关键词：医疗保险；道德风险；风险防范
一、引言
社会保障制度作为一种社会经济制度，是公共选择的结果，具有准公共产品的特点，即具有社会性、非竞争性和非排他性的特点；是社会经济发展到一定阶段的产物，并随着社会经济的发展和自身实践活动的发展而不断发展变化。完善的社会保障制度作为现代社会文明的一个重要标志，使它在社会生产和社会生活中起着“减震器”和“安全网”的作用。随着社会主义市场经济的发展，社会保障制度的作用也显得越来越重要。
社会医疗保险是社会保障制度的重要组成部分，对维护社会稳定担负着巨大作用，因而世界上绝大多数国家都非常重视医疗保险，政府以各种形式来组建、完善和提供社会医疗保险。在理想的情况下，医疗保险的提供不应改变被保险事件发生的概率和医疗费用的变化，也就是说，保险当事人的行为不应该影响保险事件发生的概率及增加医疗费用的支出。但是，在现实生活中，这一条件是很难满足的。在医疗保险中，医疗费用并不是完全由个体所患疾病来决定的，它还受个体对医生的选择、就医习惯和医生提供的医疗服务内容等因素的影响。大量的事实表明，由于医疗保险的提供，它为患者提供了过度利用医疗服务的动机和激励机制，也给医疗机构的过度供给创造了更多机会和条件。即通常会引发所谓的“道德风险”问题。
医疗保险中的道德风险是医疗保险机构所面临的一个最重要风险，也是一个世界性的难题。在我国如何减少道德风险，提高对有限资源的利用率，防止对医疗卫生资源的过度消耗，却值得我们认真去探讨与研究。
二、道德风险及表现形式
在保险领域里，道德风险是任何一个保险人都必须面对的一个无法回避的风险。国家实行基本社会医疗保险制度后，使医疗机构和患者都成为“经济人”，而“经济人”在做决策时就会以自身利益最大化作为其出发点。我国的基本社会医疗制度推出时间较晚，医疗卫生体制也存在诸多的缺陷，医疗保险中的道德风险在我国就更为严重。如何对其加以有效的防范与控制显得极为迫切。
（一）道德风险的概念及其影响
道德风险最早源自于保险业，现在已经被广泛应用到经济生活中各个领域的各个方面，成为微观经济学的一个重要概念。道德风险亦可称之为“败德行为”，一般是指一种无形的人为损害或危险，是市场失灵的一种形式。泛指市场交易中一方难以观测或监督另外一方的行为而导致的风险。[1]在医疗保险领域，道德风险是指一方为追求自身利益的最大化而损害他人利益的行为。
在经济活动中，道德风险问题相当普遍。获2001年度诺贝尔经济学奖的斯蒂格里茨在研究保险市场时，发现了一个经典的例子：美国一所大学学生自行车被盗比率约为10%，有几个有经营头脑的学生发起了一个对自行车的保险，保费为保险标的15%。按常理，这几个有经营头脑的学生应获得5%左右的利润。但该保险运作一段时间后，这几个学生发现自行车被盗比率迅速提高到15%以上。何以如此？这是因为自行车投保后学生们对自行车安全防范措施明显减少。在这个例子中，投保的学生由于不完全承担自行车被盗的风险后果，因而采取了对自行车安全防范的不作为行为。而这种不作为的行为，就是道德风险。可以说，只要市场经济存在，道德风险就不可避免。
（二）不同角度下的道德风险
1、从时间的角度分析道德风险。道德风险来自于个人的机会主义倾向，机会主义倾向假设以有限理性假设为前提。[2]是指人们借助于不正当的手段谋取自身利益的行为倾向。医疗保险中的道德风险以发生时间上的先后为依据，可以将道德风险分为事前的道德风险和事后的道德风险。事前的道德风险与事后的道德风险相互之间存在一定的联系。
（1）事前道德风险。保险可能会影响被保险人的防灾、防损措施，改变被保险人的行为，个体通过选择不同预防措施会影响自身疾病发生的概率。事前道德风险会对被保险人疾病发生的概率产生一定的影响，从而增加保险人在医疗费用方面的支出，给医疗资源带来更多的消耗。
心理风险是与人的心理状态有关的一种无形的因素，它指由于人的不注意、不关心、侥幸或存在依赖保险的心理，以致增加风险事故发生的概率和损失幅度的因素。如企业或个人投保了财产保险后放松对保险财产的保护措施；投保人身保险后忽视自己的身体健康等。逆向选择是信息不对称所造成的现象。逆向选择是说一个制度的实施非但没有把好的对象选出来，反而使比较差的入选了，逆向选择的存在说明此项制度是不合理的或者说是有待改进的。利用制度缺陷而获得额外利益的行为肯定是非道德的，或者是道德水平下降的。逆向选择使社会承担的风险随着道德水平的下降而提高。心理风险直接影响个体的逆向选择，也影响事后道德风险发生的概率。个体的心理活动必须通过其行动来实现其目的，但心理风险是个体的心理活动，法律无法对其加以控制，只能通过制定相应的规章制度对其具体行动进行约束来减少心理风险。事前道德风险的发生是制度安排不合理所造成市场资源配置效率扭曲的现象。
（2）事后道德风险。个体在患病后相应的治疗成本不是固定的，患者可以在从便宜到昂贵的各种治疗方案中进行选择。实际上，对于治疗方案的选择并非越昂贵越好。由于这种形式的道德风险对于医疗费用的影响更大，因此，在医疗保险中，事后道德风险的防范就显得尤为重要。由于道德风险的发生与疾病费用的价格弹性有关，价格弹性大的医疗服务可能产生更大的道德风险。在这种道德风险的作用下，享受医疗保险待遇相对较高的个人可以靠玩弄道德风险来解决不能享受医疗保险或享受待遇较低的家属及亲戚朋友的看病吃药等问题。[3]因此，在经济学中，将道德风险看作是人们医疗保健服务价格的需求弹性造成的经济激励机制的理性反应。
2、从微观的角度分析。根据道德风险中不同主体在微观上的表现，可以将医疗保险中的道德风险分为患者的过度消费引起的道德风险和医疗服务人员的诱导性需求而引起的道德风险。
（1）患者的过度消费心理。患者在投保之后，其实际承担的医疗费用下降导致其对医疗服务需求的上升现象。由于社会医疗保险的提供减免了个体所需支付的部分或全部医疗费用，造成个体对医疗服务的需求就会比没有医疗保险时的需求量大，从而导致对医疗卫生资源的过度利用。
（2）医疗服务人员的诱导性需求。医疗服务人员利用其信息优势诱导患者接受过度医疗服务的现象。在诱导需求中，患者的不合理的医疗需求并非出于自愿，而是被医疗服务人员激发出来的。医生兼具医疗服务的指导者和提供者的双重身份，医生与患者之间的信息又存在严重不对称，医疗服务机构和医生的收入与医疗费用的高低成正比，促使医生对诱导需求产生强烈的愿望和动机。他们就会通过增加服务量和提高服务价格来实现自己目的。
三、医疗保险中道德风险分析
医疗服务具有准公共性及专业性的特点，决定了其在提供服务价格和数量时，可能偏离市场的实际需求水平，造成医疗费用的过快增长。经济学对医疗服务的观念，在于强调医疗服务的需求是强调医疗服务是消费者用于生产健康的投入要素。世界卫生组织认为，健康不仅是没有疾病或不受伤害，而且还是生理、心理和社会幸福的完好状态。由于疾病风险的不确定性，医疗服务又具有高度专业性，这导致消费者和医疗服务的提供者之间的信息严重不对称。信息不对称使得医疗服务的供给方缺少内在的成本约束机制和激励机制，甚至可以造成供给方的诱导性需求，必然使医疗费用上涨的趋势得不到有效抑制。
确立医疗保险制度，其初衷在于分散疾病风险，减少因医疗费用开支过大而造成的家庭收入水平的大幅度下降，从而保障公众基本生活，维护社会稳定。但是，医疗保险制度的实施，客观上提高了对医疗服务的需求水平，加大了对医疗卫生资源的消耗。我们必须看到，医疗保险制度在其实施过程中，不可避免的造成了消费者的道德风险意识，使得人们对医疗服务产生过度消费，进而导致全社会医疗费用开支不合理的过快上涨。
医疗保险领域所涉及的医院（医生）、患者、医疗保险机构三方都非常清楚自己的利益所在，并且都会尽量维护自己的利益，相互之间就形成了一个微妙的博弈关系，于是，道德风险也由此而生。在医疗保险运行过程当中，无论是医疗机构还是患者都不需要自己掏钱，而是由第三方来支付的，因此造成道德风险的概率就大大增强。
四、道德风险产生的途径
探讨如何防范医疗保险中的道德风险，必须首先对道德风险产生的途径进行分析，才能对如何防范道德风险提出有针对性建议。医疗保险市场与普通的市场相比有它的特殊性，医疗保险市场实际上存在三个主体，即：保险人、被保险人和医疗服务提供者。医疗保险中的道德风险也来自这三个方面，即：一是被保险人（患者）；二是医疗服务提供者（医院）；三是保险人（医疗保险机构），医疗保险机构的职能是直接由法律、法规规定的，因而其实质上属于医疗卫生体制范畴。在我国，由于体制原因而给医疗保险带来的道德风险更为严重。
（一）患者的道德风险
作为医疗保险的需求方，患者就诊时医药费不需要自己支付，而由第三方（即医疗保险机构）来支付，患者的医疗消费需求可能会无限膨胀，出现小病大养、门诊改为住院等现象。在参加医疗保险的情况下，人们将面临较低的医疗价格，当消费者只需支付其医疗费用的一小部分，且他们的消费行为又难以观察时，过度消费医疗服务的需求就不可避免。这种因医疗服务的提供使社会边际成本大于边际收益而形成的过度使用医疗服务资源的道德风险与医疗保险的目标相冲突，不利于医疗风险的完全彻底转移。而且会严重破坏医疗保险系统的正常运行，造成医疗保险机构支出增加，甚至亏损，正常运行难以为继，进而导致医疗保险市场萎缩。患者对医疗服务需求的膨胀主要体现在以下几个方面：
1、对预防的忽视从而增加疾病发生概率。众所周知，良好的生活习惯、合理的饮食结构、自我保健行为可以预防疾病的发生，减轻疾病造成的危害。参加医疗保险后，被保险人往往认为自己参加了保险，患病时医药费可以报销，不需要自己掏钱，对如何避免风险的工作可能就会较少去做，如吸烟、不太注意饮食和不太注意锻炼身体等等；个人减少了健康预防措施，从而改变疾病发生的概率，增加了医疗费用的支出，导致资源配置效率低下。短期内虽然无法观察到，从长期上看却增加了医疗卫生费用的支出。
2、患者的“过度消费”心理。参加社会基本医疗保险后，患者就诊时不需要自己付费或付费很少，部分患者会提出要求给予过度检查及选择昂贵治疗方案。“过度消费”的心理倾向很普遍，人们普遍存在着一种“多多益善”的消费动机。许多患者会提出一些不合理的要求。在许多情况下，治疗方案的选择可以有多种，使用其中任何一种治疗方案都可以使患者恢复健康，而使用何种方案取决于医生的偏好和患者个人的意愿，在提供社会医疗保险的条件下，患者相互之间存在攀比心理，使用低成本方案治疗的患者会觉得自己吃亏，因此往往会放弃“便宜”的治疗方案而选择“昂贵”的治疗方案，出现医疗费用不合理增长的现象，从而影响医疗保险机构的成本控制。
（二）医疗服务提供者的道德风险
在医疗卫生服务过程中，医、患双方的信息不对称以及患者对医疗知识的匮乏，使患者缺乏对医疗服务的质量和数量进行事先判断的知识和能力，缺乏对医疗服务的提供者所提供服务的质与量是否符合自己病情的准确信息。国家不允许其他资本进入医疗市场，医疗行业具有较高的垄断性，造成医疗服务提供者的道德风险是各类道德风险中最为严重的。
1、医疗机构对医疗服务的垄断性。医生在其提供医疗服务的整个过程中，掌握着主动权，对医疗技术又拥有足够多的信息，患者在接受治疗时不能讨价还价，难以控制卫生消费的种类与数量，加上疾病具有突发性和需求缺乏弹性的特点，患者的被动地位非常明显。病人在接受医疗卫生服务时，通常不能像在完全竞争市场上购买一般物品那样可以通过比较的方式来进行选择。医生则可以通过抬高医疗费用，或降低收治标准或分解住院套取结算单元等方式增加医疗机构收入。在医疗卫生市场，病人获得的信息是相当不充分和不透明的，如医疗卫生的服务质量，医生的工作资质与技术水平等几乎找不到客观真实的鉴别资料。尤其对要支付的价格具有不可预测性，病人对医疗服务的需求就更没有选择余地，一直要到医疗服务提供结束后才能知道。医疗卫生市场存在的这些信息障碍使其不能正常而又有效地运转。
2、医疗服务的过度供给创造了需求。较高的专业性使医疗服务常常处于垄断地位，医院具有医疗服务供给的排异特权，不允许外行提供医疗服务。在信息不对称严重存在的情况下，医生要求病人做什么检查，吃什么药，病人只能唯命是从。一方面，医生为了保护自己，减少医疗事故发生的风险，存在着不适当服务现象，医务人员从最大限度减少自身利益损失的角度出发，要求患者做“高、精、尖”医疗设备的检查，甚至在病情已确定的情况下，仍然建议患者做这些检查。另一方面，来自医疗服务提供者的道德风险表现为医疗服务提供者的“过度供给”行为，也就是在传统的按服务付费制度的情况下，医疗服务提供方因为其提供服务越多，得到的收益就会越大，医生的收入与其提供服务量的多少是成正比的，这种经济利益上的好处往往鼓励医疗服务提供者提供过多的或昂贵的医疗服务，从而诱发了需求。并且医院和医生的收入与其所提供的医疗服务数量相联系时，在利益驱动下，开大处方、小病大医等就成了一种必然出现的现象。由于医疗行业的特殊性，通过更换不同剂量的药品，提高用药档次，将过去价廉、疗效高、实用的药品变为价格昂贵的药品。这就是所谓的医疗服务领域的“萨伊定律”：医疗供给创造医疗需求。[4]
（三）医疗卫生体制造成的道德风险
我国长期实行的计划经济体制以及城乡二元结构下的医疗卫生体制，也使我国医疗卫生领域道德风险更具有复杂性。实行医疗卫生体制改革后，对基本医疗保险政府在认识上存在误区，认为医疗卫生服务不创造经济效益，为减少医疗卫生费用的支出而把医疗卫生事业市场化、产业化，许多道德风险也由此而生。
1、“第三方支付”制度
医疗服务提供者的道德风险在很大程度上与“第三方支付”的制度设计有关，医疗服务的费用不是由被保险人本人直接支付，而是由第三方支付。这种“第三方支付”的特点和结果是：（1）患者（被保险人）和医生（医疗服务机构）在“交易”过程中的感觉是“免费的”。在“第三方支付”制度下，尽管医疗费用在交易过程中金额可能很大，但他们双方在整个“交易”过程中都面临着“零”成本；由于医疗服务的需求者并没有受到其支付能力的限制，其结果必将是私人成本与社会成本的背离。（2）在“第三方支付”制度下，医生事实上是被保险人和保险人这两个委托人共同的人，在这复杂的委托关系中，由于信息严重不对称，医疗机构、保险机构、患者三方之间信息不通畅，加之健康的标准和治疗的效果与其他服务相比很难界定和度量。所以，“健康”这个标准就难以写进合同之中，更何况一种疾病存在着多种治疗方案，不同个体之间在体质上也存在差异，采取哪一种为最佳就更难以明文规定了。由于医、保、患三方权利义务的不对等，医务人员和投保人为了各自的利益可能联合起来对付保险机构。[5]
2、卫生资源配置不合理
我国对卫生资源的配置过多地集中在东部地区、大城市、大医院，集中在医疗上，而不是公共卫生和广大农村基层，造成了卫生资源分配的不合理状况。受市场经济作用的影响，卫生资源的重复配置所形成的闲置和浪费，加上医疗机构基础设施的改造、医疗补偿机制不完善所引发的诱导需求等因素。[6]
表1
卫生总费用
年份卫生总费用
(亿元)卫生总费用构成
(%)城乡卫生费用
(亿元)卫生
总费
用占
GDP%
合计政府预
算卫生
支出社会
卫生
支出个人现
金卫生
支出政府
预算
卫生
支出社会
卫生
支出个人
现金
卫生
支出城市农村
1978110.2135.4452.2522.5232.247.420.43.04
1988488.04145.39189.99152.6629.838.931.33.27
19983678.72590.061071.032017.6316.029.154.81906.921771.84.70
19994047.50640.961145.992260.5515.828.355.92193.121854.384.93
20004586.63709.521171.942705.1715.525.659.02621.691964.945.13
20015025.93800.611211.433013.8915.924.160.02792.952232.985.16
20025790.03908.511539.383342.1415.726.657.73448.242341.795.51
20036584.101116.941788.503678.6617.027.255.84150.322433.785.62
注：①本表系调整后的测算数；②按当年价格计算；③2001年起卫生总费用不含高等医学教育经费。
数据来源：卫生部《2005年中国卫生统计年鉴》
数据显示，从1978年到2003年，卫生总费用占国内生产总值的比重从1978年的3.04%上升到1988年的3.27%，1998年则上升为4.7%，特别是1998年到2003年的短短5年，上升到了5.62%（见表1）。卫生总费用的筹资渠道不外乎三种：即政府、社会和家庭。政府财政预算中用于卫生的总费用在全国的卫生费用支出中所占比重从1982年最高时38.9%下降到2000年最低时的15.5%。家庭筹资却从1978年20.4%上升为2001年60.0%，并且城乡差距越来越大。
我国政府在医疗卫生方面的投入不断地大幅度减少，个人支出自然大幅度增加。最后都表现为个人看不起病、吃不起药。国家相对减少对卫生事业的投资和拨款，又对集资加以限制，鼓励卫生医疗机构广开财源，提高效益，采取的措施是把医药费收入与医院利益挂钩，把医疗卫生事业作为一个产业来经营，这一切都具有促使卫生保健系统进入市场，或使其逐步适应商品化的倾向。医疗机构对资源的利用极不合理，存在极大的浪费。
3、医疗保险覆盖范围太窄。目前，我国基本医疗保险覆盖率非常低（见表2），承保范围和水平也有很大的不足。新实行的基本医疗保险也没有为职工家属和学生提供保障，在实际运作中更没有覆盖城镇非正规就业的劳动者。从表2中我们可以发现，截至2003年底，基本医疗保险仅覆盖城镇职工人口的31.10%，其所占城镇总人口的比例仅为20.81%（不包括全国农民）。基本医疗保险覆盖面过窄，造成一种普遍的现象就是一人生病，全家吃药，一卡多用（医疗保险卡）等中国特有的风险问题。
表2
我国城镇社会医疗保险发展概况
年份参保职工
人数
(万人)离退休人员
(万人)基金收入
（亿元)基金支出
（亿元）参保人数占城镇
就业人口%参保人数占城镇
总人口%
1994374.6025.703.202.902.011.17
1995702.6043.309.707.303.692.12
1996791.2064.5019.0016.203.972.29
19971588.90173.1022.9017.107.654.47
19981508.70369.0019.5015.606.984.51
19991509.40555.9024.5016.506.734.72
20002862.80924.20170.00124.5012.378.25
20015470.701815.20393.60244.1022.8515.16
20026925.802475.40607.80409.4027.9518.72
20037975.002927.00890.00654.0031.1020.81
数据来源：根据各年度“劳动和社会保障事业发展统计公报”和《中国劳动统计年鉴》有关资料汇总
4、医疗制度不完善
具体表现为政府制定的“以药养医”政策，使医疗服务的提供者（医院）必须依靠销售药品实现自己的生存，并且还要从药品的销售中获利，医务人员的收入也与开出药品价值的多少相联系。医生的工资奖金与医院的经济收入挂钩，想方设法从病人身上创收就成了医生的本能选择。部分地区出现平时不参加社会医疗保险，身体出现不适需要住院，就以自由职业者身份去参加医疗保险，出院后就停止缴费。也是制度上的缺陷。
常宁市中医院的“经济管理方案”，就是一种“以药养医”政策的具体体现。这种制度的存在更促使医疗机构想方设法从患者身上创收，并且这种制度并未触犯现有的法律和政策。院方声称，经济管理方案符合《劳动法》第47条和国家三部委2000年31号文件，具有明确的政策法律依据。[7]这种“不给钱给政策”的方式已经成为主管部门纵容医院乱收费的通行方式。政府一味鼓励卫生行业去讲究经济效益，财政自给，这就相对地转移开了对“预防为主”政策的关注，因为预防和保健在经济上是不盈利的，因此出现了整个社会对预防保健和公共卫生事业越来越不重视的倾向，从而给未来的健康和医疗埋下了巨大的隐患。湖南等地几乎灭绝的血吸虫病又有复发抬头的迹象，就是忽视预防和公共卫生事业的恶果之一。之所以出现这种情况，就是国家体制和政策造成的。
五、道德风险的防范
以上分析了道德风险产生的原因及其根源，道德风险给多方的利益带来了损失，是各方主体为追求自身利益最大化以及制度约束软化而导致的一些不符合社会道德和法规的社会现象。加强对道德风险的防范也是势在必行。如何防范道德风险自然应从其产生的根源着手。
（一）对被保险人的防范措施
1、适当提高医疗保险自负的比例。提高医疗费用的个人支付比例，可以鼓励参加保险的患者参与成本管理，监督医疗供方道德风险并防止其与医生合谋。但是，患者在医疗服务市场上处于劣势，医生对医疗费用的影响力远远强于患者，且患者的过度消费也必须通过医生的配合才能实现[8]。由此可见，这种作用是非常有限的。所以，此种方法必须与其它方法配合使用。
2、基本医疗保险实行全民覆盖。当前，我国应取消二元社会，不应该像现在这样搞城乡二元化的社会管治，通过户籍管理制度强化社会等级身份等歧视性的制度，扩大医疗保险的覆盖范围，真正实现广覆盖。如果全社会中每个公民都享有基本的卫生医疗保健，根本就不可能也不会出现中国特有的一人生病，全家吃药，用别人的医疗保险卡来冒名顶替的现象。国家应强制无论从事何种职业均应参加基本医疗保险，不允许“想保就保，不想保就不保”的现象。
3、提高全民的卫生保健意识。参加医疗保险后，参保人认为自己拥有保险，患病不需自己付医药费或只需支付其中很少的一部分，往往会放松对自己的卫生保健工作。针对此种情况，可以采取经医疗机构诊断，因患者吸烟、酗酒等不良卫生习惯等原因而直接引起的疾病提高自付比例或者拒保。而对很少患病的参保者则可采取降低自付比例、提供免费体检等方法作为一种奖励。鼓励大家加强自我保健，增强体质，减少疾病的发生。城市以社区、农村以村庄为单位，定期举办卫生保健知识讲座，提高人民的卫生保健意识。
（二）医疗服务机构道德风险的防范与控制
医疗机构是医疗服务的提供者，医、患双方的信息存在严重不对称，现行的“以药养医”的医疗服务价格补偿机制，医务人员的个人收入与医务人员为医院创造的经济效益挂钩，也推动了医疗机构道德风险的滋生和蔓延。
1、改革医疗服务机构的管理部门。当前我国医疗机构的管理机关是各级卫生部门，而保险机构作为“第三方支付”者，没有对医疗机构的管理权，起不到监督作用。应对卫生医疗体制进行改革，将医疗机构的管理权交给保险机构，卫生部门则监督医疗机构和保险机构相互之间业务往来关系，对医疗机构提供技术上的指导。
2、行使对医疗机构的检查权。医疗保险机构要定期对病人的付费单据对照病历、处方等进行核对检查。要建立和加强医疗服务质量的评审和鉴定制度。社会医疗保险机构、企业和病人对医院服务质量、费用等有权进行监督，包括对不合理的医疗服务拒绝支付医药费，索取赔偿直至解除医疗保险合同。[9]也可以参照商业保险的做法，即在病人住院后的规定时间内，必须向医疗保险机构报案，否则，医疗费用将要被保险机构扣除一定的比例，医疗保险机构则应及时派人员到医院进行实地检查，予以核实。在患者治疗过程还应不定期进行巡查。
3、切断“以药养医”的渠道。政府及有关管理机构应该加大药品市场改革力度，一方面，加大医药产品生产结构的改革，规定医疗机构采取招标采购，提高采购的透明度避免众厂家竞相向医疗机构推销药品，暗地给付医生回扣，导致医药价格严重偏离成本；另一方面，可以借鉴国外经验，实行医药分离，即医生只拥有处方权，医院只提供诊疗服务，除备有急救所需药品外，不能直接向患者出售药品，患者凭医生的处方在定点药店购买药品。在这样的情况下，由于医院和医生不直接涉及药品利益，可以有效地遏制医药费用的大量增加。
（三）改革现行的医疗卫生体制
现存的许多医疗道德风险从表面上看是医院和患者两方造成的。笔者却认为，其实许多问题都是政府在体制上没有理顺，各职能部门没有负起应承担的责任而引起的。必须对现行的医疗卫生体制进行改革。
1、改革药品生产和流通模式。药品由药品生产企业流通到消费者身上时，是通过层层加价的方式进行的。我国生产药品的企业有5千多家，存在药品生产企业重复建设多、规模小、水平低，竞争激烈，药品超额利润多数被药品经销商所赚取，企业在销售领域投入的经费过大，销售成本过高，不利于企业的长远发展。对现有的药品生产企业进行兼并，减少企业数量，提高规模生产能力。药品营销企业更有1万7千多家，同样存在小而多的现象，相互之间为生存，不断进行着恶性的竞争，经销商为了使自己的药品及医疗器械能推销出去，采取给医生药品回扣、对招标方或医疗机构的人员进行商业贿赂等方式，成为医疗界的一个毒瘤。可以实行由药品生产企业直接参与投标，减少中间环节。也可以采取药店直接由医疗保险机构经营，药品生产企业只需要通过竞标的方式与社会医疗保险定点药店之间产生业务往来，有利于企业的长远发展。
2、将事后按服务项目后付制改为按病种预付制。按病种预付制，就是根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严惩程度等因素，将病人归入不同组，每个分组都代表具有相似病症和适用相似治疗方案的病例。再根据疾病轻重程度及有无合并症、并发症等将每组分为若干级，对每一组及其不同级别都制定相应的支付标准。[10]借鉴国外一些国家的成功经验，按病种预付制强化了医院降低成本的动机，使医疗服务提供者承担了部分医疗成本风险，同时考虑不同病种和不同医院的级别，议定各项服务的合理收费标准。美国和其他发达国家实施按病种定额预付制后，在促进医院努力提高医疗服务的有效性、避免不必要的支出方面取得了显著成效。按病种预付制成为世界卫生组织竭力推荐的一种支付方式。
3、提高国家在卫生费用方面的投入。尽管卫生费用的总额增长较快，但卫生事业本身的发展却赶不上国民经济的发展速度。且这种增长是在国家投入不断减少，个人支出不断增长，个人在卫生费用支出所占的比重不断扩大的情况下实现的。只要多数百姓自费就医，看病贵就永远是制度难解之痛；只要多数医院还要直接向病人赚取维持运转的费用，看病贵就是社会挥之不去的阴霾。不从根本上改革现行的医疗卫生筹资机制，不从分配制度上兑现宪法的承诺，看病难、看病贵的问题就会一直持续下去。因此，提高国家对卫生事业的投入是根本。
4、加强疾病的预防和保健工作。国家对预防和公共卫生事业的忽视，也体现了这种重眼前而忽视长远的社会哲学。今天忽视了对慢性病发生和扩散的主要危险因素的预防，如吸烟、高血压、食物构成、环境污染等，今后将要为此付出高昂的代价，更何况健康方面的损失具有不可逆性。世界银行1992年的一个研究报告预测，按照中国目前的人口、健康及政策状况发展下去，卫生健康费用在国民生产总值中的比例将由今天的3.4%增长到2030年的24%。如果是加强预防，提高现有的医学水平和服务效率，这个比例到2030年则可以保持在10%左右；而仅仅是预防本身就可以把这个比例降低15%。可见预防对整个国民经济是一种效益极高的投资，它对中国未来的健康卫生状况、人民生活水平和社会经济发展具有特殊的意义。建议将基层的卫生医疗机构改为保健康复机构，为本社区的居民提供医疗保健及预防知识。
六、结语
本世纪上半叶我国人口进一步老龄化，对现有的医疗保险制度的可持续性构成双重的压力。目前我国医疗保险制度仍然存在成本高、效率低与公平性差等问题，不深化改革就难以应对经济转型和人口老龄化的挑战。我国医疗保险制度进一步改革的关键是更加有效和充分地提高医疗服务资源利用的效率，同时强化政府在保护消费者利益和为弱势群体提供最后医疗保障等方面所肩负的职责。
表面上看，患者、医疗机构存在的道德风险是信息不对称造成的。根本的原因是国家对医疗卫生事业的管理与政策体制不符合医疗卫生事业。只有国家改变认识，改革目前的医疗制度，才能改变目前的状况。不管是从社会效益还是从经济发展的角度，国家都应该更加重视医疗保健事业，应该把预防疾病和公共卫生事业建设用法律的形式变成国家行政和财政支出固定的一部分。预防为主，免除后患。曾被联合国称赞的初级卫生保健网和公共卫生网是中国的长处，是中国能在短期内提高人民健康水平的法宝，应该保持和发扬。应该使公共卫生事业制度化、规范化、群众化。当前，我国医疗保健的重点已不再是流行病和急性病，而是预防和治疗慢性病；不再仅仅是妇幼保健问题，而是越来越多的中老年人的健康问题；不再仅仅是饮食和水的卫生问题，而是综合的环境污染和生活方式变迁所带来的健康问题。
健康是人类共同美好的追求，每一名患者都应该享有平等的受治疗的权利，医疗卫生服务不论从经济，还是从医疗的角度，均应体现“以人为本”的原则。国家理应实现全民医保，不要再让“人人享有卫生保健”只是一句口号。
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(一)过度检查医疗机构与患者之间存在着信息不对称，受经济利益驱使，医生很可能利用这种信息不对称诱导患者接受过度检查，即安排患者做一些不必要的检查，患者由于对该检查必要性不了解，只能被迫接受。如果医生和医疗机构的收入和患者检查费用挂钩，医生诱导患者高消费的动机会更加强烈。这种不合理的医疗供给与患者的医疗需求不匹配，导致医疗资源的浪费，更令宝贵的医疗资源成为一些医生或医疗机构负责人谋取利益的手段。
(二)过度用药以药养医政策虽然一直被抨击，也受到一定的抑制，但仍然难以彻底改变。药品名目繁多，成本低而售价高，成为一些医疗机构和医生谋取自身利益的工具。一些医疗机构中，存在着不因病施药，而是开贵药、多开药的方式获取利益，例如在疗效相似的药品中，医生更倾向于开价格更高的药或者是进口药，甚至给患者开一些不是很必要、可用可不用的药品，这类行为不仅损害患者利益，加大患者经济压力，更造成资源的浪费。
二、控制医疗机构道德风险的建议
(一)建立医疗机构监督审查机制要防范医疗保险中医疗机构道德风险需要加强对医疗机构的监督。这就需要对医疗机构的管理部门进行改革。目前我国主要由社会保障机关、或者是卫生部门对医疗机构市场进行监管，保险机构只是作为第三方支付者参与进来，对医疗机构并没有管理权，监督作用十分有限。社会保障行政机关以及卫生部门工作质量不高，严重影响对医疗机构的监督，针对这种现状，可以赋予医疗保险机构一定的管理权，令其有、有能力、有渠道对医疗机构进行更好的管理。医疗保险机构也应该定期派有专业知识的人进入医疗机构进行全面系统的调查，定期对医疗机构的行为进行考评，从而更好的规范医疗机构。监督体系中另一个不可或缺的环节就是舆论监督，医疗机构应该采取开放的态度，为群众舆论监督提供平台和渠道，从而更好的构筑医疗保险的诚信环境。患者以及群众要提高自身维权意识，积极参与对医疗机构的监督，发现问题及时找有关部门或单位进行处理。
(二)完善医疗机构激励机制完善医疗机构激励机制一方面需要加强医疗道德教育的正面宣传，另一方面要建立奖惩分明的激励政策。医疗机构需要鼓励、督促医疗机构进行道德学习，将出色的医疗工作者作为榜样，进行正面的引导，对医德高尚的医护人员要进行表彰好奖励，同时，对不能严格遵守医德守则的医护人员要进行批评教育，对于严重违反医德的医护人员更要给予处分。而医疗保险机构也可以积极参与激励机制的激励，例如，医疗保险机构可以向医疗机构提供一个激励基金，定期将被保险人在该医疗机构发生的费用与其他同类型的医疗机构的相关费用进行比较，在其他条件类似的前提下，如果该医疗机构的医疗费用低于一定水平，则可以支付激励基金，如果高于一定指标，则收回或倒扣激励基金。从而激励医疗机构更加积极主动的降低自身医疗费用，而保险机构也可以获得一个更好的监督渠道，配合建立起有效的监督机制。
(三)建立医疗市场声誉机制加强监督和激励只是辅助手段，医疗机构和医生的自律才是关键。建立有效的市场声誉机制，可以督促医疗机构和医生加强自身行为约束，进而更好的防范道德风险发生。医疗机构和医生的声誉可以由卫生部门等医疗行政机关进行评定，更要接受社会各界特别是患者的评定和监督。这要求有专门的调查机构对医疗机构的医疗实施情况进行调查，对患者进行调查，获得一手资料，还需要有专业、有效的指标和统计方法对获得的一首资料进行处理，最终形成客观公正的评定结果，在此基础上形成的声誉机制才能加强医疗机构和医生的自律性，督促其对自身行为进行制约。
(四)避免以药养医要彻底规避以药养医现象，有关部门必须对医疗市场进行改革，对医疗药品生产商的生产结构进行改革，在药品收购环节采用招标方式，提高公开透明度，避免因医生收取回扣导致的药品价格畸高的行为。也可以采取医药分离的方式，斩断以药养医的渠道。即令医生只有处方权，医生只提供医疗服务，除了急救急需药品，均不直接向患者出售，患者通过处方单在药店购买。这种方式下，医生和医疗机构与药品收益分离，可以遏制过度开药的现象。
三、总结
表职称论文
【关键词】 医疗风险; 医疗保险; 风险分担
【Abstract】 The paper summarized our country’s research and practice situations of the medical risk share in hospital,medical staff and the sufferer,and discussed the subsistent problems.Aiming at the subsistent problems,the paper put forward some countermeasure and advices.
【Key words】 medical risk; medical insurance; medical risk share
医疗行业属于高技术,高风险的领域。医疗行业的高风险性决定了需要完善的体制为其发展保驾护航。笔者认为,降低或化解医疗风险,应探索建立健全我国的保险制度,实现医疗风险的合理分担,满足医患双方抵御风险的需要,建立和谐的医患关系［1］。
1 医疗风险概念界定及分类
医疗风险指存在于医疗机构内部的、可能会导致医院和患者各种损失和伤害的不确定性。医疗风险主要包括:医疗事故、医疗差错、医疗意外及并发症等［2］。
医疗风险可以发生在医疗服务的各个过程中,无论投药、手术、麻醉、各种检查等都是伴有某些风险的行为。根据医疗活动的主体分类,医疗风险可分为患者风险和医方风险。患者风险主要有生命危险和健康危险。在接受医疗服务的过程中,疾病是否被治愈,伤残是否发生等。医方风险主要有误诊误治导致医疗事故的责任承担,不能收到治疗费用的损失等［3］。
根据诊疗行为是否存在过错,还可以将医疗风险分为医疗侵权风险和医疗发展风险。医疗侵权风险是指因过错诊疗行为导致非必要医疗损害的可能性或不确定性,此种风险大多是由人类认识过程性、有限性,以及心理上注意疲劳所引起的;医疗发展风险是指正常的、无过错的诊疗行为导致患者非必要医疗损害的可能性或不确定性。这类风险主要源自于临床医学的不精确性、探索性和公益性。
表职称论文
2 我国现行的医疗风险分担模式
2.1 医方筹资的分担模式
目前我国医方筹资的分担模式主要为医疗责任保险。医疗责任保险,又被称为医师责任保险,指在保险期限或追溯期及承保范围内,被保险人在从事与其资格相符的诊疗护理工作中,因过失发生医疗事故或医疗差错造成医疗事故,依法应由被保险人承担的经济赔偿责任,并由被保险人在保险有效期限内提出首次索赔申请的,保险人负责赔偿的保险产品。但医疗责任保险不涵盖医疗意外及医疗故意事故［4］。
医疗责任保险的建立,对于分散医疗损害赔偿责任,减轻医院的诉讼压力,保障患者的赔偿请求起到一定作用的同时,也出现了一些问题和矛盾［5?7］。①医疗责任保险承保的人员范围和保险覆盖面太窄:医疗责任保险主要指从事职业与健康有直接因果关系的人员,诸如医生、护理人员、药剂人员、检验人员等,承保范围不包括医疗机构见习、实习和进修的医学生和医生。此外,医责险只承保因过失发生医疗事故或医疗差错的风险,然而医疗领域的风险很多,除医疗事故和医疗差错外,还包括医疗意外和并发症等,保险公司是不赔的,因此当前的医疗责任保险覆盖面太窄。②缺乏专业处理医疗纠纷的机构,投保医院没有真正从医疗纠纷中脱身出来:由于医学具有复杂性和高技术性的特点,医疗责任保险起步晚,保险公司内部缺乏专业性的技术人员及相应的机构处理医疗纠纷,一旦出现了医疗纠纷,患者还是找医院来讨说法,医院即使投保后,仍然要花大力气来调解纠纷。因此,医疗责任保险的引入,并没有充分体现出其风险管理功能,没有使医院从医疗纠纷中脱身出来［3］。③医疗责任保险保费偏高而赔付额过低:目前,虽然各医院医疗纠纷的数量呈上升趋势,但被认定为医疗事故和医疗差错的比例少,相对于医院的实际赔偿额而言,保险公司推出的险种费率太高,特别是对一些效益差的单位而言,现行的保险筹资水平过高,负担过重。并且医院与保险公司签定的保险条款中均规定了每次索赔的责任限额和累计赔偿限额,保险公司本身为规避风险,将每次赔偿限额一般都定在l0万元,对于医患纠纷中判定的高额赔偿,索赔责任限额则相对微不足道。
2.2 患方筹资的分担模式
医疗服务是过程性的服务,这是由医疗服务的高度挑战性、医疗技术的有限性、人类自身生理的复杂性决定的。法律不会要求医疗人员包治百病,医务人员也不可能包治百病,医疗服务只能是医疗机构依照医疗技术向患者提供一个合理的诊疗过程;并且医疗服务不同与商业服务,患者不是消费者,患者不是基于生活需要,而是因生病为维护其身体健康接受医疗机构提供的诊疗服务。医疗机构不是以赢利为目的的经营者,而是以“救死扶伤,防病治病,为人民服务为宗旨”的非营利性组织。因此让非营利性的医疗机构承担全部的医疗风险,这是不公正的,从社会利益考虑患者应分担适当的风险。
目前，我国针对患者提供的医疗保险主要包括母婴平安保险、人工流产平安保险、手术平安保险、住院保险等。一方面缺乏相应的政策支持及有效的管理和引导,另一方面由于患者的认识不到位,此类保险并未向常规化、规范化和法制化发展［8］。
表职称论文
据国家卫生部统计数据显示,2003年居民医疗保障方式中各类社保占22.2 ％,纯商保占7.6 ％,自费占70.2 ％.第三次国家卫生服务调查数据显示,65 ％ 的城乡居民完全没有任何医疗保障。这部分居民面临的疾病风险主要以风险自留为主。因病致贫、因病返贫的情况屡见不鲜,由于没有很好的医疗风险分担途径和方法,疾病已成为导致贫困的重要因素之一,也成为评价社会不公平的指标。
3 我国医疗风险分担模式的探索设计
3.1 通过医院风险基金进行内部风险分担［9］
在商业医疗责任保险制度不能完全解决医院医疗风险的情况下,医院可以在法律框架内于医院内部建立医疗风险基金,力争提高医院规避医疗风险的能力,尽快解决医患纠葛,使医院能够把主要精力放在谋求发展上。风险基金是一种内部的风险共担机制,筹集的资金包括医务人员自筹,新技术、新疗法积分和医疗成本提留等部分。风险基金的设立将会实现医院与全体医务人员风险共担的机制,一方面可以提高医务人员的风险意识;另一方面还可以减少“责任人”负担赔偿的比例,降低 “责任人”赔付压力,从而很有利于医院的发展。近几年,上海长征医院便实行此法,并取得一定的效果。
3.2 通过建立行业互助协会实现行业内风险分担［10］
英国医生为了转移风险,促进医疗行业的发展,自发组建互助性组织即医生维权联合会、医生保护协会、国民医疗服务诉讼委员会等3个各自独立的组织。这些组织均是非营利性的社团法人,其职能首先是收取会员(加入组织的医生)的会费,对会员医生医疗过失的损害赔偿提供全额的补偿,因其具有非营利性、互助性,故会员交纳会费要比商业保险的保险费低得多;其次,当会员发生医疗纠纷时,这些组织为其提供全面的法律服务。
为了保护医疗机构不受患者及其家属无休止的骚扰,脱身于非法追诉,保护医务人员执业积极性、主动性,并借鉴英国医生互助性医疗责任制度经验,我国可以尝试建立医疗行业互助协会。在医疗行业互助协会内设立医疗风险赔偿基金,该基金分为医疗事故损害赔偿基金和医疗意外损害赔偿基金,在发生医疗事件时由互助协会用医疗损害补偿基金对患者给予一定补偿。同时互助协会还可以为其组织内成员提供有效的法律援助,保护其在合法执业时不受非法侵犯,在发生医疗纠纷时协助成员进行有效有力的处理,直至纠纷处理结束。
3.3 通过完善医疗保险市场进行外部风险分担
从调查可知,当前医疗风险赔付的保险支付比例较低,这主要是与我国医疗保险市场的不完善所致。我国当前的医疗责任险由于法律的未完善性、医疗体制改革的阶段性、人们的保险意识和医疗机构对医责险存在的误区,导致购买率有限;且购买后的部分医责险并未起到应有的作用。医疗卫生事业具有风险高,风险复杂,风险不确定及风险后果严重等特点,特别是作为大型综合医院,来就诊的大都是各地转来的急危重病人和疑难病症,所承受的风险更高。因此建立强制性医疗风险保障金制度迫在眉睫,这需要政府、社会和医疗机构的共同努力才能完成。表职称论文
当前医疗保险市场,各个医院各自为战,缺乏协调的统一指挥,因此很难实现参保医院与保险公司利益的协调统一。因此,实施强制性医疗责任保险制度后,一方面必须完善相应的法律法规,规范市场秩序;另一方面必须建立一个强势的社会中介组织来总体代表参保医疗机构和医务人员的利益,协调医疗责任保险的实施与运行［11］。
3.4 通过完善商业保险实现风险的“按需分担”
由于商业保险的营利性使其不可能成为分担医疗风险的主力军,但是不能因此否认商业保险在分担医疗风险中的积极作用,并应进一步加强它的积极作用。患者作为医疗活动的主体之一,应当分担一定的医疗风险,但患者可以商业医疗保险或医疗意外人身险等形式向商业保险公司投保,实现风险的合理转移。保险公司可以根据市场调查,设计合理的保险种类,患者可以根据就医的需要,购买适合自身的医疗保险,实现风险的“按需分担”;同时这种保险由于其基数大、理赔概率低且保险金的最高数额取决于投保人交纳保险费的多少,因而对保险公司来说,也有较大的利润空间和广阔的市场空间［12］。
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关键词：强制责任险；医疗职业；美国
中图分类号：R197 文献标识码：B 文章编号：1009-9166（2009）017（c）-0174-01
按照通常的说法，责任保险始创于法国，美国的责任保险制度则产生于1887年后。[1]目前已经形成比较完整的医疗保障体系――医疗意外处理保险、医生责任保险、医疗民事赔偿制度、侵权诉讼、独立医疗意外鉴定委员会、医生问题的公众监督委员会等。通过这个医疗保障体系，大多数医疗纠纷在法庭外得以解决，医疗责任保险已成为美国现代医疗服务的一个重要组成部分，保险成了医生的法定义务。有数据表明，近年来美国医疗投诉率增长了55%，医生平均保险费增长51%，占医生年收入的4-10%，向我们展示了美国医疗责任险的发展速度。[2]医疗责任险属于责任保险的专家责任保险的范畴。美国医师职业责任保险是法定责任保险。[3]只要是行医，就必须要有医师执照。要领取医师执照，首先要考取专业资格证书，另一个非常重要的条件就是必须要投保医师职业责任保险，否则即是违法执业。美国的医师职业保险规定的较为详细，根据专业定风险，根据风险定保费。较大风险的是外科，每年需要交一万到两万美元甚至更多，内科风险相对较小，每年只需几千美元。而且，保险公司在为医师承保的同时，也会有所选择和评价，医师有了赔付记录，在下一年度续保的时候，保险公司要进行考察，决定是否提供保险服务和是否提高保费。所以，即使医师投了保，也不会过分松懈，这样就杜绝了道德风险的发生。道德风险是指投保人（被保险人）恶意图谋保险赔偿金而故意诱发保险事故所存在的非自然危险。[4]美国通过医师职业责任保险的经济手段对医师的医疗活动给予规范，一方面，大部分赔付费用由保险公司承担，医师在从业过程中轻装上阵，全心钻研医术；另一方面，患者造成的损害能及时得到填补，体现了人权保障的公平和及时。
笔者认为，不管理论上如何界定医疗纠纷的侵权责任归责原则，有一点是显而易见的，那就是我国民法适用的医疗纠纷的举证责任原则加重了医疗机构的负担和增加了败诉的风险。在适用过错责任原则时，为加强对受害人的救济而有过错推定的运用，以过错推定实现对受害人的特殊保护。[7]笔者认为上述观点加强了作为弱势群体患者的保护，是社会文明发展到一定程度必然的产物，但也不能否认对医疗机构民事责任加重的事实，从而忽视对医疗机构利益的保护。
比较我国和美国在医疗损害赔偿民事侵权的归责原则，可以看出，美国的过错责任举证原则即受害方需要证明其受到的损害是由于被告方违反了公认的标准而导致的，也就是说，患者有举证的责任，法官并不必然推定医院方面有过错，只是按照证据优势原则做出判断。与我国医疗纠纷的过错推定原则相比较，医院和医生在医疗诉讼中败诉的可能性和医疗损害赔偿的风险要小的多。可是即便如此，美国依然实行了强制医疗责任保险，为医疗行业和医生执业保驾护航。比较我国，目前的医学事业尚不够发达，而医疗纠纷频频发生，已经造成医务人员消极执业心理，而自愿保险又不能满足医疗行业的社会机能，这种情况下有什么理由不强制采取责任保险的风险分散机制呢？而且，在我国大部分医疗机构是国家投资的，其资产是国有资产。而医师是医疗机构的工作人员，医疗行为是职务行为。一旦出现医疗纠纷，根据我国对职务行为的民事归责理论，在执行职务中过失造成他人人身损害的，由所在法人机构承担民事赔偿责任。尽管对工作人员的重大过失和故意行为造成的损害，法人机构赔偿后可以追偿，但大部分承担赔偿的责任还是在法人机构。这样，一种不符合民事归责原则的责权不一致现象就会发生即国有资产的流失。在美国，医师和医疗机构之间的关系仅仅是一种合作的关系，不属于职务行为，因此不会出现医生造成的损害由医疗机构承担的问题。
中美两个国家的这种体制和关系，虽有明显的差异。但是，在频繁和高昂的医疗索赔面前，分散风险都显得尤为重要。尤其我国，因医疗体制改革滞后民事法律制度，使医疗机构责权不等；高额的医疗索赔使医疗执业严重保守；医疗纠纷得不到及时解决使医疗秩序遭到严重的破坏；而且，司法机构在审理医疗纠纷时，忽视医患关系这种特殊的民事关系，忽视医疗人员在没有责任保险保障情况下的“高危职业”的事实，使医疗机构及医务人员在诉讼中过多的承担赔偿责任。尽管在医疗侵权损害后果发生时，存在很多种方式去补偿受害人所遭受的损失，但保险比侵权赔偿更加方便和快捷，受害人认为更加公平和执行起来更加廉价。“保险对原告和被告均有好处，被告支付保险费越多，他的声誉就越高。此外，他还可以避免诉讼过程中的大量费用。如费、辩护费和各种准备费。所以保险是一种费用低廉的解决方法。”[6]再者，我国这种特殊的医疗体制，保护国有资产，防止国有资产流失，医疗职业责任险会起到重要的防御和保障作用。因建立在自愿基础上的责任保险制度，对实现责任保险保护受害人的利益的机能是有缺陷的。不能满足责任保险的政策目标的基本需求。民事责任制度的发展已经明显显示出强化保护受害人的赔偿利益的趋势。因此在我国要建立强制性地医疗职业责任险就显得尤为必要。这不仅是医疗侵权民事归责原则所激发的产物，同时也是医疗机构国有体制应该采取的一种保障措施。
通过比较可知，无论是从保障医生和患者的权益、发展社会医学的角度，还是从民事归责原则理论发展趋势的角度，笔者认为建立强制医疗职业责任险是必然的趋势，也是必备的医疗领域风险分散机制。符合责任保险保护受害人的目标，也有利于民事责任制度与损害赔偿的适度衔接。
作者单位：张家口教育学院
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[5]之所以选择美国作为参考系，是因为美国的保险业较为发达，而且美国的职业责任保险尤其是医疗职业责任保险开展的较早,是社会干预的强制性的险种
关键词：大学生；医疗保险；信息不对称；博弈分析
中图分类号：G647；F840.684 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2016）006-000-02
一、大学生医疗保险制度的现存问题
2007年，国务院决定将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围（参见《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，国发【2007】20号）。[1]自从实施大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的政策以来，各地高校在改革的探索过程中取得不错的效果。但是，我们无法否认的是，目前大学生医疗改革存在很多的问题，大学生对于医疗保险的基本内容、相关规定等了解程度都很低。医疗条件相对较差及医疗费用普遍呈上涨的趋势。政府参与度较低，保险公司所制定的保费情况及理赔状况的不合理性。
二、我国保险市场中的信息不对称问题及影响
医疗保险是我国保险市场发展体系的一个重要分支，如果保险市场是信息对称的，保险公司就可以按照投保者的风险程度不同提供不同价格的保险单。当前，我国保险市场中信息不对称问题普遍存在。 [2]
三、医疗保险市场的逆向选择
保险市场中的逆向选择是指：不同的被保险人风险大小不同，被保险人了解自己的风险类型而保险人并不了解。[3]在不完全信息情况下，SH和SL分别代表保险公司高理赔率和低理赔率保单的供给，DH和DL分别为身体健康和身体不健康的投保人需求。对于保险公司来说，保险公司肯定是愿意做低理赔率的买卖。二手货市场中，对于卖方来说，无论他所出售的旧汽车质量是好是坏，都是要卖的。SL和DL分别高于SH和DH 。由于现实经济中信息分布的非对称，投保人预期保费低于高理赔率的保费。对于健康状况有关的信息，投保人相对于保险公司更了解以及更完全。因此，在现实生活中，保险公司预期客户投保所需支付保费的概率和险种的理赔率为平均变量。即高理赔率和低理赔率各占50%，将图2.1中高理赔率的医疗保险市场需求向左移动到DM，但低理赔率的医疗保险市场需求向右移动到DL。结果，高理赔率医疗保险单的交易量减少为25，低理赔率增加到75。市场医疗保险险种理赔率的比例高达75%，低于投保人的预期。
四、医疗保险市场的道德风险
在社会医疗保险市场运行中，社会医疗服务供给方、需求方、管理机构等三个主体分别担负着不同的职责与任务。从被保险人角度分析，由于其追求保险服务保障利益的最大化，往往存在过度消费的问题，这种行动在三方相互作用中，影响着政府与供给方效能的发挥。在其成为参与社会医疗保险体系一个主体时，需求为a，在不需要自己付费时，对医疗保障存在较大的渴望，尤其在医疗需求方面较为强烈，由此，医疗机构的服务质量由Q1到Q2。为此，由下图分析得知，由于患者的需求超出一定的范畴，能够导致卫生资源配置不平衡，进而造成道德风险问题（附图2.2）。
图2.2 被保险人过度消费造成道德风险分析图
五、我国医疗保险市场中产生的博弈论
医疗机构与投保人的博弈分析：我国典型的医疗保险市场由三方参与者参与，包括保险公司、投保人、医疗机构组成。[4]三者的关系如图3.1所示。首先投保人需要向保险公司缴纳一定的保费，各高校各保险公司出台的保险类型的费用都有出入。当投保人一旦患重病而无法支付高额的医疗费用时，投保人可以向保险公司申请赔付，保险公司依照当时所签的保险合同向投保人支付一定的赔偿金。同时，被保险方向医疗机构支付医疗费用，医院向被保险方提供医疗服务。
保险公司与投保人的博弈分析：现假设保险市场有高风险和低风险两类投保者，他们各自的最初财富为W0，如图3.2位置E.这样，在没有损失的时（状态1，见W1轴），收益为W0；在发生损失L的时（状态2，见W2轴）收益为W0-L。假设高风险投保者面临的损失概率为H，低风险投保者的损失的概率为L（H>L）。假设信息是对称的，在此情况下保险市场公平且有效率，高风险的投保者将从E点沿着市场保险线EG移动而选择G点；低风险的投保者将从E点沿着保险线EF移动而选择F点。这样高风险投保者在G点获得最大效用，而低风险投保者在F点获得最大效用。
但是实际情况中，保险公司无法将高风险的投保者与低风险的投保者区别开来，所以两类投保者都会选择F点，使保险公司所确定的平均损失概率高于L。
学校与投保人的博弈分析：针对大部分高校与保险公司所推出的“学平险”，假设P为医保价格，S为参保意愿，各高校进行统一组织学平险的缴费，大学生的参保意愿会随着医保价格的不断上升而意愿逐渐降低（见图3.3）。相反，针对老年人群体来说，目前他们的身体状况逐渐变差，通过参与城镇居民医疗保险以及自愿所参与的商业保险来说，是有益的。因此，不管随着医疗价格的不断上升，老年人对医疗保险的需求呈现出刚性的需要（见图3.4）。
六、结束语
本文主要从研究目前大学生医疗保险制度的现状与困境出发，主要运用信息不对称的理论以及博弈理论去探讨医疗保险所涉及的各主体之间的关系。大学生参保意愿普遍不是太高，需要学校积极地去引导，也需要保险公司利用价格来调节，激发需求。
参考文献：
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关键词 城镇居民基本医疗保险；创业决策；风险厌恶程度；倾向得分匹配
[中图分类号]F842.6 [文献标识码] A [文章编号]1673-0461（2017）01-0089-09
一、引 言
总理在2015年政府工作报告中提出大众创业万众创新，大众创新创业是经济新常态下经济发展的新引擎。熊彼特（1912）在《经济发展理论》一书中首次提出了创新理论。熊彼特认为，所谓创新就是要建立一种新的生产函数，即生产要素的重新组合，把一种从来没有过的生产要素和生产条件的新组合引入到生产体系中去。包括采用一种新的产品；采用一种新的生产方法；开辟一个新的市场；获得一种新的原材料供应来源；实现一种新的组织形式。大众创业万众创新还可“以创业带动就业”，国务院办公厅转发的《关于促进以创业带动就业工作的指导意见》全方位支持创业者创业。
创业投资是一项高风险的投资行为。 Johnson（1991）通过美国小企业管理局的数据显示，23.7%的创业项目在两年后失败，超过一半的项目在四年内失败，而超过63%的项目在六年后失败。因为创业的高风险特征，和金融资产类似，家庭的创业决策要考虑家庭的背景风险。在金融资产配置过程中，居民投资者要承受除金融资产价格波动外的其他风险，如健康风险、支出风险、收入风险、长寿风险、住房价格风险等，这些风险被称为背景风险。 Cardak et al.（2009）发现居民的背景风险会影响他的风险态度，影响他对未来不确定性的判断，进而影响当期的消费、投资决策。医疗支出风险是家庭主要的背景风险之一，医疗保险能有效分担家庭的医疗支出风险，进而对家庭风险性投资产生影响。Goldman et al.（2013）研究发现，居民如果参与了单位的职工医疗保险计划，则持有风险资产的比例比那些没有医疗保险的居民更高。据此我们预计医疗保险对家庭的创业决策可能存在正向影响。
中国目前的社会医疗保险主要包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农村合作医疗保险。2005年，国务院颁布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定，城镇所有用人单位的职工必须参加城镇职工基本医疗保险，因此城镇职工基本医疗保险并不是个人的自主决策。目前，绝大部分农村居民也都参加了新农村合作医疗保险。城镇居民基本医疗保险的参加主体是没有被正规单位聘用的城镇居民，有些人参保，有些人没有参保，样本分布具有可比价值；这部分人员正是失业人口或潜在失业人员，是自主创业的主力军，研究这部分人员的城镇居民基本医疗保险参与状况对家庭创业决策的影响具有一定的现实意义。
本文根据2011年中国家庭金融调查的数据，研究发现，参加城镇居民基本医疗保险对家庭创业决策有正向的影响；在用倾向得分匹配方法控制了是否参加城镇居民基本医疗保险的样本选择问题后，估计结果仍然稳健。文章还发现，城镇居民基本医疗保险通过缓解健康风险和风险厌恶对家庭创业的制约作用，从而激励了家庭创业。
二、文献综述
医疗保险可以降低医疗支出的不确定性带来的经济上的冲击，从而影响家庭的储蓄和消费决策。医疗支出风险增加家庭支出的不确定性，风险厌恶者会以增加预防性储蓄的方式应对医疗支出风险。Arrow（1963）指出，医疗保险能分担健康不确定性带来的风险。Chou et al.（2004） 将未来医疗支出的不确定性引入居民预算约束，得出居民最优的消费路径受医疗支出不确定性的影响。Atella et al.（2006）对意大利的数据研究得出，家庭会增加预防性储蓄以应对医疗服务消费的不确定性。臧文斌等 （2012）利用入户调查九个城市的面板数据研究发现，和未参加城镇居民基本医疗保险的家庭相比，参加中国城镇居民基本医疗保险的家庭年非医疗消费支出约高13%。医疗保险除了对消费产生影响，也对家庭投资组合产生影响。由于医疗保险减小了家庭未来的不确定性，家庭更愿意从事风险较大的投资。 Goldman et al.（2013）研究发现，居民如果参与了单位的职工医疗保险计划，持有风险资产的比例比那些没有参与的居民高出6% 。何兴强等（2009）研究发现，中国居民若享有社会医疗保险或者购买了商业健康保险，进行有风险的金融资产投资的可能性更高。
国内外研究医疗保险对创业决策影响的文献比较少。美国主要的医疗保险是企业职工医疗保险，企业职工医疗保险增加了职工离职的成本，减小了职工放弃现有工作的意愿，从而导致劳动力流动性减弱，即出现“工作锁定（job-lock）”的现象，从这一方面来看，职工医疗保险减小了创业的可能性（Buchmueller et al.，1996；Gruber et al.，2002）。Wellington （2001）研究发现，配偶享有医疗保险的个人更有可能选择自由职业。美国在1986年实施了一项名为“TRA86”的税收改革法案，法案大大降低了创业者的税后健康医疗保险价格，这一税收政策对进入创业者群体有显著的正向影响；利用1999～2004年的面板数据，Gulcin et al.（2014）发现这项政策使个人进入创业者队伍的可能性上升1.5%，使个人离开创业者队伍的可能性减少2.8%。Malathi（2012）从女性的角度研究这项政策的影响，对于没有被配偶医疗保险覆盖的女性，在该法案实施后，创业的可能性上升10%。Philip （2010）研究1993年8月新泽西州一项专门针对创业者的个人健康医疗保险覆盖计划的政策对创业的影响，该政策降低了创业者购买医疗保险的价格，与没有实施相同政策的州相比较，该政策对创业有显著的正向影响，由于没有结婚、年老的、健康水平较差的个人对医疗保险的依赖更高，这项政策对这些群体创业的正向影响更大。
国内的保险制度和国外有很大区别，针对没有被正规用人单位雇佣的居民，国内有专门的城镇居民基本医疗保险制度。国内还没有文献研究城镇居民基本医疗保险对创业决策的影响，这正是本文要做的工作。
三、数据
本文的数据来自2011年中国家庭金融调查（CHFS）的数据。2011年的调查覆盖了全国除、新疆、内蒙古和港澳台地区外的25省80个县320个村（居）委会，样本规模多达8 438个家庭。CHFS数据包含社会基本医疗保险数据，即城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险等，本文只考察城镇居民基本医疗保险。由于参加城镇职工基本医疗保险的个人是受雇于正规企事业单位的，很小可能是创业者，户主及其配偶都参加城镇职工基本医疗保险的家庭，基本上可以排除创业的可能性，因此，我们排除户主及其配偶都参加城镇职工基本医疗保险的样本。在其他样本中，如果家庭有成员参加城镇居民基本医疗保险，则urbmi=1，否则，urbmi=0。关于创业的数据，CHFS调查了家庭是否从事工商业生产经营项目，参照甘犁（2012）、李凤等（2014）的做法，将家庭从事工商业生产经营视为创业，家庭创业即entrepr=1；否则，entrepr=0。
考虑到家庭规模、家庭人均收入、家庭风险厌恶程度、户主年龄、政治身份、受教育程度、婚姻状况、家庭健康状况、所在区域等因素对家庭的创业决策都有影响，我们控制了这些变量，变量的定义请见表1。
2011年家庭金融调查数据总共有8 438个样本家庭，删除样本缺失值，得到6 565个样本家庭，再排除320个户主及其配偶都参加城镇职工基本医疗保险的样本家庭，得到6 245个有效样本家庭。变量的描述性统计请见表2，在有效的 6 245个样本中，有683个家庭（占11%）有创业项目，有633个家庭（占10.1%）有成员参加城镇居民基本医疗保险。创业资产中位数为45 000元，90%的家庭创业最大项目的资产不超过100万元，这说明创业项目大多是规模小的企业或个体户，资产较小，抗风险能力较低。根据对家庭上个月医药费支出项目的统计，上个月医药费用支出最大的家庭这项支出达到15 000元，超过5%的家庭上个月医药费用支出超过3 000元，由此看来，医疗支出确实对家庭构成比较大的支出风险，可能制约家庭进行有风险的创业投资活动。
表3给出城镇居民基本医疗保险与创业统计。所有参加城镇居民基本医疗保险的633个家庭中，有创业项目的家庭为101户，创业占比为15.96%，没有参加城镇居民基本医疗保险的 5 621个家庭中，有创业项目的家庭为586户，创业占比为10.44%。参加城镇居民基本医疗保险的家庭创业占比更高。部分农村户籍的家庭有成员参加城镇居民基本医疗保险，他们的创业占比为28.04%，农村户籍的家庭有成员参加城镇居民基本医疗保险且居住在城市，这部分人创业的可能性较大，因为这些农村家庭有成员在城镇从业，有更多的信息、经济实力、便利从事创业活动，创业占比明显高于没有家庭成员参加城镇居民基本医疗保险的农村户籍家庭，后者的创业占比为12.34%。农村户籍样本家庭的创业占比均高于城市户籍的家庭，可能的原因是城镇户籍家庭大部分至少有一方有工作并有城镇职工基本医疗保险，他们创业的动力较低。
四、估计结果及分析
（一）城镇居民基本医疗保险对家庭创业的影响
家庭是否创业是二元因变量，我们首先用Pobit模型进行估计，回归结果请见表4。全样本的估计结果表明，参加城镇居民基本医疗保险的虚拟变量系数为正，并且在1%的显著性水平上统计显著，说明城镇居民基本医疗保险对家庭创业有正向影响。针对农村户籍的家庭样本和城市户籍的家庭样本分别回归，结果都显示城镇居民基本医疗保险对家庭创业呈正向影响。
从其他控制变量来看，风险厌恶程度（risk）的系数显著为负，越厌恶风险，家庭创业的可能性更小。不健康程度（unhealthy）的系数显著为负，家庭平均健康状况越差，家庭创业可能性越小。家庭人均收入的系数显著为负，越是富有的家庭，创业的可能性越小。教育水平的系数成倒U形，教育程度中等的人创业可能性最高。结婚有利于创业，先成家后立业的传统经验在这里得到验证。另外，东部地区和中部地区的家庭创业要高于西部地区。
为什么城镇居民基本医疗保险对家庭创业有正向影响呢？我们考虑到家庭的健康因素，健康水平差的家庭医疗支出风险更大，家庭出于未来不确定性的考虑，会减少风险性投资。Rosen et al.（2004）使用美国退休与健康调查（HRS）的数据研究发现，健康状况对居民风险资产投资的可能性及其比例存在负向影响。Cardak et al.（2009）用澳大利亚的数据研究发现，健康状况不良的人因为风险提高，会更少持有风险资产。医疗保险能够减小健康风险带来的不确定性，因此，我们预期城镇居民基本医疗保险能够缓解家庭健康对家庭创业的制约作用。为了验证这一点，我们加入城镇居民基本医疗保险虚拟变量和家庭健康水平的交叉项，结果请见表5。健康水平的系数显著为负，健康水平确实制约了家庭创业；交叉项的系数显著为正，意味着城镇居民基本医疗保险缓解了家庭健康水平对家庭创业的制约作用。针对农村和城镇户籍样本的估计结果也大同小异，农村样本回归的交叉项系数和显著性水平均高于城镇样本。
针对城镇居民基本医疗保险对于家庭创业的正向影响的原因，我们认为这可能与风险态度有关。风险厌恶程度会制约家庭创业，而城镇居民基本医疗保险能减小家庭医疗支出风险，因此，我们预计城镇居民基本医疗保险能减小风险厌恶程度对家庭创业的制约作用。为了验证这一点，我们加入城镇居民基本医疗保险虚拟变量和户主风险厌恶水平的交叉项，估计结果请见表6。表6第（1）列为全样本的估计结果，第（2）（3）列分别为农村样本和城镇子样本的估计结果。结果显示，无论在全样本中，还是在农村和城镇家庭的子样本中，风险厌恶水平的系数显著为负，意味着风险厌恶程度制约家庭创业；交叉项的系数显著为正，意味着城镇居民基本医疗保险缓解了风险厌恶程度对家庭创业的负向影响。
（二）倾向得分匹配的结果
由于家庭是否有成员参加城镇居民基本医疗保险的样本并不是随机分配的，可能存在样本选择问题。假设研究吸烟对大众健康的影响，研究人员常常得到的数据是观察数据，既一部分样本是吸烟者，另一部分样本是不吸烟者，这是很容易观察到的，但不是随机对照实验的数据，随即对照实验要求招收大量被试随机分配到吸烟组和不吸烟组，这种实验不符合科研伦理，很难实现这样的实验，针对观察数据，如果不加调整，很容易获得错误的结论，比如拿吸烟组健康状况最好的人和不吸烟组健康状况最不好的人作对比，得出吸烟对健康并无负面影响的结论。倾向评分匹配就是用来解决样本选择问题，Rosenbaum et al.（1983）提出“倾向得分匹配”方法（PSM），其基本思想在于，在评估某项政策或行为的效果时，若能找到与一类型样本组尽可能相似的另一类型样本组，那么样本选择偏误就可以有效降低。PSM将多个维度的信息浓缩成一个得分因子，可以根据多个维度将有参加城镇居民基本医疗保险的家庭和与其特征相似的没有参加城镇居民基本医疗保险的家庭进行匹配，从而得出参加城镇居民基本医疗保险对家庭创业的净影响。在操作上，首先，我们尽可能多的考察会影响家庭参加城镇居民基本医疗保险的因素，估计影响家庭是否参加城镇居民基本医疗保险的Probit方程。其次，根据Probit模型的估计结果可计算出每个样本家庭参加城镇居民基本医疗保险的倾向性得分（propensity score），并根据该得分按照一定匹配方法对参加城镇居民基本医疗保险的家庭和没有参加城镇居民基本医疗保险的家庭进行匹配。常用的匹配方法有最近邻匹配（nearest neighbors matching）、半径匹配（radius matching）与核匹配（kernel matching）。倾向得分匹配方法要求用于匹配的各个变量要满足平衡性检验，即通常所有变量在匹配后的标准偏误要小于20%，或者匹配后各个变量的处理组和控制组的均值不再显著异于0。
为了提高配对的精确性，我们分城镇户口和农村户口两个子样本分别配对。先分析城镇户籍的样本。由于样本比较多，可以匹配的样本也比较多，我们按照1：3的比例对参加城镇居民基本医疗保险的家庭匹配没有参加城镇居民基本医疗保险的家庭。首先，估计影响参加城镇居民基本医疗保险的probit方程，除了前文的自变量外，考虑到参加城镇居民基本医疗保险受周围居民风险意识以及社区宣传力度的影响，我们加入社区城镇居民基本医疗保险参保率（rate）作为自变量，根据臧文斌等 （2012）发现本地户籍参加社会医疗保险的可能性大于非本地户籍，我们还加入户主是否为本地户籍（local）作为自变量，估计probit模型得到最优方程，鉴于篇幅，估计结果不再报告。根据Probit模型的估计结果可计算每个样本家庭参加城镇居民基本医疗保险的倾向性得分，并根据该得分对参加城镇居民基本医疗保险的家庭和没有参加城镇居民基本医疗保险的家庭进行匹配，本文主要使用最近邻匹配，并做平衡性检验，结果见表7，所有匹配的变量在匹配后的标准偏误都小于20%，而匹配后的t检验表明，所有变量均不能在10%的显著性水平下拒绝匹配后处理组与控制组无显著性差异的原假设，匹配结果满足匹配平衡性要求，说明我们的匹配是合理的。
按照同样的方法，我们针对农村户籍的子样本对参加城镇居民基本医疗保险的家庭匹配没有参加城镇居民基本医疗保险的家庭，各个用于匹配的自变量的平衡性检验结果见表8，结果显示，各个变量满足平衡性，说明匹配合理。
分别计算城镇户籍样本和农村户籍样本家庭创业可能性的平均效应值（即ATT值），即匹配后的创业可能性组间差，结果见表9。结果显示，城镇家庭最近邻匹配的ATT值为0.0532，并且在1%的水平上显著。半径匹配（半径为0.02）和核匹配的结果基本上和最近邻匹配的结果接近，三者的均值在0.048左右，并且都在1%的水平上显著，可见，对城镇家庭样本，参加城镇居民基本医疗保险的家庭比没有参加的家庭创业可能性大4.8%左右。农村户籍家庭最近邻匹配的ATT值为0.134，并且在5%的水平上显著。半径匹配（半径为0.02）和核匹配的结果基本上和最近邻匹配的结果一致，三者的均值约为0.128，说明有成员参加城镇居民基本医疗保险的农村户籍家庭比没有成员参加的农村户籍家庭创业的可能性高于约12.8%。
按照最近邻匹配方法得到的样本重新做前面的估计。城镇户籍样本的估计结果见表10，用倾向得分匹配方法控制样本选择问题后，城镇居民基本医疗保险对城镇家庭的创业仍然有正向影响，并且在1%的水平上显著。在分别加入参加城镇居民基本医疗保险虚拟变量和健康水平、风险厌恶程度的交叉项后，交叉项的系数都显著为正，意味着城镇居民基本医疗保险缓解健康水平和风险厌恶程度对家庭创业的制约作用这一结论是稳健的。
同样，将农村户籍按照最近邻匹配方法得到的样本重新做前面的估计。估计结果见表11。结果显示，用倾向得分匹配方法控制样本选择问题后，城镇居民基本医疗保险对农村家庭的创业仍然有正向影响。交叉项的系数都显著为正，意味着城镇居民基本医疗保险缓解健康水平和风险厌恶程度对农村家庭创业的制约作用这一结论也是稳健的。
五、结 论
大众创业万众创新的号角已经吹响，同时也需要相关的体制机制来促进创新和创业。创新和创业都是风险比较高的经济活动，人们还需要应对健康因素带来的风险，城镇居民基本医疗保险可以缓解健康因素造成的医疗支出风险，进而促进创业活动。本文运用中国家庭金融调查的数据，证实了参加城镇居民基本医疗保险对家庭创业有正向作用。至于这一结论的原因，本文发现，城镇居民基本医疗保险缓解了健康水平和风险厌恶水平对家庭创业的制约作用，从而达到激励家庭创业的效果。对于户主和配偶不是全都受雇于正规单位的家庭，只要没有加入城镇职工基本医疗保险，政府应该鼓励他们参加城镇居民基本医疗保险，这不但可以分散健康因素带来的医疗支出风险，也可以促进创业活动。城镇居民基本医疗保险作为社会保障的一部分，不但促进家庭消费，也能促进家庭创业，无疑对稳增长和调结构也具有正面意义。
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关键词：医生职业责任保险现状对策
2002年9月1日出台的《医疗事故处理条例》中，医疗事故的范围明显扩大，取消了责任事故和技术事故之分，统称医疗事故，且医院和医生在事故中的赔偿额明显提高，在此情形下，早被冷落的医生职业责任保险近期受到了各家医院空前的重视。实际上，这是医生职业责任保险的市场供给与潜在需求相互作用的结果。
一、我国医生职业责任保险产生与发展的条件
1.前提条件
保险产生的前提条件是自然灾害和意外事故的客观存在。古今中外，凡医疗活动将都难免风险。中国消费者协会收到的消费者投诉中，医疗纠纷一直是热点，并且此类纠纷的数量一直在增加。在我国，600万之众的卫生队伍中的80%的人，在从事临床医疗和科研工作，谁也无法推算他们每天会遭遇多少风险。据不完全统计，成都市每年发生的医疗事故纠纷有上百起。这些动辄就是几十万上百万的巨额索赔，使医院和相关责任人来说难以承受。不仅如此，医院和责任者还会陷入无止境的纠纷中，影响其工作和声誉。为此，一些义务人员想到了通过保险的途径来应付可能会出现的医疗事故索赔。
2.物质条件
医生职业责任保险产生的物质条件，也就是保险需求产生的条件。根据马斯洛的需求层次理论人们的需求可分为五个层次，即基本的生理需求、安全需求、爱与被爱的需求、新生的需求和自我实现的需求。人们只有在低级的需求得到满足以后，才会产生高一级的需求。而对于我国的医务工作者来讲，根据他们的收入状况分析，基本的生理需求已得到了满足，已达到了追求安全需求的层次。因此，大多数医务工作者对医生职业责任保险持欢迎的态度。
3.经济条件
医生职业责任保险产生的经济条件，也就是职业责任保险供给产生的条件。随着经济体制改革的深入，商品经济的发展，各种民事活动急剧增加，民事赔偿责任事故层出不穷，人们的索赔意识不断增强，终于使人们完全认识了责任保险。
大多数人对责任保险的认同，就可以满足保险供给产生的理论基础，即概率论和大数法则的要求。这样，在中国现有的保险技术条件下，医生职业责任成为可保风险。
由此可见，医生职业责任保险在我国的供给和需求条件已经成熟，这一险种在我国的市场前景是乐观的。
我国医生职业责任保险市场的现状及成因
尽管医生职业责任保险对医生、医院、患者和保险公司都有好处，既能让医生解除高额赔付的后顾之忧，医院彻底与医疗纠纷绝缘，所有善后事宜均由精通医疗业务的理赔代表负责；同时可以使患者得到及时的经济补偿；保险公司也会因入保的医院多，涵盖医生多，带来可观的经济效益。而且西方发达国家的医生职业责任保险已为法定保险，这些国家的医疗纠纷也远远的低于我国。尽管我国医生职业责任保险引起了社会各界，尤其是医疗工作者的兴趣，但是投保人数却很少。造成这种情况的原因如下：
4.需求方分析
在我国，医生职业责任保险的需求方为医疗机构，就医生个人而言，他们对自己的职业责任保险大都表示欢迎，但是对医院来说，就不太愿意给医生投保或者不希望让社会知道自己医院的投保情况。
医院对自己信誉的担忧。医院担心一旦病人知道自己的医生对医疗责任保了险，就可能会产生对医生责任心要降低或医术水平不高的误解，从而影响医院整体声誉和生意。而医院的这种担心显然会直接影响医生职业责任保险推广的深度和广度。
相对偏小的责任风险。尽管新的《医疗事故处理条例》比起旧的《医疗事故处理办法》在事故范围和经济补偿方面都有很大程度的提高，但是由于医生职业责任保险的保险费较高，医院在进行了简单的成本收益分析之后，它们一般会选择风险自留，因为保险费远远的大于它们的每年的赔付。
保险产品的险种单一。目前的医疗责任保险，只是按照医务人员的专业职称的不同而有所不同，即使医疗风险差距很大的医务人员，他们也只能买同样的保险。这不仅造成了一些风险较小的医院不愿投保，同时也造成了风险较大医院的道德逆选择，这些有较大风险的投保人以平均的保险费购买保险。
5.供给方分析
医生职业责任保险的供给方即保险公司。鉴于我国目前的现状，保险公司面临着以下的问题，结果导致了医生职业责任保险的保险费偏高。
道德风险的存在造成医生职业责任保险的纯保险费率偏高。道德风险是普遍存在于各个险种中的一个问题，但是它在医生职业责任保险的运行中表现更为突出。
在投保时存在道德逆选择。由于我国的医生职业责任保险的自愿保险，不具有强制性，再加上并未对市场进行细分，使不同风险的人在保险费率上没有差别，或者差别不大，造成投保人的风险一般较大，赔付率较高，导致纯保费部分居高不下，限制了一些风险较小的保户积极投保。
投保后的道德风险。由于我国对医生的职业生涯缺乏一套完备而且透明的监管体系，因此在医院投保医生职业责任保险以后，容易造成一些医生的责任心缺乏，使保险事故增加，从而保险赔付增加，这也会使保险费率提高。
经验数据的缺乏造成了医生职业责任保险纯保险费率厘定不科学。从精算的角度来讲，一个险种的设置首先应当满足大量的同质可保风险的存在。可是鉴于我国目前的现状，这一前提条件无法得到满足。
无法满足大量可保风险的要求。由于我国没有实行法定的医生职业责任保险，而且保费偏高，结果投保人数量有限，造成大量风险这一条件无法得到满足。
无法满足同质风险的要求。由于医生这一职业的特殊性，风险因素的多样性和复杂性，要想保证风险的同质性，必须对市场进行细分，可是我国目前的险种设计的分类很不科学，仅以职称这一因素对医务人员进行分类，必然不能满足风险同质的要求。
医疗责任保险技术要求较高。由于此险种涉及很多医疗技术和操作上的问题，所以保险公司在具体管理与操作上，必须注意技术问题的处理，否则会带来许多麻烦，结果造成保险公司成本上升，管理费用提高，进而导致附加保费的提高。
二、发展医生职业责任保险市场的对策及建议
尽管从理论上讲，医生职业责任保险的市场前景很好，可是由于中国目前在需求和供给方面存在一些问题，造成了目前市场总体的不乐观。为了解决这一问题，笔者提出以下对策和建议。
1.实行强制保险
对医生职业责任保险实行强制保险是确保该险种在我国的顺利实施最重要的环节。因为强制的医生职业责任保险可以克服目前该险种在我国市场上的很多弊端，对投保人和保险人均有利。
降低投保人对自己信誉的影响。目前投保人不愿主动投保医生职业责任保险的最主要原因是担心自己投保而其它医疗机构没有投保，将会引起患者对投保的医疗机构的技术水平和责任心的怀疑，进而影响医疗机构的正常经营；同时担心由于患者以为向投保的医疗机构索赔更容易，将会导致投保的医疗机构的医疗纠纷可能多于其它未投保的医疗机构，管理成本加大。如果采取了强制保险，这种怀疑和担心将不再存在，有利于此险种快速、健康的发展。
降低投保时的道德逆选择。通过实行强制保险，可以使参加保险的保户的平均风险降低，从而保证营业保费中纯保费的降低。这样，不仅可以鼓励更多的保户投保，保障医生和患者的利益，有利于社会安定；同时，由于投保人的增多，可以降低保险公司的平均不变成本，产生规模经济效应，从而降低营业保费中的附加保费部分。这样又会引来更多的保户，从而使保险公司的经营进入良性循环。
保证纯保费厘定的科学性。通过实行强制保险，可以满足大量可保风险存在的要求，可以克服目前纯费率厘定中的非科学性。同时，由于采取的是强制保险，几乎所有的合格的投保人都必须参加保险，这样，以前的一些关于医疗事故纠纷及赔付的经验数据都可以使用，进一步保证了费率厘定的科学性。
2.推行单一风险责任的保险
由于医生职业责任保险涉及的风险因素较多，每一因素都可能导致风险事故差异很大，这就要求必须对此险种所涉及的风险因素根据不同的标准进行细分，目前国外主要依照专业进行细致划分，如医疗事故责任保险、医师业务责任保险、药剂师责任险、内科医师责任险、外科及牙科医师责任险、护士责任险、美容师责任险等险种。但是笔者以为鉴于综合性险种保费较高以及这一险种在风险因素上的复杂性和这一产品对于中国保险业还属于新生事物，因此结合医生的职务、专业、以往的职业记录，推行单一风险责任的保险，如外科手术保险、医疗诊断保险、输血保险等等，既可以通过对市场细分，满足同质可保风险存在的要求，保证纯保费厘定的科学性，又可以降低保险费率，吸引大量投保人，进而降低附加保费，最终使营业保费降低。
3.建立完备的医生职业监管体系
防止医生投保后的道德风险，除了对医生进行道德思想教育以外，应当建立一整套的约束机制。首先，这一机制必须是完备的，它要涵盖医生执业生涯的方方面面；而且，这一套制度应当是透明的，不仅医院要对每个医生的道德和技术水平要了解，而且保险人也应对每个医生的情况作到心中有数，因为医生的道德和技术水平是影响保险人是否承保和是否在现有的条件下承保的重要事实，根据最大诚信原则，保险人对此有知情权。
4.引入保险中介
根据发达国家的经验，当代的保险公司的主要业务是承保和投资，而此险种的技术性较强，更需要保险中介来做大量的工作，比如保险理赔可以由保险公估人来完成，通过社会分工和专业化来提高工作效率和降低成本，从而降低附加保费，进而降低营业保费。
尽管医生职业责任保险这一新生事物还存在这样或那样的问题，要被完全理解和接受尚需时日，但是，虽着市场经济的发展、法制的完善、医疗水平的发展、可保风险的不断出现，加上保险公司自身在险种设计上的努力和自身管理的加强，经过不断的摸索，一定能够探索出一条适合我国保险市场的医生职业责任保险的发展道路。
参考文献：
1.王方剑.四法令催热医疗责任险.经济观察报，2002.9
2.蓝松.保险概论.西南财经大学出版社，2000
3.孙祁祥，孙立明.保险经济学研究评述.经济研究，2002
关键词：保险学；新型农村合作医疗；风险
新型农村合作医疗制度是指我国政府组织、引导、支持，农民自愿参与，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。2002 年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”，“到2010 年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”，“从2003 年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10 元安排补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10 元，具体补助标准由省级人民政府决定”。从保险学的视角来看，建立新型农村合作医疗制度势在必行。与传统的农村合作医疗制度相比较，新型农村合作医疗有其优势与不足。
1 建立新型农村合作医疗制度势在必行。
从保险学的角度分析新型农村合作医疗制度，其有效提高农民抗疾病风险能力的现实意义决定建立新型农村合作医疗制度势在必行。
1.1 我国农民风险反应不强烈，缺乏购买保险的意向风险即损失的不确定性[1]。疾病的发生是不确定。
的，具有风险的基本特性。风险是客观存在的。人们常说“好人一生平安”，这只是一种良好的愿望。在现实生活中，人的一生无法避免疾病的侵袭和困扰。人们在与疾病的抗争中战胜了一种疾病，又可能发现新的疾病。正是大量疾病发生的这种客观性和永恒性的存在，才使人们有可能利用概率理论和数理统计方法计算其发生概率和损失幅度。
疾病风险发生具有随机性。疾病风险虽然是客观存在的，但具体疾病风险的发生又是随机的，人们无法确定自己何时患病，在什么地点患何种病，甚至疾病对人造成的伤害也是无法预测的，后果常常使个人难以承受。疾病风险除了与一般风险有一样的基本特征外，还具有灾难性和外部性的特征，疾病风险会带来生命的威胁或降低人的生命质量，并会给家庭和社会带来灾难性的影响和外部负效。风险是保险业产生和发展的基础，保险是人类社会处理风险的一种手段。
风险是客观存在的，但对于同一风险而言，不同的人或同一个人在不同的环境中所作出的反应是不同的，这就是风险反应。风险反应是指人在不确定环境中的行为方式，是人们对风险的主观认识。一般而言，个人主观认定的结果与某一实际发生结果之间的差异越大，其风险反应就越大。在现实生活中，大的财团或收入可观的人们对未来抱更大的希望，个人认定的结果与实际发生的结果之间的差异较大，他们的风险反应较为强烈。人们买不买保险，往往不是取决于有没有风险存在，而是取决于人们的风险反应程度。人们的风险反应越强烈，买保险的意向越强烈。我国农民的经济状况并不乐观，他们对预期收入并不抱太大的希望，一般满足于清茶淡饭。因此，他们主观认定的结果与实际发生的结果差异不大。这种风险反应不强烈的趋势，使我国农民缺乏购买保险的意向。而且，对个人而言，疾病的发生具有随机性，农民普遍认为，与其花钱买保险，保障未来不知何时才发生的事情，还不如花钱解决现实生活中的问题。[论/文/网 LunWenData/Com]
1.2 我国农民经济收入不高，抗疾病风险能力不强。
抗风险能力也可以理解为承担灾难的能力。一般而言，人们承担灾难的能力与经济实力成正比。我国农民经济收入不高，承担灾难发生的能力有限，一旦患病，在无力支付医疗费用的同时，又因不能参加劳动而失去经济收入。这就是长期困扰中国经济发展与社会公平的因病致贫，因病返贫的问题。
风险是普遍存在的，要对付风险就要付出成本。
以最小的成本达到最大的安全保障就需要保险。人们购买保险并不能使风险事故所造成的总体损失降低，但是，对于被保险方来讲，购买了保险就会得到一种保障，从而提高人们的抗风险能力。有关资料显示，2005 年广州市城市居民医疗保健占消费性支出比例是5.78%，农村居民医疗保健占消费性支出比例是6.24%，显然，农民医疗保健占消费性支出的比例高于城市居民，即农民的医疗消费倾向高于城市居民。
保险学的理论认为，抵抗疾病风险的能力与人们的经济收入、医疗消费倾向密切相关。医疗消费倾向与人们的收入成反方向，人们收入越高，医疗消费倾向越低，人们收入越低，医疗消费倾向越高。医疗消费倾向又直接影响着人们抗疾病风险的能力，医疗消费倾向越低，显示人们抵抗疾病风险的能力越强，医疗消费倾向越高，显示人们抵抗疾病风险的能力越低。
实际上，过高的医疗消费倾向说明了医疗消费挤占了病患者正常的生活消费，引起生活水平的下降。因病致贫，因病返贫由此而来。我国农民医疗消费倾向高于城市居民的现实，说明了我国农民的经济收入不高，抗风险的能力极其有限。缺乏购买保险意愿，抗风险能力低下的社会群体，当然是防病治病的弱势群体，理应得到政府的关注。
1.3 新型农村合作医疗制度以经济利益为导向，调动农民购买保险的积极性，是提高农民抗风险能力的重要举措。
我国农民风险反应不强烈，经济收入不高，缺乏购买保险的意向，抗疾病风险能力非常有限。因此，这是社会保险最需要关注的群体。由于中国农村幅员广大，人口众多，收入水平参差不齐，还难以推行规范统一的社会医疗保险制度。新型农村合作医疗制度由中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民安排补助资金，并要求地方财政对参加新型合作医疗的农民给予补助。这是以经济利益为导向，鼓励农民购买医疗保险，调动农民购买保险的积极性。或许，由于政府投资力度有限，对农民参保的推动力还不尽人意，但通过政府补助，调动农民购买医疗保险的理念是科学的，体现了我国政府愿意为缓解疾病风险承担重要责任。新型农村合作医疗制度的建立，是通过政府力量，提高农民抗风险能力的确良重要举措。
2 新型农村合作医疗制度的优点与缺陷。
与传统的农村合作医疗制度相比较，新型农村合作医疗制度显示其优点与缺陷。主要表现在：
2.1 统筹范围扩大更符合大数法则。
大数法则是概率论的主要法则之一，其主要意义是：参保人数越多，抗风险能力就越强。虽然，新型农村合作医疗还不能等同于现代的医疗保险，但大数法则的原理仍然适用于新型农村合作医疗制度。我国的农村合作医疗起源于20 世纪40 年代陕甘宁边区的“医药合作社”。解放后，我国为解决农民缺医少药的问题，曾于上世纪的70 年代和90 年代大规模地组织推广过两次农村合作医疗。这两次合作医疗，是村办村管，基金以村为单位核算，或村办乡管，乡管基金，但仍以村核算。这种筹资方式和管理方式与农民的乡土观念相适应，虽然抗风险能力小，补偿金额少，也不具备抵御大病风险的能力，但符合农民“同姓同族一家亲，肥水没流外人田”的心理状态而易于被农民所接受。同时，原有的村集体经济为合作医疗提供了经济依托，乡村的卫生员在为当地农民提供卫生服务的同时，可以按评工计分的原则获得略高于当地农民的收入。随着经济体制改革的发展，我国的社会经济状况发生了很大变化，因小病引起农民家庭困难的可能性有所降低。但是，由于农民活动范围的扩大，社会交往的逐渐频繁，患传染病、地方病的可能性大大提高，农民面临的主要风险是大病致贫或返贫。在家庭联产承包责任制的条件下，合作医疗失去了村集体经济的依托力量，如果仍然以村为单位筹集合作医疗保险基金，合作医疗医疗基金会由于参与人数有限，传染病或地方病突发会引起基金出险。新型农村合作医疗是以县为统筹单位，其覆盖面广，参与人数多，更符合医疗保险大数法则的要求。
2.2 保大不保小，增加了逆向选择的风险和推广的难度。
中国历史上的两次合作医疗，基本上是实施“福利风险型”的补偿机制，即“保大也保小”，参合者无论大病小病均能获得一定的医药费减免补偿。与传统的主要解决缺医少药的合作医疗相比较，新型合作医疗以大病统筹为目标，或许更有针对性地解决我国农民所面临的大病风险问题，但是，这种保大不保小的模式，会增加逆向选择的风险和进一步推广合作医疗的难度。
所谓逆向选择，是指高风险比低风险患者更愿意参加医疗保险的现象。一般而言，人们患大病的机率较低，农民参加新农合的一段时期后，会有一部分健康者认为没有得到实惠而不再参保，而参保者往往又是经常患病的人，逆向选择由此产生。逆向选择一旦产生，推广合作医疗的难度就会增加。这不但影响参保率，还会使医疗经费出险，当医疗经费入不敷出时，新农合就难以持续发展。因此，新农合医疗在实施中必须考虑与农民的基本医疗结合起来，让所有参加合作医疗的农民都能感受到其好处。或许，新农合所筹经费并不足以保证为所有新农合参加者提供患小病、大病时的医疗照顾，但是，对所有合作医疗参加者提供求医治病的方便是可以做到的，比如，对一年不患病的成员，提供免费体检项目，或给合作医疗参加者提供优先就诊等，都能在一定程度上缓解保大不保小所带来的不足，对激励农民积极参与合作医疗起至关重要的作用。
防止逆向选择的另一个办法是全家参保，以户为单位组织农民参与新农合，可有效防止年老体弱者才参加新农合的逆向选择行为。当然，在有条件的地方，应该将基本医疗，即小病保险列入新型合作医疗之中，以缓解逆向选择的风险，并有效提高参合率。[论-文-网]
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