摘要：医疗服务具有高风险性，医疗环境中存在一定程度的医疗错误和医疗风险，影响到病人的医疗安全。如何促进医疗安全，如何变传统被动应对、事后处理和责任追究的处理模式为前期预警、及早干预和共同学习的医疗安全不良事件监控模式，是医疗卫生管理者迫切需要研究的课题。中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）中明确提出，“加强医疗卫生机构的准入和运行监管”、

关键词：医疗安全 预警系统 不良事件 上海市 医药卫生体制改革 

单位：上海市卫生局卫生监督所 200031 复旦大学公共卫生学院