[论文摘要]中医药是中华民族智慧的结晶，是我国目前在国际上占有优势的少数领域之一。为了促进我国传统中医药的继承和发展，鼓励创新，防止发达国家在这一领域的不当攫取，应对我国目前对中医药知识产权保护的现状进行分析，在符合国际国内法要求的前提下完善现有法律制度，并建立符合中医药特点的特殊保护制度。
一、中医药发展面临的机遇和挑战
随着经济全球化带来的多元文化相互交流的不断扩展，中医药在世界范围的传播与影响日益扩大，中医药医疗、教育、科研和产品开始全面走向国际。因为原有的疾病没有得到充分治疗，新的疾病不断出现，医疗费用不断上涨，许多发展中国家和发达国家都在重新关注传统医药的作用和价值，世界卫生组织也提出，为了实现“人人享有卫生保健”的目标应当推广使用传统医药，从而给以中医药为代表的传统医药带来了广阔的发展前景。
中医药是目前我国在国际上占有优势的少数学科领域之一，其蕴含着中华民族的智慧和几千年的实践经验。中医药具有一套与西药完全不同的理论体系，近年来随着中医药在防治重大疾病，常见病，疑难病方面优势的发挥，中医药的科学性已逐步得到全球各地区认可。
由于发达国家在技术、资金方面的优势，我国传统中医药的知识产权流失非常严重。中医药知识产权目前基本随着资本在流动。一方面我国在技术方面落后于发达国家，难以在传统的中医药验方中按照西药的开发模式开发出符合西药标准的新药，另一方面，一些企业即使开发出来了，也往往在产业化之前由于资金方面的问题而被国外的公司参股或控股。
2007年1月11日，科技部、卫生部、国家中医药管理局、国家食品药品监督管理局等国务院十六个部门联合《中医药创新发展规划纲要(2006-2020年)》。从中医药创新发展的全局出发，《中医药创新发展规划纲要》确定了“继承，创新，现代化，国际化”四个方面的基本任务。如何在中国加入WTO后对中医药的知识产权保护制度进行改革，以促进中医药的创新和防止国外发达国家在这一领域的攫取是一个急切需要解决的问题。
二、我国中医药知识产权保护的现状
知识产权的保护涉及专利、版权、商标等。就传统药品而言，主要涉及专利保护、商标保护、著作权保护、商业秘密保护和行政保护，其中影响较大的是专利保护和行政保护。
1984年我国颁布的专利法规定对药品和用化学方法获得的物质不授予专利权。1993年我国专利法第一次修订，增加了对药品的保护，保护的内容包括：
（一）作为药物活性成分的药品化合物、生物制品和药物组合物可依法获得产品专利
（二）制备药品的方法
（三）药品的用途专利
2000年第二次修订后的专利法沿袭了1993年的规定，也就是说所有医药领域的发明都可在中国依法得到专利保护。
国务院于1992年以第106号令颁布实施《中药品种保护条例》，列入国家药品标准或省、自治区、直辖市药品标准的品种均可申请中药品种保护。2001年2月第九届全国人民代表大会常务委员会第二十次会议修订的《药品管理法》第三十六条规定：“国家实行中药品种保护制度。具体办法由国务院制定。”中药品种保护正式进入国家法律规范。回顾中药品种保护工作的历程，《中药品种保护条例》对中药产业生存和发展起到了积极的作用。条例实施以来，已有2224个品种获得品种，涉及企业1030个，同时中止了1645个中药同品种生产批准文号的效力。
总体来说，我国国内中药企业对专利申请的积极性不高，主要原因有1.由于中医药的理论基础不同于现代的中医药，在专利申请时难以确定专利技术应具有的“三性”：即新颖性、创造性和实用性。2.专利的专有权获得是以公开其技术为代价的，而传统中药的复方一旦公布，往往给“二次开发”提供资源，使得拥有技术和资金优势的企业或发明人利用先进的提取分离技术、分析技术开发出疗效更加明确、质量更加可控的产品。3.专利的申请审批周期长，保护期限为自申请日起20年，而中药行政保护审批周期为最长6个月且最长保护期为30年，并可申请延长。同时专利侵权诉讼所需要花费的财力物力巨大，时间漫长，而《中药品种保护条例》第十七条：“被批准保护的中药品种，在保护期内限于由获得《中药保护品种证书》的企业生产。”在行政审批环节，行政部门即保护了已获得中药品种保护证书企业的权益。
三、中药知识产权行政保护和专利保护的冲突
由于近年来我国对《专利法》、《药品管理法》等法律的修改，出现了中药品种的行政保护权和专利权之间的冲突。《中药品种保护条例》第2条：“申请专利的中药品种，依照专利法的规定办理，不适用本条例。”《中药品种保护条例》是行政法规，在法律效力上低于专利法，所以依据专利法，未经专利人许可，即使企业获得中药品种保护证书，依然不能制造、使用和销售该产品；2001年我国修订《药品管理法》后，《中药品种保护条例》具有特别法的效力，法理上其效力应优于作为一般法的专利法。《中药品种保护条例》和《专利法》的冲突需要在今后的修订中解决。
另外,我国于1985年加入了巴黎公约，巴黎公约是当今国际社会保护工业产权最基本、最重要的一个全球性多边公约。中国加入WTO后必须履行《与贸易有关的知识产权协议（TRIPS）》。而我国对中药的行政保护与巴黎公约、TRIPS协议存在权力保护主体方面的冲突。《中药品种保护条例》第2条规定：“本条例适用于中国境内生产制造的中药品种，包括中成药、天然药物的提取物及其制剂和中药人工制成品。”这一规定与巴黎公约和TRIPS的国民待遇原则相冲突。
四、中医药知识产权保护的对策探讨
我国完善目前中医药知识产权保护法律体系的工作应同时考虑三个方面：挖掘传统中医药的宝库，鼓励中医药的创新发展，促进中医药国际化，为我国中医药进入国际主流市场奠定好法律保护的基础；系统继承中医药独特的理论体系，宝贵知识和经验，防止中医药在现代化的进程中西医化；防止发达国家利用资金和技术上的优势对我国在中医药的传统知识方面的相关权利不当占有或不公平利用。因此，笔者认为，对中医药知识产权的法律保护体系的建设应在专利保护的根基下同时拓展传统知识保护的途径。这是一个保护“现在”和一个保护“未来”的问题。
（一）完善专利制度及相关法律
1.采用国际耗尽原则。所谓耗尽原则，就是规定专利权人在首次将产品投放市场后，即丧失行销控制权的原则。这是一种避免专利权人控制整个销售体系得规定。发达国家多采用国内耗尽原则，主要目的是禁止专利产品平行进口，保持技术输出国的优势；而发展中国家因为多为技术输入国，国内所授权的专利多为外国人拥有，为保护国内产业的发展，多采用国际耗尽原则。《多哈宣言》明确了成员可以采用权利国际用尽原则，宣言指出：TRIPS协定的这些规定的作用，是使每个成员自由地、不受挑战地建立各自的权利用尽原则。
目前我国专利法采用的是国内耗尽原则，这不利于保护中医药产业和促进行业的创新，以及提高中医药企业的市场竞争能力。但，如果我国专利法采取专利国际耗尽原则，将会减少国内企业对技术研发的限制，提高我国中医药的产业技术竞争力。
2.制定中医药专利强制许可的规则。《多哈宣言》明确了：TRIPS协定各成员国依据各自决定的范围授予强制许可。我国目前中医药产业的技术水平低下，与国外发达国家比较，在申请中医药的专利方面缺乏竞争力。我国应从实际情况出发，制定有关中医药专利强制许可的规则，对利用我国传统中医药资源获得的专利进行强制许可，进行二次开发，以推进我国企业引进、吸收消化先进技术，从事原始性创新的积极性和持续性。
3.要求披露利用的传统中医药来源信息。印度于2002年对其专利法进行修改，规定专利申请人必须在其说明书中公开涉及的任何生物物质的来源和地理起源，并规定允许以整个说明书没有公开或不正确地提及发明所用的生物材料的来源或地理起源为由，对专利提出异议。建议我国在专利法中也采用相应的规定，对盗用传统中医药资源的专利申请人起到一定的震撼作用，应可为我国建立中医药传统知识利益的特殊保护制度做一个铺垫。（二）构建中医药传统知识产权保护新制度
传统中医药和西医药分别建立于两种完全不同的科学体系之上，中医药学重视整体，“辩证施治，随症加减”，其创新主要依靠临床实践，缺乏数据上的实证。这一特性很难适应按现代科学特点设计的知识产权法规体系。传统中医药专利的“新颖性、创造性、实用性”的认定存在难点也是大家公认的。
1993年12月29日生效的《生物多样性公约》（ConventiononBiologi
calDiversity，CBD）确立了尊重传统知识和鼓励公平分享利用传统知识创新而获得的惠益的原则。近年来发展中国家呼吁修改现有专利制度，增加保护传统知识的内容，但这一要求遭到对TRIPS有重要影响的发达国家的抵制。2004年在马来西亚吉隆坡举行的CBD第七次缔约方大会上，双方经过磋商和妥协，通过了“制定保护传统知识、创新和做法的特殊制度的基本组成部分”。
目前越来越多的发展中国家已在国内立法并寻求区域性合作，以保护传统医药知识产权。一种是单独立法，如泰国；一种是综合立法，即将传统中医药知识纳入传统知识一并立法，不做专门区分，如：巴西、巴拿马、葡萄牙、秘鲁、菲律宾等。为了促进传统中医药的继承和发展，和防止发达国家在这一领域的攫取，我国应尽快建立中医药传统知识产权保护的特殊制度。
参考文献：
[1]关于印发《中医药创新发展规划纲要（2006-2020年）》的通知，国科发社字（2007）77号。
[2]郝明虹，曹宝成：《中药品种保护的回顾与展望》，《中国中医药信息杂志》2005年1月第12卷第1期。
（一）保险产品的保障效率有待提高
1．保险责任范围相对狭窄《医疗事故处理条例》强调医疗事故的过失性特征，界定为“医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”《侵权责任法》第七章第五十八条亦类似规定，这样就把医疗意外排除在外。受此影响，部分省市医疗责任保险排除了医疗意外的赔偿责任，仅供给过错、过失责任为基础的医疗责任保险，以较低的单次限额和年最高赔偿限额服务市场，不能充分满足投保人的风险转移需求，导致投保医院仍然需要为可能的高额赔偿准备风险基金，在实践中最被医疗机构异议。因此各地均难以实现应保尽保。同时，部分投保医院采取了各种逆向选择行为，包括少报应保风险、特别是少报低风险单位以降低投保费用，导致保险公司承保风险过高的，显然也不利于承保公司。
2．费率定价欠科学受困于精算数据不足，导致产品费率测算欠科学，精算定价停留于经验，进而无法科学细分不同医务岗位费率。例如，对同一级别的医疗机构的所有医生岗位按同一费率收取保费，承担相同的保险责任，未能有效区分不同专业岗位的责任大小和后果风险，既得不到投保人的认可，也未能发挥费率差异对风险管理的细分和引导作用。
3．保险责任条款欠细化由于保险行业的经验欠缺，同时受到“维稳”政治目标要求约束，保险产品的条款设计难以完全“法制化”。突出表现在保险责任和除外责任欠细化，存在模糊灰色带，这就使第三方调解机构的自由裁量权可能过大，既可能发生不必要或过高的赔偿，也可能发生过低或该赔而不赔现象，导致投保方与患方在处理理赔时选择保险制度的愿望低等问题。
4．保险索赔约束强各省市一般规定了首年投保遵守“事故发生制”理赔，续保后则遵守“索赔发生制”理赔，实施“三年追溯期”的责任条款，缺少类似美国医疗责任险提供的“长尾条款”。这将使部分专业科室和岗位的风险转移不足。例如产科、妇科之类科室和岗位，医疗过错、过失或意外给病患造成的侵害往往会有超出3年以上的较长时间潜伏期。因此，一旦发生这种超越追溯期的医疗事故，将只能由医院及医生自担风险。而假如参与共保的公司主体发生了较大变动，极端情况下的原有公司退出共保体，全由新公司组成新的共保体，则新共保体如何承担三年追溯期内的索赔责任？这关系着保险双方关系人的权益平衡，更影响着制度效率的实现，因此也需要再研究解决。
（二）单一投保主体模式不利制度效用最大化
从最初的保险公司自主营销、医疗机构和医生自发自愿投保模式，发展到当前普遍实施的建设“平安医院”、“一票否决”的行政准强制投保模式，短期内取得了积极的成效，快速提高了保险覆盖率。但是，现实表明，这样的投保模式存在改进空间以进一步提高制度效率。原因有三：
1．准强制投保的法理约束不足卫生行政准强制投保的约束力并不足分，甚至受到法理质疑，因此各省市均有相当部分医疗机构拒绝投保，部分医院自行设立“医疗责任风险基金”方式自保，这就降低了保险基金储备，损害了医疗责任保险的“准公共品”功效作用。
2．单一投保主体投保单一保险产品不符合医改政策要求在以医院为单一投保主体、投保单一保险产品的模式下，由于一省或市域内应保医疗机构总数及其医务人员规模、床位数量等保费计量资源规模在一定时期内维持相对稳定而难以提高。部分省市未明确要求社区医院、民营诊所和小医院投保，这与当前发展社区和村镇医院，鼓励居民就近投医，小病找社区和村镇医院，大病上大医院的医疗体制改革导向不相符合。
3．保险费率调节刚性可能导致赔付能力不足保险费率受到“保本微利”经营原则制约，存在调节刚性约束，在投保人不足情况下，导致保险储备基金不足，赔付能力有限。上述三方面因素的共同作用结果就是导致保险经营的“大数原则”受破坏，保费增长有限因而保障基金的偿付能力受限。一旦某些年度发生较大面积理赔，将使承保公司或共同体面临较大亏损的局面。例如，根据上海市保监局的统计数据，自2002年至2010年底上海保险业累计收取医疗责任保险费2．68亿元，已赔款达2．38亿元。行业内不计保险管理成本已亏损1300万元。尽管承保共同体或保险公司对单一投保人承担赔偿责任中规定了单个事故和年度累计赔偿限额，但在省域市域范围内看，责任事故的发生则是无限，因而理论上赔付率和赔付额是无限的。因此，现行制度模式势必导致现实的低保额、低赔偿限额赔付，这就导致在制度实践中，有不少医院不认同、不认可医疗责任险，投保积极性不高，甚至有所抵触而不能自觉投保。同时，由于缺少医生或护士的职业责任保险，特别是多数省市对实习期内的“未经国家有关部门认定合格的医务人员进行的诊疗护理工作”风险排除在外。还将不利于提高医务工作者个人的风险意识，不利于医疗责任风险的有效转移，制度效率有待提高。
（三）第三方调解理赔的法制基础和调解机制需进一步改善
当前各地实施医疗责任保险制度的法律基础主要包括《医疗机构管理条例》及其实施细则，《医疗事故处理条例》《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》《侵权责任法》以及散见于《消费者权益保护法》《保险法》《民法通则》《合同法》等法律法规中的相关条款，实践表明存在着规定粗线条、欠细致的缺陷。特别地，《医疗事故处理条例》和《侵权责任法》关于医疗事故和医疗责任的界定基于过失行为条件，把医疗过错和医疗意外排除在外。受此影响，部分省市医疗责任保险排除了医疗意外的赔偿责任。因此，不论是过去的医疗事故鉴定委员会还是当前的医疗纠纷人民调解委员会，均不同程度存在无法可依现象，特别在面对过失、过错还是意外问题上，存在着自由裁量权过大的问题。更重要的是，当前各省市调解机构的运行还受到政治和社会稳定目标、医疗责任保险制度平稳发展目标的双重约束，在实践操作中将不可避免地存在着公平公正原则的把握尺度困难问题，对承保公司和病患都有可能造成利益伤害，降低了医疗责任保险制度效率。对病患及其家属的利益损害可能表现为调解赔偿额度较低，可能导致正当、合法索赔得不到充分的满足。上海市统计数据表明，2011、2012年的索赔案调解成功率分别为66％、65％，可见，有三分之一医疗纠纷案病患或其家属并不认可这样的调解制度和机制。另一方面，不同省市的人民调解机构对医疗无过错事件的处理，存在赔与不赔、赔付标准等分歧和不同处理。承保公司基本丧失抗辩权，部分保险条款的法律效力不同程度受损，医疗责任保险制度的“法制化”受到制约，承保公司的集体利益受到一定程度损害，可能导致严重亏损而退出市场的后果。
二、医疗责任保险制度改革创新的若干建议
近年来不少研究成果在改进医疗责任保险问题上提出了各种对策建议，主要包括：建立健全法制基础；政府对投保人和承保人分别给予相差优惠政策；强制投保和保费补贴；科学合理制定费率；健全第三方调解，统一侵权责任认定标准和损害赔偿标准［9］；完善追溯期条款，选用期内发生制保单和订立报告期条款机制等。受篇幅限制，本文不再赘述，特就承保模式和产品体系的创新建设提出以下建议。
（一）创新构建可持续的承保模式
试行省市的医疗责任保险制度中，北京和上海市为代表的省市实施获得市场准入资格的保险公司独立直接承保模式，海南、广东等省市实施由经纪公司中介、若干公司直接组成共保体承保的模式，天津、宁波等市的直接招投标确定共保体承保模式等，各种模式的现行制度效率各有千秋，这几年的运行情况看，也各自取得成功。从长期看，独立承保模式的优点是有利于市场竞争，利于长期经营，促进保险产品和服务创新；缺点是可能造成营销展业成本较大，可能导致寻租行为，制度交易成本较高，但可以通过政府采购模式部分化解。而共保体承保模式中，不论是否经过专业经纪公司的介入，优点是在政府强制投保的情况下，可以有效降低交易成本；但缺点则是参与共保的保险公司之间形成集团利益，相互间形成妥协或共谋，不利于产品和服务创新，因而难以进一步有效提高投保人效用。本研究认为，制定科学且可持续的承保模式需要考虑三个主要因素：第一，保险费率定价和调节机制有较强刚性约束。医疗责任保险与交强险一样具有较强烈的“准公共品”性质，强调“保本微利”经营，因此保险费率不可能采取商业保险费率定价机制，费率较低，且有较强的调节刚性。第二，保险资源相对稳定而有限。受限于我国现有法律框架，现行医疗事故赔偿责任一般由院方承担，医生护士个人未直接承担赔偿责任。而医院数量、其中的从业人员、床位数等保险计数资源在一定时间内相对稳定，这就使一省域内的保险需求资源相对稳定，进而保费收入数量相对稳定而有限。但医疗风险事故的发生是无限的，以有限的投保人和有限的保费收入应对无限的风险事故和赔付，这不符合保险经营的大数法则，其结果必然是不断提高费率，或者降低赔偿限额。这一点，从这几年来的交强险制度运行现状可以得到证明。部分试点省市的承保共同体公司也对现行费率下的赔付问题心存疑虑，需要更长时间的检验。第三，医疗责任风险的潜伏性和索赔发生的滞后性。与其他寿险或非寿险的事故发生和索赔的即时性不同，医疗责任风险具有一定的潜伏性。例如过往发生的分娩手术对产妇和新生婴儿的侵权伤害、或者是手术过程未遵守程序而遗留药棉、遗留手术钳于病人体内之类的案例都说明，医疗责任风险往往会过后一段时间，甚至长达十年二十年之后才显现，病患或家属才会提起医疗事故的鉴定和索赔。这需要承保人的长期持续经营，才能在未来时间响应理赔服务，承担保险义务。基于此，本研究结论认为，省域内若干公司组成共保体的统保模式，长期必然导致风险局限在本省域内集聚和分散，而难以有效在全国范围内分散，承保共同体有可能经历多年的亏损后选择主动退出市场。共保体的解散与重新组合，将可能带来“追溯”保险责任的履行困难问题，有损投保人权益。因此，共保体承保模式难以保证制度的可持续性。同样道理，如果过多保险公司参与市场，也将使单一承保公司获取的保费收入有限，进而偿付能力有限，同样会存在着某些公司经营不善之后退出市场，致使投保人利益难以保证。因此，本研究结论建议：在省域内实施强制医疗责任保险制度，必须通过设定合理的市场准入条件，选择2—3家有意愿竞争的保险公司提供保险服务，同时严格审批保险产品责任和费率，采取独立承保模式应属较科学的选择。在这种模式下，各家公司的经营就与交强险及其他产品类似，能有效实现风险分散，因而在理论上能保证持续经营，保障投保人的权益。
（二）建立医务从业人员的独立保险制度
1．现行捆绑投保机制的不良后果《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》等现行法律法规明确规定了院方承担医疗事故赔偿责任，未要求医生护士或其他人员承担责任，可以理解其目的是为了从法律高度释放医务执业者的医疗责任风险。同时，另有观点认为在我国现行医疗体制下，医务人员基本依附于医院而存在，非独立民事责任人，因此不需独立承担侵权行为后果。受上述两大因素影响，各省市现行制度均明确以医院作为投保人，但是保费则多数由医院和医生护士个人共同承担，以体现医生护士承担部分个人职业风险责任，降低医院投保成本，提高医院投保积极性。本文认为这样的投保模式欠科学，导致三个不良后果：一是因为在保险费率固定的条件下，这样的保费分担机制不能有效提高医疗责任风险保障基金总量。二是在相同费率条件下，不能提高赔偿限额，保险保障作用和机制受到限制，因此倍引医疗机构不满。三是未有效区分出医生和护士的风险责任，不能有效提高医师和护士群体的职业责任风险防控意识。特别是某些历经多年才发现的医疗过错的病患者的权益得不到医疗责任保险的保障。
2．医务从业人员独立投保的法理依据本文认为，遵照民法和刑法这两大基本法精神，贯彻落实“依法治国”要求，有充分的法理基础要求医生护士等从业人员独立承担侵权责任。一是《民法通则》中规定了：“侵权行为人年满18周岁，并有经济能力的，应当承担民事责任。”二是《刑法》第三百三十五条规定了“医疗事故罪”：“医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，处三年以下有期徒刑或者拘役。”因此，两法均明确了医生护士独立承担职业行为的法律依据。同时，新医疗体制改革强调以医养医，通过提高挂号费、手术费等办法弥补医院和医生收入，医疗机构普遍实施的差异挂号费、知名专家的限号供应制度、外科临床手术的双向选择和差异手术费制度等，都构成了医生对病患的筛选机制、差异化契约机制，这也客观地构成医务人员独立承担医疗风险责任的现实依据，医生护士有义务独立承担或附加承担医疗风险的责任和义务。
3．建立医生护士医疗责任互助保险制度的相关设想基于上述原因，本文建议借鉴发达国家经验，建立医师和护士医疗责任互助保险，实施事故发生索赔制，实现类似国外的“长尾”条款保障功能。与期间索赔制的院方医疗责任保险制度并行，相互补充，形成类同于机动车的交强险与商业第三者责任保险的互补关系，共同构建起完善的医疗责任风险转移机制。为此，建议初期由政府投入部分基金，医师、护士及其他医务人员按岗位、专业差异分别缴纳不同金额的会费做为保险费，建立互助保险专门组织，由卫生管理部门直接监管，委托第三方机构进行资产投资增值。这一专门组织不但承担基金的管理，还将邀请保险专家和律师参与，承担职业风险管理与保险教育、责任事故的法律援助等服务。一旦发生病患索赔并经调解或法庭确定了赔偿金额后，由院方责任保险与医师护士个人互助保险按一定比例各付部分赔偿金，分别体现院方和医师、护士共同承担风险、分担风险责任精神。为防范医师护士群体的职业道德风险，可以在互助保险中明确赔偿限额。特别是明确规定：医师护士触犯刑法规定达到犯罪程度的，互助保险只能承担部分赔偿义务，仍然强调严重过失犯罪行为人自负部分赔偿义务的法制精神。此外，近年来发生实习期医生护士的过失责任、医疗意外案例都有增长趋势，责任后果相当严重。因此，建议设立实习期医务人员责任保险，由政府和实习医生护士按比例缴纳互助保费，以建立起全覆盖的医疗责任保险制度。这样做，将化解接受实习医生和护士的医院的负担，让医院更乐于接受实习医生和护士，达到加强医疗人才培养，实现党的十八提出的“提高医疗卫生队伍服务能力”目标。
（三）创建盈利与非盈利医院差异化投保制度
关键词：卫生改革，基本医疗保险，保险覆盖率，一个制度、多种标准，全民医疗保险制度
一、医药卫生体制改革与基本医疗保险议题
医药卫生体制改革已进入关键时期，医药卫生体制改革核心是医疗体制改革，医疗体制改革核心是基本医疗保险与医疗保障制度建设。改革开放以来，作为社会经济体制改革重要组成部分的医药卫生体制改革应运而生，而且它与社会福利、社会保障制度改革的关系密切。总体来说，医药卫生体制改革分为两大阶段，1998年以前是医疗体制改革为主的第一阶段，医院经济管理体制改革、医疗服务能力扩张和探索医疗保障制度框架，是改革的主线。1998年国务院实行城镇职工基本医疗保险制度。2000年“同步推进”城镇职工基本医疗保险制度、医疗卫生体制和药品流通体制三项改革。2002年实施新型农村合作医疗制度和医疗救助制度试点工作，标志真正进入医药卫生体制改革时期，医药卫生体制综合、系统改革、城镇职工基本医疗保险制度建设和整体设计医疗保障制度框架，成为此时体制改革的主线。纵观医药卫生体制改革过程，目前已进入整体制度设计、政策实施和模式选择的关键时刻，设计选择何种医疗保险、健康照顾、医疗保障、社会福利制度和社会政策模式，至关重要，其中尤以医疗保险制度最为重要，因为医疗保险是医药卫生体制和福利制度运作的主要产出，直接关系亿万国民的身心健康状况、生活质量和社会福利水平，关系国民素质与社会质量。因此，医药卫生体制改革与基本医疗保险制度建设是公共政策与社会政策议程的核心议题。
医药卫生体制改革核心议题是基本医疗保险制度与医疗保障制度建设，如何进一步完善基本医疗保险制度框架设计与政策模式选择，实施医疗保障制度创新是当务之急，刻不容缓。工业化、城市化和社会现代化以来，预防疾病和公共卫生、环境卫生、工厂卫生状况、家庭卫生、个人卫生议题引起社会各界广泛关注，政府承担改善公共、环境卫生的责任。十九世纪中叶以来，在如何利用商业保险原理和社会互助原则，将人们组织起来，预防疾病和抵御疾病风险，确保有竞争性劳动者的社会需要推动下，英国工会组织首创医疗保险制度，其后德国俾斯麦政府率先将社会保险制度化，建立完备的工伤、失业、养老和医疗保险制度。目前，医疗保险已成为世界各国医疗保障制度的主体，成为绝大多数人预防疾病的主要方法。综观当前世界各国都在积极探索改革现有的医疗保障制度，例如，非洲医疗保健体系改革创新方向是广泛实施法定保险计划；美洲大陆医疗保险改革动向是扩大医疗保险体系覆盖范围，提高效率；亚洲和太平洋地区医疗保险改革方向是扩大保险覆盖率，多元化筹集保险资金；欧洲医疗保险改革趋势是调整医疗待遇，将社会市场型竞争机制引入健康照顾领域。显而易见，医疗保险制度是世界各国医疗保障制度建设和健康照顾服务体系的最主要形态，这意味医疗保险既是人们享受健康照顾的基本途径，又是医疗保障制度安排的“国际惯例”。
二、城乡医疗保险现状与四分五裂的医疗保障
改革开放20多年来，城乡居民享受健康照顾服务与医疗保障制度的发展状况并不乐观，城乡居民医疗保障的覆盖范围非常有限，绝大多数居民无任何医疗保障，个人承担疾病风险。根据2003年第三次国家卫生服务调查发现，医疗保险制度发展缓慢，绝大多数城乡居民没有任何医疗保障，只有少数群体享有“不尽人意”的医疗保障制度，健康平等问题格外尖锐。更为重要的是，医疗保障制度覆盖率还存在显著的性别差异，例如，城市地区无医疗保险的比例女性高于男性(高出5.4%)；年龄差异，例如，城市享有各种医疗保险人口的比例随年龄降低呈递减的趋势，5岁以下儿童无医疗保险比例高达70%；文化程度差异，例如，城市地区无医疗保险人口中低文化程度比例较高，占26.5%，而高学历人口所占比例较低，只占8.8%；职业层次差异，例如，管理人员中有医疗保险的比例最高，其中64.4%的人有城镇职工医疗保险，农民有医疗保险的比例最低，86.8%的人无任何医疗保险，现有医疗保障体系中制度性、结构性、体制性不平等、不公正状况可见一斑，医疗保障制度改革刻不容缓。
现行医疗保障与医疗保险制度存在诸多结构性与医药文化问题，不仅严重影响其发挥积极作用，防病治病和改善健康状况，而且成为制度化不平等的重要根源之一，影响社会正义。首先，医疗保障与医疗保险制度的价值基础、价值目标、价值理念与价值判断等问题颇多，直接影响医疗保障制度框架设计与健康照顾政策模式选择，影响医疗保险服务效果与效率。健康照顾服务、社会福利、社会服务与社会政策的基本特征是无法回避伦理道德与价值判断，以中立的价值立场讨论社会政策是没有意义的事情。福利制度精髓是其价值基础。总体来说，目前主流的价值观念和社会态度是，疾病是个人不幸与个人麻烦，是个人倒霉，甚至是上天对某些人行为不检、道德沦丧的惩罚，是“罪有应得”和“活该倒霉”，而非典型的公共政策和社会政策议题。对待疾病的这种“谴责牺牲者”取向的社会观念和态度曾普遍存在于世界各国工业化革命以前的历史发展过程中，目前中国正处于现代化过程中。令人鼓舞的是，2002年SARS疫情用血的代价使国人普遍理解了为什么说，公共卫生是政府应承担的社会责任的观点，政府加大公共卫生的投资力度，公共卫生事业发展出现重大转机。然而，在医疗服务市场化和医院费用居高不下的背景下，几乎所有人都认为基本医疗服务不是福利服务，不是政府应该承担责任的公共服务，政府没有义务和责任为医院的基本医疗服务“买单”，病人个人负担医疗费用和医院靠吃病人就是自然而然的事情了。与此密切相关的是，公民缺乏健康权利，公民无权从国家与社会那里获得应该享有的基本健康照顾服务。这种观念牵涉的深层次理论假设和价值争论是，健康照顾是否是所有公民的基本社会权利?政府是否应承担起为所有公民提供基本健康照顾服务的责任?社会发展最高目标是什么?欧美国家已经基本解决了这些问题，社会各界人士对这些基本问题已形成广泛的社会共识，并为其国家健康服务制度(英国等)，国家保险制度(加拿大)，社会保险制度(德国、日本)，医疗储蓄体系(新加坡)，私人保险加政府医疗救助体系(美国)提供了相应的社会价值基础。令人遗憾的是，中国医疗保障制度设计与医疗保险制度建设缺乏相应价值目标和文化基础，社会各界人士对医疗保障制度框架设计与政策目标缺乏社会共识，严重影响了制度设计质量。
其次，卫生改革特别是医疗保障与医疗保险制度建设的目的含糊不清，医学目的和医疗服务目标背离医学的神圣使命，健康照顾不是维护社会平等与社会公正，而是加剧健康不平等和不公正，健康照顾与医疗保障领域中的不平等与不公正成为构建和谐社会的制度根源。综观卫生改革实践，长期以来，改革目标含糊不清和充满歧义是卫生改革面临的最大问题。
综观《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，看不见改善国民的健康状况、促进健康平等，维护健康公平和提高生活质量等社会政策目标，医疗保险制度建设本身成为医疗保险的目的，颠倒了医疗保险制度建设的手段与目的之间的关系。众所周知，医学、健康照顾和医疗保险制度的目的都是治病救人、预防疾病、阻止死亡、维持健康、提高生命质量和改善生活质量，并且通过医疗保险制度实现健康平等和健康公平的最高目标，而非加剧健康领域不平等。毫无疑问，目前只有极少数人享有的医疗保障与医疗保险制度肯定无助于健康保险的目标。
第三，卫生改革特别是医疗保障制度设计和医疗保险政策模式选择基本原则形同虚设，无法发挥应有的积极作用，医疗保险制度框架的设计原则和实际运作状况相去甚远，甚至是截然相反，背道而驰。1997年《国务院关于卫生改革与发展的决定》指出，卫生改革与发展应遵循以下基本原则：坚持为人民服务的宗旨，正确处理社会效益与经济收益的关系，把社会效益放在首位。以提高人民健康水平为中心，优先发展和保证基本卫生服务，体现社会公平，逐步满足人民群众多样化的需求。国务院建立城镇职工基本医疗保险制度的基本原则是：基本医疗水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应，城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，其核心原则和精神实质是“广覆盖、低水平”。目前，医疗保障状况确实是低水平的，但是，离广覆盖的基本要求相去甚远，全国70%人无任何保险是典型例证。从医疗保险覆盖率角度看，目前健康不平等、不公平主要表现形式是医疗保险覆盖范围太小，如何扩大医疗保险覆盖面.是完善基本医疗保险制度设计和提高健康平等程度的关键问题。
第四，目前医疗保险范围过窄，许多疾病、药品没有纳入医疗保险诊疗和药品目录范围，医疗保险待遇和报销比例偏低，基本医疗保险沉淀资金过多，基本医疗保险制度难以有效发挥预防疾病、抵御医疗风险和改善健康状况的作用，难以有效满足人民群众的基本健康需要。目前，全国各地都根据当地的具体情况，制定当地基本医疗保险制度的实施细则和政策规定，地方政府均印发基本医疗保险药品目录，确定定点医疗机构和基本医疗保险定点零售药店，建立基本医疗保险基金和个人帐户，基本构建起基本医疗保险的制度框架和医疗服务体系。但是，由于各地经济社会发展水平高低不同，各地制度框架设计与保险待遇存在显著不同，人为限制劳动力的自由流动，基本医疗保险和健康照顾服务体系成为影响企业竞争的因素。与此同时，由于医疗保险主要关注大病医疗互助基金和住院治疗，轻视门诊和常见病诊治，许多地方基本医疗保险设置了起报线，对未达到起报线的门诊费用不予报销，不利疾病预防，不利于疾病的早发现、早诊断、早治疗，甚至贻误最佳治疗时机，且不利于医学模式转变。如何处理大病与小病关系的同时，如何处理预防与治疗的关系同样直接影响服务范围内容。目前，各地医疗保险范围与保险服务内容主要局限于医院门诊、住院和大病治疗服务范围，对疾病预防、健康教育、健康促进和社区卫生服务等非基本医疗服务范围内容的关注不多见，缺乏相应优惠鼓励政策，医疗保险服务工作重点不是如何预防疾病和防止保险对象不得病，而是侧重于疾病治疗特别是晚期的无效治疗，浪费宝贵的医疗资源，加剧卫生资源紧张状况。不难想象，前述价值观念与制度安排必然结果是，企业和保险对象缴纳相当保险金，但医疗保险门槛过高、保险待遇和报销比例偏低，导致大量保险资金沉淀。如广东1999-2003年医疗保险基金结余高达128.73亿元，占全国的19.2%，引发人们思考举办医疗保险目的何在，致使相当数量医保对象抱怨医疗保险制度设计不尽合理，医疗保险难以发挥应有保障作用。
第五，医疗保险筹资融资和基金增值渠道单一，保险基金分散和统筹层次较低导致基金难以发挥大数法则，医疗保险基金安全运行和科学管理有待提高，个人费用负担的比例过高，医疗保障和医疗保险筹资公平问题突出，难以充分体现社会保险性质和国家社会福利责任。基本医疗保险是典型的社会保险，基本特征是其强制性、非营利性和国家的社会保护责任。基本医疗保险缴费包括用人单位和个人缴费两部分，每部分又分基本医疗保险和大额医疗互助两块。总体来说，目前医疗保险筹资融资，特别是基金增值渠道比较单一，主要靠银行的存款利息，难以有效保证医疗保险基金的保值增值。与此同时，由于全国各地医疗保险统筹基金的统筹层次多是地市范围，参保人数有限，基金相对比较分散，抵御风险能力相对较弱。与此密切相关的是，因各种各样原因，医疗保险基金安全封闭运行和科学规范管理有待提高。最为重要的是，城乡70%的居民没有任何形式医疗保障，全靠家庭和个人力量抵御疾病风险，在医疗费用上涨幅度过快的背景下，个人负担比例过高，卫生筹资公平性位居世界末尾。在医疗费用上涨幅度过高的背景下，居民基本反应方式有三，一是应就诊未就诊，应住院未住院。二是减少治疗和降低治疗标准。三是患病后等待拖延，或贻误最佳治疗时机或拖成大病，形成恶性循环，既造成医疗资源闲置、浪费和误用，又引发严峻的健康平等和健康公平议题。如第三次国家卫生服务调查发现：城乡患者中未就诊比例为48.9%，其中城市为57.0%，农村为45.8%，与前两次卫生服务调查相比，患者未就诊比例出现明显增高趋势。未就诊原因中，38.2%的患者是因为经济困难。城乡居民未住院的主要原因是经济困难(70%)。如何扩大医疗保险覆盖范围，发挥社会保险互助互济作用成为完善医疗保险政策的当务之急。
第六，目前各种医疗保障制度的行政管理分散在多个政府部门，各种医疗保障形态之间缺乏应有的、紧密的制度联系，政出多门、部门交叉、城乡差别和制度分隔的状况比较明显，医疗保障制度难以发挥应有的整体作用，医疗保障制度建设迫切需要系统性、制度化整合。目前，医疗保障制度形态多样，劳动与社会保障部负责城镇职工基本医疗保险制度管理工作，卫生部负责农村新型合作医疗试点工作，民政部负责城乡医疗救助试点工作，中组部和全国总工会负责公费医疗和劳保医疗事业，各类商业保险公司负责商业保险，医疗保障管理工作分散在多个政府职能部门，每种医疗保障体系均有一套独立运行行政管理和基金管理体系，行政管理成本巨大。更为重要的是，除行政管理成本之外，目前各种医疗保障体系之间相互分离的行政管理体制人为造成医疗保障体系的制度分隔、城乡差别、身份歧视和健康不平等，既不利于统筹城乡协调发展，形成政出多门，交叉重叠、多头分隔管理医疗保障制度的格局，又不利于统一、协调、整合管理医疗保障制度，最大化发挥医疗保障制度的积极保护作用，最大化改善全体国民身心健康状况，提高全体国民的生活质量和整个社会的社会福利水平。
第七，医疗保障和医疗保险制度为改善国民身心健康状况，促进经济社会发展发挥了巨大作用，但是医疗保障和基本医疗保险制度的社会效果与经济效率尚不理想，难以充分发挥正面的社会稳定与社会发展，社会投资与社会预防的积极作用，进一步深化医疗保障制度改革，完善基本医疗保险制度框架设计和政策模式选择任重道远。众所周知，医疗保障与基本医疗保险制度是社会福利制度的重要组成部分，主要归属于公共政策、社会政策与卫生政策范畴。医疗保障与医疗保险制度最基本的功能是预防疾病，治病救人，维持健康，提高生命质量，降低疾病风险，改善生活质量，主要发挥社会稳定、社会投资、社会预防和社会整合等作用。但是，由于目前医疗保障和医疗保险制度安排的分散、城乡分隔和制度化健康不平等等原因，医疗保障与医疗保险不仅难以发挥社会稳定、社会投资、社会预防和社会整合等积极作用，而且在某种程度上成为制度化健康不平等、不公正的制度性根源，加剧社会不平等与不公。医疗保障与医疗保险的积极社会影响、社会效果与经济效率同样尚有不少值得改进的地方。社会制度安排的基本功能是解决相应的社会问题，而不是有意或无意制造更多的社会问题。
三、“一个制度、多种标准”与全民医疗保险
进一步深化卫生体制和医疗保障制度改革，完善基本医疗保险的基本思路是：一个制度、多种标准，尽快建立全民性基本医疗保险制度框架，为建构和谐社会奠定坚实的社会基础。如前所述，虽然目前的医疗保障与基本医疗保险制度存在诸多结构性、体制性和系统性问题，但是，这是医药卫生体制改革、医疗保障制度设计和医疗保险政策模式选择过程中的问题，是发展中的问题。我们的目的不是完全否定现有的制度安排，而是根据中国社会实际情况，参照国际经验和世界医疗保障改革发展趋势，进一步完善基本医疗保险制度设计与政策模式，创造独具中国特色的医疗保障制度框架。有鉴于此，我们提出一个制度、多种标准原则。所谓“一个制度”是指重新整合、重组各种医疗保障制度，将其统一为一个基本医疗保险制度。“多种标准”是指根据全国各地经济发展情况，特别是不同社会群体的收入状况和生活水平，设计多种不同的基本医疗保险基金的缴费标准，以便将所有国民都纳入一个基本医疗保险制度范围当中，从而形成全民性基本医疗保险制度框架，实现健康平等和健康公平目标。“一个制度、多种标准”的原则和改革思路，来自卫生改革困境，来自医疗保障制度现状，来自基本医疗保险制度现存问题和基层工作者的探索创新，来自建构和谐社会的客观要求，并非空穴来风，毫无根据。众所周知，改革开放20多年来，医药卫生改革的效果越来越差，健康平等与健康公平问题日益突出，越来越多国民处于基本医疗保障和医疗保险制度之外，完全背离了医疗保障的国际惯例，全民性医疗保险是世界各国医疗保障制度发展的基本经验。更为重要的是，中国目前已初步建立了医疗保障制度框架，而且拥有医疗保障制度建设的经验，只不过各种医疗保障制度之间相互分隔，没有形成一种统一、整合的基本医疗保险制度框架。目前基本医疗保险制度建设存在的主要问题是参保人数有限，基本医疗保险的覆盖率太低，造成这种状况的主要原因是目前的缴费标准是按照城市就业者和城市居民的收入水平确定的，没有考虑到低收人群体、城市农民工群体、城乡结合部或农转居群体、东中西部地区农民群体的实际情况，人为的将许多群体排除在基本医疗保险制度之外。为解决覆盖率过低的问题，全国各地的一线工作者已经按照一个制度、多种标准的思路在探索创新，例如，广东东莞特别为农民工设置了一种缴费标准，上海市特别为农民工设计了城镇综合医疗保险制度，还有不少地方按照基本医疗保险制度模式，为农转居群体提供社区为基础的基本医疗保险服务。
“一个制度、多种标准”的改革原则和改革思路的优点众多，可以有效消除或降低现有医疗保障和基本医疗保险制度诸多结构性、体制性弊端，有助于重构现代社会福利制度框架。首先，“一个制度、多种标准”改革原则的精髓、实质与革命之处是旨在建立全民基本医疗保险，彻底改变以往基本医疗保险制度依托的选择性原则、城乡差别对待和身份歧视等价值理念，充分体现普及性、全民性、平等性、公民权利、基本需要、健康优先等现代福利价值观念。其次，全民性基本医疗保险充分体现国家福利责任、健康平等与健康公平等社会政策目标，有助于实现医疗保障体系制度目标，有助于为经济社会协调发展和建构和谐社会贡献力量。第三，“一个制度、多种标准”的原则真正解决了如何实现广覆盖、低水平的问题，是医疗保障制度设计与医疗保险制度建设的首要原则，既考虑中国社会状况，又考虑医疗保障发展趋势。第四，根据“一个制度、多种标准”原则设计的医疗保险制度能够显著扩大医疗保险覆盖范围，改善、提高医疗保险待遇标准，为参保对象提供更多更好的优质医疗服务，改善生活质量。第五，“一个制度、多种标准”的原则彻底改变医疗保险现有的筹资机制，真正建立国家、企业和个人三方合作的筹资机制，特别是彻底消灭个人承担疾病风险，抵御健康风险的自费医疗。第六，根据“一个制度、多种标准”原则设计的医疗保险制度能够彻底改变目前城乡分隔、分散和四分五裂的医疗保障制度，建立全国统一、系统整合和平等的全民性医疗保险制度框架。最后，根据“一个制度、多种标准”原则设计的医疗保险制度能发挥积极的健康保障作用与影响。
四、全民医疗保险制度与相关配套政策措施
实施全民医疗保险制度需要相应的社会环境与制度基础，首要条件是无形的价值观念与社会态度，是社会各界人士对全民健康保障议题和医疗保险制度设计形成广泛的社会共识。在某种程度说，全民医疗保险并非创新之举，而是改革开放以前中国医疗保障制度的真实写照。1949年以来，在东西方冷战和政府实施计划经济体制背景下，国家逐步建立起以公费医疗、劳动保险医疗和农村合作医疗为主的医疗保障，实现低水平、广覆盖全民医疗保障。这种广覆盖、低水平全民性医疗保障制度的社会效果和社会影响人所共知，创造了世界奇迹：中国人的人均期望寿命由建国时35岁提高到2000年的71岁，城乡居民健康状况显著改善，彻底摘掉“东亚病夫”的帽子，中华民族重新屹立于世界民族之林，国际性地位显著提高。从当时经济社会发展水平看，经济因素并不是决定医疗保障与社会福利制度的决定性因素。纵使是从经济因素考虑，计划经济时期政府都能基本实现全民性医疗保障与医疗保险制度，那么中国目前的经济社会发展水平肯定能够负担“广覆盖、低水平”的全民性医疗保险制度。换言之，经济因素和国家财力是全民性基本医疗保险制度的必要条件，但绝不是充分的条件。能否实现“一个制度、多种标准”原则和全民基本医疗保险制度主要取决政府首脑的政治意愿，取决于社会各界人士的价值观念与社会态度，取决于相关配套政策措施和社会制度性基础。这意味只有当全社会普遍充分认识到身心健康状况与健康保障在社会生活，在改善生活质量和提高个人福利水平中的基础性、先导性和战略性地位之时，只有社会各界人士对全民医疗保障与全民医疗保险形成广泛社会共识之时，全民医疗保险制度才具备相应的社会文化环境。
实现“一个制度、多种标准”原则和全民基本医疗保险制度需要诸多相应的配套政策措施。首先，解放思想，更新观念，转变医疗保障、医疗保险制度设计与政策模式选择价值理念、指导思想和基本原则，从统一、系统整合、科学管理、社会平等和社会公正等角度设计制度，从公民权利、身份平等和取消户籍制度，打破城乡差别和城乡统筹协调发展角度设计制度。其次，继续深化医药卫生体制，特别是医疗价格、医疗收费政策和医疗机构激励机制的改革，彻底改变医疗收费与医护人员个人利益直接挂钩的做法，减少药品流通环节，杜绝以药养医，为全民医疗保险制度的良性健康运作奠定社会基础和适宜的社会环境，谋求多方共赢的发展。第三，明确规定卫生服务的社会福利性质，确定健康照顾服务在社会服务与社会政策框架中的基础性、先导性、战略性和国策性地位，将健康需要满足作为社会政策议程的头等大事，确定国民健康状况与宏观经济协调发展的关系，加大政府对医疗保障制度建设的多种承诺。第四，改变基本医疗保险制度安排与政策选择侧重于防止大病、重病和住院手术的流行观点，将大病、重病的医疗互助和门诊、常见病、多发病积极防治有机结合起来，改善健康状况。同时，改变基本医疗保险制度侧重疾病治疗、大病治疗、住院手术和慢性病治疗的流行看法，将基本医疗保险工作的重点和优先领域前移，更加注重疾病预防、健康教育和健康促进事业，实现治病到防病，疾病治疗到预防疾病，末端治疗到早期干预，医疗保险到健康维护的转变。第四，建立健全公共财政制度，加大政府对社会福利事业投入，完善公共政策与社会政策框架，确保国家对健康、教育、福利、社会保障、公共住房、就业服务和公共服务的资金支持，解决医疗保障和基本医疗保险基金的筹资、融资、监管和保值增值问题，合理测算缴费标准，充分考虑不同缴费标准之间的衔接过渡和整体安排问题，确保保险基金安全封闭增值运行。第五，打破城乡壁垒和二元社会福利制度，取消户籍制度和身份歧视，确保劳动力自由流动，做好不同地区、不同缴费标准和不同医疗保障制度之间的衔接、过渡，实现保险制度的异地使用，发展基本医疗保险制度的“可移动性”特征，使其成为劳动市场运作的社会基础设施。最后，在继续深化医药卫生体制改革基础上，整合、重构各种不同的医疗保障制度与政策，逐步建立全国统一、统分结合、系统整合、运转灵活和健康平等的基本医疗保险管理体制。
五、简要讨论与基本结论
中国正处于翻天覆地和史无前例的社会结构转型时期，工业化、城市化和社会现代化，传统政治经济、社会管理体制改革和建立现代市场经济体系、社会管理机制，重构国家与社会的关系框架，经济社会协调发展和重构经济政策与社会政策之间关系，全面建设小康社会和建构和谐社会等多种社会发展主题高度相互交织、相互影响和相互依赖，如何整体推进，确定优先次序，促进经济社会协调发展，确保制度框架建设与政策模式选择显得格外重要。在这种宏观社会背景下，无论从何种角度看，医药卫生体制改革都是事关全局的战略议题，理所当然处于体制改革与制度建设中心位置，处于社会发展与社会现代化进程的核心地位，其重要性怎样估价都不会过高。因为医药卫生体制改革的核心是医疗保障制度改革，医疗保障制度改革的核心是医疗保险制度建设，医疗保险制度建设直接关系所有公民的健康状况。中国社会发展状况说明，目前绝大多数国民的衣食住行用等基本生活需要已经满足，身心健康已成中国人最重要的基本需要，如何回应社会需要，满足健康需要成为政府首要任务。健康是人类最大的福利。如果没有健康的身体、健康的心态和良好的社会适应能力，那么就什么都没有，就谈不到个人福利与社会福利，谈不到幸福美好生活，谈不到建构和谐社会。
目前，我国农村医疗保障制度正处在调整和重构时期，它所面临的形势非常严峻，具体来说，存在以下一些主要问题：
(一)原农村合作医疗制度的衰退
原农村合作医疗是社员依靠集体力量，在自愿互助的基础上建立起来的一种社会主义性质的医疗体系，是社员群众的集体福利事业。建国后，我国政府十分重视农村卫生工作，农村逐步建立了三级(县医院、乡镇卫生院和村卫生所、室)卫生服务网络，基本解决了农村“缺医少药”的问题。另外，从20世纪50年代中期开始，部分农村开展了合作医疗。合作医疗指由农村集体经济组织和农民个人共同筹资，为农村居民提供疾病治疗和预防的一种社区型医疗保障体系。合作医疗和三级卫生服务网络相互配合，在农村地区经济发展水平较低的条件下，基本上解决了农民看不上病、看不起病的问题。我国人口的预期寿命由建国前的35岁迅速上升到1996年的71岁，这一巨大成就的取得，为占总人口80%的农村居民提供健康保障的农村合作医疗和农村卫生服务网络功不可没。
然而，从20世纪80年代农村经济体制改革以来，农村医疗保障发生了严重的衰退。随着集体经济体制的解体，原有农村合作医疗制度所赖以生存的经济基础不复存在，于是农村合作医疗事业发生了大幅度的滑坡，到1996年，全国农村参加合作医疗的人口由1976年的90%锐减到5%左右。绝大部分农民失去了医疗保障，退回到家庭保障状态。
(二)农民基本医疗保障问题尚未得到根本解决
改革开放以来，尽管各级政府为恢复合作医疗体系做出了很大的努力，但是成效不大。1998年卫生部进行的“第二次国家卫生服务调查”结果显示，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.56%，其中合作医疗的比重仅为6.5%，与80年代末的5%相比，有一定程度的提高，但与70年代90%以上的合作医疗覆盖率相比，有很大差距。这说明合作医疗的作用大大下降，相当规模的农村居民失去了社会或社区提供的集体医疗保障，不得不恢复家庭保障和自我保障。1998年城市居民自费医疗的比重为44.13%，农村居民自费医疗的比重达到了87.44%。通过上述数据的分析可以得知，我国农民基本医疗保障的问题很多，局势严峻，未来一段时间必须通过各个方面的努力加大对农民基本医疗保障问题的重视，尽快促进新型农村医疗保障制度的建设，促进我国社会的和谐发展。
(三)对重建农村医疗保障制度的政策资源投入不足
一项社会政策出台之后，需要政策资源的支持才能运作和执行。一般地讲，政策资源主要包括人力、财力、物力等，其中最重要的是财力的支持。目前，农村的医疗保障政策主要缺乏相应的资金投入，尤其是政府的财政投入。虽然国际上对卫生支出应占GDP的份额一直没有定论，但是大部分国家的卫生支出大于GDP的8%。我国一直以来在医疗方面的支出明显偏少，卫生总费用及其占GDP的比重近年来虽有所增长，但依然不足6%，且这一比例还在缓慢降低，远远不能满足社会的需要。同时，我国的卫生总费用的支出结构也存在着很大问题，城市和农村的卫生投资出现严重的不均衡局面。
(四)农村医疗保障所需资金筹集困难，医疗保障制度覆盖率仍然很低
目前，农村合作医疗仍然是农村医疗保障制度的主要形式。合作医疗所需的资金，主要来源于农户、县乡政府、村集体和农村企业。在经济不发达的农村地区和贫困地区，地方政府财政困难，农村企业不发达，所以无力负担医疗费用的农户出资反而成了合作医疗资金的主要来源。不少基层县、乡政府财政紧张，导致对合作医疗的投入严重不足，财政投入启动资金缺乏，前期的医疗保障得不到很好保障，农民参保率不高，基金规模太小，医疗体系覆盖率偏低。自上世纪90年代初以来，在不少地方有过两次恢复合作医疗的努力，但是重建的合作医疗体系往往由于筹资困难、设计缺陷和管理方面的问题，持续时间很短。所以广大农村地区合作医疗制度的覆盖率现在仍然很低，现存的合作医疗也主要分布在经济比较发达的沿海地区。
(五)农村卫生资源配置不合理
实行财政分级管理体制后，不仅对卫生院投入减少，也使卫生行政部门对农村卫生机构缺乏有效的调控和监督，原有的医疗卫生保健网功能减弱了，依照农村行政设置的医疗卫生网点中，有不少网点业务量不足。同时，县乡医疗卫生体系机构重叠、人员臃肿的现象也比较突出，造成农村卫生资源不足与浪费并存的现象。乡镇除了卫生院外，还有计划生育站等机构，这些机构大多自成体系、自己进行小而全的建设，不仅造成医疗卫生设施的低水平重复建设和卫生技术人员的浪费，而且增加了不少非专业人员，提高了机构运行成本。
(六)农民素质局限，文化于扰因素很大
由于农民自身思想认识的局限性，看问题只看到眼前利益。一些年龄结构比较年轻、成员身体较好的家庭不愿意参加合作医疗。一些经济条件比较好的家庭认为合作医疗保障的水平太低，也不愿意参加。只有那些年龄结构比较大、健康状况比较差、经济收入比较低的家庭才是合作医疗的积极参与者。由于允许自愿参与，这导致合作医疗面临严重的逆向选择问题。合作医疗的积极参与者，往往又是家庭经济困难的人，造成合作医疗基金的资金到账率不高，使本身实力不厚的基金更加雪上加霜。面对高风险的参保人群，合作医疗基金很难支持。
(七)农村医疗市场体系不完善
1.个体诊所遍地开花，由于体制因素、经费不足、人员培训困难、医疗成本的提高等原因以及医疗卫生人才的流失和个体诊所的挤压，乡镇卫生院大多门庭冷落，拖欠人员工资比比皆是。卫生院设备陈旧，设施不齐全，只能应付一些较轻的常见病。农民是小病上药房，大病上市医院。而个体诊所因为医疗成本低，行医准入门槛低，利润丰厚，纷纷涌人社会，现在个体诊所一个村三四个，一个乡镇七八个，甚至更多。
2.个体诊所医药用品进货混乱，管理不到位，安全隐患多。个体诊所大部分从小的、不正规的药店进廉价药品、注射器、输液器、检验试剂，甚至购进国家明令禁止的疫苗，并高价出售。为应付检查，个体诊所只从正规药店进少量药品和医疗用品。此外，个体诊所多数没有行医许可证，而上级主管部门对违规经营者仅作罚款和没收器械等轻微处罚。
3.医疗卫生知识水平低，技术设备落后。农村卫生院多数没有阅览室、图书馆，医务人员也不订阅专业杂志，医疗技术水平低下。而个体诊所医生更是胆大包天，唯利是图，“包治百病”。由于不少病人得不到及时、对症治疗，小病被看成大病，最后出现病危。有些个体诊所缺乏必要的消毒灭菌输血设施也敢开刀，做阑尾、胆囊的切除手术，这种乱医乱治的现象严重损害了广大农民的切身利益，对其进行整治已成为当务之急。
二、我国农村传统医疗保障制度存在问题的原因
(一)随着我国经济体制向市场经济体制转轨，农村医疗保障制度未能得到及时转变
改革开放以来，农村家庭联产承包责任制的实行，瓦解了农村合作医疗体系所赖以生存的经济基础，导致了农村合
作医疗的大面积滑坡。时至今日，新型的行之有效的农村医疗保障制度尚未建立，这一切都是因为农村医疗保障体系的改革步伐没有跟上农村经济体制的改革进程所致。
(二)农民认识观念上的误区和滞后
农民普遍认为政府不会把农村医疗卫生问题作为当前的工作重点来抓，同时也不认为政府有能力解决农村医疗卫生保障问题，从而不能够积极主动地与政府部门进行配合，导致政府部门对农村工作效率低下，同时也影响到建设新型农村医疗保障制度的进程。
(三)农村居民经济收入水平不高，个人在医疗保障上的支出能力较为低下
巨大的就业压力、家庭压力和收入压力，以及对未来不确定性的压力，使得部分农民还不会在医疗保健方面投入很多。医药费用上涨幅度过快，医疗保障制度尚没有建立，农民绝大部分属于自费医疗群体的现实，使得农村医疗卫生服务的可及性降低，进一步制约了农村医疗卫生的发展。
(四)农村地区落后的历史文化因素影响农民的就医行为
传统的生活习惯在一定程度上影响了健康水平的提高。加上传统文化中讳疾忌医的习惯和中华民族隐忍的特征，在不威胁到生命的情况下，对疾病采取的是能忍则忍、能拖则拖的态度，另外各种各样的民间验方、处理某些疾病的约定俗成的方法，也在一定程度上影响农民的就医行为。
三、建立新型农村医疗保障制度的对策
随着我国农村经济货币化的程度加深，农村医疗保障制度也进入一个体制创新时期。由于现阶段我国社会经济结构有较明显的二元经济特征，农村医疗制度创新也受到许多约束性条件的制约，如农业生产特点、经营模式、家庭结构、收入水平、文化习俗乃至医疗条件、医政管理体制等等。因而，建立农村社会保障制度是一项庞大的系统工程，涉及面广，不能一蹴而就，应根据农村自身的特点和今后农村经济的发展从局部人手，逐步推进，走“渐进式”发展的路子。
(一)建立长期稳定的农村医疗保障的资金筹措机制，实行政府、集体经济与农民三方合理出资的办法
建立农村医疗保障制度首要的是解决资金来源问题，必须建立长期稳定的筹资机制。农村医疗保障资金可以分为医疗救助基金和大病医疗统筹资金。医疗救助是政府社会救助职能的一项重要内容，应由政府民政救济机构负责。政府应该建立独立的医疗救助基金，通过政府投入、社会捐助和发行福利等方式筹集。对于基层政府建立医疗救助基金经济实力不足的，中央和省级政府应给予补助。大病医疗统筹资金的筹集则是一件比较复杂的事情。目前，在我国大多数地区筹措农民大病医疗统筹资金，单靠政府、村集体经济、农民哪一方都是比较困难的，必须三方齐心协力，共同出资。由于各地经济发展水平不同，在不同的地区三方出资比例可以有所不同。在经济发达的地区，政府出资的比例可以少一些，村集体经济和农民个人出资可以多一些；其他地区，政府出资则应多一些，村集体经济和农民个人出资可以少一些。
1.各级政府都应为农民大病医疗统筹出资。目前，全国大多数农村经济还不发达，大部分农民还不太富裕，对医疗保障可以出资的程度十分有限，没有政府的出资支持，单靠农民自己出资，大病医疗统筹很难办好。各级政府都应将对农民医疗保障的支持资金纳入同级财政预算中每年有所安排。从2003年起，中共中央、国务院便由中央财政对中西部地区农村新型合作医疗制度给予资金补助。省、市、县、乡四级政府也应对农民的大病医疗统筹给予资金补助，上下齐心协力，这件事才能办好。在补助资金使用上不应“一刀切”，上一级政府对所辖经济欠发达的地区应有一定的重点支持。
2.农民个人应出资才能加入大病医疗统筹。这样做有利于增强农民的责任意识，也是市场经济体制的普遍做法。对于农民的出资在现阶段应坚持自愿参加的原则。当前，如何增强农民的互助意识和保险意识，调动农民参加医疗统筹的积极性，是各级政府特别是县乡政府的一项重要任务。农村的卫生机构、群众团体和新闻媒体，都应配合基层政府做好农民参加医疗统筹的动员和宣传工作。应通过建立大病医疗统筹，增强农民抵抗大病风险的能力，切实让农民感受到新制度的好处，从而自觉自愿地出资参加医疗统筹，以不断提高农村医疗保障的人口覆盖面。
3.村集体经济和乡村企业也应为农民大病医疗统筹出资。农民的医药费用是村集体经济和乡村企业应该支付的劳动力成本，同时，大病医疗统筹制度的建立也关系到“文明村”、“小康村”的建设，村集体经济和乡村企业理应出资。比较富裕的地区，村集体经济和乡村企业还应尽量多出一些钱，适当提高当地农民的医疗保障水平。
(二)举办多种形式的农村医疗保障制度，满足农村居民多层次的健康需求
1.在不发达的农村地区，特别是贫困地区，仍应继续推广和完善合作医疗保险制度。从当前我国农村的实践来看，新型的农村合作医疗模式有福利型合作医疗、风险型合作医疗、福利—风险型合作医疗、合作医疗健康保险等多种。但实践证明，现阶段我国的各种合作医疗保险模式已不具备普遍适应性，不可能成为新时期农村医疗保障的主要形式。另一方面，合作医疗制度有其特有的优势，在农村不发达地区尚具有适用性。广大农村落后地区在相当长的时期内，人均收入和医疗支付能力还将处于低水平线，维护“低水平，广覆盖”的合作医疗是保障农民初级医疗需求的合理机制。同时对原有合作医疗机制实施中暴露的问题，应采用相应的完善措施。
2.在发达和中等发达的农村地区应推行大病医疗保险制度。当前，从我国大多数农村地区的情况出发，建立农村医疗保障体系的工作重点应该放在由政府组织引导农民建立大病医疗统筹上，即建立一种民办公质的、以分担农民大病医疗经济负担为主要内容的新型合作医疗制度。政府、农民、集体经济和乡村企业集中有限的经济力量，重点解决农民患大病无钱医治和因治疗大病导致返贫的问题。目前，我国农民大多数是温饱有余，但抵御重大疾病的经济能力还十分脆弱，我们应该集中有限的财力，解决农民医疗保障中的主要问题。现阶段我国农村大部分地区不很富裕，农村集体经济和地方政府可以拿出用于农民医疗保障的资金十分有限，大部分农民能够对医疗保障的出资一般也比较少，在这种情况下，如果对农民的医疗保障既“保大病”又“保小病”，在经济上难以兼顾到。应该集中有限的财力去分担农民的大病医药费负担，这样就可以在缓解或解决农民因病致贫、因病返贫方面取得明显的效果。同时，“保大病”不“保小病”也有利于减少管理成本，只需要在乡镇设立管理人员即可，管理成本可以大大降低。因此，全国农村建立医疗保障体系的工作从总体上应推行农民大病医疗统筹。各地区因经济发展水平不同、疾病谱不同，农民大病医疗统筹的筹资水平、报销比例也应从实际出发，不要求一致。对比较富裕的地区且已经实行了“保大病”又“保小病”的农民医疗统筹、又受到农民欢迎的，应该支持他们继续进行下去，不强求全国统一。
3.在东部沿海农村及城市郊区全面建立农村社会保障的各项制度及服务网络。在东部沿海农村及城市郊区等生产力水平和农民生活水平提高较快的富裕地区，全面推进农村社会保障制度建设的条件已基本具备，应采取措施，全面建立农村社会保障的各项制度及服务网络。医疗保障制度建设，应纳人城乡一体化发展的范畴，农民的医疗保险制度可以向城镇过渡，甚至结合。目前，一些商业保险公司已经开办了各种各样的医疗保险项目，可满足人们不同层次的需要。但是商业保险公司以盈利为目的，一般来说保险项目的保险费较高，且缺乏社会共济性，在承保时往往排斥健康状况不良的人群参保，这使得商业医疗保险在我国大多数农村地区不具备普遍推广的条件。但是，在一些经济较发达的农村，社会医疗保险不能满足富裕农民较高的医疗保障需求时，农民可以自愿寻求商业保险的保障，以满足他们不同层次的医疗保障需要。
(三)建立对农村低收入患病人群的医疗救助制度
农村医疗救助制度是农村医疗保障制度的组成部分，也是大病医疗统筹的重要补充措施。目前，我国农村有贫困人口2820万人，还有几百万五保户家庭，在广大农村建立起医疗救助制度对于帮助低收人人群解决医疗负担问题，提高他们的健康水平具有重要的作用，也是医疗卫生社会公平性的重要体现。
农村医疗救助应由基层政府负责。医疗救助对象主要是农村低收入的患病人群，应该包括四部分人，一是贫困户或享受最低生活保障待遇的家庭；二是五保户；三是因患病等偶然原因造成返贫的家庭；四是为公众安全受伤而又没有医疗保障的人。农村医疗救助的形式，对于上述前三种人，在建立了大病医疗统筹的地区应该首先资助他们参加当地组织的大病医疗统筹；在这些人患病按有关规定报销了部分医药费后，经济上仍然有困难的应该给予医疗费用补助。在没有建立大病医疗统筹的地区，可以直接对救助对象给予一定的医疗补助。
(四)应该健全农村医疗保障的工作机构
建立健全农村医疗保障制度是一项系统工程，必须有健全的工作系统。中央已明确卫生部门负责此项工作，工作机构的建设必须尽快到位。目前，国家卫生部和省级卫生部门的“三定方案”中尚不包括这一项工作职责，也没有负责这项工作的专门机构及人员编制，大部分市县也是这种情况。建立健全农村医疗保障的工作必须从组织上落实，有机构负责，形成从上到下的工作系统，农民的医疗保障事业才能走上正常的工作轨道。对于农村合作医疗组织在制度上应该明确其性质。在目前的体制下，建议将农村合作医疗组织明确为民办公质的社团组织，纳入相应的法规管理。
总之，农村医疗保障工作一直是我国卫生工作的重点，关系到保护农村生产力、振兴农村经济、维护农村稳定的大局，对提高全民族素质具有重大意义。我国农村经济还不够发达，解决农民的基本医疗保障问题，不可能由国家和集体全包下来，也不能完全依靠农民自己负担。过去我国一直实行互助共济的合作医疗，解决90%以上农村人口的医疗问题。然而，从合作医疗纵向的历史和横向的现实情况来看，在新的条件下，其运行在大部分地区是不成功的。但是合作医疗的不成功并不代表农村不需要医疗保障制度。我们面临的是一个制度的选择问题。而今后的新型农村合作医疗保障制度，要考虑的核心问题是要让该制度适应社会发展、符合民众需求、具备完善的制约和激励机制。
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（一）我国医疗保险立法滞后，立法层次较低
目前，我国尚未形成一套完整统一的医疗保险法律制度体系，在《社会保险法》中关于医疗保险的规定也多是原则性的。当前我国医疗保险的调整和规范主要依靠行政法规、行政规章和国家以及地方的政策；然而，各地方的医疗保险政策规定也各不相同，给人一种我们只用行政手段而不是用法律手段来推动医疗保险发展的感觉。“医疗保险立法先行”这是从世界医疗保险发展史中得出的重要结论，原因是医疗保险的整个运行过程包括基金筹集、基金的运营管理、支付和医疗服务的供给会涉及到多方面的权利义务关系，这都离不开医疗保险法的调整和规范。我国医疗保险制度的立法层次低，2010年颁布的《社会保险法》对医疗保险设专章，但只有些原则性的规定。医疗保险方面的单行法律尚未制定，导致目前各地医疗保险的规范主要依据国务院的决定、行政法规和部门规章，有的地方甚至仅以地方规范性文件规定。医疗保险立法滞后、层次过低的现象既与医疗保险制度在我国的重要地位不相称，又不足以保障医疗保险制度的规范运行。
（二）我国医疗保险制度设计存在缺陷
1.缺乏城乡一体统筹的制度设计
目前我国现有的医疗保险体系是由职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三部分构成，该医疗保险制度体系存在城乡分割、制度分设、资源分散、管理分离等体制性弊端。农村在保障范围、保障项目、保障水平等方面无法与城市相提并论，这种城乡二元结构的制度模式不仅违背了保险大数法则的本质规律，而且造成城乡居民在筹资和待遇水平上的差距，降低了制度的公平性。随着城镇化的迅速发展和日益频繁的人口流动，重复参保和城乡医保无法转移衔接的问题日益突出，既造成了资源的浪费又影响了全面医保目标的实现。
2.基本医疗保险个人账户设计存在弊端
医疗保险个人账户的引入主要是借鉴养老保险个人账户的经验，制度设计的初衷是：第一，实现基本医疗保险基金纵向积累，使职工在年轻健康时能为年老患病时储蓄医疗费用；第二，对基本医疗保险缴费产生激励作用；第三，增强职工基本医疗费用控制意识。但是这种制度设计忽视了医疗保险的现收现付制与养老保险的积累制的区别。第一，疾病发生的不确定性使基本医疗保险费用支出具有随机性，基本医疗保险基金实际上很难实现纵向积累。同时，纵向积累也不是个人账户的本质属性，个人账户是否发挥作用主要看它在基本医疗保险中抵御医疗风险起了多大的作用，而不是看它积累了多少，积累也是为了将来更有效的抵御风险。所以通过个人账户积累医疗保险基金的初衷是不恰当的。第二，个人账户起不到激励个人缴费的作用，基本医疗保险费用一般是用人单位直接从职工工资总额中扣除来缴纳，这样基本医疗保险缴费率的高低与用人单位缴纳费用的积极性有直接关系，而与个人缴纳基本医疗保险费的关系不大。基本医疗保险费是用人单位生产成本的组成部分，即使在个人缴费积极性很高的情况下，也会出现用人单位逃避缴纳基本医疗保险费的情况。第三，个人账户对医疗费用的控制作用也十分有限。当个人医疗账户和社会统筹基金在结合方式上采取直通式的时候，当参保人的一小段有限责任并不能成为大的经济负担时，很可能把花光账户作为获得社会统筹支付的筹码，而且中国目前的医疗费用增长主要是成本推动，而不是需求拉动。所以，控制基本医疗费用的支出主要是通过抑制医疗服务提供者的道德风险来实现的，医疗保险个人账户的控制作用十分有限。基本医疗保险个人账户的存在还有以下弊端，第一，个人账户造成了基本医疗保险基金大量沉淀，降低了基本医疗保险基金的使用效率。第二，个人账户分散了基本医疗保险基金，降低了医疗保险基金的抗风险能力。第三，个人账户管理成本高，账户基金保值增值压力大。第四，设立个人账户使基本医疗保险存在大量转制成本，同时降低了医疗保险的公平性，因而基本医疗保险个人账户制度亟待改革。
二、完善我国医疗保险法律制度的建议
（一）完善医疗保险立法
通过对我国医疗保险法律制度的考察和思考，可知我国现行的医疗保险制度在诸多方面都处于改革发展阶段，更需要在立法上进一步完善。针对目前我国医疗保险立法滞后，立法层次较低的问题应做好以下几点。首先，要实现医疗保险立法由地方立法向国家立法的转变，提升医疗保险立法的效力等级。我国医疗保险立法以地方立法为主的现状，主要是因为我国医疗保险改革的地区性试点模式，因此要实现医疗保险立法由地方立法向国家立法的转变，提升医疗保险立法的效力等级，扩大医疗保险立法的效力范围。完善我国医疗保险法律制度应当在总结试点地区立法经验的基础上，逐步适时地制定全国统一适用的医疗保险法律，这样既提升了法的权威性和公信力，同时也实现了立法的统一性。其次，针对医疗保险立法层次较低的问题，当务之急是要将分散的医疗保险行政立法转变成人大及其常委会的系统化立法。因为我国现行的医疗保险法律制度尚处于改革探索阶段，全国人大、国务院或其下属机构的医疗保险方面的法律、法规、政策数目繁多，这种低层次的零星分散的医疗保险立法不能保障医疗保险的顺利运行，因此，提升我国医疗保险的立法层次是当前医疗保险立法工作的重要目标。再次，我国《社会保险法》对医疗保险制度的规定仅限于原则性和授权性规定，对城乡医疗保险统筹、城镇居民医保和新农合的筹资机制、支付制度、费用分担机制等内容无明确规定，只有授权性规定，这就要求制定相关的配套法律法规使这些授权的内容更加明确化具体化。从我国目前的医疗保险实践看，急需制定与《社会保险法》配套的医疗保险法律法规，与《社会保险法》确立的医疗保险的原则性规定进行配套，对社会保险法已明确的内容在程序上加以完善，增强其可操作性。配套法律应对医疗保险的城乡统筹问题、异地就医的转移支付问题以及如何处理职工医疗保险的个人账户等问题作出明确具体的规定。最后，我国应逐步制定《商业医疗保险法》《医疗救助法》等医疗保险法律，形成与基本医疗保险法律制度相配套的医疗保险法整体框架。同时，借鉴国外的立法经验，制定《医疗保险税法》《医疗保险基金审计法》等，增加社会医疗保险基金的来源，保障医疗保险基金的有效运行。
（二）探索建立医疗保险城乡统筹法律制度
全国目前已有多个省市进行了医疗保险制度城乡统筹的探索，积累了许多有益经验。如杭州，长沙等地区已经基本实现了医疗保险制度的城乡统筹，这为医疗保险城乡统筹提供了实践基础。要实现城乡医疗保险统筹首先要做好统一的顶层制度设计，最大限度地化解城乡统筹的阻力；其次，要推进医疗保险管理体制的统一，应当整合城乡医疗保险经办管理资源，实现医疗保险的城乡一体化经办管理，同时要逐步整合城乡医疗保险的行政管理部门，实现行政管理的统一，奠定之后制度融合的基础，在此基础上，最后实现城乡医疗保险制度的衔接统一。在实现城乡统筹的基础上，设置多个医疗保险档次，允许城乡居民自由选择参保档次，使医疗保险制度的强制性与灵活性达到统一。
（三）弱化并逐步取消基本医疗保险个人账户
一、我国医疗保障制度的历史和现状
建国以来我国一直实行企业职工的劳保医疗制度及党政机关事业单位的公费医疗制度，50年代末到70年代中期又在农村发展了农村合作医疗制度。这些都对在计划经济条件下保障职工健康，促进生产力的发展起了积极的作用。但是在向市场经济转轨中却暴露出了很多的缺陷。主要体现为（1）由于企业规模不同、效益不同、职工队伍年龄结构和健康状况不同，医疗费用的负担很不均衡；（2）是这种制度导致的医疗费用不合理支出越来越多，企业和国家的负担越来越重，最终使国家、企业和职工都受到损害。
数据显示，从1978年至1988年，我国职工人数上涨30%，而同期的医疗费用却上涨414%；人均医疗费用上涨310%；1988年以来我国医疗费用每年以20%的速度递增，大大超过同期国民收入的增长速度。但是1992年以来医疗费总额的增长明显钝化。自1991年至1994年职工的总医疗费增长分别为17%、18%、23%、21%。与工资总额同期增长率13%、19%、25%、35%相比，人均医疗费的增长1992年以后也低于人均工资的增长，1994年甚至低于消费价格指数25%的涨幅。北京、上海等一般被认为医疗费增长较快的地区，实际上医疗费增长也都低于工资增长，甚至天津、辽宁等国有企业集中的地区医疗费增长不足10%。
这种相对钝化现象有多方面的原因，医疗事业总体投入不足、尝试性改革抑制过渡消费、国企经营状况的恶化导致的无力负担、医疗消费的改革的敏感性相对较低。种种原因说明了一点事实——我国城镇职工的医疗消费水平没有随着经济发展得到相应的提高。这种国民福利水平与经济发展不相适应的状况，长此以往不利于经济的长期稳定发展。现实中，由于人口老龄化、科技进步、疾病谱的变化以及人们医疗需求提高等原因造成医疗费用的上升,所有这些都冲击并推动着原有的医疗保障制度的变革。
二、医疗保障制度改革的内容
国家进行多种形式的医疗保障改革尝试自1994年开始，在九江和镇江试点进行以个人账户与社会统筹为基础的社会医疗保险制度。1996年在全国57个城市扩大试点。1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（简称《决定》）以来，1999年、2000年，国务院以及国家有关部门又陆续出台了系列文件，进一步完善了医疗保险政策体系，已初步形成以《决定》为主体，以10多个密切相关配套政策为支撑的政策体系，这标志我国基本医疗保险的制度和政策框架已初步形成。这一政策体系为全国医疗保险制度改革提供了统一的政策依据。
改革的目标是自1998年起用3-5年的时间，以建立和完善城镇职工基本医疗保险制度为核心，在扩大覆盖范围、提高社会化服务水平、完善基础管理的基础上，建立多层次的城镇医疗保险体系，根据人口和经济特征，通过多种形式解决医疗风险，满足不同人群的多层次的医疗保障需求。
首先，全国城市职工医疗保险制度改革的主要任务是：建立适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的城镇职工基本医疗保险制度。本着“基本水平、广泛覆盖、双方负担、统账结合”的基本原则，实现三个转变，即由福利型转变为保险型，由包揽型转变为分担型，由自保型转变为互济型。
其次，以自愿的原则，发展补充医疗保险。补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的，包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助医疗保险和社区医疗保险等多种形式，是基本医疗保险的有力补充，也是多层次医疗保障体系的重要组成部分。
建立基本医疗保险和补充医疗保险相结合的办法是由我国的国情、国力决定的，我国是发展中国家，人口多、底子薄、财政困难、企业效率不高，所以为了使医疗保险既能发挥保障生活和安定社会的作用，又能适应不同经济条件下的具体需要，宜实行多种保障模式。
三、医疗保障制度改革的必要性和深层次影响
医疗保险的性质是国家和社会为社会成员提供的用于患病、受伤、年老的治疗费用、服务和帮助的一种社会保险制度，是由国家立法强制实行的非盈利性的社会事业。它作为社会经济正常运行的稳定器，无论对于体制的顺利转轨，还是作为市场经济体制的一个组成部分，都发挥着无可替代的作用。
建立城镇职工医疗保险体系是完善我国社会保障体系的重要内容，而建立社会保障体系又是建立我国社会主义市场经济的战略性举措之一，是我国第十个五年计划的基本目标之一。因此，对于医疗保障制度改革这项涉及方方面面关系和亿万职工利益的复杂的社会系统工程，必须尽力做好。
据劳动和社会保障部统计，到1999年，我国城镇职工养老保险的覆盖率为81％，失业保险为72％，而基本医疗保险不到10％。以基本医疗保险为例，从1998年全国医疗保险改革方案出台至去年上半年，职工基本医疗参保人数仅有1396万人，而此时全国的失业人口就达1120万人，其中95％以上的职工都不能得到基本医疗保险。同时，我国城市贫困人口总数也达到1176万人。如果这部分人群的就医难问题得不到很好解决或缺乏正确的处理和引导，容易引发社会不满情绪的滋长和蔓延。所有这些要求各地的医疗保障制度改革，必须分散决策、因地制宜，也要求采取合理的方式、方法。
四、改革中存在的难点及主要操作策略
关键词：新型农村医疗保障制度，制度设计，筹资模式
一、中国农村医疗卫生状况现状分析
我国目前进入了老龄化时期，65岁以上老年人在人口中的比例已超过7%，60岁以上的老年人口已达1.43亿，占总人口的11%，21世纪中国老龄化有加剧的趋势。我国是典型的未富先老型国家，中国农村的医疗卫生状况令人堪忧，三级医疗网络濒临解体，乡镇卫生院1/3基本瘫痪，1/3仅能维持生计，1/3能够发展（国务院发展研究中心，2005），农民抵御重大疾病灾害的能力十分脆弱。
严格的城乡户籍制度造成了我国分明的城乡二元社会结构，城乡居民收入差距甚大，国家对城乡间医疗保障制度的安排也不合理，而城乡居民面对的是统一的药品定价和医疗服务费用，造成了在中国农村普遍存在的因病致贫、因病返贫现象。有研究表明，医疗消费在中国农村有着奢侈品的性质，农民对医疗存在着潜在需求，但是受到目前收入水平的制约，医疗需求的满足尚处于从属的地位（卫龙宝，2005）。有以问卷形式对中国内地六省310个村庄进行了直接入户方式的调查访问，结果显示，有79.7%的调查对象反映，他们所在村庄存在农民因病致贫、因病返贫的现象（岳书铭，2005）。国家卫生服务调查的结果显示，在中国农村的贫困户中，因病致贫的户数占了很大的比例，该比例在1998年和2003年分别为21.61%和33.4%（卫生部统计信息中心，2004）。更有学者认为，在中国的不同地区，疾病导致了20%～70%的贫困（Jiang，2004）。
二、新型农村合作医疗制度的合理性分析
合作医疗制度能够提高整个社会医疗卫生服务的利用率和公平性，这一点已经得到研究证实。合作医疗能为大多数农村居民提供基本医疗卫生服务，与自费看病相比，参与农村合作医疗的农民在花费相同成本的条件下能享受更多的医疗卫生服务。根据联合国儿童基金会对中国10个贫困县进行的调查，合作医疗覆盖的低收入人群比没有参加合作医疗的同等收入人群有更高的医疗卫生服务利用率，他们的经济负担（个人在医疗方面的支出占其总收入的比重）也相对低。这表明合作医疗提高了农村医疗卫生服务的利用率和资金筹集方面的公平性，以及整个社会的福利水平。另外，以历史的观点考察我国农村医疗保障制度的演进，发现合作医疗符合我国的实际情况，并且执行层有历史经验可循，在制度探索方面可以总结经验，少走弯路。根据[2003]3号文件《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》的规定，农村合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用。保大病即在农民患大病的时候给予医疗费用保障，防止农民因看不起病而陷入贫困，有利于实现卫生资源在不同收入水平农户之间的合理分配。这种观点认为，农村民众更加关注医疗合作制度对大病的保障程度。补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用的制度更能提高社会的综合绩效和社会整体福利，同时也是农民当前所需要的。关于保大病还是保小病这一问题，长期以来一直有所争议，笔者认为这一问题还有待进一步研究。
三、新型农村合作医疗制度存在的缺陷及建议
下面分析实行保大病不保小病的医疗保障模式有悖于提高社会总体福利效益。构建简单评价社会总体福利效益的模型：建立三维坐标体系，分别以X轴表示参合的居民人数，Y轴表示社会平均单位参合人员医疗费用，Z轴表示社会平均单位参合人员福利效益。在X（参合的居民人数）轴与Y（社会平均单位参合人员医疗费用）轴所构成的二维平面的曲线积分表示社会用于医疗保障的全部资金；在X（参合的居民人数）轴与Z（社会平均单位参合人员福利效益）轴所构成的二维平面的曲线积分表示Q（社会总体福利效益）；Y（社会平均单位参合人员医疗费用）轴与Z（社会平均单位参合人员福利效益）轴所构成的二维平面中，把从消费社会平均单位参合人员医疗费用的一个额外的数量中所获得的额外的社会平均单位参合人员福利效益定义为边际效用，假设Y（社会平均单位参合人员医疗费用）=0时，Z（社会平均单位参合人员福利效益）=0；根据边际效用递减的原则，确定Y（社会平均单位参合人员医疗费用）与Z（社会平均单位参合人员福利效益）之间的函数关系Z=Yb，其中（0b，Z（社会平均单位参合人员福利效益）=（A/B）b，社会总体福利效益为Z（社会平均单位参合人员福利效益）在X（参合的居民人数）轴上的积分，Q1（社会总体福利效益）=AbB1-b.实行保大病不保小病的模式，医疗保障的覆盖面为患大病或住院的参合居民a×B，其中a为患大病或住院的参合居民人数与全体参合居民人数的比值（0Q2.结论为实行保小病不保大病的医疗保障模式比实行保大病不保小病的医疗保障模式更能够提高社会总体福利效益。
定位于保大病的机制，造成高成本、低效益、收益面过小、制度缺乏可持续性。农村新型合作医疗设立了严格的起付线，只有大额医疗费用或住院治疗费用才能纳入补偿范围。而1993年和1998年两次全国卫生服务调查显示，中国农村人口住院率只有3%左右（刘军民，2005）。这么低的受益面显然无法激励农民积极参加，而且这种设置在很大程度上阻止了人们获取以预防、初级保健为重点的公共卫生和基本医疗服务，在自愿参加的条件下，即使参加以后也会有人不断退出，最后造成制度无法持续。而保小病有利于刺激农民参加合作医疗的积极性，同时真正影响居民整体健康水平的是常见病和多发病，保小病可以有效防止许多农村居民因无钱医治小病而拖延成了大病。
所以，要根据我国实际国情和生产力发展水平，充分考虑我国不同地区农民收入水平的差异，采取不同的医疗制度安排，在经济发达地区实行保大病不保小病的模式，在经济欠发达的地区实行既保大病又保小病的模式，确保把农村居民中无力支付合作医疗费用的低收入者纳入到农村医疗保障体系当中。
四、筹资措施
从2006年开始，国家提高了中央和地方财政对“参合”农民的补助标准，中央财政的补助标准由目前每人每年从10元提高到20元，地方财政也相应增加10元，这样政府给每位农民补助提高到40元，而农民缴费标准不变。然而，即使政府给每位农民补助提高到40元，仍然不能满足农村居民医疗保健的费用支出，全国农村居民家庭平均每人每年医疗保健支出96.61元，其中发达地区120～270元，经济欠发达地区100～119元，经济贫困地区60～99元（王向东，2004）。农村医疗费用仍然存在较大缺口，如何解决这一问题成为目前的一个焦点，农村医疗保障费用的筹措成为推进农村新型合作医疗制度发展的瓶颈。:
从历史上看，中国农业对工业贡献的主要受益者是全民所有制企业和城市，表现为劳动积累和资本积累，以及城市扩张的用地。全民所有制企业和城市理应成为反哺成本的首要承担者。自从全民所有制企业更名为国有企业后，农民对原有的全民所有制企业的积累贡献被淡化，在国有企业改制的过程中呼吁保护工人权益的同时也淡化了全民中所包含的农民成分。由于国家具有强制力和财政资源的支配权力，所以以各级政府及其职能部门为行为主体的工业反哺农业行为的政府反哺，应当是工业反哺农业中最基本也是最重要的反哺。有学者研究了政府反哺实现机制和社会化反哺实现机制，认为工业反哺农业应当视为农业对工业的早期投资所形成的历史投资的一种“期权收益”和工商业为获取对农业生态产出的消费而支付给农业的生态建设基金（朱四海，2005）。农业应当获得对工业的历史投资所形成的期权收益以及农民应当参与国有企业（改制后的全民所有制企业）利润分红，同时农业应当为提供生态产出而获得工商业提供的生态投入及生态建设的基金。
农业为工商业提供生态产出，工商业为农业提供生态投入，生态消费者支付生态生产成本，这就是工业化背景下分摊生态责任的基本逻辑、基本思路。当今社会，随着经济的发展，生态环境有不断恶化的趋势。中国经济持续发展的生态环境成本不断提高，生态环境的恶化主要是由于工业化的进程造成的。工业对农业有负的外在性。工业发展过程中伴随着自然资源耗费、生态破坏、环境污染等种种后果。农业在承受工业发展带来的生态恶化恶果的同时却没有得到应该得到的补偿。单纯对生态环境的作用而言，农业对工业具有正的外在性，农民在进行农业生产的同时，不仅在从事生产实际的农业产品的工作，而且改善了农村和城镇居民共同生活的自然生态环境。生态环境具有明显的非排他性，农村居民在享受自己创造的良好生态环境的同时并不能阻止城镇居民享受，因而农民无法向城镇居民收取应该得到的生态建设资金，城镇居民无偿地享受了由农村居民生产的良好生态环境。所以应该由国家强制执行这一操作，以实现工商业为获取对农业生态产出的消费而支付的生态建设基金。这样不仅可以为农村保障制度进程的推进筹集到所缺乏的资金，更重要的是可以降低中国经济发展的社会总成本，有效解决外在性导致的无效率。当工业对农业存在负的外在性时，工业的边际社会成本大于行业边际生产成本，差额就是边际外部成本。工业为了实现行业利润最大化需要行业平均价格等于行业边际生产成本，而有效的生产应该是行业平均价格等于边际社会成本，外在性造成了社会生产的无效率，增加了社会总成本。同样道理，农业对工业的正的外在性也会造成社会生产的无效率，增加社会总成本。所以发展农业必须从过去单纯注重其经济意义向经济意义和生态意义并重的方向转变，工商业必须为获取对农业生态产出的消费而支付生态建设基金。
社会化反哺机制是对政府反哺机制的补充。社会化反哺就是发挥政府以外制度力量的作用，培育多元化的非政府反哺主体，提供多元化的非政府反哺供给，以满足不同层次的反哺需求，实现反哺目标，并对政府反哺进行补充和完善。
[关键词]医疗责任保险，强制医疗责任保险，损害赔偿
一、发展强制医疗责任保险的现实需求与意义
医疗责任保险对于分散医院或医生的赔偿风险，预防和减少医疗纠纷，维护患者利益等都具有重要的作用。但该险种自2000年全面推出以来并没有受到医院的青睐，相反医院普遍对其反应冷淡，投保的积极性不高，从而使医疗责任保险面临发展乏力的困境。究其原因，医疗责任保险所存在的自身不足是制约其发展的重要因素。在当前医疗责任保险的发展中存在医疗机构投保的积极性不高，逆向选择严重等问题。例如北京市拥有各级各类医院(含中央直属和部队医院)共计551家。2003年投保医疗责任险的医院不足20家，其中部分医疗机构具有很高的赔付率。即使在我国保险市场最发达地区之一的深圳，在1999年—2003年的四年间，医疗责任保险累计保费收入仅200多万元，投保医疗机构比例不足5%，这与深圳保险市场接近20%的年保费增长率是极不协调的。
医疗责任保险发展滞后不仅使社会化的风险分担机制难以在医疗行业内普遍建立，也使得患者的损害得不到充分弥补，从而不利于维护患者的合法利益。而当前医疗责任保险的运行所存在的问题证明：完全采取自愿投保的方式难以适应形式发展的需要。在这种情况下，应建立一种新的医疗损害赔偿给付机制和保险制度，即强制医疗责任保险制度，是指国家通过立法建立一种保险制度，确立医疗机构和医生的强制投保义务，以分散医疗损害赔偿的风险，并使受害人的损失及时得以补偿。强制投保医疗责任保险符合医疗责任保险的发展趋势，并具有很强的现实意义。
(一)强制投保医疗责任保险是发挥医疗责任保险维护和保障患者利益的需要
尽管医疗责任保险在维护和实现患者利益方面具有无可比拟的优势，但医疗责任保险却面临极为尴尬的境地。一方面，医疗机构赔偿能力不足已严重影响到受害人损害赔偿请求权的实现，这就需要通过一定的保险制度予以解决。事实表明，现阶段我国绝大多数医院的规模偏小，经济效益不高，自我积累不足，有的甚至长期处于亏损状态。在发生医疗事故后这部分医院可能由于无力承担赔偿责任，而使受害人得不到充分的救济。通过责任保险制度来实现医疗损害的赔偿已成为社会的共识。另一方面，尽管医疗责任保险已推行多年，但在自愿投保的情况下，医疗机构普遍存在机会主义选择而拒绝投保，从而导致医疗责任保险无法在医疗行业内普遍建立，患者在发生医疗损害后仍面临索赔艰难、损害难以得到弥补的困境。
基于医疗损害赔偿风险的普遍存在和患者损害赔偿无法兑现的现状，有必要通过立法确立医疗机构投保的法定义务，建立强制医疗责任保险制度，以充分发挥医疗责任保险在保障患者合法权益、防范医疗纠纷方面的作用。
(二)发展强制医疗责任保险是分散医院赔偿风险、降低赔偿压力的需要
由于缺乏有效的风险分散机制，现行医疗损害赔偿模式的另外一个突出弊端是：医疗机构的赔偿风险高度集中，从而承受较大的赔偿压力和经营风险。尤其是随着医疗侵权诉讼举证责任倒置、损害赔偿范围的扩大与赔偿标准的提高，医疗机构的赔偿风险和压力将进一步加剧。为此，应建立医疗责任保险制度，通过保险实现损害赔偿的转移，即把集中于一个医院的侵权赔偿责任分散于社会，做到损害赔偿社会化，以降低医院的赔偿压力。
尽管如此，不少医院和医生对医疗责任保险缺乏认识和了解。有的甚至根本就不知道医疗责任保险的存在；有的医院尽管对医疗责任保险比较感兴趣，但仍持观望态度，或者因缺乏风险防范意识而对医疗赔偿风险抱侥幸的态度，或者是基于短期内的成本效益分析而拒绝投保。在自愿投保不积极的情况下，通过强制手段推进医疗责任保险的发展，有利于建立和健全医院的风险防范机制，实现医疗损害赔偿的社会化，从而保障医疗卫生事业的持续健康发展。
(三)强制投保是解决当前医疗责任保险市场需求不足的有效手段
当前医疗机构投保的积极性不高，逆向选择严重，从而导致医疗责任保险市场需求不足。原因是多方面的，其中固然与医疗责任保险自身不足有关系，但是医疗机构自身的原因也不可忽视。首先，不少医院缺乏风险防范意识，认为自身的医疗技术水平过硬，不太可能发生医疗纠纷，因而也就缺乏通过保险机制分散风险的内在动力。其次，在医患双方地位的不平等、医疗诉讼败诉概率小、赔偿金额低的情况下，医院普遍对于医疗损害赔偿存在侥幸心理，从而缺乏购买医疗责任保险的内在动力。最后，医疗机构对医疗责任保险需求的错位也抑制了对责任保险的市场需求。很多医院不仅希望通过医疗责任保险转嫁医疗活动中产生的一切损害赔偿，而且希望实现医疗纠纷的转移，使自身从医疗纠纷的困扰中解脱出来。很明显，医院对医疗责任保险的期望存在错位，实际上超出了医疗责任保险所具有的功能。
对于医疗责任保险市场需求不足的问题，固然可以通过培育市场、完善市场竞争、更新产品逐步予以解决，但这种模式完全依赖市场的自我演进，故发展缓慢而缺乏效率。在体制转轨和经济转型时代，市场需求的培育、竞争机制的完善都离不开国家的适当干预。因此，医疗责任保险市场的发育和完善，国家运用经济和法律手段进行适当干预是不可或缺的。通过立法将医疗责任保险规定为法定保险，强制医疗机构投保，能够从根本上解决自愿投保模式下所存在的市场需求不足的问题，从而迅速推动医疗责任保险的发展。
(四)强制医疗责任保险适应了现代侵权行为法归责原则客观化、损害赔偿分担社会化的发展趋势
现代侵权法已由损害分散的思想逐渐成为侵权行为法的思考方式，认为损害可先加以内部化，由创造危险活动的企业负担，再经由商品或服务的价格功能，或保险(尤其是责任保险)加以分散。可见，现代侵权法在追求损害弥补的同时，更加关注损害赔偿风险的分散，即如何实现将集中在侵害人身上的风险通过一定的途径由多数人承担。对于高度风险的行业和职业而言，具备一定的风险分散机制是至关重要的。如果仍然将医疗过程中产生的赔偿风险全部由医院和医生承担，无疑会提高医院的经营风险和医生的职业风险，对于医疗机构及医疗事业的健康发展都是不利的。在这种背景下，建立以医疗责任保险为主体的风险分散机制是实现医疗损害赔偿社会化的必然要求。
(五)发展强制医疗责任保险是适应医疗卫生体制改革与发展的需要
当前，我国政府已将推进医疗卫生体制改革作为社会主义市场经济体制改革和全面推动社会发展的重要组成部分。而医疗损害赔偿给付和医疗赔偿风险的社会化分但是卫生体制改革的重要组成部分，这与医疗保险制度改革、药品流通体制改革、医疗价格体制改革紧密相连。仅仅通过价格机制转移医疗赔偿风险，不仅会直接导致医疗服务价格的上涨，从而损害医疗服务的可及性和公平性，更会导致医患关系的恶化和矛盾的尖锐。在这种情况下，建立一定的风险分担机制，实现医疗机构赔偿风险的社会化分担，关系到医疗卫生事业的持续健康发展和卫生体制改革的稳步推进。
二、发展强制医疗责任保险的具体构想
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