当今的医疗市场正在面临着提高医疗质量的需求。医院和卫生机构的治疗效果现在由医疗保健机构的领导人来负责，这一改变是正确的。病人最后的治疗效果取决于多位临床医师所做的治疗处理和当时提供护理的具体情况。因此，为了提高医疗质量，每一位彼此具有不同的知识和相关背景的医师、护士和管理人员，必须相互通力合作。
但是随着质量改进(qi)工作的开展，有关患者治疗效果得到改善的经验性实证却非常少。造成较少改进的原因之一是，负责质http://量改进工作的医生参与度不够，因而抑制了干预措施的成功制定和推行。
虽然医师能够为质量改进工作(qi)带来独特的技能和视角，但他们的介入却很少。阻碍医师介入的障碍之一是发展不健全的医师管理基础架构。通常情况下，围绕着治疗个体患者的医师，医院具有一个一成不变的医师管理架构。医师被授予能够接收患者和监督患者治疗过程的特权，并且医院能够依次提供护理、医疗技术、辅助人员和宾馆服务等。医务人员通常是由医疗执行委员会组织起来，其中经常会包括一位首席医疗官。大部分医师也可能是自愿地在医院委员会中任职(如,质量或药事和治疗管理委员会)。然而，在这个委员会结构之外，每位医师又通常具有自主权，提供和监测对个体患者的治疗。在门诊也需要设置医师管理基础架构，来建立和管理医疗之家并加入可信赖的保健机构，监控和提高医疗质量。
要提高医疗质量，公共卫生机构要对个体病人的健康状况和患者人群进行管理。这就需要一个基础的架构来设计干预措施、制定绩效考核标准、监督执行效果、执行干预措施和监测它们所带来的影响。医师的学识和他们因人而异的对病人治疗的认知程度，使他们在评估干预措施是否基于实证，是否可行，和是否达到患者各种情况变化的要求上起到了关键性的作用；在保证评估措施是否健全、富有科学性，和是否具有较低风险以及是否能在医务人员当中获得有力的支持上，起到了关键性的作用。简而言之，为进行循证管理以及循证医疗的实践，必需要有医师参与到领导层。当前，质量改进的工作主要依靠院务主任和护士，而医师担当着一个的、自愿者的角色，这种做法经常受到质疑。医师应该帮助引领医疗质量的改善，但目前，医师们把应该投入在质量改进项目上的时间都花在了创造业务收入上。
在医师基础架构上，做到五个转变就能够真正提高质量和提高对患者群体的管理能力，即：建立医师领导层；在医疗方面和诊疗过程上，对负责质量的医师领导提供更有力的支持；建立有组织的，以病房为基础的医疗团队；持续性地制定可靠和有效的绩效考核标准；还有通过这些措施的实施，创建从医院到医师领导人的完整的、不间断的责任体系。
医疗卫生业需要医师通过学习专门的适应技能来带领进行质量改进(qi)工作。医师们能够创建一个能提高医疗服务技术并能够进行正规训练的专业团队。医院里的医师质量管理领导层基础结构可以仿照一个已经发展完善的护理管理基础结构来进行创建。在这个护理管理基础结构中，每个患者护理区域都有一位护士长对护士的分配和对这一病房的护理质量负责。这些以护理病房为基础的管理者向科室级的管理者汇报，然后科室级的管理者再向护理部主任汇报。医院可以创建这样一个类似的结构，这样，可以支持医师将他(她)的一部分时间用在改进医疗质量上来。这些医师可以和护理及行政领导共同协作，就像在某些方面正在做的一样，共同领导质量改进工作。
病人的治疗可以纳入以病房为基础的治疗小组。这个治疗区域是提高质量改进工作的微系统。许多以医院为基础的质量改进工作从特护病房、急诊部或者住院医生开始形成，在这里已经配备了一个基于病房级别的医师主任(医师管理级人员)和一个明确的治疗团队。而在医院的其他大部分区域缺少这两个特点。医疗和外科楼层住满了各种不同类别的病人，只要有任何空床，就会收病人入院，由不同科室的医师进行治疗，而没人顾及医疗小组或病种。所以，在大多数医院的病房中，多个医生管理着他们各自收治的病人，从而限制了医生和护士共同工作、制定标准化协议、提高质量，以及如何进行有效沟通或作为一个团队工作的机会。如果提供医疗服务的目的是为了提高对各种疾病的患者(如糖尿病并发抑郁症，心脏衰竭及需要各种外科手术的患者)的医疗质量，并在工作设置和临床医生之间协调进行治疗工作，那么医师管理基础架构的建立就是有必要的，通过诊疗过程或患者人群，帮助制定、实施和评估质量改进工作，并制定对临床医生和患者都具有重要意义的绩效考核标准。这样的管理体系能够帮助创建一个连锁的问责制度，在
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这个体系中，医疗保健的领导能够让地方医师主任对在他们病房或“诊疗过程”所提供的医疗质量负责。医院和医师的领导层可以建立一个协定，为医师提供一定量的财政和其他支持，作为回报，医师(作为一个跨专业团队的一份子)可以量化地负责提高医疗质量和定期对患者人群产生的治疗效果进行评审。这样的协定是并不多见。
在创建医师管理基础构架中存在几个障碍，首先，最明显的就是经费的提供。医院的经济利润很低或为负利润，并且对它进行投资而取得的货币收益的相当大部分可能转给了投资者。因此，必须对能够提高管理患者人群以及能够改善个体患者的医疗质量的卫生资源进行投入。医疗改革也许为医师经理人的设立增加了紧迫性，并提出了挑战。当医疗改革承诺为价值支付而不是为数量支付时，它将更加注重改进医疗质量和减少费用；而这两者都能从设立医师经理人中受益。当前的医疗改革工作，主要在于降低费用而不是奖励质量，这使得医院对医师经理人进行财政支持变得很困难。从长远来看，提高质量将减少整体的医疗费用。而从短期来说，医院应该一直支持进行医师经理人的设立，直到对高质量医疗的回报得以显现。如果没有对负责质量的医师领导层的支持，患者群体的医疗质量不太可能得到改善。
其次，是作为负责质量管理领导人的医师的能力问题。大多数医师缺乏在质量改进技术上的、完整的培训。医师的领导人员可以是自我选择的http://，但应该是那些受人尊重的、受过公共卫生和质量改进工作的培训，并能有效地领导变革、具有较高情感与社会智能的临床医师。如果在医院和大的门诊诊所需要更多的医师的管理职位，应该设置和发展基于专业学校/学院或基于专业社团的培训课程。
【关键词】医院；开展；康复；工作；可行性
1 基层医院康复现状
1.1康复意识淡薄，抑制医院开展康复工作的前提。
1.1.1基层医院对康复工作不重视，认为此工作患者来源少，为医院创收入少，不肯再培养专科人才、购设备等方面投资。
1.1.2基层医院面对的就医患者，对康复治疗了解的更是微乎其微，大多数人认为只有用药、打针才是治疗，才肯花钱，而对康复治疗却不愿接受，更有人甚至认为家属自己就可以做。
1.1.3基层医院的医务人员对康复工作不重视，认为康复只是简单的理疗，只是局限在残疾人群，不是针对整个社会、整个人的生理―心理―社会的整体康复。是一种辅助治疗方式，不是一门独立学科，为此不愿意接受这一新的知识。
1.2康复人员缺乏
1.2.1我院目前没有专门从事心理治疗、语言治疗等工作人员。
1.2.2原本本地区的医务人员资源就不足，再加上大家对此项工作不了解、不重视。临床医生认为从事康复工作，无发展前途。这样很难找到有经验的主治医师来专门从事康复工作，造成康复医师来源困难。
1.2.3现有的护士资源严重短缺，完成原有的护理工作都达不到国家规定的编制标准，更谈不上有专职护士从事康复工作。
1.3目前，很多兄弟医院盲目地将原来的理疗科改制成康复科，从形式上是填补医院的空白，但功能上没有实质改变，在一定程度上误导了需要康复治疗的患者。
2 医院实施康复的必要性
康复应与临床治疗紧密结合、互相渗透。体现在实际工作中：从临床处理早期开始、早期康复。临床康复研究结果显示：早期康复效果明显优于后期康复效果，只有开展早期康复才能达到理想的康复效果。康复不尽是临床治疗后的延续，而且应以临床治疗紧密结合才能达到理想的效果。康复医学与治疗医学的结合也充分体现了医学发展从生物模式向生物―心理―社会―文化模式的转变。为此基层医院开展康复工作有必要性。
3 基层医院开展康复工作的具体方法
3.1工作方式及人员组成
因我院正规医务人员短缺，资源不足，目前所采取的工作方式是以学科团队为主（包括综合外科、护理部等临床科室间的协作），兼顾学科内团队模式（包括康复室人员的协作）。这两个团队交叉达到最佳效果 。
3.2基层医院康复室建设
3.2.1 康复室环境建设 康复室位置应选择患者出入方便的地方，通道无障碍，最好在神经外科、骨外科较近的地方。室内应环境清洁、通风良好、采光充足。一般运动疗法训练室不小于20，作业疗法训练室不小于40，只有达到一定的空间，康复训练才能保证质量。
3.2.2康复设备建设 由于基层医院资金紧缺，设备购置应更加合理、适用。一般应购置比较基础的设备，这样既省钱又解决问题。
3.2.3人员培训 首先康复室的主要负责人必须参加全国康复培训学习，兼职康复医师、康复治疗师、康复护士必须有针对性地参加全国康复中心举办的培训班学习，并到北京中国康复中心进修学习。通过全国职称考试取得了康复医师及康复治疗师资格。
4 基层医院开展康复的体会
4.1转变观念，强化康复意识 转变观念是实施康复的前提，不仅要求康复护理人员做好基础护理，还要与医生、治疗师密切配合，做好康复护理及健康宣教，积极防治各种并发症，使病人能主动配合、主动参与，及时进行正规的康复治疗。
4.2康复重点专科，所有医护人员必须掌握相关知识，让每一位护士熟练应用肢位、功能位摆放、变换、康复知识教育及临床医生的康复意识疏导，使患者和家属康复意识增强，积极主动参与康复治疗，以康复重点专科带动其他临床科室康复工作的开展。
4.3基层医院康复室应做资源共享
4.3.1康复设施共享，购置康复设备，供全院康复患者用，它不属于任何科室，由护理部负责设备管理及防护。
4.3.2人力资源 利用护理部特殊的职能，组织策划康复室的整体工作，有效的将康复治疗师、康复护理人员、进行合理调配，全院一盘棋，解决人员紧缺的情况，达到事半功倍的效果。利用神经内科人员康复意识强，需接受康复治疗的患者多的这一优势，选择二名临床主治医师兼任康复医师既缓解了医院医师少，无专职康复医师的现状，又保证康复质量。
康复护理人员有个科护士兼职完成，体现整体康复护理模式，使康复由原来神经内、外科、骨科向全院其他科室推广、铺开。推动了康复知识的普及。
4.3.3康复患者来源共享，利用临床科室、主任、护士长、临床医生，了解康复知识、康复效果的优势，大力宣传康复工作，使需要康复的患者及时、就地、集中、分散地康复治疗。这样患者来源不单单是属于某一专科，而是整个康复室。
5 基层医院开展康复工作的可行性
我院仅一年时间进行康复培训，购置基本设备，几年来收治了一些康复患者赢得了可喜的社会效益同时也取得了经济效益。实践证明：康复工作不仅在上级医院可以施行，基层医院同样可以开展，具有较高的可行性。
综上所述，基层医院开展康复工作。不仅具有可行性，更具有科学性和实用性。
【关键词】 基层医院； 主动脉夹层； 心理学； 医护人员； 对策
主动脉夹层又称主动脉剥离症，主动脉内膜撕裂后血液进入主动脉壁间，剥离内膜而形成双腔主动脉或主动脉瘤样扩张。此病多发生于40岁以上的高血压、马凡氏综合征患者及孕妇，男性多于女性，常有剧痛、休克和多器官多系统的压迫症状等［1］。本病如果得不到及时、有效的救治，多数有并发症的患者常死于院外或住院早期，基层医院由于条件限制，对确诊的患者往往难以进行手术或介入治疗，病死率高，医疗纠纷多，医护人员心理压力大。因此，了解救治主动脉夹层患者的医护人员工作情况，明确引起自身压力的因素，探讨有效的缓解压力的措施，对于提高主动脉夹层患者的成活率，减少医疗纠纷，缓解医护人员心理压力有积极作用。本着这一目的，笔者于2010年12月对两所二级医院心内科的医护人员进行了相关调查，现报告如下。
1 资料与方法
采用便利抽样法，于2010年12月调查上饶两家二级医院心内科平素身体健康的医护人员共52人，其中男19人，女33人，年龄22～46岁，平均31岁。学历：中专23人（44.2%），大专8人（15.4%），本科20人（38%），研究生1人（1.8%），其中护理人员33人，护师以下28人，主管护师5人。医生19人，主任医师3名，副主任医师6名，主治医师8名，住院医师2名。调查用问卷为参考有关资料设计而成，包括一般资料、救治主动脉夹层患者期间工作情况的描述及压力源3个部分。
2 结果
2.1 救治主动脉夹层患者期间医务人员工作自评见表1。
2.2 救治主动脉夹层患者期间医务人员心理压力源见表2。
3 讨论
3.1 应重视医务人员的心理状况，采取有针对性的预防措施 当人们面临某种压力源时，会对其产生适应或应付的需要，当自身的应付能力不能满足这种需要，即可产生应激反应，引起生理、心理及行为的改变。由于主动脉夹层发病突然、症状没有特异性、基层医院检查设备有限、突发死亡率高
等压力源，使医护人员遇到不明原因的全身疼痛患者就高度紧张、焦虑。调查2008年1月～2010年12月共收治10名主动脉夹层患者，死亡4例（其中1例在外院做磁共振期间突然发病就地抢救无效死亡，其余3例确诊后在转院前突发死亡），医疗纠纷4例，成功转院6例。从调查的病例和问卷中得知在救治主动脉夹层患者时，医务人员确实处在紧张、焦虑之中，管理工作者应充分重视医护人员面对应激事件的反应，采取有针对性的预防措施。
3.2 对策
3.2.1 心理护理 由于患者忍受剧痛，加上对周围环境变化较为陌生及绝对卧床，使其情绪不稳，可使夹层血肿伸延，病情加重。护理人员应及时关心安慰患者，给予心理护理。向患者介绍现阶段医学对此病的治疗进展及成功例子以及本院先进的医疗护理水平，使患者产生安全感及信任感，从而减轻心理紧张和情绪波动。告之患者家属病危的同时，重视家属的心理护理。本调查中有2例医疗纠纷就是因为解释沟通不到位，家属不理解造成的，故重视家属的心理也非常重要。充分理解患者家属心情及时沟通病情变化，注重细节管理，提高急救工作透明度，消除患者家属的揣测和杂念，使其以积极的心态信任和配和抢救工作，支持医护人员的医疗活动。
3.2.2 在患者入院24 h内要启动急救程序 本调查中1例医疗纠纷由于临床医生处理主动脉夹层病例经验有限，虽然告之家属此病的严重性，但没有完全启动抢救程序。故加强急救管理、严密监护、动态观察病情变化至关重要。一旦确诊送患者入监护室，严密监测患者血压、心率、心律、尿量，要求绝对卧床休息。疼痛为本病发病时最常见症状，要给予镇痛剂，观察疼痛变化有无偏瘫、失语、意识丧失、双侧颈动脉、桡动脉搏动情况等伴随症状及时报告医生。控制好高血压是基层医院治疗主动脉夹层患者的关键因素，血压控制好可减轻主动脉负担避免动脉瘤破裂［2］，为抢救、转院赢得时间。
3.2.3 平安转院 基层医院由于条件限制，多数尚未开展夹层的外科或介入治疗，故在患者情绪平稳，病情缓解，征得患者家属的理解和支持后，应积极联系转院进一步治疗改善预后。在转院过程中派有经验的医生和护士，带好抢救所需的药品及器械，充分估计可能出现的风险，完善应对措施是保证患者安全转院的必备条件，有利于防止患者病情恶化，降低死亡率，有助于防范医疗纠纷。
3.2.4 加强专业知识的培训及交流 本调查发现医疗纠纷都是刚开始时经验不足时发生的。制定主动脉夹层患者的抢救流程，加强自身专业知识的学习，特别是年轻医生护士遇到特殊问题要及时向有经验的医护人员请教，及时开展会诊，善于总结经验积极应对。
3.2.5 合理安排人力，营造良好环境，扩大支持范围 有专家认为，管理者的支持是影响个人工作满意感和心理健康的最有效方式［3］。在表2中发现，50%的医务人员认为任务重、强度大、时间紧迫，主动脉夹层患者入院时往往要排除其他原因引起的疼痛，医生要展开系统检查会诊，确诊后要组织抢救又要做家属的思想工作，接着又要联系转院工作，这期间的工作量大。科室要做好人力的安排，把以上工作分工，科室除抢救工作之外，会诊、转院工作由医务科、护理部安排。出现医疗纠纷时医院要及时处理，保护医护人员的安全，有关领导要关心医务人员的生活，要经常慰问，营造出良好大家庭气氛。平时聘请心理专家和医务工作者座谈，增加工作之外的茶话会、卡拉0K、登山等活动，来缓解医务人员的心理压力。
尽管基层医院对主动脉夹层已经有了一定的诊治及急救经验，但主动脉夹层这种疾病有发病突然、发展迅速、死亡率高等特点，基层医院由于各方面条件的限制救治成功率低，一旦患者死亡，家属很难接受，易出现医疗纠纷。故基层医院除加强硬件建设和医护人员新技术的学习外，还要注重医护人员的心理状态的调整，提高医护人员工作积极性，不惧怕接待这种特殊的患者。
参 考 文 献
［1］ 吴清玉.心脏外科学.山东:山东科学技术出版社,2003：721.
［2］ 吴淑文.夹层动脉瘤.实用护理杂志,1998,14(2):89-90.
【关键词】药学监护 临床药师
【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）2-0282-01
药物治疗能给患者解除病痛，同时也给许多人造成伤害，带来严重不良反应，甚至死亡，人们常说：是药三分毒，就包含了其中的道理。从职业道德上讲药师有责任使病人免于药害，而随着人们对于健康水平要求的提高，已不满足于现有水平，希望药师提供优质、高效、低耗的药学服务，提高治疗质量，药学监护应运而生则是水到渠成的必然趋势。
随着医疗卫生体制改革的发展，现代医院药学面临严峻挑战，药师的服务由被动型转向主动型，管理由“物”转向“人”，面临新的发展与变化，医院药学如何转变职能
，药师如何转变观念以适应新形势的要求，各医院的条件和基础不同，如何开展药学监护，都将是每一个药学工作者面临的难题之一。
1 药学监护的内涵
药学监护（Pharmaceutrcal Care，PC）也称为药学保健或药疗保健。1987 年由美国的 Hepler和Strand提出，并在 1988 年新德里世界药学大会加以明确并特别作了推广
。其定义：“PC药学监护是提供负责的药物治疗，目的在于实现改善患者生活质量的既定结果。这些结果包括：①治愈疾病；②消除或减轻症状；③阻止或延缓疾病进程；④防止疾病或症状发生。PC是一种过程，药师通过与病人和其他专业人员的合作，设计治疗计划，对病人产生特殊的治疗效果，它包含了三种功能：①发现潜在的或实际存在的用药问题，如未对症治疗、选择药品不当、治疗剂量不足、服药过量、药物不良反应、药物相互作用和药物滥用等；②解决实际发生的用药问题；③防止潜在的用药问题发生[1]”。
对PC的统一定义是：“药师的使命是提供PC。PC是提供直接的、负责的与药物有关的监护，目的是改善患者生活质量”[2]。这一定义把医院药学的全部活动建立在以患者监护为中心的基础上，以最大限度地改善患者身心健康为目标，药师要承担起监督、执行、保护患者用药安全、有效的社会责任。这就决定了现在药师责任与以前大不相同，以前是与患者不相关的，现在却要和医生、护士等一起为患者选择最恰当的方法，以达到最好效果，最终达到治愈患者的目的，所以说药师的责任巨大，参与治疗患者的方方面面。
2 PC的主要内容
提供PC的目的是药师的工作要直接面向患者，药师直接对患者负责，以保证PC的质量。药师与患者的基本关系是：患者把自己托付给药师，药师接受委托并承担责任。
PC具体主要有以下几方面：①把医疗、药学、护理有机地结合在一起，让医生、药师、护士齐心协力，共同承担医疗责任；②既为患者个人服务，又为整个社会国民健康
教育服务；③积极参与疾病的预防、检测、治疗和保健；④指导、帮助患者和医护人员安全、有效、合理地使用药物；⑤定期对药物的使用和管理进行科学评估。医院药师不仅仅是调制药品，而是要与医生、护士一起直接面向患者，参与治疗，指导用药，工作在临床第一线。
3 基层医院药学监护现状
医院药学的发展大致经历了三个历史时期的变化：①以调配为主的传统时期；②以药学服务为主的临床药学时期；③以改善患者生活质量为目标的药学监护时期[3]。
目前，我国大多数基层医院还停留在以调配为主的传统时期，离未进入药学服务为主的临床药学时代，离PC时期尚有较大差距。但现代医院药学将从药品供应管理向药学
监护转化，PC是一种必然的、可行的趋势，其内容也包涵着传统药学服务的内容，在PC中，药师不仅全程参与其治疗活动，并在其中提出自己的方案，保证合理用药，防止患者在以后的生活中可能出现的潜在问题都有不可替代的作用。
就我院而言，因为医院规模限制，人员素质问题，临床药师的配备相对较少，与其本身应担当的任务极不相称，即使在门诊发药过程中也做不到与患者进行及时、有效的
沟通，更谈不上参与疾病的防治、治疗和保健。同时因为观念的原因，使得临床药师受到医生与护士的质疑，这也使临床药师施行PC要付出加倍的努力，克服很多的障碍。
4 基层医院实施PC的初步探索
PC工作在我国还处于宣传阶段，制度正在完善，还缺少一套客观、科学的能为医生、患者接受的评价标准，以用来衡量药物应当产生的结果，对患者生存质量的影响。国
家对PC也越来越重视，目前正在实施的医改方案中就有对其工作的肯定，而且正准备颁实施的《处方点评制度》中更直接肯定了PC的重要性，尽管真正实施起来困难重重，但这并不能成为不实施的理由。药师开展PC并不是重复医生护士的临床业务，而是对其工作的补充，是药师与医生护士及其他健康保健提供者建立良好的协作关系、整体配合。每个药学工作者都有义务和责任去实施PC。
未来的药师应该临床化，工作重心从“物”转移到“人”，从以调配药品为主转变为以服务患者为主，以患者为中心，以提供患者的生命质量为重点。在医疗活动中，应
充分发挥专业特长，保证安全、有效、合理用药，充分利用计算机网络，建立药学情报资料库，实现档案化管理，降低与药物有关的医疗费用，尽可能使每一位患者在接受药物治疗后，能够保证正常的机体功能和精神状态，使PC能够更上一个新台阶。在基层医院开展 PC 是一项系统工程，可逐步开展试点工作，分阶段克服困难，可在医院先针对部分患者如危重患者、重大手术术后患者、婴幼儿或老年患者以及慢性病患者等几类特殊患者实施PC，培育实施 PC 的大环境，推广 PC，然后再逐步过渡到全部患者的PC。与此同时，加强与医护人员的沟通，尽量利用药品说明书这一具有法律效应的证据，成为医生与护士的有力助手。
临床药师要顶住压力，更新观念，知难而进，主动适应，在加强自身素质的同时努力拓宽自己的知识面，用能力证明自己的实力，去改变医生与护士的观念，提高自己的
技术地位，蠃得患者的理解和尊重，发挥自己在医疗活动中的作用。
PC是近年来国内外医院药学领域的热门话题，在许多发达国家已经取得了长足进展，在我国基层医院临床用药中开展PC是一项全新的工作，随着我国医药卫生事业改革和保健体制的深入发展，人民健康观念的不断更新，对PC的社会需求将日益增加，PC是21 世纪我国医院药学发展的必然趋势，每个药学专业人员都应该尽心尽力通过专业技能，促进合理用药，提高治疗质量，降低医疗成本，保障患者的健康，提高患者的生活质量；同时也通过 PC 体现临床药师的价值和作用。
参考文献
[1]胡晋红，蔡溱.美国的药学服务[J].中国药房，1998，9（6）：283-285.
【关键词】 药学监护 临床药师
药物治疗能给患者解除病痛，同时也给许多人造成伤害，带来严重不良反应，甚至死亡，人们常说：是药三分毒，就包含了其中的道理。从职业道德上讲药师有责任使病人免于药害，而随着人们对于健康水平要求的提高，已不满足于现有水平，希望药师提供优质、高效、低耗的药学服务，提高治疗质量，药学监护应运而生则是水到渠成的必然趋势。
随着医疗卫生体制改革的发展，现代医院药学面临严峻挑战，药师的服务由被动型转向主动型，管理由“物”转向“人”，面临新的发展与变化，医院药学如何转变职能，药师如何转变观念以适应新形势的要求，各医院的条件和基础不同，如何开展药学监护，都将是每一个药学工作者面临的难题之一。
1 药学监护的内涵
药学监护（Pharmaceutrcal Care，PC）也称为药学保健或药疗保健。1987 年由美国的 Hepler和Strand提出，并在 1988 年新德里世界药学大会加以明确并特别作了推广。其定义：“PC药学监护是提供负责的药物治疗，目的在于实现改善患者生活质量的既定结果。这些结果包括：①治愈疾病；②消除或减轻症状；③阻止或延缓疾病进程；④防止疾病或症状发生。PC是一种过程，药师通过与病人和其他专业人员的合作，设计治疗计划，对病人产生特殊的治疗效果，它包含了三种功能：①发现潜在的或实际存在的用药问题，如未对症治疗、选择药品不当、治疗剂量不足、服药过量、药物不良反应、药物相互作用和药物滥用等；②解决实际发生的用药问题；③防止潜在的用药问题发生[1]”。
对PC的统一定义是：“药师的使命是提供PC。PC是提供直接的、负责的与药物有关的监护，目的是改善患者生活质量”[2]。这一定义把医院药学的全部活动建立在以患者监护为中心的基础上，以最大限度地改善患者身心健康为目标，药师要承担起监督、执行、保护患者用药安全、有效的社会责任。这就决定了现在药师责任与以前大不相同，以前是与患者不相关的，现在却要和医生、护士等一起为患者选择最恰当的方法，以达到最好效果，最终达到治愈患者的目的，所以说药师的责任巨大，参与治疗患者的方方面面。
2 PC的主要内容
提供PC的目的是药师的工作要直接面向患者，药师直接对患者负责，以保证PC的质量。药师与患者的基本关系是：患者把自己托付给药师，药师接受委托并承担责任。
PC具体主要有以下几方面：①把医疗、药学、护理有机地结合在一起，让医生、药师、护士齐心协力，共同承担医疗责任；②既为患者个人服务，又为整个社会国民健康教育服务；③积极参与疾病的预防、检测、治疗和保健；④指导、帮助患者和医护人员安全、有效、合理地使用药物；⑤定期对药物的使用和管理进行科学评估。医院药师不仅仅是调制药品，而是要与医生、护士一起直接面向患者，参与治疗，指导用药，工作在临床第一线。 转贴于
3 基层医院药学监护现状
医院药学的发展大致经历了三个历史时期的变化：①以调配为主的传统时期；②以药学服务为主的临床药学时期；③以改善患者生活质量为目标的药学监护时期[3]。
目前，我国大多数基层医院还停留在以调配为主的传统时期，离未进入药学服务为主的临床药学时代，离PC时期尚有较大差距。但现代医院药学将从药品供应管理向药学监护转化，PC是一种必然的、可行的趋势，其内容也包涵着传统药学服务的内容，在PC中，药师不仅全程参与其治疗活动，并在其中提出自己的方案，保证合理用药，防止患者在以后的生活中可能出现的潜在问题都有不可替代的作用。
就我院而言，因为医院规模限制，人员素质问题，临床药师的配备相对较少，与其本身应担当的任务极不相称，即使在门诊发药过程中也做不到与患者进行及时、有效的沟通，更谈不上参与疾病的防治、治疗和保健。同时因为观念的原因，使得临床药师受到医生与护士的质疑，这也使临床药师施行PC要付出加倍的努力，克服很多的障碍。
4 基层医院实施PC的初步探索
PC工作在我国还处于宣传阶段，制度正在完善，还缺少一套客观、科学的能为医生、患者接受的评价标准，以用来衡量药物应当产生的结果，对患者生存质量的影响。国家对PC也越来越重视，目前正在实施的医改方案中就有对其工作的肯定，而且正准备颁实施的《处方点评制度》中更直接肯定了PC的重要性，尽管真正实施起来困难重重，但这并不能成为不实施的理由。药师开展PC并不是重复医生护士的临床业务，而是对其工作的补充，是药师与医生护士及其他健康保健提供者建立良好的协作关系、整体配合。每个药学工作者都有义务和责任去实施PC。
未来的药师应该临床化，工作重心从“物”转移到“人”，从以调配药品为主转变为以服务患者为主，以患者为中心，以提供患者的生命质量为重点。在医疗活动中，应充分发挥专业特长，保证安全、有效、合理用药，充分利用计算机网络，建立药学情报资料库，实现档案化管理，降低与药物有关的医疗费用，尽可能使每一位患者在接受药物治疗后，能够保证正常的机体功能和精神状态，使PC能够更上一个新台阶。在基层医院开展 PC 是一项系统工程，可逐步开展试点工作，分阶段克服困难，可在医院先针对部分患者如危重患者、重大手术术后患者、婴幼儿或老年患者以及慢性病患者等几类特殊患者实施PC，培育实施 PC 的大环境，推广 PC，然后再逐步过渡到全部患者的PC。与此同时，加强与医护人员的沟通，尽量利用药品说明书这一具有法律效应的证据，成为医生与护士的有力助手。
临床药师要顶住压力，更新观念，知难而进，主动适应，在加强自身素质的同时努力拓宽自己的知识面，用能力证明自己的实力，去改变医生与护士的观念，提高自己的技术地位，蠃得患者的理解和尊重，发挥自己在医疗活动中的作用。
PC是近年来国内外医院药学领域的热门话题，在许多发达国家已经取得了长足进展，在我国基层医院临床用药中开展PC是一项全新的工作，随着我国医药卫生事业改革和保健体制的深入发展，人民健康观念的不断更新，对PC的社会需求将日益增加，PC是21 世纪我国医院药学发展的必然趋势，每个药学专业人员都应该尽心尽力通过专业技能，促进合理用药，提高治疗质量，降低医疗成本，保障患者的健康，提高患者的生活质量；同时也通过 PC 体现临床药师的价值和作用。
参 考 文 献
[1]胡晋红，蔡溱.美国的药学服务[J].中国药房，1998，9(6):283-285.
据记者了解，刘慧教授在豫北地市级医院做了30年的临床医师。由于地域的原因，她接触到的患者大部分来自于农村，工作中与基层医疗卫生机构联系密切，对基层状况了解颇深。本刊记者就刘慧教授的行医感悟和基层心脏康复领域的诸多话题，对她做了深入采访。
责无旁贷，我们亟需开展基层心脏康复教育
采访一开始，刘慧教授便深有感触地说：“时间过得真快，一转眼，我做医生已经30年了。30年来，整天除了病人就是病人，对病人的诊断的倾心、疗效的期盼、出院后的惦念，整天把我的内心填得满满的。30年来，我已经记不清多少次竭尽全力地与病魔厮杀，记不清多少个鲜活的生命被重新唤醒。我于十几年前在当地率先开展了介入诊疗，并且像冠状动脉旋磨术、心房纤颤的射频消融术、三腔起搏除颤器的植入g等先进技术也都已开展，还带出了一个优秀的团队。但是，近年来我却陷入深深的忧虑和苦恼之中。很多患者经过我们花费大量心血挽救过来，却由于疏于术后管理，康复没有跟上，导致反复住院，介入术后‘二进宫’、‘三进宫’的情况很多。”
她认为：“因为基层的状况有其特殊性，一方面基层患者依从性差，住院期间患者配合医疗的愿望强烈，出院后认为治疗结束，不良的生活方式又重新开始。往往是看病时几个家属陪伴，抢救及手术时甚至拥来几十个家属，劝都劝不走；复诊时，几次电话都叫不来；预防时免费体检都不愿意接受；再发时又紧张不堪。由于对医学的理解肤浅，他们反而容易偏信社会上一些不科学的宣传，接受一些没有疗效的治疗手段；也受因为经济困扰，新农合报销比例有限，出院后擅自对一些价格较高的药物自行停用，有时还导致心脏事件的发生。另一方面，由于优质医疗资源没有充分下沉，基层医师业务水平有限，外出学习机会少，对先进的医学信息获取少，没有心脏康复的概念，更没有现代医学模式的理念；再加上近几年新农合政策的落实，基层就诊患者大大增加，工作量猛增，而基层医院医务人员和医院床位配比又严重不足，医师疲于应付患者日常诊治及急诊、轮班、医疗文书书写工作，护士忙于输液打针，根本无暇顾及患者出院后的随访，更没有精力和时间为患者做康复指导及心理疏导，导致心脏病患者越治越多，医护人员的工作越来越繁忙……”
刘慧教授继续介绍说：“正像2015中国心血管病报告再度显示的那样，农村心血管病死亡率从2009年起超过并持续高于城市水平，农村为44.60%，城市为42.51%；农村已经成为心血管疾病的重灾区，这与基层医疗模式滞后等诸多因素有关。基层医疗仍停留在以疾病为中心的单纯医学模式阶段，以患者为中心的社会-心理-生物医学模式没有得到普及和重视。像我们这一级的医院，心脏介入技术发展得已经很成熟了，但心脏康复却少之又少，县级以下的基层医院心脏康复更是空白。很多患者经过了住院抢救、手术、介入治疗等，出院后却没有改变之前错误的生活方式，没有规范心脏康复的延续。支架很快再狭窄、再次心肌梗死，需再次支架植入、或因心衰反复住院、甚至发生猝死，这极大地抵消了支架或搭桥手术的获益。虽然急性期死亡率下降明显，但最终死亡率并无显著改善。所以说，手术成功并不意味着治疗的结束，没有康复的心脏治疗是不完整的。患者重新恢复工作、恢复正常社会交往和日常生活，才是我们的最终目标，这个目标的实现只能依靠心脏康复。基层医院不仅收治大量的心脏病患者，而且许多转诊到上级医院的患者又会返回到基层医院。因此，基层心血管医师在心脏康复中的工作至关重要。基层心脏康复工作做好了，才能弥合各级医院的医疗裂隙，为患者提供全程的连续医疗服务，才能遏制住心血管疾病的高发。因此，开展基层心脏康复责无旁贷，具有重要意义。”
孜孜以求，探索适合基层的
心脏康复模式
2015年，豫北首家心脏康复中心在河南省安阳地区医院落地，谈及这家康复中心成立的背景，刘慧教授介绍说：“我们医院站在社会责任的高度，在心血管疾病的药物、介入、手术治疗方面取得优秀成绩的基础上，发挥心血管学科在本地区的引领示范作用，筹建了心脏康复学科，全面完成了现代化心血管医疗模式的学科构架，为豫北地区广大心脏病患者提供了全程的医疗服务。我院领导班子非常重视心脏康复学科的建设，由我来牵头组建心脏康复中心。经过大家的辛苦努力，目前已摸索出了一条适合基层医院推广的心脏康复之路。”
刘慧教授进一步介绍说：基层医院由于经济和观念的原因，心脏康复开展过程中会遇到诸多困难。首先是人员问题：心脏康复工作的开展需要一个优秀的、配合默契的团队，优秀的团队才能保证优质的康复。心脏康复医师、护士、心脏康复运动治疗师、营养师、心理师和药师都是团队的基本成员。但是，基层医院医师捉襟见肘，应付日常临床工作都很紧张，不可能保证人员配备齐全，只能靠兼职及发挥护理人员的作用。要充分调动护理人员承担心脏康复的重要任务，因为护理人员有着天然的亲和力及耐心，心内科的护士又具备抢救的经验，而且他们有活力和激情，相对于枯燥的打针输液，心脏康复更有吸引力和成就感。我们医院鼓励护理人员经过培训考取心理师、营养师证，充实到心脏康复队伍中，一人多职，开发他们职业生涯的第二个春天；而康复治疗师则可以和神经科、骨科康复错峰工作，一职多科，充分发挥其作用，节约人力资源。但是，团队核心是心内科医师，作为从事心脏康复的临床医生，应该是知识非常全面的心血管医生，资历在主治医师以上，最好有过介入经验，还要有淡泊名利的精神以及对心脏康复的热情和激情。巧媳妇难做无米之炊，基层心脏康复面对的另一大难题就是经济问题。因为心脏康复许多项目国家定价较低，还有很多不在报销范围。工作开展之初，除了取得医院政策的支持外，还要开动脑筋，增收节支，才能使学科生存下去并盘活。”
刘慧教授详细介绍说：“我们采取的方法是：一、心内科带动心脏康复：开展工作初期，让心脏康复先寄生于心内科中，既解决了最困难和棘手问题、病源问题、经济问题、安全问题，还带出了人气、带出了发展、带出了前景。二、把健康管理纳入心脏康复：高血压、高血脂、肥胖、糖尿病本来就是心脏康复的范畴，与健康体检站密切结合，筛选出心脏病高危患者，既做到早期预防心脏病的发生，又拓展了心脏康复的人群。三、优化整合节约支出：整合资源，节约成本，把动态心电、动态血压、运动平板、心肺评估、无创心排、睡眠监测整合到一起，节约人力成本和场地占用，还增加人气，吸引做其他项目的患者。运动康复必须有一定的场地才能进行，所以场地问题也困扰着基层心脏康复的开展。我院因为心脏康复规划在另一个院区，如等到建设投入使用，要等一年以上。我们就利用原来的一个库房进行改造，20天即投入使用，保证了工作的尽早开展。”
另外，基层心脏康复困难还有设备问题，设备是心脏康复开展的硬件，包括康复评估系统、康复训练系统、康复监测系统、康复抢救系统等。基层医院因为资金问题，不可能开展工作初期一步到位，要利用综合医院优势，挖掘潜力，整合设备。基层综合医院神经及骨科康复开展较早、较成熟，一些训练设备在开展工作早期也可共享，以减少投资；像踏车、活动平板可以从功能科整合到心脏康复科；像心肺运动试验的设备可以和呼吸科共用。所以，基层开展工作不要“等米下锅”，要“找米下锅”，主动克服困难，抓住有利时机。
义务培训，
推广基层心脏康复m宜技术
刘慧教授还指出：“由于我国心脏康复起步较晚，尤其是基层，仍处于探索阶段，在开展工作中要抓住重点，梳理出层次和思路。中国康复医学会心血管病专业委员会根据心脏康复的内涵，提炼出5大康复处方概念，包括运动处方、营养处方、心理处方、戒烟处方和药物处方。从五大处方着手，特别适合我国国情，更适合基层情况。基层心脏康复实施开展的过程，就是五大处方践行的过程。”
运动处方：运动康复是心脏康复的重要组成部分，安全有效的运动能更加显著提高患者的运动能力、改善症状和心功能，心肺运动试验是开具有氧运动处方的依据。基层医院开展工作初期可能因为资金问题，心肺评估系统不能及时到位，徒手评定无需设备，成本低、易操作，简单有效、经济安全，病人的耐受性和依从性较好。
营养处方：营养处方也是心脏康复的重要组成部分，医学营养治疗可以减少低密度脂蛋白胆固醇和其他危险因素，且简单经济高效，无副作用，适合基层医院实施。基层康复团队在没有专职营养师的情况下，可以兼职定期指导。同时，医护人员要掌握一般的营养膳食原则，以给予患者初步指导。
心理处方：随着农村生存环境的改变，不仅心血管疾病的发病率很高，心脏病伴发的心理障碍也在逐年增高，而且影响着患者的疗效，影响着患者个人及家庭的幸福。因此，心理处方更加体现了心脏康复的临床意义。
戒烟处方：戒烟可降低心血管疾病发病和死亡风险，其长期获益至少等同于目前常用的冠心病二级预防药物，戒烟也是挽救生命最经济有效的干预手段。作为冠心病一级预防和二级预防的最重要措施之一，戒烟具有优良的成本-效益比，基层康复中尤为重要。
药物处方：心脏康复过程中，药物治疗占据着不可替代的重要地位，但基层冠心病患者依从性差，二级预防用药状况非常不理想。由于经济的原因，患者常常过早停掉了氯吡格雷，发生心脏事件。因此，医生不仅需要为患者处方药物，同时需要个体化调整药物剂量，注意药物不良反应，并教育、监督、鼓励患者坚持用药，及时发现患者的心理、生理和经济问题，适当调整方案，提高用药的依从性。如果因药物价格无法承受，则可为患者选择国产价格低廉的药物替代。
刘慧教授还指出：总体而言，基层医师对心脏康复还很陌生，要通过培训让基层医务人员认识到，没有心脏康复，我们的患者就会陷入周而复始的“治疗―复发―再住院―再复发”的“魔咒”，我们的医务人员就会永远忙无尽头，只有靠心脏康复才能改变这种状况。她接着介绍说：“针对基层现状，我院今年三月份成功举办以‘传播理念、提升认识’为主题的‘第六届中国心血管疾病预防与康复年会暨第一届中国基层心脏康复大会’，我担任大会主席，培训基层医师千余人，使广大基层医师对心脏康复产生了浓厚兴趣，并且通过心脏康复基础知识的传播及实操培训，使大家掌握了心脏康复的相关技能，许多基层医院相继开展心脏康复工作。但是，仅仅有激情和热情是不够的，基层心脏康复必须由‘务虚’向‘务实’转变，才能促进基层心脏康复扎扎实实、健康、规范地开展。”
刘慧教授强调：“基层应不等于低层！从规范、科学着手，为保证患者心脏运动康复处方的准确性，我们又于今年7月份举办了基层心脏康复系列培训活动，针对已经开展的医院，开设精品课程及心肺评估工坊，以实例讲解操作细节及数据解读，进一步促进心脏康复快速稳步发展。”
她认为：“基层医院在心脏康复的开展中受许多因素制约，不像大医院那样能够在短期内全面铺开，所以，要立足基层实际，开展简便易行，安全有效，经济实用，社会需求大的适宜技术。例如，我们医院和心理门诊共用开展了双心门诊，解决了许多其他医院转诊的‘疑难杂症’，不仅解除了患者痛苦、扩大了医院的声誉，还摸索出了适合基层的双心疾病管理经验在全国交流，我也被推选为中华医学会心身医学分会双心协作学组委员及中华医学会心身医学分会委员，这可谓‘双心多赢’。”
“我们还根据基层患者的家人比较集中的特点，开展了家族式心脏康复。因为冠心病有家族集聚倾向，有相同或近似的生活习惯及脾性。让家族中同患及危险因素者共同接受康复指导，家族里的患者就是最好的教材，进行预防的依从性会更高。他们可以互相监督，共同受益。我们鼓励在康复过程中家庭成员的参与，还可减少家庭就医成本，达到‘康复一个，受益一家’的目标。此外，我们还开展了体外反搏，一些中医康复项目有着比较高的性价比，也取得了较好效果。”刘慧教授说。
近年来，基层部队心理工作越来越受到重视，干部战士都掌握了一些心理方面的知识，思想政治工作开展的有声有色，“一线带兵人”不再把一些心理问题简单的归结为思想问题。笔者总结多年来在基层部队工作的经验，结合经常下团队检查指导工作，从中仍感到基层部队在开展心理工作方面还存在如下问题。
1 问题
1 .1 宣传教育的力度还不够
1.1.1 官兵对心理咨询的了解不够 目前仍有较多官兵不知道心理咨询是什么、能起什么作用、什么样的人需要咨询。军队心理咨询就是咨询人员协助来访官兵解决各类心理问题的过程，其终极目的是“助人自助”，主要运用心理学的知识、理论和技术，通过咨询人员与来访官兵的协商、交谈和指导过程，进行心理健康教育、心理咨询与心理疏导［1］，为官兵提供可行性建议，帮助他们进行分析、探讨和研究，使其在认知、情感和态度上有所变化，解决其在学习、工作、训练、生活等方面出现的心理问题、轻度心理障碍以及各种适应不良等问题，从而达到自立自强、完善人格和促进身心健康的目的。
1.1.2 对心理咨询结果期望值过高 认为只要通过咨询就可以解决问题，咨询一次或几次没有达到目的就放弃。他们不知道心理咨询是一个过程，咨询师是需要时间去收集资料的，而且对心理咨询的效果评估也不一定恰当。其实，咨询师的任务就是帮助你调整好情绪，使你的生活工作步入正轨。
1.1.3 害怕个人的隐私被泄露 不少求助者害怕个人的隐私被泄露，认为是难于启齿的事情，不愿向咨询师敞开心扉。其实心理咨询是对来防者保守秘密的，这是心理咨询工作者最起码的职业道德。
1.1.4 把心理咨询与到医院看临床医生等同起来 不少求助者认为可以随时来访、咨询，没有时间限制。这种看法是不对的，心理咨询的效果如何，不仅取决于来访者的合作，还取决于咨询师的情绪状态。良好的咨询过程应该是：咨询师有良好的心境，求助者按照预约编号依次进入咨询室，每次咨询时间在1h左右。在心理咨询过程中，咨询师可以通过摄入性谈话的方式了解求助者心理问题“症结”所在，并帮助其认识到这些问题，这样有的求助者就可以通过自我调适或改变认知达到咨询目的。常见的心理异常是以心理治疗为主、药物治疗为辅，比较严重的心理异常可以通过一定的行为方式来加以纠正。
1.2 缺乏专业的心理咨询师 师级以下单位虽然每年按照上级分配的名额指派1～2名军医参加短期心理学培训班，但真正“科班出身”有心理咨询师资格的人并不多。少部分心理咨询师虽然取得了《国家心理咨询师职业资格》证书，但是他们缺乏实践经验，还不能很好的从事心理咨询工作。团卫生队的心理医生大多是由防疫军医或临床医生兼职的，他们不仅要进行心理咨询，从事本专业或行政管理工作，还要进行野外卫勤保障等多项任务，这样势必会占用他们从事咨询工作的时间。
1.3 软件硬件设施不够完善 基层部队心理咨询室主要设置在师医院和旅、团卫生队，设备十分简陋，很多咨询室只有简单的桌椅，没有测试卡、读卡、训练软件和硬件，没有必备的书籍资料和治疗设备。有的咨询室虽然配备了一些设备，但并无实际用途，不能为官兵解决实际问题。
1.4 编制体制制度不够健全 心理疏导与心理疾病防治是近年来才越来越受到重视的问题，基层部队的心理工作还有许多需要解决的问题：（1）师医院和旅、团卫生队没有相应的心理学专业人员编制，使兼职心理医生的工作积极性受到影响。（2）没有一套完整规范的文书格式，心理咨询记录不规范也不完整。（3）专业人员培训不够，学习的机会很少，仅靠理论学习是不够的。（4）卫生事业费中没有设置专项心理咨询保障经费，使各项工作难以开展。
1.5 各部门间协调配合不够 基层心理工作的开展不仅是为了教育、检查而开展，还要结合战士的心理与部队的生活、训练等任务，这样就更容易被战士接受。心理咨询只能解决一部分心理问题，心理工作的关键在于减少心理异常的发生，所以心理疏导、心理教育和心理行为训练必须同时跟上。思想政治工作和心理工作虽然没有明显的界线，但也不能用思想政治工作来代替心理工作，政治工作者和心理咨询师要相互配合，各部门间要其抓共管形成合力，把问题消灭在萌芽状态，确保部队各项工作顺利展开。
2 对策
2.1 加强对心理疾患的防治宣教 基层部队可充分利用闭路电视、黑板报、集会、《健康小报》等多种形式，进行心理科学知识的宣传教育，请专家进行专题教育。部队卫生部门或体系医院在新兵开训前，针对新兵心理存在的问题，进行一次心理疏导，使他们了解心理健康的基本知识，引导其增强适应环境的能力，自觉加强心理素质锻炼，逐步提高心理适应能力［2］。
2.2 尽快完善心理配套设施 针对基层部队开展心理工作存在的问题，建议尽快完善师医院和旅、团卫生队的心理咨询室，编制心理学专业人员，加强心理卫生骨干的培训，进一步提高官兵心理存受能力［3］。部队的心理健康教育课应作为训练的重要内容列入教育计划，让广大官兵学会正确的认知方式和合理的行为模式，将心理健康知识运用到具体的学习、生活、工作和训练中去。
2.3 重视基层部队医师的培训 应重视基层部队师医院、旅团卫生队专业医师的培训，如师以下卫生机构设1名兼职心理医师；上级卫生部门也可对兼职心理医师进行短期培训。若院校心理学系、全军心理精神疾病防治中心将心理疾病防治知识制成光碟下发部队，则更有利于提高基层医务人员的诊疗水平。
2.4 加强上级医院的业务指导 随着信息化建设的快速发展，基层卫生单位可以充分利用现有条件，通过网络、电话等形式，请求上级医院协助诊治。旅、团卫生队除与体系医院建立帮带关系外，还可与院校心理学系、全军心理精神疾病防治中心等建立联系，以提高基层医师的心理疾患诊治水平。
2.5 注重作训期间心理疾病的防治 心理疾病需要多部门齐抓共管，共同参与。野战部队训练强度大、时间紧，夏秋两季均在野外驻训，冬季还有适应性训练，心理疾病发病率相对较高。应合理安排训练时间和训练强度，适当安排一些娱乐活动。训练期间要注意营养搭配，合理饮食，改善生活条件和环境条件，增强机体耐寒与抗病能力。
参考文献
［1］ 李权超.军人心理干预研究进展［J］.人民军医，2006，49(6):311～312.
近年来，基层部队心理工作越来越受到重视，干部战士都掌握了一些心理方面的知识，思想政治工作开展的有声有色，“一线带兵人”不再把一些心理问题简单的归结为思想问题。笔者总结多年来在基层部队工作的经验，结合经常下团队检查指导工作，从中仍感到基层部队在开展心理工作方面还存在如下问题。
1 问题
1 .1 宣传教育的力度还不够
1.1.1 官兵对心理咨询的了解不够 目前仍有较多官兵不知道心理咨询是什么、能起什么作用、什么样的人需要咨询。军队心理咨询就是咨询人员协助来访官兵解决各类心理问题的过程，其终极目的是“助人自助”，主要运用心理学的知识、理论和技术，通过咨询人员与来访官兵的协商、交谈和指导过程，进行心理健康教育、心理咨询与心理疏导［1］，为官兵提供可行性建议，帮助他们进行分析、探讨和研究，使其在认知、情感和态度上有所变化，解决其在学习、工作、训练、生活等方面出现的心理问题、轻度心理障碍以及各种适应不良等问题，从而达到自立自强、完善人格和促进身心健康的目的。
1.1.2 对心理咨询结果期望值过高 认为只要通过咨询就可以解决问题，咨询一次或几次没有达到目的就放弃。他们不知道心理咨询是一个过程，咨询师是需要时间去收集资料的，而且对心理咨询的效果评估也不一定恰当。其实，咨询师的任务就是帮助你调整好情绪，使你的生活工作步入正轨。
1.1.3 害怕个人的隐私被泄露 不少求助者害怕个人的隐私被泄露，认为是难于启齿的事情，不愿向咨询师敞开心扉。其实心理咨询是对来防者保守秘密的，这是心理咨询工作者最起码的职业道德。
1.1.4 把心理咨询与到医院看临床医生等同起来 不少求助者认为可以随时来访、咨询，没有时间限制。这种看法是不对的，心理咨询的效果如何，不仅取决于来访者的合作，还取决于咨询师的情绪状态。良好的咨询过程应该是：咨询师有良好的心境，求助者按照预约编号依次进入咨询室，每次咨询时间在1h左右。在心理咨询过程中，咨询师可以通过摄入性谈话的方式了解求助者心理问题“症结”所在，并帮助其认识到这些问题，这样有的求助者就可以通过自我调适或改变认知达到咨询目的。常见的心理异常是以心理治疗为主、药物治疗为辅，比较严重的心理异常可以通过一定的行为方式来加以纠正。
1.2 缺乏专业的心理咨询师 师级以下单位虽然每年按照上级分配的名额指派1～2名军医参加短期心理学培训班，但真正“科班出身”有心理咨询师资格的人并不多。少部分心理咨询师虽然取得了《国家心理咨询师职业资格》证书，但是他们缺乏实践经验，还不能很好的从事心理咨询工作。团卫生队的心理医生大多是由防疫军医或临床医生兼职的，他们不仅要进行心理咨询，从事本专业或行政管理工作，还要进行野外卫勤保障等多项任务，这样势必会占用他们从事咨询工作的时间。
1.3 软件硬件设施不够完善 基层部队心理咨询室主要设置在师医院和旅、团卫生队，设备十分简陋，很多咨询室只有简单的桌椅，没有测试卡、读卡、训练软件和硬件，没有必备的书籍资料和治疗设备。有的咨询室虽然配备了一些设备，但并无实际用途，不能为官兵解决实际问题。
1.4 编制体制制度不够健全 心理疏导与心理疾病防治是近年来才越来越受到重视的问题，基层部队的心理工作还有许多需要解决的问题：（1）师医院和旅、团卫生队没有相应的心理学专业人员编制，使兼职心理医生的工作积极性受到影响。（2）没有一套完整规范的文书格式，心理咨询记录不规范也不完整。（3）专业人员培训不够，学习的机会很少，仅靠理论学习是不够的。（4）卫生事业费中没有设置专项心理咨询保障经费，使各项工作难以开展。
1.5 各部门间协调配合不够 基层心理工作的开展不仅是为了教育、检查而开展，还要结合战士的心理与部队的生活、训练等任务，这样就更容易被战士接受。心理咨询只能解决一部分心理问题，心理工作的关键在于减少心理异常的发生，所以心理疏导、心理教育和心理行为训练必须同时跟上。思想政治工作和心理工作虽然没有明显的界线，但也不能用思想政治工作来代替心理工作，政治工作者和心理咨询师要相互配合，各部门间要其抓共管形成合力，把问题消灭在萌芽状态，确保部队各项工作顺利展开。
2 对策
2.1 加强对心理疾患的防治宣教 基层部队可充分利用闭路电视、黑板报、集会、《健康小报》等多种形式，进行心理科学知识的宣传教育，请专家进行专题教育。部队卫生部门或体系医院在新兵开训前，针对新兵心理存在的问题，进行一次心理疏导，使他们了解心理健康的基本知识，引导其增强适应环境的能力，自觉加强心理素质锻炼，逐步提高心理适应能力［2］。
2.2 尽快完善心理配套设施 针对基层部队开展心理工作存在的问题，建议尽快完善师医院和旅、团卫生队的心理咨询室，编制心理学专业人员，加强心理卫生骨干的培训，进一步提高官兵心理存受能力［3］。部队的心理健康教育课应作为训练的重要内容列入教育计划，让广大官兵学会正确的认知方式和合理的行为模式，将心理健康知识运用到具体的学习、生活、工作和训练中去。
2.3 重视基层部队医师的培训 应重视基层部队师医院、旅团卫生队专业医师的培训,如师以下卫生机构设1名兼职心理医师；上级卫生部门也可对兼职心理医师进行短期培训。若院校心理学系、全军心理精神疾病防治中心将心理疾病防治知识制成光碟下发部队，则更有利于提高基层医务人员的诊疗水平。
2.4 加强上级医院的业务指导 随着信息化建设的快速发展，基层卫生单位可以充分利用现有条件，通过网络、电话等形式，请求上级医院协助诊治。旅、团卫生队除与体系医院建立帮带关系外，还可与院校心理学系、全军心理精神疾病防治中心等建立联系，以提高基层医师的心理疾患诊治水平。
2.5 注重作训期间心理疾病的防治 心理疾病需要多部门齐抓共管,共同参与。野战部队训练强度大、时间紧，夏秋两季均在野外驻训，冬季还有适应性训练，心理疾病发病率相对较高。应合理安排训练时间和训练强度，适当安排一些娱乐活动。训练期间要注意营养搭配，合理饮食，改善生活条件和环境条件，增强机体耐寒与抗病能力。
【参考文献】
［1］ 李权超.军人心理干预研究进展［j］.人民军医,2006,49(6):311～312.
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