“十三五”以来，随着我国乡村振兴战略的全面推进以及农业农村现代化不断取得新的历史性成就，我国农村公路里程持续增长，农村机动车保有量呈显著上升趋势。与此同时，由于农村道路基础设施不完善、人员安全意识淡薄等原因，全国各地农村道路交通事故多发频发，交通安全形势不容乐观[1-2]。传统的事故分析和危险分析通常会认为事故是由部件故障或者一系列的相关节点引起的，比如不安全物态或操作人员的不安全行为，然后将事故责任归咎于操作员。这些事故致因分析往往适用于相对简单的系统，但它不适用于今天正在构建的更加复杂的、密集型的系统。当今大量事故是由系统非线性交互作用和涌现性引起的，传统事故致因模型和分析方法在分析复杂系统事故时往往暴露出许多局限性。系统理论事故模型与过程（SystemsTheoreticAccidentModelingandProcess，STAMP）是当前最常用的系统风险—事故分析模型之一。STAMP模型能够系统分析导致事故发生的各层级自身因素以及层级之间的相互影响因素，有助于识别那些导致错误操作或导致决策制定失败的设计和背景特性。当前，STAMP模型已运用在多领域、多类型的事故致因分析中[3-5]，并取得了良好的效果。在国家全面推进“四好农村路”大力发展农村交通与不容乐观的农村交通安全状况的背景下，国内尚无STAMP模型在农村道路交通安全事故方面的应用研究。

1STAMP模型理论

安全约束、分层控制结构和过程模型是构成STAMP模型的三种基本结构。STAMP模型理论认为安全约束是最基本的概念，安全则是一个控制问题。事故是由于控制结构回路缺陷导致安全约束未能实现而引起的。分层控制结构中，每个层级对其下面的层级施加安全约束进行控制，下层向上层反馈信息以便上层做出决策。过程模型用来描述系统中各个控制层次之间的交互关系，由控制过程与控制器、控制过程与控制器间的输出与反馈过程、过程的输入与输出和外部信息的干扰4个部分构成[6]。运用STAMP模型进行事故致因分析步骤为：（1）判断系统级危险和安全约束；（2）建立系统分层安全控制结构；（3）从下到上分析各层控制结构中所需的安全约束，并识别违反安全约束的控制动作；（4）确定引发事故的控制缺陷。

2基于STAMP模型的事故致因分析

2.1松原市“10·4”重大道路交通事故经过

2020年10月4日凌晨5：30许，吉A1E19W号货车在514省道39km处时，与一辆无牌四轮拖拉机发生追尾，导致拖拉机车头与拖带的挂车脱离后均被撞入路边植树沟内；碰撞后，吉A1E19W号货车失控驶入对向车道，与对向车道的吉JMK350号货车发生碰撞。事故共造成18人死亡、1人受伤[7]。

2.2事故过程安全控制结构

如前所述，运用STAMP模型进行事故致因分析需要明确系统危险和系统级安全约束，建立系统分层安全控制结构。与此次事故相关的系统危险是吉A1E19W号货车超载且驾驶员疲劳驾驶；无牌四轮拖拉机拖带的挂车未安装尾灯和反光标识；吉JMK350号货车超员、违法载人。为避免系统危险致使事故发生，应采取如下系统级安全约束：（1）吉A1E19W号货车驾驶员避免疲劳驾驶并按核定载货量载货；（2）拖拉机及其拖带的挂车按规定安装尾灯及反光标识；（3）吉JMK350号货车按核定载员数载员；（4）基层交通执法部门落实早间路面管控，严厉查处交通违法行为。根据该起交通事故发生经过及事故涉及的各方责任主体，将安全控制结构层次分为物理层、基础操作层、企业运营层和政府监管层，如图1所示。

2.3环境因素及物理过程分析

与事故的物理过程及环境关联的部件包括吉A1E19W货车及装载货物，丰收牌180型四轮拖拉机及挂车，吉JMK350号货车及装载人员，514省道39km处。物理环境因素分析：514省道39km处为双向两车道，行车道宽7m，沥青路面，夜间无照明，事发路段东西走向，道路平直，路面平整，无平交道口，事故道路质量鉴定合格，且现状符合道路设计标准；查询历史气象数据可知事故当天日出时间为5:38:00，天气情况为阴天，而事故发生于10月4日凌晨5:30左右，514省道39km段无路灯照明，光线较暗，致使后方车辆对无尾灯无反光标识的拖拉机拖带挂车辨识能力减弱。事故物理过程分析：吉A1E19W货车作为技术参数与准入公告不符且经过非法改装的不合格车辆在严重超载（超载639%，车速约50km/h）的情况下，车辆动能和撞击力增大，制动距离增加，光线条件较差、司机疲劳驾驶及拖拉机拖带挂车无尾灯无反光标识的多重因素作用，导致吉A1E19W货车追尾拖拉机挂车，碰撞失控后，吉A1E19W货车驶入对向车道，与对向车道违法载客的吉JMK350号货车（核载5人，实载16人，车速约59km/h）发生二次碰撞，相对速度和巨量动能导致吉JMK350号货车被后推18.2m，两货车前部严重变形并镶嵌在一起。物理层故障违反相关安全约束以及环境等因素，最终引发此次道路交通安全事故，物理层分析如图2所示。2.4分层安全控制结构根据道路交通相关法律法规及地方政策[8-9]明确各层级安全需求和约束，然后描述环境和行为塑造因素及操作过程中的不恰当控制行为，最后分析导致不恰当控制行为的心智模型缺陷，各层级操作分析如图3~5所示。

2.5事故的动态过程视角

在吉A1E19W货车装载货物超载以后，车辆动能及撞击力增大，制动距离延长，该车辆作为物理层部件安全约束已经失效，且车辆行驶时间段在凌晨，行驶路段缺乏交通执法部门路面管控措施，监管层安全约束也已失效，但在基础层驾驶员1部分安全约束有效执行的情况下，车辆行驶的安全裕度依然相对较高，能够保证系统继续运行。随着物理层和基础层另外２个缺乏安全约束的部件出现，系统安全控制结构较初期有所不同，且此时驾驶员1安全约束也出现故障，车辆行驶的安全风险大幅增加，而相关驾驶人员及乘载人员的安全知识、安全意识、安全心理已经不满足新安全控制结构的安全需要。从物理层到监管层，各层安全控制结构中组件的反馈和控制故障，包括至少17个组件安全约束缺失或未被有效执行、35个不安全的决策和控制行为以及14个环境和行为塑造因素和若干心智模型缺陷等因素导致系统向高风险状态迁移，事故发生已不可避免。

2.6事故控制措施及建议

2.6.1个人和企业层面

认真学习交通安全知识，增强安全知识和安全意识，严格遵守道路交通法律法规，杜绝侥幸心理。企业增强安全责任意识，完善各项安全管理制度，避免因过度追求经济利益而忽视安全生产。

2.6.2监管层面

提升农用车辆安全性，强化源头管控，从车辆生产、改装、销售、登记、检验、报废回收等环节加强全过程安全监管。提升农村道路安全性，开展农村道路安全隐患排查，相关部门开展联合治理，努力提升农村道路安全水平及通行能力。重视交通安全宣传教育，创新宣传教育模式。农民群众安全意识薄弱，守法意识不严，基层派出所、交警队等相关部门要发挥好交通安全宣教的职能，建立完善多级交通安全宣传网络，积极拓展交通安全宣传阵地。加大基层交通执法力度，严厉打击各类交通违法行为。以农用车、摩托车等车辆为重点，严厉打击和整治无证驾驶、超载超员、违法载客等严重交通违法行为。合理安排警力，在重点时段针对重点道路交叉口、重点路段加大巡逻密度。关注农村地区生产作业季节性特点和农民出行需求。春播秋收季节，农村地区人员流动具有群体性、潮汐性的特点，气象灾害引起的抢收抢种也会导致农民出行需求增加，相关部门要提前研判交通安全形势并及时做出针对性部署，保障农村群众“行有所乘”。明确政府各部门在农村交通安全管理工作中的主导主责地位，落实各部门管理责任。公安、交通、应急、乡镇政府要职责明确，各司其职，完善部门协作管理体系，加强部门间的沟通、协调与配合，进一步形成合力。加强农村道路交通相关企业安全管理和责任落实，充分利用信息化手段、保险机制等措施加强道路运输企业行为的事中事后监管。

3结束语

农村道路交通安全事故系统作为复杂、密集型系统，涉及多个层级企业和监管部门，各事故责任主体间联系密切且错杂，STAMP分析方法能够理清各部件之间的耦合作用，全面探析农村道路交通安全事故发生的深层次原因，帮助系统各层明确今后风险管控工作的重点，一定程度上为同类事故的预防和安全管理提供理论支持和实践指导。因此，STAMP模型可适用于农村道路交通安全事故致因分析。基于松原市“10·4”事故STAMP安全控制结构发现：监管层部件间反馈信息不足和企业过度追求利益的双重作用导致系统的安全裕度降低，表现为有14个组件存在控制错误，这些因素使得系统各层安全约束逐步失效导致事故发生。

作者：程振超 刘辉 单位：吉林建筑大学应急科学与工程学院