【关键词】 针灸临床 现状 调查与分析
针灸学是中医学的重要组成部分,它不但疗法独特,而且疗效显著。尤其是近年来西方发达国家深受医源性疾病和不断上涨的医药费用负担所困扰,对替代医学的关注程度日益提高,针灸医学也越来越受到国际主流医学界的重视。相对于国外针灸发展的热潮,我国针灸界目前的状况则有些不尽如人意。2000年,中国针灸学会在青岛召开了“新世纪针灸发展论坛”,对我国针灸医学发展状况进行总结,当时提出我国针灸界存在着“机构萎缩,人才流失,病种减少,效益滑坡”的现象。因此,调查全国针灸临床现状,分析存在的问题,找出制约其发展的原因,为政府部门制定相关政策及事业发展规划提出客观依据,就成为一个刻不容缓的任务。基于这样的目的,在中国科学技术协会的支持下,笔者从2006年5月－2007年5月开展了“全国针灸临床现状的调查”,从影响针灸事业发展的几个因素入手,了解其状况,分析其原因,力图提出解决问题的办法。
1 调查对象
本次调查共发出调查表2 000余份,收到全国26个省市、自治区寄回的调查表700余份,剔除不合格答卷,有678份纳入统计。其中男451份(66.5%),女227份(33.5%)；年龄：<30岁23份(3.4%),30～45岁412份(60.8%),>45岁243份(35.8%)；学历：大专以下149份(22.0%),本科363份(53.5%),研究生166份(24.5%)；职称：初级27份(4.0%),中级249份(36.8%),高级402份(59.2%)；从事针灸工作时间：<10年124份(18.3%),10～20年334份(49.2%),>20年220份(32.5%)；地区分布：省(直辖市)254份(37.4%),市(区、地区)364份(53.7%),县以下60份(8.9%)；医院类别：中医院341份(50.3%),西医院324份(47.8%),中西医结合医院13份(1.9%)。本次调查范围广泛、层次齐全、人员分布合理,基本能够反映全国针灸临床的一般情况。
2 结果与分析
2.1 针灸人才队伍的变化与针灸科发展的关系
众所周知,人才是事业发展的基石。目前普遍的感觉是针灸科人才流失严重,针灸发展后继乏人。然而,本次调查资料显示,与1997年前相比,针灸科医生数量、针灸科医生职称比例数、针灸门诊床位数量、病房床位数量均有一定的上升(见表1)。表1 与10年前针灸科医生和床位数量比较（略）注：床位数不包括天津2家特殊高者；不同职称人员比例的比较,经秩和检验,u=0.638561,p>0.05
表1数据表明,10年间,针灸科医生平均人数增加了37.5%,门诊床位数上升了60%,病房床位数上升了36.67%。然而,从原始资料看,地区间存在着严重的发展不平衡。黑龙江省大庆市9所市级医院的针灸科1989年共有针灸医生29人,针灸床位70张,到了2000年,有针灸医生12人,针灸科床位0张,医生人数和床位数直线下降；2005年,有医生17人,床位数仍然为0。而天津中医学院第一附属医院10年前针灸科人数71人,门诊床位200张,病房500张；2007年针灸科人数140人,门诊床位300张,病房600张,这是一个快速发展的特例。
分析针灸医生数量有所增长的原因,与近20年来针灸高等教育的发展有很大的关系。1981年以来,全国各高等中医药院校纷纷成立针灸系,培养了大批针灸专业人才。截止2001年,我国设有针灸推拿专业的中医高等教育机构22所；设有针灸推拿专业的西医高等教育机构10所；设有针灸推拿专业的非医药高等院校6所。这些院校在高校扩招的影响下,每年有数以万计的毕业生充实了针灸临床第一线,因而使针灸医生数量有了较大幅度的增长。但是,针灸科近年来转业人员较多,也是不争的事实。据山东中医药大学的一份调查统计,1985、1986级针灸推拿专业本科生毕业当年(1990年、1991年)有92.6%的人从事针灸专业,毕业10年后(2000年、2001年)这一人数只有65.4%,下降了27.2%,这部分毕业生的流动方向主要是医疗行业的其它科室[1]。这一流动的倾向一直持续到现在。
从职称结构看,本次调查资料显示,针灸科医生中高级职称占36.6%,比10年前增长了15.4%,而初级职称却比10年前下降了8.1%,虽然统计结果证明该数值变化并无统计学意义,但结合上述毕业生流动情况分析,还是从另一个角度印证了针灸科确实存在着人才流失问题,尤其是年轻医生的流失。这种针灸科医生年龄趋于老化、后备力量不足的现象,对针灸科的发展十分不利。
2.2 近10年来针灸科诊疗人数变化的分析
针灸科诊疗人数的变化反映了公众对针灸的认知程度。我们在调查表中设计了“每年针灸科门诊诊疗人数、每位医生平均日门诊量”的10年间的对比。
2.2.1 针灸科年门诊量的变化
统计数据表明,1997年针灸科年门诊量最少不足1 000人次,最多4.8万人次；2007年针灸科年门诊量最少1 200人次,最多30万人次(见表2)。表2 与10年前针灸科门诊年就诊人数比较[答卷份数(略)]注：经秩和检验,u=5.927808,p<0.001
从表2可以看出,10年间年门诊量在0.5～1.5万人次的针灸科比例变化不大,变化主要体现在年门诊量在0.5万人次以下针灸科的减少(减少了18.3%)和1.5万人次以上针灸科的增加(增加了18.2%)。也就是说,总体上针灸科年门诊量10年后较10年前有很大的增长(p<0.001)。从所收到的问卷中看,针灸科门诊量大的为北京中医医院、天津中医药大学第一附属医院、广东省中医院,门诊量较少的多是一些综合性医院和规模较小的职工医院。
2.2.2 针灸科医生日门诊量的变化
从有效问卷中可见,针灸医生日门诊量最少不足5人,最多可达40人；与10年前比较,最少日门诊量变化不大,最大日门诊量有较大提高(见表3)。表3 与10年前针灸科医生平均日门诊量比较[答卷份数(略)]注：经秩和检验,u=10.686262,p<0.001
由表3可见,针灸科医生平均日门诊量有明显的增加(p<0.001)。医生数量有所增加,门诊量有明显增加,均说明近10年来我国针灸临床还是有了一定的发展。
2.2.3 针灸科患者首诊率分析
在678份答卷中,有202份回答了首诊率问题,其中首诊率最高为98%,最低为10%。有60.89%的针灸科患者首诊率为61.0%以上；39.11%的针灸科以转诊为主要患者来源(首诊率在60.0%以下),更有甚者,首诊率在30%以下的有24个针灸科,表明这些针灸科的业务发展相当被动。
首诊率高有以下几种情况：①有具有特色的科室,如天灸、挑治、腹针、康复中心(综合疗法)等；②针灸疗法比较深入人心、基础雄厚的地域,如福建、广东等地；③名医效应,如北京中医医院、天津中医药大学第一附属医院的首诊率都相当高。
转诊率高于首诊率主要有以下几种情况：①多为综合性医院,患者首诊是其它科室,治疗无效后才来针灸科；②多为病房,或疗养院；③与医院是否有其它与针灸相关的科室有关。在所收到的答卷中,57.5%的医院有神经内科,57.5%的医院有理疗科,57.5%的医院有康复科,45.0%的医院有疼痛科,36.7%的医院有脑病科,35.8%的医院有颈肩腰痛科,21.7%有其它相关科室。这些科室的存在对针灸科的患者分流很大,影响了直接到针灸科就诊的患者数量。究竟其它相关科室的设立对针灸科门诊量影响到什么程度,根据现有的数据统计,还无法得出确切结论。
2.2.4 门诊量与地域、医生职称、收费等关系的分析
资料分析显示,门诊量与地域存在着一定的关系。例如,广东、福建等地各医院门诊量,无论是省级医院还是县级医院,无论是综合医院还是中医医院,年门诊量都能够达到1.5万人次以上；而在河北地区以及东北部分地区,年门诊量均在1万人次以下；年门诊量最少的在西北地区,如青海省西宁市某医院,年门诊量在0.5万人次以下。这表明,越是经济发达的地区,人们对针灸的接受和认知程度就越高。这种情况与当前国际上针灸发展的地区差别十分相似。
门诊量与医生的职称没有明显的关系。资料显示,正主任医师日门诊量约为15～35人,副主任医师日门诊量约为20～40人,主治医师日门诊量约为15～30人,住院医师及其以下者日门诊量约为15～20人,差别不是很明显。这种情况与中医其它科室中,老中医门庭若市、年轻医生门前冷落不太相同。因此可以说,针灸医生的经验价值没有得到人们的认可,无论从现行的收费制度、还是医生和患者的认知,都没有体现出对不同级别针灸医生技术水平的承认。
收费对门诊量的影响似乎不存在负相关。平均每次治疗收费水平最高的在我国的华南,包括广东等经济较为发达的地区,但是这些地区的针灸门诊量并不少；北方地区如天津的“醒脑开窍针刺法”,每次收费达到40元,但患者还是趋之若鹜。相反,有些地区尽管收费相对便宜,但是门诊量维持在20人左右。因此,可以认为,收费高低并不是影响门诊量的重要因素。
针灸科的门诊量、首诊率是针灸科赖以生存的基础,离开了这一点,任何发展都无从谈起。尽管门诊量、首诊率受多方面条件的制约,但是,从以上分析可以看出,针灸科是否有过硬业务技能是问题的关键。要加强针灸科的特色建设,善于引进新技术、新方法,建立特色门诊；其次是努力营造名医效应；第三,加大对针灸疗法的宣传力度,让行业内外的人都认识针灸,了解针灸疗效好、无不良反应的特点,从而愿意采用针灸疗法治病。
2.3 纯针灸治疗技术在临床运用的比率及其对针灸学发展的影响
针灸是一门具有独特技法的治疗手段,针灸疗效的高低与技法运用的是否得当有直接的关系。一段时间以来,有人认为临床上存在着轻传统技法应用的情况。针对这一现象,我们设计了“针灸科常用治疗技术”一栏,罗列了电针、艾灸、拔罐、放血、梅花针、火针、头皮针、耳针(耳穴贴压)、穴位注射、小针刀、其它新技术,以及是否有本科独特的治疗技术共计12项问题,分为常用、有时用、不用三类情况。678份答卷的回答情况(见表4)显示,针灸科治疗技术的常用排序为：拔罐、电针、tdp照射、补泻手法、艾灸、头皮针、耳针(耳穴贴压)、穴位注射、放血、梅花针、小针刀、火针。可以看出,拔罐、电针、tdp照射是针灸科目前治疗疾病的主要手段,使用率在60%以上；传统艾灸虽然有诸多不方便之处,但是仍然有42.2%的针灸医生临床上常用；一些操作相对较难、或疼痛出血的疗法,在临床中使用较少。至于针刺补泻手法的运用,一半多的医生经常运用,另一部分则是有时运用,有6%的人干脆不用,传统针刺补泻手法的使用有些不尽如人意。表4 针法技法使用频度情况[答卷份数(略)]
表4数据反映出传统方法的运用率低于现代方法,其原因,主要有以下几点。
2.3.1 传统针灸收费偏低
目前,各地针灸收费标准中基本上都是电针高于普通针刺,tdp照射高于传统艾灸。针灸医师治疗程序一般为针刺、接电针、照tdp、起针后拔罐,一系列操作下来既省时又方便,免去了手工捻针的费时费力,又免去了传统艾灸的熏灼,且收费相对较高。从本次调查可以看出,针刺补泻手法的常用率仅为44.3%,而电针的常用率高达75.0%；艾灸的常用率为42.2%,而tdp照射的常用率为67.5%。除了因为传统技法较难掌握、费时费力之外,针灸治疗收费低是一个关键的因素。有答卷特别指出,针灸医师在诊断、检查患者之外,还要亲自操作治疗患者,既劳心又劳力,比一般的医生劳动强度大,不但没有额外的补贴,收取的治疗费还最少。因此,现行的收费标准不能体现针灸医生的劳动价值。也有答卷指出,为了经济效益,不得不使用一些不必要的项目。
2.3.2 传统疗法有致命弱点
传统灸疗的烟熏,直接灸或化脓灸造成的创伤,火针、梅花针的疼痛与创伤以及治疗病种的局限性,无疑阻碍了其应用与发展,呈现日渐萎缩的趋势。
传统技法是针灸疗法的特色所在,也是针灸疗法的疗效所在。传统技法使用率降低,直接影响了针灸的疗效,从而影响到针灸事业的发展。从历史上看,每位著名的针灸医家,其手法独特,疗效显著,深受患者欢迎。而现代,则很少这样的大师。因此,我们有些政策应该向保持、发扬传统医学特色上倾斜,向有利于提高临床疗效倾斜。当然,针对传统方法的致命弱点,我们也应该展开研究,借助现代科技,研制既无损伤而又有艾灸特性、能达到艾灸治疗效果、无毒、安全的新方法、新仪器。研究具有疗效独特、实用性强、痛苦小、安全的针灸技法将成为针灸发展的必然趋势。
2.4 针灸治疗收费与针灸科发展的关系
2.4.1 目前我国针灸治疗收费情况
目前,我国针灸治疗大部分地区实行的是分项收费,即针刺、艾灸、拔罐、电针等按项目计价,只有20份答卷写明是非分项收费。在同一项目或不同项目收费标准上,同一地区或不同地区的收费标准差异较大。因此,我们分别统计了单独针刺1次的收费和一位患者治疗1次的平均收费情况。
统计资料表明,我国目前针灸单次收费最低为贵州(3元/次),其次为北京(4元/次)；最高为天津(40元/次,醒脑开窍针法),其余地区大部分收费为10～20元；还有以针刺的穴位数目为限,有每穴1元、每5穴10元、每5穴18元不等。各地患者每次门诊就诊平均治疗收费在15～50元之间。以每次治疗平均收费排序,前5位依次是：黑龙江56.9～46.3元,广东49.7～37.5元,湖北45.7～33.8元,湖南39.7～38.8元,广西38.3元。
2.4.2 目前针灸治疗收费标准存在的问题
①针灸治疗收费偏低。本次调查显示,全国大部分地区针灸治疗1次收费(包括各个单项收费在内)为10～30元。参考10年前的收费5～10元,考虑物价上涨的因素在内,现在的收费实属偏低,若再计算成本,包括人工费、针罐艾灸以及仪器的损耗费、房屋水电费等,每次的治疗薄利、无利,甚至负利是完全可能的。②针灸治疗收费偏低导致治疗方法重复使用,加重了资源浪费。由于大部分医院均采取分项收费,而每个单项的收费较低,所以在处理患者过程中,常常出现多种方法并用。有些方法属治疗的需要,但是否每次治疗都要多种方法并用就值得探讨。③不同地区、甚至同一地区针刺收费标准差异较大。在针刺1次收费标准上,不同地区差异较大,如贵州3元、北京4元、上海7元、天津10元等；在同一地区,如河南又存在5元、7元、10元、20元、30元等不同的收费标准。各个省有自己的收费标准,临床上实际收费也比较混乱,甚至同一地区的不同医院治疗1次的费用也不相同。④现行收费标准未能体现不同层次针灸医生的价值。本次调查答卷者的职称有住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师的不同,虽然不同职称在挂号费上有所不同,分别为5元、7元、10元,但针刺治疗收费标准却相同。将本次答卷按职称分类,分别统计他们的收费情况,发现初级职称的医生每次平均收费20.9～21.1元,中级职称医生每次平均收费21.3～24.7元,高级职称医生每次平均收费26.3～29.2元,其间的差别并不大。但是,针灸治疗属于实际操作的技能,同一疾病经不同经验的医生治疗在治疗效果、治疗时间上都会有所不同。目前的收费水平不能体现经验丰富医生的实际价值。
2.4.3 对针灸治疗收费问题的几点建议
①重新制定针灸治疗收费标准。将针灸的各项治疗重新定价,要将各项成本计算在内同时还要考虑操作人的实际经验价值,制定出更加细致的标准。②针灸治疗收费标准应体现出地区差别。现有标准未能体现地区差别。以北京为例,北京的人均收入和支出在国内均处领先地位,然而针刺1次的收费却是4元,此定价未能和北京地区的总体收入相协调。我国地区幅员辽阔,经济发展并不平衡,针灸治疗收费应结合本地区经济的发展状况,制定出符合本地区的标准。对于经济落后的地区,在针灸治疗收费上国家可以给予适当的补贴,或在政策上予以支持。③探索新的、科技含量高的针灸治疗方法。通过此次调查可以看出,新的专利治疗方法由于疗效好而收费较高,如针挑治疗可以收到300元,且每天治疗在30～60人次,说明治疗效果是影响收费的关键因素。醒脑开窍针法亦提示我们,今后在针灸治疗方法上,除了继承传统的方法外,更应探索新的、技术含量高的针灸治疗方法,提高临床疗效,缩短疗程。这样,虽然单次治疗价格提高,但是单一患者总体治疗费用不会上涨。
3 小结
本次调查结果显示：①近年来针灸科人才的流失现象已经不是十分严重,但是,仍然有相当数量的年轻人不愿意留在针灸科工作,造成了后备力量不足的现象。②针灸科就诊患者数量近年来有很大增长,但是,有将近40%的针灸科室不得不依靠其它科转诊患者维持生存。③在针灸技法使用上,传统方法的运用率低于现代方法；有损伤、疼痛较重、出血的方法使用率低于无损伤、无痛、不出血的方法；补泻手法的使用率较低。④在针灸治疗收费上明显存在着收费偏低、地区间不平衡、不能体现不同层次针灸医生价值的问题,因而,在某种程度上导致了医疗资源的浪费。
因此,笔者认为：①大力宣传针灸的特色与优势,已经到了刻不容缓的地步。这种宣传要涵盖社会各行各业,即包括针灸界内部、医疗界全体、社会各阶层,让所有的人充分认识到针灸疗法的优势,主动采用针灸疗法。②提倡针灸疗法进入各个科室,或者各科医生都能够使用针灸配合治疗。③针灸医生要努力提高自身素质,研究和发展既能保持和发扬针灸疗法特色、又能符合人民大众需要的新技术、新方法,不断地满足社会日益提高的对医疗卫生保健的需求,以此促进我国针灸医学的更快发展。
【关键词】 针灸临床 现状 调查与分析
针灸学是中医学的重要组成部分,它不但疗法独特,而且疗效显著。尤其是近年来西方发达国家深受医源性疾病和不断上涨的医药费用负担所困扰,对替代医学的关注程度日益提高,针灸医学也越来越受到国际主流医学界的重视。相对于国外针灸发展的热潮,我国针灸界目前的状况则有些不尽如人意。2000年,中国针灸学会在青岛召开了“新世纪针灸发展论坛”,对我国针灸医学发展状况进行总结,当时提出我国针灸界存在着“机构萎缩,人才流失,病种减少,效益滑坡”的现象。因此,调查全国针灸临床现状,分析存在的问题,找出制约其发展的原因,为政府部门制定相关政策及事业发展规划提出客观依据,就成为一个刻不容缓的任务。基于这样的目的,在中国科学技术协会的支持下,笔者从2006年5月－2007年5月开展了“全国针灸临床现状的调查”,从影响针灸事业发展的几个因素入手,了解其状况,分析其原因,力图提出解决问题的办法。
1 调查对象
本次调查共发出调查表2 000余份,收到全国26个省市、自治区寄回的调查表700余份,剔除不合格答卷,有678份纳入统计。其中男451份(66.5%),女227份(33.5%)；年龄：<30岁23份(3.4%),30～45岁412份(60.8%),>45岁243份(35.8%)；学历：大专以下149份(22.0%),本科363份(53.5%),研究生166份(24.5%)；职称：初级27份(4.0%),中级249份(36.8%),高级402份(59.2%)；从事针灸工作时间：<10年124份(18.3%),10～20年334份(49.2%),>20年220份(32.5%)；地区分布：省(直辖市)254份(37.4%),市(区、地区)364份(53.7%),县以下60份(8.9%)；医院类别：中医院341份(50.3%),西医院324份(47.8%),中西医结合医院13份(1.9%)。本次调查范围广泛、层次齐全、人员分布合理,基本能够反映全国针灸临床的一般情况。
2 结果与分析
2.1 针灸人才队伍的变化与针灸科发展的关系
众所周知,人才是事业发展的基石。目前普遍的感觉是针灸科人才流失严重,针灸发展后继乏人。然而,本次调查资料显示,与1997年前相比,针灸科医生数量、针灸科医生职称比例数、针灸门诊床位数量、病房床位数量均有一定的上升(见表1)。表1 与10年前针灸科医生和床位数量比较（略）注：床位数不包括天津2家特殊高者；不同职称人员比例的比较,经秩和检验,u=0.638561,p>0.05
表1数据表明,10年间,针灸科医生平均人数增加了37.5%,门诊床位数上升了60%,病房床位数上升了36.67%。然而,从原始资料看,地区间存在着严重的发展不平衡。黑龙江省大庆市9所市级医院的针灸科1989年共有针灸医生29人,针灸床位70张,到了2000年,有针灸医生12人,针灸科床位0张,医生人数和床位数直线下降；2005年,有医生17人,床位数仍然为0。而天津中医学院第一附属医院10年前针灸科人数71人,门诊床位200张,病房500张；2007年针灸科人数140人,门诊床位300张,病房600张,这是一个快速发展的特例。
分析针灸医生数量有所增长的原因,与近20年来针灸高等教育的发展有很大的关系。1981年以来,全国各高等中医药院校纷纷成立针灸系,培养了大批针灸专业人才。截止2001年,我国设有针灸推拿专业的中医高等教育机构22所；设有针灸推拿专业的西医高等教育机构10所；设有针灸推拿专业的非医药高等院校6所。这些院校在高校扩招的影响下,每年有数以万计的毕业生充实了针灸临床第一线,因而使针灸医生数量有了较大幅度的增长。但是,针灸科近年来转业人员较多,也是不争的事实。据山东中医药大学的一份调查统计,1985、1986级针灸推拿专业本科生毕业当年(1990年、1991年)有92.6%的人从事针灸专业,毕业10年后(2000年、2001年)这一人数只有65.4%,下降了27.2%,这部分毕业生的流动方向主要是医疗行业的其它科室[1]。这一流动的倾向一直持续到现在。
从职称结构看,本次调查资料显示,针灸科医生中高级职称占36.6%,比10年前增长了15.4%,而初级职称却比10年前下降了8.1%,虽然统计结果证明该数值变化并无统计学意义,但结合上述毕业生流动情况分析,还是从另一个角度印证了针灸科确实存在着人才流失问题,尤其是年轻医生的流失。这种针灸科医生年龄趋于老化、后备力量不足的现象,对针灸科的发展十分不利。
2.2 近10年来针灸科诊疗人数变化的分析
针灸科诊疗人数的变化反映了公众对针灸的认知程度。我们在调查表中设计了“每年针灸科门诊诊疗人数、每位医生平均日门诊量”的10年间的对比。
2.2.1 针灸科年门诊量的变化
统计数据表明,1997年针灸科年门诊量最少不足1 000人次,最多4.8万人次；2007年针灸科年门诊量最少1 200人次,最多30万人次(见表2)。表2 与10年前针灸科门诊年就诊人数比较[答卷份数(略)]注：经秩和检验,u=5.927808,p<0.001
从表2可以看出,10年间年门诊量在0.5～1.5万人次的针灸科比例变化不大,变化主要体现在年门诊量在0.5万人次以下针灸科的减少(减少了18.3%)和1.5万人次以上针灸科的增加(增加了18.2%)。也就是说,总体上针灸科年门诊量10年后较10年前有很大的增长(p<0.001)。从所收到的问卷中看,针灸科门诊量大的为北京中医医院、天津中医药大学第一附属医院、广东省中医院,门诊量较少的多是一些综合性医院和规模较小的职工医院。
2.2.2 针灸科医生日门诊量的变化
从有效问卷中可见,针灸医生日门诊量最少不足5人,最多可达40人；与10年前比较,最少日门诊量变化不大,最大日门诊量有较大提高(见表3)。表3 与10年前针灸科医生平均日门诊量比较[答卷份数(略)]注：经秩和检验,u=10.686262,p<0.001
由表3可见,针灸科医生平均日门诊量有明显的增加(p<0.001)。医生数量有所增加,门诊量有明显增加,均说明近10年来我国针灸临床还是有了一定的发展。
2.2.3 针灸科患者首诊率分析
在678份答卷中,有202份回答了首诊率问题,其中首诊率最高为98%,最低为10%。有60.89%的针灸科患者首诊率为61.0%以上；39.11%的针灸科以转诊为主要患者来源(首诊率在60.0%以下),更有甚者,首诊率在30%以下的有24个针灸科,表明这些针灸科的业务发展相当被动。
首诊率高有以下几种情况：①有具有特色的科室,如天灸、挑治、腹针、康复中心(综合疗法)等；②针灸疗法比较深入人心、基础雄厚的地域,如福建、广东等地；③名医效应,如北京中医医院、天津中医药大学第一附属医院的首诊率都相当高。
转诊率高于首诊率主要有以下几种情况：①多为综合性医院,患者首诊是其它科室,治疗无效后才来针灸科；②多为病房,或疗养院；③与医院是否有其它与针灸相关的科室有关。在所收到的答卷中,57.5%的医院有神经内科,57.5%的医院有理疗科,57.5%的医院有康复科,45.0%的医院有疼痛科,36.7%的医院有脑病科,35.8%的医院有颈肩腰痛科,21.7%有其它相关科室。这些科室的存在对针灸科的患者分流很大,影响了直接到针灸科就诊的患者数量。究竟其它相关科室的设立对针灸科门诊量影响到什么程度,根据现有的数据统计,还无法得出确切结论。
2.2.4 门诊量与地域、医生职称、收费等关系的分析
资料分析显示,门诊量与地域存在着一定的关系。例如,广东、福建等地各医院门诊量,无论是省级医院还是县级医院,无论是综合医院还是中医医院,年门诊量都能够达到1.5万人次以上；而在河北地区以及东北部分地区,年门诊量均在1万人次以下；年门诊量最少的在西北地区,如青海省西宁市某医院,年门诊量在0.5万人次以下。这表明,越是经济发达的地区,人们对针灸的接受和认知程度就越高。这种情况与当前国际上针灸发展的地区差别十分相似。
门诊量与医生的职称没有明显的关系。资料显示,正主任医师日门诊量约为15～35人,副主任医师日门诊量约为20～40人,主治医师日门诊量约为15～30人,住院医师及其以下者日门诊量约为15～20人,差别不是很明显。这种情况与中医其它科室中,老中医门庭若市、年轻医生门前冷落不太相同。因此可以说,针灸医生的经验价值没有得到人们的认可,无论从现行的收费制度、还是医生和患者的认知,都没有体现出对不同级别针灸医生技术水平的承认。
收费对门诊量的影响似乎不存在负相关。平均每次治疗收费水平最高的在我国的华南,包括广东等经济较为发达的地区,但是这些地区的针灸门诊量并不少；北方地区如天津的“醒脑开窍针刺法”,每次收费达到40元,但患者还是趋之若鹜。相反,有些地区尽管收费相对便宜,但是门诊量维持在20人左右。因此,可以认为,收费高低并不是影响门诊量的重要因素。
针灸科的门诊量、首诊率是针灸科赖以生存的基础,离开了这一点,任何发展都无从谈起。尽管门诊量、首诊率受多方面条件的制约,但是,从以上分析可以看出,针灸科是否有过硬业务技能是问题的关键。要加强针灸科的特色建设,善于引进新技术、新方法,建立特色门诊；其次是努力营造名医效应；第三,加大对针灸疗法的宣传力度,让行业内外的人都认识针灸,了解针灸疗效好、无不良反应的特点,从而愿意采用针灸疗法治病。
2.3 纯针灸治疗技术在临床运用的比率及其对针灸学发展的影响
针灸是一门具有独特技法的治疗手段,针灸疗效的高低与技法运用的是否得当有直接的关系。一段时间以来,有人认为临床上存在着轻传统技法应用的情况。针对这一现象,我们设计了“针灸科常用治疗技术”一栏,罗列了电针、艾灸、拔罐、放血、梅花针、火针、头皮针、耳针(耳穴贴压)、穴位注射、小针刀、其它新技术,以及是否有本科独特的治疗技术共计12项问题,分为常用、有时用、不用三类情况。678份答卷的回答情况(见表4)显示,针灸科治疗技术的常用排序为：拔罐、电针、tdp照射、补泻手法、艾灸、头皮针、耳针(耳穴贴压)、穴位注射、放血、梅花针、小针刀、火针。可以看出,拔罐、电针、tdp照射是针灸科目前治疗疾病的主要手段,使用率在60%以上；传统艾灸虽然有诸多不方便之处,但是仍然有42.2%的针灸医生临床上常用；一些操作相对较难、或疼痛出血的疗法,在临床中使用较少。至于针刺补泻手法的运用,一半多的医生经常运用,另一部分则是有时运用,有6%的人干脆不用,传统针刺补泻手法的使用有些不尽如人意。表4 针法技法使用频度情况[答卷份数(略)]
表4数据反映出传统方法的运用率低于现代方法,其原因,主要有以下几点。
2.3.1 传统针灸收费偏低
目前,各地针灸收费标准中基本上都是电针高于普通针刺,tdp照射高于传统艾灸。针灸医师治疗程序一般为针刺、接电针、照tdp、起针后拔罐,一系列操作下来既省时又方便,免去了手工捻针的费时费力,又免去了传统艾灸的熏灼,且收费相对较高。从本次调查可以看出,针刺补泻手法的常用率仅为44.3%,而电针的常用率高达75.0%；艾灸的常用率为42.2%,而tdp照射的常用率为67.5%。除了因为传统技法较难掌握、费时费力之外,针灸治疗收费低是一个关键的因素。有答卷特别指出,针灸医师在诊断、检查患者之外,还要亲自操作治疗患者,既劳心又劳力,比一般的医生劳动强度大,不但没有额外的补贴,收取的治疗费还最少。因此,现行的收费标准不能体现针灸医生的劳动价值。也有答卷指出,为了经济效益,不得不使用一些不必要的项目。
2.3.2 传统疗法有致命弱点
传统灸疗的烟熏,直接灸或化脓灸造成的创伤,火针、梅花针的疼痛与创伤以及治疗病种的局限性,无疑阻碍了其应用与发展,呈现日渐萎缩的趋势。
传统技法是针灸疗法的特色所在,也是针灸疗法的疗效所在。传统技法使用率降低,直接影响了针灸的疗效,从而影响到针灸事业的发展。从历史上看,每位著名的针灸医家,其手法独特,疗效显著,深受患者欢迎。而现代,则很少这样的大师。因此,我们有些政策应该向保持、发扬传统医学特色上倾斜,向有利于提高临床疗效倾斜。当然,针对传统方法的致命弱点,我们也应该展开研究,借助现代科技,研制既无损伤而又有艾灸特性、能达到艾灸治疗效果、无毒、安全的新方法、新仪器。研究具有疗效独特、实用性强、痛苦小、安全的针灸技法将成为针灸发展的必然趋势。
2.4 针灸治疗收费与针灸科发展的关系
2.4.1 目前我国针灸治疗收费情况
目前,我国针灸治疗大部分地区实行的是分项收费,即针刺、艾灸、拔罐、电针等按项目计价,只有20份答卷写明是非分项收费。在同一项目或不同项目收费标准上,同一地区或不同地区的收费标准差异较大。因此,我们分别统计了单独针刺1次的收费和一位患者治疗1次的平均收费情况。
统计资料表明,我国目前针灸单次收费最低为贵州(3元/次),其次为北京(4元/次)；最高为天津(40元/次,醒脑开窍针法),其余地区大部分收费为10～20元；还有以针刺的穴位数目为限,有每穴1元、每5穴10元、每5穴18元不等。各地患者每次门诊就诊平均治疗收费在15～50元之间。以每次治疗平均收费排序,前5位依次是：黑龙江56.9～46.3元,广东49.7～37.5元,湖北45.7～33.8元,湖南39.7～38.8元,广西38.3元。
2.4.2 目前针灸治疗收费标准存在的问题
①针灸治疗收费偏低。本次调查显示,全国大部分地区针灸治疗1次收费(包括各个单项收费在内)为10～30元。参考10年前的收费5～10元,考虑物价上涨的因素在内,现在的收费实属偏低,若再计算成本,包括人工费、针罐艾灸以及仪器的损耗费、房屋水电费等,每次的治疗薄利、无利,甚至负利是完全可能的。②针灸治疗收费偏低导致治疗方法重复使用,加重了资源浪费。由于大部分医院均采取分项收费,而每个单项的收费较低,所以在处理患者过程中,常常出现多种方法并用。有些方法属治疗的需要,但是否每次治疗都要多种方法并用就值得探讨。③不同地区、甚至同一地区针刺收费标准差异较大。在针刺1次收费标准上,不同地区差异较大,如贵州3元、北京4元、上海7元、天津10元等；在同一地区,如河南又存在5元、7元、10元、20元、30元等不同的收费标准。各个省有自己的收费标准,临床上实际收费也比较混乱,甚至同一地区的不同医院治疗1次的费用也不相同。④现行收费标准未能体现不同层次针灸医生的价值。本次调查答卷者的职称有住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师的不同,虽然不同职称在挂号费上有所不同,分别为5元、7元、10元,但针刺治疗收费标准却相同。将本次答卷按职称分类,分别统计他们的收费情况,发现初级职称的医生每次平均收费20.9～21.1元,中级职称医生每次平均收费21.3～24.7元,高级职称医生每次平均收费26.3～29.2元,其间的差别并不大。但是,针灸治疗属于实际操作的技能,同一疾病经不同经验的医生治疗在治疗效果、治疗时间上都会有所不同。目前的收费水平不能体现经验丰富医生的实际价值。
2.4.3 对针灸治疗收费问题的几点建议
①重新制定针灸治疗收费标准。将针灸的各项治疗重新定价,要将各项成本计算在内同时还要考虑操作人的实际经验价值,制定出更加细致的标准。②针灸治疗收费标准应体现出地区差别。现有标准未能体现地区差别。以北京为例,北京的人均收入和支出在国内均处领先地位,然而针刺1次的收费却是4元,此定价未能和北京地区的总体收入相协调。我国地区幅员辽阔,经济发展并不平衡,针灸治疗收费应结合本地区经济的发展状况,制定出符合本地区的标准。对于经济落后的地区,在针灸治疗收费上国家可以给予适当的补贴,或在政策上予以支持。③探索新的、科技含量高的针灸治疗方法。通过此次调查可以看出,新的专利治疗方法由于疗效好而收费较高,如针挑治疗可以收到300元,且每天治疗在30～60人次,说明治疗效果是影响收费的关键因素。醒脑开窍针法亦提示我们,今后在针灸治疗方法上,除了继承传统的方法外,更应探索新的、技术含量高的针灸治疗方法,提高临床疗效,缩短疗程。这样,虽然单次治疗价格提高,但是单一患者总体治疗费用不会上涨。
3 小结
本次调查结果显示：①近年来针灸科人才的流失现象已经不是十分严重,但是,仍然有相当数量的年轻人不愿意留在针灸科工作,造成了后备力量不足的现象。②针灸科就诊患者数量近年来有很大增长,但是,有将近40%的针灸科室不得不依靠其它科转诊患者维持生存。③在针灸技法使用上,传统方法的运用率低于现代方法；有损伤、疼痛较重、出血的方法使用率低于无损伤、无痛、不出血的方法；补泻手法的使用率较低。④在针灸治疗收费上明显存在着收费偏低、地区间不平衡、不能体现不同层次针灸医生价值的问题,因而,在某种程度上导致了医疗资源的浪费。
因此,笔者认为：①大力宣传针灸的特色与优势,已经到了刻不容缓的地步。这种宣传要涵盖社会各行各业,即包括针灸界内部、医疗界全体、社会各阶层,让所有的人充分认识到针灸疗法的优势,主动采用针灸疗法。②提倡针灸疗法进入各个科室,或者各科医生都能够使用针灸配合治疗。③针灸医生要努力提高自身素质,研究和发展既能保持和发扬针灸疗法特色、又能符合人民大众需要的新技术、新方法,不断地满足社会日益提高的对医疗卫生保健的需求,以此促进我国针灸医学的更快发展。
【参考文献】
【关键词】 针灸临床 现状 调查与分析
针灸学是中医学的重要组成部分，它不但疗法独特，而且疗效显著。尤其是近年来西方发达国家深受医源性疾病和不断上涨的医药费用负担所困扰，对替代医学的关注程度日益提高，针灸医学也越来越受到国际主流医学界的重视。相对于国外针灸发展的热潮，我国针灸界目前的状况则有些不尽如人意。2000年，中国针灸学会在青岛召开了“新世纪针灸发展论坛”，对我国针灸医学发展状况进行总结，当时提出我国针灸界存在着“机构萎缩，人才流失，病种减少，效益滑坡”的现象。因此，调查全国针灸临床现状，分析存在的问题，找出制约其发展的原因，为政府部门制定相关政策及事业发展规划提出客观依据，就成为一个刻不容缓的任务。基于这样的目的，在中国科学技术协会的支持下，笔者从2006年5月－2007年5月开展了“全国针灸临床现状的调查”，从影响针灸事业发展的几个因素入手，了解其状况，分析其原因，力图提出解决问题的办法。
1 调查对象
本次调查共发出调查表2 000余份，收到全国26个省市、自治区寄回的调查表700余份，剔除不合格答卷，有678份纳入统计。其中男451份(66.5%)，女227份(33.5%)；年龄：45岁243份(35.8%)；学历：大专以下149份(22.0%)，本科363份(53.5%)，研究生166份(24.5%)；职称：初级27份(4.0%)，中级249份(36.8%)，高级402份(59.2%)；从事针灸工作时间：20年220份(32.5%)；地区分布：省(直辖市)254份(37.4%)，市(区、地区)364份(53.7%)，县以下60份(8.9%)；医院类别：中医院341份(50.3%)，西医院324份(47.8%)，中西医结合医院13份(1.9%)。本次调查范围广泛、层次齐全、人员分布合理，基本能够反映全国针灸临床的一般情况。
2 结果与分析
2.1 针灸人才队伍的变化与针灸科发展的关系
众所周知，人才是事业发展的基石。目前普遍的感觉是针灸科人才流失严重，针灸发展后继乏人。然而，本次调查资料显示，与1997年前相比，针灸科医生数量、针灸科医生职称比例数、针灸门诊床位数量、病房床位数量均有一定的上升(见表1)。表1 与10年前针灸科医生和床位数量比较（略）注：床位数不包括天津2家特殊高者；不同职称人员比例的比较，经秩和检验，u=0.638561，P>0.05
表1数据表明，10年间，针灸科医生平均人数增加了37.5%，门诊床位数上升了60%，病房床位数上升了36.67%。然而，从原始资料看，地区间存在着严重的发展不平衡。黑龙江省大庆市9所市级医院的针灸科1989年共有针灸医生29人，针灸床位70张，到了2000年，有针灸医生12人，针灸科床位0张，医生人数和床位数直线下降；2005年，有医生17人，床位数仍然为0。而天津中医学院第一附属医院10年前针灸科人数71人，门诊床位200张，病房500张；2007年针灸科人数140人，门诊床位300张，病房600张，这是一个快速发展的特例。
分析针灸医生数量有所增长的原因，与近20年来针灸高等教育的发展有很大的关系。1981年以来，全国各高等中医药院校纷纷成立针灸系，培养了大批针灸专业人才。截止2001年，我国设有针灸推拿专业的中医高等教育机构22所；设有针灸推拿专业的西医高等教育机构10所；设有针灸推拿专业的非医药高等院校6所。这些院校在高校扩招的影响下，每年有数以万计的毕业生充实了针灸临床第一线，因而使针灸医生数量有了较大幅度的增长。但是，针灸科近年来转业人员较多，也是不争的事实。据山东中医药大学的一份调查统计，1985、1986级针灸推拿专业本科生毕业当年(1990年、1991年)有92.6%的人从事针灸专业，毕业10年后(2000年、2001年)这一人数只有65.4%，下降了27.2%，这部分毕业生的流动方向主要是医疗行业的其它科室[1]。这一流动的倾向一直持续到现在。
从职称结构看，本次调查资料显示，针灸科医生中高级职称占36.6%，比10年前增长了15.4%，而初级职称却比10年前下降了8.1%，虽然统计结果证明该数值变化并无统计学意义，但结合上述毕业生流动情况分析，还是从另一个角度印证了针灸科确实存在着人才流失问题，尤其是年轻医生的流失。这种针灸科医生年龄趋于老化、后备力量不足的现象，对针灸科的发展十分不利。
2.2 近10年来针灸科诊疗人数变化的分析
针灸科诊疗人数的变化反映了公众对针灸的认知程度。我们在调查表中设计了“每年针灸科门诊诊疗人数、每位医生平均日门诊量”的10年间的对比。
2.2.1 针灸科年门诊量的变化
统计数据表明，1997年针灸科年门诊量最少不足1 000人次，最多4.8万人次；2007年针灸科年门诊量最少1 200人次，最多30万人次(见表2)。表2 与10年前针灸科门诊年就诊人数比较[答卷份数(略)]注：经秩和检验，u=5.927808，P
从表2可以看出，10年间年门诊量在0.5～1.5万人次的针灸科比例变化不大，变化主要体现在年门诊量在0.5万人次以下针灸科的减少(减少了18.3%)和1.5万人次以上针灸科的增加(增加了18.2%)。也就是说，总体上针灸科年门诊量10年后较10年前有很大的增长(P
2.2.2 针灸科医生日门诊量的变化
从有效问卷中可见，针灸医生日门诊量最少不足5人，最多可达40人；与10年前比较，最少日门诊量变化不大，最大日门诊量有较大提高(见表3)。表3 与10年前针灸科医生平均日门诊量比较[答卷份数(略)]注：经秩和检验，u=10.686262，P
由表3可见，针灸科医生平均日门诊量有明显的增加(P
2.2.3 针灸科患者首诊率分析
在678份答卷中，有202份回答了首诊率问题，其中首诊率最高为98%，最低为10%。有60.89%的针灸科患者首诊率为61.0%以上；39.11%的针灸科以转诊为主要患者来源(首诊率在60.0%以下)，更有甚者，首诊率在30%以下的有24个针灸科，表明这些针灸科的业务发展相当被动。
首诊率高有以下几种情况：①有具有特色的科室，如天灸、挑治、腹针、康复中心(综合疗法)等；②针灸疗法比较深入人心、基础雄厚的地域，如福建、广东等地；③名医效应，如北京中医医院、天津中医药大学第一附属医院的首诊率都相当高。
转诊率高于首诊率主要有以下几种情况：①多为综合性医院，患者首诊是其它科室，治疗无效后才来针灸科；②多为病房，或疗养院；③与医院是否有其它与针灸相关的科室有关。在所收到的答卷中，57.5%的医院有神经内科，57.5%的医院有理疗科，57.5%的医院有康复科，45.0%的医院有疼痛科，36.7%的医院有脑病科，35.8%的医院有颈肩腰痛科，21.7%有其它相关科室。这些科室的存在对针灸科的患者分流很大，影响了直接到针灸科就诊的患者数量。究竟其它相关科室的设立对针灸科门诊量影响到什么程度，根据现有的数据统计，还无法得出确切结论。
2.2.4 门诊量与地域、医生职称、收费等关系的分析
资料分析显示，门诊量与地域存在着一定的关系。例如，广东、福建等地各医院门诊量，无论是省级医院还是县级医院，无论是综合医院还是中医医院，年门诊量都能够达到1.5万人次以上；而在河北地区以及东北部分地区，年门诊量均在1万人次以下；年门诊量最少的在西北地区，如青海省西宁市某医院，年门诊量在0.5万人次以下。这表明，越是经济发达的地区，人们对针灸的接受和认知程度就越高。这种情况与当前国际上针灸发展的地区差别十分相似。
门诊量与医生的职称没有明显的关系。资料显示，正主任医师日门诊量约为15～35人，副主任医师日门诊量约为20～40人，主治医师日门诊量约为15～30人，住院医师及其以下者日门诊量约为15～20人，差别不是很明显。这种情况与中医其它科室中，老中医门庭若市、年轻医生门前冷落不太相同。因此可以说，针灸医生的经验价值没有得到人们的认可，无论从现行的收费制度、还是医生和患者的认知，都没有体现出对不同级别针灸医生技术水平的承认。
收费对门诊量的影响似乎不存在负相关。平均每次治疗收费水平最高的在我国的华南，包括广东等经济较为发达的地区，但是这些地区的针灸门诊量并不少；北方地区如天津的“醒脑开窍针刺法”，每次收费达到40元，但患者还是趋之若鹜。相反，有些地区尽管收费相对便宜，但是门诊量维持在20人左右。因此，可以认为，收费高低并不是影响门诊量的重要因素。
针灸科的门诊量、首诊率是针灸科赖以生存的基础，离开了这一点，任何发展都无从谈起。尽管门诊量、首诊率受多方面条件的制约，但是，从以上分析可以看出，针灸科是否有过硬业务技能是问题的关键。要加强针灸科的特色建设，善于引进新技术、新方法，建立特色门诊；其次是努力营造名医效应；第三，加大对针灸疗法的宣传力度，让行业内外的人都认识针灸，了解针灸疗效好、无不良反应的特点，从而愿意采用针灸疗法治病。
2.3 纯针灸治疗技术在临床运用的比率及其对针灸学发展的影响
针灸是一门具有独特技法的治疗手段，针灸疗效的高低与技法运用的是否得当有直接的关系。一段时间以来，有人认为临床上存在着轻传统技法应用的情况。针对这一现象，我们设计了“针灸科常用治疗技术”一栏，罗列了电针、艾灸、拔罐、放血、梅花针、火针、头皮针、耳针(耳穴贴压)、穴位注射、小针刀、其它新技术，以及是否有本科独特的治疗技术共计12项问题，分为常用、有时用、不用三类情况。678份答卷的回答情况(见表4)显示，针灸科治疗技术的常用排序为：拔罐、电针、TDP照射、补泻手法、艾灸、头皮针、耳针(耳穴贴压)、穴位注射、放血、梅花针、小针刀、火针。可以看出，拔罐、电针、TDP照射是针灸科目前治疗疾病的主要手段，使用率在60%以上；传统艾灸虽然有诸多不方便之处，但是仍然有42.2%的针灸医生临床上常用；一些操作相对较难、或疼痛出血的疗法，在临床中使用较少。至于针刺补泻手法的运用，一半多的医生经常运用，另一部分则是有时运用，有6%的人干脆不用，传统针刺补泻手法的使用有些不尽如人意。表4 针法技法使用频度情况[答卷份数(略)]
表4数据反映出传统方法的运用率低于现代方法，其原因，主要有以下几点。
2.3.1 传统针灸收费偏低
目前，各地针灸收费标准中基本上都是电针高于普通针刺，TDP照射高于传统艾灸。针灸医师治疗程序一般为针刺、接电针、照TDP、起针后拔罐，一系列操作下来既省时又方便，免去了手工捻针的费时费力，又免去了传统艾灸的熏灼，且收费相对较高。从本次调查可以看出，针刺补泻手法的常用率仅为44.3%，而电针的常用率高达75.0%；艾灸的常用率为42.2%，而TDP照射的常用率为67.5%。除了因为传统技法较难掌握、费时费力之外，针灸治疗收费低是一个关键的因素。有答卷特别指出，针灸医师在诊断、检查患者之外，还要亲自操作治疗患者，既劳心又劳力，比一般的医生劳动强度大，不但没有额外的补贴，收取的治疗费还最少。因此，现行的收费标准不能体现针灸医生的劳动价值。也有答卷指出，为了经济效益，不得不使用一些不必要的项目。
2.3.2 传统疗法有致命弱点
传统灸疗的烟熏，直接灸或化脓灸造成的创伤，火针、梅花针的疼痛与创伤以及治疗病种的局限性，无疑阻碍了其应用与发展，呈现日渐萎缩的趋势。
传统技法是针灸疗法的特色所在，也是针灸疗法的疗效所在。传统技法使用率降低，直接影响了针灸的疗效，从而影响到针灸事业的发展。从历史上看，每位著名的针灸医家，其手法独特，疗效显著，深受患者欢迎。而现代，则很少这样的大师。因此，我们有些政策应该向保持、发扬传统医学特色上倾斜，向有利于提高临床疗效倾斜。当然，针对传统方法的致命弱点，我们也应该展开研究，借助现代科技，研制既无损伤而又有艾灸特性、能达到艾灸治疗效果、无毒、安全的新方法、新仪器。研究具有疗效独特、实用性强、痛苦小、安全的针灸技法将成为针灸发展的必然趋势。
2.4 针灸治疗收费与针灸科发展的关系
2.4.1 目前我国针灸治疗收费情况
目前，我国针灸治疗大部分地区实行的是分项收费，即针刺、艾灸、拔罐、电针等按项目计价，只有20份答卷写明是非分项收费。在同一项目或不同项目收费标准上，同一地区或不同地区的收费标准差异较大。因此，我们分别统计了单独针刺1次的收费和一位患者治疗1次的平均收费情况。
统计资料表明，我国目前针灸单次收费最低为贵州(3元/次)，其次为北京(4元/次)；最高为天津(40元/次，醒脑开窍针法)，其余地区大部分收费为10～20元；还有以针刺的穴位数目为限，有每穴1元、每5穴10元、每5穴18元不等。各地患者每次门诊就诊平均治疗收费在15～50元之间。以每次治疗平均收费排序，前5位依次是：黑龙江56.9～46.3元，广东49.7～37.5元，湖北45.7～33.8元，湖南39.7～38.8元，广西38.3元。
2.4.2 目前针灸治疗收费标准存在的问题
①针灸治疗收费偏低。本次调查显示，全国大部分地区针灸治疗1次收费(包括各个单项收费在内)为10～30元。参考10年前的收费5～10元，考虑物价上涨的因素在内，现在的收费实属偏低，若再计算成本，包括人工费、针罐艾灸以及仪器的损耗费、房屋水电费等，每次的治疗薄利、无利，甚至负利是完全可能的。②针灸治疗收费偏低导致治疗方法重复使用，加重了资源浪费。由于大部分医院均采取分项收费，而每个单项的收费较低，所以在处理患者过程中，常常出现多种方法并用。有些方法属治疗的需要，但是否每次治疗都要多种方法并用就值得探讨。③不同地区、甚至同一地区针刺收费标准差异较大。在针刺1次收费标准上，不同地区差异较大，如贵州3元、北京4元、上海7元、天津10元等；在同一地区，如河南又存在5元、7元、10元、20元、30元等不同的收费标准。各个省有自己的收费标准，临床上实际收费也比较混乱，甚至同一地区的不同医院治疗1次的费用也不相同。④现行收费标准未能体现不同层次针灸医生的价值。本次调查答卷者的职称有住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师的不同，虽然不同职称在挂号费上有所不同，分别为5元、7元、10元，但针刺治疗收费标准却相同。将本次答卷按职称分类，分别统计他们的收费情况，发现初级职称的医生每次平均收费20.9～21.1元，中级职称医生每次平均收费21.3～24.7元，高级职称医生每次平均收费26.3～29.2元，其间的差别并不大。但是，针灸治疗属于实际操作的技能，同一疾病经不同经验的医生治疗在治疗效果、治疗时间上都会有所不同。目前的收费水平不能体现经验丰富医生的实际价值。
2.4.3 对针灸治疗收费问题的几点建议
①重新制定针灸治疗收费标准。将针灸的各项治疗重新定价，要将各项成本计算在内同时还要考虑操作人的实际经验价值，制定出更加细致的标准。②针灸治疗收费标准应体现出地区差别。现有标准未能体现地区差别。以北京为例，北京的人均收入和支出在国内均处领先地位，然而针刺1次的收费却是4元，此定价未能和北京地区的总体收入相协调。我国地区幅员辽阔，经济发展并不平衡，针灸治疗收费应结合本地区经济的发展状况，制定出符合本地区的标准。对于经济落后的地区，在针灸治疗收费上国家可以给予适当的补贴，或在政策上予以支持。③探索新的、科技含量高的针灸治疗方法。通过此次调查可以看出，新的专利治疗方法由于疗效好而收费较高，如针挑治疗可以收到300元，且每天治疗在30～60人次，说明治疗效果是影响收费的关键因素。醒脑开窍针法亦提示我们，今后在针灸治疗方法上，除了继承传统的方法外，更应探索新的、技术含量高的针灸治疗方法，提高临床疗效，缩短疗程。这样，虽然单次治疗价格提高，但是单一患者总体治疗费用不会上涨。
3 小结
本次调查结果显示：①近年来针灸科人才的流失现象已经不是十分严重，但是，仍然有相当数量的年轻人不愿意留在针灸科工作，造成了后备力量不足的现象。②针灸科就诊患者数量近年来有很大增长，但是，有将近40%的针灸科室不得不依靠其它科转诊患者维持生存。③在针灸技法使用上，传统方法的运用率低于现代方法；有损伤、疼痛较重、出血的方法使用率低于无损伤、无痛、不出血的方法；补泻手法的使用率较低。④在针灸治疗收费上明显存在着收费偏低、地区间不平衡、不能体现不同层次针灸医生价值的问题，因而，在某种程度上导致了医疗资源的浪费。
因此，笔者认为：①大力宣传针灸的特色与优势，已经到了刻不容缓的地步。这种宣传要涵盖社会各行各业，即包括针灸界内部、医疗界全体、社会各阶层，让所有的人充分认识到针灸疗法的优势，主动采用针灸疗法。②提倡针灸疗法进入各个科室，或者各科医生都能够使用针灸配合治疗。③针灸医生要努力提高自身素质，研究和发展既能保持和发扬针灸疗法特色、又能符合人民大众需要的新技术、新方法，不断地满足社会日益提高的对医疗卫生保健的需求，以此促进我国针灸医学的更快发展。
在中德友协会长武忠弼教授的牵线和帮助下，我院和德国最大最著名的工伤 医院—汉堡创伤医院结成友好医院，双方定期互派医生交流。笔者自2000年10月至 2003年7月在德国汉堡创伤医院神经内科进行交流工作，对祖国医学在德国特别是 在德国大型康复医院的发展有点滴体会，现将针灸在德国的开展情况及发展方向报 道如下: 1汉堡创伤医院简介 汉堡创伤医院全称为BerufsgenossenschaftlichesUnfallkrankenhausHam burg，简称BUKH，是德国工会联合会下属的最大的一家工伤医院。医院以外科和康 复最为出名，手外科为全德最早、实力最强的手外科。神经康复专业水平很高，设有 44张病床(在德国属大科室)，开设肌电图室，TCD室，眩晕旋转诊疗室，吞咽功能喉镜 检查室(不少脑外伤病人有吞咽困难)及多种治疗种类:言语治疗(Logopaede)，物理 治疗(Physiotherapie)、物理因子治疗(PhysikalischeTherapie)，骑马疗法(Hyp ortherapie)，运动疗法(Sporttherapie)，作业治疗(Ergotherapie)，支具及生物工 程(Gehschule)，游泳(Schwimmbad)，桑拿(Sauna)，音乐疗法(Musiktherapie)，职业 回归疗法(Berufshilfe)，以及引导病人放松的放松疗法(Entelassungsgruppe)等 。尽管其康复器材一流，康复治疗部门齐全，专业治疗师水平很高，但德方医院仍觉 得许多疾病疗效不尽人意，比如慢性疼痛，这也是德方医院垂青针灸的主要初衷。 2日常针灸治疗简介 笔者在创伤医院住院部工作，作为住院医生，和国内最大的区别是医生一周 一次召集各种治疗师讨论病情，制定新的治疗方案，一周两次召集护士开会，了解患 者护理情况。这样医师对患者的治疗和护理状况有比较准确的认识和了解。笔者除 履行住院医生的职责外，尚预约患者作针灸治疗，其程序为:需要治疗的病人先到医 生秘书处预约，得到允许后和笔者预约，笔者根据自身工作安排和病人不同的治疗 安排决定治疗时间。在德国病人为“单独治疗”，一次只能治疗一个病人，充分尊重 病人的“隐私权”，病人和医师为“一对一”。在国内一间治疗室6、7个病人同时 治疗，有的中间甚至没有屏风，病人一切“资源”相互“完全共享”的现象在这里不 会发生。笔者治疗的病种包括血管性头痛（50例）、颈椎病（123例）、腰椎间盘 突出症（30例）、神经症（98）、外伤后头痛（61）、肩关节外伤后疼痛（60）、 偏瘫（20）、幻肢痛（10）、截瘫后幻觉痛（5）、呃逆（4）等，共计461例。 针具的选用：在德国有国产“华佗”牌针具。但笔者使用的针具由德方配备 ，可惜都是日本产的。全部使用一次性针具，针具质量可靠。每个针柄上有套。便于 采用套管弹针进针法。弹针进针法的好处是无须采用手持针身，可达到“无菌技术 ”进针。但实际操作时无人采用，大多还是采用手持进针法，这种传统进针法的好处 是进针快、患者痛苦小，针感确实。与“无菌技术”的套管弹针进针法相比，并无更 多的感染病例。 3疗效评价 大多数病人取得了较满意的效果，针刺疗法受到了患者的欢迎。但必须指出 的是，病人在接受针灸治疗时也同时接受了其他综合治疗，针刺起到了“锦上添花” 的作用。 患者职业分布及心理特点:和国内相仿，外伤患者多为在生产工作第一线的建 筑工人、海员、农业机械工人。其次为交通意外伤害。腰椎、颈椎病多为办公室工 作人员，如计算机工作者、警察、外科医生等。但病人的心理特点却有较大的差异 ，比如这里的工伤病人不为高额的医疗费用担心(全部由保险公司承担)，但为有意 无意获取政府工伤补偿，而导致“外伤后头痛”反复发作数年，甚至数十年的病员 也不鲜见。对于这样棘手的治疗对象，德国同事的意见是:要辨证施治，建议用粗 针深刺。 治疗次数分析:一般治疗3次，一次30min。开始针刺、推拿每日治疗1次，效果 反而不佳，分析原因可能为患者接受针刺同时还接受其他治疗，治疗过频，反而造 成肌肉过度疲劳。中医称之为“经络过度疲劳现象”。 患者对针刺的反应:与中国病人相比较，德国病人得气快，针感强。放松技巧 掌握较好。易于并且乐于遵从医嘱。这可能与种族体质差异和文化差异有关。 4德国针灸从业者简介
从业来源，在各种国家保险公司指定的大医院(类似与国内的公立医院)和个人
诊所中从事针灸治疗的医师多数为神经科、疼痛科或骨科医师(Arzt)兼任。这些医
师有很扎实的医学基础，有不少达到专科医师[德国医生专业职称只有医师和专科
医师，头衔则分博士，讲师，私人讲师(达到教授水准而未在大学授课者)，教授]，他
们加入针灸行业，极大地促进了针灸在德国的发展。另一方面，针灸这一技之长也给
他们带来了精神和物质回报。第二类治疗者，他们是通过国家考试但没有处方权的
行医者(Heilpraktiker)。他们绝大多数在自己的诊所或与其他医师合作从事针灸
治疗。取得Heilpratiker行医资格的全国资格考试比全国医师考试想对简单，但难
度还是较大，每年举行2次，每次考试通过的比率为8:1。每个州的行医资格考试(He
ilpraktikerPruefung)不尽相同，但大同小异，以汉堡为例:报考条件为：①完整
填写的个人资料。②有效的个人证件，如果没有汉堡的居住证明，必须出示用工意
向合同。③出生证明，结婚证明或家庭证明。④所学的专业毕业文凭证明。同
时下面的公证书最早于考前1月，最迟考前2周必须提交:①最近的无犯罪证明。
②最近的健康证明。考试分两部分，第一部分为笔试，共60道选择题，题目涉及内
、外、妇、儿、五官、临床学科及生化、药理、解剖、病理、生理等基础学科及与
行医相关的法规法律。通过笔试后方可得到口试通知，对于外国人来说，由于语言
障碍第二部分口试更难。整个费用约500欧元，约4500元人民币。在德国也有很多华
侨诊所，大多数未经专业院校毕业，属于“半路出家”，其诊所有的是靠“特赦”批
准，有的靠和有行医资格者合办，可谓八仙过海，各显神通。但语言障碍，完全不同
的文化差异以及社交圈相对较小仍然是制约其针灸发展的”拦路虎”。对于针灸培
训，在德国针灸学校已经遍地开花，基本上每个州和“直辖市”都有一家针灸学校
。大部分德国医师利用周末拜访这些针灸学校，一年后“拿证上岗”。也有脱产学
习三个月左右后“上岗”。学费十分昂贵。也有人自费到北京、上海、武汉、广州
等中医学院培训学习，属“正规军”。不少新移民或是华侨则先到国内院校学习针
灸。由此可见:在德国的针灸从业者来源较杂，培训各异，水平也参差不齐。
5针灸在德国的发展前景
针灸从6世纪开始向国外传播，最早是在朝鲜、日本等周边国家。到14世纪，
欧洲人通过马可·波罗的记载首次了解针灸疗法。针灸走进欧洲是在17世纪。法国
的PPHarviell、荷兰的WilliamtenRhyne及德国的EngelbertKampfer都是早期的
传播者。PPHarviell(耶稣会传教士)于1681年最早在法国撰文介绍针灸。1735年
教士Duherder在巴黎刊印《中华帝国志》(其中设专卷介绍中医)，1820年法国医生
开始在医院里讲授针灸学，1821年英国医生JohnChurchill发表针刺治疗风湿性关
节炎的报告，1823年第一期《柳叶刀》杂志谈及针灸。在这100多年里，针灸在欧
洲历史上第一次呈现出一种速度缓慢的流行，范围涉及法国、德国等欧洲主要国家
，但这个时期针灸还没产生太大的影响。19世纪中叶后，由于理论认识问题和实践
上的一些错误操作，针灸遭到批判，随即出现衰退。大约过了100年，针灸又开始
在欧洲复苏。1943年巴黎成立了欧洲第一个针灸协会，它发挥了核心作用。几年后
，德国医生GerhartBachmann开始传授他从法国学来的针灸知识，并于1951年和施
密特（HeribertSchmidt）创办了《德国针灸学会》，后改名为《德国针灸医师学
会》，第二年发行了《德国针灸杂志》。1971年，中美建交，伴随着尼克松总统访
华，随行记者雷斯通（JamesReston）在《纽约时报》上报道了他在中国对针刺
镇痛的亲身体验之后，针刺麻醉很快传入德国并迅速普及开来，莱比锡大学外科中
心、慕尼黑大学心脏中心、慕尼黑马克西来兰大学外科医院和杜塞尔多夫大学及海
德堡大学门诊部等医疗部门的学者，都纷纷尝试进行针刺麻醉并取得一定成功。19
74年，施诺伦贝格尔（C Schnorrenberger）建立了“德国中医研究所”，这是在
德国建立的第一个中医研究机构。1978年，德国汉学家曼弗瑞德·珀科特（Manfr
edPorkert）创办了“中医学会”。同时，世界卫生组织对中医针灸的发展起到了
积极的推动作用。该组织于上世纪70年代向世界各国推荐针灸疗法，80年代初在中
国设立传统医学合作中心，80年代和90年代制定了标准的针灸穴位命名方案和推广
针灸临床研究规范。德国已将针灸疗法纳入部分医疗保险体系。比如笔者在德期间
加入的指环保险公司（RingVersicherung）就可以为针灸治疗付费。德国的一些
大学也将针灸学作为医学本科教育的一部分。90年代以来，针灸在德国一些上层
机构和主流医学中迅速渗透，据MichaelTryba教授统计，在前联邦德国地区，每年
约有4～5万名医生使用针灸，其中超过20%是在个人开业的诊所。1997年联邦技术
和科研议会(BundesministeriumfForschungundTechnologie)拨款资助4项针灸研
究。对针灸有效性进行大规模验证，虽然尚无定论，但目前阶段对针灸的评价是积极
的。一些大型科研医疗机构也表现了前所未有的热情，比如汉堡大学医学院附院正
积极筹建针灸中心。成立专业的针灸科。这都可以看到针灸在德国有前所未有的机
遇。
但另一方面，德国的主流医学为现代医学(Schulmedizin)，和德国其他保守替
代医学(AlternativeMedizin)一样，针灸自在德国存在的那一天起，也一直受到主
流医学的怀疑和抵制。加上如前所述，德国的针灸从业者素质参差不齐，所以机遇
和挑战并存，德国的针灸同仁也认识了这一点，GabrielStux博士指出，80、90年
代德国针灸培训的课程标准为140学时，为提高培训水平，适应针灸向纵深发展的趋
[关键词] 针灸
健康网讯:
彭力 赵大贵 在中德友协会长武忠弼教授的牵线和帮助下，我院和德国最大最著名的工伤医院—汉堡创伤医院结成友好医院，双方定期互派医生交流。笔者自2000年10月至2003年7月在德国汉堡创伤医院神经内科进行交流工作, 对祖国医学在德国特别是在德国大型康复医院的发展有点滴体会,现将针灸在德国的开展情况及发展方向报道如下: 1汉堡创伤医院简介 汉堡创伤医院全称为Berufsgenossenschaftliches Unfallkrankenhaus Hamburg，简称BUKH，是德国工会联合会下属的最大的一家工伤医院。医院以外科和康复最为出名,手外科为全德最早、实力最强的手外科。神经康复专业水平很高,设有44张病床(在德国属大科室),开设肌电图室,TCD室,眩晕旋转诊疗室,吞咽功能喉镜检查室(不少脑外伤病人有吞咽困难)及多种治疗种类:言语治疗(Logopaede),物理治疗(Physiotherapie)、物理因子治疗(Physikalische Therapie),骑马疗法(Hyportherapie),运动疗法(Sporttherapie),作业治疗(Ergotherapie), 支具及生物工程(Gehschule),游泳(Schwimmbad),桑拿(Sauna),音乐疗法(Musiktherapie),职业回归疗法(Berufshilfe), 以及引导病人放松的放松疗法(Entelassungsgruppe)等。尽管其康复器材一流,康复治疗部门齐全,专业治疗师水平很高,但德方医院仍觉得许多疾病疗效不尽人意,比如慢性疼痛,这也是德方医院垂青针灸的主要初衷。 2 日常针灸治疗简介 笔者在创伤医院住院部工作，作为住院医生，和国内最大的区别是医生一周一次召集各种治疗师讨论病情,制定新的治疗方案,一周两次召集护士开会,了解患者护理情况。这样医师对患者的治疗和护理状况有比较准确的认识和了解。笔者除履行住院医生的职责外，尚预约患者作针灸治疗,其程序为:需要治疗的病人先到医生秘书处预约,得到允许后和笔者预约，笔者根据自身工作安排和病人不同的治疗安排决定治疗时间。在德国病人为“单独治疗”,一次只能治疗一个病人,充分尊重病人的“隐私权”,病人和医师为“一对一”。在国内一间治疗室6、7个病人同时治疗,有的中间甚至没有屏风,病人一切“资源”相互“完全共享”的现象在这里不会发生。 笔者治疗的病种包括血管性头痛（50例）、颈椎病（123例）、腰椎间盘突出症（30例）、神经症（98）、外伤后头痛（61）、肩关节外伤后疼痛（60）、偏瘫（20）、幻肢痛（10）、截瘫后幻觉痛（5）、呃逆（4）等，共计461例。 针具的选用：在德国有国产“华佗”牌针具。但笔者使用的针具由德方配备,可惜都是日本产的。全部使用一次性针具,针具质量可靠。每个针柄上有套。便于采用套管弹针进针法。弹针进针法的好处是无须采用手持针身,可达到“无菌技术”进针。但实际操作时无人采用,大多还是采用手持进针法,这种传统进针法的好处是进针快、患者痛苦小,针感确实。与“无菌技术”的套管弹针进针法相比,并无更多的感染病例。 3 疗效评价 大多数病人取得了较满意的效果，针刺疗法受到了患者的欢迎。但必须指出的是,病人在接受针灸治疗时也同时接受了其他综合治疗,针刺起到了“锦上添花”的作用。 患者职业分布及心理特点: 和国内相仿,外伤患者多为在生产工作第一线的建筑工人、海员、农业机械工人。其次为交通意外伤害。腰椎、颈椎病多为办公室工作人员,如计算机工作者、警察、外科医生等。 但病人的心理特点却有较大的差异, 比如这里的工伤病人不为高额的医疗费用担心(全部由保险公司承担), 但为有意无意获取政府工伤补偿, 而导致“外伤后头痛”反复发作数年,甚至数十年的病员也不鲜见。 对于这样棘手的治疗对象,德国同事的意见是: 要辨证施治,建议用粗针深刺。 治疗次数分析:一般治疗3次,一次30min。开始针刺、推拿每日治疗1次,效果反而不佳,分析原因可能为患者接受针刺同时还接受其他治疗，治疗过频, 反而造成肌肉过度疲劳。中医称之为“经络过度疲劳现象”。 患者对针刺的反应:与中国病人相比较,德国病人得气快，针感强。放松技巧掌握较好。易于并且乐于遵从医嘱。这可能与种族体质差异和文化差异有关。 4 德国针灸从业者简介 从业来源,在各种国家保险公司指定的大医院(类似与国内的公立医院)和个人诊所中从事针灸治疗的医师多数为神经科、疼痛科或骨科医师(Arzt)兼任。这些医师有很扎实的医学基础，有不少达到专科医师[德国医生专业职称只有医师和专科医师,头衔则分博士,讲师,私人讲师(达到教授水准而未在大学授课者),教授]，他们加入针灸行业,极大地促进了针灸在德国的发展。另一方面,针灸这一技之长也给他们带来了精神和物质回报。第
二类治疗者,他们是通过国家考试但没有处方权的行医者(Heilpraktiker)。他们绝大多数在自己的诊所或与其他医师合作从事针灸治疗。取得Heilpratiker行医资格的全国资格考试比全国医师考试想对简单,但难度还是较大,每年举行2次,每次考试通过的比率为8:1。每个州的行医资格考试(Heilpraktiker Pruefung)不尽相同,但大同小异,以汉堡为例:报考条件为： ① 完整填写的个人资料。 ② 有效的个人证件,如果没有汉堡的居住证明,必须出示用工意向合同。 ③ 出生证明,结婚证明或家庭证明。 ④ 所学的专业毕业文凭证明。同时下面的公证书最早于考前1月,最迟考前2周必须提交: ① 最近的无犯罪证明。 ② 最近的健康证明。考试分两部分，第一部分为笔试,共60道选择题,题目涉及内、外、妇、儿、五官、临床学科及生化、药理、解剖、病理、生理等基础学科及与行医相关的法规法律。通过笔试后方可得到口试通知,对于外国人来说，由于语言障碍第二部分口试更难。整个费用约500欧元,约4500元人民币。在德国也有很多华侨诊所,大多数未经专业院校毕业,属于“半路出家”,其诊所有的是靠“特赦”批准，有的靠和有行医资格者合办,可谓八仙过海，各显神通。但语言障碍,完全不同的文化差异以及社交圈相对较小仍然是制约其针灸发展的”拦路虎”。对于针灸培训，在德国针灸学校已经遍地开花,基本上每个州和“直辖市”都有一家针灸学校。大部分德国医师利用周末拜访这些针灸学校,一年后“拿证上岗”。也有脱产学习三个月左右后“上岗”。学费十分昂贵。也有人自费到北京、上海、武汉、广州等中医学院培训学习,属“正规军”。不少新移民或是华侨则先到国内院校学习针灸。由此可见:在德国的针灸从业者来源较杂，培训各异,水平也参差不齐。 5 针灸在德国的发展前景 针灸从6世纪开始向国外传播，最早是在朝鲜、日本等周边国家。到14世纪，欧洲人通过马可·波罗的记载首次了解针灸疗法。针灸走进欧洲是在17世纪。法国的PP Harviell、荷兰的Williamten Rhyne及德国的Engelbert Kampfer都是早期的传播者。PP Harviell(耶稣会传教士)于1681年最早在法国撰文介绍针灸。1735年教士Duherder在巴黎刊印《志》(其中设专卷介绍中医)，1820年法国医生开始在医院里讲授针灸学，1821年英国医生John Churchill发表针刺治疗风湿性关节炎的报告，1823年第一期《柳叶刀》杂志谈及针灸。在这100多年里，针灸在欧洲历史上第一次呈现出一种速度缓慢的流行，范围涉及法国、德国等欧洲主要国家，但这个时期针灸还没产生太大的影响。19世纪中叶后，由于理论认识问题和实践上的一些错误操作，针灸遭到批判，随即出现衰退。大约过了100年，针灸又开始在欧洲复苏。1943年巴黎成立了欧洲第一个针灸协会，它发挥了核心作用。几年后，德国医生Gerhart Bachmann开始传授他从法国学来的针灸知识，并于1951年和施密特（Heribert Schmidt）创办了《德国针灸学会》，后改名为《德国针灸医师学会》，第二年发行了《德国针灸杂志》。1971年，中美建交，伴随着尼克松总统访华，随行记者雷斯通（James Reston） 在《纽约时报》上报道了他在中国对针刺镇痛的亲身体验之后，针刺麻醉很快传入德国并迅速普及开来，莱比锡大学外科中心、慕尼黑大学心脏中心、慕尼黑马克西来兰大学外科医院和杜塞尔多夫大学及海德堡大学门诊部等医疗部门的学者,都纷纷尝试进行针刺麻醉并取得一定成功。1974年，施诺伦贝格尔（C Schnorrenberger）建立了“德国中医研究所”，这是在德国建立的第一个中医研究机构。1978年，德国汉学家曼弗瑞德·珀科特（Manfred Porkert）创办了“中医学会”。同时，世界卫生组织对中医针灸的发展起到了积极的推动作用。该组织于上世纪70年代向世界各国推荐针灸疗法，80年代初在中国设立传统医学合作中心，80年代和90年代制定了标准的针灸穴位命名方案和推广针灸临床研究规范。德国已将针灸疗法纳入部分医疗保险体系。比如笔者在德期间加入的指环保险公司（Ring Versicherung）就可以为针灸治疗付费。德国的一些大学也将针灸学作为医学本科教育的一部分。 90年代以来，针灸在德国一些上层机构和主流医学中迅速渗透，据Michael Tryba教授统计,在前联邦德国地区,每年约有4～5万名医生使用针灸，其中超过20%是在个人开业的诊所。1997年联邦技术和科研议会(Bundesministeriumf Forschungund Technologie)拨款资助4项针灸研究。对针灸有效性进行大规模验证,虽然尚无定论,但目前阶段对针灸的评价是积极的。一些大型科研医疗机构也表现了前所未有的热情,比如汉堡大学医学院附院正积极筹建针灸中心。成立专业的针灸科。这都可以看到针灸在德国有前所未有的机遇。 但另一方面, 德国的主流医学为现代医学(Schulmedizin),和德国其他保守替代医学(Alternative Medizin)一样, 针灸自在德国存在的那一天起,也一直受到主流医学的怀疑和抵制。加上如前所述, 德国的针灸从业者素质参差不齐,所以机遇和挑战并存, 德国的针灸同仁也认识了这一点, Gabriel Stux博士指出,80、90年代德国针灸培训的课程标准为140学时,为提高培训水平,适应针灸向纵深发展的趋势,培训的课程标准将提高到350学时。对于国内的针灸医师来说,提高德语水平,把握文化,心理差异。是提高针灸疗效的重要一环。
针灸医学是中国古代医学家在长期医疗实践中的经验总结，千百年来不仅为中华民族的健康作出巨大的贡献，也逐渐为世界各国人民所接受。特别是随着医学模式的转变，针灸医学以其简便效廉等优点，正越来越受到高度重视，目前己有140多个国家和地区应用针灸疗法，并用现代科学技术和方法对针灸机理和临床进行了广泛的研究，针灸成为非主流医学系统中最为辉煌的部分。进入21世纪以来，针灸学在日益国际化和现代化的同时，发展也面临着机遇和挑战。针灸学发展离不开高素质的针灸专业人才。针灸高等教育50余年来所培养的一批批针灸专业人才已成为针灸专业各领域中的主力军，促进了整个针灸事业的发展。但是针灸高等教育还不能满足针灸学科日新月异的发展，因此针灸高等教育，要紧跟时代变化，
1.明确培养目标，探讨针灸人才培养模式
强化师资队伍，建设师资梯队，完善教学模式，改革课程体系，以繁荣发展针灸事业，培养合格的高素质综合型、创新型、应用型人才。明确不同培养目标，探讨针灸人才培养模式:1998年世界高等教育大会通过的《世界高等教育宣言》指出:高等学校要适应、促进和指导社会的发展。高等教育的目标是培养市场和社会需求的的各类不同层次的人才，随着教一育内涵的扩大，传统教育、现代化教育、成人教育、终身教育将共同构筑起21世纪高等教育的现代教育学体系。针灸高等教育与教学改革必须具有更强的应变能力和创新能力，紧跟时代步伐，适应社会发展。
1.1因材施教，明确不同培养目标新世纪对针灸人才的需求有不同层次的要求。针灸医学的发展，一方面要突出特色，发扬优势，面向传统，继承前人的经验，发掘古代针灸文献中的精华:另一方面要与时俱进，面向现代医学及相关科学，运用现代科学技术和方法研究针灸，推动针灸医学的现代化进程。因此，针灸人才的培养，不仅要注重不同层次的本科生、研究生培养，更要注重“因材施教”培养。针灸医学发展既需要从事针灸高等教育、普及教育的教育人才，从事针灸现代研究的科研人才，从事针灸医疗为主的临床人才，也需要从事继承发扬传统针灸医师经验、古代针灸文献资料的传统人才，从事对外交流、有较高外语水平的外向人才，更需要综合型、创新型、应用型人才;因此针灸高等教育必须应对社会需求，制定相应培养目标，针对不同培养层次、方向，注重一专多能的训练，以适应社会各类各层次对针灸人才的需求，进一步推动针灸医学的发展。
1.2探讨针灸人才培养模式遵循针灸教育的规律，培养创新型中医针灸人才，一直是针灸教育研究的目标。近年来，各个院校进行了针灸人才的培养模式的探讨，一些院校提出了院校教育与师承教育结合、导师制与班级制互补的模式培养，既适应现代高等院校的办学模式，又兼顾中医传承学习认知的规律。这一培养模式的探讨提供了良好的开端，探索了中医针灸教育的规律和创新中医针灸人才培养模式，在培养人才问题上主张熏陶成人、培育成才，以建立中医针灸思维(熟读经典和导师指导贯通)、培养中医针灸人才综合素质(科学和人文相融)、提高临床动手能力(理论与实践结合)等为培养目标，培养学生有自主创新意识、自主学习能力，具体来讲，培养学生能在教师帮助下自主学习针灸经典理论、针灸临床技能和科学研究方法，对针灸学科知识具有融会贯通的批判性思考能力，善于发现问题，能通过合作交流、团队协作动手解决问题。上海中医药大学针推学院还探讨了中医针灸经典、临床、实验二位一体创新性人才培养模式，取得了一定成果。针灸高等教育，应该在此基础上，进一步探讨符合中医针灸教育规律、适用性广、多样化的针灸人才培养模式，以培养新一代具有传承精神和创新思想的针灸人才。
2.强化师资队伍，建设教师梯队
《中国教育改革与发展纲要》中指出:“振兴民族的希望在教育，振兴教育的希望在教师，建设一支具有良好政治业务素质，结构合理，相对稳定的教师队伍，是教育改革与发展根本大计。”振兴针灸，关键在教师。50余年来，针灸高等教育教师队伍不断优化，现在全国各中医院校都具有水平较高，结构较为合理的针灸学科师资队伍。针灸是一门综合性、实践性极强的学科，针灸教育要求从事课堂教学、临床带教的教师，具有同等的专业技术、理论水平、操作技能，教师队伍的知识结构直接影响到不同层次的培养目标。因此建设高素质、多技能、稳定的师资队伍是保证向社会输送全面的针灸人才的先决条件，故今后针灸高等教育必须进一步强化师资队伍建设，采取多种措施，增加激励机制，鼓励针灸学科教师不断学习新知识，通过外出进修、学术交流、科学研究、在职培训等各种途径提高教师的业务水平。高等教育对师资要求数量上有保证，质量上严要求，这是人才培养的关键因素。针灸高等教育必须根据社会日益扩大的学习需要调整教育机构，教师要能重点提高学生的学习效果，掌握多种学习手段的培养，形成一种新的“以学为主”的风气，就必须首先提高自身的素养和知识水平，不断获得新的信息、，更有效地充当学生学习的引导者。因此，培养针灸人才的教师也必须掌握深博的中医理论知识，具备丰富的医疗经验及相应的科研能力、外语水平，并且能帮助学生在信息高速公路上行驶，跟上时代步伐的高级人才。
3.完善教学模式，改革课程体系
3.1.编写、出版全国通用教材，规范针灸专业课程建设:高等中医院校是培养针灸专业人才的摇篮和基地。20世纪60年代，《经络学》、《输穴学》、《刺灸法》、《针灸治疗学》相继出版，成为针灸专业的基本教材，以后随着针灸高等教育的不断发展，《针灸医籍选》、《实验针灸学》等教材相应出版。近50年来，教材几经改版，增加了一些新内容，补充了许多新的且得到学术界认可的研究成果。但是针灸高等教育的课程体系几十年变化不大，现行教材不能满足创新性、实用性的要求。集全国针灸专家统编的教材并在全国内通用情况并不理想，许多中医院校仍然使用自编教材。针灸学科目前尚没有适合于本科、专科、进修生、研究生以及外国留学生等不同层次、不同专业方向的专业教材，今后应该根据不同层次、专业编写、出版全国通用教材，以供不同层次、不同方向教学使用;并鼓励编写自编教材，以突出地域特色，增强中医经典课程，强化中医思维，补充新的研究成果，介绍针灸理论研究的突破、针灸治疗手段的创新。课程建设是确保人才培养质量最重要的教学基本建设环节之一，是优秀学科建设的标志，是全面提升教学水平、体现教学成就的重要举措。2003年起教育部开始实施“高等学校教学质量与教学改革工程”，建设了一批部级精品课程，极大地推动了高等针灸教育的发展。上海中医药大学《针灸学》于2004年评为部级精品课程，是针灸学的第一门部级精品课程。各地针灸学精品课程建设也获得全面发展，许多课程列入省市级和校级精品课程。但是，针灸学科课程建设仍需进一步改进，现在针灸学科课程设置上仍然存在内容重复多、课堂讲得多、实践机会少、临床涉猎面窄等现象。近几年来，随着培养专业方向的整合，教学内容中西医比例重新调整，课时压缩，而教材改变没有跟上变化，加重了学生学业负担;此外，专业课程设置全面统筹安排不足，出现课程厚薄不均，影响学生知识的拓展、智能的开发川。因此，要培养适应21世纪针灸学科发展的针灸人才，不能忽视教材、教学内容、方法方式等方面的改革。故今后高等中医院校的首要任务是围绕教育目标的调整而进行课程结构、教学计划、教学方法的创新及改革，从而使课程体系一体化、系统化、立体化，公共基础课要体现基础性、渗透性、宽广性;专业课要体现传承性、前瞻性、应用性;教学计划要体现不同层次、不同专业方向的学习要求;教学方法应当在突出针灸医学传统教育的基础上，进行灵活多样、符合当代大学生思维特点、认知能力的创新。
3.2教学内容的媒体化、网络化研究:20世纪90年代以来多媒体技术的广泛应用，为教育事业开拓了全新的领域，同时也对传统的针灸教学理论、教学观念、教学模式、教学内容、教学设计思想提出了严峻的挑战。全国各中医院校在这一方面均作出了有益的尝试，研制开发了包括经络学、经络输穴学、刺法灸法学、针灸治疗学、针灸名著选读、实验针灸学等针灸学多媒体网络版和英汉对照版教学软件，并开展了多门课程的网络教学。这些自行开发的多媒体教学软件丰富多彩，极大的丰富了教学手段，起到了良好的辅助教学作用。然而，在实际教学中，多媒体教学软件的应用局限，与传统针灸教学方法的结合运用还不够完善，网络教学开展不足。为了适应信息化时代，推进针灸的现代化、国际化，针灸学科的多媒体教学软件应当注重多样性、直观性、实用性，针灸学科的网络教学必须以校园网络为基础，尽快建立能够通过互联网进行的针灸远程教学，建立针灸资讯网站，扩大针灸教学范围，使更多的人士能够通过利用现代媒体了解、学习和掌握中国针灸，这是时代的需要，也是学科发展、人才培养的必然趋势。
____同志生于____71年，现年40岁。____93年毕业于____中医学院针灸系针灸推拿专业，大学学历。毕业后一直在____市中西医结合医院针灸科从事针灸推拿临床工作。民盟____, ____市第六届政协委员。中国针灸学会会员，____省针灸学会理事；____省重点专科、国家中医药管理局“____五”重点专科建设单位科室负责人、____省中医院____分院针灸科主任、副主任医师；
参加工作以后，他时刻牢记医务工作者的光荣使命和神圣职责，刻苦钻研，爱岗敬业，全身心地投入到深爱的针灸推拿专业上来。他在干中学，学中干，具备了扎实的理论基础和丰富的临床经验。因表现优异，先后两次被派往先进地区进修学习。____99年曾在全国针灸临床中心、____中医药大学第一附属医院进修学习石学敏院士“醒脑开窍”针法。____5年在上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院推拿科进修学习，师从____教授学习“脊柱微调手法”，掌握了其特色疗法—脊柱短杠杆微调手法，在临床上大力推广应用，填补了____地区的空白。
____3年参与编写了《中药歌诀新编》；____9年圆满完成省级自选科研课题《“止喘膏”在“治未病”中的临床应用》，并于____0年获____市科技进步二等奖，____0年《针推配合中药外敷治疗腰椎间盘突出症的临床观察与研究》通过____市科技成果鉴定。先后在《上海针灸》、《中外健康杂志》、《____中医学院学报》等国家、省级专业杂志上10余篇。____4年被评为医院医德医风先进个人，____8年被____市政府评为____8年度____市卫生先进个人，同年被____省针灸学会聘为____省针灸学会理事，____1年5月被评为____省医德医风先进个人。
所在的科室连续多年多次被医院评为先进科室，____0年针灸科被____市政府评为____0年度____市卫生工作先进集体。____9年11月针灸科代表____市参加全省卫生行业针灸推拿比武大赛取得优异成绩。全省24支代表队中，____排名第5，荣获团体二等奖；个人荣获3项二等奖、1项三等奖，____本人被授予优秀指导老师二等奖。
____1年7月____被国家中医药管理局抽调参加国家临床重点专科的专家评审工作。他擅长采用针灸、推拿等疗法治疗腰椎间盘突出症、面瘫、颈椎病、肩周炎常见病，运用“醒脑开窍”手法治疗中风病，运用“脊柱微调推拿手法”治疗脊柱病，以手法轻、见效快受到广大患者的称赞和好评。目前，他已是全市针灸推拿专业领域方面的骨干力量和领军人才。
全力打造品牌科室。____3年12月他受命担任针灸科主任，当时科室全年收入不到7万元，只开展针刺、推拿等简单业务。他积极拓宽服务渠道，扩大服务范围，努力提高服务质量。他和他的团队在____5年至____7年完成了____省重点专科建设目标任务，率先在全市首家成功申报并开展国家“____五”重点专科建设，____1年9月顺利通过国家中医药管理局的验收评估，科室业务实现了跨越式发展。
[主题词] 教育，针灸；教育，医学，本科
ThinkingandProspectforHigherEducationofAcupunctureandMoxibustionintheNe
wCentury
WuFudong，LiuYifan(ShandongUniversityofTCM，Jinan250014，China)
[Abstract] Basedon10years
investigationon81graduatesstudentsofacupunctureandmoxibustionspecia
lityof2grades，
thepresentpaperanalyzeschangesofemploymentstatesofthegraduatesinthe
10yearsandexploresproblemsandcurrentsituationsofacupunctureandmoxib
ustioneducationatpresent，
prospectsdevelopmentofhighereducationofacupunctureandmoxibustion，
andindicatesthatitisinexorabletrendofdevelopmentofhighereducationof
acupunctureandmoxibustiontoreformcoursesoffered，
increasenewspecialities，payattentiontotrainingofknowledge，
capabilityandquality，andtrainhighqualitycomplextalents，etc.
[Keywords] Education，AcupMox；Education，Medical，
Undergraduate
针灸学作为祖国医学重要组成部分，千百年来不仅为中华民族的健康和保健作出巨大的贡献，也逐渐为世界各国人民所接受。特别是随着医学模式的转变，人类疾病谱、死亡谱的变化及人类回归自然观念的转变，针灸医学以其疗效显著、安全性高等优点，正愈来愈受到高度重视，也必将为全人类的卫生与健康事业做出自己应有的贡献。进入21世纪以及中国加入世贸组织，针灸学的发展也面临着机遇和挑战，今就针灸人才培养的有关问题作一探讨。
针灸学发展离不开高素质的针灸专业人才。高等中医院校则是培养针灸专业人才的摇篮和基地。始于20世纪50年代的我国中医高等教育，受到党和国家的高度重视，而针灸学的高等教育则起始于当时针灸基础比较雄厚的北京、上海、南京等几所中医院校，随后其他兄弟中医院校也相继开设了针灸专业教学。我校于1985年设置针灸专业，1987年建立针灸系，1998年建立针灸推拿学院。此次调查的研究对象即为我校第1、2届针灸专业本科毕业生(5年制)，采取信函跟踪调查的方式，主要调查他们目前的工作现状，所有被调查对象都给与了具体明确的回复，10年间其从业状况的变化值得认真分析与思考。
1 针灸专业本科生毕业10年跟踪调查
1985、1986年级针灸专业本科毕业生共81人(男51人，女30人)，1990、1991年7月毕业于我校。除其中6人从事行政、管理及西医内科专业外，其余75人(92.6%)都被分配在省、市、县级中医院针灸科或西医院理疗科及中医院校从事针灸临床及教学工作。10年后的跟踪调查显示目前仍在从事针灸专业的人员有53人(占65.4%)，从事其他医疗专业工作的人员有22人(27.2%)，其余6人(7.4%)则从事医药、贸易、管理等其他职业。见表1。
从以上调查对比可以看出，10年间从事针灸专业的毕业生由92.6%下降至65.4%，毕业生从事专业的流动方向主要局限于医疗行业，如中医内科、中医骨伤科、西医内科、麻醉科、痔瘘科等。所从业单位的性质也呈多元化，除国有医院外，也有民营、个体性质的医院，就业的传统观念发生了巨大的转变。
从被调查人员的知识层次结构来看，在所有被调查者中已有5人研究生毕业(博士、硕士)，12人研究生在读，共占总人数的20.9%，另外有6人次(7.4%)出国从事针灸医疗工作。
2 跟踪调查综合分析
由于10年间人员的变化比较大，给调查工作增加了一定的难度，因此，在研究中务必做到落实至每一个被调查者，以确保获取每个人的可靠信息，采取了信函调查结合电话询问的方式，所获得的第一手资料是真实可靠的。从调查资料中我们可以分析得出10年间两届针灸专业本科生从事针灸专业的比例下降了27.2%。这10年间正是国家由计划经济向市场经济的转型期，大学生的毕业分配体系亦由国家统一包分配变为供需双方双向选择的自主择业，学生就业的思想观念也发生了根本性转变。从被调查者10年间专业流动去向分析，除个别人员外，大多数毕业生仍未脱离医疗卫生界，多趋向内科、骨伤科、康复科、男性病、痔瘘科等专病专科，其中不少人还创建了个体医疗机构，取得了一定的成绩。这也是在目前医疗市场竞争日趋激烈的形势下专科、专病医院有着较强的生命力及竞争力之所在。针灸学虽然治疗疾病范围广泛，但由于其专病特色不突出，其收费相对固定、低廉，仪器应用、药物使用相对较少，毕业生自身所处的环境也存在一定的问题，如不少市、县级医院针灸科尚未建立专门的病房，而已设有针灸病房的医院则因效益不佳而撤掉，再就是由于现代社会生活节奏的加快，病人不能系统地按时到医院就诊，对针刺治疗的畏惧心理等诸多因素皆影响了针灸事业的良性发展。
3 中国针灸高等教育存在的问题及现状
中国针灸高等教育历经40余年发展，已形成了一定的规模和水平，为我国和世界培养了一大批针灸专业的高素质人才。通过以上跟踪调查信息的反馈，我们也发现存在一定的问题及不足。虽然此次调查只是我校针灸专业2个毕业班的情况，但也在一定程度上反映出我国中医院校针灸毕业生的实际情况，值得进行深入的研究和思考。
从反馈的信息分析，虽然针灸专业有本学科自身的优势及特点，但也存在着明显的弱点。针灸学是在中医理论指导下，运用针刺和艾灸防治疾病的一门临床学科。其特点是针灸手法操作的实践性较强，疗效迅捷、肯定，虽然其治疗范围涉及内、外、妇、儿、皮肤、五官科等多种疾病，但目前由于中医院科室划分参照西医院设置，针灸治疗疾病种类受到限制，明显萎缩，仅限于中风后遗症、腰腿痛、面瘫等有限的病种，自身特色受到抑制。在医疗市场的竞争中不具有优势。再者，就是毕业生反映的中、西医临床知识技能掌握的不够全面、扎实，自身有迫切的要求，需要进一步的专业进修与提高，信息及学术动态掌握不够，外语水平受到限制，不能走出国门，开拓国际市场。从以上毕业生反馈的信息可以折射出目前针灸高等教育存在的问题。针灸专业的教学不能适应已变化了的医疗市场要求，课程设置僵化、重复，知识更新不够，学生中医理论不精，西医知识面窄，针灸临床及西医临床技能掌握不够扎实，临床适应期长，学生的科研创新能力、对外交流能力培养不够等。以上的反映也是目前中医高等教育存在的具有共性的问题，不过针灸专业所存在的问题更有一定的代表性。
4 新世纪针灸高等教育展望
针灸学不仅是祖国医学伟大宝库中的一朵奇葩，也逐渐成为世界医学的重要组成部分。随着新世纪的来临，针灸学的发展面临着新的机遇与挑战。特别是1997年11月美国国立卫生研究院(NationalInstituteofHealth，NIH)举行了针刺疗法的听证会，会议邀请了23位专家和学者，包括我国的韩济生、曹小定、俞瑾教授，他们所作的专题报告得到了广泛好评。听证会上，专家委员会报告指出，起源于中国的针刺疗法对许多疾病具有显著疗效，作用确实，而且副作用极小，可以广泛应用。听证会的成功举行表明我国针灸医学的发展得到了世界范围的正式认可，为针灸医学的普及与推广奠定了基础，也为中医针灸进一步走向国际舞台提供了有利的机遇。近年来，由于医学模式由实验医学时代的生物医学模式转向整体医学时代的生物-心理-社会医学模式，人类疾病死亡谱、疾病谱发生了巨大的变化，世界范围人口老龄化进程的不断加快，以及医源性和药源性疾病的增多等诸多因素，使人们充分认识到疗效肯定、副作用小，以自然疗法为主要手段的中医针灸有着不可替代的优势和作用。世界针联名誉干事长日本的中岛宏博士也预言在21世纪针灸医学在治疗老年病、疑难病方面将有着光明的前景。
在新世纪针灸医学发展的大好国际环境下，目前国内针灸存在问题只是其发展过程中暂时的低潮。因此，针灸高等教育必须适应新世纪形势发展的要求，加大改革力度，在目前专业调整、合并的情况下，改革课程设置，增加适应市场需要的新专业如运动医学康复、老年医学保健等。另外，目前国际教・465・ChineseAcupuncture&Moxibustion，Aug.2002，Vol.22No.8
育界树立的全面素质教育观念也应值得中医高等教育工作者借鉴，培养人才质量的高低取决于人才的综合水平，即把知识、能力、素质作为人才培养的高要求[1]。拓宽学生专业基础知识的宽度，重视专业技术、技能及科研创新能力的培养，强化外语教学，扩大对外交流，培养一专多能的高素质复合型人才。同时，注重针灸专业研究生的培养和毕业生的继续教育，把终身教育贯穿于针灸高等教育的始终，为针灸事业的繁荣、发展和进一步走向世界培养合格的高素质国际通用型人才。
5 参考文献
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