摘要：目的调查及分析非计划性拔管的发生率及原因，降低非计划性拔管的发生率。方法借用品管圈管理手法，通过分析非计划性拔管发生的原因，制订一系列集束化干预措施，并实施于临床，如减轻胃管刺激方法的培训，改善胃管固定流程，常规评估RASS躁动一镇静评分，制订并填写胃管、气管护理日志；改良约束手套等方法。结果非计划性拔管的发生率由1．72％降低到0．55％。结论集束化干预措施可有效降低ICU的非计划性拔管率；品管圈的管理手法促进了ICU普通护士参与护理质量的持续改进。

关键词：非计划性拔管 icu 集束化 品管圈 护理 

单位：北京大学第一医院 北京100034