美国的医学教育只有本科和研究生教育层次，无大专、中专以及成人教育类型。其教育结构完整且连续，主要由学历教育、毕业后教育和继续教育3部分组成。学历教育是采用传统4年制方式，课程设置为两段式，即基础和实习2个阶段，第1、2年为基础课学习，第3、4年为临床课的见习和实习，同时完成临床课的教学。2年的基础课学习结束后要参加医学基础知识为主的美国执业医师考试USMLEⅠ，通过后方可进入临床实习，实习结束后要参加以临床专业知识为主的USMLEⅡ考试，通过后才可申请住院医师。再经过3年的专业培训，参加综合性的USMLEⅢ考试合格后取得行医执照。美国医学本科生教育的培养目标是具有可以在毕业后接受专科培训的必需知识、技能和态度。专科化培训是在毕业后进行，且专业数量较少，专业面宽。强调学生早期接触临床，注重动手能力的培养，采用多样化的教学形式和手段，如课堂讲授、课堂讨论、学术研讨、课外阅读、写论文甚至参与教育等。现在大多采用以社区为基础的学习方法（CBL）和以问题为中心的学习方法（PBL）教学方法。
2法国医学教育
法国医学教育在欧洲乃至全世界都有非常重要的地位。学生进入医学院学习之前，要先通过法国会考，取得就读资格。其学制分为6年和11年，分3阶段完成，每阶段都有严格的会考制度。第一阶段（第1年）为医学预科阶段，仅有20％的学生可通过此阶段会考获得继续学习的资格；第二阶段（第2～6年）学生完成全部在校医学课程学习并参加全国会考，有50％的学生可通过考试，未通过考试的学生只能作为全科医生或进入实验室、私人诊所工作。第三阶段（第7～11年）作为专科医生培训阶段，学生接受高度专业化的培训，使其临床思维能力和实际工作能力得到大幅度提升。法国医学院校非常注重学生的临床实习及教学工作，在第2学年就开始接触临床工作，第4～6年完成全部临床课程的学习，医院每周专门为学生开设“临床常见疾病诊治与鉴别诊断”课程，讲解典型的、特殊的临床病症和临床诊治经验与技术等，使学生对某些临床疾病和现象进行全面分析，临床实际工作能力得到较快提高。
3德国医学教育
德国医学教育已有几百年的发展历史，形成了一套独特而又完善的人才培养模式［11］。德国实行免费教育制度，无入学考试，实行宽进严出的原则，淘汰率高。医学教育学习时间最长，连实习在内至少要修6年（12个学期）后通过两个阶段的国家医师考试即可毕业，在校学习分临床前期（第1～4学期）和临床期（第5～12学期）两个阶段，临床前期要完成基础和专业基础课的学习，无具体专业划分，在临床前期课程学习结束时参加第一阶段国家医师考试，考试通过后才有资格申请第二阶段考试。临床期共学习8个学期，主要进行常见病临床培训、临床诊断、实验室诊断及具体的分科培训，在理论和实践两方面进行知识传授，培养学生的职业能力。学习结束后参加第二阶段国家医师考试，全部考试通过后才可获得国家医师考试合格证书。毕业后教育是德国医学教育全过程的重要组成部分。要想成为注册医师必须先进行18个月的实习医师工作，实习工作结束后获得官方认可，方可独立行医，但也必须在上级医师的指导下从事至少6个月非手术科室或者至少6个月手术科室的临床工作。18个月注册前培训结束后可申请一个全科医师培养项目，经过2～3年的全科医师培训且考试合格后颁发全科医师证书。要成为全科医学必须经过4～8年的专科医师培训，培训结束后通过考试方可授予专科医师资格证书，取得专科医师称号。继续教育在医学教育中持续终身，一般由医师协会组织实施和管理，其根据各地医师工作中存在的问题和需要，每年制定有针对性的继续教育课程，执业医师要求参加多种学习，累计学时发给证明。
4国外医学教育对中国专科层次临床医学专业的借鉴
专科层次临床医学专业是新中国成立以来一直开办的老专业，多年来形成了一套教学理论和方法，其教学一直沿用本科教学模式和课程体系，大多采用“三一制”教学模式，即一年基础课、一年专业课、一年临床实习。所培养的学生不能适应当前中国大力发展农村和城市社区等基层卫生服务体系对全疗岗位的需求。毕业生知识结构、能力结构不能满足中国当前基层医疗机构迅速发展的需求，在国家执业助理医师考试通过率较低，使他们执业资格受限。因此，借鉴国外先进的医学教育模式，可以在一定程度上解决上述问题，可从以下几个方面对中国专科层次临床医学专业教学进行改革尝试。
4．1高度重视人文素质培养
中国专科层次医学教育起点较低，学生只需通过高考达到录取分数线后就可进入医学院校学习，学生的人文知识积累较少，思维方式不够成熟。因此，必须增加人文课程教育，由于专科层次的学制仅3年，就需要充分利用第二课堂和选修课的机会，以及在专业课的讲授、临床实习过程中融入人文社科的思想和思维方式，将人文知识贯穿在整个医学教育始终，重视培养学生的社会能力，使之具有良好的沟通能力、人际交往能力和融入社会的技能。
4．2医学基础教育扎实
国外医学基础教育至少需2年时间，而中国专科层次医学教育中基础医学仅0．5年，内容压缩极少，导致学生在未来职业发展中后劲不足、发展受限。因此，在重视临床实践的同时应加强基础医学教育，争取做到“早基础、强基础、反复基础”。首先要将基础课程进行多课程融合，避免知识重复与遗漏。例如：将解剖学与组织学整合为“人体形态学”；将生理学、生物化学、病理生理学整合为“人体机能学”等。此外，在后续的临床专业课程和毕业实习过程中对基础课程进行强化教育，如增设临床药理学、临床免疫学等课程或讲座。其次，可聘请临床专业课教师来承担基础课教学，既可让学生较早接触临床，也有利于基础与临床课程的融合。为保证实施效果，可设立课程综合教研室，主要致力于组织和实施课程整合，并对新课程的实行情况进行监督，对实施过程中出现的问题进行改进和完善。
4．3理论与实践教学结合紧密
国外的医学院校均有自己固定的附属教学医院和基地，其中实践教学部分是在医院进行，由具有丰富的专业知识和临床技术水平的医生带教，可以很好地指导学生学习，从而保证了临床教学质量。而中国专科层次的医学教育中各专科学校绝大多数无直属附属医院，致使学生临床见习与毕业实习存在较多问题，很难保证医学专科生的培养质量。因此，加快推进专科医学院校直属附属医院的建设，对非直管附属医院、教学医院、实习医院加强管理，建立统一有效的质量控制机制及其重要。此外，大胆探索院校联动，通过“共建、共管、共享”深度合作办学，如：（1）实行“1＋2”的人才培养模式即第1年在学校进行基础课教学，后2年在医院进行临床理论课和实践教学的教学。（2）聘请临床一线医生承担专业课的教学，鼓励学校的专业课教师参与毕业实习生的教学查房、专题讲座等。（3）对毕业实习生实行双导师制，即医院带教老师和学校专业课教师共同指导的方式。（4）在学校建立仿真医疗环境，设计标准化患者，以临床病例为蓝本，训练学生的临床应用能力，通过模拟教学使学生在以后的实习或临床工作中尽快适应角色。
4．4具有严格的医师考核与注册制度
国外的医学教育都实行非常严格的考核筛选制度，因此，中国专科层次医学教育也必须加强考核制度，在基础课结束后进行一次考核、考核不通过的不能进行专业课的学习，在专业课学习结后进行一次专业理论和技能考核，考核通过后进入医院实习。在实习结束后回校进行最后一次的毕业考核（参照执业助理医师考试），通过这样对学生的3次严格的考核，有助于解决执业助理医师考试低通过率的问题。
4．5建立较完善的医学教育体系
1.1一般资料
采用前瞻性随机对照的研究方法，将100名将进入我院血管外科实习的临床医学专业五年制本科实习生，随机为实验组和对照组，其中实验组为58人，采用循证医学PICOS模式的PBL法进行教学，另外42人为对照组，采用传统教学法（Lecture-BasedLearning，LBL）进行教学。两组学生年龄、性别、以往成绩等一般资料无统计学差异（P>0.05）。选取教学经验丰富教师6人为带教老师，根据教学目的培训后带领实习生。参加研究的实习生在教师指导下参与分管病床，学习并考核相同的内容。
1.2方法
1.2.1实验分组对照组（LBL组）：
（1）上完一节课后带教老师进行辅助授课（患者病史、临床症状、辅助检查等）。
（2）要求学生课后复习课上知识，下一节课上教师带学生在病床边做病例示范讲解。
（3）组织学生针对病例的病史、体征特点、检查结果等进行分析并讨论。
（4）组织学生讨论疾病的鉴别、诊断以及治疗情况。
（5）结合患者的具体情况做出最终诊断以及治疗方案等。
（6）血管外科实习结束后同时进行出科考试。实验组（PBL+PICOS组）：即采用循证医学PICOS模式结合导向式教学法（PBL）教学，主要方法如下：
（1）上完一节课后带教老师依据PICOS模式构建临床问题。
（2）要求学生依据该临床问题进行文献检索，收集证据并汇总，在下一节课上按照PBL教学法的基本步骤进行小组讨论。
（3）把汇总出的相关文献与现有方案进行评价和比较，找出疾病的最佳证据。
（4）把当前的最佳证据应用于病患的诊断及治疗决策。
（5）对循证实践和结果进行后效评价。
（6）血管外科实习结束后同时进行出科考试。
1.2.2教学效果评估对两组学生进行同期学习内容考核，包括理论考试、病例分析。教学主观指标为学生研究问题能力、临床思维能力、知识理解能力、文献查阅能力、文献评价能力；教学客观指标为学生对疾病的综合分析能力、临床应用能力。考试分为临床病例分析及理论两部分，每部分各50分。临床病案主要评估学生对疾病的思维能力及综合分析解决能力。理论部分主要考察学生理解掌握基础理论的情况，考试内容为基础与临床试题。调查问卷主要涉及学生对PICOS＋PBL、LBL的评价及对学习的帮助情况。
1.2.3统计学分析采用SPSS10.0统计学软件分析，计量资料以x±s表示，计量资料统计方法采用独立样本t检验；计数资料统计采用χ2检验；P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
在理论考试成绩方面，两组无显著性差异（P>0.05），但实验组在病例分析成绩及研究问题能力、临床思维能力、知识理解能力、文献查阅能力、文献评价能力方面高于对照组，两组相比差异具有统计学意义（P<0.05）。实验组学生通过PICOS+PBL教学模式，对PBL、PICOS、循证医学的作用和意义更为认可，提高了学习的兴趣（P<0.05）。
3讨论
1.1研究对象
新疆医科大学2010级五年制本科临床医学专业在新疆医科大学第一附属医院临床实习医学生32人为研究对象，随机分为试验组（16例）与对照组（16例），实验组采用PBL-EBM进行临床教学，对照组采用传统临床教学方法，带教时间均为1个月，两组实习医师在年龄、性别、学习层次上具有可比性。
1.2教学方法
试验组采用PBL-EBM教学方法，以问题为导向，应用互联网、图书馆资源查找证据，分析证据，论证证据的真实性，有目的地训练临床思维。带教老师需向实习生讲授循证医学的基本理论、方法和技巧，如何才能找到最新、最佳的证据，指导学生科学可靠的诊治方法。通过实例分析具体教学的实施步骤：
①依据临床病例资料提出需要解决的问题：冠状动脉旁路移植术（coronaryarterybypassgraft，CABG）后阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗的临床效果。
②依据提出的问题寻找最好的临床证据：计算机检索TheCochraneLibrary、PubMed、EM-base、CBM、CNKI、WanFangData和VIP，收集有关CABG后抗血小板治疗的临床试验。
③评判相关证据的可靠度和应用价值：依据循证医学分级标准可将临床研究证据分五级（可靠性依次降低）。一级：所有随机对照试验（RCT）的系统评价分析；二级：单个样本量足够的RCT；三级：有对照组但未用随机方法分组的研究；四级：无对照的系列病例观察；五级：专家意见。通过上述检索方法最终查出6个一级临床研究证据。
④结合病人的具体情况和临床专业知识将现有最好的成果应用于病人的诊断及诊疗决策中：采用Cochrane协作网提供的RevMan5.2软件进行Meta分析结果降低CABG术后大隐静脉桥通畅率方面，阿司匹林联合氯吡格雷组的疗效优于阿司匹林组，但是在左乳内动脉桥通畅率、桡动脉桥通畅率、胸液引流量、主要出血事件发生率、主要心血管事件发生率和30d内病死率方面，两组差异无统计学意义，与我科既往随访资料库统计数据相符合。对照组采用传统教学方法，以教师为中心，根据带教老师所掌握的医学基础理论知识和临床实践经验指导实习生进行疾病的诊断和治疗。
1.3结局指标
实习结束时进行出科理论考试总分100分，同时接受问卷调查表填写，包括：调动了学习积极性；更好的掌握相关疾病的知识；提高了信息获取和分析能力；培养了良好的学习习惯；培养了较系统的临床思维，总分100分。
1.4统计学处理
采用SPSS19.0进行统计学处理，计量资料采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
所有实习医学生均顺利完成实纲要求的相关内容，试验组的理论考试平均成绩及问卷调查表分数均高于对照组，其差异具有显著的统计学意
3讨论
传统的教学方法是带教老师按照教学大纲要求系统介绍相关知识，具有系统架构完整、速度快的优点，但知识大半是单向传输，学生仅是被动接受知识的对象，缺少主动学习能动性和积极性，缺乏自主学习、分析问题和解决问题的能力，特别是缺乏思维创新能力的培养。PBL教学是一种以学生为中心，以问题为导向，围绕病例进行的讨论式教学模式。通过学生的主动学习，培养其创造性思维和解决实际问题的能力，取得了良好的教学效果。循证医学的核心内容是医疗决策应以最佳的临床研究证据为基础，结合患者的价值观，运用最新、最有力的科研信息，指导临床医生采用最适宜的诊断方法和最安全有效的治疗方法对病人进行治疗。在心脏外科临床实习教学中，传统教学模式仍处于主导地位，通常采用“先基础、后临床，再实习”的三部曲方法，传统医学教育以临床经验和教材作为医学生知识体系的主要来源，与高速发展的现代医学科学相比，存在一定的主观性和过时现象，由于心脏外科的新知识、新技术、新疗法更新较快，而教材与教学大纲的编写和周期较长，教学内容滞后，客观上形成了理论与实践的脱节，难以及时反映学科的最新进展和前沿水平。培养循证医学思维，以科学的方法有效获取知识，使学生不断完善和更新知识结构，才能从被动学习者转变为终身自我教育者，适应医学的快速发展。PBL教学方法正是循证医学思维培养与实践的基础。PBL教学模式以问题为基础，利用网络资源等查找文献，收集证据，寻找答案，解决问题，面对大量文献资料如何筛选，如何科学合理地评价利用文献，则需要循证医学方法的指导。应用循证医学与PBL结合教学新模式，有助于培养学生的实践能力和创新思维，适合终生学习的需要，有效地弥补了传统教学模式的不足。本研究结果显示试验组的理论考试平均成绩及问卷调查表分数均高于对照组，其差异具有显著的统计学意义（P＜0.05）。我们认为，在心脏外科临床实习教学过程中采用PBL教学模式并引入EBM思想具有以下优点：
①有利于学生主动学习能力的培养。通过提出问题一解决问题的学习过程，学生们能够亲自体会到其所获得信息的价值，因此有利于提高学生的学习兴趣和求知欲望，调动其主动学习的积极性和科学解决问题的能力
②有利于培养正确的外科临床思维方法，增强发现、分析、处理实际问题的能力：我们在教学过程中发现，经过EBM培训的学生发现和提出的临床问题更加准确合理，针对每个病人实际情况而提出的解决办法也更加具体。
经典的研究性教学包括:重复性研究、学习性研究、开发性研究3个方面。重复性研究是指根据教学内容,提供已研究成功的相关课题,让学生重复此项研究。学习性研究:在教学中,提供多数内容中已有答案,部分内容没有现成答案,需要学生认真思维后去回答的课题。开发性研究:提出与教学内容密切相关的,但尚未研究的课题,让学生从事创新性研究工作。将100名7年制学生平均分为两组,每组均有男女各25名,两组学生基础科目成绩均为80~85分,属优良学生。然后两组7年制学生分别授予以问题为导向的(PBL)教学及传统讲授式(LBL)教学。
1.1开展重复性研究的学习
1.1.1PBL教学[3]为充分发挥学生的主观能动性与创新能力,培养其循证思维能力,采用设问-讨论-总结的PBL教学法。例如,对一老年男性肝癌患者病例,导师可提出问题:(1)肝癌常见病因及诱因;(2)肝癌发病机制;(3)如何诊断原发性肝癌;(4)手术指征、禁忌证及预后;(5)有哪些替代疗法。学生带着问题查阅相关学习资料,初步提出问题答案。然后教师引导进行充分讨论,必要时教师可以提供帮助,进行简要点拨,并鼓励学生继续查找相关资料学习。讨论结束后学生进行小结发言,教师在听取学生汇报发言后给予点评,提出改进意见,对相关内容进行总结,留下问题,以巩固学习效果[4]。
1.1.2规范带教按照标准外科学基础操作进行带教。包括:换药、拆线、手术无菌规则和技巧,使学生一开始就养成严格的无菌的操作方式及正规外科手法。并在管理患者过程中巩固学生对水电解质平衡、外科补液、输血及感染防治等基础知识的掌握。并通过每天早上全科疑难病例讨论及教学查房开阔学生视野。本科每天早上的全科疑难病例讨论,加深了学生对肝胆外科常见病和多发病的诊断及治疗原则的掌握,及急危重病的抢救处理,以及各类手术术后并发症的预防及对应处理。训练学生依据详细的病史询问、严格的体格检查和完善的辅助检查,逐渐树立科学的临床思维方法,并提出自己的诊断治疗方案。
1.1.3专题讲座针对肝胆外科常见病及多发病的,教学秘书有意识地组织科室高年资医生开展主题讲座。专题讲座极有利于学生巩固理论知识,将理论与实践有机结合,开拓思路、拓展视野,熟悉掌握专科常见疾病的诊断与治疗的重要手段。同时,对于目前肝胆外科存在的问题,也可有感性认识,对于其后期从事的研究目标确立打下伏笔。
1.1.4重视基本诊疗操作培训的三基教育对于缺乏临床实践能力的医学生而言,重视专科相关的基本操作培训对于其今后成为合格的临床医生具有重大的意义。尤其需重视培养其基本诊疗操作能力。内容包括各种基础疾病相关的特殊处理,医患沟通文件的准备和交流;尤其需要掌握手术的适应证及禁忌证。比如门静脉高压症导致的充血性脾肿大、感染性疾病造成的脾肿大等患者可行脾切除手术治疗,但对血小板偏高者,因术后容易发生静脉内血栓,对晚期骨髓纤维化合并活动性肝病者,术后死亡率高达7.5%~25.7%,均视为该手术禁忌证。
1.1.5培养科研思维科室指导教师应该根据自己的研究方向,指导学生查阅最新的相关文献资料,让学生掌握较多的相关信息及间接知识,在此基础上进行综合推理,提出新的独立见解。学生通过这一阶段的训练,开阔了眼界,拓宽了思路,激发了科研兴趣[5]。
1.2开展学习性研究工作
1.2.1名师讲座重庆医科大学附属第二医院肝胆外科充分利用与国内外多家大型医疗机构频繁交流的优势,结合对方的专长,不定期开展名师学术讲座。其内容主要涉及肝胆外科学的新技术、新理论、新方法和国内外最新进展,使学生近距离感受大师风范及学习方法,拓展视野并了解肝胆外科相关问题的最新动态;尤其是初步了解到目前肝胆外科存在的问题及解决问题的突破口,对于调动学习兴趣和积极性、培养创新意识,将所学运用到实际工作中具有重要的意义。
1.2.2科研报告会重庆医科大学附属第二医院肝胆外科每两周安排一次科研报告会,让学生自己进行读书心得的汇报总结,并互相交流读书心得。在导师指导下,学生通过科研报告会能更深入接触到科研的方法和目标。对学有余力的学生可安排参加临床科研工作,促进他们提高临床实践和科研创新的综合素质,加速实现从医学生到医生的转变。
1.2.3参与科研课题设计由于7年制医学教育科研训练时间安排较短,仅6个月。因此,其科研训练目的在于培养科研思维,了解基本方法。首先由导师提出几个和临床密切相关的科研选题,如肝移植、肝癌、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等,学生再进一步查阅文献,收集资料,做出初步的实验设计,撰写开题报告。最后由导师组织修改和讨论发言。这不仅培养了学生初步的科研意识,又激发了学生的创新精神[6]。
1.3开展开发性研究工作学生在掌握肝胆外科基础知识及基本科研方法,并具有了一定的发现问题的能力后,既可在导师的指导下,结合与肝胆外科疾病密切相关的,但并未研究或解决的课题,提出自己的思路及解决方法并实践完成[7]。
2经验与展望
在外科护理课堂上，应用医学影视资料必须经过充分备课、科学设计，仔细筛选，保证内容科学、长短适宜，应用时机和方法合适，恰当的教学内容、正确的教学形式与合理的教学方法紧密结合才能达到预期教学目标。
1.1医学影视资料的来源
外科护理的教学往往基于外科疾病，所以课堂教学时大多从疾病的概念、患者的评估即健康史、身心状况、辅助检查、治疗原则等多方面教授，在医学影视剧如医者仁心、医龙、心术等，健康类节目如中华医药、健康之路、养生堂等中蕴含着丰富的医学教学资源。这些资料需要教师投入大量时间，静下心来慢慢搜索、仔细筛选。资料主要从以下3个方面搜集：①上网搜索。网上资源丰富多彩，近年来随着大众对医疗及健康的关注，媒体上医学影视剧及健康类节目大量热播，医学影视资料非常丰富。②同伴共享。同伴包括本校专业教师及其他医学院校的同仁，教师交流与培训机会较多，在相互探讨交流中分享相关资源。③学生提供。学生尤其是往届护理毕业生多数在临床一线工作，更加关注医学方面的新动向新发展。将以上所得医学影视资料下载或收集后保存在电脑的某个文件夹里。
1.2医学影视资料片段的选取
为了使搜集的医学影视资料在外科护理理论教学中真正体现它的价值，必须对其精挑细选并作妥善处理。教师需将以上所得医学影视资料逐一观看，在观看过程中按照以下几个要求选择医学影视资料作为教学资源。
1.2.1材料切合教学目标
根据外科护理教学目标的要求，结合理论教学中学生难以掌握的重点或难点，针对性地选择与之匹配的医学影视片段。当然在医学影视片段选取之前，教师需非常明确每个单元的教学重、难点及应达到的效果，还必须了解哪些是学生难以掌握或难以理解的知识点，这样才能有的放矢地准确选择影视片段。
1.2.2内容符合客观事实
用于教学的影视片段必须具有对医学知识作准确无误说明的性质。现在社会上医学影视作品良莠不齐，有些作品的故事真实可信，但有些作品为了追求“可视性”和“故事性”、提高收视率和卖座率，故意夸大了事实真相，有些则在医学方面的镜头一晃而过，过于简单。这就要求教师用专业的眼光对影视资料进行甄别，选择那些有真实生活背景的视频资料，舍去那些存在争议、尚未肯定、甚至歪曲事实胡编乱造的故事情节。教学内容只有科学规范、严谨缜密，完全符合现代医学科学的发展水平，才能防止学生对医学知识产生歧义或误解。
1.2.3时长符合教学设计
医学影视资料信息量丰富，所含医学信息片段有长有短，如电视剧每集长达四五十分钟，如果长时间在课堂上播放影视资料，教学就变成“放电影”。这样做，一方面会导致教学任务完不成，另一方面学校不会允许，所以不可能将一集全部或大部分用于课堂教学中播放，以免冲淡教学主题。例如：电视连续剧医龙第1部第1集中只截取最后5min左右视频，医者仁心第5集只需截取关于手术室护士的手术配合部分约3min左右的视频即可。按照以上要求选择教学所需影视资料，将其截成教学视频片段，但需注意一部影视剧往往包含多条线索，经常有场景不断切换的现象，教师很难将所需视频完整剪切，此时教师可使用相关软件技术，将所需视频分别裁剪，再用软件将其合成连续的片段。将每个片段按照教学内容命名并在名称中注明时长，命名好后分门别类地存放在不同章节课件的文件夹中，在制作课件时再在插入视频的幻灯片上用接近幻灯片底色的文字颜色和较小字体注明视频名称及其时长，有利于在课堂上精确把握时间。
2医学影视资料的课堂应用策略
在课堂教学中准确地用好、用足选取好的资料，是实现素材与教学对接的关键。教师对医学影视资料片段的使用一般采用以下3种方法：
（1）导入的形式：
医学影视片段作为课堂导入播放，先入为主，首先给学生以视听的刺激。如开始讲授第十一章甲状腺功能亢进症外科治疗病人的护理前，先播放“中华医药之冬生夏枯退甲亢”开头的一段视频，紧接着抛出“张女士出现了哪些奇怪的现象？到底什么病能引起这么多身体变化？”等问题，让他们稍作讨论后回答，然后进行新课讲解。作为导入的影视片段要求短小成章，紧扣教学主题，或具有悬念，或具有震撼力等能抓住学生的好奇心理，激发他们的探究兴趣，容易使他们进入学习状态。
（2）插播的形式：
医学影视片段穿插在教学过程中，并与课堂讨论相结合，利用视频突破难点、突出重点，以此帮助学生释疑解难。这种形式需做好充分的课前准备，如准备好讨论的问题，是否分组等，学生在课堂上带着问题观看视频，再结合教学内容组织讨论，学生就能依据影视片段和教学内容展开讨论，带来一个思维碰撞、独抒新见的过程。与课堂讨论相结合的影视片段，其内容必须紧扣当前教学的重、难点，并将内容展现的更为清晰明了。另外，影视片段所含的医学知识难度应适中，如太简单则一目了然，让人失去探索的欲望，就失去了讨论的必要；太难，则会让学生失去解决问题的信心而放弃讨论。如外科护理第十章颅脑损伤病人的护理中关于“硬脑膜外血肿”的内容较少，但却是本章的重点内容，此时播放“oncall36小时”中因车祸昏迷的小男孩杜梓霖的影视片段，紧接着抛出“为何两名医生为小男孩是否多留院观察一天而争执？范医生为何看了他的视频后马上要求他回医院？”等问题让学生展开讨论，让学生置身于情境中真正理解硬脑膜外血肿的特点。
（3）总结的形式：
即在某个教学内容结束后呈现与所学知识密切相关的医学影视片段，作为课堂总结。如讲授完第十一章甲状腺功能亢进症外科治疗病人的护理后，播放“中华医药之冬生夏枯退甲亢”中的视频片段，主要起复习作用，以帮助学生回忆、消化和巩固已学知识，甚至可以拓展知识面。健康北京、健康之路、中华医药等健康类节目中拍摄有真实而完整的医学案例及国内一流医学专家的讲解，这些节目的视频剪辑片段用于授课后的总结较合适，因为此类节目面向大众，讲解浅显易懂，条理清晰，内容科学完整，涉及医学前沿，往往附有简略的重点性的归纳。
3在教学中的应用效果
自设教学感受调查表，共3个条目，采用二分类评分法，用于评价学生对于影视资料教学的感受。经过1个学期的教学应用，对现在正在进行教学的两个中专护理班1202班和1203班的119名学生做了问卷调查。
4讨论
4.1应用影视资料可以激发学生学习兴趣，提高课堂教学效果
100%的学生喜欢此种教学方式，92.4%和73.1%的学生认为该方法有助于提高学习兴趣及成绩。课堂教学中应用医学影视片段，可通过其生动的故事、浩大的场面，让学生置身于故事情境中使其有身临其境之感，进而激发学习兴趣。而且，将影视片段与课堂讨论相结合，通过讨论学生可运用已学知识思考影视资料中的相关内容，即利用自己原有认知结构中的有关经验去同化和索引当前学习到的新知识，从而赋予新知识以某种意义，进一步加强对知识的理解和记忆，进而提高课堂教学效果。另外，通过讨论学生的思维火花得以相互碰撞，激发他们发生积极的探究行为，培养创造性思维，充分发挥主体作用，提高了课堂教学效果。
4.2应用影视资料促进学生理解职业特点，提升职业素养
在外科护理课堂上，应用医学影视资料必须经过充分备课、科学设计，仔细筛选，保证内容科学、长短适宜，应用时机和方法合适，恰当的教学内容、正确的教学形式与合理的教学方法紧密结合才能达到预期教学目标。
1.1医学影视资料的来源
外科护理的教学往往基于外科疾病，所以课堂教学时大多从疾病的概念、患者的评估即健康史、身心状况、辅助检查、治疗原则等多方面教授，在医学影视剧如医者仁心、医龙、心术等，健康类节目如中华医药、健康之路、养生堂等中蕴含着丰富的医学教学资源。这些资料需要教师投入大量时间，静下心来慢慢搜索、仔细筛选。资料主要从以下3个方面搜集：①上网搜索。网上资源丰富多彩，近年来随着大众对医疗及健康的关注，媒体上医学影视剧及健康类节目大量热播，医学影视资料非常丰富。②同伴共享。同伴包括本校专业教师及其他医学院校的同仁，教师交流与培训机会较多，在相互探讨交流中分享相关资源。③学生提供。学生尤其是往届护理毕业生多数在临床一线工作，更加关注医学方面的新动向新发展。将以上所得医学影视资料下载或收集后保存在电脑的某个文件夹里。
1.2医学影视资料片段的选取
为了使搜集的医学影视资料在外科护理理论教学中真正体现它的价值，必须对其精挑细选并作妥善处理。教师需将以上所得医学影视资料逐一观看，在观看过程中按照以下几个要求选择医学影视资料作为教学资源。
1.2.1材料切合教学目标
根据外科护理教学目标的要求，结合理论教学中学生难以掌握的重点或难点，针对性地选择与之匹配的医学影视片段。当然在医学影视片段选取之前，教师需非常明确每个单元的教学重、难点及应达到的效果，还必须了解哪些是学生难以掌握或难以理解的知识点，这样才能有的放矢地准确选择影视片段。
1.2.2内容符合客观事实
用于教学的影视片段必须具有对医学知识作准确无误说明的性质。现在社会上医学影视作品良莠不齐，有些作品的故事真实可信，但有些作品为了追求“可视性”和“故事性”、提高收视率和卖座率，故意夸大了事实真相，有些则在医学方面的镜头一晃而过，过于简单。这就要求教师用专业的眼光对影视资料进行甄别，选择那些有真实生活背景的视频资料，舍去那些存在争议、尚未肯定、甚至歪曲事实胡编乱造的故事情节。教学内容只有科学规范、严谨缜密，完全符合现代医学科学的发展水平，才能防止学生对医学知识产生歧义或误解。
1.2.3时长符合教学设计
医学影视资料信息量丰富，所含医学信息片段有长有短，如电视剧每集长达四五十分钟，如果长时间在课堂上播放影视资料，教学就变成“放电影”。这样做，一方面会导致教学任务完不成，另一方面学校不会允许，所以不可能将一集全部或大部分用于课堂教学中播放，以免冲淡教学主题。例如：电视连续剧医龙第1部第1集中只截取最后5min左右视频，医者仁心第5集只需截取关于手术室护士的手术配合部分约3min左右的视频即可。按照以上要求选择教学所需影视资料，将其截成教学视频片段，但需注意一部影视剧往往包含多条线索，经常有场景不断切换的现象，教师很难将所需视频完整剪切，此时教师可使用相关软件技术，将所需视频分别裁剪，再用软件将其合成连续的片段。将每个片段按照教学内容命名并在名称中注明时长，命名好后分门别类地存放在不同章节课件的文件夹中，在制作课件时再在插入视频的幻灯片上用接近幻灯片底色的文字颜色和较小字体注明视频名称及其时长，有利于在课堂上精确把握时间。
2医学影视资料的课堂应用策略
在课堂教学中准确地用好、用足选取好的资料，是实现素材与教学对接的关键。教师对医学影视资料片段的使用一般采用以下3种方法：
（1）导入的形式：医学影视片段作为课堂导入播放，先入为主，首先给学生以视听的刺激。如开始讲授第十一章甲状腺功能亢进症外科治疗病人的护理前，先播放“中华医药之冬生夏枯退甲亢”开头的一段视频，紧接着抛出“张女士出现了哪些奇怪的现象？到底什么病能引起这么多身体变化？”等问题，让他们稍作讨论后回答，然后进行新课讲解。作为导入的影视片段要求短小成章，紧扣教学主题，或具有悬念，或具有震撼力等能抓住学生的好奇心理，激发他们的探究兴趣，容易使他们进入学习状态。
（2）插播的形式：医学影视片段穿插在教学过程中，并与课堂讨论相结合，利用视频突破难点、突出重点，以此帮助学生释疑解难。这种形式需做好充分的课前准备，如准备好讨论的问题，是否分组等，学生在课堂上带着问题观看视频，再结合教学内容组织讨论，学生就能依据影视片段和教学内容展开讨论，带来一个思维碰撞、独抒新见的过程。与课堂讨论相结合的影视片段，其内容必须紧扣当前教学的重、难点，并将内容展现的更为清晰明了。另外，影视片段所含的医学知识难度应适中，如太简单则一目了然，让人失去探索的欲望，就失去了讨论的必要；太难，则会让学生失去解决问题的信心而放弃讨论。如外科护理第十章颅脑损伤病人的护理中关于“硬脑膜外血肿”的内容较少，但却是本章的重点内容，此时播放“oncall36小时”中因车祸昏迷的小男孩杜梓霖的影视片段，紧接着抛出“为何两名医生为小男孩是否多留院观察一天而争执？范医生为何看了他的视频后马上要求他回医院？”等问题让学生展开讨论，让学生置身于情境中真正理解硬脑膜外血肿的特点。
（3）总结的形式：即在某个教学内容结束后呈现
与所学知识密切相关的医学影视片段，作为课堂总结。如讲授完第十一章甲状腺功能亢进症外科治疗病人的护理后，播放“中华医药之冬生夏枯退甲亢”中的视频片段，主要起复习作用，以帮助学生回忆、消化和巩固已学知识，甚至可以拓展知识面。健康北京、健康之路、中华医药等健康类节目中拍摄有真实而完整的医学案例及国内一流医学专家的讲解，这些节目的视频剪辑片段用于授课后的总结较合适，因为此类节目面向大众，讲解浅显易懂，条理清晰，内容科学完整，涉及医学前沿，往往附有简略的重点性的归纳。
3在教学中的应用效果
自设教学感受调查表，共3个条目，采用二分类评分法，用于评价学生对于影视资料教学的感受。经过1个学期的教学应用，对现在正在进行教学的两个中专护理班1202班和1203班的119名学生做了问卷调查。
4讨论
4.1应用影视资料可以激发学生学习兴趣，提高课堂教学效果
表1结果显示，100%的学生喜欢此种教学方式，92.4%和73.1%的学生认为该方法有助于提高学习兴趣及成绩。课堂教学中应用医学影视片段，可通过其生动的故事、浩大的场面，让学生置身于故事情境中使其有身临其境之感，进而激发学习兴趣。而且，将影视片段与课堂讨论相结合，通过讨论学生可运用已学知识思考影视资料中的相关内容，即利用自己原有认知结构中的有关经验去同化和索引当前学习到的新知识，从而赋予新知识以某种意义，进一步加强对知识的理解和记忆，进而提高课堂教学效果。另外，通过讨论学生的思维火花得以相互碰撞，激发他们发生积极的探究行为，培养创造性思维，充分发挥主体作用，提高了课堂教学效果。
4.2应用影视资料促进学生理解职业特点，提升职业素养
1.我国的全科医学教育发展现状。全科医学教育引入我国的时间最早是在上个世纪80年代后期，社区卫生服务与全科医疗服务的试点工作首先在北京、上海、天津等省市进行开展，同时还在部分试点的医学院校里对医学生进行了不同形式、不同层次的全科医学教育培训。由于我国的医学教育模式与西方国家之间存在着显著的差异，这导致了我国基层卫生技术人员的现状与西方国家也有着较大的区别。因此，必须在充分借鉴国外全科医学教育发展经验的基础上，根据我国自身的国情，确立适合中国国情的全科医学教育发展模式。目前，我国全科医生的培养模式主要有毕业后教育、成人学历教育、岗位培训、继续教育和学历教育等方式。［7］毕业后教育主要针对的是医学应届本科毕业生，他们在经过四年的全科医学规范化培训后，即可成为合格的全科医生;岗位培训主要是针对那些正在从事或即将从事基层卫生服务的执业医生，在对其进行为期一年的脱产或半脱产的全科医生岗位培训后，使其达到并胜任全科医生的岗位要求与职责;成人学历教育则是针对正在从事基层医疗卫生服务的执业医生，对其开展全科医学的专业成人教育;学历教育主要是在现有的高等医学院校中进行开展，通过设立与全科医学专业相关的必修课和选修课，能使医学生对全科医学的理念、思想及工作任务有初步的了解，为将来成为全科医生夯实基础;继续教育是针对具有中级以上职称的全科医生，通过深入开展以学习新知识、新方法、新理论和新技术为内容的教育活动，使其适应医学的学科发展并掌握学科的最新动态，提高其学术水平和医疗服务质量。因此，我国全科医学教育已经取得了一定的成绩。但从现状看，还存在一定的问题，这些问题将会严重阻碍并影响我国全科医学教育的进一步发展与完善。
2.我国全科医学教育面临的主要问题。第一，全科医学教育在高等医学院校中较为薄弱。目前，在我国的高等医学院校中，仅有为数不多的院校设立了专门的全科医学教学机构，全科医学教育在高等医学院校中并未受到太大的重视，而在美国、英国、澳大利亚、法国和荷兰的大部分医学院校都设置了专业的全科医学部或者家庭医学部。我国的全科医学教育，一般以五年制的临床医学教育为蓝本，简单地减少公共课的学时，单纯地增加全科医学的学时，在教学过程中，缺少专业的师资队伍，在管理上又缺乏重视。毕业实习与临床医学专业的学生安排在一起，实习、考核方式和制度与专科医学生无不同。这样的教学计划不能体现全科医学的精髓，也不能实现建设全科医学的初衷;还有一些高等医学院校的全科医学的师资水平不高，业务不精，多数由公共卫生学院的老师或者是医院中对应的专科医师来承担;我国临床医学专业中的全科医学课程种类和学时偏少;教学内容安排上理论课时多于实践课时。第二，全科医学教育的实践培训基地有限。全国各大高等医学院校在教学实践基地的选择上，一般都将二级以上的综合性医院作为医学生培养基地，缺乏与社区基层卫生服务中心的相互合作，也没有将其建设成为学校的教学基地。由于高质量的基层实践培训基地的相对短缺，使得高水平的实践教学工作难以得到广泛的开展。各高等医学院校中选择全科医学专业的学生很少，尤其是五年制临床医学专业的毕业生在毕业后进入社区从事全科医学工作的数量更少，甚至不足10%。第三，全科医学住院医师的培训体系尚不完善。目前，我国已经在大部分城市及地区开展了全科医师培训工作，但仍存在专职师资缺乏、政府支持力度不够、规范化岗位培训进展缓慢、培训的标准和制度不够统一、规范化的培训中心发展不协调等现实问题。各地区全科医生的岗位培训与使用相脱节，岗位培训与资格考试之间没有明显的关联性，岗位培训存在着严重的重理论轻技能的问题等等。第四，全科医学教育发展的政策环境还需完善。我国全科医师职业生涯相关的配套政策还有待进一步完善。由于未建立科学、完善的与全科医学教育相关的配套政策及制度，使得培训人员在职务晋升、职称考评及工资待遇等方面出现了一些问题，严重地影响了全科医学的可持续发展。国家和政府对高等医学院校全科医学学科建设的支持力度不够，全科医师与专科医师相比而言，其收入较低，能够参加继续教育、获得职务及职称上的晋升几率要小，这导致了应届医学本科毕业生不愿从事全科医学事业。然而欧美等发达国家在政策上对全科医学教育进行补贴，加大了毕业生从事全科医学专业工作的积极性。第五，人们的就医观念仍未改变。人们预防保健的意识薄弱，社区首诊的观念尚未建立。全科医师的“守门人”作用尚未充分地发挥，进而导致社区基层卫生服务中心的病源相对稀缺。加之，我国社区基层卫生服务中心基本没有稳定的经费来源，经费的来源渠道也很少，这就制约了全科医疗和全科医学教育在基层社区卫生服务中心开展工作，导致了全科医学人才的流失。
二、加强我国全科医学教育的对策
1.进一步完善全科医学教学体系的建立。全科医学教育是一项系统的工程，它的发展需要政府、医学院校、社会团体以及其他教育机构的协同努力，这样才能够建立适合我国国情的全科医学教育体系。全科医学的教育体系包含了全科医生培养的课程体系设置、培养教学的内容及培养育人的方法等。课程体系的设置要兼顾实用性、系统性和理论性，要充分考虑到学生毕业后教育方面的相关问题。在教学内容方面，指导教师要注重培养学生的评判性思维以及终身学习的意识与能力，重视沟通与团队协作意识的养成。在培养育人方面，需建立一整套完善的考核评定体系和相关标准，充分对学生的各方面能力进行全面评估，评估内容主要包括:知识掌握程度、技能应用、分析与解决问题的能力、获取知识的能力及人际沟通交流的能力等。
2.加快临床培训基地和社区教学基地的建设。临床培训和社区教学基地的建设工作与人才的培养质量是息息相关的，我国应在基地建设的标准、基地带教医生的业务能力水平及与社区基层的业务互动联系等方面加强管理。充分发挥基地的教学示范作用，不断满足全科医学发展的教学需求，努力建设集医院、社区为一体的培训教学基地。
3.加大岗位培训进程、重视基层卫生人员全科医学知识的培训。当前应把全科医师的岗位培训作为重点任务，根据国家关于发展建设全科医学教育的意见和培训大纲，努力完成好全科医师的岗位培训任务。这是当前最快地发展大批全科医生的有效途径。有数据显示，目前我国农村近53.5%的人到卫生所或私人诊所就医，约25.8%的人到乡镇级的卫生服务中心就医，由此可见，基层医疗卫生服务的需求是很高的，农村全科医疗服务的试点工作可以在一些基础条件较好、经济较为发达的地区中进行开展。
4.全面加强全科医学师资队伍的建设。我国应该对从事全科医学专业教育的师资人员设立明确的要求和严格的准入制度。进行全科医学教育的指导人员必须符合以下六项基本条件的考核标准，主要有:品行、医德、职业水准、可用于培训的时间以及提供培训的主观愿望和行动。并且严格按照其执行。这些举措不仅要解决师资数量上不足的问题，更要注重提高质量和完善结构。同时，应该让从事全科医学教育的师资人员接受继续医学教育。有关机构应适当增加全科医学部级继续教育的项目，以便让更多的全科医学师资人员参加继续医学教育、提升自我。争取让100%的师资接受全科医学培训。此外，可以借鉴澳大利亚的学徒式全科医师培训，并进一步研究澳大利亚学徒式在我国应用的可行性。进而培养我国全科医学师资队伍，提高我国全科医学的师资力量，促进我国的全科医学事业的发展。
5.加强全科医学的国际学术交流及宣传力度。为了进一步推动全科医学的学科建设和发展，我国应充分利用国际国内市场上的资源，探索更多领域、更深层次的国际合作项目，广泛学习并充分借鉴国外全科医学教育以及全科医疗服务的最新管理理念与实践经验。应充分认识到全科医学教育培训与人才培养的重要性，使医疗组织和教育部门的相关人员意识到高质量的全科医师队伍，是深入开展优质社区卫生服务的关键所在，也是从根本上解决现在社会看病难、看病贵问题的重要举措。必须树立科学发展观，采取行之有效的措施，努力攻克各种难题，把培训工作落到实处，能够真正保质保量地完成全科医师的教育和培训任务。
特点一:我校招收的临床医学留学生大多受到良好的英语教育,具有较强的英语阅读和写作能力,但是这些学生的英语发音普遍带有浓重的地方口音,成为师生交流的一大障碍,针对这一问题我们采取的最简单有效的方法就是多沟通,逐渐使得留学生和授课教师能够彼此熟悉和接受对方的语音语调及表达方式。特点二:留学生思维活跃,喜欢课堂提问,自备许多原版英文教材,善于使用计算机并能充分利用丰富的网络资源进行补充学习,因此知识面相对较广,这也给我们授课老师带来了挑战,解决这一问题的方法是注重带教老师的培养及各方面能力的提升,例如认真备课,制作图文并茂,声像俱佳,形象生动的教学课件。对于那些用文字难以表达的、动态的、要求直观形象反映的对象,可以选择或制作适当的动画、视频,让留学生更为直观的理解和把握。例如,在讲述胸外伤所导致的反常呼吸时,我们引入了一小段动画,使本来生硬难懂的反常呼吸过程,变得简单易懂;在讲授胸外科基本临床操作时,通过小片段的胸腔穿刺和胸腔闭式引流英文版录像,为学生直观地展示了临床操作的方法和注意要点,从而加深了学生的记忆。特点三:留学生普遍自律性比较差、缺乏对职业行为规范和责任感的认识,鉴此,除了医学知识和临床技能的教育,我们也非常注意留学生职业道德和职业自豪感的培养,制定严格的管理制度,由医院医教科的管理老师负责对学生的见习、实习进行严格的考勤,凡严重迟到、早退超过三次的学生将被禁止后续的见习、实习课程,为了避免给患者留下不好的印象或拒绝问诊和试教,我们要求学生在医院学习期间必须穿着白大褂,凡着便装或穿拖鞋的学生禁止进入病房进行见习或实习。通过多年的严格管理,学生也逐渐意识到职业行为规范和责任感教育的重要性,态度也由原先的抵触逐渐转变为积极的配合。
二、参与《医学汉语》教学的必要性
为了让留学生更好的适应后期临床见习、实习,学院为留学生设置医学汉语课程的学习,并安排部分临床科室医生参与该课程的授课。《医学汉语———实习篇》教材的内容主要是医院住院部各科室常用的汉语,也涉及门诊常用汉语,具体来说,包括医院各个科室的中文名称、常用药物名称、人体各个结构的中文名称、常见病的中文名称、各种常见病的症状及体征、实验室检查报告及病历书写、住院部医生与病人的日常用语、实习医生与指导医生的日常用语。例如《医学汉语———实习篇Ⅱ》第十四课是由我们心胸外科负责给留学生讲授的,课文介绍了一例先天性心脏病患儿的诊疗过程,在授课过程中,我们要求学生掌握先天性心脏病典型症状、体征及实验室检查结果所涉及的中文,例如,涉及患儿症状的中文“身材比同龄的孩子小、容易出汗、咳嗽,有时伴有心慌、胸闷等”,有关体征的中文“收缩期杂音”,我们还会给学生展示典型先天性心脏病患者的X光片,让学生更好的理解并掌握“右心室肥大、肺动脉段明显突出”等先天性心脏病的影像学特点。通过参与该课程的教学、与学生的接触交流,一方面逐步适应了学生的浓重语音,另一方面为学生后期进入心胸外科见习、实习过程对于心胸外科疾病的判断力及疾病发生发展的理解奠定更为坚实的基础。
三、标准化病人在胸外科教学中的运用
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