自20世纪90年代以来,特别是自本世纪以来,现代临床医学发展中出现了一些十分重要的人文走向,是令人十分高兴的,也是值得认真加研究的。
1以动态和发展的眼光看待现今的临床医学
对于从14、15世纪发展起来的、以先进科学技术手段装备起来的现代医学,人们过去和现在都有过许多尖锐的批评,主要集中批评其对人性的淡漠和对技术的过度崇拜。这种批评早在一百多前就曾出现,特别是1972-1973年英国著名的历史学家J•汤比因和日本文化界著名人士池田大作以他们的伦敦对话为基础出版的《面对21世纪的对话》,最具有理性和代表性。在这本书的第四章,两位作者对现代医学无视医学的人性做了极为深刻的批评。他们说:“医学越是具有直接左右人的生命的力量,医生如何运用它就越成为大问题。”今日在医生面前,“就似乎觉得躺在床上的不是具有生命的人,而不过是一个称作肉体的‘物质’”,“尽管医疗本应以医生和患者的相互人格交流为基础,现在却已濒临崩溃。”“然而在今天,在医生这一方面,对于生命尊严的敬畏观念的降低已成了问题。”“当科学之光照在人的生命之上时,人的生命自身就成了与医生的精神交流断绝的客体。这当然就引起了人类生命的‘物质化’”[1]。而美国的社会学家文森特•帕里罗、约翰•史特森在《当代社会问题》一书对医学的人性化做出了更尖锐的批评。他们说:“医学的进步造成了生命的医学化,使人们屈从于医疗行业人员的控制。不断专业化和医疗机构的发展,使得医疗保健以医院为基础的治疗失去了人性味。”[2]在国内,作为人文社会医学的核心刊物的《医学与哲学》,发表了许多对现代医学淡漠人性的批评:如“消费时代的医学人文价值”[3]、“当今医学缺少的是什么”[4]、“现代医学存在自身缺陷的依据、原因、现象及后果”[5]、“守住医学的疆界”[6]、“呼唤人性的医学”[7]等。这些批评无疑是正确的。正是这些评论与批评,提醒与引起了医学界的重视与关注,促成了医学界为医学人文关怀而努力。在当今“以人为本”的全球呼声日益高涨的环境背景下,我们再度审视当代医学,特别是21世纪临床医学发展的走向时,可喜地看到现代临床医学已经或正在发生变化,出现了许多医学科学与人文相结合的征兆,并且已经取得了许多可喜的成果。不仅在保健服务方面,就是临床实践方面,其变化也是令人高兴的:医学要以人为本,已经成为整个医学界的一致呼声;生物医学的传统模式正在转向生物-心理-社会医学模式;对疾病的诊断和治疗及效果的评价,开始着眼于整体病人和心与身的统一而不是仅限局部病变;以前那种视技术为对付疾病、增进健康的唯一手段正在让位于技术、心理、社会和环境的综合治理。尽管这些变化其中不少仍只能视为苗头与伊始,尽管还面临市场经济诱惑和技术万能思维模式的压力,但毕竟有了新的转向。我们不能用固定的、静止的眼光看待当代医学,无视当代临床医学正在开始的重要进步,一味地批评,而应当积极发现、分析医学发展过程中的种种新变化,发扬和扩展这些变化,促使其进一步向人性化方向发展。
2当代临床医学迈向人文的十大走向
当代医学,特别是21世纪临床医学的人文走向,最为重要和突出的至少有以下十个方面:第一,从单纯追求延长生命转向对人的整体关怀和生命质量的提高,医学目的正在悄悄发生变化。“现在我们要规定我们认为医学的当代合适的目的,同时为那些目的说明理由……医学目的能在下述四个标题下得到合适的论述:预防疾病和促进健康,解除疼痛和痛苦,治疗疾病和对不治之症的照料,预防早死和安详的死亡。”[8]医学目的这种变化,在癌症治疗决策问题上表现得最为清楚。WHO在癌症预防与控制报告(WHA58/16号文)中指出:“抗癌治疗的目的是治愈疾病、延长生命和提高生活质量”,这就意味着抗癌从单纯地追求延长生命走向延长生命与提高生活质量并重。而晚期癌的治疗上则更加强调生活质量。“对晚期癌症患者的治疗决策,要确保治疗只用于受益阶段。”[9]6第二,从单纯重治疗转向治疗与关照并重,努力减轻病人的心理精神负担。尽管现代医学有了很大的进步,但许多疾病仍然是无法治愈的,特别是那些老年病和慢性病,常常具有终身性质,一直伴随至死亡。而病人通常不只是需要治疗,而且还需要同情、关爱和理解。对于许多疾病来说,医务工作者的大部分时间是管理疾病而不是治疗疾病。管理指的是在感情与心理上的持续心理关怀,帮助病人重新塑造一个新的自我。目前世界各国对晚期癌症病人提倡的姑息治疗(palliativecare),最能反映医学人文关怀的进步。姑息治疗的基本要求是:“改善癌症患者生存质量;帮助癌症患者以较平静心境和较强的毅力面对困难;帮助癌症患者积极生活直至死亡;帮助癌症患者家属面对现实,承受打击。”姑息治疗的主要任务是“缓解癌症本身和治疗所致症状及并发症;减轻患者的躯体痛苦和心理负担。”[9]8第三,从关心病转向关心病人,呼唤全人医疗和整体医疗,这是医学人性回归的重要一步。自从医学从古代聚焦整体转向重视机体的局部病变、重视疾病的微观探索以来,医学对作为整体的人渐渐地被忽视了,在医生们的眼前存在的不是病人而是病、是微生物、是细胞、是基因,因而医学的人性淡薄了,现代医学也因此受到尖锐的批评。但是,现代医学的这些弊病近些年开始引起医学界的重视,许多有先觉的医师们,开始呼唤全人医疗,呼唤医师们回到病人床边,呼唤重视与病人的沟通。“医学的对象是整个人(wholeperson),必须考量人的整体性,人具有尊严性及个性,人的身与心彼此互相影响。”“医业的执行必须超越病人的身体,尊重病人的尊严性,了解病人的心理与情绪,而不能只针对疾病。”因此,“全人医疗受到特别重视,全人了解(whole-personunderstanding)成为医师照顾病人最重要的基础。”[10]24特别是20世纪50、60年代以后,疾病的类型开始发生变化,慢性病成为威胁人们健康的主要疾病,致病原因的多元化与复杂化,医生诊治疾病不能只了解病变的局部机体,还必须了解病人整体,必须了解病人的心理和情绪,而不能只针对疾病。当前,医学界呼唤要重视与病人沟通,要重视了解病人,医学要重新回到病人的床边,已经成为许多医师的共识了[11]。“医师对病人的了解,对人的完整性的了解暨对病人痛苦的体质和来源的了解,医师对人的完整性及其与生病关联的了解,是解除病人痛苦的主要基点。”[10]23第四,从只重视技术,认为技术是万能的治疗观念开始转向同时重视病人的心理社会的全面调理,也是当代医学人文化的重要走向。16、17世纪以来,现代医学走上了迷信技术的道路,认为技术能医治病人的一切,技术是无病不克的万能神。当然,我们应当肯定,技术也的确为人们解除了许多疾病的痛苦,但即使是那些以局部病变为特征的疾病,也要波及全身,而其所带来的痛苦,无疑要刺痛人的心灵。因此,单纯依靠技术的医学,从来都不是完满的医学,因为在这种医学的视野里只有病而没有人,人性的关怀被忽视了,并因此成为冷漠的医学而受到批评。现在,时过境迁,当人们回过头来审视现代医学时,已经认识到“医学以人、人的生命、人的健康为对象,其本质‘为人性化的医疗’。是奠基于人文、哲学及科学的学问。医学教育以培养良医为目标,除了科学教育及技术训练之外,还必须使学生了解医学的人文、哲学层面,确立价值观、伦理观及生命哲学观。”[10]7有的临床学者提出,“临床针对疾病治疗决策的制定,需要遵循规矩原则、证据原则和美德原则。规矩原则存在较大的缺陷是忽视了患者的价值,忽视了患者及家属的意愿,忽视了社会的公平性。美德原则弥补了规矩原则与证据原则的缺陷。”[9]6临床学界对技术医学的这种再认识,反映了医学的人文进步,反映了当代医学人性关怀在提高。乳腺癌治疗观的变化可以视为这种认识变化的一个缩影。自1882年Halsted创立乳腺癌根治术治疗乳腺癌以来,乳腺癌治疗几度发生根本性的变化,并完成了从可耐受性的最大治疗向有效的最小的治疗的转化。目前,女性疾病,特别是乳腺癌的治疗,不再仅仅满足疾病的治愈,还要尽量保持外形美观,由此保持自信心与心理认同,满足患者对生活质量的追求。这难道不是医学人性的进步么?第五,从对局部病变大动干戈转向在治疗中尽量减少机体的损伤,重视机体自然力的恢复。微创手术和微创医学的问世,也是医学人性化的重要进步。众所周知,传统外科是以切除病变著称的。躯体任何部位的实质性病变,只要一经确立,其对策是尽可能的彻底切除,而不顾忌切除大小对机体的伤害。但是自1985年提出微创外科minimallyinvasionprocedure)概念,德国医生(1986)法国医生(1987)完成腹腔镜胆囊切除以后,被医学界广泛接受。事实上,微创外科不等于小切口手术,它比现行的外科手术能有更小的创痛,能有更好的内环境稳定,更准确的手术结果,更短的住院日以及更美好的心理治疗。尽管微创技术目前主要仍限于外科领域,并且主要是由腹腔镜外科的创建而引导出的,但它无疑反映了人们在寻求尽量减少对机体的损伤的努力。“西方医学发展的一种趋势是在过去20年时,有越来越多的声音要求回到其传统起源,同时也开始寻求一种新的医学智慧。”[11]“现代外科已向着人文关怀为核心的微创外科发展,以人为本是微创理念的核心,在对病人进行任何医疗决策时,都应将微创理念贯彻到决策和治疗的全过程,最大限度地减少诊疗过程中对病人的损伤。”[12]例如,现在前列腺增生大多采用经尿道电切、汽化、激光等治疗,肾脏多发结石也通过经皮肾镜进行治疗,大大减少对病人机体的损伤,而手术效果与开放手术相同或优于开放性手术。因而目前泌尿外科开放性手术,已部分或大部被腹腔镜手术取代,并有进一步扩大的趋势。微创技术的应用还有不少问题有待解决,但它明显减少了各种手术对病人机体的损伤,减少了对病人心理的损伤。因此可以认为:“微创医学以及在治疗中减少对机体损伤的出发点,是医学人性化的重要表现,是现代医学迈向人性化医学的重要一步。”[13,14]第六,由单一学科向多学科协作的方向转变,意味着现代医学开始抛弃那种将人体视为部件拼凑的机器,承认人是有意识有尊严的活体,从而促进了适应医学人性化的需要在医疗技术组织结构上进行调整。根源于还原论和人是机器的形而上学的观点,现代医学将疾病从人的整体分离出来,设置了以疾病为中心的各种专科,并且越分越细,在每一层次上产生更多的分枝,因而离整体的人越来越远。在专科医生面前的不是活生生的病人而是各种不同的病、病毒、组织、细胞、基因、化验数字和各种影像摄片,因而一些医生对待病人没有同情、体贴、关怀,往往推来推去,医学的人性渐渐被淡化和淹没了;另一方面,现代医学越来越多的研究成果表明,很多疾病是相通的,是与人的整个机体密不可分。例如,现代医学已经证明,心血管疾病实际上是代谢性血管病。糖尿病又是冠心病的等危症,糖尿病是心血管疾病[15]。一些高血压病,胃病,实际上是某种心理性疾病。再如高血压病的治疗,人们已经认识到,血压是一个动态的调节过程,且人的情绪对血压的影响极大,药物治疗不能稳定病人的情绪。长期服药的无奈和恐惧,极易导致病人的焦虑与不安。因而情绪波动往往是高血压、特别是三期高血压病心脑血管疾病发生的重要诱因。所以对高血压的治疗必须引入心理、情绪的概念。如此种种使人们认识到,必须摆脱单纯专科视野的习惯,树立多学科合作的观点,从人的整体视角对待疾病,恢复对人的整体关怀,摒弃那种将人视为机器零件的形而上学的思维习惯。因此,近些年来,国内国际学术界都在呼吁多学科合作诊治病人,如英国许多医院,已经建立由多学科组成的团队,国内北京垂阳柳医院组建多学科疾病治疗中心,都是为克服专科医学人性缺乏、恢复多学科、多视角治疗的努力。第七,从经验医学转向循证医学,转向证据与经验相结合,规范化与个体化结合,为病人提供最优化的治疗奠定了基础。医学的最根本的目的,是为病人提供最优化的服务。医学在为实现这一目标的过程中走过了曲折的道路。医学最先是从经验开始的;14、15世纪以后,医学逐步从现代科学中得到了武装,现代科学为医学增添了强大的翅膀,但现代医学依靠仪器装备提供的各种检测资料的运用于每一个病人身上时,仍取决于医生个人的经验。但是,这种情况在20世纪90年代以后有了重大改变,其突出表现就是循证医学(EBM)概念的提出。EBM与传统医学有很大的区别。传统医学是以医生个人经验为主的,医生根据自己经验、教科书和医学期刊的提供的信息来处理病人,这就可能导致实际上无效但理论上推测有效的方法广泛应用,另一些实际有效的真正有效的方法反而未被采用。循证医学的人文意义在于:将病人放在中心地位,让病人充分知情,积极参与;强调医疗行为要适应医学模式的转变,即考虑疾病发生的生物、心理、社会条件;强调要为病人提供充分的信息,为病人提供治疗方案、效果的利弊及并发症、治疗费用等方面的信息,以供病人选择;以预后终点指标来评价治疗方案的有效性和安全性,其中包括有效寿命、总死亡率、疾病重要事件、生活质量、成本—效益比等。循证医学体现了医学精益求精、对病人高度负责的精神,在理论与实践上解决了什么是最优化、如何实现最优化的问题,因而是医学人文性的重要体现。第八,从医生决定和包办一切转向病人自主、医患合作与互动,这无疑也是医学人性化的重要进步。长期以来,医生一直被视为医学的主体,病人只能被动地接受医生的安排,这种医患关系一度称之为父权主义的医患关系。医患之间的此种关系,根源于医生对医学知识的掌控与病人对医学的无知。在古代,这种医主病从的状态似未造成医患间的隔阂与不和,是因为当时医生的诊察手段有限,医生必须依靠与病人的交谈了解病情而确定治疗对策。但是,近代医学产生后,医学诊疗技术手段层出不穷,许多医生认为没有必要从与病人交谈中获得治疗依据,只需要开几张化验单、检查单就可以满足诊断决策的要求了,因而医生离病人愈来愈远,临床医学也因医生远离病人床边而演变为实验医学,医患交流的渠道荒芜了,医患之间的关系疏远了,病人眼中慈祥、关爱、体贴的医生形象渐渐消失了,从而构成现代医学人性衰退的一个重要方面。第九,医疗服务组织开始从大医疗中心向社区医疗、向基层医疗的转向,也是医学迈向大众,迈向人人享有保健,实现全人关爱的重要进步。现代化的大医疗中心是适应生物医学、实验医学的需要逐渐发展起来的。在近二百年的历史中,医院有了巨大的发展。真正现代意义上医院明星,是1784年由约瑟夫大帝二世重建的可容纳1600名患者的维也纳医院开始的。随着医学科学的进步,大医院越来越多,医学现代装备越来越多,医院的科室分工越来越细,追求大的医院或医疗中心,似乎成为医学进步和国家、地区医学水平高低的标志。另一方面,大的医院的确可以为经营者带来丰厚的利益。大型医院的发展,为采用新的科学技术提供了条件,为治疗重病患者带来了福音,但是大医院的发展,不分轻重地将大部病人吸引到医院中来,这不仅增加医疗费用的开支,同时更为重要的是削弱了预防,削弱了基层医疗,而目前占疾病主要地位的慢性病、老年病、退行性疾病单是从治疗着眼是无法解决的;且大医院由于分工细、科室多、层次复杂,医生与病人交往受限,因而存在医学人文关怀的先天性缺陷。可喜的是,许多国家的政府和一些有远见的医学家已经认识到,保健服务的光明大道,必须重视发展和依靠社区医疗和基层医疗,必须将保健服务的重心从大型医院逐渐转移到社区和基层。只有实现这种转变,才能保证人人享有保健目标的实现,才能有效地控制医疗费用,才能从根本上降低各种慢性病的发病率和有效治愈率,才能从根本上使医学的恩泽落实到大众身上。第十,从治已病、治终末期的病向治未病、向疾病早期、向预防疾病源头的转变。早在两千年以前,人们就认识到“上医医未病之病;中医医欲病之病;下医医已病之病。”(唐•孙思邈《急备千金要方•诊候》)。新中国成立后,人民政府早就将预防为主列为卫生工作的基本方针,但在实际上,除了劣性传染病猖獗时突出了预防外,平时大量的人力、物力仍是以治已病、终末期的病为主,大量的医学研究,也是针对危重病如何抢救为目的进行的。这就形成了医院越盖越大、病人愈治愈多、费用越来越高的恶性循环的后果;客观的印象是,医疗机构在期望着更多、更重的病人,因而也就导致现代医学严重背离了防病治病、增进健康的初衷。以治疗为主,还是以预防为主,实际上成为检验医学人文性的一个重要标尺。因此,将以治疗为主的方针转变为以预防为主的方针,就成为实践医学人文关怀、体现医学的人文性的一项根本性的举措。但是,这种情况最近十多年来开始有了重要的变化,国内外的临床与预防医学的实践使医学界认识到,以治疗为主的办法,是无法控制当前最令医学界烦恼的慢性病、老年病和种种退行性疾病。如对冠心病的治疗,对冠状动脉斑块的处理,任何一种有创性治疗都是破坏板块稳定性的,但这种破坏都是暂时缓解症状,即使放了支架,仍要吃药,离不开他汀类药物、β受体阻断剂、ACT抑制剂和阿斯匹林。但是,如果我们从预防着手,是完全可以大大降低此类疾病的发生的。2004年公布的Inter-HeartStudy有52个国家参加,其中包括7000名中国人实验对照试验报告,证明90%的心肌梗死是可被我们身边可检测、可控、可改变的传统因素所预测所解释。该项研究证明,10个心肌梗死病人9个可以解释,6个心肌梗死病人可以预防。美国30年来人均寿命延长了6年,其中3.9年归功于心血管危险因素的控制与预防。这一事实大大推动了人们对预防观念的转变,呼吁转变生活方式、呼吁戒烟的声音,已成为一些医学专业会议的强音。“心血管疾病一定要强调预防,不管疾病发展哪个阶段,都要把预防放在首位。我们今天讲预防,不仅是救患者,同时也是救自己。”“生命珍贵,它属于人只有一次,作为一个心血管医生应充满自豪感和责任感,让人类,包括我们自己,活得更长,活得更好。”这是我国心血管专家胡大一充满人文气息且发自肺腑的由衷之言[15]。当代临床医学朝向人文方向的变化,还有其他种种表现,本文只不过列举其中的一些主要方面而已。
3基于医学价值观与医学哲学观的转变
当代临床医学的人文转向和医学科学与人文的结合,是基于“以人为本”的医学价值观逐步取代医学技术论的价值观,系统论逐步取代单一的还原论,心身一元论取代了心身二元论。“医学随着人类痛苦的最初表达和减轻这痛苦的愿望而诞生,由于最初需要解释人体发生的各种现象和以人类心灵为主题进行最初的辛勤探索而成为科学。”[16]这样一门起源于为解除人类的痛苦且从头至尾充满着爱人的科学,其价值观无疑是以人定向的。但是,医学自从14、15世纪开始追求以实验科学改造和装备自身以来,其价值取向悄悄地发生了变化。以维萨里的人体解剖学和哈维的血液循环论为启始的现代医学,在近四百年的历史中,涌现了一个接着一个重大发现和发明,极大地加深了人们对对生命和疾病的认识,激发了对医学科学化的追求,甚至无形中在医学界形成了一种默认:一次重大的发现或发明,就意味着对人体和疾病认识的飞跃,意味着对疾病的征服和医学光辉的上升。无数的生物学家、化学家、物理学家和医学家,都在拼命地追求对的生命、人体、病源体、诊疗手段的新发现和新发明,并且毫不怀疑地认为,新技术、新设备的堆积,就是医学,就是医学的发展与进步。这样,医学的价值观,开始从对人的关爱逐渐转变为对技术的关爱,医学技术成为医学的代名词。唯技术论的价值观渐渐代替了对人的关爱的价值观。但是,在人们追求医学技术的无限进步过程中,人被忽略了,人被冷落了,医学的人性淡漠了,大量的事实引起了人们对唯技术论的怀疑。人们发现,无论是搭桥、放置支架、血管扩张、血液透析、花样翻新的各种手术方式,以及诸多脏器移植,大多只是暂时缓解症状,不仅花费巨大,并且常给病人带来终身痛苦。因此,尽管医学自身感觉进步巨大,但人们对对医学的批评与埋怨愈来愈多。人们认识到,技术至上,技术就是医学的一切,以技术水平的高低作为衡量医学进步的标准过于片面了。“医学的价值是多元的,除了基本价值外,医学的价值还可以分为手段价值与目的价值、功利价值与非功利价值、现实价值与理想价值、经济价值与文化价值等等。”[17]但医学的核心价值观仍然只能是对人的关爱。医学不能离开技术,更不是不要技术,但不能将技术作为医学自身的价值的主要取向。医学必须回到将“以人为本”作为医学价值的基点上来。还原论转向系统论,系统论与还原论相结合,为医学的人文转变提供了方法论的基础。现代医学从产生以来,一直是立足于还原论的。没有还原论,就没有人体组织、细胞、血液、蛋白质、基因的揭示,就没有人体内分泌、免疫反应、神经调节机制的清晰认识,就没有对微生物、细菌、病毒、钩状螺旋体等各种病源微生物的了解,从而也没有现代医学对许多疾病的控制与治疗,否认还原论对现代医学的意义似乎没有充分的理由。但是,我们也要承认,还原论有其不足的方面。正是这种还原论的哲学思想与研究方法,将人体化解为组织、器官、细胞、基因微细结构,作为整体的人逐渐消失于这些无限的微细结构之中。生物医学模型包括还原论,即最终从简单的基本原理中推导出复杂现象的哲学观点,是现代医学人文性失落的基本原因。这种状况正在得到改变。人们逐渐认识到,生物医学模型完全依赖生物学的变量来解释疾病的观点,完全排斥社会、心理、行为对疾病和健康的影响是片面的。大量的事实证明,实验室检查的结果只是表明潜在存在疾病,但不一定患有疾病。糖尿病或精神分裂症的生化指标异常,只是此类疾病存在一个必要条件,但不是充分条件。生化指标的缺陷不能解释疾病的一切。病人的心理、家庭、社会、经济、环境、饮食,都是影响疾病的因素。因此,对疾病的认识与控制,还原论必须要有系统论的支持。系统论认为所有的组织层次在等级系统关系中是互相联系的,一个层次的变化就会影响另一层次的变化,采纳系统论作为医学研究的方法将会大大缓和整体论与还原论的分裂。而此种认识基础的调整,就为现代医学要重视人、重视人的整体、重视人的思想情感、重视人的社会及环境提供了哲学基础,从而也为医学的人文性提供了认识论的基础。心身二元论也是医学人性淡漠的重要原因。西方医学和东方医学不同。由于种种原因,源于西方文化背景的现代医学从一开始就走上心身二元论的道路。为谋求克服古代医学模糊性的努力目标,现代医学采用了实证和还原的方法,同时也接受了笛卡尔心身二元论的影响。笛卡尔认为,世界存在两个各自独立、性质不同的本原,即心灵与物体。心灵是精神实体,物体是物质实体,这两者彼此互不依赖。心的属性是思维,物体的属性是广延。有广延性的物体不可能思维,能思维的灵魂无广延性。这两个实体只有在上帝这个绝对实体里才能实现彼此的统一。据拉斯莫森的研究,当年的基督教会允许解剖人体时仍坚持将人的灵魂是神圣不能侵犯的观点,当时准许对人体进行解剖有一个君子协定,即不许对人的精神和行为进行研究[18]。这样,当时的医学只有将人的心理放置一边,先将人体加以研究,才能在客观实证上回答许多疾病的原因及过程,才能找到医治躯体上的各种病症。这样久而久之,人的心理被忽视和遗忘了。而近来大量的事实证明,人的躯体与人的心灵是密不可分的。身与心相互依连,相互影响,相互作用。癌症、高血压、糖尿病、冠心病,等等,其发生无不与精神心理因素相关,其治疗不仅需要采用药物、手术等各种物质手段,而且需要心理调理。心身二元论必须让位于心身一元论。正是这种哲学观点的改变,促进了医学人文观念的提升。超级秘书网
4还有很长的路要走
我们应当清醒地认识到,以上种种人文转向还只是开始,有的还只是发展中的苗头,还只是一些有远见的临床学家的见解与呼声,远没有成为当代医学的大气候。首先,从认识上看,比如,如何从根本上摆脱慢性病治疗的困局,如何实现还原论与系统论的结合,如何要实现从大的医疗中心向基层医疗的转变,并不是所有医生都赞同的。这方面还有赖于交流、讨论与实践的证实,并逐渐取得共识;其次,上述提到种种医学人文转向,还有许多具体的实际问题有待解决。例如,如何实现从单一学科向多学科合作的转向,目前出现的一些做法,如疾病中心的建立,多学科团队的组织,等等,还远不成熟,须要探索和积累经验;再如,如何更好地为病人提供心理支持,如何在疾病的诊治中体现心身统一,目前的实践还远未使这一问题得到切实的解决;再次,医学的人文转向,不仅是一个观念问题,还涉及医学教育、医疗服务体制、社会保障体制和公共卫生诸多方面,这更是一项复杂的任务。例如,目前的医学教育,基本上仍是生物医学的教育,教学内容远远落后医学实践的发展。再如,我们的医学期刊,大多仍然局限于医学的实证研究,认为只有这样的文章才能登大雅之堂,似乎疾病的治愈与康复只能是技术而与其他无关。而这一切的转变是需要时日的;最后,最为困难的是,医学人文转向还面临着许多阻力,特别是唯技术主义与金钱、资本的诱惑,其中技术主义的影响近二十多年虽有所衰退,但在一部分医生中还严重存在;而市场与资本对医学的诱惑则更为令人忧虑。正如欧洲内科联盟所指出的那样:“现代医学面临着前所未有的挑战。改变医疗卫生体系与兼顾患者的需求,以及达到需求的有限资源都越来越多地依赖于市场的作用,其中以放弃将患者利益放在首位与传统职业责任之间的挑战最为突出。”[19]现代医学要真正实现人文关怀的转变,还有很长的路要走。但是,尽管这种变化才开始,我们仍应十分热情地关心和支持这种转向,及时觉察和总结、宣扬这种转向,并为这种转变叫好。有的学者不赞成对当代医学的这种评价,认为现代医学的市场取向倾向和技术至上的倾向并未改变,对医学以人为本精神的冲击也未削弱。但是,任何事物发展的重要转向,都是从小开始的,都是从少数人的先觉开始迈步启动的。更为令人高兴的是,在临床医学界,已经涌现一批视野开阔的医生,他们曾经十分热衷于高技术,十分热衷于放支架、搭桥、血液透析和各种新式手术,认为不断以各种新技术对抗疾病是医学发展方向,但是他们现已全然改变了这种态度。他们在大声速疾呼要重视预防,要重视生活方式的调整,要重视病人生活质量的改善。北京同仁医院副院长王宁利说:现在年轻医生中出现了一种技术至上主义,可能给医学带来灾难性后果。我们也看到,在一些学术会议上,开始大谈戒烟,大谈规范的行为与生活方式。这难道不是令人高兴的事吗?我们难道不应为医学的这种变化而欢呼吗?
参考文献
[1]J.汤比因,池田大作.展望21世纪[M].北京:国际人文化出版公司,1985:94-96.
[2]文森特•帕里罗,约翰•史洒森,阿黛思•史洒森.当代社会问题[M].北京:华夏出版社,2002:417.
中国古代的神农尝百草（《淮南子•修务训》）使人们认识到某些植物的汤液对疾病有治疗作用。这便是人类医学科学的开端——中药的重要起源。从中国的商代以后汤液成为中药的主要剂型。然而，草药虽然能够治病，但并不能延长人的寿命。而封建王朝的最高统治者——皇希望长生不老，永远处于统治地位。因此，自战国以来，在中国历代皇帝的支持下，便产生了一个长期繁荣不衰的职业——炼丹。起源于道家学派的炼丹家相信，只有自身不腐败的药物才能使人长生不老，青春永驻。当时，人们所用的草药当然做不到这一点，惟有金石能充当这一角色。
我国晋代著名的道教学者、炼丹家和医药学家葛洪（公元284～354年）所著的《抱扑子•内篇》金丹卷中就明确记载：草木之药“煮之则烂，埋之则腐”，而“丹砂烧之成水银，积变又还成丹砂”。这就是说，用中草药炼丹是不行的，因为它们容易腐烂。而朱砂加热后可变成水银和硫磺，反过来水银与硫磺在冷却的条件之下又可转变为朱砂。因此，服用朱砂炼制的丹药，人的生命就像朱砂与水银能互变那样，往返循环，生生不息。并把丹砂（HgS）称为长生不老药的极品。这是丹砂与水银、硫磺进行可逆化学反应的最早的明确记录。这一反应也是我们日常生活中的化学。例如：当水银温度计打碎了之后，洒落在地面的水银容易蒸发，而以蒸汽的形式被人所呼吸，从而引起汞中毒。在这种情况下，我们通常的做法是在水银上面撒一些硫磺，使之变为HgS，而HgS在常温下是没有挥发性的。有“药王”之称的唐代著名医学家孙思邈（公元581～682年）也是一位非常著名的炼丹大师。他在炼丹过程中发现了黑火药，在其著作《伏硫磺法》中记载了黑火药的配方：两份硝石+三份碳+一分硫。这三种物质一旦发生化学反应，就在短时间内产生大量的气体，从而产生爆炸。这就是我国古代的四大发明之一。这一技术直到公元8世纪才传到阿拉伯。阿拉伯人把硝石称为“中国雪”，而波斯人（今伊朗人）则称其为“中国盐”。虽然炼丹家们寻找长生不老药的梦想最终破灭，但却在炼丹的过程中创造了很多有趣的新方法和新物质，例如淮南王刘安在组织其门客炼丹过程中偶然发现了豆腐，而被称为豆腐的鼻祖，也把自己造就成了化学家。正因为如此，英国自然科技史专家李约瑟（1994年当选为中国科学院外籍院士），根据中国古代在炼丹术等方面的成就，在其著作《中国科学技术史》中提出了“医药化学源于中国”的论断，认为“整个化学的最重要的根源之一，是地地道道从中国传出去的”。到了16世纪初，药物化学家的奠基者、瑞士科学家巴拉塞尔士首先把矿物质作为药物使用，提出化学的目的是制造药剂。他认为有病就是缺盐、水银和硫磺这三种要素之一（分别比作为肉体、灵魂、精神）。为了治病就要服用所缺的要素。而为了获得能够治疗疾病的药物，必然要进行化学实验，因此，在这些实验过程中，人们便发现了硝酸、盐酸、硫酸、氨和矾等化合物，也产生了元素、化合物、化学试剂等概念，从而推动了化学的发展。
2化学的发展对医学所做的贡献
巴拉塞尔士作为医学的改革者，极力反对伽仑及阿维森纳的学说，并引导人们注意到化学对医学及药学的莫大用处。他的这种主张随着科学的不断发展而逐渐被证实。随着唯物主义哲学和化学的发展，人们坚信能够治病的这些植物中肯定存在着内在的物质基础。结果在19世纪初，化学家们从药用植物中寻找到了具有药用价值的小分子有机化合物。例如：1763年，爱德华•斯通（EdwardStone）在伦敦皇家学会宣读了题为“关于柳树皮治愈寒颤病成功的报告”。1828年，法国药剂师亨利•勒鲁克斯（HenriLeroux）与意大利化学家拉斐尔•皮里亚（RaffaelePiria）利用化学手段从柳树皮中提纯出了其有效成分水杨酸，化学名是邻羟基苯甲酸。1860年，德国拜尔公司化学家赫尔曼•科尔贝（HermanKolbe）成功实现了水杨酸的人工合成。但是水杨酸对口腔、食道和胃壁的黏膜有严重的刺激作用，从而使其在医学应用中受到了严重限制。为了解决这一问题，化学家们首先想到的是将其改为酸性较小的钠盐（水杨酸钠），这虽然减小了其刺激性，但却具有令人不愉快的甜味，导致大多数患者不愿意服用。到了1893年，德国Bayer公司的化学家费利克斯•霍夫曼（FelixHoffmann）对水杨酸进行了改造，制成了乙酰水杨酸。水杨酸与乙酰水杨酸具有相同的医学性质，但后者却没有令人不愉快的味道和对黏膜的高度刺激性，这就是“万灵药”阿司匹林。这个例子说明人们已经可以用化学的方法去改变天然产物的结构，使之成为更为理想的药物。1928年，英国细菌学教授弗莱明发现了人类第一个抗生素药物青霉素。虽然弗莱明发现了青霉素，但是青霉素培养液中所含青霉素的量太少，加上他化学底子比较薄弱，一直没法找到富集浓缩青霉素的技术，很难从中提取足够的数量供临床研究使用。因此，弗莱明只好暂时停止了对青霉素的培养和研究工作。
直到1935年，澳洲药理学家弗洛里和侨居英国的德国生物化学家钱恩合作解决了青霉素的富集、浓缩这个技术问题，才使得青霉素真正成为服务于人类的良药。青霉素的大量生产挽救了千百万患有肺炎、梅毒、猩红热等疾病的患者的生命。青霉素的发现被公认为是第二次世界大战中与原子弹和雷达相并列的第三个重大发明。正是因为弗莱明、弗洛里和钱恩对改善人类健康和延长人类寿命所做出的突出贡献，他们三人共同分享了1945年的诺贝尔生理学和医学奖。同样，我国的科学家们在推动医药学的发展和改善人类的健康方面也做出了重要的贡献。2011年，我国药理学家屠呦呦教授获得了仅次于诺贝尔奖的世界级大奖——美国拉斯克－狄贝基临床医学研究奖（LaskerDeBakeyClinicalMedicalResearchAward），以表彰她在青蒿素（Artemisinin）的发现及将其应用于治疗疟疾方面所做出的杰出贡献。这一医学发展史上的重大发现，每年在全世界，挽救了数以百万计疟疾患者的生命。这是迄今为止中国生物医学界获得的世界级最高奖项。青蒿作为药物使用，首次记载于《五十二病方》（公元前168年左右）中，这本书出土于马王堆三号汉墓。书中详细描述了如何用青蒿来舒缓痔疮。在公元340年间东晋医药学家葛洪在其著作《肘后备急方》中，明确记载了青蒿能够治疗疟疾：“青蒿一握，以水二升渍，绞取汁，尽服之。”屠教授正是根据这一段文字记载受的启发，改变了传统的提取方法，在经过190多次的失败之后，于1972年11月8日从青蒿中获得了其有效成分——青蒿素的单体。1973年，作为其结构研究的一部分，屠呦呦对青蒿素的结构进行修饰，得到了双氢青蒿素，其药效比青蒿素高10倍。双氢青蒿素的合成奠定了合成其他衍生药物的基础。1984年初，上海有机所周维善院士课题组实现了对青蒿素的人工全合成。另外一个极为重要的例子就是哈尔滨医科大学第一附属医院中医科张亭栋教授发现As2O3可以治疗M3型白血病的原创性研究。他从民间中医中得到一个秘方：砒霜、轻粉（HgCl）和蟾蜍可用于治疗淋巴结核和癌症。而张亭栋将这个配方主要用于治疗白血病的研究，并分别检测这三种药物在治疗中的作用。通过研究，他发现其有效成分为As2O3，并于1973年在《黑龙江医药》上发表了As2O3用于治疗白血病的开创性论文[4]。1979年，他们在《黑龙江医药》上再次，明确指出As2O3对M3型白血病效果最好，从而清晰地奠定了人类今天的认识：As2O3可以治疗白血病，特别是M3型白血病[5]。1998年美国康奈尔医学院的Soignet教授将张亭栋的研究结果用于临床治疗并将其治疗结果和可能的作用机制发表于世界最权威之一的医学杂志《新英格兰医学杂志》，从而导致了国际医学界广泛接受As2O3对M3型白血病的治疗作用。而且相关药品已经通过美国FDA批准正式上市。
此外，医药史上具有里程碑意义的药物还有很多。例如1908年德国科学家埃尔利希课题组从合成的上千种含砷化合物中筛选出能够用于治疗梅毒的化学药物——砷凡纳明，从而开启了化学合成药物治疗的时代；1911年，波兰化学家CasmirFank在谷物中发现了维生素B1，并且发现缺乏维生素B1会患脚气病，随后新的维生素被不断地分离纯化并进行了结构的鉴定，使人们认识到维生素缺乏与疾病的关系；1932年德国生物化学家多马克发现的第一个磺胺类抗菌药——百浪多息；1963年美国化学家瓦尼（M.C.Wani）和沃尔（MonreE.Wall）从红豆杉中分离到了抗癌活性成分——紫杉醇（taxol）等等，这些重要药物的发现无不与化学的分离和确定结构的技术有关，见证了化学对医学的深远影响和重大作用。化学手段已经成为医学研究的一个非常重要的技术支撑。如可以用先进的化学手段来测定基因的结构、基因的序列，还可以利用化学手段去改变基因的结构，在基因上连接一个小分子或通过基因的对接来改良基因、甚至创造出新的基因。例如我们现在所见的一些转基因的食品——大豆和玉米等都是通过基因的改变来实现的。这些成就将为人类抵抗遗传性疾病及恶性肿瘤等现阶段无法治疗的疾病提供一种可能的方法。生命过程是无数化学变化的综合体现。尽管关于生命起源的学说很多，但是得到现在科学实验强有力支持的就只有“化学进化学说”，即生命是化学反应的产物。1952年，美国科学家StanleyMiller在实验室中模拟原始地球的大气成分和电闪雷鸣的自然环境，将甲烷、氨气、氢气、水蒸气等置于密闭的容器中，进行持续一周的活化放电，得到了氨基酸——这一组成生命不可缺少的蛋白质原料。而且在1965年9月17日，以钮经义为首的我国科学家用无生命的简单有机化合物合成了具有生命活性的结晶牛胰岛素，这一成果为人类做出了划时代的贡献。这些研究结果为生命起源的化学进化学说提供了有力的实验支持。美国著名的有机化学家，哈佛大学E.J.Corry教授（1990年诺贝尔奖获得者）曾经预言：“21世纪，化学将涵盖医学与化学之间的任一事情。”这一预言很快就被美国斯坦福大学医学院医学教授科恩伯格所证实，科恩伯格于2001年首次在分子水平上展示了真核的转录过程，并因此荣获了2006年诺贝尔化学奖。这里我们应该要特别注意的是，科恩伯格是位医学教授，但他却荣获了化学奖。
3化学对医学贡献的未来展望
面对日新月异的科技发展，世界的现代化程度已经使人类享受到了现代文明的大量成果。但是，人类本身却不断地遭受着环境变化、社会关系和疾病侵扰等诸多问题。摒除客观条件的不易控制性之外，人类在生理病理、应变机制、病症治疗、预防康复等多个方面的认识，实际上还是很肤浅的。举例说无处不在的病毒性感冒早已对人类构成了极大的威胁，可是至今医药学界在防治措施中并无良策，往往处于被动之中。
由此，不能埋怨一百多年来医学理论的迟缓发展，也不能责怪当今的医学科技不发达。究其根本的原因，笔者认为还是世界两大医学体系——中华医学和西方医学目前未能真正地融会贯通，所以不能形成合力以对付病魔和提高人类自身的健康素质。
然而，通过中国对中医药伟大宝库半个世纪的发掘、整理和提高，可以说中华医学已经开始迈入脱离虚玄理论，初步实现现代化的新阶段了——这就是即将崛起的现代中医学。后者通过崭新的生理应激理论，已经能够基本说明中医的科学性、规律性、诊治法则和临床效验。与此同时，对于生理应激理论十分陌生的西方医学来说，也存在着一种继续前进的机遇，从而在诸如现代人体平衡理论、人体机能状态分类、亚健康问题、诊治对策等方面，获得崭新的认识和有益的进步。如是说，以往难于融洽的中医学和西医学已有了一个共同的结合点，这就是当今世界医学界都应关注的生理应激理论的意义所在！就此问题具体阐述如下。
1中国经络科学研究成果的启示
众所周知，经络学说是中医学最为重要的基础理论之一。在中医典籍及现代研究中，对经络有着各式各样的描述和阐释，真是莫衷一是。但是其中有一套学说逐渐脱颖而出，这就是在1986年9月北京召开的“中国针灸学会经络研究会第一届学术讨论会”上，笔者正式宣读的经络本质的“血管及其神经学说”。此学说坚持了古代医家的一贯思路，合理地揭示了经络的主要物质基础就是血管及其交感性神经复合结构！
上述见解，别以为对西医学来说尚属已知结构，但其中却存在有许多的未知认识：例如交感性神经的节段性规律、交感性神经在体表-内脏双向联接中的作用、交感性传入神经的生理属性、交感性神经的感知及与大脑皮层的关系等等。然而根据笔者大量文献资料的论证，我国医家在公元前就发现了脉及支配脉管的交感性神经，并被称为“经脉”或“经络”。解析后来看，它的结构及功能在古代经络学说中阐释的明白清楚，应用的得心应手，并使中华医学在上述领域已经独领两千多年。
深入地说，经络这种人体结构具有流动性和感知性的属性，是血管及其交感性神经复合结构为主要基础的功能性表现；循经感传及慢速性是交感性传入神经基本的内脏性感知功能；“心胸内关谋”，“肚腹三里留”等经验反映了交感性神经潜在的特异性节段联系；针灸经络穴位所导致的神经-体液性调节，是由于激活了血管及其交感性神经以及中枢下丘脑所形成的，后者也是一种血管-神经复合结构，具有交感神经系统中枢和垂体门脉系统的双重作用。如此等等，科学地说明了经络的许多低级属性及在针灸治疗中的重要调节作用。追溯这些原因，可以在环节动物如蚯蚓水平发现血管及其交感性神经复合结构的雏形，并且在人体内现存的交感神经干（链）就是这一进化的痕迹。有关这个问题的详细论证和具体说明请参见笔者专著《现代针灸学概论》一书［1］。
这里不得不指出的是：在当今世界的医学研究中，躯体性神经及大脑的意识支配占主导地位的情况下，不仅在一定程度上误导了经络本质的研究而显得事倍功半，并且还延缓了人体生命科学的深入研究。这是揭示经络本质的另一种意义或启示。
2生理应激理论的发展
在人类探讨自身生命规律的时候，不能不提及西方医学近200年来研究人体平衡理论的经典过程。19世纪里法国伯尔纳（Bernard）提出了以循环系统起核心作用的“内环境”学说，20世纪初美国坎农（Canmon）提出了以交感神经-肾上腺髓质系统为中心的“稳态”学说。在1956年加拿大病理学教授赛里（Selye）提出了以交感神经-肾上腺皮质系统为中心的“应激”学说。这种应激被认为是机体对不良刺激或应激情境的反应，并具有保护性和适应性的功能防卫反应。所以，这种应激学说的特征是可以包含三个反应阶段（警戒期、阻抗期、衰竭期）的一般适应综合征。至此，现代神经-体液理论已经比较深入了，但就学术系统来说，仍给人难以自圆其说的遗憾。
然而，当人们关注中华医学传统经典的时候，当中西医结合学者审视古论的时候，许多灵感可能就会不期而至。正如前述，“经脉”、“络脉”、“气血流注”、“阴阳平衡”、“五行生克”等等，可以说已经在一定程度上展示了中国古代朴素的神经-体液调节的雏形。特别是在1963年，中国著名的生理学泰斗蔡翘教授在赛里应激学说的基础上提出了“生理应激”的概念［2］。这种生理应激强调了在绝大多数情况下从刺激反应恢复到原来正常状态而维持机体内环境稳定的过程。由此可见这与赛里应激有着根本的不同，即后者一般被视为“病理应激”。这种不同似乎并未引起西方医学界的高度关注，然而在中国却很早很默契地被用来认识针灸针麻的调节原理了［3］。
深入地说，针灸针麻的实施非常符合生理应激的概念和过程；同时，又反过来极大地促进了生理应激理论的丰富和发展。笔者的系列研究还证实：针灸针麻术所导致的机体反应基本上是在如下七个系统中进行的：交感神经系统、血管系统、血液免疫系统、内分泌系统、神经递质系统、中枢痛觉调制系统、内脏系统。这七个系统不仅是针灸针麻调节原理的物质基础，而且也是整个机体维持体内生理反应和病理反应的基本单位，因此可以统称为生理应激系统。站在人体生命科学的高度还可发现，这个大系统也是人体生命机制的基本调节系统，或经常被人们誉为“生命力（又称为内驱力）”的系统。
解剖生理学指出，血管系统作为血液免疫系统、内分泌系统、神经递质系统等的传输基础，应该是自环节动物以来最基本的生物结构。交感神经系统可以在中枢痛觉调制系统的调控下，直接或间接地通过神经递质调节着血管系统、内脏系统。特别是中枢中的下丘脑，不仅是典型的血管-神经结构，执行着调节垂体门脉和高级中枢植物性神经功能的重要功能；并且也是公认的表现出生命力及维持生理稳态的必需结构。例如在环节动物的血和血管开始构成为一个闭锁性的循环系统，与此同时也才开始具有了由若干神经节组成的链状神经系，这样两者就可以在保持内外环境平衡方面起着重要作用。
联系到实验研究已证明了经络具有的许多低级生物属性，所以笔者有理由认为：作为中国传统医学核心理论的经络学说，可以说在结构布局和调节功能两方面，实际上早已勾划出了一幅神经-体液调节理论的原始画卷。现代研究也已经揭示了经络气血的重要物质基础，即血管及其交感性神经复合结构竟在生理应激状态中起着枢纽样的作用［1］！由此不仅展现了中医学现代化的良好条件，而且也促进了现代医学的成熟发展。
3现代医学理论的重大进展
例如至今尚属天下难题的现代人体平衡理论，在中医学“阴平阳秘，精神乃治”之人体平衡思想的指导下，结合到生理应激理论就可以这样总结出来了：以血管系统和交感神经系统为枢纽的生理应激系统在维持和调节机体内、外平衡方面起着决定性的作用，体内平衡是系统性调节的结果。其中枢纽的作用已由中国古代经络学说所全面阐述，其中的系统性调节即是组成生理应激系统的七个子系统之间的平衡或再平衡。由此比较西方医学研究中只强调单一结构的弱点，中华医学的整体观更能全面地认识人体的生命机制了。
这一成果再结合到中医体质学说关于“视人五态乃治之”的思想，现代中医学还创新地提出了现代人体机能的五种状态，即生理状态、代偿状态、生理应激状态、病理应激状态、衰竭状态。这一突破不仅真正体现了古为今用，也使现代医学的生理病理观前进了一大步。特别是在诊治过程中，如果不仅知道病因（这是西医的长处），而且也知道患者所处的状态（这是中医的长处），那么就会使整体诊断更准确，个体治疗更贴切。因此以中西医结合为特征的现代中医学还提出了崭新的复合诊治法［4］。
又例如时下人们喜欢谈论的所谓“亚健康”（又被称为“半健康”或“第三状态”）。很多人都为处于如疲劳、睡眠欠佳、消化不良、多汗、易怒或易忧郁等等状态而苦恼。目前“亚健康”仅仅定义为无病与有病之间的状态是既空洞又不准确的。显然西医学和传统中医学都没有把这个问题说得很清楚。然而，现代中医学采用的现代人体机能状态分类法，就将“亚健康”归为“生理应激”状态。这即是在平常态、代偿态、生理应激态、病理应激态和衰竭态等五种状态中的第三状态。其中既明确了“亚健康”在整体上所处的生理病理状态，又在经络辨证中也有利于病或证（态）的转归分析。这样不仅使现代中医学既有了传统中医的特点又有了现代医学的特点，而且使中医药和针灸成为了调节和治疗这种状态的最佳疗法。
4小结
中国进行医学现代化已经有半个多世纪了。其中的重大步骤就是非常开放地把西方医学也当作主流医学之一，并与中华医学并驾齐驱。与此同时，在中国古代医学丰厚的理论阐述和临床经验的基础上，传统医学的科学内核一旦被破解和揭示，就会升华传统医学达到质的突破—这就是现代中医学的企求和目标！
通过本文对生理应激理论及其应用的初步介绍，特别是已经在现代针灸学的理论和临床中的成功应用［5，6］，说明了应用这套科学的“大理论”来指导现代中医学的总结和应用是非常可行的。站在世界医学的高度，中医学现代化的进程，不仅仅是中华医学的巨大进步和荣光，而且也是现代医学的催熟剂和完善机遇。而今，具有中国自主创新知识产权的生理应激理论已经明明白白地摆在了大家的面前了！如果讲究科学发展观的管理层和医学界能抓住这一重大契机，那么在中西医真正结合之际，就能展示现代神经-体液理论的应有进展，就能展示世界现代医学体系的最新模式，就能展示保障人类健康的最佳方案，也就能早日展示人类“医学大同”的理想蓝图！
【参考文献】
1袁其伦．现代针灸学概论．重庆：科学技术文献出版社重庆分社，1990.
2蔡翘.Selye应激学说与生理应激.生理科学进展，1963，5（1）：1.
3袁其伦．现代针灸学的理论与临床．香港：华杰国际出版有限公司，1997.
4袁其伦．现代针灸学临床实用手册．北京：科学技术文献出版社，2002.
较早提出“大语文观”概念并以此涉及语文教学整体改革方案的张孝纯认为中学语文课必须冲破当前“狭的笼”，而走向“大语文教育”的广阔天地。“大语文教育”认为，语文来源于生活，与生活是源头与活水的关系。美国教育家华特提出语文学习的外延与生活的外延相等。
语文学习完整的结构由3个部分组成：
（1）语文课堂教学；
（2）第二语文教学渠道；
（3）语文学习环境。
课堂教学是主体，第二语文教学渠道和语文学习环境是“两翼”。尤其是在后示性时代，学生在信息的获取上丝毫不滞后于教师，甚至多于教师，以往教师在信息占有上的优势地位逐渐被削弱了。如果语文教学仍然秉承“以课堂为中心，以教材为中心，以教师为中心”的旧教育观念，只会与当今变化迅猛的信息时代格格不入。“大语文教育”要落到实处，就要冲破“三中心”的旧教育观念的牢笼，要以课堂为基地，并延伸至广阔的社会生活、家庭生活中。因此，“大语文教育”观具体化到操作层面，即为“大教材观”、“大课堂观”、“大教法观”。
2受大语文教育启发对医学伦理学教学的思考
医学伦理学教学的目标是唤起医学生敬畏生命的理念，塑造和完善学生的道德人格、医德素质和职业价值观、丰富的医学伦理知识、良好的医学伦理意识和较强的医学伦理思维能力。与传授知识相比，医学伦理学教育更注重信念的培养，而信念的培养是道德主体经由他律到自律、内化为主体生命一部分的过程，这就决定了达到教学目标的教学手段的开放性。这与重在培养学生情感、信念等的语文学科在教学目标上具有相似性。受“大语文教育”的启发，笔者试图从大教材观、大课堂观、大教法观出发，为医学伦理学教学提出建议。
2.1大教材观医学伦理学的研究内容十分广泛，既要研究医学伦理学的基本理论、基本原则、规范和范畴体系，又要研究在医疗卫生机构应用中出现的种种问题，如医患关系问题、医疗卫生资源分配问题等，还包括医学科学所特有的道德问题，如人体试验、器官移植、克隆等。因此，内容涉及哲学、社会科学和自然科学的医学伦理学教学仅仅局限于教材是不够的，不能满足学生日益增长的求知欲，不能有效培养学生多方面的能力。医学伦理学研究内容的开放性决定了要以一切适合的素材作为教材，包括课本、报刊杂志、新闻媒体的相关热点、相关的影视作品及医学人文著作、临床案例等，其根本特点是课堂教学的目的不是把教材的学习当成唯一的学习任务，而是把能力的提升、知识的积累、素养的积淀作为教学的目的。例如，大多数教材对知情同意权的论述主要为知情同意权的概念及理论上如何应用，缺乏与现实应用对接的桥梁，也不能调动学生学习的积极性。因此，在介绍患者知情同意权这一应用性较强的内容时，要应用一切有价值的素材，包括通过教材以了解其理论应用、相关的学术论文以了解学术前沿及动态、影视资料如《死亡工厂》以明白知情同意权的起源、医学临床领域出现的一些典型案例，以使学生更直观生动地了解其临床应用。在介绍其他内容时，同样需要将一切与之相关且有价值的素材引入课堂，一方面使学生掌握相关内容的全方位的理论介绍；另一方面由于理论与实践往往有差距，进而通过多种素材的结合生动地呈现其在现实中的应用，以提升医学伦理学的教学实效性。
2.2大课堂观大课堂观就是打破传统的有限课堂的时空观念，立足课堂并超越课堂进行学习。通过上述对医学伦理学教学目标的介绍可以看出，与医学专业课相比，医学伦理学的教学目标更多的是培养医学生理念、素质、价值观、情感等更为柔性的素质，这些素质的提升需要的不仅是理论知识及实践技能的传授，更需要的是循序渐进、润物无声般的人文氛围的熏陶。如果只是局限在一个学期固定的教学时数中，远远达不到教学目标。因此，在教学安排上，不能只以课堂为医学生唯一接受医学伦理素养培育的基地，而应当贯穿于医学生整个学习阶段。笔者认为可分三个阶段进行：
（1）医学生在基础学习阶段：以讲座形式进行启蒙教育，内容主要为希波克拉底誓言、中国医学生誓词、对生命的敬畏、对生与死意义的求索等思想教育，以端正学医的动机和学习目的；
（2）医学生进入临床学习阶段：开展理论教育及实践教育，即多种教学方法并用进行医学伦理学的医德、临床决策能力、生命高新技术应用出现的伦理问题等内容的教育，并进行专题讨论；
（3）医学生进入临床见实习阶段：加强实践教育，以床边教学、案例分析、调查讨论等形式，提升医学生的临床决策能力，使医学伦理学的理论、规范在学生动手亲身实践过程中内化为其生命过程的一部分。
2.3大教法观教学有法，但无定法。大教法观是打破固定的教学模式，改变课堂的程式结构，倡导学生自主学习，鼓励教师个性化教学。按照唯物主义的基本观点，内因（自我教育、内心陶冶）是变化的根据，外因（外部约束）是变化的条件，外因通过内因才能起作用，因此外部教育和约束归根到底要通过学生自我教育才能产生教育意义。道德准则只有被学生自己去追求、获得和亲身体验的时候，只有当它们变成学生独立的个人信念的时候，才能成为学生的精神财富。医学伦理学教学要运用一切能提升医学伦理学理论与实践教学效果的教学方法。理论教学如CBL教学法、PBL教学法、叙事教学法、故事引入法、模拟讲座法、专题论辩法等，减少说教式的灌输，以增强学生对医学伦理学课程的兴趣，从而促使医学生在社会交往与实践中进行自我伦理教育；实践教学方面要引导学生走向社会，走进大课堂，创设更多接触患者及医疗工作的机会，让学生带着问题，有目的地开展各类专项调查。调查可以是座谈式、访问式、问卷式等，让学生深入到医疗实践中去，与医务人员、患者和社会人群直接打交道，根据调查目的搜集第一手资料，掌握实际情况。目前部级、省级、校级鼓励大学生参与到创新及科研的课题中。医学伦理学方面的选题可以共同讨论，在指导教师的引导下鼓励学生分组调研，将调研结果汇总整理并分析，写出调研报告，尽可能使每个学生都感受并了解到医疗领域的问题所在。我校思政部每学期组织1～2次实践教学活动，教学活动的基地选择一般会倾向于红色革命基地、基层医疗、基层教育等。医学伦理学的教学实践也可以借助这个平台，使学生将抽象的理论具体化、形象化。此外，还可以开展暑期“三下乡”活动、义务支医活动等，使学生通过亲身感触，加深对教材内容的理解，运用医学伦理学的原理分析和解决实际问题，以提升其社会实践能力，使医学伦理学的教学目标得以实现。
3小结
大部分专家对骨骼、椎间盘、神经在疼痛学中的作用清晰明了，但往往忽略肌肉，忽略肌筋膜的MTrP。对慢性疼痛的重新审视，转变对疼痛诊断的思维，是浮针疗法对疼痛医学的一个重要启示。浮针疗法借用了MTrP的概念和诊断，却没有采用西方的疗法。自从20世纪30年代，借助当时解剖、生理学的发展以及X线摄片和椎管造影等检查技术，在客观上证实了椎管内椎间盘突出物的存在，神经根受机械性压迫引起疼痛的理论引起国际上的普遍重视，并处于独尊的地位，且被写入医学教科书。于是，对于慢性疼痛，骨科医生、疼痛科医生、伤科医生唯影像学资料为尊，认为增生的骨质、变形的关节、突出的髓核等是疼痛问题的关键。在机械压迫学的理论指导下，目前治疗慢性疼痛多采取越来越精确定位的神经阻滞、各种各样的开放性手术方式和不同方式的微创介入疗法等，可是，事实上对付慢性疼痛还是力不从心。且不说术后并发症，也不说术后失败综合征，术后疼痛依旧复发已足以让我们这些唯影像学马首是瞻的学者和专家们困惑了。20世纪60年代，随着宣蛰人“软组织无菌性炎症”学说的提出，人们开始重视肌肉、肌腱等软组织病变在疼痛中的作用。宣蛰人认为软组织无菌性炎症是疼痛的主角，并提出软组织病变遵循“疼痛－痉挛－疼痛”恶性循环的理论［5］。在此理论的基础上，出现了相应的治疗方法，如密集型银质针、痛点加强刺激按摩、小针刀等，另外，局部封闭也是基于无菌性炎性反应理论。虽然，以上方法均有疗效，且也是目前治疗疼痛的主要保守治疗方法，但是除考虑它们的风险因素外，其疗效也很局限，仍然回避不了复发的问题。不能说治疗方法的有效就可以断言方法所基于的理论是正确的。宣蛰人的“疼痛－痉挛－疼痛”在理论上缺少实验的支持，也违反生理学的观点：肌肉的疼痛是倾向于抑制而不是促进相同肌肉的收缩活动［6］。所以说宣蛰人的治疗方法有效，但其理论尚值得推敲。
2皮下进针扫散可疏松结缔组织
明确MTrP后，用一次性浮针，针尖对准MTrP，在MTrP周围进针（根据情况可近可远，大范围、多痛点的宜远，小范围的宜近），在皮下组织左右摆动针体，即进行扫散动作，这就是浮针最基本的操作。浮针的进针和扫散仅局限于皮下疏松结缔组织。疏松结缔组织和针体扫散运动所产生的机械力（机械负荷）的耦合（coupling），在浮针疗法中起着决定性的作用［7］。2001年美国Vermont大学Langevin等［8］通过对传统针灸针刺手法后各层组织形态学变化的研究，发现针刺后改变最大的不是表皮、真皮，也不是肌层，而是皮下疏松结缔组织。皮下疏松结缔组织是浮针疗法获效的特殊结构和物质基础。疏松结缔组织中的基质在生命期间处于一种胆甾相的状态［9］，胆甾相液晶体的晶体具有压电效应和反压电效应。液晶也许是唯一仅用很小的、多种物理方式的刺激即可引起它相应的物理状态改变的物质［10］。当浮针扫散运动时，机械力可导致液晶状态的疏松结缔组织的空间构型改变，由于压电效应，释放出生物电。疏松结缔组织同时具有良好的半导体导电性能，能够高效率地传导生物电。当生物电传达到病变组织时，产生反压电效应，改变细胞的离子通道，调动人体内在的抗病机制，从而迅速缓解病痛［11］。结缔组织传递机械讯号以音速传输，约等于720mph／1100kph的速度（时速1100km／h），比神经系统快3倍。因此与一般认知相反，结缔组织传导讯息的速度较神经系统更快［12］。“事实上，所有的治疗形式———针刺、对抗疗法、按摩脊柱法、整骨术、外科疗法、健身等，在治疗中都是通过结缔组织来实现”［13］。
3浮针产生的再灌注活动可改善血液循环
再灌注活动是在多年的浮针疗法实践中总结提炼出来的概念。在大量的浮针疗法临床实践中发现，如果单纯进行右手的扫散手法，浮针疗法虽然常常有效，但如果在右手行扫散手法的同时，用左手配合患者局部肢体的活动，可以提高浮针的疗效。这种现象的发现使得浮针发明人符仲华博士提出了“再灌注活动”这一新概念［11］。再灌注活动是根据血液再灌注的观念提出来的，指通过采用和缓、有针对性的外力或者患者自己的力量，持续地重复地舒张和收缩局部肌肉或者相关联的肌肉，使得局部肌肉或者相关关节的血液充盈，改善微循环，帮助身体缺血的组织恢复到正常状态。黄龙祥教授通过对近半个多世纪以来疼痛诊疗的针灸文献的分析，将所有治疗疼痛的新兴疗法进行比较，总结出两条规律：一是皮下浅刺、多向透刺；二是患者的主动被动运动［15］。可见治疗中主动和被动运动的疗效已被大量临床实践所证实。医学英文中，与这些运动最相近的提法是牵拉（streching）。在西方MTrP的治疗中，牵拉是个重要组成部分。牵拉拉长了MTrP的收缩结节中缩短的肌小节，使肌动蛋白与肌凝蛋白之间的重叠部分逐渐地减少，并使所需消耗的能量降低。当肌小节达到完全牵拉的长度时，重叠部分达到最小，且能量消耗也大幅度地下降，从而打破了MTrP能量危机之恶性循环的主要连接部［2］。Zohn等［15］强调在MTrP注射治疗之后，如果未予牵拉，意味着治疗的失败。再灌注活动理论是在MTrP治疗中牵拉运动理论上的延伸和完善。再灌注活动不仅仅是肌肉的牵拉、重叠的肌小节的拉长，而且同时通过肌肉的舒缩，使MTrP周围的血液重新灌入本来缺血的MTrP，加速了MTrP的缓解。再灌注活动已经是浮针疗法提高疗效的不可缺少的组成部分，也是对MTrP的病理、生理的进一步理解。
4重视MTrP的持续因子
浮针疗法另一特点是重视MTrP的持续因子。MTrP是人类慢性疼痛的重要因素，那么，对于MTrP的持续因子必须重新认识。当我们面对一顽固性慢性疼痛，用尽中西医治疗方法，不管是针灸、针刀、神经阻滞、微创介入，还是外科手术治疗，都依旧不能解决疼痛的时候，我们需要重视MTrP的持续因子。MTrP的持续因子很多，通常会被忽略，对MTrP的持续因子的重视，可以帮助我们正确地预计治疗的效果，能够客观地面对疾病和治疗方法本身。持续因子包括机械性因素（不良姿势、重复性动作）和系统性因素（维生素和矿物质的不足、甲状腺功能减退、贫血和糖尿病、高血尿酸、慢性感染、白细胞计数异常）。人们宁可反复检查影像学，也不愿抽血检验。当临床医生遇到失败病例时，首先怀疑的是治疗方法本身，宁愿去更换另一种方法来替代，也不会花过多的精力去查找疼痛背后的持续因子。MTrP的消除与人体新陈代谢的能力密切相关，所以，对疼痛的治疗需要有一个正确的整体观。
5结论
1西部医学教育现状
中国西部地区一般是指西南五省区市和西北五省区以及内蒙古、广西两个自治区。西部地区幅员辽阔，面积约685万平方公里，约占全国总面积的71%；人口约3.65亿，约占全国总人口的29%，是我国经济欠发达、需要加强开发的地区，它也是我国少数民族聚集的地区。如，新疆维吾尔自治区，位于中国西部边陲，面积166万平方公里，占中国国土总面积的六分之一，是中国面积最大的省级行政区。新疆地处欧亚大陆腹地，在历史上是古丝绸之路的重要通道，现在又成为第二座“欧亚大陆桥”的必经之地。新疆人口为1963万，其中少数民族人口约占60.5%。共有47个民族成份[1]。
又如，自治区。位于中国的西南边陲，青藏高原的西南部。面积122.84万平方公里，约占中国总面积的八分之一，是世界上面积最大，海拔最高的高原，有“世界屋脊”之称。自治区是中国人口最少，密度最小的省区。现有人口221.8万，人口密度为1.73人/平方公里，只有全国平均数的六十分之一。全区人口分布很不平衡，主要集中在南部和东部。阿里、藏北那曲，人口特别稀少，往往百里不见人烟[2]。
尽管中国政府在半个多世纪的建设中，不断加强对西部地区的资金投入和政策支持，在上世纪末的时候又提出“西部大开发”的战略构想。明确提出“大力加强科技教育卫生文化等社会事业，促进经济和社会协调发展”；“国家根据少数民族的特点和需要，帮助少数民族地区，扶持边远贫困地区发展教育事业”。这些决定和构想对西部地区的医疗卫生事业起到了一定的普及、推动和提高作用，但医疗卫生工作条件较差和专业技术人才匮乏，专业技术人才流失的现状依然不同程度存在。
改善西部地区医疗卫生条件，不仅对于中国医疗卫生总体水平的提高，会有直接作用，而且也会对于世界上其他国家，特别是尚处于发展中和暂时落后的国家，也有一定可借鉴的作用。经过多年的探索和实践，我们认为“跨越式”改变西部地区医疗卫生现状的有效措施之一就是大力开展医学远程教育。
2远程教育
2.1远程教育的特点
2.1.1可以突破学习时间和空间的限制现代远程教育提供的是同步或异步方式教学。学习者可以不受自身工作条件的限制，在只需有终端接收设备(计算机或电视机)的条件下，就可以在任何时候，任何地点获取自己所需要的教育内容和信息。这种教育不同于一次性的学校教育，而是实现终身教育的最佳方式。
2.1.2改变了传统教学模式它把传统的以“教”为主的教学模式，改变为以“学”为主的教学模式。它可以针对每一个学习者，按最有效的个体化原则来组织学习，更注重培养自学能力。它能及时反馈和调整学习内容，体现因材施教、因人而异的教学规律。
2.1.3有利于创新意识培养现代远程教育可使用多媒体手段为教学服务，与传统班级课堂教学和广播电视教学相比，它能够实现教师与学生、学生与学生之间的多向互动和及时反馈，有利于学生理解和掌握知识，开发大脑潜能，培养创新意识。
2.1.4有利于共享教育资源，提高教育效率和效益
它可以把最优秀的教师集中在一起授课，让更多的人同时获得高水平、高质量的教育，实现资源共享，扩大教育规模，提高教育效益。远程教育的这些特点，能够针对西部地区地广人稀、教育资源匮乏的问题，有效普及和提高当地医疗卫生工作者及人民群众的卫生知识。这也正是他们了解国内和世界前沿学科动态的理想方式。
2.2远程教育的开展方式
2.2.1网络教育(学历教育)在试点的基础上，教育部近几年分批在全国比较知名的高校中已批准67所高校和中央电视大学公共服务体系可以进行网络教育。这68所开展网络教育的学校中，有13家院校提供医学远程教育，涉及基础医学、中医、药学、护理学、生物医学共工程、卫生事业管理、医学信息管理等十余个医学相关专业[3]。他们的教学方式或采用“地网”，或采用“天网+地网”形式，主要的学习功能模块有实时授课、网络点播、在线答疑、电子留言，网络作业、资源连接等。学历层次包括专科，专升本。
2.2.2医学网站(非学历教育)除教育部批准的试点普通高校网络学院提供的学历教育外，另有好医生网、37℃网等网站在非学历医学远程教育方面也进行了积极的探索。
好医生网站是卫生部批准的医学专业信息网站，是药监局批准的经营性医药网站，也是目前卫生部批准的国内第一家可以进行网上远程医学教育，并有权授予国家一类继续教育学分的医学教育网站。该网站拥有国内最强大的学术阵容做后盾，开设医护人员的专业教育，如：继续教育，卫星远程教育，考试辅导，岗位教育等；医院科教领域的信息管理技术，如：继续教育管理系统，专家系统，科研项目管理系统等；医药企业的信息化产品，如：DIS，Online-Training，SMS等。其中卫星第一频道以专题讲座、讨论、案例为主要内容；第二频道侧重国内著名医院的手术直播和手术点评；第三频道主要内容为执业医师、护士资格考试辅导。通过网站内容的学习，既可以学习和了解最新最前沿的医学知识，还可以获得继续教育学分，满足医务人员业务考核及职称晋升的需要。据有关资料报道，我国将利用现代远程教育技术对550万在职卫生技术人员进行继续医学教育，以扩大继续医学教育的覆盖面[4]。
除此而外，还有一些地方政府网站和学术性团体，企事业单位以及公司的网站也开展着有关医疗卫生教育或继续教育工作。
2.2.3远程医疗远程医疗是网络科技与医疗技术结合的产物。它以计算机和网络通信为基础，实现对医学资料(包括数据、文本、图片和声像资料)和远程视频、音频信息的传输、存储、查询、比较、显示及共享。它通常包括:远程诊断、专家会诊、信息服务、在线检查和远程交流等几个主要部分。远程会诊是一种两地或多地医生交互式共享病人诊断信息，特别是放射学图像、超声图像、病理检查、心电图、血压等多种报告的分析诊断过程。最终诊断报告由本地医生提出，异地专家只是提供参考意见，以协助本地医生作出正确诊断。
远程会诊包括:治疗方案会诊、手术方案会诊、明确临床诊断会诊等。远程诊断是在分享医学影像及其他各种诊断信息的基础上，最终诊断报告由远在异地的专家签署。它涉及到图像的数据采集、压缩、传送、解压缩、处理和显示等各个技术环节。远程诊断:包括病理诊断、放射学诊断、皮肤病诊断、超声诊断、内镜诊断等。在开展医学远程教育的过程中，一些较传统的方式也起着很大作用。比如，通过播放光盘和收看有线电视来获取需要的知识和技能。
3对医学远程教育思考
3.1转变观念，提高对远程教育的再认识
20世纪后期以来，知识的增长呈现爆炸趋势，信息和知识的获取方式也是多种渠道的，特别是网络的出现不仅是学习方式的一次革命，也是学习理念的一次革命。虽然，远程教育的开展在我国时间并不很长，但以其灵活性、普及性、终身性和共享性的明显特点而受到人们的普遍欢迎。在中国西部，由于其教学条件、教育资源，教师水平和教学质量与发达地区有着较大差距。实施远程教育，对这里的人们在较短时间内，提高教育和医疗水平，进而摆脱贫困走向小康有着重要的意义。这是时展的必然，是不以个人意志为转移的，早行动早受益；行动范围越大，受益面积越广。而且要将这种对远程教育的认识，通过方案规划，经费投入，人员培养等环节加以落实。
3.2共享资源与标准化
3.2.1资源共享在开展远程教育的过程中，资源建设与开发无疑是项基础性工作。在资源建设中往往存在资源较少，即“有路无车和有车无货”的问题以及资源浪费的问题。现在西部地区已建起许多网站，但实用内容较少，有的甚至仅是一个简单的网页，没有可连接的实际内容；有的则是内容和水平较差，是一种低层次重复。这种形式的网站是对资金，时间和人才的浪费。因此，必须要花大的精力和投入加强资源建设。在共享多种形式的网络资源时，还应对适合学生自主学习的印刷资料和电子光盘资料一并加强建设和共享。
3.2.2标准化我国目前远程医疗尚无统一制式，信息传输存在着通讯信道不同、应用软硬件不一致、设备不兼容等问题。为共享资源，我们需要有一个国家统一的并力求于国际接轨的标准以推动远程医学教育健康发展。
3.3建立并完善远程医学教育中的法规远程医学中的法律、法规涉及到远程医学能否长期有效开展的问题。特别是《医疗事故处理条例》实施以后，医疗信息可能涉及司法鉴定中的法律问题就显得特别重要。例如，现行的法律规定要求使用“书面的”、“签字的”或“原始的”资料才具有法律效力，而对电子病历、电子医疗文书、电子文档、电子签名等没有明确的法律规定。在我国已有的法律法规中，既有从国家宪法和部门法的高度对个人、法人和其他组织的有关信息活动涉及国家安全的法律约束，也有直接约束计算机安全、国际互联网安全的法规，还有对信息内容、信息安全技术、信息安全产品授权审批的规定。但是，目前尚未见到有针对企业级或部门级的局域网管理法规，更没有信息化医院从业自律和他律的法规性规定。
3.4加强对远程教育的规范管理
3.4.1卫生部对规范管理的要求在《卫生部关于印发在职卫生技术人员开展远程医学教育的意见的通知》中明确写到:“为满足人民群众对高水平卫生服务的需求，须利用多种方法和手段建立终生教育体制，以不断提高卫生技术人员的素质和技术水平。”同时指出，“远程医学教育是采用先进信息技术，使广大在职卫生技术人员不受时间、地点限制获得知识的一种全新教育手段，是我国医学教育的重要组成部分。”可见，对于采用远程教育开展医学培训和教育的方式，卫生部给予了肯定和支持。在此基础上，为了规范管理，在一些具体条款上也做了相应规定。如要求“远程医学教育的服务对象以在职卫生技术人员为主。教学内容主要包括经审核批准的继续医学教育、毕业后医学教育、岗位培训、乡村医生教育培训等教学项目或课程。”在管理上要求“远程医学教育实行行业管理。由国家和省级卫生行政部门具体实施。卫生部负责远程医学教育制度的建立和管理，远程医学教育规化的制定，远程医学教育制度的督导和检查；负责对开展远程医学教育的卫星网络、计算机网站的资格进行审批和管理。省级卫生行政部门在统筹规划下应结合本地的实际情况，组织制定远程医学教育规化、实施细则，协调、督导和检查远程医学教育工作。负责审批和管理当地开展远程医学教育的教学站。”
另外还规定了各类继续教育项目和学分的批准程序及授予标准。这些规定和要求对开展远程医学教育起到了很大的推动和保障作用。
3.4.2教育部对规范管理的要求为规范管理，教育部先后颁发了一系列政策和办法，主要有:《关于支持若干所高等学校建设网络教育学院，开展现代远程教育试点工作的几点意见》；《教育部办公厅关于印发“现代远程教育校外学习中心(点)暂行管理办法”的通知》；《教育部办公厅关于对现代远程教育试点学校网络教育学生部分公共课实行全国统一考试的通知》；教育部《关于对普通高等学校网络教育学院教学工作评估体系》和《现代远程教育校外学习中心(点)评估指标体系“征求”意见的通知》。
这些文件不仅有对开展远程教育的构想、条件，还有对教学环节中的质量监控，学籍及证书管理以及评估等问题的规定，它对于加强和规范远程教育发展起到了很大的保障作用。
3.4.3教育部和卫生部联合要求由于医疗卫生行业是一个特殊的行业，实践和操作性很强，关系到人身生命。遵照高等医学教育规律和我国卫生事业发展对卫生人力的需要以及行业人才准入的有关规定，在总结经验的基础上，教育部和卫生部联合发文件要求，自2002年10月31日起，成人高等教育举办的医学类专业、相关医学类专业、药学类专业的学历教育，自学考试和各类高等学校远程教育举办的相关医学类专业、药学类专业的学历教育，只能招收已取得卫生类执业资格的人员，停止招收非在职人员。这也从一个侧面说明，医学教育的实践性和操作性很重要，离开这个环节就不可能培养其成为一个合格的医务工作者。
【中图分类号】 H 152.3
【文章编号】 1000-9817(2008)08-0767-02
【关键词】 论文，学术；周期性；时间安排；作者
发表时滞（delay for publication of articles, DPA）亦称出版时滞，是指出版单位收到稿件至稿件发表的时间。随着医学科学技术迅猛发展，学术交流日趋频繁，知识更新加快，医学论文的发表时滞问题越来越引起作者和医学期刊的重视。在诸多影响医学时滞因素当中［1］，作者因素是发表时滞的重要原因，不可忽视。现仅从作者的角度谈谈如何控制医学时滞。
1 医学时滞与作者的关系
医学时滞可分为待刊时滞和处理时滞。待刊时滞主要受制于待用稿件数量、期刊刊载容量、出版周期等因素的影响，作者一般很难左右；处理时滞主要体现在质疑、审查和提高医学论文质量的过程，是发表时滞的重要人为因素，可见医学论文的质量会直接影响医学论文的处理时滞。因此，可以说作者重视医学论文质量，就是重视医学论文的处理时滞，也就是找到了控制医学时滞的关键。
2 产生医学时滞的主要原因
2.1 医学论文质量 医学论文处理时滞主要表现在期刊社（编辑部）对医学论文质量的审查、退稿及编辑加工等方面，包括对内容、格式和与作者有关信息资料的处理等。
2.1.1 内容处理 医学论文能否刊用，首先要求内容符合办刊宗旨，其次是学术水平要达到发表的要求等。对于同意刊用但质量达不到要求的稿件，需要组织专家多人多次审核，然后再由责任编辑与作者联系稿件退修事宜，有的稿件可能需要退修多次。这个环节修改的具体内容有：论点、论据、论证过程；数据、图表、语言文字；科研方法、资料处理等。如此，对于以上内容的超时处理常常表现为医学论文处理时滞延长［2］。
2.1.2 格式处理 论文形式的合理规范和统一是论文内容科学、严密和精细的保证，也是医学论文学术交流的前提。医学论文格式处理时滞延长，主要是由于修改论文格式时，经常能够发现论文内容中的疏漏和错误，包括词语逻辑关系错位或语义混乱等问题。具体内容有：论文题目、分级标题；段落结构、序号层次；图表注释、文献角标；等等。对此类问题向作者的反复求证过程势必延长医学论文的发表时滞。
2.2 作者资料处理 包括作者姓名与排序、工作单位与地址、邮政编码、联系电话、电子信箱；该论文研究的科研立项情况；主要作者的学历、学位、职务、职称；从事的专业及研究方向，主要成就以及其他与作者和论文有关的信息资料等。
2.3 投稿问题 稿件投寄是作者与医学期刊连接的重要环节，也是医学论文能否顺利发表的关键选择，如果处理不当，极易产生发表时滞。主要表现包括：(1)期刊选择不当，可能需要对医学论文主题做大的变动，甚至不能发表；(2)投稿时间欠妥，如正值职称评审发稿高峰阶段；(3)投寄稿件方式有悖该刊收稿、审稿习惯，可能导致处理时滞。以上情况均为造成发表时滞的常见原因。
3 作者控制发表时滞的措施和方法
3.1 论文内容质量的控制 作者要想有效地控制医学论文的发表（处理）时滞，就应重视医学论文研究内容的科学性、先进性、创新性和实用性。首先，医学研究的假设要科学，设计需合理，研究方法应该切实可行，具有可重复性；其次，医学研究的选题要处于该学科领域前沿，对学科发展或相关学术研究有指导性；再次，医学研究要有创新，主要包括新方法、新技术、新思想、新理论，切忌人云亦云；最后，医学研究的成果应具有实用性。总之，医学论文一定是那些能够揭示医学科学规律和本质，对医学研究具有积极指导作用的文章。
3.2 论文撰写格式的控制 为做到学术交流国际化和寻求医学写作的“规律”和“格式”，从而达到“规范”、“整齐”的效果，国家有关部门制订了《科学技术报告、学位论文和学术论文的编写格式》（GB/T 7713-1987），医学期刊界也推荐和使用《生物医学期刊对原稿的统一要求》（温哥华格式第5版）等标准来规范医学论文写作和出版。
GB/T 7713-1987对医学论文写作内容和格式给出了基本要求，该标准具体且实用；医学论文温哥华格式（第5版）是一份关于作者向医学期刊的投稿须知，其内容详实，可操作性强。在国内，这2份文件目前尚属医学论文写作、医学期刊接受稿件的纲领性文件，对撰写论文、稿件投寄和控制发表时滞等方面均可起到广泛的指导作用。
3.3 论文规范化控制 医学论文的规范化问题，常常容易被作者忽视，为此期刊社（编辑部）需要投入大量的人力和时间，因而直接影响到医学论文的发表时滞。对此，作者可从以下几方面解决［3］。
3.3.1 语言文字 语言文字是医学论文的主要表达手段，由于医学论文叙述内容和写作目的的特殊性，因此在词语选择、语法修辞、句式运用及文章结构等方面都具有自身要求和特点。努力做到：(1)用词准确、文字规范；(2)叙述朴实、层次清晰；(3)正确使用国家颁布的简化规范汉字，准确区别形近字、同音字、多音字和近义字，不用异体字、繁体字，更不要自造简化字和使用错别字。
3.3.2 医学名词术语 医学名词术语是各医学科学的专门用语，反映医学专业概念的一种形式和意义相结合的语言符号，在医学论文中的使用非常广泛，每个术语所表示的概念都具有其特定的含义，不需借助上下文来理解。术语可以是词，也可以是词组。在医学论文中如名词术语用之准确，既能正确表述内容，又可节省篇幅，基本原则是：(1)医学名词术语必须使用全国科学技术名词委员会审定公布的医学自然科学名词，对国家尚未做审定的名词，应参照国家编纂的各种专业词典和正式出版的图书中的名词术语。作者自拟的名词术语，在文中首次出现时须加注说明。(2)医学名词术语一般应写全称，不得随意“改造”。若名词过长，文中又多次出现时，可在首次使用的全名后用圆括号注明简称，当文中再次出现时，则可用简称。(3)表示同一概念或同一事物的名词术语，由于历史或翻译等原因，有不同叫法或不同的书写形式，但是在文中的前后应一致，只能用其中一种，避免混乱。(4)药物、生物、化学名称凡已有中文译名者，应采用中文译名，一般不用商品名；易引起混淆或有争议、不常见的译名，在文中首次出现时用圆括号标注原文或拉丁学名。对尚无译名者，可按有关规定暂拟译名，或直接引用原文。
缩略语(又称缩略词、简称)也是名词术语，是将多音节的单词、短语、短句等的每个单词的首字母(汉字)或加几个字母(汉字)连接起来，缩写为一个词的形式，它可以缩短篇幅，提高效率，准确传递信息，具有简洁、明了、实用和易于认识以及容易记忆等特征。因此，越来越多的人喜欢使用缩略语，但也应注意不可过多过滥。
3.3.3 数字用法 医学论文中数字使用非常频繁，涉及范围广泛，数字内容具体，方法复杂。如果数字混乱或出现错误，危害比较大，因此，正确使用数字，对准确表达医学论文内容，提高医学论文质量非常重要，同时也有助于医学期刊的规范化和标准化。
3.4 国家标准与保密问题的控制
3.4.1 注意执行国家标准 我国现行的标准分为国家标准、行业标准、地方标准和企业标准4级。其中国家标准和行业标准均分为强制性标准和推荐性标准两大类。《标准化法》指出：“对于强制性标准，必须执行”，对于推荐性标准，“国家鼓励企业自愿采用”。但应注意的是推荐性国家标准，一旦经政府做“必须”、“应该”等执行规定后，就具有了强制执行的法律地位。对此，作者必须注意。
3.4.2 医学论文应注意的保密问题 保守国家秘密是一项关系到国家安全和利益的大事，党和政府非常重视。对此，以国家立法形式加以限定，作为保密工作的依据。如《中华人民共和国保密法》(简称保密法)、《关于惩治泄漏国家秘密犯罪的补充规定》、《科学技术保密规定》等法律法令，从保密工作的宗旨、方针、管理体制、国家秘密的含义、范围和密级、保密制度、法律责任等方面均做了较细的规定。作者对此应有所了解，投稿内容不要涉及国家秘密。
综上所述，医学时滞的控制问题是个系统工程，提高医学论文质量是控制发表时滞的关键。因此，作者从医学研究伊始就应树立时滞控制意识，努力从不同层面、不同角度消除医学研究、论文撰写、论文投寄以及论文退修等环节中的时滞因素，从而达到缩短时滞的目的。
4 参考文献
［1］ 潘学燕，杨继民，郭柏寿，等.缩短稿件处理周期及其与提高刊稿质量的关系探析.中国科技期刊研究，2007，18(3)：498-501.
［2］ 王铁军.医学论文作者应重视发表时滞.中国煤炭工业医学杂志，2008，11(8)：1 304.
【关键词】西方；医学；文化；特点
1引言
医学是一门生命学科， 历史以来为人类健康作出了突出贡献。西方医学即西医学，是最近三四百年来建立在解剖学、生物学及现代科学技术基础上、发展起来的一门重视人体解剖的现代医学科学理论体系。西方医学主要采用科学实验方法，从宏观到微观，直至目前的分子基因层次水平，发展极为迅速，超过其它任何一门医学科学，一度成为世界医学舞台的主角。西方医学从19世纪初开始，对中国医学发生了很大影响。医学与人文学科具有天然联系，因为医学的对象是人，文化关注的对象也是人，这是从文化角度来讨论医学的基础。当前，人类对科学的迷狂状态，使得人文精神受到挤压，医学人文学科的研究相对薄弱。昝加禄，昝旺[1]提出，现代社会背景下的医学教育，重科学技术轻文化内涵、重实用功利轻人本情怀的现象，缺乏文化的理性与自觉，尤其缺乏从文化层面去认识医学的高度。因此，本文就西方医学文化为研究对象，帮助人们重视认真其其各方面特点。
2 西方医学文化的历史哲学渊源和诊疗特点
医学现象十分复杂， 医学文化涉及的内容非常丰富。西方医学文化作为西方文化的组成部分，其最为原始的两个源头来自两希文化：即古希腊文化和希伯来文化。
古希腊人曾将古埃及的许多药物和治疗方法引入欧洲，并发展了自己独特的医学文化。当时重要的医学文化成就包括较高的解剖学技术和生理知识如证明脑是思维器官、人的一切感觉都是通过脑神经传递、血液循环理论等。古希腊医学之父希波克拉底的医案和著名的医学理论，也说明了希腊医学文化的重要成果。希腊医学在希波克拉底以后，在亚历山大达到顶峰，且不久即开始渗入罗马。罗马对健康和疾病的态度与希腊颇为相似，解剖学进一步得到发展。古罗马医学的高峰时期，在“神圣的医生”盖伦时代。
从西方医学文化的另一个历史渊源看，西方医学文化也是对希伯来医学文化的继承和发展。希伯来医学文化的最大特点是宗教与医学的密切结合。鉴于当时希伯来民族的知识水平， 希伯来医学文化中包含着浓厚的宗教因素。马月兰[2]指出，西方医学文化是古代希伯来文明的重要组成部分，古代希伯来医学主要是僧侣医学， 经验医学作为补充而存在，《圣经》就是犹太教渗透到希伯来医学文化中的例证。其中，僧侣医学文化意识有这样的基本观念：只有信上帝， 精神和肉体才能得到医治和拯救。从医学的角度来看，在律法书的613 条诫命中， 与疾病有关的达213条，其中许多犹太教戒律和饮食禁忌对人体有益，可养生保健。沐涛，季惠提出，当时医学主要采用大自然提供的药物疗法，这很类似于我国的中医疗法[3]。可见，希伯来医学文化是在僧侣医学和经验医学的基础上发展起来的，其中蕴含的医疗理念对之后乃至现代西方医疗保健仍有重要影响。
从西方医学哲学思想上看，西方人认为，天下万物都可以无限分割的， 这是西方自然科学分析法的哲学基础。余谋昌[4]指出，西医立足于笛卡儿哲学，依据机械论思维，认为“人体是机器，疾病是机器失灵，医生的任务是修理失灵的机器”。它按照还原论的方法把人体视作机器，从而将其分割成各种各样的部件。西方医学研究问题，偏重于结构还原、解剖分析和实验比较。西医一般是把事物分解成若干部分，抽象出最简单的因素来，然后再以部分的性质去说明复杂事物。
笛卡尔奠定理论基础的分析方法，其着眼点在局部或要素，遵循的是单项因果决定论，虽然这是几百年来在特定范围内行之有效、人们最熟悉的思维方法。西方人进而认为，生命现象最终可以还原为物理过程与化学过程， 于是在医学生理学中逐渐派生出生物物理学与生物化学等分支学科[5]。19世纪初，细胞学说被提了出来。到19世纪中叶，德国病理学家菲尔肖倡导细胞病理学，将疾病研究深入到细胞层次。他学说的基本原理包括：细胞来自细胞；机体是细胞的总和；疾病可用细胞病理来说明。在这些医学思想引导下，西方医学研究非常重视微观实验数据，并一直将人体细化到细胞分子和基因水平。1953年，沃森和克里克确定了DNA 双螺旋结构，这一发现被誉之为20世纪生物学最伟大的发现， 是分子生物学诞生的标志， 这是一项具有划时代意义的贡献， 也是还原论、分析法有效性的一项明证。
西方医学在诊疗中的思维模式是分析性思维。人体疾病的发生部位，通过各种现代仪器对身体相应部位进行检查和体液化验来作出准确的判断，作为诊断结果和治疗依据。西方医学在临床治疗中也已直接消除眼见的和实在的人体确定部位病变为目标，并采用有严格标准的药物进行化学治疗，或同时给予物理方法治疗，以排除这个部位器官的故障。因此，西药往往由单一或有限的几种人造化合物组成，药物的有效成份一清二楚，药量准确无误，并以生化、生理和病理的准确实验数据为依据。从西方医学诊疗技术水平看，由于采用各种高技术的诊断设备，西方医学对于器质性病变的观察和定性更加快捷，病位确定更加准确。西方医学所开发出来急病救护技术和设备也常常能起到极好的临床疗效。长期以来西方医学实践证明，在还原论与分析法的指引下，西方医学文化获得了显著的丰富和发展，在诊疗中也取得了重要成果。
但是，随着现代科学技术进一步发展，人们对人类的身体和人的种种生理与心理的结构、功能和运行机制，进而对人类的疾病和健康问题有了更加全面的认识。西方医学界逐步意识到，现实生活中的人是一个生命有机整体，离开生命整体的任何器官只能是一种物体。 同时，社会中的人和生物性的人在医学文化中都应该得到关注。虽然没有任何人体生命现象与细胞和生物大分子无关，但也没有任何人体生命现象不和社会相关。因此，西方医学文化需要超越笛卡尔的观念，需要一个新的医学文化，它依据人是生命有机整体和社会有机体的观点，把人的疾病的生物学研究与人的整体及相关的社会、环境、心理因素联系起来。也就是说，在医学研究中，我们应该看到，人既是生物性存在，又是社会性存在，只有全面深刻把握人在自然界和社会生活中的身心状态，医学才能真正做到养生保健和有效治疗。
3 西方医学文化缺陷及发展方向
西方医学在把人越分越细的过程中， 人逐步被分解成器官、细胞、分子，而整体的人不见了。为了查清病因及确切致病原理，西方医学病理学研究一贯尽量排除切断不可控因素因素，尽量将病因与机体发病现象放置在在一个单纯可控的孤立环境条件下，通过单因单果的直线思维模式，研究病理过程。但是，这种研究方法与实际存在的人与环境之间的多因多果关联网络远远不符。1980年，德国东方史研究所满晰驳说：学者们应该觉醒，要认识西方医学的基本危机， 西方医学已经进入方法学的死胡同。匡调元[6]指出，原论与分析法的片面性、西医发病学说的逻辑基础线性因果论、临床上的对抗疗法等方面，也提示了西方医学的局限性，需要在今后注意在医学哲学和临床诊疗中增加整体论与综合法的尝试。
现代西方科学哲学界已开始领悟到，用还原论分析法研究人体，有着明显的片面性和局限性，因此， 必须注意吸收其他医学模式优势，对西方医学文化进行整合，在未来医学研究中争取走整体论与综合法的道路。当前世界卫生组织（WHO）给人体健康定义为：“健康包括躯体健康、心理健康、社会适应良好、道德健康。”这个定义就认知了人体健康的网络支持系统，而不是一个单因单果的问题。北美现代医学教育的开拓者威廉？奥斯勒也认为，“人们过分强调科学，容易忽视医学的人性关怀与怜悯。现代医学异常发展有可能毁了自身”[7]。可见，对于医学研究与实践，医学科学和医学人文都必不可少。西方医学文化，在继承西方古代医学界的经验与智慧之后，在实验科学研究长足发展之后，需要在人文研究方面逐步加强，避免在治疗上只看到病看不到人，或是只治病不治人，只治局部不治全身。今天西方医学模式的由生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，也是其进一步完善发展的重要表现。
耗散结构理论创始人普利高津在《从存在到演化》[8]一文中说：人类新医学将从东西方文化双向接轨与融合中诞生，就是一种对新的自然哲学与自然观的说明与试探。西方医学文化和中国医学文化趋向接轨的信号，也可能是西方医学文化未来发展趋向。而且，我们还会发现，医学信念也是医学文化发展中应该重视的一个方面。对于医学由其文化特征带来的文化功能，比如说疗效，法裔德籍自然科学家阿达尔贝特？冯？沙米索（Adalbert von Chamisso，1781-1838）早有阐述：“对于需要医学的人来说，医学几乎是一种神奇的魔术，而它的效力总有一部分来自对它的信念。”这段话明确表达一个观点：部分医疗效果来自于人们对医学的信念。这里的“信念”，就是典型的文化因素[9]。因此，西方医学文化在建立医学信念方面也应有所举措。
4 结语
综上，西方医学文化从古代希伯来文化中的经典医学模式发展而来，经过近代哲学思想引导，逐渐嬗变为以解剖和实验研究的医学模式，一直将人体细化到细胞分子和基因水平，以采用各种高技术的诊断设备、对器质性病变的观察和定性更加快捷、病位确定更加准确、急病救护技术和设备起到极好的临床疗效等优势，为人类医学文化作出了很大贡献。然而，对于整体的人和社会的人关注不够，成为西方医学文化的缺陷，有待于在哲学层面和科技层面，进一步加强整体性和综合性医学创新，中国医学文化在很多方面的优势值得西方医学文化理性借鉴，这也是世界未来新型医学文化的发展方向。同时，建立医学信念也是医学文化建设的一个方面。
参考文献
[1]昝加禄，昝旺，刘萍.开设医学文化概论课程的体会[J].中国医药导2010， 7（22）：167-168.
[2]马月兰.《圣经》中希伯来医学文化探析[J].医学与哲学（人文社会医学版） 2008，29（12）：56-57.
[3]沐涛，季惠. 失落的文明： 犹太王国[M].上海：华东师范大学出版社， 2001：137.
[4]余谋昌，西医和中医：两种哲学和两种医学文化[J].郑州轻工业学院学报（社会科学版）2012，13（3）：7-12.
[5]叶峻.论生物科学方法[J].科学技术与辩证法，1986（2）：33.
[6]匡调元，试探21世纪西方医学发展趋势[J].浙江中医学院学报2002，26（6）：1-4.
[7]王一方，听大师演讲去[N]，健康报，2007，2，16（4）.
[8] Prigogine I.从存在到演化 [J].自然杂志，1980（3）：1.
[9]昝加禄，昝旺，医学文化学[M].北京：人民卫生出版社，2011.
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