摘要：目的探讨口腔专科医院护理不良事件的有效管理方法。方法回顾性分析2009年1月～2011年12月口腔颌面外科病房上报的57例护理不良事件，应用PDCA循环管理方法，通过计划、实施、检查、处理4个阶段，对胃管脱出等发生率高的护理不良事件进行科学、无缝隙的精细管理和动态管理。结果2012年口腔颌面外科护理不良事件发生率为0．3％，较改进前有所降低。其中管路滑脱、跌倒、给药错误的比例明显降低。结论PDCA循环管理方法能够对护理不良事件发生的重点环节和实施的改进过程进行有效控制，是一种值得推广的护理安全管理方法。

关键词：pdca 口腔科 不良事件 护理管理 

单位：北京大学口腔医院; 北京100081