1医疗保险基金管理中心结算办法
为保障参保人住院医疗保险待遇，鼓励医院为参保患者提供质优价廉的医疗服务，切实降低个人住院负担，提高基本医疗保险管理水平，规范基本医疗保险基金管理，在确保医疗保险统筹基金收支平衡的基础上，以本市医药卫生体制改革3年改革方案（2009年到2011年）为指导思想，本着“公平、公开、科学、合理”的原则，坚持“以人为本，服务优先”的理念，结合本市实际制定结算办法．
1.1医疗保险基金管理中心结算办法以下简称办法以“总量控制”为基础，根据医院的医疗服务质量、服务协议履行情况建立以“服务质量评价”、“履约诚信评价”及“绩效考核”为体系的住院医疗费用结算支付办法，将结算、考核与拨付进行有机结合．办法适用于本市各级别医院所发生的属于“病种付费”以外，符合城镇职工基本医疗保险支付范围内的住院医疗费用的结算．
1.2办法医保经办机构与医院之间对发生在一定结算周期内，符合医保支付范围内住院费用的结算与拨付方式．参保职工按照医疗保险相关政策规定所享受的住院待遇不因结算办法而改变．1.3结算周期办法以1个季度为结算周期．对定点医疗机构的住院费用拨付实行的是“绩效分类预付、结算周期清算”的方式，即：每个结算周期前按照绩效评价对其住院费用进行预付，结算周期末按照“服务质量评价”结果进行结算，扣除已预付的资金、服务质量保证金，计算出最后实际拨付基金金额．
2相关指标解释
2.1“总量控制”是指根据年度基金收入和既往住院费用发生规律，医保经办机构做出统筹基金支出预算，对结算周期内发生的住院费用统筹基金支出实行总量控制．
（1）“总量控制”系数为可拨付住院统筹基金预算与实际发生统筹基金之比．
（2）“总量控制”系数由医疗保险基金中心根据基金收支情况进行测算并公布．
2.2“质信双评”是指“服务质量评价”与“履约诚信评价”:
（1）“服务质量评价”是对医院为参保人所提供的医疗服务质量进行评价，每一个结算周期根据“服务质量评价表”进行评分，得分除以一百后成为定点医疗机构“结算系数”，该系数决定了定点医疗机构结算周期内的住院费用结算标准；
（2）“履约诚信评价”是对医院履行《基本医疗保险定点医疗机构服务协议》情况进行考评，每一个结算周期根据“履约诚信评价表”进行考核评分，根据评分情况支付当期服务质量保证金；
（3）“服务质量评价”与“履约诚信评价”满分均为100.
2.3“考核付费”是指根据“服务质量评价”与“履约诚信评价”情况，每季度对定点医疗机构进行绩效考核，根据绩效考核，分类对其住院医疗费用统筹基金进行审核、拨付：
（1）绩效考核满分为100分，“服务质量评价”与“履约诚信评价”评分在绩效考核分数中各占50%；
（2）根据绩效考核决定对医院的住院费用预付方式及审核模式；
（3）对于提前预付的医院，按照绩效考核情况，依据其上年度同期住院医疗费用的一定比例进行预付．
（4）按照绩效考核情况，住院费用预付方式、审核模式的更改自下一个结算周期开始，根据其下一次绩效考核情况实时进行调整．
3绩效考核分类
A类，考核分值95分以上；B类，考核分值85～94分；C类，考核分值75～84分；D类，考核分值75分以下．
4医院医疗服务质量管理设计
依据医保中心对医院进行考评的相关指标，同时本着对患者、基金管理方的责任，设计相适应部队医院的管理办法，可以有效遏制过度医疗及不合理医疗行为，使医保中心拨付医院资金及时到位．做法有：利用昆明总医院“军卫一号”数据库，设计科室医保患者考核管理指标，使管理目标明确、方法科学、手段到位，临床科室能依据指标以及考核数据履行细节管理，医院管理职能部门做到宏观监管．
4.1平均住院日管理
计算出昆明总医院3a各临床科室平均住院日，结合总后卫生部及当地卫生厅规定的平均住院日，合理分配各临床科室指标．按百分制超出1d扣1分．
4.2住院费用增长率管理
控制昆明总医院住院总费用增长率小于等于本市住院费用平均增长率，制定每季度科室大额费用患者收治人次，如大脊柱矫形内固定手术，血管矫形大支架放置手术等，核定各科室定额医疗费用．利用“军卫一号”数据库计算出每个临床科室每个月住院总费用，并与上个月相比增长率，在季度结算时，超出医院核定的住院费用总额5个百分点按百分制扣1分．
4.3自费率管理
科室使用自费药品和诊疗项目费用不超过医疗总费用10%．设计科室自费药品和诊疗项目管理软件，对每个患者自费药品和诊疗项目费进行跟踪统计，每季度按核算单元汇总，每超出一个百分点，按百分制扣1分．
4.4药品费占比管理
不超过50%，控制药品费占总医药费比例，可遏制滥用药现象．每季度统计各科室药品费占比，超过一个百分点，按百分制扣1分，并在全院相关会议上进行通报．
4.5物理治疗与康复、中医（外治、针刺、灸法、推拿、中医特殊疗法）占比管理
中医科不超过总住院医疗费用15%，其它科室不超过2%，以控制和降低呈增长趋势的过度治疗费用．设计科室物理与康复、中医治疗管理软件，对每个患者的相关治疗进行跟踪统计，每季度按核算单元汇总，每超出一个百分点，按百分制扣1分，并在全院相关会议上进行通报．
4.6检查、检验费用占比管理
占总住院医疗费用比不超过20%，以控制和降低呈增长趋势的过度检查费用．设计科室检查、检验费用管理软件，对每个患者的相关检查进行跟踪统计，每季度按核算单元汇总，每超出一个百分点，按百分制扣1分，并在全院相关会议上进行通报．
4.7绩效管理
（1）考核分值在95分以上的科室，建议医保中心不抽查该科室病历审核，给予医院质量管理考评经济奖励分值10分；
（2）考核分值在85～94分的科室，建议医保中心抽查该科室总住院人数10%的病历审核，住院总费用超标5%以上，所超金额在科室毛收入中扣除；
（3）考核分值在75～84分的科室，建议医保中心抽查该科室总住院人数20%的病历审核，所扣分值与医院质量管理考评经济处罚分值挂钩，住院总费用超标5%以上，所超金额在科室毛收入中扣除；
（4）考核分值在75分以下的科室，建议医保中心抽查该科室医保住院患者病历审核，并进驻实地核查，所扣分值与医院质量管理考评经济处罚分值挂钩，当期发生的医保患者医疗住院费用汇总不予计算到科室总费用中．
5医院履约诚信管理
履行与医保中心签订的服务协议，是部队医院收治地方医保患者的条件，因此要接受医保中心对昆明总医院就医管理；医疗行为的审核、稽核；参保人满意度的评价．相对应制定医院履约诚信管理公约．
（1）科室有虚拟（假）住院患者，每核实一例，按百分制扣10分；
（2）分解住院人次，如出院不满24h再次入院，或出院1周内非急诊状况再次入院的患者，每核实1例，按百分制扣2分；
（3）门诊大处方，每百人核实1例，按百分制扣2分；
（4）挂床住院，每核实1例，按百分制扣2分；
（5）达不到住院标准，降低标准收住院，每核实1例扣2分；
（6）推诿参保患者，拒绝收治医保患者，每核实一例，按百分制扣2分；
（7）不按发改委制订的收费价格标准，违规加价，每核实1例，按百分制扣1分；
（8）未如实上传住院医疗费用，让患者自费门诊交纳费用，每核实1例，按百分制扣1分；
（1）当月入院，当月出院的医保住院患者费用的账务处理
［例1］医保XX病人，XX年XX月XX日入院，本月出院，总计住院13天，总费用为3807.80元，基金支付2176.60元，预交款2300.00元，自费费用1631.20元。会计分录如下：
借：银行存款1631.20
应收医疗款――医保办2176.60
贷：医疗收入――住院收入――药品收入――西药收入
3357.10
医疗收入――住院收入――床位收入 130.00
医疗收入――住院收入――诊察收入 13.00
医疗收入――住院收入――检查收入 30.00
医疗收入――住院收入――治疗收入 100.00
医疗收入――住院收入――卫材收入 41.00
医疗收入――住院收入――化验收入 60.00
医疗收入――住院收入――护理收入 52.00
医疗收入――住院收入――其他住院收入 24.70
其中，“银行存款”为医保住院患者出院费用中的自费部分；“应收医疗款――医保办”表示的是由医院先行垫付的医保基金部分，医院根据相关医保会计资料的整理，报送到医保办，经医保办审核后，将医院垫付的款项转账到医院的账户上，是暂挂账，转回后做冲账处理。
（2）当月入院，次月或住院时间长，跨月的医保住院患者费用的账务处理
［例2］如医保XX病人，XX年XX月XX日入院，本月未出院，本月总计住院13天，总费用为4770.30元，医保软件暂估算基金支付4154.80元， 医保软件暂估算基金支付病人自付615.50元，本月预交款2000.00元。会计分录如下：
借：银行存款 2000.00
贷：其他应付款――医保病人――XX 2000.00
借：应收医疗款――医保办 4154.80
应收医疗款――医保病人――XX615.50
贷：医疗收入――住院收入――药品收入――西药收入
3718.00
医疗收入――住院收入――药品收入――中成药收入
72.60
医疗收入――住院收入――床位收入 250.00
医疗收入――住院收入――诊察收入 13.00
医疗收入――住院收入――检查收入 270.00
医疗收入――住院收入――治疗收入 120.00
医疗收入――住院收入――卫材收入 29.00
医疗收入――住院收入――化验收入 221.00
医疗收入――住院收入――护理收入 52.00
医疗收入――住院收入――其他住院收入 24.70
其中，“银行存款”是医保住院患者当月交医院收费处的现金，医院存入银行账户的存款；“其他应付款――医保患者――XX”是当月未出院的医保患者的款项暂挂账处理，是医院的流动负债中支付个人的部分；“应收医疗款――医保办”表示当月医保住院患者费用，是根据医保软件进行计算，暂估算医保办承担的基金支付金额，医保患者出院后费用调整为实际由医院垫付的医保基金部分；“应收医疗款――医保患者――XX”表示当月的医保住院病人住院费用中的自付部分，是根据医保软件进行计算，暂估算由医保患者个人承担的自付金额，医保患者出院后费用调整为零。
（3）跨月出院的医保住院患者的账务处理
［例3］例2中跨月医保患者XX，XX年XX月XX日入院，本月出院，本月总计住院12天（加上月总计住院25天），本月总费用为3986.40元，估算基金支付3622.60元， 估算病人自付363.80元，预交款1700.00元，退1655.70元。会计分录如下：
借：银行存款 44.30
贷：其他应付款――医保患者――XX 44.30
借：应收医疗款――医保办3622.60
应收医疗款――医保患者――XX 363.80
贷：医疗收入――住院收入――药品收入――西药收入
3569.70
医疗收入――住院收入――药品收入――中成药收入
120.90
医疗收入――住院收入――床位收入 120.00
医疗收入――住院收入――诊察收入 12.00
医疗收入――住院收入――治疗收入 100.00
医疗收入――住院收入――卫材收入 15.00
医疗收入――住院收入――护理收入 26.00
医疗收入――住院收入――其他住院收入 22.80
结合出院医保患者费用报表，得知该病人总费用为8756.70元，基金支付金额为6712.40元，总自付费用2044.30元。据以调整会计分录：
借：其他应付款――医保患者――XX2044.30
贷：应收医疗款――医保办1065.00
应收医疗款――医保患者――XX 979.30
跨月出院的医保住院病人费用的调整，是针对跨月住院医保患者费用，结合本月住院医保患者费用，在出院后，对有关账目进行调整，能真实、客观、清晰地反映包括院方、医保办、住院病人三个方面的费用。
二、宏观、简明扼要类型的医保住院患者费用账务处理方式
宏观、简明扼要类型的医保住院患者费用账务处理方式主要是借助现行医院会计分录中的“预收医疗款”和“应收在院病人医疗款”两个过渡账户，结合住院已结账费用报表，进行会计分录的处理。
［例4］如表1所示。
通过查询电脑，已知本月出院医保患者医院垫付的基金数字为217554.94元。会计分录如下：
借：银行存款95653.31
预收医疗款181000.00
应收医疗款――医保办217554.94
贷：应收在院病人医疗款 306328.25
预收医疗款 187880.00
其中，“银行存款”为本月医保住院患者入院、出院时收费处应交存银行的存款；借方中的“预收医疗款”表示出院医保患者所预存入的费用；贷方中的“预收医疗款”表示本月医保患者预交的费用；贷方中的“应收在院病人医疗款”表示住院已结账费用报表中用于冲抵、结转的应收在院病人医疗款；借方中的“应收在院病人医疗款”表示医院向医保患者收取医药费用，用于冲抵、结转的应收在院病人医疗款；“应收医疗款――医保办”表示的是本月垫付医保基金支付部分，暂挂账，待医保办审核转款后，再行冲账。
［例5］如表2所示。
根据医保住院患者费用统计汇总表，做会计分录：
借：应收在院病人医疗款327516.15
贷：医疗收入――住院收入――药品收入――西药收入
214452.15
医疗收入――住院收入――药品收入――中成药收入
3063.39
医疗收入――住院收入――药品收入――中草药收入
382.61
医疗收入――住院收入――床位收入 13405.00
医疗收入――住院收入――诊察收入 1038.00
……
通过比较以上两种账务处理方式，可以得出结论：细致、复杂类型的账务处理方式其优点是能做到账务的细化，从微观上便于查对账务的对错，但最大的缺点是浪费了财务记账人员的大量时间，不利于提高工作效率。现实中这种记账模式采取的不多，但适用于规模小，业务收入少的医疗卫生单位。宏观、简明扼要类型的医保账务处理，对软件公司来说，必须严格按照账务处理的要求，对软件的相关数字进行精确的提取，并丝毫不差地汇制成报表，便于财务人员对照会计分录，进行账务处理，节省了大量的时间，提高了工作效率，从而财务人员能从繁重的记账业务中摆脱出来，更好地搞好医院的财务管理。现实中这种记账模式适合规模大，业务收入高的医疗卫生单位。
参考文献：
［1］《基层医疗卫生机构会计制度》（财社［2010］306号）。
【摘要】
统计中国医学科学院肿瘤医院2004年第四季度的110例因结节性甲状腺肿进行手术的住院费用，并与同期北京市肿瘤医院、其它“三甲”医院同种疾病的住院费用进行比较。
【关键词】 单病种管理 结节性甲状腺肿 医疗费用 医院管理
近年来，各地卫生行政部门纷纷对所辖医疗机构的单病种费用进行了披露，一是为患者根据各医院的治疗费用和自身的经济情况挑选适合自己看病的医院，为卫生行政部门的 “自由择医”政策奠定了基础；二是促进各级医院进行同行间的比较，以降低医疗费用。从目前的情况看，“单病种费用”的信息披露，给患者就医提供了一定的参考依据，也给高收费的一些医疗机构造成了一定的社会压力。根据北京市卫生局公布的“单病种”种类，结节性甲状腺肿是涉及肿瘤专科医院的三种“单病种”之一， 就诊病例数量多，住院收入占治疗科室总收入的比重大。本文回顾性地对2004年第四季度所有在中国医学科学院肿瘤医院因结节性甲状腺肿就诊的病例进行了统计和分析，并与北京地区同级专科医院和 “三甲”医院的相同病种进行了比较， 研究影响三级甲等专科医院结节性甲状腺肿住院费用的医疗和非医疗因素，以其为专科医疗单位控制“单病种”费用和为社会保障部门在制定肿瘤专科医院“单病种”付费标准时提供一些相关信息。
1 材料与方法
1.1 数据来源
数据来源于中国医学科学院肿瘤医院统计室上报给北京市卫生局的原始数据库，临床数据来源于逐例的病案调查；其它医院的费用情况来源于北京市卫生局公布的“单病种”费用数据。
2004年中国医学科学院肿瘤医院共收治甲状腺疾病867例，其中恶性肿瘤390例，结节性甲状腺肿343例；2004年第四季度共治疗结节性甲状腺肿110例，占全年该病种总数的32.1%（110/343）；北京肿瘤医院第四季度共收治结节性甲状腺肿55例；北京“三甲”医院第四季度结节性甲状腺肿出院人数为982人。其中，中国医学科学院肿瘤医院结节性甲状腺肿住院总费用分布为：72例(64.9%)的住院费在7 000~10 000元之间；有26例(23.7%)在10 000~14 000元之间；有7例(6.4%)超过16 000元，5例(4.6%)低于6 000元。
2004年的全院甲状腺疾病中390例最终病理诊断为甲状腺恶性肿瘤， 占所有来院治疗的甲状腺疾病的45%；7%的病例为较难诊断和手术的甲状腺炎和胸骨后甲状腺病例，总体上超过50%的病例为恶性肿瘤和复杂病例。
1.2 分析方法
按费用清单分项，比较我院和其它医院结节性甲状腺肿平均住院费用的差异，研究我院开展“结甲”手术的各个医疗小组的费用差异，分析大额费用的医疗和非医疗因素。
2 结 果
2004年第四季度中国医学科学院肿瘤医院110例结节性甲状腺肿的平均住院费用和平均住院天数分别为9 794元和10天。从图1中可以观察到，其中，药费所占的比例接近44%，其次依次为手术费（14.9%），化验费(14.1%)，治疗费(12.2%)和检查费(8.2%)。
北京肿瘤医院55例，平均住院费用和平均住院天数分别为7 458元和15天；而同期北京“三甲”医院982例结节性甲状腺肿的平均住院费用和平均住院天数分别为4 268元和8天。两个专科医院的平均住院费用与北京“三甲”医院差异有显著性(P
把我院治疗结节性甲状腺肿的不同手术小组以英文大写字母表示（每个字母对应着相应的治疗小组）。图2、图3所示为不同的治疗小组的平均住院费和平均西药费的数据分布图。深色区域代表不同的四分位数—IQR。IQR越大，说明数据变异性越大，个值离均数变异越大。图中显示E、F和G治疗小组的收费范围掌握得较好。另外，还可以观察到不同的医疗小组之间对结节性甲状腺肿药品的使用和住院总费用的掌控范围存在差异。
转贴于
调研中发现，原始数据中存在大量的具有合并症的患者和二次手术患者。有合并症的患者占所有结节性甲状腺肿患者的60.9%。有不同的合并症的各项治疗，检查和手术费用均较无合并症的患者为高。有同时进行两种手术，如结节性甲状腺肿伴甲状腺癌，高血压和糖尿病的患者等。这些病例的总住院费占全体总费用的近65%，由于非单纯疾病的出现拉升了总体平均费用水平。
3 讨 论
甲状腺恶性肿瘤所占比例，综合医院较低[1]。由于患者疾病的复杂性和不确定性，需要预先处理伴随症的病例较多，恶性肿瘤和复杂病例的比例较高及较多病例需要进一步的检查来明确诊断[2]等因素，是导致肿瘤专科医院在该病种的治疗上平均住院费用较高的原因之一。平均住院费是反映医院医疗工作效率的重要指标，而住院天数是影响住院费用的主要因素之一[3]。在保证医疗质量的前提下，缩短平均住院日，有利于压缩高涨的医疗费用，合理分配医疗资源[4]。
本次分类统计表明，药品所占平均住院费用比例过大，西药和中药的合计使用占平均住院费用的比例达到44%；另外，从西药费用“盒型图”揭示的各治疗小组之间用药情况来看，有的医疗小组，如B、C和D组用药变异性大（西药费用数据分布比较离散），说明小组内各个病例药费之间存在较大差距，各病例之间在使用的药品价格或用药量之间没有一定的规范；而从住院平均费用“盒型图”揭示的各治疗小组之间费用情况来看，也存在不同医疗小组治疗该疾病的平均费用的数据分布变异较大的情况，如B、C和D组的住院费用数据分布离散性大，而有的小组住院费用的范围控制较好，如E、F和G组，说明科室治疗该疾病时在费用的控制方面没有形成一定的规范（组内变异和组间变异较大）。药品费用和比例较高，除药品生产和流通环节不合理导致药品价格虚高外，也与医生和科室在药品选择和使用上随意性较强、缺乏规范和错误引导有关。另外， 患者维权意识的提高和医生自我保护的需要，促使医生尽量多地为患者进行各种不同程度的检查，包括血液和影像学检查，细胞学检查及其他各种技术检查，有可能导致在某些病例中出现过度检查。这种现象在国内其他大医院以及国外医院均普遍存在[5]。在“医保”付费政策的影响下，导致大量患者不愿在门诊进行检查，从而使大量理应在门诊发生的费用被计入住院费用中。在国家宏观的医疗机构筹资政策——“以药养医”政策的引导下， 也对住院费用的提高起到推动作用[6]。因此，应建立标准化、规范化的单病种诊治计划，避免过度医疗服务，完善“医保”政策，理顺“医”、“药”在医疗筹资方面的关系，进一步探索建立以单病种费用控制为切入点，促进医疗机构深化成本管理理念，以最小的成本提供优质的医疗服务新的医疗模式。
参考文献
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[2] 王艾， 周彩虹， 何铁强. 肿瘤专科医院3种非恶性肿瘤医疗费用分析[J]. 中国肿瘤， 2004， 18(8):503-504.
[3] 郭齐祥. 病种费用及质量控制研究[J]. 中国卫生质量管理， 2000， 4：42-43.
[4] 余祖新， 王开花. 甲状腺腺瘤病人住院费用分析[J]. 中国医院管理， 2002， 6：35-36.
[5] Chandrakant PS.Public Health and Preventive Medicine in Canada[M]. 4th eds. Toronto: University of Toronto Press， 1998.
[中图分类号] F840.6 [文献标识码] C[文章编号]1673-7210（2007）05（a）-105-02
通过对唐山市2004年医疗保险参保职工个人负担医疗费用状况的调查分析，发现影响参保职工个人负担的因素有多方面，可采取相关措施来降低医疗保险个人负担的比例，以促进医疗保险制度的不断完善。
1 参保职工医疗消费情况
1.1门诊患者负担情况
2004年唐山市医疗保险参保职工门诊就医购药个人负担率为9%，个人负担最高的县（市）区为迁安市，负担率为23%，最低的是滦县，为0.55%。2004年市本级参保职工门诊个人负担率为13%。
1.2门诊特殊疾病患者个人负担情况
市本级门诊特殊疾病患者个人负担率为18%，负担最高的是丰润区37%，由于门诊特殊病属慢性病，具有病程长、治愈率低、医疗消费高、医疗费用可控程度低、道德风险高的特点，在政策制定上较为宽松，药品不再分甲、乙类，超过起付标准部分直接报销80%，因此总体个人负担水平明显低于住院患者，尤其在尿毒症（肾移植术后排异）、癌症、糖尿病、脑血管病后遗症等几种疾病上，个人负担在15%左右，低于个人总负担比率。从病种发病率来看，23种慢性病中，冠心病、高血压以6‰的发病率高居榜首，脑血管病、糖尿病以5.6‰、5‰次之，中晚期癌症以2.2‰的发病率紧随其后。
1.3住院患者负担情况
唐山市参保职工住院患者个人负担率为24%，个人负担最高的县（市）区为古冶区，负担率为35%，最低的是路北区，为20%。2004年市本级参保职工住院患者个人负担率为26%。调查分析：
1.3.1次均住院费用年均上涨3.3% 2004年唐山市参保职工每一出院人次平均住院医疗费为5 049元。市本级次均住院费用几年来呈波浪起伏状，2004年为5 881元，4年间年均增长3.3%，较2001年绝对增长9.5%。县区中以唐海县最高，次均住院费用为7 552元，其他比较高的县区有路南区6 985元，遵化市6 642元，比较低的县区有玉田2 922元，迁西3 093元。由于县区医院全部为二级甲等以下医院，次均住院医疗费应低于市本级二级医院水平4 805元。路南、路北、丰南、丰润区把市区三级医院也定为本地定点医院，因而提高了住院医疗费水平。
1.3.2药品费用占住院医疗总费用的比重大幅下降2004年唐山市参保住院病人药品费用占住院医疗总费用的53.4%，其中三级医院为52.3%，二级医院为52.7%，一级医院为63.7%。市本级参保住院病人药品费用占住院医疗总费用的47%，较2003年的51.5%下降4.5%，药品费用占住院医疗总费用的比重大幅下降，基本在50%以下，说明住院医疗总费用中医疗技术成分得到明显体现，以药养医现象有所遏制。这一方面是由于近年来国家不断调低政府定价药品的最高零售价，使药价整体水平大幅下降。另一方面也是医保经办部门加大稽查力度，严格管理，降低乙类药品自付比例的结果。
1.3.3参保职工自费药负担率大幅下降按照河北省卫生厅要求，自费药占药品总费用的比例要控制在8%~15%左右，2004年市本级参保职工自费药负担率为3.4%，较2003年的7.2%下降3.8%，说明尽量使用《药品目录》内药品的观念已经深入人心，用药管理逐步规范。
1.3.4参保职工平均住院日数下降2004年唐山市参保人员累计住院床日1 013 773 d，平均住院日15.6 d。市本级累计住院床日数481 435 d，平均住院日数18 d，较2003年22.5 d略有下降，整体上历年均呈下降趋势。
1.4参保职工个人负担总体状况
唐山市参保职工个人负担总平均比率为21%，市本级参保职工个人负担总平均比率23.8%。调查分析：
1.4.1个人负担总平均比率呈逐年下降趋势市本级2001年个人负担总平均比例为33%，2002年为25.5%，2003年为24.4%，呈逐年下降趋势。主要有以下几方面原因：乙类药品自付比例由20%降低到10%再降到5%；扩大了门诊特殊疾病病种（由8类18种增加到13类29种）；药品目录扩大等等。
1.4.2人均医疗费增长过快①全市情况：2004年全年人均医疗费819元，其中：在职职工人均医疗费561元，退休职工人均医疗费1 310元，为在职职工人均医疗费的2.3倍。②市本级情况：2004年市本级全年人均医疗费934元，其中在职职工人均医疗费616元，退休职工人均医疗费1 380元，为在职职工人均医疗费的2.2倍。人均医疗费4年平均增长19.5%，绝对增长70.7%，而同期居民消费价格却只增长了6.13%。
2 影响参保职工个人负担状况的因素
由于医疗消费市场具有很强的供方垄断性，医疗服务供需双方即医疗机构与病人之间信息的不对称，医疗消费实质上是一种被动消费，一种信息不对称的消费，是极易滋生道德风险的温床。部分医疗机构存在忽视患者利益，片面追求经济效益的倾向。由于医疗机构的补偿机制未能理顺和“以药养医”问题未能妥善解决，多开药、用贵药、乱检查、重复检查现象仍比较突出，为住院患者提供过度医疗服务以获得较多的医保基金的现象时有发生，造成医保基金的流失。
2.1按服务项目付费引发医疗过度供给
费用结算是医保关系中最重要、最核心的问题。目前采用较多的是定额结算、总额预付、按项目结算三种。唐山市采取的是按项目付费结算方式，这种结算方式不仅容易诱导医院提供过度的医疗服务，而且还需要对大量的服务项目和收费账单进行审核，工作量大，管理成本高，其弊端日渐显现。
2.2药品费用居高不下，“以药养医”现象依然严重
2004年参保职工药品费用占住院医疗总费用的比重虽然较上年大幅下降，但仍然占住院总费用的50%左右，居高不下，药品费用的高比例严重地冲击了医疗保险基金的平衡性，增加了社会和个人的负担。
2.3医患双方道德风险引发医保基金流失的黑洞
由于医改涉及到国家、用人单位和职工个人以及医疗机构等方面利益的调整和分配，基本医疗保险制度和机制还处在初始阶段，必然会产生一系列新情况和新矛盾，而医患双方的道德风险在医疗保险领域发生频率最高、分布最广、造成损失最大、最难以有效地规避，主要表现为：一是医嘱外记账，二是治疗与病情不符，三是乱记费、多记费，四是以药易药变通记账，把自费项目变通为统筹基金支付项目，如有的医院把住院床位费分解记账。
2.4制度因素使个人负担率难以再降
医疗保险政策规定，乙类药品要先自负5%，特殊检查特殊治疗要先自负20%，然后在职职工再自负15%，退休职工再自负12%。这样算下来，参保职工最终个人要负担32%或29.6%，而像一次性医用材料、体内置放的材料、CT、MRI等特检特治在住院患者尤其是大病患者的费用中要占相当的比例。外地转院、异地安置、急诊在非定点医院住院参保职工住院费用要先自负医保范围内费用的20%，个人负担明显加重，一般在50%左右，高出普通住院患者一半以上。部分县区没有实行公务员医疗补助或实行了但筹资比例过低，也影响了个人医疗保险待遇，因此制度因素使个人负担率难以再降。
3 降低医疗保险个人负担的措施
3.1优化结算办法，发挥核算机制
建立“按服务项目付费、病种定额、按实结算”等多种结算办法并举的复合结算机制，实行立体化的费用结算，充分发挥结算办法的杠杆作用，做到因医院而宜、因病种而宜、因管理而宜、因服务而宜，进一步融合医保关系，解决医、患、保三方面的矛盾，使医疗管理更加理性化、服务化，从源头上遏制不合理费用的流失。
3.2对定点医疗机构实行分级分类管理
推行定点医疗机构分级管理和“两定点”信誉等级制度，即对定点医疗机构执行医保政策、费用管理等情况进行综合评价打分，按照不同类别的定点机构、定点药店执行医疗保险政策情况，确定A、B、C信誉等级，给予相应政策，采取不同管理办法，畅通医疗保险定点进出渠道，保证医保定点准入和退出机制更加科学，激励“两定点”加强管理，提高服务质量。
3.3强化指标控制，建立医保费用预警预报监控制度
强化指标控制就是建立一系列质量与费用控制指标体系，质量指标包括大型设备诊断阳性率、入出院诊断符合率、术前术后诊断符合率，手术伤口一级愈合率、患者平均住院日数、术前占用病床日数、门诊抢救成功率等。费用指标主要包括“三率”指标及辅助考核指标，“三率”指标即强化医疗服务管理的三项指标：个人负担总平均比率、基本医疗保险药品目录内药品备药率、自费药负担率。辅助考核指标包括参保职工住院率、次均住院费用、次均门诊费用、手术患者人次数、特检特治占总医疗费用比例、人均住院费年增长率等等。
预警预报监控制度就是通过医保信息系统的统计分析功能，对参保人员发生的住院、单病种、门诊特殊病费用及违规项目、医疗消费等指标进行重点监控，并采取文字通报、上网等形式定期公布。对各项指标增长较快，问题较多的定点医疗机构采取向主管领导发出《预警告知书》的形式，促使定点医疗机构发现问题，查找原因，加强医疗保险费用的管理。
3.4加强政策引导，推进“三改并举”
药品价格管理改革应和药品生产流通体制改革结合起来，与城镇职工基本医疗保险制度改革、医疗卫生体制改革同步推进，尽可能建立比较完善的医药竞争体系和规则，降低药品价格，让利于民；完善区域卫生规划，大力发展社区卫生服务，建立大医院和社区卫生服务组织的“双向转诊”制度，使门诊病人大量地向社区分流，降低医疗成本；规范医疗保险病人出入院标准，把康复治疗和护理由大医院向社区转移，降低平均住院天数，减少医疗费用；建立医疗新技术准入制度，防止过度利用和滥用新技术。
理顺服务价格，在实行医药分开核算、分别管理，降低药品收入占医疗总收入比重的基础上，合理提高医疗技术劳务价格。加快医药卫生体制改革，首先要建立医药分开核算、分别管理的制度，打破医药不分的垄断体制，建立药品流通的竞争机制，合理控制医药费用增长，通过医药分开核算、分别管理，切断医疗机构和药品营销之间的直接经济联系，促进医生因病施治，合理用药，遏制滥开药造成的浪费。同时通过患者对不同药店的选择，促进医院药房、社会药店的竞争，使药品价格趋于合理。其次要加强医疗机构和药店的内部管理，减员增效，降低医疗成本，合理控制医药费用水平。
关键词：综合医院 平均住院日 影响因素
中国医院协会、卫生部医政司、拜耳中国医院发展基金等提出“缩短平均住院日，提升医疗服务效能”的号召以来，缩短平均住院日成为医院高层管理者日益关注的焦点。平均住院日是指患者在医院的平均住院天数[1]。近年来，我国学者从单病种平均住院日现状研究影响因素及对策[2]。也有学者针对某个医院或者某些医院的多年平均住院日数据资料进行分析，评价指标一般采用医院资源配置指标、服务效率指标、服务效益指标、质量管理指标等。2008年，由上海交通大学附属第六医院郭业勤领衔的科研团队对全国内地47家大型综合医院的平均住院日进行了研究，研究结果表明，出院人数、实际开放床位数、副主任及以上医师比例对平均住院日有显著性影响[3]。
本研究立足该医院信息科医疗运营数据，包括服务数量、服务效率、平均住院日等24个指标进行分析，运用描述性统计分析方法，对所有指标采用相关性分析，排除高相关指标，然后建立多元线性回归模型，分析出影响医院平均住院日的主要影响因素，并按大小排列。根据相应影响因素，针对医院战略目标，提出可行性的政策建议。
1资料与方法
1.1资料来源
某医院2008年至2012年信息统计室医院运营情况报表；中国医院协会“缩短平均住院日”课题组收集的47所三甲医院平均住院日相关数据。
1.2评价指标
出院者平均住院日、入院总人次、出院总人次、出院治愈总人次、出院未愈总人次、出院死亡总人次、住院病人手术人次病床周转次数、病床工作日、病床使用率、出院好转总人次等24个指标。
1.3分析方法
对该样本医院2008年至2012年的医疗运营数据，运用SPSS18.0统计软件进行描述性统计分析、相关性分析及多元线性回归分析。结果显示P
2结果
2.1描述性统计分析
由平均住院日均值与年份的趋势图可知，医院2008年至2012年的平均住院日呈连续下降趋势，2010年至2011年下降幅度最大，平均住院日最大值39.3天，最小值5.1天，均值12.9天。平均住院日呈正态分布趋势，说明医院降低平均住院日的速度是合理的，医院平均住院日均值与47所三甲医院比较，我院处于平均水平的75%-85%之间，接近中上水平。病床使用率最小值6.2、最大值151.4，病床周转次数最小值1.1、最大值74.6。
入院总人次中位数1164.5、四分位间距QR=1153，出院总人次中位数1172.5、四分位间距QR=1184.5，出院治愈总人次中位数，206.5、四分位间距QR=758.75，出院好转总人次中位数，440.5、四分位间距QR=636.75，出院未愈总人次中位数20、四分位间距QR=27.5，出院死亡总人次中位数1、四分位间距QR=3，出院其他总人次中位数67.5、四分位间距QR=95.25，住院病人手术人次中位数111、四分位间距QR=617.5，危重病人抢救人次中位数9、四分位间距QR=37.75，危重病人治愈率中位数46.35、四分位间距QR=50.68，危重病人好转率中位数44.4、四分位间距QR=53.15，危重病人病死率中位数0.1、四分位间距QR=0.4，住院危重病人抢救成功率中位数94.6、四分位间距QR=50，实际开放总床日数中位数13870、四分位间距QR=8217，平均开放病床数中位数38、四分位间距QR=22，实有床位数中位数38、四分位间距QR=16，实际占用总床日数中位数14867.5、四分位间距QR=8989，住院者占用总床日数中位数14662、四分位间距QR=9262，病床周转次数中位数30.5、四分位间距QR=19.3，门急诊占比中位数2、四分位间距QR=3，病床工作日中位数367.4、四分位间距QR=75.9，病床使用率中位数100.2、四分位间距QR=20.7，出院者平均住院日中位数11.6、四分位间距QR=5.48.
2.2相关性分析
将门急诊占比、入院总人次等24个指标进行相关性分析，结果见表1.
其中，出院未治愈人数与平均住院日相关系数-0.051（P=0.460），出院死亡总人次与平均住院日相关系数0.072（P=0.298），危重病人好转率与平均住院日相关系数0.093（P=0.182），住院危重病人抢救成功率与平均住院日相关系数-0.085（P=0.218），每百门急诊入院人数与平均住院日相关系数0.028（P=0.687），平均开放病床数与平均住院日相关系数-0.068（P=0.327）。以上六个指标没有统计学意义。
2.3多元线性回归分析
以平均住院日为因变量，以入院总人次、住院病人手术人次、危重病人治愈率、住院者占用总床日数等18个指标作为自变量，采用逐步回归法研究医院2008年至2012年平均住院日的影响因素。结果见表2.
回归模型的F检验值为46.33（P=O.000），说明模型有效。确定系数R2=0.676，说明医院平均住院日67.6%的总变异能由本模型解释。各自变量的膨胀因子（VIF）均小于10，说明自变量不存在多重共线性。
从回归结果可见，入院总人次、出院治愈总人数、住院好转总人数、住院其他总人次、危重病人抢救人次、危重病人病死率、住院者占用总床日数、病床周转次数、病床使用率9个指标进入回归模型。进入回归模型的指标中，入院总人数对平均住院日影响最大，且呈负相关，提示随着住院人数的不断增多，平均住院日呈现不断降低趋势，表明医院实行的流程管理、精细化管理产生了良好效果。其他指标对平均住院日的影响由大至小依次排列为出院治愈总人数、出院好转总人数、病床周转次数、住院者占用总床日数、危重病人病死率、病床使用率、出院其他总人次、危重病人抢救人次。
该研究结果出院好转总人数、出院治愈总人数与47所大型综合医院平均住院日影响因素研究结果一致，住院者占用总床日数与47所大型综合医院平均住院日影响因素研究结果的实际开房床位数具有一定的联系，说明我院平均住院日影响因素具有一定的普遍性。
3讨论
本研究已明确了入院总人次、出院治愈总人数、住院好转总人数、住院其他总人次、危重病人抢救人次、危重病人病死率、住院者占用总床日数、病床周转次数、病床使用率是该院平均住院日的影响因素，且影响大小依次为入院总人次、出院治愈总人数、出院好转总人数、病床周转次数、住院者占用总床日数、危重病人病死率、病床使用率、出院其他总人次、危重病人抢救人次。
医院平均住院日呈现年年下降趋势，通过按年份、区分内外两大科室进行比较，平均住院日均没有差异，说明医院内外科两大系统以及每年的平均住院日降低水平基本一致，这是由于医院不断改进流程管理、更新医疗新设备，实施医疗新技术，不断扩大临床路径使用病种。
医院未来的核心工作还是以不断增加危急重症人数，改进医疗质量，改善服务水平，提高出院病人治愈率与好转总人数。医院各临床科室继续扩大临床路径管理病种范畴，继续贯彻执行双向转诊制度，减轻患者负担，降低医院平均住院日。
本研究模型只能说明影响医院平均住院日67.6%的差异，还有23.4%的差异无法解释，还有其他因素影响医院平均住院日，比方说，病种结构、疾病严重程度、医院流程设计、医院文化、薪酬制度等。
参考文献：
[1]Brown MP，Sturman MC，Simmering MJ.The benefits of paying more：the effects of relative wage practices for registered nurses on hospital's average lengths of stay[J].Adv Health Care Manag，2002，3：45—57.
[2]刘晓梅，苗志敏.单病种平均住院日现状和影响因素及其对策[J].齐鲁医学杂志，2011， 26（ 2）：175-180.
坚持以收定支，保障适度，略有节余的原则；保持相对稳定，不断完善，充分体现互助共济，坚持大病统筹为主，兼顾受益面，采取住院统筹和门诊统筹相结合的基本原则。
二、补偿基金使用范围
住院补偿基金只能用于参合农民住院医疗费用、特殊门诊医疗费用和符合政策生育的孕产妇住院分娩的补偿，不得用于农民的健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务和医疗救助和按有关规定不属于新农合补偿范筹的补偿等。
三、基金筹集
省级财政（含中央）对每位参合农民每年资助金额为96元、区级财政对每位参合农民每年资助金额为24元、农民个人缴费标准每人每年30元，农村低保户、五保户、重点优抚对象、“五老”和计生“二女扎”户参加合作医疗个人缴费部分由区财政配套。
四、基金分配
新农合的基金分三个部分，即风险基金、住院补偿基金和门诊统筹基金。基金分配是筹资总额扣除风险基金后，分别按住院统筹基金80%，门诊统筹基金20%的比例设立，在补偿过程中住院统筹基金与门诊统筹基金可调济使用。基金累计结余达到当年筹资总额10%的，按当年筹资总额分别设立住院统筹基金和门诊统筹基金，统筹基金累计结余应不超过当年筹集的统筹基金总额的25%，其中当年统筹基金结余应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。年度基金结余率过高时，将有针对性的调整补偿方案，实施二次补偿。
（一）风险基金。风险基金是从新农合基金中提取和新农合基金结余中划转的用于弥补新农合基金非正常超支的专项储备资金。风险基金每年从筹集的新农合基金总额中按3%的比例提取，基金结余部份可以按结余资金的50%划入风险基金。风险基金的规模应保持在年筹资总额的10%，达到规定的规模后，不再继续提取。风险基金的管理按《省新型农村合作医疗基金管理暂行办法》（财社〔〕35号）执行，动用风险基金要严格按照规定程序申请报批，任何组织和个人不得挤占挪用新农合结余基金（含风险基金），不得以结余基金抵充下一年度政府承诺的资助资金。
（二）住院补偿基金。住院补偿基金是从年度筹集基金总额中扣除风险基金部份，按80%提取用于对参合农民住院费用达到起付线标准的补偿和大病补充补偿及政策内住院分娩的补偿。参保农民若整户连续五年均未享受过新农合医疗基金补偿，而且继续参加新农合的，该户成员在当年住院治疗的，在享受正常补偿的同时，其中一人住院治疗还可享受其家庭所有参保成员连续五年个人所缴参保基金总额一次性用于支付由个人承担的费用。
（三）门诊统筹基金。门诊统筹基金是从年度筹集基金总额中扣出风险基金后，按20%提取用于经区级及区级以上医疗机构明确诊断需要长期门诊治疗、年医疗费用较高，不需住院治疗并列入新农合门诊统筹补偿的病种的补偿。
五、补偿设置
（一）住院补偿
1、住院补偿起付线
设立四级起付线，其中区内乡镇级定点医疗机构起付线为100元；区级及区内市级二甲定点医疗机构起付线为400元；区内市级三乙定点医疗机构起付线为800元；区内外非定点的公立医疗机构起付线为1000元。为了便于电脑操作，住院起付线全部从可补偿部分扣除，起付线以下部分个人自付；私立医疗机构住院费用不予补偿。
注：医疗机构区级指区人民医院、妇幼保健院；市级二甲指市中医院、康复医院、明仁医院、福州总院四四二医院；市级三乙指市医院。
2、住院补偿比例
区内乡镇级（含南、北社区卫生服务中心）定点医疗机构补偿比例为80%，区级定点医疗机构的补偿比例为50%，区内市级二甲或三乙定点医疗机构补偿比例为35%，辖区外公立医疗机构补偿比例为30%，在计算参合农民的实际补偿金额时，应将住院总费用减去不可补偿费用和起付线金额后，再按规定的补偿比例补偿。
3、住院补偿封顶线
当年住院医药费用补偿总额封顶线为6万元，以年内实际获得补偿金额累计计算；符合政策生育住院分娩的按正常住院补偿；住院跨院检查费用可补偿部分封顶线为150元。
4、实行住院最低补偿额
参合农民住院医疗费用可补部分达到起付线后，农民的每次最低补偿额为30元。
5、实行区级无法诊治的特大病种按区级补偿标准补偿
臂丛神经探查修补术、高位脊柱骨折或病变诊治、脑血管夹层动脉瘤、小脑视网膜血管母细胞瘤、结核性脑及脑膜炎和各种肺外结核、部分门静脉高压的相关手术、产科严重并发症等在区级定点医疗机构无法诊治的特大病种，确需转上级医疗机构住院的，经区合医办严格审查审批的，其住院费用可以按照区级定点医疗机构的补偿标准予以补偿。
6、实行重大疾病住院大额医疗费用补充补偿工作。
重大疾病补充补偿基金从新农合统筹基金中按照年人均3元的标准筹集，设立补充补偿基金专户，用于一个保障年度内住院统筹基金实际支付额达到最高支付限额的情况下，对于未纳入补偿范围的住院可补偿费用按50%比例补充补偿，一个保障年度内最高补充补偿封顶线为20万元。
（二）特殊门诊补偿
1、特殊门诊病种：⑴高血压（Ⅱ期以上）；⑵糖尿病；⑶精神分裂症；⑷癫痫病；⑸器官移植抗排异反应；⑹系统性红斑狼疮；⑺重症尿毒症透析；⑻恶性肿瘤放化疗（含白血病）；⑼再生性贫血；⑽血友病；⑾儿童听力障碍；⑿慢性心功能不全；⒀苯丙酮尿症；⒁结核病的辅助治疗；⒂支气管哮喘。
2、特殊门诊补偿标准：特殊门诊的补偿设置补偿比例和补偿封顶线，特殊门诊医药费全年补偿总额封顶线为4000元，补偿比例为40%。参合人员年度内同时患两种及以上门诊特殊病种的，选择一种教高的封顶线进行补偿，既住院又进行门诊治疗的，费用的补偿分别计算。
（五）就医补偿办法
1、定点医疗机构和区合管中心办理补偿手续时必须审验医疗证、户口簿、身份证和该年度缴费票据，姓名不符的不予补偿。
2、参合农民到辖区内定点医疗机构就医的，可自主选择定点医疗机构，在“一卡通”未开通前可凭合作医疗证、户口簿、身份证和当年缴费票据（特殊人群需提供有效证明,住院分娩的还需提供准生证、出生证原件复印件）在区内定点医疗机构就医就诊，出院时及时办理出院手续，即可在定点医疗机构新农合窗口按规定得到补偿。
3、参合农民到辖区外公立医疗机构住院的，在“一卡通”未开通前要在本年度结束时凭医疗机构提供的疾病证明书、有效住院发票、住院费用汇总清单、出院小结、医嘱单复印件（以上材料必须加盖医院公章）和医疗证、当年缴费票据、身份证、户口簿（住院分娩的需提供准生证、出生证原件和复印件）到区合管中心办理补偿手续，领取补偿款，超过期限视为主动放弃补偿。
4、参合农民到区外就医或转外就医的必须在七天内向区合医办报案登记并办理转外就医手续后方可补偿；外伤住院治疗的患者必须在三天内向区合医办报案登记，并填报外伤性质鉴定审批表，经区合医办鉴定审批后方可补偿，超过报案期限未报案的不予补偿。
5、对参加了商业保险的参合农民，出院后既要商业保险赔付又要新农合补偿时，参合农民可将住院发票原件交商业保险公司履行赔付手续，新农合报帐使用商业保险公司提供的注明“原件已核销，该原件与复印件相符”并加盖保险公司公章的发票复印件和赔付清单原件对参合农民进行补偿。
6、特殊门诊补偿由区级以上公立医疗机构符合条件的医务人员确诊并出具诊断证明书，由患者填报《新型农村合作医疗门诊统筹补偿资格审批表》，医务人员签注意见，并经区新农合经办机构审批，确认为当年度特殊病种补偿的对象，由参合农民自主选择1-2家区内定点医疗机构治疗，需在区外公立医疗机构或需要在多家定点医疗机构门诊治疗的特殊病种患者，需报区新农合经办机构审批才可补偿，未经审批的不予补偿，参合患者在办理门诊特殊病种补偿时，应提供合作医疗证、门诊特殊病种申请审批表、门诊医药费用发票、药品费用总清单、门诊疾病诊断证明书（加盖医院公章）到就医定点医疗机构新农合窗口办理补偿手续。在区外公立医疗机构就诊的特殊门诊的凭以上材料到区合管中心办理补偿手续。特殊门诊补偿每季度结算一次。
7、参合农民跨年度住院治疗的，需提供住院日清单，以公元自然年度为界，分年度补偿。
六、监督管理
1.1数据收集
数据来源于广州市番禺区所有得到新农合报销补偿的108414份住院记录，数据包括基本的医疗记录和住院补偿资料。其中，基本的医疗记录资料包括出生日期、性别、出入院日期、医院类型和名称以及出院诊断。住院补偿资料包括住院总费用、属于保障目录内住院费用以及新农合补偿额。
1.2统计学方法
运用方差分析进行均数间的比较。虽然住院费用以及补偿率的偏态分布不满足正态分布的条件，但研究表明当样本量较大时，采用组间均数进行分析结果更为可信。所有检验均为双侧，P<0.05为有统计学意义。采用SPSS13.0软件进行统计分析。
2结果
2.1基本情况广州市番禺区位于中国南方珠三角经济发达地区，2004年番禺地区人均国民生产总值为42300元（当时我国平均国民生产总值为21826元）。番禺区三分之二的人口（693000人）为农村人口，其中91.0%（581000人）参加了新农合。番禺区新农合筹资标准为每人每年100元，区、镇财政各承担20元，村集体和农民个人承担60元（低保户、特困户和五保户全额由政府救助）。2004年番禺区不同类型医院新农合起付线乡镇级300元，区县级400元，地市级以上500元。新农合具体报销情况见表1。2005—2008年广州市番禺区所有得到新农合报销补偿的108414次住院的费用总额为6800万元，住院的报销补偿总额为2290万元，占住院总费用的34.0%。
2.2不同性别、年龄和医院类型的住院人次、次均住院费用和实际补偿比不同性别、年龄和医院类型的住院人次、次均住院费用和实际补偿比情况。结果显示，与男性相比，女性具有较高的住院人次和实际补偿比；35～64岁人群住院人次以及次均住院费用最高；65岁以上老年人在各年龄组中实际补偿比最高。地市级以上医院的住院人次最低，次均住院费用最高，实际补偿比最低。
2.3不同医院类型和住院费用组实际住院费用报销比例的性别和年龄差异不同医院类型和住院费用组实际住院费用报销比例的性别和年龄差异。在不同医院类型和不同住院费用分组下，实际住院费用报销比例均随年龄的增长而上升。
3讨论
广州市番禺区属于沿海经济发达地区，本地区新农合的筹资水平相对较高，区内新农合的参合率也较高。我国大部分地区，不同等级的医院设定了不同的补偿比；同时，为缓解因病致贫的情况，住院补偿比随着住院费用的增高而上升。本研究中，住院人次、次均住院费用和实际补偿比均随着年龄升高而上升。老年人身体与经济状况均较差，为获得较高的住院补偿率，可能会倾向于选择基层的医疗机构就诊。从医院类型来看，乡镇卫生院与区县级医院的住院人次均较高，而基层医院的次均住院费用较低，实际补偿比较高。因属于新农合保障目录内医疗项目的费用与实际发生的住院总费用之间有一定的差距，费用较高的住院多发生在补偿比较低的地市级以上医院，实际住院补偿比随着住院费用的升高有所下降。地市级以上医院的住院人次最低，次均住院费用最高，实际补偿比最低。在不同医院类型和不同住院费用分组下，实际住院费用报销比例均随着年龄的增长而上升。本研究结果为新农合补偿机制的调整研究提供相关证据。
有的学者认为，就目前中国农民的情况和新农合基金的保障能力而言，只能建立风险型即保大病的保障方式。还有学者从卫生绩效角度指出，大病是农民面临的真正风险，也是致贫现象产生的主要原因之一，因此，在资金筹集有限的情况下，尤其在贫困地区，不可能建立全面的、较高水平的医疗保障制度，只能把这些有限的资金用于对农民健康和家庭威胁大的重大疾病上。但也有学者指出，新农合以大病统筹为主的模式难以从根本上解决农民的医疗问题。他们提出，保障目标定位为保大病，事实上放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任，难以获得良好的投入绩效。他们认为，在农村，真正影响农民整体健康水平的是常见病和多发病，许多农民的大病也是因为小病无钱治而拖成大病的。因此，从卫生投入绩效看，对大病的干预所获得的健康效果远不如对常见病和多发病的及时干预。
4结语
【关键词】业务收入;收入结构;因素分析
【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】1006-1959(2009)09-0040-01
医院业务收入是反映和评价一个医院运营状况的主要指标之一,它是医院运营结果的重要综合体现。本文通过对2007-2008年医院业务收入的统计,运用因素分析法对其进行分析,判断各因素对医院业务收入的影响及程度,为有效合理利用卫生医疗资源,提高医院运营能力和水平提供参考。
1 资料与方法
1.1 资料来源:所有数据均取自医院2007年和2008年业务收入报表。
1.2 分析方法:采用因素分析法。因素分析法是用来测定受多种因素影响的某种经济现象,在总变动中各因素的影响方向和影响程度的一种分析方法。在医疗经济现象中,同样也存在着内在的经济数据量关系,并表现为相应的因果关系。
2 数据与分析
2.1 门诊收入
2.1.1 门诊收入和工作量数据,见表1。
2.1.2 门诊收入增长因素:2008年医院门诊诊疗人次比2007年增加了319255人次(增长了21.32%),而人均门诊费只比2007年增加了8元(增长了5.8%),因此诊疗人次增加是门诊收入增长的主要原因。
①2008年,医院为满足患者对中医、中药特色诊疗的需求,成立了中医特色诊疗中心,将具有中医特色的按摩、针灸、药浴、药包、针刀等治疗方法有机的结合在一起,提供了保健、康复一站式服务,为慢病患者提供了良好的生态养生平台,并根据市场和季节变化,适时调整保健套餐以满足不同患者的需求,受到了广大患者的一致好评,并且获得了良好的社会效益和经济效益。②为了改善服务质量,把方便病人就医放到首位,医院推行了一系列“以病人为中心,把方便让给病人”的便民措施。如:院前急救科增援术中急诊骨外科,以往某些需要夜间手术的急诊患者,由于急诊骨外科医生又要做手术又要兼顾急诊病人,使得急诊骨外科病人候诊时间过长,医院采取了当急诊骨外科医生手术时,院前急救科医生来增援这一措施,大大缓解了急诊骨外科医生的工作压力、缩短了急诊骨外科病人的候诊时间。③为了缩短患者排队缴费的时间,医院在二楼新设立了4个收费窗口,收费处实行了弹性上班工作制度,科学化安排收费员排班表,避免了以往因收费员下班造成值班窗口压力过大的局面。④狠抓医疗质量管理,先后制定了《二线值班医师请假制度》等规章制度,督导各科室严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度,以防范医疗纠纷,切实保障了医疗安全。
2.2 住院收入
2.2.1 住院收入和工作量数据,见表2。
2.2.2 住院收入增长因素:2008年医院出院人次比2007年增加了3458人次(增长了32.6%),人均住院费用比2007年增加了1639元(增长了24.15%),可见住院收入增加是出院人次与人均住院费用增长共同作的结果,而出院人数增多对住院业务收入提高的影响尤为显著。
①出院人次增多的原因。2008年医院新建成的住院大楼正式投入使用,病床数从以往的330张增加至现在的592张(增加了79%),以往因病床不足而制约医院的发展步伐,如今得到了彻底的改善。因业务发展需要,2008年医院新建了VIP病区、肿瘤血液科病区、脑病心理科病区等,并将内二病区拆分为肝病一、二区,外科病区拆分为普外科及泌尿外科病区等。病床数的增加及多个专科病区的设立,带来了出院人次的增多。进而增加了住院收入的增加,是医院面对市场合理调整机构设置、深化改革的结果。②人均住院费用增加的原因。人均住院费用是衡量医院管理和医疗质量水平的重要指标之一,是卫生行政部门进行行风测评和病人选择医院的重要依据。2008年医院住院药品收入占业务总收入的42.97%,比去年下降了0.69%;病床使用率达到94.9%,比去年增长了3.2%,全院病床周转次数达28次,比去年增长了0.2%,以及其他相关指标共同说明了,药品收入在业务总收入中所占比例下降,而人均住院费用的增加,主要原因是受新技术、新业务的开展及手术项目收费标准提高而增加的医疗成本的影响,较高的治疗有效率得到广大患者的认可。
3 讨论
从以上分析可以看出,总诊疗人次及住院医疗费用的增加直接导致了医院业务收入的提高,是良性的、积极的,是医院医疗质量和服务水平提高的结果。从收入结构来看,2008年医院门诊收入占总收入的69.14%,住院收入占总收入的30.86%,形成收入结构倒置现象。既门诊收入大于住院收入,一般合理取值为,住院收入和门诊收入之比为7∶3左右。虽然2008年的住院总收入比2007年的增加了4652万元(增长了64.62%),但由于住院收入占全院总收入的比重远远不及门诊收入占总收入的比重,因此医院2008年总收入只比2007年增加了10479万元(增长了37.53%),远低于住院收入增长比例。对门诊来说,今后应进一步加强专科、专家、特色门诊的建设,以吸引更多患者就诊,同时控制好人均门诊费用的合理增长,有效地利用好医疗卫生资源,使医院运营良好,持续稳步发展;对住院部,应加大对其硬件及软件投入,适当增加新的专科病区,发扬中医、中药的特色专长,并不断引进国内外先进的治疗技术,使治愈率得以进一步提高。调整门诊收入和住院收入结构比,充分利用、发挥医疗资源在医院创收中的作用。
参考文献
[1] 温星来,温星侨.医院门诊业务收入和住院业务收入变动的因素分析.中国医院统计,1998年01期
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