经典的研究性教学包括：重复性研究、学习性研究、开发性研究3个方面。重复性研究是指根据教学内容，提供已研究成功的相关课题，让学生重复此项研究。学习性研究：在教学中，提供多数内容中已有答案，部分内容没有现成答案，需要学生认真思维后去回答的课题。开发性研究：提出与教学内容密切相关的，但尚未研究的课题，让学生从事创新性研究工作。将100名7年制学生平均分为两组，每组均有男女各25名，两组学生基础科目成绩均为80～85分，属优良学生。然后两组7年制学生分别授予以问题为导向的（PBL）教学及传统讲授式（LBL）教学。
1.1开展重复性研究的学习
1.1.1PBL教学［3］为充分发挥学生的主观能动性与创新能力，培养其循证思维能力，采用设问－讨论－总结的PBL教学法。例如，对一老年男性肝癌患者病例，导师可提出问题：（1）肝癌常见病因及诱因；（2）肝癌发病机制；（3）如何诊断原发性肝癌；（4）手术指征、禁忌证及预后；（5）有哪些替代疗法。学生带着问题查阅相关学习资料，初步提出问题答案。然后教师引导进行充分讨论，必要时教师可以提供帮助，进行简要点拨，并鼓励学生继续查找相关资料学习。讨论结束后学生进行小结发言，教师在听取学生汇报发言后给予点评，提出改进意见，对相关内容进行总结，留下问题，以巩固学习效果［4］。
1.1.2规范带教按照标准外科学基础操作进行带教。包括：换药、拆线、手术无菌规则和技巧，使学生一开始就养成严格的无菌的操作方式及正规外科手法。并在管理患者过程中巩固学生对水电解质平衡、外科补液、输血及感染防治等基础知识的掌握。并通过每天早上全科疑难病例讨论及教学查房开阔学生视野。本科每天早上的全科疑难病例讨论，加深了学生对肝胆外科常见病和多发病的诊断及治疗原则的掌握，及急危重病的抢救处理，以及各类手术术后并发症的预防及对应处理。训练学生依据详细的病史询问、严格的体格检查和完善的辅助检查，逐渐树立科学的临床思维方法，并提出自己的诊断治疗方案。
1.1.3专题讲座针对肝胆外科常见病及多发病的，教学秘书有意识地组织科室高年资医生开展主题讲座。专题讲座极有利于学生巩固理论知识，将理论与实践有机结合，开拓思路、拓展视野，熟悉掌握专科常见疾病的诊断与治疗的重要手段。同时，对于目前肝胆外科存在的问题，也可有感性认识，对于其后期从事的研究目标确立打下伏笔。
1.1.4重视基本诊疗操作培训的三基教育对于缺乏临床实践能力的医学生而言，重视专科相关的基本操作培训对于其今后成为合格的临床医生具有重大的意义。尤其需重视培养其基本诊疗操作能力。内容包括各种基础疾病相关的特殊处理，医患沟通文件的准备和交流；尤其需要掌握手术的适应证及禁忌证。比如门静脉高压症导致的充血性脾肿大、感染性疾病造成的脾肿大等患者可行脾切除手术治疗，但对血小板偏高者，因术后容易发生静脉内血栓，对晚期骨髓纤维化合并活动性肝病者，术后死亡率高达7．5％～25．7％，均视为该手术禁忌证。
1.1.5培养科研思维科室指导教师应该根据自己的研究方向，指导学生查阅最新的相关文献资料，让学生掌握较多的相关信息及间接知识，在此基础上进行综合推理，提出新的独立见解。学生通过这一阶段的训练，开阔了眼界，拓宽了思路，激发了科研兴趣［5］。
1.2开展学习性研究工作
1.2.1名师讲座重庆医科大学附属第二医院肝胆外科充分利用与国内外多家大型医疗机构频繁交流的优势，结合对方的专长，不定期开展名师学术讲座。其内容主要涉及肝胆外科学的新技术、新理论、新方法和国内外最新进展，使学生近距离感受大师风范及学习方法，拓展视野并了解肝胆外科相关问题的最新动态；尤其是初步了解到目前肝胆外科存在的问题及解决问题的突破口，对于调动学习兴趣和积极性、培养创新意识，将所学运用到实际工作中具有重要的意义。
1.2.2科研报告会重庆医科大学附属第二医院肝胆外科每两周安排一次科研报告会，让学生自己进行读书心得的汇报总结，并互相交流读书心得。在导师指导下，学生通过科研报告会能更深入接触到科研的方法和目标。对学有余力的学生可安排参加临床科研工作，促进他们提高临床实践和科研创新的综合素质，加速实现从医学生到医生的转变。
1.2.3参与科研课题设计由于7年制医学教育科研训练时间安排较短，仅6个月。因此，其科研训练目的在于培养科研思维，了解基本方法。首先由导师提出几个和临床密切相关的科研选题，如肝移植、肝癌、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等，学生再进一步查阅文献，收集资料，做出初步的实验设计，撰写开题报告。最后由导师组织修改和讨论发言。这不仅培养了学生初步的科研意识，又激发了学生的创新精神［6］。
1.3开展开发性研究工作学生在掌握肝胆外科基础知识及基本科研方法，并具有了一定的发现问题的能力后，既可在导师的指导下，结合与肝胆外科疾病密切相关的，但并未研究或解决的课题，提出自己的思路及解决方法并实践完成［7］。
2经验与展望
一、研究目的与研究对象
(一)研究目的
探讨典型病例在临床医学本科生泌尿外科学见习教学中的应用，分析应用中存在的问题和效果，提出解决对策。
(二)研究对象
选取2014年7月至2015年4月在中南大学湘雅三医院泌尿外科临床医学五年制见习生50名为研究对象，对其中的25名采取典型病例教学模式进行指导，设为实验组;其他的25名见习者采取一般的普遍性教学模式进行指导，设为对照组。在见习后对两组学生的基础操作能力和专科操作能力以及理论知识等进行考评。对两组的成绩进行对比分析。
二、研究方法
2014年7月至2015年4月在中南大学湘雅三医院泌尿外科临床医学五年制见习生50名进行实验。在泌尿外科学见习教学中，对50名本科见习生进行试验对照研究，对实验组(25名学生)采取典型病例教学模式进行指导，对对照组(25名学生)采取一般的普遍性教学模式进行指导。五十名本科见习生在试验对照研究之前的基础操作能力和专科操作能力以及理论知识等都处于同等水平，实验组和对照组的学生差异性不大。在见习后对两组学生的基础操作能力和专科操作能力以及理论知识等进行考评。对两组的成绩进行对比分析。在实验组所采取的典型病例教学法具体如下:第一，开展小课堂。这跟对照组相似，在见习过程中，每天或者定期在某个时间段开展一个小课堂，讲授一些基础性理论知识。但是在实验组的小课堂中，除了进行基础的理论医学知识的讲授之外，还进行某个典型案例的分析，教师通过小视频、ppt等多媒体向见习学生介绍典型病例的情况，在了解病例之后，让见习生们提出问题，并进行讨论。讨论可以分组合作展开，每组中各位成员都要担当某个典型病例的患者角色，患者角色在不同典型病例中进行轮换。整个课堂中，教师将课堂活动交由学生，学生的主体地位得以全面提升。第二，临床示教。在典型病例中，教师在对患者治疗和诊断过程中，周边的见习生或作为助理，或作为下手，观看和练习老师的操作过程，亲身体验患者治疗过程中的各种环境以及临床操作中的各项注意事项。在典型病例治疗中，教师根据泌尿外科方面的具体问题对见习生进行临床讲解，针对患者的具体特点，对操作要点进行具体讲解。在典型病例现场示教之后，教师医生还指定一位见习生在查房过程中进行轮流操作，其余见习生对其操作中遇见的问题进行探讨和纠正，所有操作在老师的指导下完成。第三，典型病例一对一教学。在见习到一段时间之后，教师选择一些泌尿外科典型的患者，让见习生轮流一对一进行查房、观察、操作。老师对每位见习生的诊治过程进行观察和跟踪监视，并进行记录。比如见习生根据步骤在进行查房过程中，教师会不停的提问，现场监控和记录。在查房结束之后，让见习生自行自行发现问题、分析问题、解决问题，同时，教师会根据典型病例的情况对见习生进行评价，指出其诊治过程中存在的不足。见习结束之后，对实验组和对照组的见习生进行统一的考评，其中包括基础操作能力考评、专科操作能力考评、理论知识考评、总成绩考评。总成绩由基础操作+专科操作能力(50%)、理论知识(50%)。其中，设置优秀95－100分，良好计85－95分，合格计80分，不合格根据情况计0－80分。
三、研究结果
在进行一年的见习之后，实验组合对照组的成绩实验组在见习之后，合格率为百分之百，而对照组无论在基础操作、专科操作还是理论知识方面，都没有达到百分之百的合格率。根据笔者的观察，其中造成不合格的原因主要表现为对患者病情的临床表现评估不足，操作过程中沟通不足，一些细节把握不充分，甚至违反操作原则等。
四、讨论
美国的医学教育只有本科和研究生教育层次，无大专、中专以及成人教育类型。其教育结构完整且连续，主要由学历教育、毕业后教育和继续教育3部分组成。学历教育是采用传统4年制方式，课程设置为两段式，即基础和实习2个阶段，第1、2年为基础课学习，第3、4年为临床课的见习和实习，同时完成临床课的教学。2年的基础课学习结束后要参加医学基础知识为主的美国执业医师考试USMLEⅠ，通过后方可进入临床实习，实习结束后要参加以临床专业知识为主的USMLEⅡ考试，通过后才可申请住院医师。再经过3年的专业培训，参加综合性的USMLEⅢ考试合格后取得行医执照。美国医学本科生教育的培养目标是具有可以在毕业后接受专科培训的必需知识、技能和态度。专科化培训是在毕业后进行，且专业数量较少，专业面宽。强调学生早期接触临床，注重动手能力的培养，采用多样化的教学形式和手段，如课堂讲授、课堂讨论、学术研讨、课外阅读、写论文甚至参与教育等。现在大多采用以社区为基础的学习方法（CBL）和以问题为中心的学习方法（PBL）教学方法。
2法国医学教育
法国医学教育在欧洲乃至全世界都有非常重要的地位。学生进入医学院学习之前，要先通过法国会考，取得就读资格。其学制分为6年和11年，分3阶段完成，每阶段都有严格的会考制度。第一阶段（第1年）为医学预科阶段，仅有20％的学生可通过此阶段会考获得继续学习的资格；第二阶段（第2～6年）学生完成全部在校医学课程学习并参加全国会考，有50％的学生可通过考试，未通过考试的学生只能作为全科医生或进入实验室、私人诊所工作。第三阶段（第7～11年）作为专科医生培训阶段，学生接受高度专业化的培训，使其临床思维能力和实际工作能力得到大幅度提升。法国医学院校非常注重学生的临床实习及教学工作，在第2学年就开始接触临床工作，第4～6年完成全部临床课程的学习，医院每周专门为学生开设“临床常见疾病诊治与鉴别诊断”课程，讲解典型的、特殊的临床病症和临床诊治经验与技术等，使学生对某些临床疾病和现象进行全面分析，临床实际工作能力得到较快提高。
3德国医学教育
德国医学教育已有几百年的发展历史，形成了一套独特而又完善的人才培养模式［11］。德国实行免费教育制度，无入学考试，实行宽进严出的原则，淘汰率高。医学教育学习时间最长，连实习在内至少要修6年（12个学期）后通过两个阶段的国家医师考试即可毕业，在校学习分临床前期（第1～4学期）和临床期（第5～12学期）两个阶段，临床前期要完成基础和专业基础课的学习，无具体专业划分，在临床前期课程学习结束时参加第一阶段国家医师考试，考试通过后才有资格申请第二阶段考试。临床期共学习8个学期，主要进行常见病临床培训、临床诊断、实验室诊断及具体的分科培训，在理论和实践两方面进行知识传授，培养学生的职业能力。学习结束后参加第二阶段国家医师考试，全部考试通过后才可获得国家医师考试合格证书。毕业后教育是德国医学教育全过程的重要组成部分。要想成为注册医师必须先进行18个月的实习医师工作，实习工作结束后获得官方认可，方可独立行医，但也必须在上级医师的指导下从事至少6个月非手术科室或者至少6个月手术科室的临床工作。18个月注册前培训结束后可申请一个全科医师培养项目，经过2～3年的全科医师培训且考试合格后颁发全科医师证书。要成为全科医学必须经过4～8年的专科医师培训，培训结束后通过考试方可授予专科医师资格证书，取得专科医师称号。继续教育在医学教育中持续终身，一般由医师协会组织实施和管理，其根据各地医师工作中存在的问题和需要，每年制定有针对性的继续教育课程，执业医师要求参加多种学习，累计学时发给证明。
4国外医学教育对中国专科层次临床医学专业的借鉴
专科层次临床医学专业是新中国成立以来一直开办的老专业，多年来形成了一套教学理论和方法，其教学一直沿用本科教学模式和课程体系，大多采用“三一制”教学模式，即一年基础课、一年专业课、一年临床实习。所培养的学生不能适应当前中国大力发展农村和城市社区等基层卫生服务体系对全疗岗位的需求。毕业生知识结构、能力结构不能满足中国当前基层医疗机构迅速发展的需求，在国家执业助理医师考试通过率较低，使他们执业资格受限。因此，借鉴国外先进的医学教育模式，可以在一定程度上解决上述问题，可从以下几个方面对中国专科层次临床医学专业教学进行改革尝试。
4．1高度重视人文素质培养
中国专科层次医学教育起点较低，学生只需通过高考达到录取分数线后就可进入医学院校学习，学生的人文知识积累较少，思维方式不够成熟。因此，必须增加人文课程教育，由于专科层次的学制仅3年，就需要充分利用第二课堂和选修课的机会，以及在专业课的讲授、临床实习过程中融入人文社科的思想和思维方式，将人文知识贯穿在整个医学教育始终，重视培养学生的社会能力，使之具有良好的沟通能力、人际交往能力和融入社会的技能。
4．2医学基础教育扎实
国外医学基础教育至少需2年时间，而中国专科层次医学教育中基础医学仅0．5年，内容压缩极少，导致学生在未来职业发展中后劲不足、发展受限。因此，在重视临床实践的同时应加强基础医学教育，争取做到“早基础、强基础、反复基础”。首先要将基础课程进行多课程融合，避免知识重复与遗漏。例如：将解剖学与组织学整合为“人体形态学”；将生理学、生物化学、病理生理学整合为“人体机能学”等。此外，在后续的临床专业课程和毕业实习过程中对基础课程进行强化教育，如增设临床药理学、临床免疫学等课程或讲座。其次，可聘请临床专业课教师来承担基础课教学，既可让学生较早接触临床，也有利于基础与临床课程的融合。为保证实施效果，可设立课程综合教研室，主要致力于组织和实施课程整合，并对新课程的实行情况进行监督，对实施过程中出现的问题进行改进和完善。
4．3理论与实践教学结合紧密
国外的医学院校均有自己固定的附属教学医院和基地，其中实践教学部分是在医院进行，由具有丰富的专业知识和临床技术水平的医生带教，可以很好地指导学生学习，从而保证了临床教学质量。而中国专科层次的医学教育中各专科学校绝大多数无直属附属医院，致使学生临床见习与毕业实习存在较多问题，很难保证医学专科生的培养质量。因此，加快推进专科医学院校直属附属医院的建设，对非直管附属医院、教学医院、实习医院加强管理，建立统一有效的质量控制机制及其重要。此外，大胆探索院校联动，通过“共建、共管、共享”深度合作办学，如：（1）实行“1＋2”的人才培养模式即第1年在学校进行基础课教学，后2年在医院进行临床理论课和实践教学的教学。（2）聘请临床一线医生承担专业课的教学，鼓励学校的专业课教师参与毕业实习生的教学查房、专题讲座等。（3）对毕业实习生实行双导师制，即医院带教老师和学校专业课教师共同指导的方式。（4）在学校建立仿真医疗环境，设计标准化患者，以临床病例为蓝本，训练学生的临床应用能力，通过模拟教学使学生在以后的实习或临床工作中尽快适应角色。
4．4具有严格的医师考核与注册制度
国外的医学教育都实行非常严格的考核筛选制度，因此，中国专科层次医学教育也必须加强考核制度，在基础课结束后进行一次考核、考核不通过的不能进行专业课的学习，在专业课学习结后进行一次专业理论和技能考核，考核通过后进入医院实习。在实习结束后回校进行最后一次的毕业考核（参照执业助理医师考试），通过这样对学生的3次严格的考核，有助于解决执业助理医师考试低通过率的问题。
4．5建立较完善的医学教育体系
[关键词]循证医学;外科临床;教学
[中图分类号]R5/8[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-7-190-01
21世纪是知识爆炸的时代,伴随着近几年中禽流感的爆发、甲型H1N1流感的流行,更进一步推动着医学领域的发展,在金融危机时代,奥巴马为推行新的医疗体系改革在美国各地游说,在美国掀起的医疗改革的浪潮,要求为民众提供更加合理的医疗卫生服务,这就需要最佳的医疗决策,而医疗决策依据于最佳的证据,对此,我们要以循证医学的思想去解决这些问题。
1 循证医学的概念
循证医学(Evidence-Based Medicine,EBM),即寻求最佳科学证据的临床医学,循证医学思想的阐述在20 世纪70 年代首次由英国流行病学家、内科医生 Archie Cochrane 提出,循证医学一词首见于 1992 年JAMA 上发表的文章。国际著名临床流行病学家、循证医学先驱、Cochrane 协作网首任主席 David Sackett教授于2000年将循证医学在1992年的定义(慎重、准确和明智地应用所能获得的最好的研究证据来确定病人的治疗措施)修订为慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据、同时结合临床医生的个人专业技能和临床经验、考虑病人的价值和愿望,将三者完美地结合制定出病人的治疗措施[1]。
2 循证医学与外科临床
循证外科(evidence - based surgery ,EBS)在循证医学的基础之上衍生出来,循证外科(实践)要求依据病人的个体情况 ,以 RCT与 Meta 分析获取的研究证据为基础,这些证据的取得要遵循统计学要求即随机、对照、盲法三项基本原则。考虑患者的价值观和意愿,经科学、真实、可靠的综合评价后作出临床决策,制定出个体化的综合治疗方案[2]。
2.1 循证外科在临床实践中的应用
循证外科在临床实践中的应用使得乳腺癌手术方案的改革成为EBM应用的经典。乳腺癌手术术式的改革经历了曲折的发展历程,18 世纪英国 Benjimen 采用全乳切除 ,1852年Paneoast 提倡腋窝淋巴结清扫术 ,1894年 Halsted和 Meyer设计使用根治术,Patey 和 Auchincloss 提倡改良根治术 , 直至 1983年 Fisher 提出保乳手术的理念。同时各种化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗、基因治疗等相继应用于临床[3]。
现在常用的乳腺癌手术方式有:乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术、全切除术及保留的乳腺癌切除术。Halsted制订的的乳腺癌根治术切除范围包括:整个、胸大肌、胸小肌及腋窝和锁骨下的淋巴、脂肪组织。Halsted术已近百年, 被奉为经典手术。但在1984 年, 美国公布NSABPB-04 1700例随访15年的前瞻性RCT 结果, 比较H alsted术、全乳切除术和全乳切除术加腋淋巴结放疗三组的远期效果, 发现其生存率并无差异。统计分析显示:1984年前, 美国统计乳癌手术中Halsted 术占 45% , 而 1984 年统计仅占0.4%。说明RCT 结果迅速为大众所接受并改变术式。1992年,参加临床试验医师协会NIH公布RCTs 综合分析, 对1、2期乳腺癌行局部切除术与全乳切除术做出比较,并对腋淋巴结转移是否需要化疗做出总结,病例总数多达75000 例。结果确定保留加放疗与全乳切除术效果相同, 术后辅助化疗显著提高 10年生存率。这就是循证外科, 是运用RCTs 综合分析求得明证而推动治疗变革和进步的范例[4]。
在瑞士St.Gallen每两年召开一次的乳腺癌会议,是欧洲关于乳腺癌早期临床综合治疗的高级别的会议,被称为St. Gallen 共识。该指南强调对有不同转归趋向的乳腺癌患者实行更有针对性的个体化治疗方法。St. Gallen 共识与美国《NCCN 乳腺癌临床实践指南》成为当今乳腺癌标准化治疗的基石, 为世界乳腺癌手术的规范治疗、改革与发展起到了进一步的推动作用。
2.2 循证医学对合理配置、医疗手段提供了临床数据支持
循证医学对卫生资源的合理配置、临床医生选择合理的医疗手段提供了丰富的临床数据支持,如四川大学华西医院泌尿外科医生已完成的器官移植中各种免疫抑制剂的卫生技术评估 ,普外科医生已完成的胃癌术后化疗方案的评估 ,神经外科医生正在进行的 GDC 血管内栓塞治疗颅内动脉瘤的评价等,这在我国医疗卫生资源相对匮乏的情况下,为卫生主管部门、临床外科医生制定合理方案提供最佳的决策依据[2]。
3 循证医学与外科临床教学
欧美发达国家的医学院校已经把临床流行病学这一循证医学的重要的理论基础纳入到基本课程之中。 因此我们要学习西方发达国家的教学模式,运用"病案式"教学,在实际的临床病例中贴切的、以亲身经历学习,这样会更加记忆深刻。
3.1 循证医学与其他医学模式
传统医学模式、现代医学模式在外科教学中发展我国传统的临床医学教学方法,重知识传授、重课堂教学、重教科书,注重培养学生的基础知识、基本理论和基本技能,由此培养出来的临床医学生,尽管基础理论和基本训练较好,但创新精神和创新能力不足 [5]。要想改善这一现状,就需要以循证实践(evidence-based practice)的方法去解决,循证实践是以EBM的基本概念为基础拓展开来的, 包括三个要素: 搜寻最佳的临床研究证据、结合临床医生的专业技能及临床经验、充分考虑患者的愿望和选择权利。其包含 5 个步骤:① 将临床医疗实践中的信息需求转变为需要研究的临床课题;② 有效地检索、搜寻回答有关问题的最科学、可靠的证据;③ 对所获得的证据进行真实性和临床实用性的严格评价;④将评价结果与医生自己的专业技能和病例结合,并加以应用 ;⑤对应用的效果进行后效评价。EBM把获得的现有证据进行强度分级,共 Ⅵ级[1]。(表1)
表1 循证医学证据强度等级分级
其中Ⅰ、Ⅱ级被认为是具有金标准的指导作用[6]。
现代医学生要学会运用循证医学的思想搜寻最佳的证据,学习利于便捷的网络搜索、追踪相关的文献,特别是在外科学领域中各专业都缺乏充足、高质量证据的情况下,更要学会应用medline、PubMed、Cochrane协作网以及Cochrane library等相关工具,独立的搜集分析相关是文献,做出正确的判断,以指导临床决策,由被动的接受转变成积极的汲取,这样才符合现代医学的要求。
3.2 运用循证医学构建和谐医患关系
具体实施内容为:(1)医生将最新的针对病人个体化的诊疗方案结合医院的具体情况告知病人及其家属,让病人在医师的指导下选择最佳的治疗方案;(2)同时提高院方的医疗质量和服务质量也是有效缓解医患紧张的重要的方法;(3)医疗费用一直在医患关系中起到非常关键的作用,一些贫困的家庭收入低微,如果病人的治疗效果没有达到理想性的要求,那么势必会造成医患间紧张的局面。因此,这就需要医护工作者依据循证证据选择适合每个病人的个体化诊治方案,对病情认真的分析,减少误、漏诊率,针对特殊的病人选择符合成本-效益的治疗方案,只有这样才会在医患关系中达到双赢,在医疗实践中真正践行生物-心理-社会医学模式,构建和谐医患关系。
参考文献
[1] Sakett DL,Richardson W S,Rosenbu rg W,etal.Evidence2Based M edicine:HOW to practice andteach EBM(second edition)[M].Edinbu rgh:Chu rchill,Livingstone,2000:385.
[2] 李幼平,熊鹰.循证外科学探索[J].临床外科杂志,2004,12(1):2-3.
[3] 杨春明.乳腺癌治疗的现代概念[J].中国普外基础与临床杂志,2008,15.
[4] 张应天.循证外科[J].临床外科杂志,2000,8.
关键词：心脏外科学；临床教学；教学方法；医学生
临床医学是医学界里面最主要的，也是最关键的一个领域。但是现实的问题是，临床医学生的数量不多，并且在学习的过程中劲头不大，对所学专业也不感兴趣。针对这个问题，本文展开论述。通过了解，灌输式教学方法已经不能适应对当前的教学模式，在网络技术发达的今天，展开新的教学模式是教学改革的重点，也是培养优秀人才的关键，下面就提出几点培养临床界人才的几点建议。
一、激发医学生对心脏外科学的兴趣
在教学过程中，激发学生的学习兴趣是最关键的。如果学生对所学的知识不感兴趣，那么在教学的过程中就很掌握知識的重点。最基本的应该对学习感兴趣，然后在此基础上掌握扎实的知识。
临床研究本来就是枯燥无味的，如果自身对这个领域没有一定的兴趣和爱好，那么在整个教学过程中就很难坚持下来。而临床研究的学习面临的问题是，基础知识繁多、专业性强，上课稍有疏漏就不能很好地完成学习任务。现在的学生基本没有展示自己的机会，这也就导致他们缺乏独立思考的能力，在很多机会面前没有自信心。这样一种精神状态投入到学习中，在学习过程中遇到一些问题，那么就会盲目地不自信，从而对整个学习失去信心。因此，为了提高学生的求知欲，教师在教学过程中要不断地调整教学方案，关注每一个学习个体。
心脏外科教学目前面临对大的问题是，求学的学生大多是在盲目的状态下选择这个领域，究其原因还是对医学的迷茫。这就需要教师在教学的过程中，要善于发现那些对这个感兴趣的学生，并在此基础上重点培养，用多种教学方法来激发他们的学习兴趣，只有对这个专业感兴趣，并愿意为了这个兴趣花费时间，才有可能成为一个真正的人才。
二、基础理论知识的学习
一个医学生开始新的学习历程，接触到心脏外科，最先学习的肯定是心脏的内部结构。而人体的内部结构非常复杂，包括多个组织器官。而心脏对于人体的位置也比较特殊，在学习的时候一定要把最基本的理论知识掌握准确，否则在以后的解剖中就会有很多麻烦。一旦掌握不够准确，解剖偏离原来的位置，那么对于个人来讲就是致命的。所以，心脏外科最主要的特点就是精确性和准确性，因此在教学的过程中首先要做的就是学好基础理论知识，要求每一位学生精确地记住每个部位的名字和位置，为以后的手术打好基础。
在医学学生已经充分掌握心脏基础理论的基础上，要加强学生对药物知识的掌握，即心脏在出现各种情况下，要使用哪种药物，每种药物的功能和副作用都要牢记于心。当患者出现某种心脏情况，医生在使用某种药物后，药物会产生什么作用，患者会出现哪种副作用，这都是一位医者必须了然于心的。还要考虑的是，心脏是人最关键的器官，稍有不慎就会给人带来生命的危险，在这种情况下，人的身体也会随着血压等变化而出现突发状况。那么，医生除了掌握药物的功能和副作用之外，对于患者的身体状况还要认真地了解，并仔细推断出在各种情况下会出现哪种情况，以便在使用药物的时候能够做出充分地了解。医生只有在对各种情况做出准确判断的时候，才能处理好突发状况，对患者负责，做一个尽职尽责的医务人员。
心脏内科教学工作的复杂性和重要性，在以上的论述中已经不言而喻。但是对于教学工作者来书，不仅要掌握心脏内科的理论知识和整个知识体系，还要对教学方法有一些了解。如果不能采用适合学生的教学方法，那么不能引起学生的学习兴趣，也做不好教学工作，所以，教师要根据当前学生的特点来制定适合他们的教学方案和教学方法，充分调动学生的学习兴趣，争取把学生培养成一个合格的医生。
三、生命教育
对于医学生来说，掌握了医学基础知识还远远不够。因为他们将来要从事的事业是具有特殊性的，他们要面对的是一个个活生生的生命。而这些生命又是处于生病状态的，需要医生具有足够的耐心来解除他们身上的痛苦。因此，医学生就必须要有生命意识，意识到自己工作岗位的与众不同。人是这个世界上最高级的动物，他与自然界的动物有着明显的区别，在面对病人的时候，必须要真正地认识到生命的可贵，才能在做手术的时候认真对待。这不仅考验着一个人的专业水平，还关系着一位医者的职业道德以及人文精神等。如果只有专业知识，而缺乏职业道德，那么这样的医生是极其可怕的。学生们相互模拟急需救治、情绪激动的病人和工作繁忙、身心疲劳的外科大夫，在设计情景中记录患者身体和心里的痛苦经历，也要感受医生的疲劳和患者的病痛孰重孰轻。
四、创新性的培养
心脏外科医生每天面临着各种各样的情况，他们的工作是繁重的。而临床外科的特殊性，要求医生必须谨慎、必须精确，一旦出现问题就会导致患者有生命的危险，医生面临着医学事故。因此，很多医生在这个领域就不敢有一丝马虎，这是值得肯定的。但是长此下去，也导致了这个领域缺乏创新性，没有创新性，那么这个领域就不会有所进步。所以综合性、探索性和创造性为特征的高级心理活动，这都需要个体付出艰苦的脑力劳动才能得以完成。
关键词：八年制医学生；外科总论；麻醉学；试卷分析
麻醉学是一门集临床麻醉、疼痛诊疗、重症医学、体外循环及相关教学和科研于一体的二级学科[1]，在整个临床医学中发挥着重要的作用。麻醉学在八年制临床医学专业外科学总论中作为独立章节进行讲解。众所周知，考试是教育测量的具体形式，不仅可以评价学生学习情况，而且还是检查教师教学水平和教学质量的重要手段之一。然而，只有坚持试卷分析，才能更好地发现教学中存在的问题，从而提高教学水平和质量。本研究旨在通过对北京大学医学部2012、2013级八年制临床医学专业外科学总论麻醉学试卷进行分析，以提高外科总论中麻醉学教学质量。
一、研究对象与方法
（一）研究对象
研究对象为近2年八年制临床医学专业学生外科学总论考试试卷，其中2012级46份，2013级49份，参考学生考前均已完成14学时的麻醉学理论学习及1周的麻醉学见习。
（二）研究方法
1.分析试卷成绩总体情况及每种题型的得分情况。2.试卷难度：考试难度系数计算公式如下：Dc=1-A/T，Dc：难度系数，A：考生平均得分（如计算总体难度系数，则为全卷平均分；如计算单题难度系数，则为单题平均分），T：满分，理想的难度系数以控制在0.2左右为宜。3.试卷区分度：区分度反映试题区分不同水平受试者的能力，即能否考出学生的不同水平，把优秀、一般、差三个层次的学生真正分别开。先把成绩从高到低排序，前50%的考生为高分组，后50%为低分组，其计算公式为：D=2（XH-XL）/W，其中，D为区分度，XH为高分组平均分，XL为低分组平均分，W为试卷总分。区分度一般在0—1之间，值越大区分度越高。区分度高的考试，优秀、一般、差三个层次的学生都有一定比例，如果某一分数区间学生相对集中，高分太多或不及格太多，则区分度偏低。试题的区分度在0.4以上表明此题的区分度很好，0.3—0.39表明此题的区分度较好，0.2—0.29表明此题的区分度不太好需修改，0.19以下表明此题的区分度不好应淘汰。
二、研究结果
（一）题型分析
外科学总论试卷100分，其中麻醉学内容占30分，由6个英汉互译题、14个单选题及1个病例分析设3个简答题组成，三种题型各占6分、14分和10分。其中记忆类、掌握类、客观类题目占比较大，其次是理解应用类、熟悉类、主观类题目。
（二）考试成绩总体情况
2012、2013级考生最高分分别为27、28.5分，最低分分别为15、16.5分。
（三）试卷质量分析
1.区分度。2012级、2013级外科总论麻醉学部分试题的总体区分度分别为0.283、0.246。每种题型及全卷的区分度见图1。2.难度系数。2012级、2013级外科总论麻醉学部分试题的总体难度系数分别为0.247、0.237。
（四）错误率超过
50%的题目分布情况错误率超过50%的题目主要集中在英汉互译题和简答题。
1.1研究对象
新疆医科大学2010级五年制本科临床医学专业在新疆医科大学第一附属医院临床实习医学生32人为研究对象，随机分为试验组（16例）与对照组（16例），实验组采用PBL-EBM进行临床教学，对照组采用传统临床教学方法，带教时间均为1个月，两组实习医师在年龄、性别、学习层次上具有可比性。
1.2教学方法
试验组采用PBL-EBM教学方法，以问题为导向，应用互联网、图书馆资源查找证据，分析证据，论证证据的真实性，有目的地训练临床思维。带教老师需向实习生讲授循证医学的基本理论、方法和技巧，如何才能找到最新、最佳的证据，指导学生科学可靠的诊治方法。通过实例分析具体教学的实施步骤：
①依据临床病例资料提出需要解决的问题：冠状动脉旁路移植术（coronaryarterybypassgraft，CABG）后阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗的临床效果。
②依据提出的问题寻找最好的临床证据：计算机检索TheCochraneLibrary、PubMed、EM-base、CBM、CNKI、WanFangData和VIP，收集有关CABG后抗血小板治疗的临床试验。
③评判相关证据的可靠度和应用价值：依据循证医学分级标准可将临床研究证据分五级（可靠性依次降低）。一级：所有随机对照试验（RCT）的系统评价分析；二级：单个样本量足够的RCT；三级：有对照组但未用随机方法分组的研究；四级：无对照的系列病例观察；五级：专家意见。通过上述检索方法最终查出6个一级临床研究证据。
④结合病人的具体情况和临床专业知识将现有最好的成果应用于病人的诊断及诊疗决策中：采用Cochrane协作网提供的RevMan5.2软件进行Meta分析结果降低CABG术后大隐静脉桥通畅率方面，阿司匹林联合氯吡格雷组的疗效优于阿司匹林组，但是在左乳内动脉桥通畅率、桡动脉桥通畅率、胸液引流量、主要出血事件发生率、主要心血管事件发生率和30d内病死率方面，两组差异无统计学意义，与我科既往随访资料库统计数据相符合。对照组采用传统教学方法，以教师为中心，根据带教老师所掌握的医学基础理论知识和临床实践经验指导实习生进行疾病的诊断和治疗。
1.3结局指标
实习结束时进行出科理论考试总分100分，同时接受问卷调查表填写，包括：调动了学习积极性；更好的掌握相关疾病的知识；提高了信息获取和分析能力；培养了良好的学习习惯；培养了较系统的临床思维，总分100分。
1.4统计学处理
采用SPSS19.0进行统计学处理，计量资料采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
所有实习医学生均顺利完成实纲要求的相关内容，试验组的理论考试平均成绩及问卷调查表分数均高于对照组，其差异具有显著的统计学意
3讨论
传统的教学方法是带教老师按照教学大纲要求系统介绍相关知识，具有系统架构完整、速度快的优点，但知识大半是单向传输，学生仅是被动接受知识的对象，缺少主动学习能动性和积极性，缺乏自主学习、分析问题和解决问题的能力，特别是缺乏思维创新能力的培养。PBL教学是一种以学生为中心，以问题为导向，围绕病例进行的讨论式教学模式。通过学生的主动学习，培养其创造性思维和解决实际问题的能力，取得了良好的教学效果。循证医学的核心内容是医疗决策应以最佳的临床研究证据为基础，结合患者的价值观，运用最新、最有力的科研信息，指导临床医生采用最适宜的诊断方法和最安全有效的治疗方法对病人进行治疗。在心脏外科临床实习教学中，传统教学模式仍处于主导地位，通常采用“先基础、后临床，再实习”的三部曲方法，传统医学教育以临床经验和教材作为医学生知识体系的主要来源，与高速发展的现代医学科学相比，存在一定的主观性和过时现象，由于心脏外科的新知识、新技术、新疗法更新较快，而教材与教学大纲的编写和周期较长，教学内容滞后，客观上形成了理论与实践的脱节，难以及时反映学科的最新进展和前沿水平。培养循证医学思维，以科学的方法有效获取知识，使学生不断完善和更新知识结构，才能从被动学习者转变为终身自我教育者，适应医学的快速发展。PBL教学方法正是循证医学思维培养与实践的基础。PBL教学模式以问题为基础，利用网络资源等查找文献，收集证据，寻找答案，解决问题，面对大量文献资料如何筛选，如何科学合理地评价利用文献，则需要循证医学方法的指导。应用循证医学与PBL结合教学新模式，有助于培养学生的实践能力和创新思维，适合终生学习的需要，有效地弥补了传统教学模式的不足。本研究结果显示试验组的理论考试平均成绩及问卷调查表分数均高于对照组，其差异具有显著的统计学意义（P＜0.05）。我们认为，在心脏外科临床实习教学过程中采用PBL教学模式并引入EBM思想具有以下优点：
①有利于学生主动学习能力的培养。通过提出问题一解决问题的学习过程，学生们能够亲自体会到其所获得信息的价值，因此有利于提高学生的学习兴趣和求知欲望，调动其主动学习的积极性和科学解决问题的能力
②有利于培养正确的外科临床思维方法，增强发现、分析、处理实际问题的能力：我们在教学过程中发现，经过EBM培训的学生发现和提出的临床问题更加准确合理，针对每个病人实际情况而提出的解决办法也更加具体。
本人是xx医科大学临床外科专业xx级的学生，在学校的组织安排下我来到xx人民医院外科为期一个月的实习。充实而紧张的实习转眼间就结束了，这次经历可谓收获颇丰，使自己对医学的认识有了质的飞跃。
在进入icu前带教师向我讲解icu内管理制度和消毒制度，并介绍icu环境，使我对监护室有所了解，工作起来得心应手。特别安排专科疾病知识讲座，即对胸心外科常见病的介绍，使我对胸心外科疾病有一定的认识，有利于术后监护。使我了解中心静脉测压的意义和重要性，它是直接反应左心功能和衡量血容量的客观标准，指导补液速度和评估血容量。
在进入临床实习后，我往往把学习重心放在了操作上，而对理论学习和临床思维的训练有所放松，在胸心外科尤其如此。胸心外科病种多、手术多，我极易把注意力全部放在手术操作上。所以我把多上手术、多练手作为实习的主要目的，手术后的病理生理会发生很大改变，我必须全面准确的综合病史、体征、病情程度、手术方式等多方面考虑，方能准确掌握要害所在，看清本质，理解手术对患者的影响，制定正确的处理措施。
通过一个月的实习，使我对胸心外科术后监护有所了解，基本掌握监护仪，呼吸机，除颤仪，微量泵等的临床应用和注意事项，并能独立完成中心静脉压的检测，气管插管内吸痰，护理记录单的书写，出入量的总结等监护技能。
这次宝贵的实习对临床经验上十分欠缺的我来说就是雪中送炭，在实习过程中我保持谦虚、认真的学习态度，积极主动的学习。对从医者整体素质也有比较深刻的了解，为我以后的学习道路指明了方向。
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