定位，而这也与肿瘤性疾病进展的特点相符合。肿瘤性疾病是一种综合性疾病，随着肿瘤的进展，肿瘤可以由原发部分转移至其他器官，常出现多个器官同时够累，因此常需要多个学科共同诊疗，而中晚期肿瘤患者病情也往往较重。在本次研究中该医院外科住院时间超30d病例中虽然首次入院占比最高，但随着肿瘤疾病进程需要人院治疗的非首次入院的肿瘤外科患者出现超30d住院日的占比也较高，为38.39%，也从侧面证实了这一点。
3.1.2院方原因 1180例某肿瘤医院外科住院时间超30d病例中，院方原因占47.63%。其中术后或治疗后并发症、术后感染、切口感染、术后切口愈合不良、非计划再次手术共441例，占全部病例总数的37.37%。出现的原因有：（1）手术难度大，如涉及多个脏器的肿瘤切除术等；（2）手术部位易发生并发症，如消化道系统手术易发生吻合口瘘、术后梗阻，而肿瘤患者也较常出现术后或治疗后动、静脉栓塞；（3）手术准备不充分及术后措施不得当，如术后出血、切口裂开而引起的非计划再次手术等；（4）手术操作粗疏或损伤皮肤或其他组织，如手术操作时损伤健康脏器、电刀烧伤皮肤等；（5）恶性肿瘤患者的放化疗、抗癌药物可抑制细胞分裂，组织和血管脆性增加，易造成术后出血、切口裂开等；（6）肿瘤治疗导致不良反应，如化疗常导致恶心呕吐、腹泻、白细胞低下等；（7）[瘤患者以及年老体弱患者机体抵抗力差，术后恢复慢，放化疗后副反应较重；（8）医生对治疗后可能出现的副反应并发症预判不足，未及时予预防性治疗等。患者入院科室为内科确定有手术指征后转入外科治疗的有121例，占10.26%，对于这些患者，加快治疗前诊断和治疗方案确定、顺畅的转科尤为重要。本次研究中83例病例因制定术前治疗方案较慢而出现超30d住院日，这部分病例应是医院平均住院日管理重点关注的部分之一。患者人院后，合理有效利用有限的医疗资源，提高诊疗效率，减少一些不必要的诊疗延误，迅速明确诊断，明确治疗方案，加快术前准备，将有助于避免出现超长平均住院日。
3.1.3患方原因及其他 患者对治疗方案犹豫导致住院时间延长的有12例，加强医患沟通是解决的主要途径，加强健康教育，提高健康意识，改善病人的健康信念和态度，消除患者心中的顾虑和恐惧，提高患者依从性。院内摔倒2例，属负性事件，要引起医院管理者的重视，医院要为患者创造安全的病区环境，加强对老年、体质差患者及其家属的健康教育，提高对跌倒危险因素的认知。此外，有医疗纠纷2例，也属于负性事件，减少医疗纠纷也是医院管理者的重点关注的内容，及时解决医疗纠纷，可在一定程度上缩短住院天数。
3.2其他一些对策
3.2.1加强疑难患者治疗管理，提高疑难病例诊疗能力 疑难病例应落实院内多学科联合会诊、院外专家会诊管理。对于重大疑难手术患者，医院应严格落实术前讨论制度、手术分级准入制度，对于重大疑难手术高龄危重患者应规范逐级审批，避免非计划再次手术。此外，还要提高医师技术水平，最大限度地缩短疑难危重病例的救治时间；加强医师继续教育，通过专题培训和技能考核来提高医师解决疑难病症的诊疗能力。
3.2.2加强围手术期的管理 慎重制定手术方案，选择有效而合理的手术方式，术前做好充分准备，对术后可能出现的情况要充分预判和有应对措施；提高手术水平，使手术达到预期的效果，减少非计划再次手术；严密观察术后病情变化，对出现的体征症状要及时分析，及时采取必要的措施，减少术后感染、切口感染和切口愈合不良的发生率。
二、坚持门诊首诊负责制，对每个发热病人必须首先进行详细的流行病学资料收集及认真检查，根据流行病学资料、症状和体征、实验室检查和肺部影像学检查综合判断进行临床诊断，避免漏诊。
三、严格执行疫情报告制度，一旦出现可疑病人，在第一时间内进行隔离观察、治疗（一人一室），并立即向医务科和疾控中心报告。
四、遇有疑难病症，及时会诊，以免延误病情。
五、严格执行交接班制度。
六、诊室每天进行两次紫外线消毒、两次过氧乙酸消毒地面、物品表面。
七、医护人员必须严格按消毒隔离制度着装，避免感染。下班时，用“84”消毒液浸泡双手，认真清洗。
一、门诊部建立相对独立的“发热门诊”，配有专用留观室，专用放射线摄片机，采血室，培训合格的专业医生和护士
二、医务人员必须准时上岗，24小时均按出诊表落实。中途不得擅自离岗，不得以任何理由延误出诊。
三、如确有特殊情况不能出诊者，必须提前一天在向医务部及门诊部请假，由医务部按排其他人员出诊。
四、医务人员在岗时必须穿隔离服、戴12层棉纱或其他有效防护口罩、帽子、眼镜、手套等防护工具。
五、诊室必须保证通风良好，保持清洁，此项工作要有专人负责。
六、医务人员接触病人（含疑似病人）后，要及时更换全套防护物品。
七、医务人员防护、设备消毒、污染物品处理等，按卫生厅195号文件《非典型肺炎应急处理预案（试行）》执行。注：如有调整另行通知
八、必须做好病人转运交接记录。
九、要认真填写《非典型肺炎病例或疑似病例报告登记一览表（试行）》。
十、严格执行首诊负责制，不得以任何理由推诿、拒收“非典”病人（含疑似病人）。
十
一、确诊或疑似病例，必须立即按程序上报，6小时内报当地疾病控制中心，并同时按甲类传染病报卡，不得延误或漏报。
十
二、出诊医师要认真书写门诊医疗手册。
十
三、对待患者要热情、耐心、细致，一视同仁，不得轻视、蔑视“非典”患者。
十
四、对所有病例要按卫生厅195号文件认真做好流行病学调查，详细记录。
十
五、X线机严格执行一照一消。
十
六、凡发热病人（体温38℃以上者）一律拍胸片、查血项。
发热门诊是我校门诊部在防控“非典”期间根据上级指示设立的，专门用于排查疑似“非典”病人，治疗发热患者的专用诊室。在该诊室工作的医务人员，应严格遵守“传染病防治法”和防控“非典”期间政府的相关法律、法规。做到“不漏报一个病人，不错报一个病人，不感染一个医务人员。具体要求如下：
1：认真接待每一个发热患者，实行首诊负责制，决不允许推委、搪塞病患。
2：详细询问和记录流行病史调查表上所要求的内容，仔细填写特别是近两周的详细情况。
3：全面系统的检查患者的体温、脉博、呼吸、血压。查血象，作胸透检查。如符合卫生部的“非典”病人诊断标准和疑似“非典”病人诊断标准的要立即报告校防治“非典”领导小组。并按传染病防治法的要求逐级准时上报。
4：对检查结果不能确定的病人，应提请门诊部三人小组（雷少平、马维援、刘长玲）组织会诊后再做决定。
5:排出传染性非典型肺炎或疑似诊断后，患者持发热门诊的病志证明到其他各科门诊就诊。
6：在发热门诊工作的医务人员应按要求穿戴隔离服、工作帽、12层口罩、防护眼镜、鞋套。离开发热门诊时应按相关隔离要求办理。
7：进入发热门诊就诊的患者应在医务人员的指导下带好口罩，病患离去后立即进行消毒处理。
发热门诊工作制度
一、门诊部建立相对独立的“发热门诊”，配有专用留观室，专用放射线摄片机，采血室，培训合格的专业医生和护士。
二、医务人员必须准时上岗，24小时均按出诊表落实。中途不得擅自离岗，不得以任何理由延误出诊。
三、如确有特殊情况不能出诊者，必须提前一天在向医务部及门诊部请假，由医务部按排其他人员出诊。
四、医务人员在岗时必须穿隔离服、戴12层棉纱或其他有效防护口罩、帽子、眼镜、手套等防护工具。
五、诊室必须保证通风良好，保持清洁，此项工作要有专人负责。
六、医务人员接触病人（含疑似病人）后，要及时更换全套防护物品。
七、医务人员防护、设备消毒、污染物品处理等，按卫生厅195号文件《非典型肺炎应急处理预案（试行）》执行。注：如有调整另行通知
八、必须做好病人转运交接记录。
九、要认真填写《非典型肺炎病例或疑似病例报告登记一览表（试行）》。
十、严格执行首诊负责制，不得以任何理由推诿、拒收“非典”病人（含疑似病人）。十
一、确诊或疑似病例，必须立即按程序上报，6小时内报当地疾病控制中心，并同时按甲类传染病报卡，不得延误或漏报。十
二、出诊医师要认真书写门诊医疗手册。十
三、对待患者要热情、耐心、细致，一视同仁，不得轻视、蔑视“非典”患者。十
四、对所有病例要按卫生厅195号文件认真做好流行病学调查，详细记录。十
健康扶贫是打赢脱贫攻坚战、实现农村贫困人口脱贫的重大举措，是精准扶贫、精准脱贫基本方略的重要实践，是推进健康中国建设、全面建成小康社会的必然要求。我院高度重视健康扶贫工作，院领导亲自参与帮扶，积极落实相关政策，圆满完成各项工作任务。
我院1-11月，共计对贫困人口住院实施“先诊疗后结算”及“一站式”结算人次1605人次，完成困难群众大病专项救治阶段性治疗的贫困患者人数269人次，累计免收住院押金金额1947万元。接收困难群众门诊重大疾病357人次，医疗费用579538.87元，垫付政府救助31189.98元。门诊慢性疾病253人次，医疗费用122532.37元，垫付政府救助19445.34元。现将其他扶贫工作汇报如下：
一、领导重视，亲自带队参与帮扶
2018年医院12位帮扶责任人继续深入35户贫困户家中宣传扶贫政策，完善扶贫档卡资料，针对每户贫困户的致贫原因，制定帮扶计划，帮助他们落实各项行业政策，有针对性地开展帮扶工作。五月份增派两名职工作为驻村工作队队员，协助驻村第一书记开展驻村帮扶活动。
我院经过多次协调**村完成项目立项的文化广场已经投入使用；协调争取到修路项目资金，修建入村道路2.6公里已建成通车；协调解决资金3万元用于党群活动中心建设；为大西营村捐书近500册，捐桌椅柜41套，送食品和日常用品计205件；第一书记资金10万元用于村内太阳能路灯安装，共计35盏；为实现村民早日用上自来水，多次与区水利局沟通，现村内自来水改造项目已审批，等待开工建设。六一儿童节期间医院安排专家，对全村100多名小学生进行健康筛查和体检。2018年经过村两委核实全村拟脱贫29户49人。在帮扶人员的共同努力下，我院荣获“2017年度脱贫攻坚先进区直单位”称号，院领导**同志被评为“2017年度区直单位优秀帮扶责任人”。
二、精准对接，继续做好对口支援
2018年度，医务科继续做好支援**医院及**医院的对口支援工作，元月份我院对口支援医院支援人员进行了轮换，5名医护人员到**人民医院、5名医护人员到**人民医院。我院支援人员政治素质高、业务能力强，他（她）根据自己的专业特点制作多媒体课件，为基层医护人员举办了多场健康教育、医学专题讲座，讲解疑难问题，传授前沿知识。
2018年1-9月份，参与科室门诊、病房、会诊、手术等临床工作，帮助受援科室带教，共参与会诊29人次，住院诊疗162人次，手术11人次，教学示查房52次。不定期开展科室业务培训，工作期间组织进行了“医疗法律法规”“静脉血标本采集技术操作”“腰椎穿刺护理规范”等专业讲课32次，参加培训360余人次。2018年5月28日，内分泌科主任、主任医师***带领科室医务人员赴淅川县人民医院，在专家查房及疑难病例讨论活动后，对淅川县人民医院医务人员进行了《从临床需求出发 合理选择胰岛素治疗方案》的培训，参加培训50余人次。2018年5月31日，医疗适宜技术推广巡讲活动”赴**医院，本次巡讲活动包含了查房、疑难病例讨论、手术演示、专家授课等环节。巡讲团专家深入各临床科室，进行查房及疑难病例讨论活动，并为淅川县近200名医务人员进行了“缺铁性贫血的诊断与治疗”等多个领域的医疗技术授课，授课活动间隙，还由骨科专业技术骨干**医师为大家进行了一例骨科手术示教。
三、积极开展义诊活动，为百姓带去健康
医院经常组织年资高、业务精的专家团队开展义诊，院内义诊和院外义诊。如为稳步推及精准帮扶“无遗漏”，由医务科组织，医保办主任8带队到88镇开展医保宣讲、扶贫义诊活动，邀请**为群众讲解医保政策和知识。2018年10月17日，全国扶贫日，再次组织医院专家，到西营村开展义诊活动。共发放健康教育资料900余份，免费义诊患者300余人次，义诊手术2台，疑难病例会诊2人，健康讲座2次。
为切实做好双向转诊工作，医务科2018年2月9日组织心内四科、神经内三科医务人员庄镇卫生院义诊；4月23日组织心内二科、内分泌科、呼吸内二科、神经内一科医务人员赴英庄义诊；10月16日，组织内分泌科、心内一科、神经内一科、神经外一科、呼吸一科、骨一科医务人员赴潦河镇义诊；先后组织心内二科、神经内四科、骨科、中医科专家分别赴潦河坡、车站街道办事处、光武社区等乡镇及社区进行健康巡讲活动，得到广大人民群众好评，提升了医院的社会影响力。这些科室的科主任及骨干医师到基层卫生单位查房、疑难病例讨论、手术演示、专家授课等，形成有效的上下联动，力求实效，促进了双向转诊工作的顺利开展。
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