1．1农村基层乡镇卫生院及村卫生室概况
河北省目前有乡镇卫生院1960个，乡镇卫生院床位数58777张，平均每千农业人口1．18张(略高于全国平均水平的1．16张)，乡镇卫生院住院人数为155．4万人，病床使用率为55．4%(低于全国平均水平的58．1%)。河北省目前有村委会48969个，村卫生室65375个，设卫生室的村占总村数100%。河北省基层医疗卫生机构年诊疗人次为24484．6万人次，其中乡镇卫生院为3756．2万人次，占15．34%，村卫生室16494．3万人次，占67．37%。在农村基层就诊患者中，高脂血症、高血压、脂肪肝、糖尿病、冠心病、感冒、胃肠炎的患病率较高。
1．2农村基层乡镇卫生院及村卫生室医疗技术人员概况
河北省乡村医生和卫生员总数为85639人(其中乡村医生82527人，卫生员3112人)，平均每村村卫生室人员为2．13人(低于全国平均水平的2．29人)，平均每千农业人口村卫生室人员为2．09人(高于全国平均水平的1．53人)。河北省农村基层卫生技术人员中，执业医师占25．2%(每院平均5．2人)，执业助理医师占24．1%(每院平均5．0人)，注册护士占10．6%(每院平均2．2人)，药学专业技术人员占5．1%(每院平均1．1人)，见习医师占4．6%(每院平均1．0人);具有本科学历人员占4．4%(每院平均不足1人)，大专占27．8%(每院平均5．8人)，中专占50．2%(每院平均10．5人)，无学历人员分占5．2%(每院平均1．1人);具有高级职称人员占不足1%(每院平均不足1人)，中级职称占8．5%(每院平均1．8人)，初级职称占59．5%(每院平均12．4人);25岁以下人员占7．0%(每院平均1．5人)、26～45岁占67．6%(每院平均14．1人)，46～55岁占13．2%(每院平均2．8人)，56～60岁占4．0%(每院平均不足1人)，60岁以上的人员占1．0%(每院平均不足1人)［1］。从河北省农村基层医疗卫生服务机构的现状可以看出，农村基层卫生技术人员学历及职称偏低，卫生技术人员机构不合理，缺乏实用和高层次人才。
2河北省农村基层医疗卫生服务机构的发展对策
2．1加强农村卫生人才培训
调整医疗、护理、预防保健、管理人员结构，满足服务职能;加强农村卫生人员知识培训，普及基本专业技术，建立卫生专业人员岗位培训制度，巩固和更新医疗卫生知识，提高基本医疗卫生服务能力;建立逐级进修学习制度，乡镇卫生院每年安排一定数量的卫生专业技术人员到上级医疗卫生机构进行临床进修和短期培训，有计划地选派中心卫生院业务骨干到市级培训基地进修学习;乡村医生每年接受乡镇卫生院的免费培训和业务指导;继续开展乡村医生中专学历教育，鼓励在职人员通过自学考试和职业教育，提高专业学历水平，改善农村卫生人才结构，满足农民群众健康需求。
2．2提高农村基层医疗技术人员待遇
由于待遇低、基础设施差等多种因素的影响，农村基层卫生院普遍存在着技术人员队伍不稳定、流动性大的特点，影响了乡镇卫生院整体的技术水平和发展。因此，一方面应加快基础设施和硬件建设，为卫生技术人才创造可以施展才华的平台;另一方面，制定科学合理的绩效工资及奖惩制度和激励机制，提高广大医疗技术人员的工作积极性。
2．3加强卫生管理人才培养
坚持“公开、平等、竞争、择优”的原则，公开招聘作风好、懂技术、善管理、有工作热情、具有中级及以上卫生专业技术资格的优秀人才担任卫生院长或社区卫生服务机构管理干部;建立基层卫生管理干部岗位培训制度，提高基层卫生管理人员依法行政、科学决策和应对突发事件的能力;有计划地选拨、选派有管理才能的后备干部，到市、县区医疗卫生机构挂职锻炼，提高综合管理能力;逐步建立卫生管理干部持证上岗制度。
2．4加强基层卫生人才培训基地建设
充分发挥市直、县区医疗卫生单位的技术优势，加强培训基地的规范化建设，加强基地师资队伍建设，提高基层卫生人员的培训能力，形成以市直、县区带乡镇、乡镇带村所的逐级培训网络，加大对农村中心卫生院和村卫生室专业技术人员的水平培训力度，全面提高农村基本医疗卫生服务能力。
2．5加强面向农村基层的全科医生人才培养
关键词：农村医疗；卫生资源；医疗服务；医疗保障
中图分类号：F32文献标志码：A文章编号：1673-291X（2011）09-0050-03
农村卫生是中国医疗卫生工作的重点。我们想通过抽样调查和访谈的方法，了解浙江省农村地区的医疗卫生资源的情况，包括其房屋质量、医疗卫生人及医疗设备的配备、新农合制度的实施情况等。希望通过调查分析，了解浙江省各农村地区卫生医疗组织的基本情况，探究是否存在亟须解决的问题，反应农民最迫切的医疗愿望。论证其所作出的有效举措，在浙江甚至全中国是否具有普适性，可推广性。通过对农民意见的收集，农民需求的了解，提出自己的解决方案，希望通过我们和老师的努力，促进浙江省医疗卫生事业的发展。
有鉴于此，浙江工商大学公共管理学院“浙江农村医疗卫生资源研究”创新小组于2009年8月1日至8月12日在杭州市萧山区衙前镇、绍兴县齐贤镇、丽水市庆元县松源镇进行了此次社会调查。
一、资料和方法
1.调查对象。根据地理位置、经济发展水平和现实中的操作性等情况，本次调查以杭州市萧山区衙前镇，绍兴县齐贤镇和丽水市庆元县松源镇当地居住人（包括当地农民和外来务工者），当地的乡镇卫生医疗机构服务中心、农村的社区卫生医疗服务站为总体，采用随机抽样方法选取调查对象。本次调查涵盖的被调查对象具体的个人情况如下。第一，被调查者年龄。18～30岁的占27.0%，31～45岁的占38.0%，46～60岁的占24.3% ，60岁以上的10.3%。第二，被调查者家庭年收入。1万元以下的占19.3% ，1万元~2万元的占25.7% ，2万元~3万元的占16.7%，3万元~5万元的占21.0% ，5万元以上的占17.3%。
2.调查方法。对抽样的农村卫生机构和当地居住人民进行问卷调查，内容包括县级卫生人力总量、配置情况、人员构成（年龄、性别、学历、职称）以及当地居住人民的就医选择、药品价格、新农合的参保情况等。本次调查采取问卷法和访谈法收集资料。问卷由16个问题构成，询问农民对于卫生医疗机构和新农合的基本看法。问卷的发放、调查、回收均由浙江工商大学公共管理学院“浙江农村医疗卫生资源研究”创新小组成员实施和完成。访谈主要深入基层卫生医疗机构，与医护人员和病人交流，反映他们的要求和对新医改的看法。本次调查问卷总数为300份，回收问卷为300份，回收率100%;有效样本量266份，有效率88%。
3.分析方法。数据处理主要采用统计软件包SPSS11.5，利用频数分析、交叉分析，图表操作等手段进行了数据处理和分析。
4.调查结果保证。考虑到科学性和可行性，并结合当前中国农村医疗卫生资源设置的实际情况以及我们的人力、财力、时间等问题，本调查在设计阶段召开了若干次的小组会议，就所调查问题进行了讨论和修改。在问卷发放、填写、回收以及数据输入和处理环节中，也遵循了科学、效率的原则。
二、调查结果与分析
（一）看病贵――药品价格居高不下，各地药品价格不一致
医药价格问题事关民生大计，事关社会和谐公正。当前的医药价格过高，医疗改革没有“中立”的领导机构来管理，存在着投入不足、以药养医、流通不畅、广告泛滥等问题迫切需要解决。这是看小病大病老百姓对于药品价格的一些反应。可以看到，无论小病48.7%，还是大病65.7%都认为医药价格高的占多数、尤其是大病。这里涉及到一个概念：医药价格，包括医疗服务价格和药品价格。前面所说的都是药品价格，而生大病的时候，医疗服务价格就显得异常重要，手术费、检查费、仪器损耗等加在一起，就是一笔很庞大的数字。大病药品需要一段时间服用，所以百姓普遍对大病的药品价格抱怨更大，但这并不是说小病百姓基本满意，药品价格过高是百姓很大的一个反应。
丽水是浙江省最困难的市，在这一方面有集中的体现，将近80%的农民认为药价高，这代表大多数低收入农民的想法。有54.3%的人在使用药品中经济所占比重最大的是一般的非处方类药品，所以在希望药品降价问题中，非处方类药占据了46%。
为什么会形成药价居高不下的局面呢？
首先，以药养医的体制弊端[1]。医院直接经营药房这种“以药养医”的方式方便了制药方和医院之间的共谋，从而为抬高医药价格提供了温床。药品具有被动消费的特殊性，患者进行药品治疗所需药品的品种和数量由医生决定。医疗机构是药品销售的主渠道，80%以上的药品在医疗机构销售。多数医院药品销售收入占医院总收入的比例在50%左右，少的也占到了40%左右，个别医院达70%～80%。 其次，医疗服务供需双方的信息不对称[2]。因为医师相对于患者有天然的信息优势，这使得其有开大处方或诱导病人做过多检查的激励。再次，药品流通环节管理混乱[3]。药品流通环节过多，每个环节层层加价，这样一来，药品最终到了患者手中价格早已是出厂价格的几倍甚至几十倍。药品市场竞争激烈，监管不到位，药品和器材生产流通秩序混乱，药品批零环节中广泛存在的制药企业、“医药代表”和医院及医生之间的“灰色利益链”。在我们做访谈的期间，在这三个地区均有农民抱怨药价高，而且有药房、基层医疗机构、医院三者同一种药不同价的局面。这反映出药品价格管理混乱的问题，相关药监部门并没有做好工作。而且，甚至有相差100米路一盒“克痢莎胶囊”要相差1块钱的现象。最后，由于现在实行的医疗机构分类办法将民营医院置于不平等的竞争位置，存在劳动要素流动的壁垒[4]。医保定点的隐性歧视，政府的财政投入只用于公立医院，医疗市场缺乏有效的竞争压力是该问题的关键。
看病贵的负担是诸多因素造成的，包括“以药养医”的体制，过多的药品流通环节，医患之间的信息部对称以及医疗机构之间缺乏竞争，缺少严格的药品采购机制。笔者认为，不完善的药品供应体制是看病贵负担存在的根本原因。
（二）看病难
自2003年以来，看病难、看病贵成为中国医疗改革的最首先需要面对的困难，但经过政府近六年的医疗改革不断改进和各地居民生活的不断改善，浙江省在看病难这一方面的问题逐渐开始细化，其中主要表现在：总需求发生变化、总体结构投入失衡、绩效比不高。
1.总需求变化。关于总需求的变化主要表现在：新农合愿意加大参保率上升，总需求上涨；个人需求层次上涨，主要药品支出从常规药品的开始向保健品转换，农民开始更加注重预防工作。从丽水的实地访谈结果来看，人们更加关心的不是非处方药物和处方类药物的价格左右图的对照，加上农民在处方类药物上存在着信息的不对称和被动选择，居民更加希望国家对保健品市场加大改革，居民的医疗需求对于保健方面的占了75%左右。当前医疗改革尚处于推进阶段，不能完全满足不断增长的总量需求和层次提升需求。
2.总体投入结构失衡。关于总体结构失衡这方面，主要表现在供给体系碎片化，体制不衔接；城乡分配不均衡。体系碎片化是指当前农村医疗体制改革各地区在实施的过程中因体制和标准不同而出现的衔接不通畅，各地之间各自为政，呈现孤岛式、碎片化趋势。本小组的实地访谈了解到，浙江省目前的体制不衔接主要体现在流动人口和城乡报销的口径不一。其中流动人口主要表现在萧山，外省农民工的报销在体制衔接上还存在很大的缺口。绍兴方面主要体现在行政区域的严格界定，例如齐贤镇居民在绍兴市就无法享受到更加优惠的福利，医疗公共产品供给由政府的行政界定而不是由成本划定。这就是人为的区域碎片化。关于城乡分配不均衡，据《2008年中国卫生事业发展情况统计公报》中数据显示，2006年，全国卫生总费用达9 843亿元，城市卫生费用占卫生总费用67%，农村占33%。同年度，在全国13.14亿人口中，44%是城镇居民，56%是农村居民。城市人均卫生费用1 145元，农村人均卫生费用442元，城市是农村的2.6倍。笔者认为，在供给方面，农村的卫生医疗服务无论从数量上还是质量上都明显劣于城市。相较于丽水市市区和丽水市庆元县的医疗水平的支出我们同样可有效证明这一现实问题。
3.绩效比不高。关于农村医疗机构的投入绩效产出比的衡量，学者解垩在调查中发现，虽然有超过半数的农户知道乡镇卫生院的报销比率最高，但选择最能满足其医疗需求的医疗机构时，只有近三成的农户选择了乡镇卫生院。村级卫生所由于医生水平的制约，只能承担定点卖药功能。农民舍弃就近的乡村医疗机构而到县以上医疗机构就诊，提高了农民就医的成本，使低收入的农民即使参合也无法负担较高的住院费用[5]。这一点本小组实地调研中发现丽水和绍兴存在着相同的问题，很多农民即使参加了新农合的医疗保险，但其利用率相当低。
针对以上三个问题，笔者认为原因如下：第一，地方政府竞争。目前地方政府是“锦标赛模式”的竞争导致各同级政府之间，上下级政府之间对于医疗公共产品的财政投入产生了一定的偏差，各地各级政府对于本级的公共产品的供给纷纷设置壁垒，划定区域，以减少医疗公共产品的缺口，以实现本级政府的考核优势。这势必导致医疗改革进程中不断出现断层和孤岛的现象，体系的碎片化严重。第二，城乡二元化格局的影响。由于长期以来的政策都是围绕着城乡二元化的格局展开的，国家的财政转移支付长时间偏向城市，这从根本上导致了城乡的医疗卫生事业从根本上的发展不平衡，城乡的发展基础和速度存在相当的差距。特别是农村的医疗资源投入总量不足，很大一部分财政压力需要本已贫困的农村自行承担。第三，市场体制不健全，制度不完善，体制转型还处于探索阶段。中国的医疗市场的各项法律和规范尚不健全，缺乏先进、成功的管理经验。这一定程度上导致了医疗卫生资源投入产出比不高。
（三）公共卫生体系
农村公共卫生工作对保护农村生产力、振兴农村经济社会发展以及全民族素质的提高都具有重大意义。长期以来，浙江政府逐渐加大对农村公共卫生的投入，在疾病预防、妇幼保健等方面都取得了不错的成绩，但是，“重医轻防”的思想使得浙江农村的公共卫生情况依旧滞后。
关于健康档案问题，农民不知道自己是否拥有健康档案和没有健康档案的占了将近一半，这说明浙江省农村公共卫生体系的建立不够完善，农民尚未形成公共卫生意识。引起该现象的原因是多方面的。第一，从农村保健与健康教育体系来看，由于财政投入不足，经费短缺，保健机构分布不合理，一些最基本的妇幼保健无法得到保证[6]。另外，中国“二元化”发展道路，严重制约农村公共卫生[7]。重城市轻农村的发展策略将农村公共卫生推至边缘。当前农村三级医疗预防保健网发生网底破损，农村公共卫生呈现“总体水平偏低、发展不平衡、效率低水平趋同、技术设备落后、人力资源匮乏、财政短缺的基本特征。公共卫生服务需求全面快速增长同公共卫生服务产品短缺的矛盾突出。
中国政府对农村公共卫生投入不足导致农村公共卫生事业发展滞后，“重医轻防”和市场化改革造成农村公共卫生体系衰弱，缺乏政府强有力的政策支持导致农村基本医疗保障低下[8]。笔者认为，城乡二元体制，政府投入不足，未形成一个持久有效的城乡三级医疗体制是农村公共卫生事业滞后的重要原因。
三、对策分析
就当前存在的看病贵、看病难以及公共卫生体系的问题，笔者认为，必须把“强基层，重保健”作为浙江省农村医疗改革的重点方向，着力完善医疗体系和各体系之间的衔接。同时，必须加强基层卫生医疗结构的分工与合作，形成良好的互动模式。
首先，针对浙江省农村地区看病贵问题，笔者提出如下建议。第一，从医疗保障体系建设出发，笔者认为需要在浙江省农村地区进一步巩固新型农村合作医疗制度，必须坚持“广覆盖”的原则，并逐步提高筹资标准和补偿比例，政府应切实加大对农村医疗卫生投入，并对其进行合理配置，逐步实现医疗资源分配公平，并尽快实现浙江省内医疗保障的统一管理和报销[9]。第二，从药品管理体系建设出发，笔者认为应严格监控浙江省地区医疗药品供给市场的稳定，对所有基本药物实行100%供给和零差率销售；完善医疗保险的报销制度，提高报销标准，扩大报销比例和范围，简化手续和流程；同时，积极推进基本保健品市场的引导和管理。第三，从医疗服务体系建设出发，笔者认为应及时推进浙江省公立医院改革，逐步取消“以药养医”的模式[10]。逐步取消药品加成，适当调整医疗服务价格，提高医护人员的积极性。第四，从医疗卫生监督管理体制建设出发，笔者认为应加强浙江省农村医疗卫生的各项制度建设，实行新的药品监管体系、医院绩效考核体系以及相关的管理体系，杜绝权责不明、权责不等的制度性和法律性漏洞。应对碎片化难题，采取属地管理和成本选择并行的原则，给予病人一定的自主选择权[11]。
其次，针对浙江省农村地区看病难问题，笔者认为应从以下几方面入手。第一，健全浙江省以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络，实行多级联动交流的原则[12]。加大地区财政对农村卫生事业的支持，增加村卫生室的医疗配置和就医环境。实行一体化管理模式，加强人才的流动和培训，拓展人才队伍，优化政策，对支农医疗给予相当的政策倾斜。第二，放活市场、统一管理。充分发挥民营医疗机构的作用，建立浙江省统一的管理和共享平台下，逐步对基层医疗机构采取完全放活的管理模式，取消政府完全配置和运营，由民间资本完全运营，政府只负责监管和提供第三方服务，由市场化主导最基层的医疗供需交易[13]。
参考文献：
[1]杜乐勋，张文鸣，等.中国医疗卫生发展报告[M].北京:社会科学文献出版社，2006.
[2]吴建文，沈莉，等.药价虚高博弈分析[J].中国工业经济，2006，(7):80-85.
[3]张映光，戴维.药价之谜[J].财经，2005，(26):36-51.
[4]胡涛.对中国医疗体制改革的再思考[J].改革与战略，2008，(3):64-148.
[5]解垩.城乡卫生医疗服务均等化研究[D].济南:山东大学，2010.
[6]温立洲.对农村公共卫生保障体系改革的探讨[J].价格理论与实践，2010，(1).
[7]高红霞，徐娟，张芬.均等化目标下中国农村公共卫生服务多元供给刍议[J].医学与社会，2010，(1).
[8]谢国财，陈建夫.农村公共卫生和基本医疗:内涵、性质、问题和改革取向[J].中共福建省委党校学报，2009，(1).
[9]杜月勋，张文鸣.中国医疗卫生发展报告[M].北京:社会科学文献出版社，2009:203.
[10]杨菲.公立医疗机构的公共利益性研究[D].北京:中国政法大学，2008:3.
[11]中央党校科社部城乡医疗保障研究课题组.探索建立城乡一体的医疗保障体系[J].求是杂志，2010，(2):51.
关键词：农村医疗；卫生资源；医疗服务；医疗保障
农村卫生是中国医疗卫生工作的重点。我们想通过抽样调查和访谈的方法，了解浙江省农村地区的医疗卫生资源的情况，包括其房屋质量、医疗卫生人及医疗设备的配备、新农合制度的实施情况等。希望通过调查分析，了解浙江省各农村地区卫生医疗组织的基本情况，探究是否存在亟须解决的问题，反应农民最迫切的医疗愿望。论证其所作出的有效举措，在浙江甚至全中国是否具有普适性，可推广性。通过对农民意见的收集，农民需求的了解，提出自己的解决方案，希望通过我们和老师的努力，促进浙江省医疗卫生事业的发展。
有鉴于此，浙江工商大学公共管理学院“浙江农村医疗卫生资源研究”创新小组于2009年8月1日至8月12日在杭州市萧山区衙前镇、绍兴县齐贤镇、丽水市庆元县松源镇进行了此次社会调查。
一、资料和方法
1.调查对象。根据地理位置、经济发展水平和现实中的操作性等情况，本次调查以杭州市萧山区衙前镇，绍兴县齐贤镇和丽水市庆元县松源镇当地居住人（包括当地农民和外来务工者），当地的乡镇卫生医疗机构服务中心、农村的社区卫生医疗服务站为总体，采用随机抽样方法选取调查对象。本次调查涵盖的被调查对象具体的个人情况如下。第一，被调查者年龄。18～30岁的占27.0%，31～45岁的占38.0%，46～60岁的占24.3% ，60岁以上的10.3%。第二，被调查者家庭年收入。1万元以下的占19.3% ，1万元~2万元的占25.7% ，2万元~3万元的占16.7%，3万元~5万元的占21.0% ，5万元以上的占17.3%。
2.调查方法。对抽样的农村卫生机构和当地居住人民进行问卷调查，内容包括县级卫生人力总量、配置情况、人员构成（年龄、性别、学历、职称）以及当地居住人民的就医选择、药品价格、新农合的参保情况等。本次调查采取问卷法和访谈法收集资料。问卷由16个问题构成，询问农民对于卫生医疗机构和新农合的基本看法。问卷的发放、调查、回收均由浙江工商大学公共管理学院“浙江农村医疗卫生资源研究”创新小组成员实施和完成。访谈主要深入基层卫生医疗机构，与医护人员和病人交流，反映他们的要求和对新医改的看法。本次调查问卷总数为300份，回收问卷为300份，回收率100%;有效样本量266份，有效率88%。
3.分析方法。数据处理主要采用统计软件包SPSS11.5，利用频数分析、交叉分析，图表操作等手段进行了数据处理和分析。
4.调查结果保证。考虑到科学性和可行性，并结合当前中国农村医疗卫生资源设置的实际情况以及我们的人力、财力、时间等问题，本调查在设计阶段召开了若干次的小组会议，就所调查问题进行了讨论和修改。在问卷发放、填写、回收以及数据输入和处理环节中，也遵循了科学、效率的原则。
二、调查结果与分析
（一）看病贵——药品价格居高不下，各地药品价格不一致
医药价格问题事关民生大计，事关社会和谐公正。当前的医药价格过高，医疗改革没有“中立”的领导机构来管理，存在着投入不足、以药养医、流通不畅、广告泛滥等问题迫切需要解决。这是看小病大病老百姓对于药品价格的一些反应。可以看到，无论小病48.7%，还是大病65.7%都认为医药价格高的占多数、尤其是大病。这里涉及到一个概念：医药价格，包括医疗服务价格和药品价格。前面所说的都是药品价格，而生大病的时候，医疗服务价格就显得异常重要，手术费、检查费、仪器损耗等加在一起，就是一笔很庞大的数字。大病药品需要一段时间服用，所以百姓普遍对大病的药品价格抱怨更大，但这并不是说小病百姓基本满意，药品价格过高是百姓很大的一个反应。
丽水是浙江省最困难的市，在这一方面有集中的体现，将近80%的农民认为药价高，这代表大多数低收入农民的想法。有54.3%的人在使用药品中经济所占比重最大的是一般的非处方类药品，所以在希望药品降价问题中，非处方类药占据了46%。
从2001年起我们就着手乡镇卫生院、村卫生室的管理体制和人事用工分配制度的改革，加强了乡镇卫生院人才培养和基础设施建设，持续健康地发展了农村卫生事业。
（一）理顺乡镇卫生院的管理体制，加快农村卫生事业的发展。我县乡镇卫生院人员、业务、经费管理权于1994年移交给乡镇政府，针对运行中出现的问题，县政府于1995年将人员、业务管理权上收到县卫生局。乡镇卫生院的经费由县财政局下达预算计划，乡镇财政支付。20*年，我县实施卫生改革，县政府决定将乡镇卫生院的经费上收到县卫生局按职责管理，有力地保证了财政补助的足额及时到位。
适宜调整区域卫生规划，合理配置农村卫生资源。2001年，随着乡镇行政区划调整，适时撤并了5个乡镇卫生院，并按改革方案压缩、调整了被撤销乡镇卫生院的人员规模和服务功能。改制重组45个地名卫生所，裁减人员321人。138名有执业资格的卫生专业技术人员、医疗服务设施与当地村卫生室整合重组。
实施农村卫生改革与发展先进县项目建设，共投入资金230多万元，先后对斑竹当镇、藕池镇等8个乡镇卫生院进行了业务用房改造，改造面积21700多平方米，添置设备106台（件），有效改善了乡镇卫生院的基础设施，增强了乡镇卫生院的服务功能。
（二）、加强农村卫生组织建设，大力推行农村卫生服务管理一体化。自《卫生部关于推行农村卫生管理一体化的通知》下发后，结合我县实际实施了以“五统一”管理为核心的农村卫生一体化管理模式。一是机构统一设置。全县共有423个村，现设置村卫生室332个；达到甲级村卫生室标准的280个，占84.3%。二是人员统一管理。乡村医生的执业资格通过考试、考核重新认证后，以乡镇为单位由卫生院统一调配到村卫生室上岗；全县现有村卫生室执业人员873人，其中卫生院下派75人，择优聘用乡村医生798人。三是药品统一代购。村卫生室药品代购配发率已达到90%以上。四是业务统一安排。村卫生室的业务工作特别是预防保健任务、突击性指令性任务等均由乡镇卫生院统一安排、统一检查。五是财务统一监管。村卫生室实行自负盈亏、单独核算，接受卫生院的监督管理。
（三）优化卫生人力资源配置，积极稳妥推行全员聘用制。20*年，我们在全县卫生系统推行了全员聘用制。全体干部职工先退出原有的身份和岗位，然后按照“公正、公开、公平”的原则，竞争上岗。把卫生人力资源配置逐步推向市场化、社会化。一是合理设置岗位。设岗时充分考虑到社会的需求，单位的发展，人才结构和人才培养等多种因素。二是明确聘用范围。凡属医疗卫生单位在职在编干部职工均属聘用对象，经资格审查合格者均有竞争上岗的权利。因病或负伤在规定医疗期间，或者女职工在孕期、产期、哺乳期内，或者干部在单位工作时间不满两年的暂不参加全员聘用。三是公开公平竞争。在进行全员聘用前，将岗位设置及其聘用条件张榜公布。应聘者根据自身的条件，选择适合自己的岗位竞争。通过个人申请、资格审查，考试考核，竞职演说，民主评议，择优聘用。聘用后，单位法人代表与聘用人员签订聘用合同。四是妥善安置落聘人员。根据落聘人员的不同条件采取一次性安置、离岗学习、转岗安置、病休、离岗退养、待岗等七种安置办法。五是建立健全考核评价体系。按照卫生专业技术岗位的工作特点，制定量化考核要素，建立健全适合各类不同岗位的简便易操作的考核评价办法，对聘用人员进行定期不定期的全面考核，作为续聘、晋级、分配、奖惩和解聘的依据。同时，推行了分配制度的改革，实行按岗、按绩、按责定酬。据卫生部门统计，经过这一人事用工制度改革，乡镇卫生院在职职工由原来的1383人，减少至999人，共分流284人（向村卫生室下派了75名有独立工作能力的专业技术人员），分流人员占在职职工总数的20.5%。清退了331名临时工。
(四)加强人才培养，实施对口支援，增强农村医疗卫生机构可持续发展能力
从20*年起，我们实施了五年人才培养计划。到2009年底，在县直医疗卫生单位医生岗位工作的必须达到本科以上学历，其他卫生专业技术人员必须达到本科以上学历；在乡镇卫生院医生岗位工作的必须达到专科以上学历。临床医生、护士具有执业（助理）医师或执业护士资格。每年送上级医院离岗学习人数县直医疗卫生单位必须达到3%以上，乡镇卫生院必须达到6%以上，培训时间在6个月以上。现已离岗培训86人。同时开展了继续教育、在职函授学历培训等多个途径的人才培养方式。
卫生技术人员培训和继续教育经费，根据国家关于教育经费管理和支出标准的规定，按单位业务总收入的1.5%提取。人才培养经费必须专款专用，不得截留或挪用。县卫生局每年对单位进行责任经济审计时，对人才培养经费进行专项审计。
从今年起，我们又采取有效的措施，实施了县直医疗卫生单位支援农村的活动。规定县直医疗卫生单位的医生在晋升中、高级技术职务以前，必须在乡镇卫生院工作一年以上；已经取得中、高级技术职务的医生（男年满55周岁以下、女年满50岁以下）必须到乡镇卫生院工作6个月。不完成下派任务的单位，单位负责人不得参与评先，个人三年内不得晋升、续聘、评先、提拔。到基层工作人员，除了为当地群众进行医疗卫生服务外，还要结合实际，制订规划，推广新技术，为基层医疗卫生单位的发展，解决1至2个实际问题。今年将有23名医生下派到乡镇卫生院工作，从业务技术上扶持乡镇卫生院的发展。
二、关于新型农村合作医疗工作
我县合作医疗从20*年7月1日起实施，已经近两年了。两年来我们坚持政府引导、农民自愿、规范管理、强化监督、不断创新，健康持续地发展了农村合作医疗。
（一）坚持政府主导，部门协调，建立符合新型农村合作医疗发展规律的管理体制
实施新型农村合作医疗制度是一项系统工程，不仅要有各级党委、政府的高度重视和支持，还要有适应合作医疗自身发展的条件和环境。
1、健全组织领导体系。20*年我县被列为全省首批新型农村合作医疗试点县后，县委、县政府高度重视，把实施新型农村合作医疗工作列入到县、乡两级政府为农民办实事的重要工作内容。县、乡两级政府分别成立了由政府主要领导任主任的合作医疗管理委员会，村成立了合作医疗管理小组。县编委审定批准成立了县合作医疗管理委员会办公室，核定编制6人，各乡镇相应地设立了合作医疗经办机构，工作人员按参加合作医疗人数1：20000的比例配备；在村卫生室设立了核算员，由乡村医生兼任。县合管办人员和工作经费由县财政按行政事业人员经费标准列入财政预算，20*年列支20万元。乡镇经办机构人员经费按预防保健人员经费标准纳入卫生事业经费预算，20*年县财政列支16万元。此外，今年还增拨改印新型农村合作医疗证费用16万元，由县财政列入预算。
2、建立工作责任考核体系。试点工作坚持县、乡（镇）两级政府“一把手”负责制，强化政府主要责任人的领导责任和政府的引导责任，农民的合作医疗政策知晓率、参合率纳入政府和主要责任人的述职和考核内容。为明确合作医疗有关部门工作职责，既有分工，又有合作，县合作医疗管理委员会制定了《县合作医疗管理委员会工作职责》、《乡镇农村合作医疗管理委员会工作职责》、《县财政局合作医疗工作职责》、《农业银行*支行合作医疗工作职责》、《县农业税务管理局合作医疗工作职责》等。加强制度建设，强化责任，规范行为，促进合作医疗管理工作的科学化、规范化、制度化。
进一步理顺合作医疗管理体制，实行“管办分离”。从20*年起实行乡镇和县直定点服务医疗机构合作医疗专职管理人员考试考核聘用上岗。合作医疗专职管理人员在全县卫生系统公开招聘。由个人申请、单位推荐，经县合管办组织考试、考核后择优录用，发给聘用证书。聘用的专职管理人员工资待遇由县合管办考核发放，在县合管办直接领导下开展工作。合作医疗专管员在业务上与所在单位彻底分离，不在医疗机构兼职，独立行使监督职能。合管办专职管理员实行岗位工资制，专职管理员月工资核定900～1000元，略高于同等岗位水平，年底再根据全县在职职工分配水平调整发放水平，就高不就低。县合管办依照《合作医疗专职管理人员考核办法》，每年对合作医疗专职管理人员进行两次考核，考核结果分为优秀、合格、不合格三个等次，作为其个人待遇和先进个人评选的依据，连续两年不合格的予以解聘。
3、建立信息网络体系。为达到合作医疗工作快捷、方便、高效运转的目的,建立了*县新型农村合作医疗网站,通过公众网络运行。合作医疗各项政策、工作动态、补偿公示等，点击网站就可查询或下载。网站开通以来，点击人数已达43000余人次。对定点服务医疗机构、乡镇合管办实行了计算机联网管理，工作质量和服务行为得到动态实时监测，减轻了工作强度，加快了信息反馈速度，提高了工作效率，减少了失误，堵塞了漏洞。同时开发了实用性较强的《*县新型农村合作医疗应用系统》，运用于农村合作医疗的管理。
（二）坚持封闭管理，确保基金安全，建立科学有效的基金管理和筹资机制
实施新型合作医疗制度的效果在一定程度上取决于基金的筹集、管理与使用的效率和效益。
1、积极探索低成本、高效率的筹资机制。为有效解决筹资难，降低筹资成本，提高工作效率，防止个别地方借合作医疗筹资捆绑收费、搭车收费、甚至截留挪用农民参合资金；避免合作医疗信息漏登、错登、重登，避免农民年初登记，年尾不交钱，成本高、效率低的问题发生，我们改革登记方式，将20*年农民参加农村合作医疗实行边登记、边签合同、边缴费、边发证的“四边”工作方式，在规定的时间内，一次性完成。今年开始在全县试行，共有42.6万多农民参加了农村合作医疗，农民参加合作医疗个人缴费部门收缴率为100%。
2、规范基金管理、确保发挥最大效用。保障合作医疗基金安全是各级政府和有关部门的重要职责，我县合作医疗基金管理严格实行“收、管、支”三分离模式，并通过新型农村合作医疗基金银行----农业银行网上银行系统，加强对合作医疗基金运行情况的实时监控。农民个人门诊基金纳入合作医疗基金统一管理，分乡镇核算。乡镇建立了农民个人门诊帐户台帐，分村记帐，明细到户，精确到人。农民个人门诊帐户可随时到乡镇经办机构查询，做到了县、乡镇、村、农户“四对口”。住院补偿基金通过政策调整，预测不会出现亏损或过多的沉淀。
3、推行住院补偿“三级结算审核制”。参合农民因病在定点服务医疗机构住院治疗，住院时由其进行资格审查，出院时合作医疗补偿部份由定点服务医疗机构直接补偿，并负责对补偿金额进行审查；乡镇合作医疗经办机构或定点服务医疗机构合管科负责对定点服务医疗机构的补偿情况进行复审，审查出来的问题由其负责处理；县合管办负责对乡镇经办机构或定点服务医疗机构合管科上报结算资料进行审核，审核不符合规定的不予补偿，由并责令乡镇经办机构或定点服务医疗机构合管科限期整改。
（三）坚持从农民利益出发，不断完善政策措施，建立切合实际的运行模式
从农民的利益出发，按照农民的意愿调整合作医疗政策，让农民在实施新型农村合作医疗制度中得到更大的实惠。
1、适时调整政策，扩大补偿范围。为规范补偿行为，县合管办与参合农户签订了新型农村合作医疗服务合同。合同通过书面形式明确了合作医疗供方、需方和管理方“三方”的权利、责任和义务。在以收定支、保障适度的原则指导下，先后3次调整了有关政策。一是调整住院“起付线”标准。在乡镇定点服务医疗机构住院治疗“起付线”由100元调整为50元，地市级医院住院起付线由200元上调至400元，引导病人合理分流；二是扩大补偿范围。将地方病血吸虫病、住院分娩、非人为或不可抗力因素所致的意外伤害等纳入合作医疗补偿范围；三是将中风后遗症、糖尿病、恶性肿瘤、肺结核等七种慢性病实行门诊限额补偿。四是采取积极的政策和措施，支持和鼓励中医药参与农村合作医疗，扩大补偿面，降低医药费用。中医医疗机构、组方中药饮片、自制中成药、适宜技术均纳入合作医疗补偿范围。20*年有11916人次得到住院补偿，补偿金额680.3万元，列支慢性病补偿、大病救助、二次补偿、健康体检等228.9万元，大病统筹资金节余99.2万元，大病统筹资金有效使用率达到91.5%。
2、不断探索，努力扩大受益面。20*年，为进一步扩大参合农民受益面和受益程度，对门诊补偿方式进行了试点。埠河镇实行的是“镇级统筹，合医不合药”的办法；麻豪口镇采取的是“镇级统筹，既合医又合药”的办法。半年多来，两个乡镇进行了两种不同门诊补偿模式的探索，虽然制度本身还不够完善，运行也欠规范，但却初步体现了“农民互助、政府补助，大病大补、小病小补”的新型农村合作医疗特点，得到农民的认可。
3、尊重需方意愿，让参合患者自主择医。参加农村合作医疗的患者在本县范围内各县、乡（镇）、村定点服务机构就诊，不需办理转诊手续，合作医疗一证“走”全县。住院治疗直接补偿，门诊属地报销。让参合农民充分行使自由择医权，防止层层设卡截留病员，消除医疗隐患。同时，通过科学设置不同等级医院的住院起付线和补偿比，调节和引导病人合理分流，降低病人医药费用，促进了定点医疗服务机构的良性竞争。
4、实施公示制度，让农民享有充分的知情权。我们将《合作医疗服务项目结算标准》、《手术项目结算标准》、《湖北省新型农村合作医疗基本用药目录》、《参合住院患者结算流程》、《参合农民权利和义务》等规范性的文件制成公示牌，挂在定点服务医疗机构补偿结算处，方便参合人员对照结算。各级定点医疗机构到月初时，将上月在其单位获得合作医疗住院补偿的基本情况及补偿金额上墙公示，接受监督。县合管办将接受补偿人员的详细情况按月分别在县、乡、村予以公示，让农民知道同村参加合作医疗的农民因病在县、乡、村接受住院、门诊治疗补偿情况。这样，让参合农民直观地感受到了合作医疗的优越性，同时，还有利于农民群众对农村合作医疗补偿的监督。
5、推行住院医疗费用封顶，补偿保底制度。为有效控制医疗费用不合理增涨，从20*年3月1日起，对合作医疗定点服务医疗机构实行了参加合作医疗农民住院医疗费总额控制制度，凡参加合作医疗人员因病住院人均医疗费超过控制总额的，超过部分由定点服务医疗机构承担。县合管办每半年按控制标准与定点服务医疗机构结算一次。各级定点服务医疗机构医疗费用总额控制标准为：县人民医院、县中医医院人均医疗费控制在2300元以内；县二人民医院、县妇幼保健院、县皮防医院人均医疗费控制在1700元以内；乡镇卫生院人均医疗费控制在1000元以内。
为使参加合作医疗的农民享受到合作医疗制度最大的优越性，让农民得到实实在在的实惠，从20*年3月1日起，对参合农民住院医疗费实行保底补偿。即：在乡镇卫生院住院补偿金额未达到本次住院发生的医药总额50%的，补偿保底到50%；在县二人民医院、县皮肤病防治院住院补偿金额未达到本次住院发生的医药总额35%的，补偿保底到35%；在县人民医院、县中医医院、县妇幼保健院住院补偿金额未达到本次住院发生的医药总费用30%的，补偿保底到30%；在县外定点医疗机构住院补偿金额未达到本次住院发生的医药费总额达不到20%的，补偿保底到20%。
（四）坚持服务行为的公平性，严格控制医疗费用不合理的增长，建立和完善积极的控制措施
控制医药费用的增长速度，让农民得到实实在在的补偿，是新型农村合作医疗制度健康持续发展的关键。自新型农村合作医疗制度实施以来，我们始终坚持把医疗服务机构服务行为的公平与规范管理摆在新型农村合作医疗成败的重要位置，采取多种有效措施，强化监督管理。
一是严格合作医疗用药目录以外的药品使用比例和药品价格的监督。合作医疗用药目录以外的药品使用比例乡镇定点服务医疗机构控制在5%以内，县级控制在10%以内，市级控制在25%以内，超过规定比例的由定点服务医疗机构承担，从补偿基金拨款中扣出。同时，严格执行住院费用一日清单制。住院病人在医院住院治疗时，就诊医院必须将住院病人一日消费卡送到床头，让病人明明白白地消费。县直医疗卫生单位严格执行了药品招标采购，乡镇卫生院实行了实价进药，村卫生室的药品由乡镇卫生院统一配送，药品销售价格一律实行顺价销售，销售价格公开、公示。
二是实行医疗服务项目限额结算。试点工作开始后，我们结合实际，制订了《*县合作医疗服务项目结算标准》和《手术项目结算标准》，实行医疗服务项目最高限额结算制度。凡超过规定服务项目结算标准的部分，农民不缴，合管办不补，由定点服务医疗机构承担。共核定常用医疗服务项目结算标准：一级甲等卫生院66项，二级乙等医院68项，二级甲等医院63项；核定手术项目结算标准：一级甲等卫生院63项、二级乙等10项、二级甲等医院10项。。
三是加强时实监督。监督工作坚持做到巡查到科室，核对到床头，实行“四查四看”。一查病人，看是否人、证相符；二查病历，看记录和医嘱执行是否真实；三查处方，看用药是否符合规定；四查服务、手术、检验、药品、材料，看收费是否符合规定。县合管办工作人员经常到定点服务医疗机构监督，检查指导合作医疗政策的执行、资金的补偿、服务合同的履行和合作医疗财务管理情况，发现问题及时处理。同时向社会公布举报电话和电子信箱，接受社会各界的监督。对违纪违规行为，严肃查处，绝不姑息迁就。截止今年12月，共查处冒名顶替行为10起，扣减违规收费、违规补偿金额32073元，处罚定点服务医疗机构1个。
三、困难和建议
在新时期，我县卫生工作的发展不可避免地遇到一些问题和困难，也给我们今后的工作提出了努力的方向。主要有以下几个方面：
一是公共卫生运行成本逐步增高。近几年来卫生工作，特别是公共卫生工作任务不断增加，如新型农村合作医疗、艾滋病的防治、突发公共卫生事件的处理等都成为卫生部门无可推卸的责任和义务。卫生部门为了人民的健康，为了社会的稳定，做出了巨大的贡献，承担了巨额的经济负担。形成了工作量不断增加，而经费不增加或增加力度不大的不合理局面。据测算我县新型农村合作医疗在参合率达到60%时，人均费用达到2.5-2.8元，全县费用达到100万元左右。尽管县人民政府在卫生经费上给予大力的支持，合作医疗工作经费也倾其所力，但卫生部门仍然承担了应该由政府承担的经济压力，运行成本在卫生部门有逐年上升的趋势。长此运行下去，没有上级的政策保障和经费支撑，势必会影响到卫生事业自身的发展。
二是卫生工作的实际与政策的距离继续拉大。当前的卫生政策与卫生工作的实际的距离越来越大。如卫生改革，近几年来理论上没有什么新进展，实践中你搞你的，我搞我的，比较混乱。是下面等上面的政策，上面等下面的经验。医疗机构体制改革更是如此，今天说医院要买，明天就叫停。卫生改革在没有上面新的政策支持下，难以再向前推进，只有停留在机制改革上。为了增强医疗卫生单位的活力和后劲，我们决定在全县医疗卫生单位中开展第二轮全员竞争聘用上岗。再如医疗服务价格、药品价格问题，卫生部门背了不少黑锅，这些不仅制约了卫生事业的发展，也给有关部门带来了不顾实际，钻政策空子的机会，致使医疗卫生单位有苦难言。社会关注的健康公平、基本医疗服务公平的政府责任问题，至今仍不能明确，再不能继续由卫生部门来承担。
总的来说，医疗卫生人力资源还比较紧张，农村医疗卫生人力资源占人力资源比重小，2011年浙江省乡村医生和卫生员为10833人，占当年卫生技术人员的3.5%。大量的人力资源集中在城市地区，造成的直接后果是拉大了城市居民和农村居民之间享受医疗卫生服务的差距，使得越来越多的农村人口选择去县城及以上城市医院就医，一方面增加了就医成本，一方面也增加了城市医疗人才资源负担。
——高层次医疗卫生人才聚集在城市，农村医疗卫生服务质量水平较低。由农村医疗机构人才学历构成分析可以看到，大量乡村医生只具备中专及以下学历，有的是在职培训合格者，因此农村的医疗机构如卫生院、村卫生室的医疗服务水平相对就较低，大部分具有较高学历的卫生技术人员在城市，农村人口涌向城市就医，城市医疗人力资源增长速度赶不上就诊人数的增长速度，也造成医疗资源紧张。
——城市医疗卫生资源扩张却难以缓解紧张状况，农村医疗资源的利用效率较低。近年城市医疗机构的数量以及医疗机构病床数量不断增加，这些医疗卫生资源的利用率仍在继续提高，而农村卫生院和村卫生室数量在不断减少的情况下利用率却依旧较低。2011年，城市平均每家医院的就诊人次达到了24.85万人次，较2004年增加了8.03万人次，而每家卫生院的就诊人次只有5.37万人次。这也说明了医疗卫生资源在农村与城市之间的配置存在不合理的现象，医疗机构人才数量和质量的问题是造成这一现象的一部分原因，农村医疗机构的建设规模较小以及医疗器械设备的落后也使得农村医疗卫生服务水平较低，影响资源利用的效率。
针对目前农村医疗卫生资源配置存在的问题，一是要加强农村医疗卫生人才建设。医疗卫生人力资源是卫生事业发展最关键的要素，人才在数量和质量上的差异又将影响其他如物力资源的投入和使用效率。优化农村医疗卫生资源配置，首先需要加强人才建设，鼓励具有较高素质的卫生技术人员走进农村，给予他们较高的回报以留住人才；其次应提高现有农村卫生技术人员的专业胜任能力，也即通过再培训和考核的方式提高现有资源的水平。
（一）医疗卫生资源城乡二元差距正逐步拉大
中国城乡间医疗卫生资源差距显著且呈现出不断扩大的趋势，医疗卫生资源过度向城市倾斜，农村医疗卫生资源极其匮乏。从人均卫生费用来看，2002-2011年城市由987.07元增长到2695.1元，增加了1708.03元，农村由258.33元增长到871.6元，仅增加了613.27元，城市是农村的2.8倍。从每千人口医疗卫生机构床位数来看，2007-2011年城市由4.9个增加到6.24个，增加了1.34个；农村由2个增加到2.80，仅增加0.8个。从每千人口卫生技术人员数来看，2003年城市为4.88人，农村为2.26人，城市是农村的2.2倍；2011年城市为7.97人，农村为3.18人，差距扩大到2.5倍。其中2011年城市每千人口执业医生数为2.8人，农村仅为0.95人，城市是农村的2.9倍；城市每千人口的注册护士数为3.32人，农村仅为0.98人，城市是农村的3.4倍。［1］
（二）农村医疗卫生公共服务可及性较低
农村医疗卫生公共服务的可及性是指农村医疗卫生服务供给现状及对农民医疗卫生需求的满足程度，具体包括物质可及性、地理可及性和经济可及性三个方面。当前农村医疗卫生公共服务可及性较低主要体现在农村医疗卫生机构的服务能力低，农民的患病率未降反升，未就诊率居高不下等方面。2011年每千农业人口乡镇卫生院床位数仅为1.16个，人员数仅为1.32人。2011年全国设卫生室的行政村占93.4%，平均每村卫生室人员2.29人，每千农业人口村卫生室人员数仅为1.53人。2011年乡镇卫生院卫生技术人员学历构成中，研究生学历的人员为0，大学学历人员仅为5.6%，中专、高中及以下学历的人员比例达60.5%。村级卫生组织中中专、高中及以下学历的人员比例高达90%，其中1/3村医没有学历。2011年乡镇卫生院卫生技术人员职称构成中，初级职称及未聘的人员比例达84.7%，高级职称的卫生技术人员比例仅占0.8%。乡镇卫生院2011年诊疗人次为8.66亿次，比2009年下降0.11亿次；入院人数为3449万人，比2009年减少359万人。［2］据第四次国家卫生服务调查显示，农村家庭离最近医疗单位距离1公里以上的比例为42%，其中边远地区的农村家庭离最近医疗单位距离5公里以上的比例高达22.9%；农村家庭10分钟以上才能达到医疗点的比例为34.4%，边远地区的农村家庭20分钟以上才能到达医疗点的比例高达36.9%。农村居民的患病率由2003年的139.5‰上升到2008年的176.7‰。2008年农村居民两周新发病未就诊率仍达35.6%。［3］
（三）农民医疗卫生费用负担过重
农民医疗卫生费用负担过重，是当前中国农村医疗卫生制度绩效困境的突出表现。医疗卫生费用高速增长，农民收入增长缓慢，加之农民的医疗保障水平低，农民看病难、看病贵、因病致贫、因病返贫现象凸显。1990-2011年，我国农村居民人均纯收入由686.31元增加到6，977.29元，增加了10.17倍；农村居民家庭人均医疗保健支出由19.02元增加到436.75元，增加了22.96倍，农村居民卫生支出的增长速度远远超过了其收入增长速度。从我国县属门诊和住院费用来看，1990-2011年门诊人均医疗费用由8.1元增加到131.8元，增加了15.27倍；住院人均医疗费用由309.9元增加到3549.3元，增加了10.45倍，同样也超过了农村居民人均纯收入的增长速度。［4］尽管2008年全国已经实现新型农村合作医疗制度全覆盖，快速上涨的医疗费用，很快就吞噬掉了各地有限的合作医疗基金，一些农民只能“小病拖、大病扛、重病等着见阎王”。据第四次国家卫生服务调查结果显示，经医生诊断需住院而未住院的比例农村为20%，其中医生诊断需住院而病人未住院的主要原因是“经济困难”的占70.3%；疾病或损伤导致农村家庭贫困的比例为37.8%。［5］
（四）农村医疗卫生制度变革缺乏可持续性
农村医疗卫生制度变革缺乏持续性主要表现在法律法规不健全、政府职能定位不明确、制度与制度环境耦合性不足等导致的农村医疗卫生制度无法适应制度环境的现实与变迁。实践证明，任何一项制度的推行，没有健全的法律机制，都难以形成长效机制。我国宪法第四十五条：“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保障、社会救济和医疗卫生事业。”然而，由于国家没有把发展农村基本医疗卫生制度纳入强制实施的法律范畴，农民的基本医疗卫生需求从未上升为政府对社会的一种法定义务，农村医疗卫生制度供给失去了强制性威力。在缺乏法律保障的情况下，农村医疗卫生制度供给与变革受制于意识形态、国家政策以及公共财政状况，在相当长的时间内陷入供给不足和低绩效困境。如改革开放前，在政府的大力支持下，农民借鉴农业合作社的经验，创立了农村合作医疗制度。合作医疗与当时政治动员式的集权体制、制度和计划经济下的医疗服务递送体系等制度环境实现了良好的耦合，发挥了较高的制度绩效。改革开放后，农村的政治经济体制发生重大变化，“政社合一”的集体经济组织瓦解，市场化的医疗服务递送体系逐步形成。政府片面强调发展经济，没有把建立和完善农村医疗卫生制度列入社会发展目标，并未能根据农村经济社会环境的变化而对农村医疗卫生制度进行适应性调整和变革，导致农村医疗卫生制度绩效低下。
二中国农村医疗卫生制度绩效的影响因素
回顾和梳理中国农村医疗卫生制度变迁历程可以发现，农村医疗卫生制度供给与改革理念的偏差、医疗卫生城乡二元制度结构的影响、农村医疗卫生事业改革决策机制不科学以及农村医疗卫生公共财政投入不足是导致农村医疗卫生制度绩效的现实困境，阻碍农村医疗卫生制度创新的主要原因。
（一）农村医疗卫生制度供给与改革理念的偏差
农村医疗卫生制度供给的核心价值理念应该是促进社会平等、公平，维护农民基本健康权利。然而，改革开放初期对于制度供给的“可以对经济发展过程做出卓有成效的贡献”和“维护农村社会稳定”的工具导向定位，体现了价值导向上效率偏重的理念偏差。改革开放前，农村医疗卫生制度创新被视为服务于城市重工业发展战略的政策性工具，在思想上急躁冒进和急于求成，在发展规模上盲目追求“大”和“公”，在办医体制上否定多种形式并存，极大地破坏了农村医疗卫生体制和农村办医积极性，使许多地方的医疗卫生机构和合作医疗制度变成了有名无实的空架子。［6］改革开放以来，农村医疗卫生制度创新重心从公平转向效率，创新重点在应对财政负担以及提升服务效率等方面，制度供给成为服务经济发展、节约公共财政成本、维护农村社会稳定的工具。新农合实施以来，农村医疗卫生制度服务经济发展的工具性价值导向并未得到根本扭转。
（二）医疗卫生传统城乡二元制度结构的影响
医疗卫生传统城乡二元制度结构，是造成医疗卫生资源城乡二元差距显著、农村医疗卫生公共服务可及性较差的重要原因。建国以来，受传统意识形态、国家发展战略等的影响，逐步形成和强化了城乡二元的医疗卫生制度体系，导致了城乡医疗卫生资源差距的扩大。新中国成立初期，国家为保障重工业优先发展战略的顺利实施，逐步形成了以户籍制度、统购统销和“三位一体”制度基础为主要特征的城乡二元结构。政府在城市建立了公费医疗保障和劳保医疗制度，个人基本上不用付费。农村地区则实施以集体经济（公社、生产队）为依托社区性质的合作医疗制度。这种模式实质上是由农民隐性承担农村医疗卫生活动中的绝大部分成本，直接导致了城乡差距的形成并持续扩大。改革开放以来，农村逐步开展了放权让利、扩大医院自等方面的改革，形成了以效率为标准的医疗资源的配置方式，导致医疗服务资源在层次布局上向高端服务集中，优质资源过分向城市大医院集中，广大农村仍然缺医少药。进入新世纪，党和政府制定了一系列政策措施，如农村税费改革、新型农村合作医疗制度和农村医疗救助制度，城乡医疗卫生差距呈现缩小的趋势。然而这些政策和制度的实施并未从根本上改变和扭转城乡二元的医疗卫生制度。
（三）农村医疗卫生事业改革决策机制不科学
决策机制不科学是导致医疗卫生资源城乡二元差距显著，医疗卫生公共服务可及性较差，以及医疗卫生的供给和需求矛盾的重要原因。新中国成立后，农村医疗卫生产品的供给数量和质量的决策都由各级政府和决定自上而下的决定，不存在农民表达医疗卫生需求的个人偏好的渠道。改革开放后，和生产队被乡（镇）政府和村委会所取代，实行“乡政村治”的新治理模式。然而这种模式并没有从根本上改变农村医疗卫生自上而下的决策机制，农村医疗卫生供给主要不是根据农民的医疗卫生需求决定，而是由各级政府通过行政强制性决策。由于缺乏有效的农村医疗卫生供给协商和谈判机制，各级政府在政绩考核的驱动下没有动力和激励去考虑这种供给是否符合农民的需要，农民无法在农村医疗卫生供给中体现自己的意志。2006年，国家发改委官方网站开通了“我为医药卫生体制改革建言献策”专栏，诸多媒体还开展了相关的民意调查。然而，大多数农民未能参与到医疗卫生政策讨论中来，决策缺乏政府与公民平等对话的互动机制，最终政策方案老百姓直呼看不懂。另外，由于缺乏平等博弈的平台和机制，政策出台前进行网上征求民众意见的程序，但是往往“征而不听”，民主参与的“形式”与“实质”脱节，医疗卫生政策被强势利益集团和少数既得利益者操纵。
（四）农村医疗卫生公共财政投入不足
公共财政投入不足是导致农民医疗费用负担过重、医疗公共服务可及性较差的根本原因。建国后，为促进国民经济快速发展和优先发展重工业，政府选择了“甩包袱”的财政释放路径，农村医疗保障成为抛弃对象，其所需资金基本属于制度外供给。国家财政对农村医疗卫生的投入仅仅体现在补贴农村医疗卫生机构，并且严格控制医疗服务和药品的价格。改革开放后，中国实行了以放权让利为内容的财政分权制度改革，地方政府成为农村医疗卫生投入的责任主体，中央政府对农村医疗卫生资源的宏观调控能力削弱。由于受地区间经济发展水平和财政能力差异以及以GDP为主导的政绩考核方式的影响，地方政府对农村医疗卫生投入严重不足。1991-2000年的10年间，政府对农村医疗卫生投入绝对值有所增长，但比重却由12.5%下降到6.5%。［7］国家财政在卫生事业费中用于农村合作医疗的补助费1979年为1亿元，1999年下降到了3500万元，仅占全部卫生事业费的0.36%，农民人均不足4分钱［8］。1998-2002年政府对农村卫生机构投入占财政支出比重由1.02%下降为0.69%。1998年全国乡镇卫生院总支出中只有10.5%来自政府财政补助。2003年以来，政府对农村医疗卫生的投入绝对数虽逐年增加，但农村医疗卫生公共财政投入不足状况并未得到扭转。城市人均医疗卫生财政投入一直是农村医疗卫生财政投入的3-4倍。大部分农村医疗卫生机构得不到足够的公共财政支持，农村医疗卫生服务供给的能力较低。
三中国农村医疗卫生制度创新的路径选择
破解农村医疗卫生制度绩效的现实困境，推进农村医疗卫生制度科学创新，应从提升医疗卫生事业公益性、构建政府主导的多元主体协同推进的制度创新模式、以改革城乡二元制度结构为重点推进农村医疗卫生制度创新以及注重培养多样学习源以寻求制度的有效创新和突破等四个方面展开。
（一）提升医疗卫生事业公益性
提升医疗卫生公益性，一是要坚持以人为本，把维护农民健康权益作为农村医疗卫生制度供给和变革的价值理念，坚持农村医药卫生事业为农民健康服务的宗旨，以保障农民健康为中心，以农村居民人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点，以满足农民的基本医疗卫生需求为核心和关键。二是规范和落实政府在农村医疗卫生中的责任。明确政府在医疗卫生中的制度创新、战略规划、筹资、优化资源配置以及监管和绩效评估等方面的主要责任。三是建立健全投入保障机制和稳定增长机制，切实保障所有农民都比较公平地享有农村基本医疗卫生服务，维护农村医疗卫生的公益性，促进公平公正。四是要回应农民的基本医疗卫生需求尤其是农村弱势群体和边缘群体基本医疗卫生需求，着力解决农民反映强烈的突出问题。
（二）构建政府主导的多元主体协同推进的制度创新模式
提升农村医疗卫生制度绩效，必须构建政府主导的多元主体协同推进的制度创新模式。一是发挥政府在制度创新中的主导作用，强化其制度创新意识和能力。政府主导着农村医疗卫生制度创新活动，享有制度创新的最终决定权，在制度创新过程中居于核心地位。政府应在完善政策、搭建平台、创建机制以及卓越创新实践的持续和推广中积极主动发挥自身作用，创造良好的制度创新环境；另一方面，明确政府制度创新法定职责。二是建立健全地方政府制度创新的激励和约束机制。应通过明确各级地方政府制度创新职责，将各级政府的制度创新职能纳入绩效考核范围，推动地方政府的制度创新行为。要促进各级政府间良性竞争与合作，加强宣传与培养地方政府创新精神，对于制度创新给予必要的奖励与政策扶持。三是健全制度创新专家咨询机制。地方政府农村医疗卫生制度创新必须借助外脑和思想库，发挥专家的优势，运用集体的智慧，优化专家参与结构，提升制度创新的能力。四是健全农民利益诉求表达与政府回应互动机制。要完善农村医疗卫生服务供给与制度创新的决策听证、立法参与等制度，健全政府制度创新回应机制。要建立农村医疗改革政府决策承诺制、公示制度、民调制度、复决权制度等，实现民意表达与政府回应良性互动，保障医疗卫生制度创新的科学性。
（三）以改革城乡二元制度结构为重点推进农村医疗卫生制度创新
建国以来，中国实行城乡二元的制度结构，城乡差距不断拉大，农村经济社会发展严重滞后。城乡二元制度结构已经成为当前影响中国经济持续发展、社会稳定的重要因素。一是要建立城乡医疗卫生均衡发展的财政保障机制，根据地方财政状况，完善农村医疗卫生事业统一支援和有差别地资金分配制度。二是要按照“一级政府、一级事权、一级财权”的原则，合理划分中央和地方支出的责任和范围，县、乡、村三级医疗财权与医疗事权要统一。三是要以法律的形式确立农村基本医疗卫生服务财政性投入体系，明确农村基本医疗卫生服务财政性支出占GDP的比例，合理确定城乡基本医疗卫生事业公共财政的比例，依法落实基本医疗卫生服务均等化发展财政经费增长机制。四是促进城乡医疗卫生资源的交流与激活，促进城市医院和农村医疗卫生机构分工协作，鼓励医疗机构和中高级卫生人员“错位下沉”，促进城乡医疗卫生资源的良性互动。
（四）注重培养多样学习源以寻求制度的有效创新和突破
一、农村合作医疗制度是适合我国国情的农民医疗保障制度
目前，在我国农村，传染病和地方病仍严重威胁着农民的健康，慢性非传染性疾病的危害日益加重，因病致贫、因病返贫的现象比较严重。我国农村人口多，经济还不够发达，解决农民的基本医疗保障问题，不可能由国家和集体全包下来，也不能完全靠农民个人自费医疗，只能走互助共济的合作医疗道路。党中央、国务院对发展和完善农村合作医疗十分重视，《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》提出“发展和完善农村合作医疗制度”。八届全国人大四次会议批准的《关于国民经济和社会发展“九五”计划和2010年远景目标纲要》要求因地制宜地发展和完善不同形式的农村合作医疗制度。《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》指出：“合作医疗对于保证农民获得基本医疗服务、落实预防保健任务、防止因病致贫具有重要作用”，“力争到*年在农村多数地区建立起各种形式的合作医疗制度是适合我国国情的农民医疗保障制度。一些坚持实行农村合作医疗的地区，不仅使农民的基本医疗保健需求有了保障，减轻了医药费用负担，减少了因病致贫，而且促进了农村三级医疗预防保健网的建设和农村基层卫生队伍的巩固与发展，有利于农村的经济发展和社会稳定。
二、坚持民办公助、自愿量力、因地制宜
农村合作医疗制度是农民通过互助共济，共同抵御疾病风险的制度。举办农村合作医疗，要坚持民办公助、自愿量力、因地制宜的原则。筹资以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持。农民个人交纳的费用是农村合作医疗资金的主要来源。要通过宣传教育提高农民自我保健和互助共济意识，积极引导农民自愿交纳农村合作医疗资金。要因地制宜地根据当地的经济水平和群众的承受能力，确定合作方式、筹资标准和报销比例，经村民会议讨论后写入当地农村合作医疗章程，由农民群众照章办理。在经济发达地区，筹资数额和报销比例可以高一些，使农村合作医疗具有较高的保障水平并可逐步向社会医疗保险过渡。在经济欠发达地区，筹资数额和报销比例可以根据当地实际情况从低点起步，随经济发展和农民生活水平的提高而逐步提高。乡、村集体经济的投入是农村合作医疗资金的重要组成部分，起到扶持的作用。村提留公益金中应有一定数额用于农村合作医疗。具体比例由集体经济组织依据实际情况确定，应随着经济的发展逐步提高。地方各级人民政府应根据各自财力，以不同方式引导、支持农村合作医疗的建立和发展。农村集体经济组织应适当资助农村优抚对象和特困户交纳农村合作医疗资金。农民自愿交纳的农村合作医疗费用，属于农个人消费性支出，不计入乡统筹、村提留。
三、注重科学管理，实行民主监督，使农民真正受益
办好农村合作医疗，必须注重科学管理，实行民主监督。要管好用好农村合作医疗资金，专户储存，专款专用，取之于民，用之于民，使农民真正受益。要做到以收定支，量入为出，略有结余。要按照管理和监督分开的原则，加强对农村合作医疗的管理和监督工作。要建立资金筹集、报销、卫生服务、管理监督等制度并认真执行。各级农村合作医疗管理机构应定期向同级人民政府汇报工作并接受同级人民代表大会的监督。
四、加强领导，积极稳妥地推动农村合作医疗的健康发展
(一)地方各级人民政府要加强对农村合作医疗的领导。开展农村合作医疗涉及广大农民的切身利益，涉及农村工作的全局，涉及各有关部门，政策性强，难度大，只有政府高度重视，切实加强领导，把组织、引导、支持农村合作医疗作为政府行为，才能推动农村合作医疗顺利开展。县、乡(镇)两级政府要有领导同志分管农村合作医疗。各级卫生行政部门作为政府主管卫生工作的职能部门，要充分发挥好参谋助手作用。农业、财政、计划、民政、教育、计划生育等有关部门应各负其责，密切配合，共同做好这项工作。
(二)切实做好宣传教育工作。首先要提高各级干部对农村合作医疗重要意义的认识，纠正各种错误和模糊的认识，鼓励他们克服困难、积极推动农村合作医疗的开展。要在农民群众中做好深入细致的宣传教育工作，使他们认清农村合作医疗的重要作用，了解农村合作医疗的方针政策和基本原则。要通过学习和借鉴农村合作医疗搞得好的地区的经验，采取摆事实、讲道理、受益群众现身说法等多种形式，扭转一些农民怕吃亏的思想，引导他们树立互助共济观念、积极参加农村合作医疗，不要搞强迫命令。
(三)认真抓好试点工作，由点到面，逐步推开。各地要抓紧试点，创造出适合本地实际情况的典型，及时总结经验，逐步推广。举办农村合作医疗，要求办成一个、巩固一个，切忌一哄而起、一哄而散。各地要对农村合作医疗管理人员进行培训，组织有关专家深入现场，加强指导。
文献标识码：A
文章编号：16723198（2015）17018303
一直以来，我国的医疗资源配置呈现城乡分配失衡的特点，农村基础医疗卫生机构薄弱使得农民“看病难，看病贵”的问题尤为突出。新医改的目标很大程度上正是针对这个普遍存在于医疗领域内的不公平问题，借助改革即体制的重新设置来诱导资源（包括医药资源、医疗设备资源以及人才资源等）合理地流向我国全民医疗体系构建的薄弱环节――农村卫生体系的建设。农村基层医疗卫生机构的建设作为农村卫生体系建设的关键一步，自然也就成为了新医改的一个重点。
目前医改缺乏现有模式和固定做法，2009年3月颁布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》标志着新医改的开始，但这一指导性文件也只是在宏观层面构建体制框架，并未系统具体地制定具体的实施方法。因此各地有必要发挥创造性，结合本地实际因地制宜地推进新医改。本文旨在以黄山市为例，实证分析新医改以来该市在农村基层医疗卫生机构层面上取得的成就以及目前存在的职能上以及机构运行层面的弊端，以为新医改在该市的继续深入推进而献言献策。
1文献综述
关于为何要重视新医改下农村卫生医疗体系，李玲（2009）整体解读了新医改，认为农村卫生体系的建设作为新医改“四梁八柱”中的一“梁”，其重要性不言而喻。谭晋（2009）结合全球医疗改革的大背景，深刻分析了我国医疗体制存在的弊端并提出了相应的医疗体制改革的建议和模型。顾昕（2010）也论述了建立健全农村医疗保障体系对于新医改成败的重要性。
在研究农村基层医疗卫生机构的建设方面，学者们所研究的侧重点不同，汪波、段祺（2014）认为政府对基层医疗卫生机构的补偿机制的制定对基层卫生医疗机构的发展影响很大，并各自从不同角度提出了相应的对策建议。张奎力（2012）所持的是需要全面改革的观点，他认为要想建立起新的体制机制，只有进行全面的改革。郑玉玲、张大伟（2013）认为培养中西医临床全科医学人才以服务基层十分重要并提出了相应的对策建议。
实证研究方面，林淑周（2013）基于福建省的调查，利用因子分析的方法评价了医务人员对激励机制的满意程度，并提出了完善激励机制的策略。高开焰（2012）以安徽省为例，对该省基层医疗卫生机构补偿机制改革现状加以研究，并针对问题提出了明确基层医疗卫生机构职能以及对新型农村合作医疗资金的使用加大管理力度等建议。
新医改与我们的生活息息相关，新医改实施之前便有众多学者纷纷建言，新医改实施以来，学者们也从不同方面、不同侧重点对新医改实施的成果、出现的问题进行了分析，并提出了各自的对策。有不少学者关注新医改对农村医疗卫生体系的作用，但是对新医改后农村医疗卫生机构运行情况进行实证分析的却极少。本文希望以黄山市农村基层医疗卫生机构为例进行研究以充实这一方面的文献。
2新医改以来黄山市农村基层卫生医疗机构建设成果
新医改实施以来，黄山市农村基层医疗卫生机构建设得到快速推进，主要体现在以下方面：
（1）公益性管理体制的建立。黄山市辖三区四县，规划设置了100余所乡镇卫生院、670余所村卫生室，政府财政支持基本建设，包括设备购置、人员经费等，向基层辖区居民提供免费的公共卫生服务和廉价便利的医疗服务，努力做到让农村居民“小病不出村”。
（2）绩效考核分配制度的建立。市辖区三区四县内均制定了基层医疗卫生机构岗位绩效考核细则，初步建立起了两级绩效考核制度。黄山区、歙县两试点区县在2010年兑现及补发了基层绩效工资及奖励绩效工资，其他区县也于次年兑现了这两类工资。
（3）药品零差率销售的基本药物制度的建立。2010年9月起，全市所有区县的全部乡镇医院与九成以上的市规划的村卫生室实现了药品零差率销售。药品招标采购办公室也在各区县卫生机构建立起来，负责对辖区内每月药品总采购金额中基本药物的采购金额比例的监管。
（4）补偿合理的保障制度得以初步建立。新医改后，黄山市将基层医疗卫生机构收支全部纳入区县国库支付中心统一管理，取消了所有的基层医疗卫生机构账户。为保证基层医疗卫生机构尤其是农村基层医疗卫生机构的正常运转，财政实行按月预拨经费，经常性收支差额部分财政全额保障。
（5）村卫生室一体化管理模式的建立。新医改以来，黄山市着力推进各乡镇卫生院对其所属村卫生室的一体化管理，并按人口数对行政村卫生室进行补助，切实提高该市对村级卫生室的管理水平。
3黄山市农村基层医疗卫生机构存在的问题
黄山市在新医改以来，总体把握住了这次医疗改革的方向，在农村基层医疗卫生机构的建设方面也取得了很好的成绩。但是，该市农村基层医疗卫生机构运行方面也还存在着一些亟待解决的典型问题。
（1）农村基层医疗卫生机构分工欠明确。县域内县级医院、乡镇卫生院、村卫生室组合构成了县内三级卫生服务体系，后两者则构成农村基层医疗卫生机构。三者的关系可以如图1所示。
图1三级卫生服务体系关系图
黄山市各区县农村基层医疗卫生服务机构在乡镇卫生院与村级卫生室的分工不太到位，并没有很好地实现好对患者就诊实现分级。很多农村居民小病就诊偏好向乡镇卫生院甚至县级医院就诊，不利于医疗资源的充分发挥。笔者在调查中发现，很多离乡镇卫生院或者县级医院较近的农村居民在患小病的时候，相对村级卫生室对较高级别的医疗机构更加偏好，但事实上就治疗效果而言并无根本区别。
（2）农村基层医疗卫生机构建设力度仍不足。黄山市辖区内自然村众多，仍有小部分自然村因为地处偏僻，人口较少，没有设立卫生室甚至连一个专业的医务人员也不存在，而这些地方又大多位于山区，很多地方交通不便致使病者需要长途爬涉到临近行政村卫生室甚至更远乡镇卫生院就诊。一方面，这样的自然村真在逐渐走向消亡，青壮年劳动力都外出务工，留在村内的大都是老人和留守儿童，这些群体易受疾病的威胁却得不到很好的医疗服务。另一方面，很多慢性病、急性病等的发生需要及时适时的医疗诊治和服务，而患者本身又离医疗卫生机构很远加之交通不便，很容易导致治疗迟误让患者备受煎熬甚至危及生命。
（3）农村基层医疗卫生机构人才相对匮乏。黄山市基层医疗卫生机构呈现人才总量不足、分布不均、学历总体偏低、服务水平良莠不齐的特点。很多乡镇卫生院和村卫生室的医务人员配备明显不足，从业人员中高学历者比例低，基层医疗机构中全科医生尤其缺乏。其根源在于人才引入机制、培养模式、保留人才的激励机制等不完善，尤其是在激励医务人员流入农村的政策引导还不够。
（4）监督机制有待完善。再好的政策制定也需要良好的政策执行才能将理想与现实相衔接以得到满意的政策结果，而在这一过程中监督机制的作用更是不言而喻。黄山市农村基层医疗卫生机构的运行过程中监督机制相对薄弱，多层次、多方位的监督体系有待构建。尤其需要指出的是，基层就诊患者以及接受服务的群体应当作为外部监督者应当拥有更多的信息了解渠道、监督与检举途径，这也是目前亟待改善和解决的问题。
（5）基层医疗服务信息化建设相对滞后。信息化建设是提高医疗服务效率的有效途径，也是新医改推进的一个重要方向。以黄山市来看，在县级及以上医院在服务信息化建设上取得了相对比较好的成绩，但农村基层卫生医疗机构尤其是村卫生室的信息化建设严重滞后。如此，一方面不利于基层医疗服务效率的提高，居民健康电子档案系统无法构建，另一方面基层医疗卫生机构与上级医疗卫生部门的沟通不畅，自身所得到的监管也将大打折扣。
4黄山市农村基层医疗卫生机构职能创新的对策建议
为新医改在黄山市农村地区的深入推进，针对黄山市农村基层医疗卫生服务机构存在的问题及产生这些问题的原因，笔者提出以下针对性的建议，希望能为该市有关部门的政策制定带来积极地参考。
（1）进一步划分好基层医疗卫生机构的职能分工。黄山市内各县级医院要指导和帮扶好农村基层医疗卫生机构建设；乡镇卫生院为县域内中级医疗层次，与县级医院实现双向就诊，并指导和帮扶所在区域内各村卫生室的医疗服务工作；村级卫生室作为最基层的医疗机构，承担着本村内居民的日常小病诊治和卫生建设，并为居民健康档案，村级卫生室应当进一步覆盖边远山村，以实现有村必有医。县、乡（镇）、村三级医疗机构之间应当充分沟通，对不同就诊需求的患者进行合理分流。
（2）建立人才引进、培养与分配机制，重点培养全科医生。一方面得从制度上进一步增强农村基层医疗卫生机构对医疗人才的吸引能力，简化本科生的招聘程序及放宽紧缺专业的招聘条件；另一方面努力提高基层医疗工作人员的待遇水平，对实施基本药物制度的基层医疗卫生机构工作人员给予定额补偿，对山区工作的医疗人员要给予适当补贴；同时，要完善创新培养模式，对基层医务人员进行全科医生方面培训以扩大全科医生的比例，定期选派基层医生到市县级医院或医学院校培训，尽可能地提升基层医生的医务能力。
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