一、改革的目标任务
我省建立城镇职工基本医疗保险制度的目标任务是：1999年底以前，在城镇所有机关、企业、事业单位及其职工的范围内，建立起适应社会主义市场经济体制，财政、企业和个人都能承受的，并能保障职工基本医疗需求的城镇职工基本医疗保险制度。
二、指导思想和基本原则
我省医改的指导思想是：以国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》为依据，坚持从我省经济社会发展的实际出发，按照“低水平、广覆盖、共同负担、统帐结合”的思路，采取“总体规划，审慎实施，稳步推进”的工作方法，到年底前在我省建立起城镇职工基本医疗保险制度。
在推进我省城镇职工基本医疗保险制度的过程中，应坚持以下几项原则：一是在设计总体规划时，既要坚持国务院《决定》的基本原则，又要同湖北的实际相结合；二是在确定医疗待遇水平上，既要做到不降低职工现有合理的医疗待遇水平，又要合理确定基本医疗保险的筹资比例；三是在制定方案中，既要做到科学合理，又要做到简便易行；四是在实施步骤上，既要做到积极，又要做到稳妥，循序渐进，分步实施。
三、改革的主要内容
1、统筹范围。城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业）、机关、事业单位、社会团体、民办非国有单位及其职工都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员视条件逐步纳入。
2、统筹层次。基本医疗保险在起步阶段原则上以县市为统筹单位。但要积极创造条件，用3－5年的时间过渡到地市级统筹。一些经济条件差异不大、医疗消费水平大体相当的地区，可直接实行地市级统筹，但在一个市区内（除武汉四个郊区外），不准搞区级统筹。
3、属地管理。基本医疗保险坚持属地原则，中央、省属单位及职工应参加当地的基本医疗保险。在汉的省直机关、社会团体、省属企事业单位及其职工的基本医疗保险在统一政策、统一标准的前提下，由省劳动保障部门所属社会保险经办机构直接组织实施。基本养老保险由省直接统筹的15个行业在汉职工的基本医疗保险是在武汉市还是在省直参加统筹，充分尊重行业主管部门的意见。
4、缴费比例。我省城镇职工基本医疗保险的缴费比例，要在全面调查、认真测算、科学论证的基础上确定。用人单位缴费比例为在职职工工资总额6％左右，实际测算比例在6％以下的，不能攀比，不能提高到6％，实际测算比例超过6％以上的，要根据当地财政和企业的实际承受能力，从严从紧控制。职工个人缴费比例，在起步时统一为本人工资收入的2％，退休人员个人不缴费。随着经济的发展，用人单位和职工缴费率可作适当调整。
单位职工平均工资高于统筹地区上年度职工平均工资300％的，以统筹地区上年度职工平均工资的300％作为缴费工资基数；单位职工平均工资低于统筹地区上年度职工平均工资60％的，以统筹地区上年度职工平均工资的60％作为缴费工资基数。国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60％为基数缴纳。企业撤销、合并、兼并、转让、租赁、承包时，接收或继续经营者必须承担其单位职工的医疗保险责任，及时缴纳职工医疗保险费。破产企业在清算财产时，应按照《企业破产法》及有关规定，在优先偿付拖欠的职工工资的同时，补足欠缴的基本医疗保险费，并为其退休人员按照上年度退休人员平均医疗费缴足十年的基本医疗保险费。
5、个人帐户与统筹基金的划分。记入职工个人帐户的部分，包括个人全部的缴费和单位缴费的30％左右。各地在认真测算后，应根据职工不同年龄层次划分记入个人帐户的不同比例。具体办法由各统筹地区自行确定。
退休人员个人帐户记入，各地要给予适当照顾。退休人员个人帐户记入应高于在职职工个人帐户记入的平均水平，可按当地社会平均工资的一定比例记入。
记入统筹基金的部分，单位缴纳的医疗保险费除划入个人帐户部分外，全部记入社会统筹基金。
6、个人帐户与统筹基金的支付范围及支付标准。统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。统筹基金和个人帐户支付范围的划分方式主要有三种：一是按门诊和住院划分，个人帐户支付门诊医疗费用，统筹基金支付住院医疗费用；二是按发生医疗费的数额划分，个人帐户支付小额医疗费用，统筹基金支付大额医疗费用；三是按病种划分，个人帐户支付规定病种外的医疗费用，统筹基金支付规定病种的医疗费用。具体方式由统筹地区根据本地实际情况选择确定。为了便于管理，在市、州范围内选择一种方式。
要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额。起付标准一般应为当地上年度职工年平均工资的10％左右。起付标准以上部分主要由统筹基金支付，但职工个人也要负担一定比例，退休人员个人负担比例应适当照顾，具体标准由各统筹地区自行确定。
统筹基金当年的最高支付限额一般为当地职工年平均工资的4倍。超过最高支付限额的医疗费用，各地要积极研究探索办法，可通过建立大病医疗救助基金和商业医疗保险等途径解决。
7、加强医疗服务管理。根据国家出台的有关办法，省劳动保障部门要会同卫生、医药、财政等有关部门制定我省基本医疗保险 药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准以及定点医疗机构和定点药店的资格审定办法。同时制定我省医疗费用结算办法。
各统筹地区劳动保障部门对要求作为医疗保险服务的医疗机构和药店进行资格审查，对符合条件的医疗机构和药店，由省劳动保障部门核发《基本医疗保险服务资格证书》，各统筹地区社会保险经办机构要根据中西医并举、基础专科和综合医疗机构兼顾、方便职工就医的原则与获得定点资格的医疗机构和药店签订医疗保险服务合同，明确双方的权利、义务和责任。
8、加快医药卫生体制改革。医药卫生部门要按照《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》（中发〔1997〕3号）精神，积极推进医药卫生体制改革。建立医药分开核算、分别管理的制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医药费用水平；加强医疗机构和药店的内部管理，规范医药服务行为，减员增效，降低医药成本；理顺医疗服务价格，在实行医药分开核算、分别管理，降低药品收入占医疗总收入比重的基础上，合理提高医疗技术劳务价格；加强业务技术培训和职业道德教育，提高医药服务人员的素质和服务质量；合理调整医疗机构布局，优化医疗卫生资源配置，积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。卫生部门会同有关部门制定医疗机构改革方案和发展社区卫生服务的有关政策。
9、基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。
社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由各级财政预算解决。
基本医疗保险基金的银行最低计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计算；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。
各级劳动保障和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的管理和监督。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。
四、有关政策
1、离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用由原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。其管理办法由各统筹地区人民政府确定。
2、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。
3、关于企业补充医疗保险。为保持一些效益好，医疗待遇较高的企业及其职工的医疗水平，鼓励企业在参加统筹地区基本医疗保险的基础上，建立企业补充医疗保险。企业缴纳补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足的，经同级财政部门核准后列入成本。
4、国家公务员医疗补助。国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法，按国家即将出台的统一规定执行。
5、工伤、生育所发生的医疗费用和供养直系亲属、普通高校在校生的医疗费用由原资金渠道列支。
五、实施步骤
根据国务院《决定》的要求和我省“总体规划，审慎实施，稳步推进”的工作思路，我省建立城镇职工基本医疗保险制度的工作从1999年初开始，1999年底基本完成。具体实施步骤如下：
1、准备阶段。这一阶段主要是传达贯彻全国城镇职工医疗保险制度改革工作会议精神，安排部署全省医改工作，制定《湖北省关于建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》；对各级医改工作人员进行系统培训；各地对近三年来各类单位、各类职工、各种人群的医疗费支出水平和承受能力等情况进行调查、测算，确定符合当地实际的筹资水平，草拟切实可行的医改实施方案。
2、实施阶段。根据劳动保障部的工作要求和我省的工作计划，孝感市的实施方案应在3月份完成，报省政府审批后，组织实施；荆州、宜昌、黄石、随州、仙桃等市5月底完成测算工作，6月份完成实施方案的制定工作，并上报省政府批准后，争取7月份组织实施；其他市州和林区必须在9月份完成实施方案的制定并上报省政府批准，四季度开始组织实施。
3、完善阶段。这一阶段的工作重点应转移到开展调查研究，总结实施地区的经验上，不断完善实施方案，并对改革中出现的重点、难点问题进行研究，提出解决问题的办法。确保我省医改工作顺利进行。
六、加强组织领导
医疗保险制度改革政策性强，涉及广大职工的切身利益，关系到社会稳定和 国民经济发展。各级人民政府要统一思想，提高认识，切实加强领导，主要领导同志要认真抓好此事。同时，要做好宣传工作和政治思想工作，保证新旧制度的平稳过渡。
一、改革的目标任务
我省建立城镇职工基本医疗保险制度的目标任务是：1999年底以前，在城镇所有机关、企业、事业单位及其职工的范围内，建立起适应社会主义市场经济体制，财政、企业和个人都能承受的，并能保障职工基本医疗需求的城镇职工基本医疗保险制度。
二、指导思想和基本原则
我省医改的指导思想是：以国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》为依据，坚持从我省经济社会发展的实际出发，按照“低水平、广覆盖、共同负担、统帐结合”的思路，采取“总体规划，审慎实施，稳步推进”的工作方法，到年底前在我省建立起城镇职工基本医疗保险制度。
在推进我省城镇职工基本医疗保险制度的过程中，应坚持以下几项原则：一是在设计总体规划时，既要坚持国务院《决定》的基本原则，又要同湖北的实际相结合；二是在确定医疗待遇水平上，既要做到不降低职工现有合理的医疗待遇水平，又要合理确定基本医疗保险的筹资比例；三是在制定方案中，既要做到科学合理，又要做到简便易行；四是在实施步骤上，既要做到积极，又要做到稳妥，循序渐进，分步实施。
三、改革的主要内容
1、统筹范围。城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业）、机关、事业单位、社会团体、民办非国有单位及其职工都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员视条件逐步纳入。
2、统筹层次。基本医疗保险在起步阶段原则上以县市为统筹单位。但要积极创造条件，用3－5年的时间过渡到地市级统筹。一些经济条件差异不大、医疗消费水平大体相当的地区，可直接实行地市级统筹，但在一个市区内（除武汉四个郊区外），不准搞区级统筹。
3、属地管理。基本医疗保险坚持属地原则，中央、省属单位及职工应参加当地的基本医疗保险。在汉的省直机关、社会团体、省属企事业单位及其职工的基本医疗保险在统一政策、统一标准的前提下，由省劳动保障部门所属社会保险经办机构直接组织实施。基本养老保险由省直接统筹的15个行业在汉职工的基本医疗保险是在武汉市还是在省直参加统筹，充分尊重行业主管部门的意见。
4、缴费比例。我省城镇职工基本医疗保险的缴费比例，要在全面调查、认真测算、科学论证的基础上确定。用人单位缴费比例为在职职工工资总额6％左右，实际测算比例在6％以下的，不能攀比，不能提高到6％，实际测算比例超过6％以上的，要根据当地财政和企业的实际承受能力，从严从紧控制。职工个人缴费比例，在起步时统一为本人工资收入的2％，退休人员个人不缴费。随着经济的发展，用人单位和职工缴费率可作适当调整。
单位职工平均工资高于统筹地区上年度职工平均工资300％的，以统筹地区上年度职工平均工资的300％作为缴费工资基数；单位职工平均工资低于统筹地区上年度职工平均工资60％的，以统筹地区上年度职工平均工资的60％作为缴费工资基数。国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60％为基数缴纳。企业撤销、合并、兼并、转让、租赁、承包时，接收或继续经营者必须承担其单位职工的医疗保险责任，及时缴纳职工医疗保险费。破产企业在清算财产时，应按照《企业破产法》及有关规定，在优先偿付拖欠的职工工资的同时，补足欠缴的基本医疗保险费，并为其退休人员按照上年度退休人员平均医疗费缴足十年的基本医疗保险费。
5、个人帐户与统筹基金的划分。记入职工个人帐户的部分，包括个人全部的缴费和单位缴费的30％左右。各地在认真测算后，应根据职工不同年龄层次划分记入个人帐户的不同比例。具体办法由各统筹地区自行确定。
退休人员个人帐户记入，各地要给予适当照顾。退休人员个人帐户记入应高于在职职工个人帐户记入的平均水平，可按当地社会平均工资的一定比例记入。
记入统筹基金的部分，单位缴纳的医疗保险费除划入个人帐户部分外，全部记入社会统筹基金。
6、个人帐户与统筹基金的支付范围及支付标准。统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。统筹基金和个人帐户支付范围的划分方式主要有三种：一是按门诊和住院划分，个人帐户支付门诊医疗费用，统筹基金支付住院医疗费用；二是按发生医疗费的数额划分，个人帐户支付小额医疗费用，统筹基金支付大额医疗费用；三是按病种划分，个人帐户支付规定病种外的医疗费用，统筹基金支付规定病种的医疗费用。具体方式由统筹地区根据本地实际情况选择确定。为了便于管理，在市、州范围内选择一种方式。
要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额。起付标准一般应为当地上年度职工年平均工资的10％左右。起付标准以上部分主要由统筹基金支付，但职工个人也要负担一定比例，退休人员个人负担比例应适当照顾，具体标准由各统筹地区自行确定。
统筹基金当年的最高支付限额一般为当地职工年平均工资的4倍。超过最高支付限额的医疗费用，各地要积极研究探索办法，可通过建立大病医疗救助基金和商业医疗保险等途径解决。
7、加强医疗服务管理。根据国家出台的有关办法，省劳动保障部门要会同卫生、医药、财政等有关部门制定我省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准以及定点医疗机构和定点药店的资格审定办法。同时制定我省医疗费用结算办法。
各统筹地区劳动保障部门对要求作为医疗保险服务的医疗机构和药店进行资格审查，对符合条件的医疗机构和药店，由省劳动保障部门核发《基本医疗保险服务资格证书》，各统筹地区社会保险经办机构要根据中西医并举、基础专科和综合医疗机构兼顾、方便职工就医的原则与获得定点资格的医疗机构和药店签订医疗保险服务合同，明确双方的权利、义务和责任。
8、加快医药卫生体制改革。医药卫生部门要按照《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》（中发〔1997〕3号）精神，积极推进医药卫生体制改革。建立医药分开核算、分别管理的制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医药费用水平；加强医疗机构和药店的内部管理，规范医药服务行为，减员增效，降低医药成本；理顺医疗服务价格，在实行医药分开核算、分别管理，降低药品收入占医疗总收入比重的基础上，合理提高医疗技术劳务价格；加强业务技术培训和职业道德教育，提高医药服务人员的素质和服务质量；合理调整医疗机构布局，优化医疗卫生资源配置，积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。卫生部门会同有关部门制定医疗机构改革方案和发展社区卫生服务的有关政策。
9、基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。
社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由各级财政预算解决。
基本医疗保险基金的银行最低计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计算；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。
各级劳动保障和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的管理和监督。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。
四、有关政策
1、离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用由原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。其管理办法由各统筹地区人民政府确定。
2、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。
3、关于企业补充医疗保险。为保持一些效益好，医疗待遇较高的企业及其职工的医疗水平，鼓励企业在参加统筹地区基本医疗保险的基础上，建立企业补充医疗保险。企业缴纳补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足的，经同级财政部门核准后列入成本。
4、国家公务员医疗补助。国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法，按国家即将出台的统一规定执行。
5、工伤、生育所发生的医疗费用和供养直系亲属、普通高校在校生的医疗费用由原资金渠道列支。
五、实施步骤
根据国务院《决定》的要求和我省“总体规划，审慎实施，稳步推进”的工作思路，我省建立城镇职工基本医疗保险制度的工作从1999年初开始，1999年底基本完成。具体实施步骤如下：
1、准备阶段。这一阶段主要是传达贯彻全国城镇职工医疗保险制度改革工作会议精神，安排部署全省医改工作，制定《湖北省关于建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》；对各级医改工作人员进行系统培训；各地对近三年来各类单位、各类职工、各种人群的医疗费支出水平和承受能力等情况进行调查、测算，确定符合当地实际的筹资水平，草拟切实可行的医改实施方案。
2、实施阶段。根据劳动保障部的工作要求和我省的工作计划，孝感市的实施方案应在3月份完成，报省政府审批后，组织实施；荆州、宜昌、黄石、随州、仙桃等市5月底完成测算工作，6月份完成实施方案的制定工作，并上报省政府批准后，争取7月份组织实施；其他市州和林区必须在9月份完成实施方案的制定并上报省政府批准，四季度开始组织实施。
3、完善阶段。这一阶段的工作重点应转移到开展调查研究，总结实施地区的经验上，不断完善实施方案，并对改革中出现的重点、难点问题进行研究，提出解决问题的办法。确保我省医改工作顺利进行。
六、加强组织领导
医疗保险制度改革政策性强，涉及广大职工的切身利益，关系到社会稳定和国民经济发展。各级人民政府要统一思想，提高认识，切实加强领导，主要领导同志要认真抓好此事。同时，要做好宣传工作和政治思想工作，保证新旧制度的平稳过渡。
第一条为维护女职工的合法权益，保障女职工生育期间的基本生活和基本医疗需求，根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国妇女权益保障法》、《江苏省人口与计划生育条例》、《江苏省城镇企业职工生育保险规定》等有关法律法规，结合本市实际，制定本办法。
第二条本办法适用于本市行政区域内的各类企业（含部省属企业）、国家机关、事业单位（含条管单位）、社会团体、民办非企业单位、个体经济组织(以下简称用人单位)和与之形成劳动关系的劳动者(以下简称参保职工)。
第三条市劳动和社会保障行政部门主管本市职工生育保险工作。
市社会保险基金管理中心负责职工生育保险的登记、申报、征缴及管理等工作，市社会医疗保险管理处(以下简称医保经办机构)负责生育保险基金的支付、生育保险医疗管理等工作。
第四条市财政、卫生、物价、税务、计划生育等部门依照各自职责，协助做好职工生育保险工作。
市工会、妇联组织依法对本办法的执行情况实施群众监督。
第二章生育保险基金
第五条生育保险按照属地原则实行社会统筹，设立生育保险基金。生育保险基金按照“以支定收，收支基本平衡”的原则筹集。用人单位按全部职工工资总额0.8％的费率缴纳生育保险费，参保职工个人不缴费。
国家机关、事业单位缴费费率为0.4％，其女职工产假期间的工资由原渠道解决，生育保险基金不支付生育津贴。
第六条生育保险费由市社会保险基金管理中心和税务部门按月征收。生育保险费的征缴、管理和监督，按照《江苏省社会保险费征缴条例》的规定执行。
第七条用人单位缴纳的生育保险费按财政、税务部门规定的渠道列支。生育保险费不计征税费。
纳入市财政部门预算管理的国家机关、事业单位缴纳的生育保险费，由市财政统一划转。
第八条用人单位歇业、撤销、解散、破产或其他原因终结的，应依法清偿欠缴的生育保险费。
第九条生育保险基金由下列项目构成：
（一）用人单位缴纳的生育保险费；
（二）基金的利息收入；
（三）滞纳金；
（四）依法纳入生育保险基金的其他资金。
生育保险基金不敷使用时，由地方财政补贴。
第十条生育保险基金按照人民银行规定的存款利率计息，所得利息并入生育保险基金。生育保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。
市财政、审计部门依法对生育保险基金的收支、管理情况进行监督。
第三章生育保险待遇
第十一条生育保险基金用于支付以下生育保险待遇：
（一）生育津贴；
（二）生育医疗费；
（三）计划生育手术费；
（四）一次性营养补助费；
（五）法律、法规规定应当由生育保险基金支出的其他费用。
第十二条职工享受生育保险待遇，必须同时具备下列条件：
（一）符合国家计划生育政策规定和法定条件生育或实施计划生育手术;
（二）生育或实施计划生育手术时，用人单位按规定参加生育保险，且连续缴费满12个月。
新设立的单位及时参保以及纳入本办法实施范围新参保的单位不受本条第二款限制。
第十三条符合本办法第十二条规定的女职工生育或流（引）产，按照国家和省有关规定享受产假，产假期间的工资由用人单位按照有关规定发放。生育保险基金以生育津贴形式对用人单位予以补偿。生育津贴补偿标准为：
1.妊娠3个月以内流产补偿1个月；
2.妊娠3个月（含3个月）以上、7个月以下流（引）产补偿1.5个月；
3.顺(早)产补偿3个月；
4.难产、剖宫产补偿3.5个月；
多胞胎生育，每多生育一个增加0.5个月。
生育津贴以女职工本人生育或流（引）产前十二个月平均缴费工资为基数计发。
第十四条符合本办法第十二条规定的女职工生育或流（引）产发生的检查费、接生费、手术费、符合医疗保险规定的住院费、药费等医疗费用,列入生育保险基金支付范围。
女职工因分娩并发羊水栓塞、产后出血、产褥感染发生的医疗费由生育保险基金支付。
女职工宫外孕、葡萄胎终止妊娠发生的医疗费用按医疗保险规定支付。
第十五条职工因计划生育需要，实施放置（取出）宫内节育器、皮下埋植（取出）术、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的计划生育手术医疗费，列入生育保险基金支付范围。
第十六条凡符合享受国家规定90天以上（含90天）产假的生育女职工可享受一次性营养补助费。补助标准为每人300元。
第十七条原参加生育保险且失业前连续缴费满12个月的失业女职工，在领取失业救济金期间符合规定生育时，生育医疗费用、一次性营养补助费参照在职女职工的待遇享受。
第十八条参加生育保险的男职工的配偶未纳入生育保险范围，其配偶符合国家规定生育（不含流产、引产）发生的医疗费，由生育保险基金定额支付，标准为：
1.顺（早）产600元；
2.难产、多胞胎生育900元。
第十九条在确保生育保险基金安全运行的前提下，劳动保障部门可会同相关部门有计划地开展妇女病普查，以提高女职工的健康水平。普查费用在生育保险基金中列支。
第四章生育保险就医管理
第二十条生育保险医疗服务实行定点管理制度。生育保险定点机构的范围，包括卫生部门认定的具有助产技术和计划生育技术服务资质的医疗机构、人口计生部门认定的计划生育技术服务机构（以下简称定点机构）。生育保险定点机构的资格认定、管理和考核，按照医疗保险定点医疗机构管理办法执行。
第二十一条参保职工生育或实施计划生育手术前，凭本人居民身份证、结婚证、《医疗保险证历》和医疗保险IC卡（以下简称医保证历卡）、用人单位开具的婚育证明，到所在镇政府、管理区委员会人口计生部门申领《生育一孩服务通知单》（《生育证》）或《计划生育手术介绍信》，并领取《*市生育保险联系单》。
第二十二条参保职工凭《*市生育保险联系单》、本人医保证历卡、《生育一孩服务通知单》（《生育证》）或者《计划生育手术介绍信》到定点机构分娩或实施计划生育手术。定点机构在为参保职工提供医疗服务时，应认真核对《*市生育保险联系单》、医保证历卡，进行身份和生育保险待遇资格识别；坚持合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费的原则。在使用自费项目或提供特需医疗服务前，应按规定履行自费项目书面告知义务，除特需医疗服务外，应严格控制自费率。
第二十三条女职工需异地生育的，应当凭单位出具的证明到医保经办机构办理备案手续。
异地生育发生的医疗费用由个人垫付。
第五章生育保险待遇结付
第二十四条职工生育保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施范围（简称“三个目录”）参照本市城镇职工基本医疗保险的规定，结合生育保险特点适当增减后公布。
第二十五条参保职工在定点机构生育或实施计划生育手术，其符合生育保险“三个目录”范围的生育医疗费用和计划生育手术费用，由医保经办机构与定点机构结算。具体结算办法由劳动保障部门另行制定。
第二十六条一次性营养补助费由参保女职工在产后6个月内凭本人《居民身份证》、医保证历卡、出院记录、新生儿《出生医学证明》等相关资料向医保经办机构申请结算。
第二十七条生育津贴由医保经办机构按月与用人单位结算。
（一）生育女职工的生育津贴，由医保经办机构在女职工领取了一次性营养补助费后次月15日前直接拨付至用人单位。
（二）流（引）产女职工的生育津贴，由用人单位在女职工流（引）产后6个月内凭女职工本人医保证历卡、《计划生育手术证明》、门诊病历、出院记录、生育医疗费发票等相关资料到医保经办机构申请结付，经办机构在申请后的次月15日前拨付至用人单位。
第二十八条失业女职工凭本人《居民身份证》、《就业登记证》、《生育一孩服务通知单》或《生育证》、《孕产妇保健手册》、新生儿《出生医学证明》、生育医疗费发票、费用清单、门诊病历、出院记录等相关资料，在产后6个月内到医保经办机构申领生育保险待遇。
男职工配偶凭男职工《居民身份证》、户口簿、《结婚证》、人口计划生育部门出具的婚育状况证明、新生儿《出生医学证明》、生育医疗费发票、费用清单、门诊病历、出院记录、配偶户籍所在乡镇（街道）以上劳动保障部门出具的无工作单位证明等相关资料，在产后6个月内到医保经办机构申领一次性生育保险待遇。
第二十九条女职工异地生育的，在产后6个月内凭本人《居民身份证》、医保证历卡、《生育一孩服务通知单》或《生育证》、《孕产妇保健手册》、新生儿《出生医学证明》、生育医疗费发票、费用清单、门诊病历、出院记录等相关资料，到医保经办机构报销生育医疗费用。异地生育的医疗费用低于本市同级别定点机构定额标准的，根据本市生育保险规定审核报销；高于定额标准的，按定额标准报销。异地二级以上医疗机构参照本市二级定点机构的定额标准执行。
第三十条下列情形发生的费用或相关待遇，生育保险基金不予支付：
（一）违反国家、省、市计划生育规定和生育保险规定发生的费用；
（二）因医疗事故发生的相关费用；
（三）实施人工辅助生殖术的费用；
（四）计划内怀孕，因非医学需要或无规定情形自行终止妊娠的费用；
（五）除新生儿常规处理以外的婴儿医疗、护理、保健、生活用品等费用；
（六）非本市定点医疗机构以及未按规定办理异地生育手续（急诊抢救除外）发生的生育医疗费用；
（七）因自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒、违法行为、交通事故等造成妊娠终止的医疗费用；
（八）出国、赴港、澳、台地区发生的生育医疗费用；
第六章附则
第三十一条用人单位未按规定参加生育保险或欠缴生育保险费的，其职工生育保险待遇由用人单位按本办法规定的标准支付。
第三十二条用人单位申报应缴纳的社会保险费数额时，瞒报工资总额或者职工人数的，由劳动保障行政部门责令改正，并处瞒报工资数额1倍以上3倍以下的罚款。
骗取生育保险待遇或者骗取生育保险基金支出的，由劳动保障行政部门责令退还，并处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十三条劳动保障行政部门、社会保险经办机构的工作人员、、，造成生育保险基金流失的，由有关部门给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十四条生育保险定点机构和其他有关部门工作人员违反规定出具虚假证明或者伪造医疗资料的，劳动保障部门或相关部门可根据情节给予处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十五条职工与用人单位因生育保险待遇发生争议的，可以依法向劳动争议仲裁委员会申请仲裁；对仲裁裁决不服的，可以向人民法院提讼。
第三十六条用人单位和职工对劳动保障部门的具体行政行为不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。
第三十七条生育保险费率以及生育保险待遇标准需调整的，由市劳动和社会保障部门提出意见，报市政府批准后执行。
一、指导思想
以党的十五大精神为指针，按照国务院国发「199844号文件要求，紧密结合我省经济发展水平的实际情况，积极稳妥地推进城镇职工基本医疗保险工作，建立适应社会主义市场经济体制，保障广大职工身体健康和基本医疗需求的社会医疗保险制度。
二、任务和原则
1999年要在全省基本完成建立城镇职工基本医疗保险制度的任务。
建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与我省社会经济发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合；建立医患双方有效的制约监督机制，实现医药资源的科学合理使用。
三、基本内容
（一）覆盖范围。我省辖区内城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工都要参加基本医疗保险。已参加基本养老保险统筹的城镇个体经济组织业主及其从业一年以上的人员也要逐步参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工是否参加基本医疗保险，由各地自定。
（二）统筹层次和属地化管理。基本医疗保险原则上以地级行政区（包括地、市）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位（以下简称统筹地区）。根据我省各地经济发展不平衡的实际，我省城镇职工基本医疗保险的统筹层次，实行地市与县（市）级统筹并存的形式。具备条件的地市，都要实行地市级统筹；暂不具备条件的，可先实行县（市）级统筹，待条件成熟后逐步向地市级统筹过渡。各地具体采取哪种统筹层次，由各行署、市政府按实际情况决定。
基本医疗保险覆盖范围内的所有用人单位及其职工都要按照属地化管理的原则，参加所在地的基本医疗保险，执行当地的统一政策和标准，享受当地统一的基本医疗保险待遇。
铁路、电力等系统在参加基本医疗保险属地化管理的同时，对系统中跨地区生产流动性较大的企业及其职工，要以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。
以油田、煤矿建市的城市，可以按照“统一政策、分别管理，逐步过渡”的办法，由当地政府与企业共同研究确定属地化管理的过渡方式，但要在3年内实行统一的属地化管理。
农垦、森工系统可按系统实行基本医疗保险统筹。
在哈尔滨市的省直机关、事业单位的医疗保险，与哈尔滨市同步进行，由省劳动保障部门单独管理。
（三）基本医疗保险费的缴费率。基本医疗保险费由参加医疗保险的用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工上年度工资总额的6％左右。各统筹地区按实际测算确定当地的具体缴费率，实际测算在6％以内的，按实际数确定；测算高于6％的一般按照6％控制，确需超过6％的，要由上级劳动、财政部门严格审批。职工缴费率一般为本人工资收入的2％。随着经济的发展，职工收入的增加，用人单位和职工的缴费率可做相应的调整，但要报上级劳动、财政部门审批。
职工本人工资收入高于当地职工平均工资300％的，以当地职工平均工资的300％为缴费基数；低于当地职工平均工资60％的，以当地职工平均工资的60％为基数缴纳基本医疗保险费。
参加基本医疗保险的城镇个体经济组织业主及其从业人员，其单位缴费和个人缴费均以当地上年度职工平均工资为基数。
（四）建立基本医疗保险基金。基本医疗保险基金由统筹基金和记入个人账户的基金构成。
统筹基金从用人单位缴纳的基本医疗保险费总额中提取7％左右组成。
个人账户由两部分组成：1、职工个人缴纳的本人工资收入的2％。2、用人单位缴纳基本医疗保险费的30％左右应划入个人账户的部分。用人单位缴费划入个人账户的具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围、职工年龄等因素确定。
（五）基本医疗保险基金的支付。要制定基本医疗保险基金中的统筹基金和个人账户的支付范围，分别核算，分别管理，不得互相挤占。
个人账户和统筹基金支付范围可以按照门诊和住院划分，发生医疗费的数额划分，病种划分；也可以将3种方式结合划分。具体方式由统筹地区根据当地实际情况确定。
个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承，但不得提取现金，超支自理。职工本人因工作调动，其个人账户应随之一并划转，继续使用。
统筹基金的起付标准一般为统筹地区职工上年度平均工资的10％左右。采取按门诊和住院划分个人账户和统筹基金支付范围的，一般以一次性住院核算，对当年多次住院的起付标准应逐次降低。统筹基金的年最高支付限额一般为统筹地区上年度职工平均工资的4倍左右。统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要由统筹基金支付，个人也要负担一定比例。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及起付标准以上、最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据“以收定支，收支基本平衡”和“引导不同医疗需求，合理利用医疗资源”的原则确定。超过最高支付限额的医疗费用，不得从统筹基金中支付，应通过建立补充医疗保险、大病救助基金或参加商业医疗保险等途径解决。
（六）基本医疗保险基金的管理与监督。基本医疗保险基金的征缴管理、监督检查、罚则执行《社会保险费征缴暂行条例》（国务院第259号令）。
基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由同级财政预算解决。
统筹地区的社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。社会保险经办机构要建立健全预决算制度、财务会议制度和内部审计制度，确保基金的安全运营。
基本医疗保险基金的银行计息办法，按国务院有关规定执行；当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀基金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
基本医疗保险基金利息收入纳入基金。
各级劳动保障部门和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。
（七）有关人员的医疗待遇。离休人员、老红军不参加基本医疗保险，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。离休人员、老红军的医疗管理办法，由省劳动保障部门会同有关部门另行制定。
二等乙级以上革命伤残军人不参加基本医疗保险，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列账管理。医疗费支出不足部分，由当地政府帮助解决。
退休人员（含符合国务院国发「1978104号文件规定的退职人员）参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员要建立个人账户，一般以本人养老金为基数，按不低于职工个人缴费和用人单位缴费划入个人账户部分的比例之和，由单位缴费划入。统筹基金中退休人员个人负担医疗费的比例，也要给予适当照顾。
国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60％为基数缴纳。
国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策，具体办法按国家的有关规定另行制定。
职工因工（公）伤、生育发生的医疗费用，在已经实行工伤、生育保险社会统筹的地区、按工伤、生育保险的有关规定执行；尚未实行工伤、生育保险的地区，仍按原规定由原资金渠道解决。
普通高等院校在校学生的医疗经费。仍按原办法执行。
破产企业退休人员的医疗费，由破产企业按照《中华人民共和国企业破产法》及有关规定，优先偿付欠缴的基本医疗保险费后，再为退休人员缴足10年的基本医疗保险费。
（八）实行定点医疗机构和定点药店制度。按照劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发「199914号）、《关于印发城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法的通知》（劳社部发「199916号）的有关规定，省劳动保障部门要会同卫生、药品监督等有关部门制定全省定点医疗机构和定点零售药店的管理办法细则。统筹地区的劳动保障部门要对医疗机构和药店进行定点资格审定，社会保险经办机构要与其签订定点合同，明确双方的责任、权利和义务。在确定定点医疗机构和定点药店时，要本着中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，引进竞争机制，职工可选择若干个定点医疗机构（包括符合条件具备审定资格的社区医疗服务机构）就医、购药，也可持处方到若干定点药店购药。
（九）逐步建立补充医疗保险、大病救助基金，参加商业医疗保险。为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，允许建立补充医疗保险。其补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本，补充医疗保险不纳入基本医疗保险统筹。
为了解决患大病、重病超过封顶线以上参保人员的医疗费用，各统筹地区应在实行基本医疗保险的同时建立大病救助基金，也可以参加商业医疗保险。
建立补充医疗保险、大病救助基金的具体办法由省劳动保障部门另行制定。
四、工作步骤
我省建立城镇职工基本医疗保险制度工作从1999年初开始启动，1999年底基本完成。具体分为四个阶段。
第一阶段制定《黑龙江省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》，完成各项基础工作。召开会议部署全省医改工作。各统筹地区按照国家省的部署，认真开展调查测算和主要政策的研究工作。
第二阶段理顺健全各统筹地区医疗保险制度改革领导和工作机构。各统筹地区根据国务院国发「199844号文件和本规划精神，精心组织，科学论证，立足当地，基本完成实施方案的制定工作。
第三阶段各地市级统筹区的实施方案经当地政府审定、省劳动保障部门复审后，报省政府审批；县（市）级统筹区的实施方案经当地政府审定，上级劳动部门复审后，报行署、市政府审批。
第四阶段全省各统筹地区建立城镇职工基本医疗保险制度的工作基本完成。
五、组织领导
为加强对此项工作的领导，省政府成立黑龙江省城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组，由省委常委、常务副省长王先民任组长，副省长王东华、王佐书任副组长，省直有关单位负责同志为成员，下设医疗保险制度改革办公室（设在省劳动厅）和医疗卫生体制改革办公室（设在省卫生厅）。
省劳动保障部门负责全省城镇职工基本医疗保险制度改革工作的规划、组织、协调和指导工作。地、市、县劳动保障部门负责本地区建立城镇职工基本医疗保险制度的组织实施和检查指导工作。
各级计划、经贸、体改、财政、卫生、医药、物价、审计等有关部门要积极参与、密切配合，以确保全省建立城镇职工基本医疗保险制度工作的顺利进行。
六、工作要求
（一）精心组织，稳步推进。医疗保险制度改革政策性强，涉及广大职工的切身利益，关系到国民经济发展和社会稳定，一定要周密部署，扎实工作，分类指导，分步实施，稳步推进。要坚持以点带面的工作方法，选择几个有代表性的地市县，先行一步，率先突破，发挥示范作用，带动其它地区整体推进。
（二）积极推进医药卫生体制配套改革。在推进职工医疗保险制度改革的同时，必须积极推进医药卫生体制改革。建立医药分开核算，分别管理制度，合理控制医药费用水平；加强医疗机构和药店的内部管理，规范医药服务行为，减员增效，降低医药成本，同步提高医疗技术劳务价格和其它医疗收费，降低药品收入占医疗总收入的比重；提高医药服务人员的素质和服务质量；积极发展社区卫生服务，优化医疗卫生资源配置。省医疗卫生体制改革办公室要制定全省医疗卫生体制改革的总体规划。
（三）制定好各项配套政策。由省劳动保障部门牵头，卫生、财政、医药等有关部门参加，科学合理地制定职工基本医疗服务范围、标准，医药费用结算，基本医疗保险药品目录，诊疗项目，医疗服务设施标准及定点医疗机构、定点药店的资格审定等办法。各级财政部门要对医疗保险制度改革经办机构的事业经费、计算机网络建设资金给予必要的安排。
第一条为保障企业职工生育期间得到必要的经济补偿和医疗保障，根据《中华人民共和国劳动法》和有关法律、法规，结合本市实际情况，制定本规定。
第二条本规定适用于本市行政区域内的城镇各类企业和与之形成劳动关系的具有本市常住户口的职工。
第三条市劳动保障行政部门负责全市生育保险工作。
区、县劳动保障行政部门负责本行政区域内的生育保险工作。
市和区、县劳动保障行政部门设立的社会保险经办机构具体承办生育保险事务。
第四条财政、审计部门依法对生育保险基金的收支、管理情况进行监督。
卫生、药品监督、价格、计划生育等部门在各自职责范围内，协助劳动保障行政部门做好生育保险工作。
第二章生育保险基金
第五条生育保险基金按照以支定收，收支平衡的原则统一筹集，纳入财政专户，实行收支两条线管理。
第六条生育保险基金由下列各项构成：
(一)企业缴纳的生育保险费；
(二)基金的利息；
(三)滞纳金；
(四)依法纳入生育保险基金的其他资金。
第七条生育保险费由企业按月缴纳。职工个人不缴纳生育保险费。
企业按照其缴费总基数的0.8%缴纳生育保险费。企业缴费总基数为本企业符合条件的职工缴费基数之和。
职工缴费基数按照本人上一年月平均工资计算；低于上一年本市职工月平均工资60%的，按照上一年本市职工月平均工资的60%计算；高于上一年本市职工月平均工资3倍以上的，按照上一年本市职工月平均工资的3倍计算；本人上一年月平均工资无法确定的，按照上一年本市职工月平均工资计算。
第八条生育保险费缴费标准需要调整时，由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出调整方案，报市人民政府批准后公布施行。
第九条企业缴纳的生育保险费，由社会保险经办机构委托企业的开户银行以“委托银行收款(无付款期)”的结算方式按月扣缴。
社会保险经办机构应当为企业和职工建立缴费记录。
第十条生育保险费的征缴按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》和《*市社会保险费征缴若干规定》的规定执行。
第三章生育保险待遇
第十一条职工享受生育保险待遇，应当符合国家和本市计划生育的有关规定。
第十二条生育保险基金支付范围包括：
(一)生育津贴；
(二)生育医疗费用；
(三)计划生育手术医疗费用；
(四)国家和本市规定的其他费用。
第十三条生育保险基金支付标准需要调整时，由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出调整方案，报市人民政府批准后公布施行。
第十四条女职工正常生育的产假为90天；难产的增加15天，多胞胎生育的每多生育1个婴儿增加15天，晚育的增加30天。
女职工妊娠不满4个月流产的产假为15天至30天，妊娠满4个月以上流产的产假为42天。
第十五条生育津贴按照女职工本人生育当月的缴费基数除以30再乘以产假天数计算。
生育津贴为女职工产假期间的工资，生育津贴低于本人工资标准的，差额部分由企业补足。
第十六条生育医疗费用包括女职工因怀孕、生育发生的医疗检查费、接生费、手术费、住院费和药品费。
计划生育手术医疗费用包括职工因计划生育实施放置(取出)宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的医疗费用。
生育、计划生育手术医疗费用符合本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目规定的，由生育保险基金支付。
第十七条生育保险基金支付生育、计划生育手术医疗费用的结算办法，由市劳动保障行政部门制定。
第十八条职工生育、实施计划生育手术应当按照本市基本医疗保险就医的规定到具有助产、计划生育手术资质的基本医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)就医。
职工就医应当出示《*市医疗保险手册》；需住院治疗的，在办理住院手续时应当同时出示《*市生育服务证》，并由定点医疗机构留存复印件。
第十九条下列生育、计划生育手术医疗费用生育保险基金不予支付：
(一)不符合国家或者本市计划生育规定的；
(二)不符合本市基本医疗保险就医规定的；
(三)不符合本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目规定的；
(四)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区发生的医疗费用；
(五)因医疗事故发生的医疗费用；
(六)治疗生育合并症的费用；
(七)按照国家或者本市规定应当由个人负担的费用。
第二十条申领生育津贴以及报销产前检查、计划生育手术门诊医疗费用，由企业负责到其参加生育保险的社会保险经办机构办理手续。
办理手续时，企业应当提交职工的《*市医疗保险手册》、《*市生育服务证》以及定点医疗机构出具的婴儿出生、死亡或者流产证明、计划生育手术证明和收费凭证等。
第二十一条生育、计划生育手术住院医疗费用，由定点医疗机构向企业参加生育保险的社会保险经办机构办理结算手续。
第二十二条社会保险经办机构在收到企业申领生育津贴以及报销产前检查、计划生育手术门诊医疗费用，或者定点医疗机构结算生育、计划生育手术住院医疗费用的申请后，对于符合条件的，应当在20日内审核结算完毕；对于不符合条件的，应当在20日内书面告知申请人。
第四章法律责任
第二十三条企业未按照本规定参加生育保险的，职工生育保险待遇由企业按照本规定的标准支付。
企业欠缴生育保险费的，欠缴期间职工生育保险待遇由企业按照本规定的标准支付。
第二十四条企业向社会保险经办机构申报应缴纳的生育保险费数额时，瞒报工资额或者参保职工人数的，由劳动保障行政部门责令改正，并处瞒报工资额1倍以上3倍以下罚款。
第二十五条定点医疗机构有下列行为之一，造成生育保险基金损失的，应当赔偿损失，劳动保障行政部门对其可以处5000元以上2万元以下罚款；情节严重的，取消其基本医疗保险定点医疗机构资格：
(一)将未参加生育保险人员医疗费用列入生育保险基金支付的；
(二)将不属于生育保险支付的费用列入生育保险基金支付的；
(三)出具虚假证明或虚假收费凭证的；
(四)违反医疗、药品、价格等管理规定的。
第一条为了保障*行政区域内的城镇职工生育和接受计划生育手术期间的基本生活和基本医疗需要，根据《吉林省城镇职工生育保险办法》（省政府令第180号），结合*实际，制定本办法。
第二条*行政区域内的机关、事业单位、各类企业、社会团体、民营、私营企业单位、有雇工的个体工商户（以下称用人单位）应按本办法参加生育保险，为其职工缴纳生育保险费。
第三条市劳动和社会保障局负责本市行政区域内的生育保险管理工作。人口与计划生育、卫生、财政、审计等部门在各自职责范围内，负责生育保险的其它有关工作。
市劳动和社会保障局所属的医疗保险经办中心，具体办理生育保险业务。
第四条用人单位参加生育保险，按规定缴纳生育保险费，其职工享受生育保险待遇。医疗保险经办中心应当保证为其参加生育保险的职工兑现生育保险待遇。
第二章生育保险基金
第五条生育保险基金由下列各项构成：
（一）用人单位缴纳的生育保险费；
（二）生育保险基金利息；
（三）延迟缴纳生育保险费的滞纳金；
（四）依法纳入生育保险基金的其它资金。
第六条生育保险费根据以支定收、收支平衡的原则筹集，用人单位缴纳生育保险费。
机关和财政全额拔款、差额拨款事业单位按上年度职工工资总额的0.4%缴纳，上年度职工工资低于社会平均工资的以上年度社会平均工资做为缴费基数，机关和财政全额拨款单位由财政负担，差额拨款的事业单位由用人单位负担。企业单位（包括民营、私营企业）、个体工商户按上年度职工工资总额的0.7%缴纳。工资额无法核定或者低于社会平均工资的按统筹地区上年度社会平均工资为缴费基数。有雇工的个体工商户按所在统筹地区上年度社平工资为缴费基数。
第七条用人单位必须如实申报职工人数、工资总额，按时足额缴纳生育保险费。职工个人不缴纳生育保险费，用人单位应缴纳的生育保险费与应缴纳的基本医疗保险费同时缴纳。
第八条生育保险基金统筹层次与基本医疗保险一致，用人单位应当按照属地管理原则参加生育保险。
第九条生育保险基金用于下列支出：
（一）女职工生育期间的生育津贴；
（二）女职工生育医疗费；
（三）职工计划生育手术医疗费用；
（四）独生子女父母退休时按规定享受奖励费中的部分费用。
第十条生育保险基金由财政专户存储、专款专用，任何单位或者个人不准挪用、挤占。
第十一条市劳动和社会保障局依法对生育保险费的征缴和生育保险基金的管理使用情况进行监督检查。财政、审计部门依法对生育保险基金的收支、管理情况进行监督。
第三章生育保险待遇
第十二条用人单位女职工生育或中止妊娠，在下列时间内享受生育津贴：
（一）女职工生育休假为90天；难产的，增加休假15天；多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加休假15天；晚育的，增加休假30天。
（二）女职工怀孕8周以下（含8周）终止妊娠的，休假21天；怀孕8周以上16周以下（含16周）终止妊娠的，休假30天；怀孕16周以上28周以下（含28周）终止妊娠的，休假42天；怀孕28周以上终止妊娠的，休假90天。
生育津贴按照*市上年度单位实际工资的平均日工资或者上年度社会平均工资日工资额×休假天数计发。
机关和财政全额拔款、差额拔款的事业单位女职工生育和中止妊娠不享受生育津贴，休假期间工资由用人单位照发。
第十三条女职工在妊娠期、分娩期、产褥期内，因生育所发生的检查费、接生费、手术费等生育医疗费用从生育保险基金中支付，上述费用实行定额支付，符合计划生育政策正常生育的产妇，生育保险基金支付标准为500元；剖腹产的支付1200元，多发生的生育医疗费用自负。
女职工因生育引起并发症的，治疗并发症的医疗费用或者休假期间治疗其它疾病的医疗费用，按照基本医疗保险有关规定执行。
第十四条职工实施下列计划生育手术所发生的医疗费用从生育保险基金中支付。
（一）实施长效节育手术的；
（二）放置或取出宫内节育器的；
（三）符合国家和省计划生育规定，实施长效节育手术后又实施复通手术的；
（四）中止妊娠的，但违反国家和省计划生育规定无正当理由自行中止妊娠的除外。
因实施前款规定的计划生育手术引起并发症的，治疗并发症发生的医疗费，由施术单位承担。
职工生育或者实施计划生育手术，因医疗事故发生的医疗费用，胚胎移植的医疗费用，违反国家和省计划生育规定或者实施生育手术的医疗费用，生育保险基金不予支付。
计划生育手术医疗费符合生育基金支付范围的，生育基金支付下列费用：1、上环术20元；2、取环术40元；3、人流术80元；4、引产术400元；5、复通术1000元；6、皮埋术100元；7、取埋术60元；8、绝育术200元。超出部分自负。
第十五条男职工的配偶无工作单位，符合国家和省计划生育规定，生育或者计划生育手术所发生的医疗费用按*统筹地区生育医疗费、计划生育手术费定额标准的50%从生育保险基金中支付。
第四章生育保险管理
第十六条生育保险医疗服务实行定点医疗管理。职工生育或者实施计划生育手术，应到劳动保障行政部门审批的与医疗保险经办机构鉴定服务协议的定点医疗机构就医。职工在非定点医疗机构就医的，所发生的医疗费用，生育保险基金不予支付。
第十七条生育保险基金支付生育、计划生育手术医疗费的范围，按照国家、省基本医疗保险和工伤保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和标准等有关规定执行。超出范围的医疗费用，生育保险基金不予支付。
第十八条女职工领取生育津贴，应当到*市医疗保险经办中心办理手续，并提交人口与计划生育部门出具的计划生育证明和定点医疗机构或定点计划生育技术服务机构出具的婴儿出生、死亡或者孕妇流产的医学证明。
第十九条职工在定点医疗机构、定点计划生育服务机构发生的生育医疗费、计划生育手术费，医疗保险经办中心应根据定点医疗机构提供的职工发生生育医疗费、计划生育手术费的人员名单、诊断书，经核定无误后，按照定额补贴标准，按季同定点医疗机构和定点计划生育服务机构结算。超出规定项目和定额补贴标准的医疗费用，由职工本人负担。
第二十条符合本办法第十六条规定的，凭男职工配偶所在地街道、村委会出具的无工作单位证明、生育或者实施计划生育手术发生医疗费用的有效凭据、《结婚登记证》到医疗保险经办中心按定额的50%报销医疗费。
第二十一条申请或领取生育津贴、男职工配偶报销生育和计划生育手术医疗费，医疗保险经办中心对符合条件和标准的须在15个工作日内一次性支付给申请人，对不符合报销条件的要书面通知申请人。
职工或者直系亲属对经办机构核定的保险待遇有异议的，以及对经办机构未按时支付生育保险费待遇的，可以申请行政复议；对复议决定不服的，可以依法提起行政诉讼。
第五章法律责任
第二十二条用人单位违反规定不缴纳生育保险费的，依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》处理。
对未按规定缴纳、少缴或欠缴生育保险费的，限期补缴所欠金额，并按日加收2‰的滞纳金，滞纳金并入生育保险基金。
第二十三条职工以非法手段骗取生育保险待遇，虚报、冒领生育津贴、生育医疗费、计划生育手术费和奖励费的，由医疗保险经办中心如实追回虚报、冒领金额。情节严重的，由市劳动和社会保障局依法给予行政处罚，并追究用人单位、当事人及有关人员责任。构成犯罪的依法追究有关人员的刑事责任。
第二十四条医疗保险经办中心工作人员，有下列行为之一的，由劳动保障行政部门责令改正，造成单位或者个人损失的，应当承担赔偿责任，并对主管人员、直接责任人或者其法定代表人给予行政处分；构成犯罪的，由司法机关依法追究有关人员的刑事责任：
（一）擅自多收或减免应当缴纳生育保险费的；
（二）无故延期拔付、擅自增加或者减发、停发应由医疗保险经办中心支付的生育保险金的；
（三）、、，致使生育保险基金流失的；
（四）截留、侵占、挪用、贪污生育保险基金的。
第二十五条医疗保险经办中心无故不按时与定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构结算生育保险有关费用的，由市劳动和社会保障局责令改正。定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构也可以与医疗保险经办中心解除服务协议。
第二十六条定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构有下列行为之一，造成生育保险基金损失的，要赔偿损失；情节严重的，由市劳动和社会保障局取消其定点资格。
（一）将未参加生育保险人员的医疗费用由生育保险基金支付的；
现将《湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度的实施意见》印发给你们，请结合本地本部门实际，认真贯彻执行。
湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见
根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号，以下简称《决定》）精神，为保障城镇职工的基本医疗，完善社会保险制度，合理利用医疗资源，促进经济发展，结合我省实际，就全省建立城镇职工基本医疗保险制度提出如下实施意见：
一、医疗保险制度改革的任务和原则
医疗保险制度改革的主要任务是：适应社会主义市场经济体制需要，根据我省财政、企业、事业单位和个人的承受能力，建立保障我省城镇职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与我省生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
二、覆盖范围和缴费办法
本省境内的城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。对乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员，各统筹地区应进行试点，在试点基础上逐步将其纳入基本医疗保险范围。
我省城镇职工基本医疗保险原则上以地、市、州为统筹单位，少数经济不发达和医疗消费水平差异过大的地、市、州可实行县（市）统筹。用人单位及其职工按照属地管理原则，参加所在统筹地区的基本医疗保险。中央、省属在长沙的机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位，包括由行政单位转体的企事业单位的管理机关及其职工的基本医疗保险，由省劳动和社会保障厅直接管理。铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工的基本医疗保险的具体管理办法，由省劳动和社会保障厅商有关部门确定。
基本医疗保险费由用人单位和职工个人按月按规定共同缴纳。用人单位的缴费率最高不能超过上年度本单位职工工资总额的6％。用人单位职工年平均工资总额为统筹地区上年度职工年平均工资总额300％以上部分不作缴费基数；低于60％的，以60％为基数缴纳。各地按实际测算确定缴费率，实际测算低于6％的，按实际水平确定；高于6％的按6％控制。职工个人缴费率为上年度职工本人工资收入的2％。按照规定应由社会养老保险机构按月支付退休费的退休人员个人不缴纳医疗保险费。随着经济的发展，用人单位和职工缴费率可作适当调整。具体调整办法由省劳动和社会保障厅会同省财政厅制定，报省人民政府批准执行。
三、建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户
基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。统筹基金和个人帐户分开运行，分别核算，不得互相挤占。
（一）个人帐户的建立与支付原则。
职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分划入统筹基金帐户，一部分划入个人帐户。单位缴纳的基本医疗保险费原则上按下列比例划入职工个人帐户：45岁以下的按本人上年度工资总额的0.7％左右划入个人帐户；46岁以上到退休前的按本人上年度工资总额的1.2％左右划入个人帐户；退休人员按缴费单位上年度职工年平均工资的3.4％左右划入个人帐户，但本人退休费高于缴费单位上年度职工年平均工资的，按本人上年度退休费的3.4％左右划入个人帐户。具体划入比例由各统筹地区确定，但必须控制在用人单位缴费的30％左右。
个人帐户用于支付门诊医疗费和住院医疗费中的个人自付部分。个人帐户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和依法继承，一般不得提取现金。职工调动工作时，其个人帐户随工作关系一并划转，并继续使用。
（二）统筹基金的建立与支付原则。
用人单位缴纳的基本医疗保险费，扣除划入个人帐户的部分，即为基本医疗保险统筹基金。基本医疗保险统筹基金用于支付住院和门诊特殊病种及特定检查项目的医疗费。当年统筹基金的起付标准为上年度统筹地区职工年平均工资的10％左右，最高支付限额为上年度统筹地区职工年平均工资的4倍左右。对于起付标准以下的医疗费用由个人帐户支付或个人自付；当年起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用，个人原则上按下列比例分段负担：3000元以内的部分，个人负担20％左右；3000元以上至10000元的部分，个人负担15％左右；10000元以上部分，个人负担6％左右。退休人员按上述自付比例的65％左右负担。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。基本医疗费超过最高支付限额以上的部分通过商业保险或建立补充医疗保险制度来解决。企业补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。
凡不列入基本医疗保险支付范围的费用，有规定的按规定执行，无规定的，由省劳动和社会保障厅会同省财政、卫生等部门另行规定。
四、建立基本医疗保险基金的征缴、管理和监督机制
各级政府要高度重视基金征缴工作，各有关部门要督促用人单位和企业依照《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）缴纳基本医疗保险费。基本医疗保险费（含个人缴纳部分）按属地管理原则，由用人单位向统筹地区医疗保险经办机构申报登记，并按规定缴纳。用人单位缴纳的基本医疗保险费在税前列支，个人缴纳的基本医疗保险费不计征个人所得税。用人单位当月不缴纳基本医疗保险费的，医疗保险经办机构从下月起停止支付医疗保险费用。
基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。
医疗保险经办机构负责基本医 疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。医疗保险经办机构所需的事业经费不得从基金中提取，由各级财政部门在预算中安排。
基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按城乡居民活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按城乡居民三个月期整存整取银行存款利率计息；存入医疗保险财政专户的积累基金，比照城乡居民三年期零存整取储蓄利率计息，并不低于该档次利率水平。
各级劳动和社会保障部门和财政部门要加强医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支、管理情况进行审计。同时，各统筹地区要设立由政府有关部门、用人单位、医疗机构、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督委员会，对医疗保险基金进行社会监督。
五、加强医疗服务管理，建立有效的医疗费用制约机制
根据《决定》规定，省劳动和社会保障厅会同省卫生、财政等有关部门，制定基本医疗服务范围、标准和医药费用结算办法，制定基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法。
基本医疗保险实行定点医疗机构（包括中医医院和职工医院）和定点药店管理。省劳动和社会保障厅会同省卫生、财政等有关部门制定定点医疗机构和定点药店的资格审定办法，实行分级负责、分级管理，由各级社会保险经办机构根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，统筹确定定点医疗机构和定点药店，并同指定的定点医疗机构和定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务。职工可以选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药。对定点医疗机构和定点药店要引进竞争机制，进行定期考核，实行动态管理。医疗机构发生医疗事故或纠纷，按照国务院《医疗事故处理办法》由卫生行政部门受理。药品监督管理部门要会同有关部门制定购药药事事故处理办法。
各地要认真贯彻《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》（中发〔1997〕3号）精神，积极推进医药卫生体制改革，以较少的经费投入，使人民群众得到良好的医疗服务，促进医药卫生事业的健康发展。要建立医药分开核算、分别管理的制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医药费用水平；要加强医疗机构和药店的内部管理，规范医药服务行为，减员增效，降低医药成本；要理顺医疗服务价格，在实行医药分开核算、分别管理，降低药品收入占医疗总收入比重的基础上，合理提高医疗技术劳务价格；要加强业务技术培训和职业道德教育，提高医药服务人员的素质和服务质量；要合理调整医疗机构布局，优化医疗卫生资源配置，积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。省卫生厅会同有关部门制定医疗机构改革方案和发展社区卫生服务的有关政策。省经贸委等部门要认真配合做好药品流通体制改革工作。
六、妥善解决有关人员的医疗待遇
离休人员、老红军的医疗待遇不变，管理机构不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。对于他们的医疗保障要完善制度，加强经费管理，其医疗管理办法另行制定。
二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会医疗保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。
国家公务员在参加基本医疗保险的基础上享受医疗补助政策，具体办法待国家有明确规定后制定。
对于国有企业下岗职工的基本医疗保险费，由再就业服务中心按照当地上年度职工年平均工资的60％为基数，代职工缴纳单位和个人应缴纳的基本医疗保险费，并按当地基本医疗保险的统一政策享受基本医疗保险待遇。
七、加强组织领导，确保建立城镇职工基本医疗保险制度工作的顺利进行
医疗保险制度改革，政策性强，涉及广大职工的切身利益，关系到我省经济发展和社会稳定。各行署和市、州人民政府要切实加强领导，统一思想，提高认识，做好宣传和政治思想工作，使广大职工和社会各方面都积极支持和参与这项改革，要按照《决定》的要求，结合本地实际，精心组织实施。
为贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，根据我省财政、企业和个人的承受能力，为建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度，现制定如下实施意见：
一、基本原则建立城镇职工基本医疗保险制度的原则：一是基本医疗保险的水平要与我省生产力发展水平相适应；二是城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；三是基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；四是基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
二、覆盖范围在我省境内的城镇所有用人单位，包括各类所有制企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，以及城镇个体经济组织业主及其从业人员（不含在城镇从业的农民），都要参加基本医疗保险。鼓励有条件的乡镇企业及其职工，积极参加基本医疗保险。
基本医疗保险原则以地级行政区为统筹单位，地级统筹有困难的，也可以县（市）级统筹起步，用三年左右的时间过渡到地级统筹。
所有单位及其职工，原则上都应参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，基金统一筹集、使用和管理。
三、缴费办法基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率控制在职工工资总额的6 ％左右，具体比例，各统筹地区要实际测算，合理确定。
实际测算在6 ％以内的，按实测数确定；确需超过6 ％的，要从严控制，须报经省城镇职工医疗保险制度改革领导组批准。职工缴费率一般为本人工资收入的2％。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。个体经济组织业主及其从业人员，缴费基数为统筹地区的职工平均工资。
所有用人单位和职工必须按时足额缴纳基本医疗保险费。用人单位缴费，党政机关和财政供给的社会团体、事业单位由财政部门统一拨付；其它事业单位和企业由开户银行按月代为扣缴。职工个人缴费，由用人单位从本人工资中按月代为扣缴。其他从业人员的基本医疗保险费，由统筹地区制定缴费办法。
基本医疗保险是国家法定保险，各地、各部门、各单位必须采取强有力的措施，切实保证医疗保险基金的足额征缴和正常调剂。对不按规定参加或缴纳医疗保险费的用人单位，工商部门不予年检换照；税务部门不发给税票；控办不予批准购买控购商品；党委和政府不予评优和表彰；企业不得计提效益工资；劳动、审计部门要列入劳动监察和审计重点。
缴费单位合并、兼并、转让、租赁、承包时，接收或继续经营者必须承担原缴费单位职工和退休人员的医疗保险责任，按规定继续缴纳基本医疗保险费。破产企业应按照《企业破产法》及有关规定，优先偿付欠缴的医疗保险费，并为退休人员一次性缴足以后所需的基本医疗保险费（计算办法是：从企业破产之日起，以全部退休人员的实际年龄分别推算到75周岁止的总月数，乘以企业破产前一年所在统筹地区的企业退休人员人均月医疗费）。
四、统帐结合基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30％左右。具体到每个用人单位，应以职工本人工资收入为基数，并按职工不同年龄段（一般可按45周岁以下、46周岁以上和退休人员三档划分）确定划入个人帐户的比例，年龄越大划入个人帐户的比例越高。划入退休人员个人帐户的金额，不应低于在职职工个人帐户（单位缴费划入部分与个人缴费之和）
的平均水平。具体比例由统筹地区根据实际测算确定。
五、支付办法个人帐户和统筹基金要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。个人帐户和统筹基金支付范围，由统筹地区根据实际情况确定，大体可分为三种方式：第一种方式是按发生医疗费用的数额划分，个人帐户支付小额医疗费用，统筹基金支付大额医疗费用；第二种方式是按门诊和住院划分，个人帐户支付门诊医疗费用，统筹基金支付住院医疗费用；第三种方式是按病种划分，个人帐户支付小病医疗费用，统筹基金支付大病医疗费用。
统筹基金的年起付标准，原则上控制在统筹地区职工年平均工资的10％左右，年最高支付限额原则上控制在统筹地区职工年平均工资的4 倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付（一般可采取“分段计算，累加支付”
的办法），个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过参加商业医疗保险和社会募捐及其它途径解决。劳动保障部门与有关部门，要认真研究建立超限额部分的救助机制，化解大额医疗费用人员的特殊困难。基本医疗保险起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据“以收定支、收支平衡”的原则确定。
对于劳动保障行政部门责令限期缴纳基本医疗保险费的用人单位，逾期仍不缴纳的，社会保险经办机构不再从统筹基金中为其职工支付医疗费用。
六、基金管理基本医疗保险基金纳入财政专户，专款专用，任何单位和个人都不得挤占挪用，也不得用于平衡财政预算。
基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，由统筹地区社会保险经办机构负责。
社会保险机构集中管理个人帐户确有困难的，在确保个人帐户基金安全的前提下，也可暂由用人单位或金融部门代管。但不论采取何种方式，个人帐户基金均不得发给职工本人。
基本医疗保险基金的银行计息办法，按国务院规定执行，由统筹地区社会保险经办机构与其开户银行结算。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。职工跨统筹地区流动时，个人帐户基金要随同转移。农民合同制职工在终止或解除劳动合同后，社会保险经办机构可以将基本医疗保险个人帐户储存额一次性发给本人。
各级劳动保障和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。社会保险经办机构要建立健全预决算制度，财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由各级财政预算解决。
七、医疗管理省劳动保障行政部门要会同省卫生、药品监督管理、财政等有关部门，按照国家制定的基本保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法，制定我省相应的实施标准和办法。
基本医疗保险实行定点医疗机构（包括中医医院）和定点药店管理。社会保险经办机构要根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，负责确定定点医疗机构和定点药店，并与之签订合同，明确各自的责任、权利和义务。在确定定点医疗机构和定点药店时，要引进竞争机制，职工可选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药。违反规定的医疗服务和用药，其费用不能在基本医疗保险基金中列支。
定点医疗机构和定点药店要规范医药行为，提供优质服务，保证医疗服务和药品质量。凡违反国家规定和合同内容的，要追究有关人员的责任。
各地要积极推进医药卫生体制改革，以较少的经费投入，使职工群众得到良好的医疗服务，促进医药卫生事业的健康发展。当前，重点要建立医药分开核算、分别管理的制度，加强内部管理，降低医药成本，控制医药费用水平；要理顺医疗服务价格，降低药品收入占医疗总收入的比重，合理提高医疗技术劳务价格；
要加强业务技术培训和职业道德教育，提高医药服务人员的素质和服务质量，并积极创造条件，将基本医疗保险服务项目向社区卫生服务机构延伸。省卫生厅、省经贸委要会同有关部门，根据国家政策积极推进这项改革。
八、有关人员医疗待遇离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。离休人员、老红军的医疗管理仍按现行办法执行。
二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。
退休人员（含符合国发〔1978〕104 号文规定的退职人员）参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员在统筹基金支付范围内个人负担医疗费的比例，要给予适当照顾。
国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60％为基数缴纳。
国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法按国家和省的规定执行。
为了不降低一些特定行业职工和有特殊需要（即有毒、有害和艰苦岗位）职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，允许建立企业补充医疗保险。经省城镇职工基本医疗保险制度改革领导组批准颁布的行业和岗位，企业补充医疗保险费占工资总额4 ％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。
职工因公（工）负伤、女职工生育和普通高等院校在校学生以及职工供养直系亲属不纳入基本医疗保险，其医疗费用仍按现行规定从原渠道解决。
建立城镇职工基本医疗保险制度，是一项政策性强、涉及面广、关系到广大职工切身利益和国民经济的大事，必须积极稳妥地进行。各级人民政府要切实加强领导，统一思想，提高认识，做好宣传工作和政治思想工作，使广大职工和社会各方面都积极支持和参与这项改革，保证新旧制度平稳过渡。省人民政府成立山西省城镇职工医疗保险制度改革领导组，由省长任组长，主管副省长任副组长，劳动、财政、卫生、药品监督管理、经贸、体改等部门负责人为成员共同组成，领导组办公室设在省劳动厅，具体负责对建立城镇职工基本医疗保险制度工作的指导和检查。各地（市）也要成立相应机构，确保医改工作的顺利进行。
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