【关键词】 输尿管肾镜； 钬激光； 肾结石
中图分类号 R692.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）9-0038-03
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.9.021
目前，肾结石的治疗方案包括药物保守治疗和手术治疗两种，该治疗方案虽取得一定的临床疗效，但部分方案治疗不彻底，部分方案对施术者技术要求高，手术并发症多，均在一定程度上限制了临床应用[1-3]。近年来，钬激光腔内碎石术逐渐在外科手术中兴起，其具有碎石效率高、损伤小等特点，同时还可处理合并的息肉、狭窄及肿瘤等症状，因此，输尿管肾镜下钬激光治疗肾结石手术也逐渐受到泌尿外科医师们的关注并逐步在临床开展应用。近年来，笔者所在医院泌尿外科开展了输尿管肾镜下钬激光治疗肾结石手术，取得良好的临床疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择笔者所在医院泌尿外科2013年1月-2014年1月就诊的肾结石患者140例，其中，男98例，女42例，年龄23～80岁，平均（59.7±21.3）岁。左肾结石60例，右肾结石44例，肾盂结石26例，上、中盏结石10例。结石直径0.8～3.0 cm，平均（2.19±1.46）cm。B超检查结果显示无明显前列腺增大且经IVN或CT肾、输尿管图像三维立体重建显示未见明显输尿管狭窄，输尿管镜下导丝可顺利通过结石与输尿管之间的间隙。按照随机数字表法将其分为观察组（n=70）和对照组（n=70）。两组患者性别、年龄、结石部位和病情轻重比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 对照组 对照组患者采用体外冲击波碎石机进行体外冲击波碎石术治疗肾结石，工作电压设定在12～16 kV，平均震波次数约为1500次。
1.2.2 观察组 观察组给予输尿管肾镜经尿道输尿管联合钬激光碎石机治疗肾结石。具体操作如下，由有经验的同一麻醉师给予患者腰麻硬膜外麻醉联合阻滞麻醉，麻醉完成后嘱患者取截石位。术前应准确评估患者结石的具体部位，根据结石部位不同嘱患者采用不同的，尽量使患侧下肢处于低位而患侧腰部可适当抬高，若必要时可采取头低位或抬高患者胸腰部。将灌注泵（压力设定在10～20 cm H2O）和负压吸引器（负压吸引400 mm Hg）分别连接输尿管肾镜末端的进、出水口。压力值根据规定设定完成后仍需在术中根据当时情况适当调整灌注泵压力。选择Wolf F8-9.8输尿管肾镜进行手术，通过尿道口轻柔地进入膀胱，同时插入斑马导丝，在导丝引导下逐步缓慢进入输尿管、肾盂或肾盏。在镜下寻找结石，通过输尿管肾镜操作腔道将激光传导光纤插入，仔细辨清结石位置后用光纤头直抵结石，运用12～30 W功率的连续脉冲直接粉碎结石呈粉末状或细小颗粒状，直至粉碎至结石最大直径
1.3 观察指标
观察并比较两组患者的手术时间，术中出血量、住院时间及一次性、二次性肾结石取净率及术后并发症发生情况。
1.4 统计学处理
采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P
2 结果
2.1 两组患者手术及住院情况比较
观察组患者完成手术时间、术中出血量及住院时间分别为（84.5±13.7）min、（81.9±24.5）ml和（9.3±3.7）d，显著优于对照组的（123.7±21.3）min、（145.8±23.2）ml和（16.1±5.9）d，两组比较差异均有统计学意义（P
2.2 两组患者并发症发生情况比较
对照组患者术后出现肉眼血尿26例（37.1%），发热8例（11.4%）；观察组术后患者均发生肉眼血尿70例（100%），1周后未作特殊处理血尿自然消失；发热2例（2.9%），经使用抗菌药物及对症处理后体温恢复正常；两组患者术中均未发生大出血、水中毒、脓肾、输尿管穿孔等严重并发症。观察组肉眼血尿发生率显著高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P
2.3 两组患者肾结石取净率比较
观察组患者一次手术、二次手术肾结石取净率及总取净率均显著高于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P
3 讨论
肾结石作为泌尿外科常见病之一，治疗方案多种多样，有通过液电、超声、激光等方式碎石的，也有直接通过开放式手术碎石的，但目前腔内微创碎石已成为治疗肾结石的首选方案。腔内微创碎石通过微创手术治疗肾结石，对患者的身体损伤较小、患者易于接受，术后容易恢复，并发症较少，因此，被广泛用于临床[4-6]。体外冲击波碎石术是常见的微创疗法之一，被广泛应用于普通肾结石的治疗中，但若患者存在复杂性肾结石，则该疗法往往难以除尽结石，残石率高，并可导致排石困难和远期肾功能损害等，因此，临床治疗效果不佳。钬激光是一种包含在钇铝石榴晶体中的波长约2124 nm的固体不可见光，其吸收色基为水，具有很高的吸收系数。钬激光粉碎结石过程中可发生巨大的能量转换，导致光纤和结石之间的水汽化而产生大量的微小气泡，使气泡在结石之间传递能量，从而有效粉碎结石而较少的损伤周围组织结构。因此，钬激光腔内碎石技术在肾结石的微创治疗中具有很好的前景[7-9]。
本研究运用输尿管肾镜经尿道输尿管联合钬激光碎石机治疗肾结石70例，结果显示，观察组患者完成手术时间、术中出血量及住院时间分别为（84.5±13.7）min、（81.9±24.5）ml和（9.3±3.7）d，显著优于对照组的（123.7±21.3）min、（145.8±23.2）ml
和（16.1±5.9）d（P
同时，笔者体会在实际手术中仍有部分患者输尿管肾镜在进入肾盂、肾盏时会出现困难，导致下盏结石及部分中盏结石无法清晰见到而影响了手术疗效，因此，在行该手术时应选择输尿管口到肾盂与输尿管连接部的连线与输尿管口到结石边缘的连线之间的夹角
参考文献
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关键词：肾结石；经皮肾镜；治疗；体会
有关研究资料中指出，虽然肾结石是泌尿系统良性疾病之一，但可能对患者尿路通道造成堵塞，对尿液的排除造成影响，患者除了有明显疼痛感以外，严重时可能形成肾积水，诱发尿毒症[1，2]。确诊为肾结石的患者建议及时手术治疗。目前，手术治疗肾结石的方法有体外冲击波碎石、开放式手术、以及经皮肾镜碎石这三种类型[3]，如何选择恰当的手术方式是泌尿外科医师值得深思的问题。本次研究中为观察经皮肾镜治疗肾结石的临床方法与效果，选择自2014年1月～2015年1月，我院泌尿外科收治的肾结石患者200例作为研究对象，通过随机分组的方式分别采取经皮肾镜以及开放手术治疗，对比疗效，数据总结如下：
1资料与方法
1.1一般资料 选择自2014年1月～2015年1月，我院泌尿外科收治的肾结石患者200例作为研究对象，通过随机分组的方式分别设置对照组、观察组，每组均纳入100例患者。对照组方面，73例为男性患者，27例为女性患者，患者年龄为20～70周岁，平均为（43.8±3.1）岁，65例患者为单侧结石，35例患者为双侧结石；观察组方面，75例为男性患者，25例为女性患者，患者年龄为20～70周岁，平均为（45.1±2.3）岁，68例患者为单侧结石，32例患者为双侧结石。对比两组患者一般资料，均未见明显差异，P>0.05，有可比性。
1.2 方法
1.2.1对照组 纳入对照组中的100例患者采用开放式手术治疗。手术方案为：术中经过11肋间切口，切开肾小口并取石，然后同步行肾盏成形术，有合并肾积水症状的患者按照无萎缩性肾实质切开取石。取出结石与CT检查显示结石数量对比，以确保结石彻底取出。
1.2.2 观察组 纳入观察组中的100例患者采用经皮肾镜手术治疗。手术方案为：患者采取持续硬膜外麻醉处理，术中保持膀胱截石位，自尿道插入输尿管导管并妥善固定。在X线照射引导下对结石具置进行确定。手术操作视野下，于11肋间～12肋下原腋后线附近进行穿刺，穿此前根据B超反应患者肾积水情况，以输尿管导管为通道推注生理盐水，以方便穿刺。穿刺成功后置入金属导丝，借助筋膜扩张器自F8扩展至F18，经肾通道形成皮肾取石通道。在F8/F9.8输尿管硬镜作用下对肾结石进行查找，定位肾结石后通过气压弹道碎石方式体内击碎结石并取出。手术完成后常规应用F16/F18硅胶管做肾造瘘处理，并留置导管。
1.3 观察指标 对比在术中出血量、下床活动时间、住院时间、以及结石清除率方面，两组患者的差异。
1.4统计学分析 用SPSS.17.0进行分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较用t方法检验，计数资料用（n）%表示，组间比较用？字2方法检验，在P
2结果
观察组患者术中出血量为（145.5±12.7）min，下床活动时间为（3.4±0.6）d，住院时间为（8.1±0.5）d，以上数据均明显低于对照组，对比差异显著，且具有统计学意义（P
观察组患者结石清除率为98.00%（98/100），对照组患者结石清除率为67.00%（67/100），观察组明显优于对照组，对比差异显著，且具有统计学意义（P
3讨论
肾结石发病因素众多，主要受遗传、代谢、饮食、环境、感染等因素的影响。近年来，我国肾结石发病率不断增高，临床确诊后建议通过手术治疗的方式干预。以往的研究中认为开放手术是治疗肾结石的有效手段。但开放手术会对患者肾脏造成严重损伤，术中出血量大，患者术后易产生高热、继发性感染、血尿等并发症。
随着现代医学技术的发展，经皮肾镜作为一种全新的肾结石手术治疗方案，在临床实践中得到了非常广泛使用，本次研究中数据分析认为经皮肾镜治疗肾结石具有术中出血量小，下床活动时间快，住院时间短，以及结石清除率高的优势。也有研究中认为，本手术方案对大型，复杂性结石，如鹿角肾结石有较明显干预效果，这一点值得临床引起重视。
综上，经皮肾镜治疗肾结石效果理想，较开放手术而言出血量小，患者术后可尽早下床活动，住院时间短，且结石清除率高，值得临床推广。
参考文献：
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[关键词]微创经皮肾镜；输尿管软镜；复杂性肾结石；结石清除率
[中图分类号] R692.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）02（a）-0092-03
[Abstract]Objective To explore the clinical effect of minimally invasive percutaneous nephroscope with soft ureter mirror treating complexed kidney stones.Methods 82 patients with complexed kidney stones from June 2013 to August 2016 in our hospital were selected and randomly divided into two groups.The control group was （n=40） treated with minimally invasive percutaneous nephroscope，while the observation group （n=42） was adopted soft ureter mirror therapy.Blood loss，operative time，hospitalization time of two groups were compared，and one-time calculi clearance rate and complication were compared.Results The operation time，length of staying in hospital respectively were （62.93±9.25）d and（3.31±0.87）d in observation group and were both shorter than （83.84±12.34）d and（5.38±1.26）d in the control group，intraoperative blood loss was （59.85±11.42）ml in observation group，was obvious less than （82.39±15.52）ml in the control group（P
[Key words]Minimally invasive percutaneous nephroscope；Soft ureter mirror；Complexity of kidney stones；Stone clearance
I结石是临床常见的泌尿系统疾病，复杂性肾结石是其中一种特殊类型，包括感染性结石、直径>2.5 cm的结石、多发结石、鹿角形结石等，如果仅采用体外冲击波治疗往往效果并不理想[1]。排尿困难，尿血是本病的主要症状，大多患者预后较好，但仍有患者因结石不能及时排出，尿道堵塞不能得到及时缓解，影响肾脏排尿功能，严重者可诱发尿毒症[2]。经皮肾镜取石术是肾结石的常用治疗方案，但受到肾盏解剖结构的限制，单一通道下较难将肾盏内结石有效清除，而选择多通道干预治疗则存在手术风险大的弊端[3]。目前，通过经皮肾镜取石术及输尿管软镜联合的治疗方案引起了学术界的关注。研究认为该联合方案可有效提高结石清除率，并避免单一手术疗效有限的不足，本研究采用微创经皮肾镜联合输尿管软镜治疗效果显著，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般Y料
选取2013年6月～2016年8月于我院确诊为复杂性肾结石并行手术治疗的患者82例纳入研究，采用随机数字表法分组。对照组40例，其中男26例，女14例；年龄26～69岁，平均（35.92±7.16）岁；结石直径2.1～4.3 cm，平均（2.92±0.46）cm；结石部位：鹿角形结石、完全铸型结石26例，不完全多发结石14例；双侧发病25例，单侧发病15例，右侧结石18例，左侧结石22例。观察组42例，其中男25例，女17例；年龄27～70岁，平均（36.23±8.02）岁；结石直径2.3～4.0 cm，平均（2.85±0.49）cm；结石部位：鹿角形结石、完全铸型结石27例，不完全多发结石15例；双侧发病24例，单侧发病18例，右侧结石19例，左侧结石23例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具可比性。
诊断标准：复杂性肾结石参照《泌尿外科腹腔镜手术学》[4]：存在腰痛，小便疼痛，尿血等症状，可见鹿角状结石、多发性肾结石等，CT检查可提示双肾高密度影。纳入标准：①符合复杂性肾结石诊断标准，要求手术治疗并已知情同意者；②均经我院医学伦理委员会审核通过；③近期未使用本研究以外其他治疗药物者；④已行手术治疗失败者。排除标准：①肝肾功能严重障碍者；②存在严重心脑肾疾病而不能耐受手术者；③妊娠、月经期妇女不便纳入者；④随访时未遵医嘱退出研究者。
1.2治疗方法
观察组采用微创经皮肾镜（percutaneous nephroscopes，德国Karl Storz GmbH & Co.KG公司）联合输尿管软镜（WOLF输尿管镜，型号 8702.534）手术治疗，完善血常规、肝肾功能、心电图等常规术前检查，均采用插管全身麻醉，取膀胱截石位，输尿管插管后改为俯卧，先行经皮肾镜术，在腋后线与11及12肋下交界处选择穿刺点，常规消毒后铺无菌洞巾，经皮肤置入穿刺针，借助超声引导直至结石表面，若将针芯拔出见尿液渗出即表明成功。缓慢置入斑马导丝顺着套管针，将该部位的皮肤、筋膜层依次切开，采用筋膜扩张器对穿刺通道进行扩张处理，从而建立取石通道。将输尿管软镜慢慢经取石通道引入，碎石选择钬激光，碎石较大的可采用异物钳取出，较小者可通过灌注冲出。常规放置肾造瘘管及输尿管支架管，缝合创口，术后行X线检查复查结石清除情况，7 d后即可将肾造瘘管及输尿管支架管拔除，若结石未清除干净，根据情况决定是否二次取石。对照组仅采用用微创经皮肾镜取石术，采用插管全身麻醉，麻醉结束后嘱其取截石位，输尿管导管置入后将改俯卧，借助超声引导建立取石通道，将结石取出。
1.3观察指标
①比较两组患者出血量、手术时间、住院时间等手术情况差异；②比较两组一次性结石清除率及并发症情况。其中出血量采用量杯法统计，结石清除情况采用术后腹部X线或CT检查确诊。为了保证研究数据的准确性，所有患者的手术均由同一组临床医师完成。
1.4统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P
2结果
2.1两组手术一般情况的比较
两组患者均顺利完成手术，与对照组比较，观察组患者手术时间、住院时间更短，出血量更少，差异有统计学意义（P
2.2两组并发症及结石清除率的比较
两组患者均以感染、出血、肌酐升高为主，其中对照组肌酐升高率明显高于观察组，差异有统计学意义（P0.05）；对照组一次性结石清除成功例数29例，总清除率为72.50%，观察组40例成功，总清除率为95.24%，差异有统计学意义（P
3讨论
复发性肾结石是临床常见的泌尿系统疾病，结石直径较大，且结石的解剖结构异常，决定了内科保守及体外碎石等治疗的局限性[5]。手术是本病的常用治疗手段，随着泌尿外科的发展，经皮肾镜取石术已逐渐成为本病的主要治疗手段。吴开俊等[6]对经皮肾镜取石术进行改进，更符合微创的要求，将其应用于此类患者的治疗，取得了显著效果。操作过程中通道数量的选择也是影响手术疗效的重要因素，单通道的应用可显著降低出血风险，但存在视野盲区，导致结石清除率可不同程度受到影响。多通道的应用可损伤肾实质，会使出血风险得到提高[7]。同时，随着手术时间的延长，肾盏、肾盂处于急性扩张状态，即使术中未对肾盂黏膜造成损伤，也不可避免地引起肾盂出血，使治疗难度进一步增大[8]。
朱春明等[9]指出较传统经皮肾镜取石术而言，微创经皮肾镜取石术对操作通道要求明显降低，虽然可在一定程度上影响碎石效率，但却使术后出血等并发症的发生风险降低，因而更安全可靠。此类患者多伴见肾盏、肾盂结构异常及肾盏颈狭窄，传统硬镜经中盏时活动角度有限，往往不能充分进入上下盏，从而增大术后残石率[10]。肾中盏是目前治疗复杂性肾结石首选入路方案，较其他路径而言相对安全，既可以顺利进入下盏、上盏及肾盂，又可最大程度地降低胸膜损伤的风险[11]。但选择中盏为入路进入患者肾脏的上下盏时对各盏间夹角要求较高，不然难以实现取石目的。输尿管软镜的应用则使该问题得到有效解决，能更好地帮助操作者发现结石，并还可引导硬肾镜以更好地碎石，缩短操作时间[12]。本研究结果显示，观察组住院时间、出血量及手术时间均更少，且一次性结石清除率更高，证实其微创且疗效显著的特点。手术可引起感染、出血及脏器损伤等并发症，在微创技术高度发展的今天也难以完全避免，出血严重者需立即行肾动脉栓塞治疗，甚至将肾脏切除[13]。研究发现，术中大动脉损伤是引起出血的主要原因，因此术前应借助彩超等检查掌握患者肾脏解剖结构及结石分布情况，在有效碎石的基础上尽可能地避免损伤大血管[14]。同时，穿刺应在超声引导下进行，进镜时若遇到阻力，应讲究宁浅勿深原则，动作轻柔，进镜切勿强行[15]。术中还应兼顾患者的呼吸节律，以免穿刺过程中因呼吸作用下肾脏移动而引起肾组织损伤[16]。肾结石常可引起感染，而手术过程中灌洗压力可使病原体入血，引起血行感染。本研究结果显示，观察组肌酐升高率更低，在出血及感染方面，观察组发生率也更低，但无统计学意义。笔者认为出血及感染发生率差异是否显著尚需要更大样本数据证实，同时也与操作者技能水平密切相关。在一次性结石清除率方面，本研究显示，观察组总清除率更高，与朱东风[17]的研究结果相一致。
综上所述，J为观察组治疗方案效果显著，具有疗效显著，创伤小，恢复快且并发症发生率低的优势，可作为此类患者常规治疗手段。但受到低于医疗水平发展限制，在基层医院开展较难，随着该技术的不断成熟，它可能会成为本病的首选方案，本研究将为临床医师治疗方案的选择提供参考。
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【关键词】体外冲击波；碎石；肾输尿管结石
输尿管结石往往继发于肾结石，大多数原发于肾脏和膀胱，为膀胱内结石随尿流冲出时梗阻所致[1]。目前国内的肾输尿管结石发病率已经达到了91%，病情恶化的情况越来越严重，尤以下尿路长期梗阻及孤立肾梗阻时，对全身影响更为严重，处理上也较复杂，严重者可危及生命。现对肾输尿管结石的患者给予体外冲击波碎石治疗观察其效果，现总结如下。
1资料与方法
11 一般资料研究对象为被确诊为肾输尿管结石的患者21例，男16例，女5例；年龄19～65岁，平均年龄为（4726±1058）岁；单发7例、多发14例；单侧17例、双侧4例。本组患者不包括严重心脏疾患，尤其应用心脏起搏器者；结石以下尿路有梗阻病变者；出血性疾病者；排除急性阑尾炎、急性肠炎和妇科急腹症。
12方法选择被确诊为肾输尿管结石的患者，给予体外冲击波碎石治疗，碎石机的原理是利用液电式高位放电产生的巨大的能量，经过车轮球金属及反射体聚焦于经B超定位的结石上，经过连续多次放电冲击，将结石粉碎，然后排出体外。对于肾鹿角型结石应分次碎石，从肾盂开始尽可能保证尿路通畅，避免石街形成，肾结石冲击波能量不宜过大，时间不宜过长，两次碎石间隔时间应大于一周。输尿管结石分为上中下三段。只要输尿管结石远端无病理性狭窄，不影响结石排出均可行体外冲击波碎石。根据结石不同部位，碎石中采取不同，目的避开骨骼对冲击波传导的干扰，对于输尿管阴性结石可采用肾盂输尿管造影剂下显示碎石。输尿管下段应注意与静脉钙化石鉴别。碎石后可以给以消炎（治疗和预防泌尿系感染）/饮水（每日2000 ml以上）多活动（年轻患者采取原地轻跳，老年人采取多走动）/排石治疗（口服金钱草＼结石通＼优克隆等药物）同时肌内注射黄体酮20 mg/日。碎石后密切观察尿量及碎石排出情况[6]，每次排尿时都要注意收集排除尿液中是否有结石屑排除。一般在体外冲击波碎石治疗后7～10 d复查超声，观察结石是否排出和排出是否完全，避免碎石后患者疼痛解除，不来复查，可能由于未排出的结石导致肾积水进一步加重。患者体内结石完全排出后，患者两周后门诊复查，以后定期来门诊复查，以便及时发现小结石，早期治疗，注意饮食调节，避免高钙食品。
2结果
本组肾输尿管结石患者21例均治愈出院，随访6个月，未见复发。经首次体外冲击波碎石成功18例，占8571），3例经二次体外振波碎成功碎石，占1429%；术后2例（952%）出现轻度出血，经对症处理止血成功，未出现严重并发症。
3讨论
体外冲击波碎石技术是一种，诊断结石病比较好的手段，随着社会的迅速进展，诊断结石病的技术也越来越好，体外冲击波碎石术是通过体外碎石机产生冲击波，由机器聚焦后对准结石，经过多次释放能量而击碎体内的结石，使之随尿液排除体外[2]。该方法是泌尿系结石治疗中常用的一种。该手术能够在不开刀的情况下将结石粉碎排出体外，治愈率高而且方便愈合[3]。据报道[4，5]冲击波对肾脏也有一定损伤，但较轻微，且是可逆的，两周后多能恢复。体外冲击波碎石目前已成为治疗肾输尿管结石的首选治疗手段，此项新技术的开展，标志着肾输尿管结石的治疗又上一个新台阶。本组21例被确诊为肾输尿管结石的患者，给予体外冲击波碎石治疗，经过观察其效果结果发现，经首次体外冲击波碎石成功18例，占8571），3例经二次体外振波碎成功碎石，占1429%；术后2例（952%）出现轻度出血，经对症处理止血成功，未出现严重并发症，所有患者均治愈出院，随访6个月，未见复发。由此可见， 针对肾输尿管结石患者实施体外冲击波碎石术，可获得良好疗效，保障患者的生活质量，此技术安全可靠，值得临床广泛应用。
参考文献
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[关键词]肾结石；复杂性；超声碎石术；经皮肾镜下气压弹道碎石；临床疗效
[中图分类号] R692.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）02（a）-0089-04
[Abstract]Objective To investigate the therapeutic effect of combined therapy of ultrasound lithotripsy and pneumatic lithotripsy under percutaneous nephrolithotomy （PCNL） for complex renal calculi.Methods A total of 106 patients with complex renal calculi who were given the treatment in our hospital from July 2014 to February 2016 were collected and enrolled in this comparative study.They were evenly divided into two groups according to the random blue and red lottery draw，53 cases in each group.The control group was treated with open surgery，and the observation group was treated with PCNL combined with ultrasonic lithotripsy.The study results were compared and analyzed between the two groups.Results The blood loss during operation，operation time and length of hospital stay in the observation group were lower than those in the control group（P
[Key words]Nephrolithiasis；Complex；Ultrasound lithotripsy；Pneumatic lithotripsy under percutaneous nephrolithotomy；Clinical efficacy
肾结石是临床多发病、常见病之一，近年，随着人们饮食习惯的转变，临床肾结石的发病例数呈逐年增多趋势。肾结石青壮年男性发病比例高于女性，而机体形成结石与多方面的因素有关，例如遗传、种族、性别、年龄、环境等，其临床疾病形成过程与病情具有复杂性，而临床大多数肾结石患者的发病病因多与尿路感染、代谢异常等有关，而复杂性结石大多数指鹿角形结石，其复杂性程度则表现在结石的成分、形状、大小、分布情况等方面[1]，目前复杂性肾结石仍然是临床治疗难点之一，近年，随着我国微创技术的不断发展和完善，以经皮肾镜下气压弹道碎石（PCNL）的基础的治疗技术已经成为治疗复杂性肾结石的主要手段，因此，本文收集我院106例复杂性肾结石作对比研究，探讨PCNL联合超声碎石术的临床价值，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本文收集2014年7月～2016年2月于我院实施治疗的复杂性肾结石患者106例作对比研究，所选患者均经B超、X线、KUB等检查确诊，均符合治疗指征，排除心、肺等器官及凝血功能异常者，精神及认知障碍者。以随机红蓝签抽签的方式，将所有患者平均分为对照组（n=53例）和观察组（n=53例），对照组中男38例，女15例；病程0.7～20个月，平均（6.5±1.7）个月；年龄20～75岁，中位年龄38.5岁；结石类型：异位性8例，多发性23例，鹿角形22例；双侧结石15例，左侧18例，右侧20例；合并肾功能不全25例。观察组中男40例，女13例；病程0.8～19.5个月，平均（6.8±1.5）月；年龄23～75岁，中位年龄39.7岁；结石类型：异位性8例，多发性21例，鹿角形24例；双侧结石13例，左侧20例，右侧20例；合并肾功能不全23例。本研究经医学伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。两组病程、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1观察组 应用PCNL联合超声碎石术治疗方案，首先于手术治疗前，针对尿培养结果显示细菌感染者，给予抗生素治疗；常规消毒铺巾，术中麻醉方式为连续硬膜外麻醉，于麻醉实施后，取截石位，于膀胱镜或者输尿管镜的直视下，逆行操作，将输尿管（F6/F5）插入患侧[2]，于膀胱位置放置气囊尿管，且对输尿导管和尿管作固定操作；将患者的转变为俯卧位，将软枕垫于腹部肾区位置，使患者腰背呈现低拱形态，对患者肾脏等器官应用超声实施检查，对患者结石存在的位置给予确定，且将造影剂加入输尿导管中，为定位穿刺提供条件，于B超的引导下，于集合系统刺入18G肾穿刺针（穿刺点位置患侧位置12肋下或者11肋间、肩胛线和腋后线之间）[3]，若将穿刺针芯拔出时，流出尿液，提示可将超声导丝置入；作1个0.5 cm的切口于穿刺鞘周围位置，切口完成后，将穿刺鞘退出，应用筋膜扩张器于超声导丝的引导下，逐渐将F8通道扩张为F16[4]，且将塑料剥皮鞘（peel away）留置，同时，行输尿管镜检查，对穿刺位置给予确认，将通道F16应用套叠式金属扩张器扩张至F24，扩张操作完成后，将肾镜短鞘（F24）置入[5]，于扩张器退出后，将肾镜置入；应用气道弹道碎石机（EMS，第3代，参数设置：超声能量值70%～80%，10～12 Hz）将结石击碎，而碎石方式则根据患者结石大小、是否感染等信息进行选择，粉碎结石后，将结石吸出应用超声清石操作[6]，手术完成后，留置肾造瘘管（F14～F20）、双J管（F5～F7），而针对因各种原因手术中断的患者，需作二期手术治疗，达到取石的目的[7]。
1.2.2对照组 应用开放手术治疗，53例取侧仰卧位，针对取石方案为切开肾盂肾实质，达到取石目的的患者，游离肾蒂、肾脏，暴露肾门（后侧），作1个弧形切口沿着肾盂到肾下盏位置，取出结石，缝合、止血；对于切开肾窦内肾盂，达到取石目的的患者，首先切口11肋间，游离肾脏，且沿输尿管完成对肾门的游离操作，完成肾盂的钝性分离操作，并且，将肾大盏剥离，于肾盂作1个切口（弧形），将结石取出[8-9]。
1.3观察指标
观察和记录两组患者基本治疗指标（住院费用、住院天数、术中出血量、手术时间）、并发症（术后出血、l热、感染、尿瘘、尿道狭窄）发生情况、结石排除率。针对两组肾功能不全者随访6个月，监测患者治疗期间血清肌酐（SCr）变化情况。
1.4统计学方法
采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P
2结果
2.1两组治疗基本指标的比较
观察组术中出血量、手术时间、住院天数均低于对照组，差异有统计学意义（P
2.2两组治疗前后Scr水平的比较
治疗前，两组Scr指标水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），观察组治疗1周、3个月Scr指标水平均低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）（表2）。
2.3两组并发症发生率的比较
观察组并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P
2.4两组结石清除率的比较
观察组结石清除率为92.45%（49/53），对照组结石清除率为83.02%（44/53），差异有统计学意义（χ2=4.1319，P=0.0420）。
3讨论
临床上大部分肾结石均无明显症状表现，可出现血尿、腹胀、焦躁、呕吐、恶心等症状[10]，而对于存在尿路感染的患者而言，可伴有发热、畏寒等症状，而复杂性肾结石包括多种难治性结石，例如异位肾结石、多发性结石、鹿角形结石、巨大肾结石等[11]，大多数患者均存在肾功能不全、感染，且具有结石分散、大的特点，临床处理结石难度较大。目前，临床上治疗泌尿系结石的方法主要包括3类分别为体外冲击波碎石术（ESWL）、开放性手术及腔内泌尿外科结石，其中，以往临床上常采用的开放性手术，通过切开肾，达到取石的目的，具有创伤大、术后并发症发生率高等缺点，由于可能会对肾造成损伤[12]，因此，术后恢复时间长，临床上治疗复杂性肾结石需要应用一种创伤小、并发症少、恢复快等优点，兼具高效、安全、实用的优势的治疗技术。
本文中所探讨的PCNL是目前治疗复杂性肾结石的主要手段，可达到临床对微创的要求，从而被逐渐取代开放手术被广泛应用于肾结石的治疗过程中，与开放手术对比，其优势在于清除结石率高、手术风险系数低[13]，而应用PCNL的关键在于工作通道的建立，与肾脏之间达到最短距离，可为术中肾盏、结石获得更好的处理提供基础条件[14]，术中B超引导下，完成穿刺，可预防操作误差的发生，协助医师建立最佳手术路径，但是，PCNL应用过程中，清除击碎结石需要应用取石钳[15-16]，或者应用生理盐水冲出，因而，在一定程度上会影响结石清除率。超声碎石术的应用优点在于能够将细小碎石清除[17]，但是，应用于大的结石或者坚硬结石的处理，所取得的效果较差，因而，与PCNL联合应用具有互补性，从而进一步提升临床清除结石率。本文研究结果显示，观察组各项基本指标、并发症发生率、结石清除率均优于对照组（P
综上所述，临床上针对复杂性肾结石处理应用PCNL联合超声碎石术治疗方案，可取得较为理想的治疗效果，提升结石排除率，降低并发症发生率，缩短患者住院时间和手术时间，减少术中出血量，具有高效、创伤小、并发症少等优点，可有效减轻患者治疗痛苦，值得临床进一步推广。
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肾结石病因、成分、大小、所处位置不同，治疗方案各异。因此，一旦发现自己得了肾结石，首先要做的是查清原因，随后根据实际情况，制定个体化的治疗方案，而不是急于考虑用什么方法可以把结石去除。要知道，如果不从源头上去除肾结石的病因，比如尿路感染、梗阻等，即使当时能将结石清除，不久以后还会复发。只有遵循“三部曲”原则：明确诊断－据情治疗－预防复发，才能使人真正摆脱结石之扰。
哪些人易得肾结石
肾结石是泌尿系统最常见的疾病之一。据统计，亚洲正常成年人肾结石的发病率为1％～5％，炎热地区的发病率高于寒冷地区。男性患肾结石的概率大于女性，男女之比为3～41，20岁～45岁是高发高峰。女性发病存在两个高峰：25～40岁及50～65岁，出现第二个高峰可能与绝经及骨质疏松有关。
目前认为肾结石的发生是多种因素综合作用使尿中晶体物质浓度升高或溶解度降低，析出的结晶在局部生长、聚集，最终形成结石。下列人群特别容易受到肾结石的“青睐”：
1. 在炎热地区生活者：出汗多，尿液浓缩。
2. 常喝硬水者：尿中钙、镁排泄量增加。
3. 过多食用乳品者：尿中钙排泄量增加。
4. 多食肉者：尿中尿酸排泄量增加。
5. 大量食用菠菜者：尿中草酸排泄量增加。
6. 有肾结石家族史者。
7. 有尿路感染、肾脏疾患(如肾囊肿)、尿路梗阻着。
8. 有代谢性疾病，如甲状旁腺功能亢进者。
9. 特发性高钙尿症患者。
第一部：诊断同时辨病因
一般地说，根据病史、体检和必要的X线、B超等检查，不难作出肾结石的诊断。随后，应进一步了解结石大小、数目、形状和部位，有无合并梗阻、感染、肾功能减退，推测病因与结石成分。
尿路X线平片是确诊肾结石的重要方法。静脉尿路造影和逆行肾盂造影能明确显示结石的位置和整个泌尿道情况。有较小且密度较淡的结石以及碘过敏者，还可做逆行肾盂空气造影或氧气造影，以明确结石位置。B超能诊断出X线阴性，直径>0.5厘米的小结石，缺点是细小结石常易漏诊。
此外，肾结石患者还应查血钾、钠、氯、钙、磷、镁、尿酸，甲状旁腺激素，尿常规，24小时尿量，尿肌酐，尿钾、钠、氯、钙、磷、镁、尿酸、草酸盐、枸橼酸盐，以尽可能明确结石产生的原因并推断结石成分。特别是反复发生肾结石的患者，常存在比较明显的遗传或代谢性因素，需仔细查找病因。
第二部：根据病情定治疗
肾结石的治疗目的是缓解疼痛，消除梗阻，保护肾功能、尽可能去除结石，以及防止复发。
1.饮水排石：是否需多饮水，应根据结石的大小而定（见下表）。
2.运动排石：估计能自行从尿路排出的小结石可根据结石所处的部位，做主动或被动运动，以利结石的移动和排出（见下表）。
3.饮食调整：饮食调整应根据结石种类和尿液酸碱度分别处理（见下表）。
4.内科治疗
因原发性甲状旁腺功能亢进、类肉瘤病、甲亢、多发性骨髓瘤、尿路感染、尿路梗阻等原因导致的肾结石，应针对病因进行治疗。此外，还可给予药物治疗，如高草酸尿症患者可口服枸橼酸钾和维生素B6，尿酸结石患者可口服碳酸氢钠和枸橼酸合剂碱化尿液等。
5.手术治疗
直径小于0.6厘米的结石，可先采用保守疗法。大一些的结石可在专科医生指导下，根据具体情况选择体外震波碎石、输尿管肾镜取石或碎石术、经皮肾镜取石或碎石术以及手术切开取石等治疗方案。
第三部：修正行为防复发
肾结石的预防与治疗同样重要，很多肾结石患者在结石完全清除后，就是因为没有做好预防工作，从而导致结石复发，带来本可避免的痛苦。已发生过肾结石的患者应根据既往结石的成分及病因进行预防：
1. 多饮水，使尿中结晶不易形成。
2. 少吃动物蛋白、动物内脏。
3. 饮食清淡、少盐。
4. 不喝浓茶，改喝清茶或水。
5. 睡前不喝牛奶。
6. 保持乐观，适时调整心态。
7. 多活动。
8. 每年做尿液检查，定期行X线或B超检查，观察结石有无复发。
9. 解除尿路梗阻、感染、异物等致病因素。
特别提醒
[关键词] 超声引导下经皮肾镜取石术；传统开放手术；上尿路结石；疗效观察
[中图分类号] R69 [文献标识码] A [文章编号] 1674—4721（2012）09（b）—0020—02
尿路结石是目前临床上最常见的泌尿外科疾病之一，男性较为常见[1]。上尿路结石是指发生在肾脏以及输尿管的结石，2011年6月～2012年1月本院收治98例上尿路结石患者，分别采用PCNL及开放手术治疗，旨在探讨B超引导下经皮肾镜取石术治疗上尿路结石的疗效，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者98例，男性65例，女性33例，年龄17～71岁，平均（42.8±11.6）岁。根据手术方式将上述患者分为观察组（n = 67例）与对照组（n = 31例）。观察组纳入标准：（1）经超声、静脉肾盂造影检查确诊为单侧上尿路结石；（2）符合超声引导下经皮肾镜取石术的手术适应证[2]。排除标准：（1）对造影剂过敏的患者；（2）因过于肥胖，穿刺针不能达到肾脏的患者；（3）合并脊柱畸形的患者。对照组患者符合观察组的纳入标准，但是由于排除标准而不适宜采用经皮肾镜取石术治疗。两组患者的一般资料包括年龄、性别、疾病组成、结石大小等相比差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。
1.2 治疗方法
观察组患者接受B超引导下经皮肾镜取石术治疗，具体步骤如下：硬膜外或插管全麻，膀胱加截石位。输尿管镜在患侧逆行插入5F输尿管导管，留置后固定。然后改俯卧位，用软垫垫高肾区，使患者腰背部成拱形。以患侧第11肋间，腋后线与肩胛下角线之间的区域为穿刺区。采用超声探头对肾结构、结石分布、周围组织情况进行探查。在B超引导下采用18 G穿刺套管选择目标肾盏穿刺，如果针芯拔出后有尿液溢出即说明穿刺成功。置入斑马导丝，采用扩张器使F8扩张至F16～18，留置塑料薄鞘后形成经皮肾取石通道。采用灌注泵持续冲洗，同时采用气压弹道碎石机或钬激光将结石击碎，通过灌注水冲出，术后留置双J管。对照组接受传统开放手术治疗，采用硬膜外或插管全麻，以腰部作为切口完成取石。
1.3 统计学分析
采用SPSS 19.0统计软件包进行分析；计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，计数资料采用率表示；组间计量资料均值之间的比较采用成组设计t检验（双正态分布资料比较时使用）或两个独立样本比较的Wilcoxon秩和检验（非双正态分布资料比较时使用）。组间率之间的比较采用四格表χ2检验或校正χ2检验；双侧检验以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术指标的比较
观察组手术时间、术后排气时间、住院总时间显著短于对照组，术中出血量显著少于对照组，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。具体结果见表2。
2.2 两组患者结石清除率的比较
观察组、对照组结石清除率分别为91.0%（61/67）、64.5%（20/31）。观察组结石清除率显著高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。
2.3 两组患者并发症发生率的比较
观察组有4例出现手术并发症，包括2例肾实质撕裂，1例肾盏出血，1例术后感染，并发症发生率为6.0%。对照组有7例出现手术并发症，包括漏尿2例，尿路感染2例，输尿管再次狭窄1例，出血1例，切口感染1例，并发症发生率为22.6%。观察组并发症发生率显著低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。
3 讨论
上尿路结石的主要治疗原则是根据患者的结石大小、数目、位置，患者肾功能及全身情况，有无代谢异常，有无梗阻、感染等因素确定治疗方案[3]。目前上尿路结石的治疗方案较多，如内科保守治疗，体外冲击波碎石术、输尿管肾镜取石术、经皮肾镜取石术、开放手术治疗等，不同治疗方案有着其各自的适应证。本研究观察组患者接受的B超引导下经皮肾镜取石术主要适用于直径>2.5 cm的肾盂结石、下肾盏结石、上段输尿管结石，尤其适用于合并结石远端尿路梗阻的患者，合并活跃性代谢疾病的患者，以及需要再手术的患者等[4—6]。对于不能接受B超引导下经皮肾镜取石术治疗的对照组患者，笔者给予传统开放手术治疗。
本研究结果显示观察组手术时间、术后排气时间、住院总时间显著短于对照组，术中出血量显著少于对照组，结石清除率显著高于对照组，并发症发生率显著低于对照组。由此可见与传统开放手术相比，B超引导下经皮肾镜取石术具有疗效确切、创伤较小、术后恢复快、并发症发生率低等优点。此外，在B超引导下经皮肾镜取石术的实际应用过程中，还可以通过留置的肾造瘘管重复治疗残留结石，因此，该术式治疗上尿路结石的优势是显而易见的。但值得临床注意的是，B超引导下经皮肾镜取石术有一定的并发症，如肾实质损伤出血、术后感染、尿外渗等，了解各种并发症的原因和特点，有助于避免或早期发现并发症，加强对各种并发症的预防和治疗，是确保手术效果和安全的重要手段[7]。
笔者认为：B超引导下经皮肾镜取石术治疗上尿路结石具有疗效确切、手术创伤较小、患者术后恢复快、并发症发生率较低等优点，可以取代传统开放手术，值得临床推广运用。
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【关键词】上尿路结石；微创方法
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.752文章编号：1004-7484（2013）-07-4123-02
泌尿系结石是泌尿外科的常见疾病之一，包括肾、输尿管、膀胱及尿道的结石，上尿路结石约占总泌尿系结石的80%。由于各种微创方法的不断发展和推广，ESWL、URL、PCNL等技术的应用越来越普及，大多数肾结石及输尿管结石可以通过上述微创方法得到有效治疗，传统的开放手术机会越来越少，但对那些需要同时解决解剖异常的结石患者，仍为一种有效的治疗方式。根据结石的位置、大小、数目、发作的急缓、肾脏的功能、是否合并肾积水、是否合并尿路畸形、是否合并尿路感染、患者的身体状况以及既往治疗等情况，可分别采用输尿管镜碎石术、体外冲击波碎石术、经皮肾镜碎石取石术或开放手术治疗[1]。为探讨上尿路结石患者的最佳治疗方法，我们回顾性分析了大量的文献资料，现将三种微创方法作一综述如下。
1体外冲击波碎石术（ESWL）
1.1体外冲击波碎石具有安全、有效、创伤小、并发症少、恢复快等[2]优点：①治疗过程中基本无痛苦，不需要麻醉；对患者的创伤较小；②体外冲击波碎石并发症较少，较手术风险低，可门诊进行，且费用低，更易被患者接受；③体外冲击波碎石的适应证[2]较广泛，它既适用于肾结石，也适用于输尿管结石。对于直径0.7-2.0cm各种成分的肾结石均可用体外冲击波碎石治疗；④术后患者恢复快，只需进行预防感染等支持对症治疗。
1.2体外冲击波碎石也有其自身局限性[3]：①主要适用于肾结石，输尿管上段结石。输尿管中下段结石治疗成功率低于输尿管镜取石术；②一般ESWL治疗用于结石长径2cm[4]，因此对于结石较大、数量较多的患者ESWL并不可取；③ESWL作为一种治疗方法，其疗效受碎石机器因素、患者个体因素、操作者技术因素等多方面的影响。
ESWL的适应证为直径>7mm的肾结石和位于输尿管上、中段的
影响ESWL效果的因素除了与碎石机的效率有关外，还与结石的大小、数目、位置、结石成分及解剖异常等有关。ESWL的效果还与操作医生的经验有关，由于通常碎石治疗需要持续30分钟左右，患者可以发生的变化，所以在碎石过程中，操作者需要经常矫正碎石机焦点对准结石，并且根据监测的碎石效果，调整碎石机的能量和打击次数。ESWL是一项非常专业的技术，需要经过培训的泌尿外科医师进行操作。但ESWL的总治疗次数应限制在3次以内，间隔时间必须不少于1周。
2输尿管镜碎石术（URL）
自从20世纪80年代输尿管镜得到临床的广泛应用以来，现已经从单纯的腔内碎石发展到输尿管狭窄内切开和上尿路移行上皮肿瘤电切等。各种不同类型的输尿管镜的应用与各种不同碎石设备的结合，现也成为临床上治疗输尿管结石的最有效方式。输尿管镜一般经尿道、膀胱置入输尿管及肾盂，可以直径窥查输尿管、肾盂内有无病变，也可以直视下取石、碎石，切除或电灼肿瘤，取活体组织检查。
输尿管镜碎石术目前常用的设备有气压弹道、钬激光等，液电、超声碎石的使用已逐渐减少。其中，钬激光碎石术较气压弹道碎石术更安全、有效[5]。输尿管镜下碎石术具有碎石效果精准、彻底，碎石排出率高，创伤小、并发症少等优点，已成为治疗输尿管结石的主要方式[6]。
输尿管镜气压弹道碎石术由于在气压能转换成机械能的过程中不产生电流，释放极少的热量，且冲击前后振幅不超过2mm，故URSL的效力较强，其碎石效力是超声碎石的20-30倍，对黏膜只产生轻微的损伤，并呈一过性，无长期不良影响。钬激光为高能脉冲式激光，激光器工作介质是包含在钇铝石榴石（YAG）晶体中的钬元素，其激光波长2100nm，脉冲持续时间为0.25ms，瞬间功率可达10KW。钬激光具有精确切割组织、凝固止血和粉碎结石等功能。钬激光碎石术与气压弹道碎石术相比，具有碎石排出率高，创伤小，住院时间短，并发症少等优点，使其成为治疗输尿管结石的主流技术。
输尿管镜碎石术理想的结果是单次碎石手术后结石排尽且无并发症发生，但是很多因素可以导致碎石失败或出现并发症[7]。与中、下段结石相比，输尿管镜碎石术治疗输尿管上段结石的清除率最低。
崔书平等[8]报道输尿管镜钬激光治疗输尿管结石，上段输尿管结石的碎石成功率为92%，中下段为98%，总成功率为97%。输尿管镜碎石术后输尿管粘膜会有不同程度的损伤，因此需常规放置双J管引流，双J管除有助于引流尿液，有利于输尿管粘膜消除水肿，防止粘膜撕裂出血梗阻外，还可协助小碎石块从输尿管腔排出的作用。但是，留置双J管后肾盂输尿管蠕动减弱，膀胱输尿管抗反流机制消失，易引起膀胱尿液输尿管反流，引起逆行性上尿路感染。因此，我们建议患者在术中置入双J管后应持续导尿约1周，使膀胱处于空虚的低压状态，防止术后因膀胱输尿管反流导致上尿路感染或尿瘘等并发症。
3经皮肾镜碎石取石术（PCNL）
经皮肾镜术是通过建立皮肤至肾集合系统的手术通道，放置内镜，对肾盏和肾盂内疾病进行诊治的一种方法。经皮肾镜碎石取石术是经腰背部穿刺直达肾盏或肾盂，在B超的定位和引导下，扩张并建立皮肤至肾内的通道，插入肾镜，直视下将结石击碎并取出。较小的结石通过肾镜用抓石钳取出；较大的结石无法直接取出者应将结石粉碎。碎石采用机械、超声、液电、激光或气压弹道法等。取石后需要放置肾造瘘管引流尿液。
PCNL是一项技术要求很高的操作，需要术者具有相当的专业技术和经验，应在有条件的医院实施。操作中器械移动幅度过大、碎石器械可造成集合系统穿孔，如保持操作通道通畅，小的穿孔可以不必处理。如果穿孔造成出血、水吸收等应停止手术，放置输尿管支架管及肾造瘘管，进行充分引流，择期行二期手术。
PCNL技术的核心是建立并维持合理的经皮肾通道。合理的经皮肾通道的基本组成为：皮肤-肾皮质-肾-肾盏-肾盂。术后需监测生命体征和引流液颜色，防治水中毒、感染等。术后1日复查KUB，如无残余结石，可于术后2日拔除肾造瘘管。如存在残余结石，根据情况进行二期PCNL或联合ESWL治疗。由于MPCNL经皮肾通道细小，对肾脏创伤小，正逐步成为上尿路结石首选的治疗方法[9]。
综上所述，经皮肾镜碎石取石术是治疗上尿路结石安全、有效的方法，具有对组织创伤小，术后疼痛轻，并发症少，恢复快，住院时间短等优点，但是要求术者具备熟练的操作技术和丰富的临床经验。
4展望
随着科技的进步和医学科学的发展，大多数上尿路结石的治疗可在微创情况下进行，开放手术的机会越来越少。影响输尿管结石治疗的因素多样，包括患者的具体病情及医疗条件两大类。其中，患者的病情包括：结石的位置、数目、大小、发作的急缓、肾脏的功能、是否合并肾积水、是否合并尿路畸形、是否合并尿路感染、患者的身体状况以及既往治疗等情况，都影响结石治疗具体方法的选择。此外，医疗因素包括医生所掌握的治疗结石的技术和医院的医疗条件、仪器设备，也影响了结石的治疗方法的选择。
ESWL仍是大多数上尿路结石的首选微创治疗方案[10]。大部分输尿管结石通过微创治疗如体外冲击波碎石和（或）输尿管镜、经皮肾镜碎石术治疗均可取得满意的疗效。微创PCNL采用气压弹道或钬激光碎石是治疗肾及输尿管上段复杂性结石的首选微创方案[11]。
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