[关键词] 医护合作；电子医嘱；培训
[中图分类号] R197.324 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2011）12（b）-170-02
Cooperation of doctor and nurse solving faculty electronic medical order input question
YANG Li, SUN Shuchun
Department of Gastroenterology, Xuanwu Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100053, China
[Abstract] Objective: To investigate how to regulate the method and technique of input of faculty electronic medical order through cooperation of doctor and nurse, to reduce the errors of rotating resident physician′s medical order input and doctor-nurse coupling nursing mistakes and improve the efficiency of dealing with the medical order in nurse. Methods: The rotating resident physicians were divided into two groups, training group and no-training group. The training group was received training about how to input electronic medical order, the other group was not, then counted the errors of medical order input in each group. Results: The errors of medical order input of the no-training group accounted for 29.12% of total medical orders, and that of training group accounted for 0.58% after training, the errors of medical order input were decreased (P＜0.001). Conclusion: Through the training, the errors of medical order input were decreased obviously. The efficiency of nurse handling and executing medical order is improved, and the occurrence of medical treatment and nurse errors is reduced.
[Key words] Cooperation of doctor and nurse; Electronic medical order; Training
医嘱为整个病历各组成要素最核心的部分，是医生根据患者病情需要，下达的书面医学指令，需由医护人员合作完成[1]。我院从2005年6月开始使用HIS系统进行医嘱网络管理。网络管理在我院已经运行了5年多，逐渐形成了正规化、规范化的模式。在实际运行过程中，虽然医院进行了电子医嘱统一培训，但缺乏专科性，处理医嘱时护士需要多次纠正医嘱错误。有人指出：护理差错与医疗差错有很强的不可分性，有些护理差错的发生正是以医疗差错为诱因的[2]。因此，医嘱错误是引起护理差错的危险因素之一。我院是三甲医院，住院医生每3个月轮转科室1次，进行专科学习，因此笔者发现轮转医生在进入一个新科室时，输入电子医嘱错误较多，影响了处理和执行医嘱的工作效率。为了使患者能够及时得到更安全、迅速、准确的治疗和护理，我科主治医师、护士长和主班护士对每次新轮转医生进行专科电子医嘱输入培训，使轮转住院医生尽快掌握专科医嘱输入方法与技巧，保证了病房医疗护理工作的正常运行。
1 资料与方法
1.1一般资料
2008年12月~2010年6月轮转到我科的住院医生共121人，随机分成未培训和培训组各6组。其中，未培训组59人，不参加培训；培训组62人，参加培训。轮转医生均为工作3年以内首次进入到我科的住院医生。
1.2方法
培训组由主治医师、护士长和主班护士对新入科医生进行集中专科电子医嘱输入培训，将以往输入电子医嘱时容易出现的问题进行总结，逐一讲解，重点问题反复强调，加强记忆，以引起各位医生的重视。使新轮转住院医师能够尽快掌握专科电子医嘱的输入方法与技巧，避免重复错误发生。 未培训组医生进入科室后不进行专科电子医嘱集中培训，其他与培训组相同。两组进行电子医嘱错误发生率比较。
1.3 输入电子医嘱常见错误
1.3.1对电子医嘱操作程序和流程不熟悉 ①执行次数错误，见于临时医嘱开成长期医嘱，长期医嘱开成临时医嘱，护理级别应开成持续护理，错开成持续医嘱。②药品剂量和领量不一致，如卡络磺钠剂量每支为20 mg，医生要给患者使用60 mg，因医生输入医嘱后没点击确认，所以领量仍默认是20 mg，护士只能领回20 mg卡络磺钠，造成少药。③执行科室选错，见于输入检查或化验时未把执行科室改成相关科室，造成对方科室不能确认收费。④化验检查项目选错，如便找霉菌应选普通细菌涂片及染色5元，确选了特殊细菌涂片及染色10元，造成多收费。⑤自备药，未标注自备或嘱托造成领药，见于中药和许多自备药开长期医嘱时，医生忘记费用标志输入“自备”，造成药品上账并多次领药。⑥医嘱停止时间错误，见于医生要在执行时间之前停止患者某项治疗，而输入医嘱时未更改时间，停在了执行时间之后，造成患者多接受一次治疗。
1.3.2专科电子医嘱操作流程和制度不熟悉 ①常规给药时间错误，见于专科个别口服药“tid”应选“8 am―12 n―4 pm”，被错选成“8 am―4 pm―12 mn”。②备注不全，见于注射胰岛素医嘱，未备注餐前30 min注射等，造成医嘱不严谨。
1.3.3 查对制度执行不严格 ①医嘱开错，见于输入药品或检查化验医嘱时选错患者。如应该给一床开美士灵皮试医嘱，却开给了二床。②申请单已开而医嘱未输入电脑，见于检查单或化验单已开好并交给了主班护士，但医嘱未输入电脑。③给药方式错误，见于口服药物用法开成领药，这样就打印不出口服执行单；肛入药物用法开成输液。④药品名称开错，见于医生输入药名错误，领回的药品不是患者需要的。
1.4 统计学方法
采用SPSS 14.0统计学软件进行数据分析，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
其中未培训组医生输入的电子医嘱共3 307条，错误条数为963条，占医嘱总条数的29.12%；培训组医生输入的电子医嘱共4 825条，错误条数为41条，占医嘱总条数的0.58%。未培训组和培训组医嘱录入错误比较 ,差异有高度统计学意义（χ2=1 449.07，P＜0.001）。见表1。
表1 未培训组和培训组医嘱输入错误比较
3讨论
曾有人提出，医生应具有高度的责任心和仔细的工作态度，下医嘱时应尽量排除外界干扰，使注意力高度集中，仔细检查，把差错消灭在医嘱本上[3]。强调轮转住院医生输入电子医嘱时要严格按照规范流程进行操作，认真核对。经过统计对比分析发现，未参加培训的医生，由于对专科常规电子医嘱和专科药品不熟悉，输入医嘱不严谨，保存医嘱前未进行再次核对，甚至由于粗心将医嘱开错患者，造成医嘱输入错误。出现此类医嘱，需要处理医嘱的护士需具有高度的责任心，并完全了解患者的各种治疗检查情况，才能避免错误的发生。培训组医生，及早掌握了专科常规医嘱输入方法，并对输入电子医嘱时容易出现的问题，有了全方面的了解，使输入医嘱的错误率有了明显的下降，提高了护士处理和执行医嘱的速度，使患者得到及时、安全、有效的治疗和护理。
综上所述，在三甲医院轮转住院医生进入各专科时，首先进行电子医嘱输入问题岗前培训是有必要的。专科电子医嘱岗前培训，对于提高医疗和护理质量有重要意义。
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关键词：精神科护士；给药错误
精神疾病是一种反复发作的慢性迁延性疾病，药物治疗是控制精神症状、治疗精神疾病，促进精神病患者康复的主要方法之一。虽然给药过程中有诸多环节，而每个环节都可能造成给药错误，但护士是给药过程的关键。国外有研究者统计：护士给药差错的发生率高达14.9%～28.2%[1]，给临床带来了巨大安全隐患。精神病患者多数因精神症状和缺乏自知力而不能主动配合治疗，也不能正确反映疗效和副作用，精神科护士就是患者用药安全的最后把关者。所以，安全正确发药是精神科护理工作极其重要的职责，如何采取有效防范措施，减少和避免发药错误发生，是护理工作者要探讨的课题[2]。本文就防范精神科护士给药错误的研究进展综述如下。
1给药错误概念
给药错误是指患者实际接受的药物与医嘱之间存在误差。有研究表明，59%的医院用药错误与护士有关，发生在给药阶段的错误即给药错误发生率高达36%[3]。给药时发生下列情况，即被认为是给药错误： 错误的患者、错误的途径、错误的剂量、错误的药物和给药时间发生明显偏差[4]。
2给药错误现状
2.1给药错误的类别 类别有：药物错误、剂量错误、途径错误、时间错误、速度错误、患者身份识别错误、频率错误、漏给药物、未授权用药、未按医嘱停止用药等[5]。
2.2出现给药错误的原因 给药错误的原因有人员因素、环境因素、沟通因素、药物因素及其他因素。我国学者陆秀文等对给药错误分析认为： 造成给药错误的个人因素占67. 9%，其中违反工作规程占24. 5%，疏忽、粗心占21.2%[6]。
2.2.1护士因素
护士安全意识缺乏是给药错误的根本原因[7]，主要表现为疏忽、粗心及查对缺失。从谢鸿珍的调查研究中可以看出护士因素占50%，在工作中有部分护士工作责任心不够强，未认真做好"三查八对"工作（ 即在"三查七对"基础上，还要"对"患者的相貌特征） ，在发药时注意力不够集中，未能时刻执行发药制度[8]。查对制度是保证患者安全，防止护理差错的最基本措施之一。
2.2.2沟通因素 主要有医护之间沟通不到位，对医嘱的理解偏差。书面沟通有误，如医生开医嘱字迹潦草造成护士转录时的误解。电子医嘱执行过程中，医护工作未达到同步一致，医护工作由于忙碌缺乏沟通，个别出现漏给药，延误给药现象[9]。医生开出医嘱到病人用药要经过众多环节，任一环节的出错都有可能会发生用药错误[10]。其次还有护患沟通不到位，精神疾病患者和其他患者不同，由于受精神症状的影响，言语、行为紊乱，无自知力，对自己所服用的药物辨识度低，即使药物出现差错也不能及时反馈给护士。
2.2.3环境因素 医院是公共场所，患者及家属来往频繁，环境嘈杂，在此环境中容易发生听辨不清及误听误应，而发生给药差错[11]。因为精神病病人的特殊性，精神科护理工作繁琐，外界干扰多，工作时情绪差，容易导致给药过程中注意力分散、减退而发生差错。
2.2.4药物因素 药物外观相似、药名相似，精神科药物应用种类较多，药品通用名称与商品名称不同，对药品的标签说明误解等。
2.2.5管理因素 护理人员素质或数量方面的原因不能满足工作的基本需要，给患者造成的不安全影响[12]。①护理人员缺乏、安排没有经验的员工、缺乏工作规范与流程知识、教育和培训不到位等是造成给药错误的主要原因。②原有的发药护理流程不够完善，精神病患者没有辨识标志。③在发药差错的事例中，不同职称的护理人员发生发药差错的比例有差异，主管护师的发药差错的发生率最低，与长期的工作经验及责任心有关。不同学历的护理人员发药差错的比例有差异，大专学历发药差错发生率最低[13]。低年资护士业务素质和技能相对较低，缺乏临床经验，对存在的一些隐患和病情发展缺乏敏感性和预见性[14]。护龄1～2年的护士发生给药错误率高，低年资护士近70%为90后，大多数是独生子女，学习及生活经历较单纯，自制力、忍耐力和独立解决问题的能力相对欠缺，刚踏入工作岗位时安全意识较为淡漠，正处于理论知识和临床能力结合的磨合期，所学的基础理论和临床应用之间还不能有机地联系[15]，尤其是对精神科疾病的不熟悉，接触较少。
3给药错误防范措施
3.1加强相关法律学习，强化风险意识教育 组织护士认真学习《医疗事故处理条例》，对已经发生或者未发生的给药错误进行分析，集体讨论，充分认识到其法律后果，从而规范护理行为，增强护士的风险防范能力。采取多种形式对护士进行持续的风险意识与给药安全培训及相关法律法规培训，将已发生的不良事件作为最好的风险教育素材，促使护士吸取教训，防范于未然[16]。
3.2严格执行查对制度，确保核心制度的落实，加强发药护理质控工作 精神科护士作为口服药物治疗的直接执行和观察者，在整个过程中始终处于第一线[17]，而严格执行查对制度，落实口服药发药流程，是防止出现给药错误的关键。有的护士取药时凭经验、印象从固定的位置取药，不认真核对药名或只核对药名不对剂量等，导致护理差错的发生[18]。按照发药流程，许多环节均需双人核对，如摆放药品、发药等。实践证明精神科发药流程在精神科的应用，能有效地避免因患者原因或护士原因造成的错认患者发错药这一差错，减少了发药差错，从而有效地提高了护理质量[19]。中国医院会的《患者安全目标》中，第一条即为严格执行患者查对制度，明确指出至少应同时使用两种患者身份识别制度，以及建议使用"腕带"作为检查前、治疗前、用药前及手术前辨别患者身份的一种手段。美国患者安全局（ NHS）[20]指出，美国2006年共发生24000多例患者身份识别错误，其中至少有2900 例与腕带使用有关。实践证明，加强发药前环境、用物、以及人员的准备，护士发药经过双人查对、手腕带核实确认患者的身份，由另一护士再次核对药物以及患者身份，无论对患者熟悉与否，都必须通过双人查对、手腕带核实来确认患者的身份及口服药物的核对，以形成良好的工作习惯，提高发药安全的保障[21]。程凤敏等[22]学者提出： 在给药流程中应设置温馨提醒，应用提示标识，增大床头卡患者信息的字体等措施以满足护士核对的需要，从而降低护理给药前患者身份识别的错误率，这是落实护理核心制度认真查对的重要举措，目前在临床上应用比较广泛。
3.3加强医护、护患沟通
3.3.1加强医护之间的交流与沟通，责任护士要陪同医师晨晚间查房。如发现电脑医嘱不规范或一些重要信息不能完全显示或容易发生给药错误的电脑医嘱，应及时向计算机中心和药剂部门联系，以完善电脑医嘱[23]。
3.3.2由于精神症状的影响，有些患者往往不能清楚地叙述自己的床号、姓名，护士应该核对患者的床号、姓名并认清面貌后再给药[24]。这就要求护士多关心患者，多和患者沟通，熟悉患者病情、用药、面貌。对于患者的疑问，要及时查对，耐心解释，确认无误后再让其服下，绝不可不予理睬或推诿。
3.4加强业务培训，强化重点人群管理
3.4.1定期组织护理人员培训护理核心制度，护士长要经常提问新的发药流程，让每一位护士都要牢记，并随时检查护士发药时是否按照流程操作，决不允许擅自简化流程。
3.4.2对于新入职的护士要进行岗前培训，做好带教工作，对护士进行分层培训，鼓励和培养护理人员的团队协作精神，养成相互提醒、相互督促的习惯，以强化低年资护士的有意注意，减少工作中的缺陷。
3.5人性化管理，弹性排班，创造良好的工作环境
3.5.1精神科护士工作环境复杂，精神病患者多封闭管理，无家属陪护，生活不能自理者，日常繁重的生活护理都要由护士完成，工作量大。若护理人员不足，使护士工作负荷加重，护士很容易产生身心疲劳综合征，导致差错发生的概率增加[25]。发药之前，停止看电视等其他娱乐活动，让患者都回到自己的床上，准备好温开水，按床号顺序等待服药，护士应该按照流程，发药至床头。
3.5.2根据护士的工作量配备护士，使护士有充足的时间进行查对，从而使查对制度得到真正落实，同时减少护士的各种非护理事务，把护士真正还给病人。护士长在排班时应做到新老搭配，力量均匀，在节假日，病房重症患者较多时，应适时增加护理人员，合理配备护理人员是完成医院护理工作、保证护理质量的必备条件。
3.6建立无惩罚护理不良事件上报系统，鼓励护理人员主动上报 作为高风险的行业系统，发生护理差错有时难以避免，若护理人员发生差错时不主动上报，没有实现"缺陷分享"，以至于同类差错可能在他人或本人身上重复发生[26]。医院提倡无惩罚性上报制度，鼓励医护人员积极主动上报差错发生情况，无论是否对患者造成伤害，重在引以为戒，及时采取改进措施[27]。研究表明，在一种无惩罚的环境中，护理人员能够自愿报告不良事件，较传统护理差错事故报告制度获得的不良事件数量更多，原因更多样化[28]。给药错误统计缺乏真实性，主要原因是害怕[29，30]：如害怕受到上级和医生批评和看低，还害怕一旦被患者知道，造成不良后果，从而影响个人业绩和病区、医院的声誉； 其次是因为护士对给药差错缺乏识别能力，认为发生的事件没有给患者带来伤害，没有造成严重的后果，没有上报的必要[31]。所以，要鼓励护理人员积极上报不良事件，共同查找安全隐患，杜绝发药差错事件的发生。通过对事件过程、关键环节系统的分析，找出发生事件的原因，并进行流程再造，把发生的不良事件作为完善管理的资源，提高临床护理的安全系数[32]。
4结论
在医疗过程中，护士与患者接触最为密切，也是药物治疗的实施者，由于精神疾病的特殊性，患者往往没有自知力，无论何种原因造成给药错误，都会给病人造成一定的伤害，导致器官损失，甚至死亡，从而引发各种医疗纠纷。所以，确保安全正确给药是精神科护士尤为重要的职责。作为管理者，要对护士积极进行培训监督，落实口服药发药流程，严格执行查对制度，使护士形成严谨的工作习惯，避免给药错误的发生，从而保证患者的用药安全，使患者得到优质的护理服务。
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关键词： 品管圈；给药错误；发生率
品管圈（QualityControlCircle，QCC），是指同一工作现场、工作性质相类似的基层人员为了解决工作场所中的关键性问题，提高工作效率，自发组织起来，运用各种科学的工具和方法，通过轻松愉快的现场管理及全员参与的方式，持续不断地对工作现场进行改善和管理，是一种自下而上的管理方法[1]。护士给药错误是指患者实际接受的药物与医嘱之间存在的任何差异[2]。在临床工作中，护士是用药的直接执行者，任何环节的错误都会为患者带来不可预知的安全隐患，甚至威胁到患者的生命。为降低护士给药错误发生率，防范护理不良事件发生，保障患者住院期间护理安全，我科自2016年5月～10月开展品管圈活动，取得良好效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 品管圈活动实施时间为 2016年5～10 月，本次QCC 活动共由 9 名本科护理人员组成，投票选举1名护士为圈长，其余7 名为圈员，护士长为辅导员。9名品管圈人员中，1名副主任护师，2名主管护师，2名护师，4名护士，均为女性。平均年龄32.7岁，工作年限5～24年，文化程度：本科学历：3人；大专学历：5人；中专学历：1人。圈徽设计使用的是玫红色的心形、彩色的心字、手的图形。玫红色的心形代表着护士之心，彩色的心字代表着患者之心，手的图形代表着护士的手为患者提供无微不至的服务。将这3者组合成圈徽的意义是：在医患关系紧张、伤医事件频发的今天，我们希望用我们的手，维护患者的权利，建立医者的尊严，为减少医患的误解，增进相互的信任而作出不懈的努力！
1.2方法
1.2.1成立彩虹QCC 通过自愿报名的形式成立QCC小组，组织成员学习品管圈知识，小组遵循PDCA原则开展活动。根据活动主题及意义在科室护理人员的讨论下共征集7个候选圈名，分别为精灵圈、彩虹圈、温馨圈、精细圈、七彩圈、爱心圈、天使圈，经全体圈员投票后彩虹圈获得最高票，故确定彩虹圈为本次QCC圈名，旨在保护患者给药安全的各项措施，犹如彩虹的多种颜色，架起一道美丽的彩虹桥，护送患者到达健康的彼岸！
1.2.2选定主题 圈员通过头脑风暴法，根据临床实际工作中迫切需要解决的问题，提出多个备选主题，通过重要性、迫切性、可行性、圈能力4方面进行打分评价， “降低护士给药错误发生率”这一主题分数最高，确定为本次活动主题。选定该主题的理由是：①英国有研究指出，与护士有关的给药错误占医院用药错误的 59%[3]，在护理不良事件中，给药错误发生率占据首位。②对患者而言，保障患者的用药安全及治疗效果；③对护士而言：提高责任心，落实核心制度，规范操作；④对科室而言：增加团队凝聚力，减少差错的发生。
1.2.3现状调查 给药错误类型包括患者错误、药品错误、给药时间错误、给药途径错误、遗漏给药、给药日期错误、输液速度错误、频率错误、剂量错误、漏给药物、未授权用药、未遵医嘱给药[3 -4] 。调查在QCC活动开展前，2016年1月～4月发生的护士给药错误及给药次数，分析调查数据显示给药错误发生率为8.6%，因此，降低护士给药错误发生率，保障患者用药安全，成为急需解决的问题。
1.2.4现状分析 通过鱼骨图从人、环、物、法四个方面分析了给药错误的要因。①首先从人的原因进行分析，护士责任感低下为主要和常见原因，医护协作欠佳也是我们在工作中经常会遇到的问题。②其次我们从物的方面进行分析，药品剂型、剂量、药名相似为主要和常见原因。③从法的方面进行分析，其中忽略核对环节为主要原因和占位最高的原因，核对应该是贯穿于护士的所有工作，是保障患者安全最基础最根本的常态行为，但遗憾的是有很多护士未树立这样的意识，导致差错的发生。④最后从环的方面进行分析，其中存放高危药品标识不够醒目为主要原因。导致护士给药错误发生的特性要因图，见图1。
1.2.5设定目标 针对护士给药错误发生的原因，认真讨论将降低护士给药错误发生率设定为最终目标，目标值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力）=0.086-（0.086×0.75×0.65）=0.044，改善幅度=（现况值-目标值）÷现况值×100%=（0.086-0.044）÷0.086×100%=48%。活动前护士给药错误发生率为0.086%，拟定活动后降低至0.044%。
1.2.6对策拟定及实施 ①严格落实查对制度。所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且由二人核对签字无误后方可执行，非抢救时段不得执行口头医嘱。反复学习查对制度，通过抄写加强记忆，并做到人人背诵过关，严格落实查对制度，摆药由双人核对，并列入标准化流程，与医生协作良好，按口头医嘱执行制度进行工作。②违规操作。制定给药专用流程，保持环境安静及特殊药品标识醒目，配药人员有明显标志，加强督查及教育，消除护士侥幸心理，加强督查力度，坚决按给药流程进行操作。③责任心不强。强化职业道德教育，通过学习、讨论、交流心得体会等方式提高责任感。④人力资源欠缺。改变排班方式，减少交接班环节，实行弹性排班，保障重点时段人力资源充足，避免因人员不足引起的忙乱。⑤安全意识缺乏。学习法律法规，做到主观上重视，学习给药错误案例，对护理安全错误建立零容忍意识。
1.2.7评价指标 比较活动后护士给药错误的原因以及品管圈活动前后的无形成果。
1.2.8统计学方法 采集活动前2016年1～4月及开展活动时2016年5～9月的o药次数及护士给药错误次数，采用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析。计数资料比较采用？字2检验，以P
2结果
2.1两组给药错误比较，见表1。
2.2改善前后的雷达图，见图2。
3讨论
3.1通过资料收集分析，根据80/20原则，在护士给药错误发生事件中，输液速度错误、遗漏给药、剂量错误、及日期错误为改善重点。经过开展品管圈活动，进行PDCA循环后护士给药错误次数明显减少，护士给药错误发生率由活动前的8.6%降低至活动后3.8%。低于4.4%的目标值，通过品管圈活动的开展，加强各班职责学习及药物理论知识培训，规范了护士的临床工作体系，重新编制用药护理流程，对相似度高的药物，加强药品标识管理，增强了护士的责任心，从而提高用药效果，缩短住院时间[5]。
3.2分析并总结给药流程，对流程进行细化及完善，制定给药标准化10大核对流程，要求护士熟记流程图，按标准化流程给药，见图3。
正确给药是护理人员的职责所在，护士在临床给药过程中应遵循“五准确”的原则，即在正确的时间通过正确的途径将正确剂量的正确药物给予正确的患者[6]。虽然在活动开展过程中还存在一些问题，如对品管圈知识掌握不透彻、应用方法不灵活、数据收集方法不完善等，但本次品管圈活动的开展，改进护理管理方法，改善护理服务品质，提升护理服务质量，建立和谐的护理工作团队[7]，降低护士给药错误发生率，保障患者用药安全。
参考文献：
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[5]李萍，王亚男，史玉.品管圈活动降低住院患者口服药服药差错发生率的效果探讨[J].当代护士，2016，2：156-157.
1.1一般资料
医院2012年全院奖励上报护理不良事件34例进行统计分类。
1.2方法
通过护理管理系统网络直报，对各科室自查发生不良事件奖励上报获得资料进行统计分析，找出导致不良事件发生的原因，并对发生不良事件直接责任人的学历、职称、工作年限、事件发生班次进行研究分析。
2结论
2.1护理缺陷类分析护理缺陷类发生率最高64.7%，其中医嘱执行错误和给药错误分别是26.5%和17.6%。医嘱执行错误主要是责任心不强看错、遗漏、未交接班或交接班不清；给药错误主要是省略/简化了查对环节，用药前向病人告知不清、简单以及病人文化程度低理解不到位；液体外渗是巡视不及时，给病人讲解输液注意事项及并发症不到位；漏输液体是没认真执行三查七对及护士之间的有效沟通，导致护理缺陷的个人因素主要是护士的查对制度、医嘱制度及交接班制度等核心制度未严格落实。个别护士对一些新的治疗方案不清楚，凭经验/印象盲目的执行，特别是新护士/实习期护士的经验不足或能力有限，护士之间协作欠缺，护士与医生沟通不及时。其管理因素是护理人员编制不足，在治疗任务繁重情况下，护士的配备不合理，同时对核心制度、专科知识和技能的培训欠缺。
2.2护理安全类分析
护理安全类事件占35.3%。导管脱落与安全措施不完善，护士的安全意识淡薄，以及对病人和家属安全教育欠缺有关，暴露出安全隐患。
2.3护士工作年限分析
护士工作小于3年占55.9%，说明低年资护士是发生护理不良事件的高发人群。低年资护士尤其是新毕业护士因独立工作能力较差，对环境、工作程序不熟悉，加之专业知识欠缺，临床经验不足是发生不良事件的主要原因。由于护士人力不足，病人的生活护理由家属代替，低年资护士缺乏对病人及家属的安全教育。另外，由于工作强度大，年轻护士难免情绪波动，容易导致不良事件的发生。提示我们，对低年资护士的规范化培训是当务之急。
2.4护士职称分析
护士占比例最高是61.8%。说明低职称护士也是护理不良事件的高发人群。与临床治疗、护理、带教等工作量大，护士的专业水平、操作技能、观察和分析判断问题的能力欠缺，以及个别护士责任心不强，缺乏安全意识有关。提示我们对护师以下人员加强继续教育是非常必要的。
2.5科室分布分析
心内科不良事件高发原因主要为护理人员数量不足和过度治疗占用时间，病人常年因加床维持50～70人，护士为12人，危重病人常在4～8人（基层医院科室收治病种混乱，混杂脑出血病人），在绝对人数不足的情况下，观察病情、健康教育指导、评估及康复训练等功能都难以实现，同时只要住院病人皆有输液，大量的输液过度治疗处置让护理人员不足的境况雪上加霜。
3改进措施及建议
3.1给药和操作错误
医院针对用药错误采取措施从2013年7月上线了移动护士工作站和移动门诊输液系统。使用PDA（移动手持计算机设备）基于患者标识系统的条码射频识别技术，护士在床旁为患者进行输液等治疗时，用PDA对正确的病人、正确的药品、正确的剂量、正确的时间、正确的用法进行全程跟踪，保障了患者安全、保证了医嘱执行的及时性与准确性，减少了药物误用情况的发生，避免了护理差错，经过1年使用论证分析，发现护理安全、护理质量、患者满意度显著提升。
3.2输液（及时性、准确性、部位外渗）
改进措施1）及时查看输液管路及输液部位情况。2）临时医嘱及时处理。3）当日用药、次日用药明确标示。4）加强对低年资护士的培训，认真落实查对制度。
4发生不良事件处理
4.1护理人员在工作中发生或发现护理不良事件，要及时上报科室护士长和主任，进行积极处理，将危害降低到最低程度。
4.2发生护理不良事件后，护士长组织科室护理人员讨论分析，查找原因，提高认识，吸取教训，提出整改措施，并进行跟踪督查。
4.3发生严重护理不良事件后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。
4.4发生严重护理不良事件各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、物品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。
4.5严重护理不良事件发生后，护理质量委员会对所发生的护理不良事件进行调查、核实，组织发生科室的相关护理人员进行讨论分析，查找原因，确定性质及责任人，提出初步处理意见，并上报分管副院长、院长。
关键词：护患；双人查对；口服药发放
查对是确保患者身份准确识别的关键措施。一旦患者身份识别缺失，极易造成检查、治疗、给药等应用在错误的患者身上，可导致严重，甚至致命的后果。中国医院协会做出的不良事件发生原因分析表明，查对制度执行不严是导致不良事件发生的主要原因[1]。我国对护士差错差错相关因素分析的报道显示，最常见的护理差错是药物治疗失误，其主要原因是在给药过程中各环节未认真执行查对制度[2-4]。口服药物是药物治疗的主要途径，为了加大对口服用药的安全性，减少给药失误，本科对2012年5月～2013年12月出现的给药差错及接近失误进行分析，查找原因，寻求改正及避免的方法，并改进了双人查对，加入了患者、家属、陪护的参与查对监督，取得了一定的效果，现报告如下。
1 临床资料
内一病区2012年5月～2013年12月，发放口服药36502例，差错及接近失误共30例，其中差错12例，接近失误18例。差错及接近失误的原因分析，主要原因是查对不严，而影响查对正确的因素主要如下。
1.1纵向查对 即药物从药师到护士发放药物的查对过程，虽然设置至少2～3个查对环节，但每个环节之间缺乏及时有效的沟通及监督；且容易造成每个环节的查对人之间互相依赖推脱，警惕性降低，查对流于形式，一旦第一环节出错，之后的环节往往接二连三出错。
1.2横向查对 即某个时间点的查对，主要是护士发药给患者的查对，因护士人力资源严重不足，而无法保证由两名医务人员在发药时同时进行查对 ，即无法进行双人查对。发药及查对，是看似简单而又不断重复的护理工作，其简单、重复性容易形成思维定势，令护士容易凭借经验来识别患者或药物，而淡化、忽略查对；又因为没有第二位查对人员现场同时进行复核查对，患者、家属、陪护也只是被动接受被查对，被动接受药物，导致单人查对缺乏监督，而容易出现差错或接近失误。
2 改进方法
2.1重新理解“双人查对”的主体 “双人查对”顾名思义是指2个人同时进行查对，这2个人可以是护士与护士，护士与医生，也可以是护士与具有正常认知行为能力的患者或家属、陪护[5]。
2.2培训护士、教育患者关于护患双人查对的好处及必要性。
通过护患双人查对，让患方了解治疗用药，减轻患者、家属焦虑，增加对医生护士的信任与合作；患方参与查对，也是一种健康教育的生动形式，更有利于患者或家属增长对疾病用药知识的知识；患方参与查对，可协助护士快速发现失误，并得到及时改正。
2.3护患双人查对的方法 护士携带口服药执行单、药物到患者床边，查对执行单、药袋标签、患者腕带上的患者信息，询问患者姓名，并查看住院号；患者信息无误后，护士再核对执行单、药袋标签上的药物医嘱信息与药物是否相符；如果相符，则向患者或家属或陪护逐项指出药袋上的患者姓名、住院号、药物名称、药物剂量、用法、用药途径、用药时间；患方确认无误后，护士再给患者发放口服药。
3 结果
实施护患双人查对后，2014年1月～2015年8月，在内一病区发放口服药物51023人次，差错及接近失误共22人次，其中差错3人次，接近失误19人次。与2012年5月～2013年12月相比，差错、接近失误显著减少。经统计学处理，χ2=5.47，0.01
4讨论
4.1在护士执行医嘱的过程中，经常会发生患者身份识别错误而导致差错发生。由于人员不足、排班等因素，无法随时做到医务人员双人查对，导致大部分医嘱的执行，由一名护士单独进行查对、治疗，从而导致护理安全不良事件不断发 生[6]。而实施护患双人查对，让患者方参与查对监督，能协助护士快速发现失误并及时纠正；患方的参与，能监督护士强化查对意识，促使护士主动查对，使双人查对更具有可操作性。
4.2查对是确保患者安全的关键措施，患方参与双人查对，一方面体现患者的医疗参与权，另一方面，也以参与的形式为患者提供了更生动易懂的用药健康教育，增长了患者、家属、陪护的疾病用药知识，减轻了患方的焦虑，促进了医患、护患的信任与合作。
4.3护患双人查对也有其一定的局限性。如患者意识不清而无家属陪护，或患方与医务人员语言沟通障碍，则无法实施护患双人查对，需要执行者高度认真执行查对，确保信息正确。除了无法进行沟通的情形外，护患双人查对能够有效避免差错，值得推广。
参考文献：
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关键词：质量分析工具；护理用药；安全管理；
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）05-0421-02
药物治疗是临床护理工作的重要内容，护士作为药物治疗的直接执行者和观察者，在整个过程中始终处于第一线，而在各类护理不良事件中，用药错误的发生频数占首位[1]，如何确保正确给药，减少给药过程中错误的发生，是护理管理中的重要问题?本文采用质量分析工具对发生的29起护理给药错误事件进行根因分析?柏拉图找出可控的主要原因，提高护理用药安全?
1一般资料
我院为县级三级乙等医院，2011年1月―2013年12月共上报护理不良事件193起，其中用药错误不良事件共29起，占15.03%，发生频数占首位?
2 方法
对29例用药错误不良事件进行根因分析?柏拉图找出主要因素，针对主要因素提出改进措施并实施?柏拉图遵循“80/20”原则【2】，即不良事件有多种原因造成的，但影响较大的原因只有20%，而这20%的影响度约为80%，通过控制20%的关键因素，可达到80%的改善效果【3】?
3 结果分析
3.1 用药错误的类别
表1显示，用药错误类别主要集中在患者身份识别错误?剂量错误，与文献“5R”（即正确患者?正确药物?正确剂量?正确时间?正确途径）错误是给药错误的主要类别[4]相吻合?
3.2 用药错误的原因
用药错误按发生率主要为：不遵守操作流程17起（58.62%），沟通不良9起（31.03%）?干扰（工作连续性受到外界影响而中断）3起（10.34%）?不遵守操作流程是发生用药错误的最主要原因，虽然均有规范的操作规程，但在实际护理工作中，往往护理工作量大?人手相应不足，加之主观警觉性松懈，安全护理意识淡漠，查对制度不落实，容易导致给药错误发生?
3.3 涉及科室 用药错误不良事件涉及儿科10起（34.48%）?外科9起（32.03%）?内科4起（13.79%）?妇产科2起（6.90%）?急诊科2起（6.90%）?肿瘤科2起（6.90%）?原因分析：儿科是一个相对特殊的科室，环境叫嘈杂，往往一个小孩生病住院会伴随来多名家属，护士不仅要完成治疗和护理，还要回答几个家属的问题和需求，这种外界干扰会打乱护理人员的工作程序及思维，加之患者幼小表达能力欠缺等，均存在不同程度加大用药错误的危险性?外科病人尤其是普外?肝胆外科周转快，加床多，病人术中用药?术后转床等环节，存在发生护理不良事件的高风险?
3.4 护士的工作年限分析
4 防范措施
4.1健全护理质量安全管理
正确的患者身份识别是确保任何医疗行为顺畅执行和保证医疗护理安全的前提?针对“5R”错误，除了强调严格执行查对制度，做到准确给药外，医院需进一步加强信息技术建设，全院逐步推行使用条码腕带和PDA识别系统进行有效患者身份识别?传统的患者身份识别过程对患者自身的听说能力高度依赖，患者反馈是身份识别过程中明显的薄弱环节，严重影响了识别的准确性?有研究表明，条形码系统能够在发生错误时给予护士提醒，可有效降低由于操作流程失误所致的给药错误?因此，PDA条码识别系统应在患者身份识别规范中占主导地位，传统识别方式只作为辅助方式或备用方式?
修订病区药品管理制度，要求各科室根据需要设定病区药品种类，药品领入后根据储存要求按“5S”管理原则分类放置，标识清楚，同一药品按失效期由近到远的顺序排列摆放，并将易混淆的药品（如同品种不同剂型?品名相近?外形相近等药物）分开放置；高危药品备用定基数报护理部备案，使用“黑底白字”醒目标识，单独存放，专人负责保管，每日清点并登记?科室组织学习并实施，人人知晓高危药品的危险性，以防混淆拿错?
4.2 实行弹性人力资源调配，杜绝规培?实习护士单独操作?
因此，实行弹性人力资源调配，高峰期时增加工作人员，改善护理工作高峰的工作强度，缓解护士工作压力，在提高护理服务质量的同时，可有效杜绝护理不良事件的发生?
临床教学是医院主要的工作之一，每年护理实习生近100余人，在注重培养实习生独立工作能力的同时，要注意防止发生差错事故?因此带教老师需严格遵循“放手不放眼”的原则，杜绝规培实习生单独进行护理操作，降低用药错误的发生几率?
4.3 完善药品管理流程和信息系统，做好高危药品警示?
完善药品管理流程和信息系统，避免医生选错药，当选择高危药品时弹出对话框进行警示；药房发药时发现非常规剂量的电子处方，电话向科室核对后再发药，药品回科室后由总务护士核对后再入治疗室?
药物治疗是临床治疗?抢救的最基本的措施之一，护士既是用药实施者，又是用药管理者及病情的密切观察者?因此，加强护士临床用药过程中的安全管理是护理工作的重要内容，把安全用药作为维护患者健康的基本准则，使药物治疗安全?有效?
参考文献
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[关键词]传染性疾病科； 护理差错； 原因； 对策
[中图分类号] R183[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-02-161-02
护理差错是指在护理工作中，因责任心不强，不按规章制度办事，或技术问题等原因造成的工作失误，增加患者痛苦，延长治疗时间，增加患者经济负担等[1]。我科是传染性疾病科，随着医保的不断完善，这几年，住院病人不断的增加，护理差错难免发生，而防范护理差错是保证护理质量的一项重要工作。现对已发生的护理差错的不同原因进行分析，找出相应对策，最大限度地降低护理差错的发生，从而保证患者医疗护理安全。
1 临床资料
我科自2005年至2009年发生护理差错38例，其中未严格执行“三查七对”而发生的护理差错有15例，占39.5%；因业务水平低而发生的护理差错有8例，占21.1%；因情绪差而发生的护理差错有7例，占18.4%；医嘱不规范护士处理5例，占13.2％；其他3例，占7.9％。16人护理人员中工作年限在1～5年的护士有12人，7～10年的护师2人，10～15年的主管护师2人。
2 护理差错发生的原因分析
2.1 操作者自身因素所造成
2.1.1 操作者责任心不强，工作不认真，注意力不集中，未严格执行查对制度
2.1.1.1 转抄医嘱者没有做到“三查七对”，致使床号、姓名、药名、时间、剂量、用法等抄错而造成执行上的错误。
2.1.1.2 医嘱执行者查对不严格，在用药查对中，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药；护士更换床旁已备好的输液瓶时，往往不再查对输液瓶上的姓名而接错液体。
2.1.1.3 配药者查对不严格将药物剂量配错，如将注射用甘草酸苷40mg错加成80mg，把乙胺丁醇片1日顿服0.75（3粒）多发给病人为1日3次，每次3粒。
2.1.2 操作者责任心不强，医嘱未开出，凭主观印象给患者注射或发药，以至造成差错；忘发全病区口服药等均对患者缺乏高度的责任感所致。
2.1.3 业务水平低
2.1.3.1 护理人员护龄短，一些未经专业培训的年轻护士或低年资护士，往往由于对拉丁文及药品的化学符号不懂而给错其他药物的错误。
2.1.3.2 转抄护士由于业务水平有限，不知晓医嘱的存在问题，从而不能杜绝和纠正医生有时开医嘱时产生的失误。特别是低年资护士对药物的剂量、用法、药理作用不清楚，缺乏思考，盲目执行医嘱。例如医师将氨林巴比妥2ml肌肉注射错写成4ml肌肉注射，某护士盲目按医嘱执行后，造成患者大汗淋漓、血压降低，经积极抢救后患者病情才好转。
2.1.3.3 临床经验缺乏，不能及时发现患者病情变化。如病人如厕后面色苍白、大汗，诉解血便。年轻护士对病情变化无预见性及应变能力，没有马上告知医师进行处理，直至病人昏迷后才进行抢救。
2.1.3.4 专科知识欠缺，宣教不到位。如进行病房紫外线空气消毒时，护理人员不转移病室内的病人或不给予卧床病人遮黑眼罩，导致病人发生眼结膜炎。
2.2 工作环境及外界影响到心理因素
2.2.1 传染性疾病患者的治疗护理具有易传染性、复杂性、多样性、长期性，工作风险大。社会对于传染病的偏见和歧视，使得从事传染病护理工作的护士职业认同感降低[2]。护士存在一定程度的心理压力，易发生心理失衡，工作时情绪差、语言修养差，不能很好地调整自己，缺乏沟通技巧，表现为语言生硬，无意中伤害对方，导致误会，引发纠纷。
2.2.2 护理人员怕被传染，操作不认真，巡视不及时。如昏迷患者不按时翻身和局部按摩，使患者形成褥疮I期；肺结核咳痰、咯血时，护理人员怕被传染，不敢靠近患者，导致抢救延误。
2.2.3 年轻护理人员进行各种注射时，怕被血液传染而戴上手套操作，导致穿刺失败，穿刺部位疼痛、肿胀。引起病人不满，发生纠纷。
2.3 医护藕合性的不规范
2.3.1 医嘱的不规范有些医生因工作忙或疏忽而将时间开错，护士又忽视了医嘱开出的具体时间而导致与事实不符或重复使用；护士执行时未认真查对，感到可疑也未仔细询问，想当然地执行；口头医嘱不清，护士误听，复述后医生未纠正，医嘱所开的药品名称与药品的商品名称不符，药理作用不清楚，也会导致差错发生。
2.3.2 医疗秩序的混乱医生工作无计划性，打乱了护士的正常工作秩序，影响护士的操作规程，容易导致护理差错的发生。如医生早上查房迟，开出新医嘱后不告知护士，导致护士漏给药或迟给药。
2.4 患者因素
2.4.1 患者及家属对当前的医疗水平期望值过高，患者进入医院好像就进入了保险箱，一旦患者病情恶化，或患有不治之症，患者及家属难以接受残酷的现实，凡是都认为是医务人员的责任[3]，而将情感迁怒于护理人员。
2.4.2 感染科患者住院期间多需隔离，病程漫长，易反复[4]，家属不愿陪护传染病人，病人情绪低落，认为被家人抛弃，从而产生一些过激行为。
2.5 护士长护理管理不到位所造成
由于护士缺编，护士长常顶班以及忙于日常事务性的杂事均导致在护士长管理工作中有所松懈。
3 对策
3.1 加强责任心教育
对护理人员进行政治思想教育，教育护士热爱自己的专业，树立良好的医德医风，对患者负责。在班期间做到思想集中，依法施护，努力做好各项护理工作。强化护士的服务意识，让护士站在病人的角度考虑问题，使护士充分认识到自己工作的重要性，明确本班职责，不能把不愉快情绪带到工作中。教育护理人员一旦出现差错事故，不能怕负责任而隐瞒，要及时向医生、护士长汇报，以便采取补救措施，把损失减少到最低限度。
3.2 建立健全查对制度
严格执行查对制度是杜绝护理差错的关键。每天医嘱查对早上、下午各1次，每周大查对1次，做好严格的查对登记制度。做到注射、服药、治疗前中后经二人查对方可执行。危重、需特殊检查和治疗的患者要进行床头交班，特殊用药要重点交班，口头及书面交班。一般不执行口头医嘱，必须执行时应听清医嘱，听后再问一遍，看清药品，及时补写并转抄医嘱。接班后应检查上一班医嘱是否处理无误。护士长不定期跟随治疗护士和转抄护士执行治疗和查对医嘱，及时发现存在的问题，给予纠正，总结经验教训。
3.3 提高护士业务水平
护士业务水平的提高是减少差错的关键。抓紧护理人员的培训，提高各级护理人员的基础理论、基本知识、基本技能。强化专科知识的学习掌握，定期组织护士授课，实行轮流主讲，每月组织业务学习及护理查房1～2次，加强危重病人床边护理指导，以巩固专科护理技能，如遇特殊疑难情况，可通过请医生授课等形式来达到更新知识和技能，努力提高专科护理技术水平。
3.4 规范医护藕合，减少差错
教育全体护士认识医护藕合性差错对护理质量的负面影响，纠正“医嘱错误与护士无关”的错误想法。教育护士发现问题要敢于提出，加强与医生沟通，规范各种医嘱，如仍有不规范的医嘱与科主任沟通，采取有效的措施来纠正医嘱不规范现象的发生，护士不执行口头医嘱，从而保护自己。
3.5高度重视防范护理差错的管理工作
护士长是病区管理工作的组织者和领导者，其在减少护理差错，保证护理安全工作中起着非常重要的作用。护士长在防范护理差错的管理工作中要注意抓好以下环节：
3.5.1 更新管理理念，运用科学的管理方法护理管理者需转变观念，如：在缺陷管理手段上，不能只有事后惩罚制度，没有隐患自查报告奖励制度，这样发生的风险事件易被隐瞒，成为日后安全隐患[5]。所以，护士长应运用风险管理方法，识别风险因素，实施前瞻性预见管理。成立护理差错防范小组，定期召开会议分析近期护理差错发生的原因、频率及严重性，共同研究并制定防范措施。鼓励护士人员上报安全隐患，并规定发生的缺陷不影响个人经济，如隐瞒不报，则按相应制度惩罚。并加强对护理人员安全教育的力度，从新护士岗前培训抓起，使新护士从上班第一天起就树立“安全第一”的思想，时刻提醒护士要吸取经验教训，并采取积极的防范措施，及时将不安全因素消灭在萌芽状态，
3.5.2 建立护理差错隐患自查报告登记本目的是提高临床护理人员工作中警惕性。通过案例分析等手段，教育护理人员，严格落实分级护理、查对制度、交接班制度等核心制度。
3.5.3 培养自身洞察力护士长对本病区工作内容、危重患者的治疗情况及护士的动态要做到心中有数，每天通过查医嘱处理情况、护士交班情况、危重患者护理情况及各种护理记录情况来发现差错苗头并及时纠正。
3.5.4 建立良好的工作环境为护理人员提供良好的工作条件，合理调整护理人员的数量、结构，弹性排班。如工作繁忙、重症病人多时要根据技术的难易程度和护理人员的技术水平分配工作。
3.5.5 注意培养护士良好的心理素质善于控制自己的情绪，在工作紧张时尤其要注意保持冷静与良好的情绪。平时多给予关心和沟通，注意提高护理人员承受各种压力的能力，调整护理人员身心健康问题，使护理人员心情舒畅，更好地为患者服务。
3.5.6 完善绩效考核和建立激励机制，调动护士的工作积极性 科学有效的绩效评价，建立良好的激励机制，激发护士以最好的工作态度和最佳的技术水平投入工作，是切实可行的管理方法之一[6]，使医护的经济利益与减少差错相联系。在创收的同时，应以病人的安全为第一，确保医疗秩序的正常运转。
4 小结
护理差错的发生，不仅给患者造成一定程度身体和心理上的伤害，也加重了护士的心理压力，甚至还要承担一定的法律责任。因此，护士只有具备高度的责任心，严格落实分级护理制度、查对制度、交接班制度等核心制度，提高护理技术水平，护士长在防范护理差错的管理工作中严加管理，才能把护理差错减少到最低限度，为患者提供高质量的护理服务。
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[4] 朱彩香.预见性护理管理在感染科陪护中的应用[J].中国实用护理杂志，2010，26（11）：71-72.
关键词：儿科临床用药；安全护理；风险管理
对患儿进行合理的药物治疗，是儿科护士工作的重中之重。临床上使用的药物，在起到一定治疗效果的同时，要兼具安全性、合理性，这与患儿的健康息息相关。绝大部分患儿病情轻微，只需要进行药物治疗即可治愈。因此，药物治疗是儿科常见治疗办法，正确用药可促进患儿疾病的康复。药物安全是保证患儿安全最有效的措施，若临床用药不当将会给患儿的健康造成伤害。合理使用药物可以治病救人，不合理使用药物则会致病害人。护士作为药物治疗的直接执行者与观察者，在临床用药的各个细节中一定要认真对待，谨慎处理，严格把关。护理工作进行的如何，直接关系到患儿的药物治疗的效果，护士在整个过程中始终处于第一线。
一、资料和方法
笔者选取自己所在医院2013年6月至2014年6月儿科上报的用药错误护理不良事件和院科两级护理质量检查中发现的用药安全隐患共32例，分析其原因并提出对策[1]。
二、结果
32例儿科护理用药错误引起的不良事件或安全隐患的原因为：执行医嘱错误11例（34.4%），未严格执行查对制度8例（25.0%），操作不规范6例（18.8%），护士职业素质因素4例（12.5%），实习带教不严格2例（6.3%），药品过期1例（3.1%）。
三、讨论
1、原因分析
1.1执行医嘱错误
主班护士处理医嘱时注意力不集中，常被其他事情干扰（如接待来访者、接听电话、处理呼叫器等），将医嘱转抄到执行单和输液卡时，易误抄漏抄；
儿科医嘱复杂、变化多，特别是临时医嘱多时医护疏于沟通，导致医嘱处理不及时或护士执行错误；
责任护士正忙时，有临时医嘱需其执行的，主班护士未交待清楚；
个别护士违规执行口头医嘱。此外，儿科护士工作强度大也是医嘱执行错误的一个重要原因。
1.2未严格执行查对制度
护士未能做到每班认真查对医嘱，或查对时未做到医嘱单、电脑、执行单、输液卡或口服药卡的四核对，导致不能及时发现医嘱执行错误；
配制药物时未认真查对，导致药品拿错、配错；
在给药前、中、后未认真查对药品和患儿身份，导致发错药、打错针、换错液体等。
1.3操作不规范
儿科输液分组多，有的护士常简化操作程序，一次配制多组液体，导致配制好的药物放置时间长，增加输液反应风险；
儿科用药剂量计算复杂，容易计算错误而致剂量不准确；使用双头输液器时，同时开放两组液体，导致药物相互作用，如酚妥拉明与地塞米松、果糖二磷酸钠与10%葡萄糖酸钙同时输入会出现混浊、变色现象[2]。
1.4病房药品管理因素
科室药品未按要求进行管理，备用药品未进行不定期清点、检查，导致药品过期；
应该冷藏的药品未放入冰箱保存，需避光的未避光保存，使药品失效；
急救药品未按“四定”管理，班班交接，影响急救用药；
高浓度药品未单独分类保管，药物未入原装盒或多种药混放一起，容易出错；
毒性、品未专柜、专锁管理，存在隐患。
2、管理对策
2.1对患儿及其家属进行用药知识普及
总结患儿群体特点和常见小儿疾病，在病房合适位置张贴小海报，内容主要包括儿科常用药物、相关用药常识、忌食食物、用法用量等，由于是儿科患者，海报上可以适当运用诙谐幽默的语言和经典卡通人物。每天的责任护士一定要对患者认真负责，每次给药前要做到向患儿及家属细心讲解药品基本信息，要做到简单、直接、通俗、易懂。为了提高工作效率，可以按照疾病的不同，将患儿及其家属分成不同群体，进行集中讲解，做到短时多效，使患者和家属尽快掌握相关知识。此外，护士在给药时应当强调服药时间，叮嘱患者严格按时服药，因为调查发现，多数家长认为给药时间越长越好，正确的给药方法并非如此。用药时间直接关系到药效的发挥和用药的安全性，并非用药时间越长越好。
2.2加强学习满足临床工作需要
护士处于临床工作的第一线，能否做到对患儿进行安全用药与护理工作息息相关，因此要使护士加强药学方面的学习，对各种药物的适应证有着必要的了解和认识。随着儿科临床用药品种的不断增多，用法用量不仅要以说明书为准，同时也要遵医嘱。此外，儿科患者具有病情变化快的特点，用药往往比较复杂，种类繁多，护士原有的药学知识已不能满足临床工作需要，要熟练掌握各类常用药物的相关知识，积极掌握新药的用法及注意事项，必须不断拓宽自己的药学知识，才能保证儿科用药安全。护士如果对某些药物的用法存在疑问，在执行前一定要查清楚，含糊不清的用药可能会对患者的健康造成影响。
2.3提高安全意识，杜绝安全隐患
为了确保护理工作的安全性，护理人员务必提高对安全护理重要性的认识，同时，也要提高法律意识。护士在执业过程中，提高安全意识，加强法制观念，既可以保护患者的健康、安全，同时又可以维护自身合法权益，坚决杜绝出现因药品使用不当带来的医疗纠纷。根据近几年来的案例分析和临床总结，如果在临床治疗过程中造成护理的安全隐患，多数由于相关护士的责任心不强，与技术和业务水平关系不大。由此可见，加强对护士的职业道德教育，提高安全意识，杜绝安全隐患，认真负责，规范护理，方可做到对患儿安全用药。
2.4加强病区药品管理，加强责任意识
病区药品采取责任制管理，分开放置疗效不同、外观类似药物，对特殊药品应安排专人负责，并张贴醒目标识。为了避免药品过期，造成浪费药物，取药时应先用早期药物。保存药品时，严格遵守药品说明书及注意事项，对于急救药物应该每天定时统计，及时补充；对于高危药品要严格保管，做好交接班工作，所有人员加强工作的责任心[3]。
2.5严格遵守给药时间，特殊药物重点对待
不同的药物半衰期（T1/2）不同，而适宜的给药间隔时间通常与之近似。护理人员要使患儿及家属提高这方面认识，因为给药间隔时间不当，会影响药效，影响治疗效果。对于需要输液的药物，护士要注明输注时间，交接时重点登记特殊药物。
2.6注意药物合理配置，不断更新相关知识
合理配置药物能够增强治疗效果，降低副反应的发生率。儿科患者通常给药次数，以及不同患者的注意事项均较多，要特别注意配伍禁忌。全面了解配伍药物的特点，选择最适宜溶媒。静脉滴注多种药物时，如果必要，药物之间需用生理盐水冲管。
2.7加强规章制度的落实力度
贯彻落实规章制度是保障用药安全的前提，具体措施：（1）重新优化医嘱核对及处理流程，各班护士认真落实执行医嘱制度和查对制度；（2）进一步明确主班护士工作职责，对重整医嘱、新医嘱、特殊用药及在转抄执行单和输液卡时实行双人核对；（3）加强医护沟通，在执行医嘱时遇到疑问必须询问清楚，一般不执行口头医嘱，必需执行口头医嘱时，要求复述两遍双方确认无误后方能执行。
参考文献：
[1]徐焕婷.儿科护理风险管理与护理安全[J].中国伤残医学，2013（08）：417-418.
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