【摘要】
统计中国医学科学院肿瘤医院2004年第四季度的110例因结节性甲状腺肿进行手术的住院费用，并与同期北京市肿瘤医院、其它“三甲”医院同种疾病的住院费用进行比较。
【关键词】 单病种管理 结节性甲状腺肿 医疗费用 医院管理
近年来，各地卫生行政部门纷纷对所辖医疗机构的单病种费用进行了披露，一是为患者根据各医院的治疗费用和自身的经济情况挑选适合自己看病的医院，为卫生行政部门的 “自由择医”政策奠定了基础；二是促进各级医院进行同行间的比较，以降低医疗费用。从目前的情况看，“单病种费用”的信息披露，给患者就医提供了一定的参考依据，也给高收费的一些医疗机构造成了一定的社会压力。根据北京市卫生局公布的“单病种”种类，结节性甲状腺肿是涉及肿瘤专科医院的三种“单病种”之一， 就诊病例数量多，住院收入占治疗科室总收入的比重大。本文回顾性地对2004年第四季度所有在中国医学科学院肿瘤医院因结节性甲状腺肿就诊的病例进行了统计和分析，并与北京地区同级专科医院和 “三甲”医院的相同病种进行了比较， 研究影响三级甲等专科医院结节性甲状腺肿住院费用的医疗和非医疗因素，以其为专科医疗单位控制“单病种”费用和为社会保障部门在制定肿瘤专科医院“单病种”付费标准时提供一些相关信息。
1 材料与方法
1.1 数据来源
数据来源于中国医学科学院肿瘤医院统计室上报给北京市卫生局的原始数据库，临床数据来源于逐例的病案调查；其它医院的费用情况来源于北京市卫生局公布的“单病种”费用数据。
2004年中国医学科学院肿瘤医院共收治甲状腺疾病867例，其中恶性肿瘤390例，结节性甲状腺肿343例；2004年第四季度共治疗结节性甲状腺肿110例，占全年该病种总数的32.1%（110/343）；北京肿瘤医院第四季度共收治结节性甲状腺肿55例；北京“三甲”医院第四季度结节性甲状腺肿出院人数为982人。其中，中国医学科学院肿瘤医院结节性甲状腺肿住院总费用分布为：72例(64.9%)的住院费在7 000~10 000元之间；有26例(23.7%)在10 000~14 000元之间；有7例(6.4%)超过16 000元，5例(4.6%)低于6 000元。
2004年的全院甲状腺疾病中390例最终病理诊断为甲状腺恶性肿瘤， 占所有来院治疗的甲状腺疾病的45%；7%的病例为较难诊断和手术的甲状腺炎和胸骨后甲状腺病例，总体上超过50%的病例为恶性肿瘤和复杂病例。
1.2 分析方法
按费用清单分项，比较我院和其它医院结节性甲状腺肿平均住院费用的差异，研究我院开展“结甲”手术的各个医疗小组的费用差异，分析大额费用的医疗和非医疗因素。
2 结 果
2004年第四季度中国医学科学院肿瘤医院110例结节性甲状腺肿的平均住院费用和平均住院天数分别为9 794元和10天。从图1中可以观察到，其中，药费所占的比例接近44%，其次依次为手术费（14.9%），化验费(14.1%)，治疗费(12.2%)和检查费(8.2%)。
北京肿瘤医院55例，平均住院费用和平均住院天数分别为7 458元和15天；而同期北京“三甲”医院982例结节性甲状腺肿的平均住院费用和平均住院天数分别为4 268元和8天。两个专科医院的平均住院费用与北京“三甲”医院差异有显著性(P
把我院治疗结节性甲状腺肿的不同手术小组以英文大写字母表示（每个字母对应着相应的治疗小组）。图2、图3所示为不同的治疗小组的平均住院费和平均西药费的数据分布图。深色区域代表不同的四分位数—IQR。IQR越大，说明数据变异性越大，个值离均数变异越大。图中显示E、F和G治疗小组的收费范围掌握得较好。另外，还可以观察到不同的医疗小组之间对结节性甲状腺肿药品的使用和住院总费用的掌控范围存在差异。
转贴于
调研中发现，原始数据中存在大量的具有合并症的患者和二次手术患者。有合并症的患者占所有结节性甲状腺肿患者的60.9%。有不同的合并症的各项治疗，检查和手术费用均较无合并症的患者为高。有同时进行两种手术，如结节性甲状腺肿伴甲状腺癌，高血压和糖尿病的患者等。这些病例的总住院费占全体总费用的近65%，由于非单纯疾病的出现拉升了总体平均费用水平。
3 讨 论
甲状腺恶性肿瘤所占比例，综合医院较低[1]。由于患者疾病的复杂性和不确定性，需要预先处理伴随症的病例较多，恶性肿瘤和复杂病例的比例较高及较多病例需要进一步的检查来明确诊断[2]等因素，是导致肿瘤专科医院在该病种的治疗上平均住院费用较高的原因之一。平均住院费是反映医院医疗工作效率的重要指标，而住院天数是影响住院费用的主要因素之一[3]。在保证医疗质量的前提下，缩短平均住院日，有利于压缩高涨的医疗费用，合理分配医疗资源[4]。
本次分类统计表明，药品所占平均住院费用比例过大，西药和中药的合计使用占平均住院费用的比例达到44%；另外，从西药费用“盒型图”揭示的各治疗小组之间用药情况来看，有的医疗小组，如B、C和D组用药变异性大（西药费用数据分布比较离散），说明小组内各个病例药费之间存在较大差距，各病例之间在使用的药品价格或用药量之间没有一定的规范；而从住院平均费用“盒型图”揭示的各治疗小组之间费用情况来看，也存在不同医疗小组治疗该疾病的平均费用的数据分布变异较大的情况，如B、C和D组的住院费用数据分布离散性大，而有的小组住院费用的范围控制较好，如E、F和G组，说明科室治疗该疾病时在费用的控制方面没有形成一定的规范（组内变异和组间变异较大）。药品费用和比例较高，除药品生产和流通环节不合理导致药品价格虚高外，也与医生和科室在药品选择和使用上随意性较强、缺乏规范和错误引导有关。另外， 患者维权意识的提高和医生自我保护的需要，促使医生尽量多地为患者进行各种不同程度的检查，包括血液和影像学检查，细胞学检查及其他各种技术检查，有可能导致在某些病例中出现过度检查。这种现象在国内其他大医院以及国外医院均普遍存在[5]。在“医保”付费政策的影响下，导致大量患者不愿在门诊进行检查，从而使大量理应在门诊发生的费用被计入住院费用中。在国家宏观的医疗机构筹资政策——“以药养医”政策的引导下， 也对住院费用的提高起到推动作用[6]。因此，应建立标准化、规范化的单病种诊治计划，避免过度医疗服务，完善“医保”政策，理顺“医”、“药”在医疗筹资方面的关系，进一步探索建立以单病种费用控制为切入点，促进医疗机构深化成本管理理念，以最小的成本提供优质的医疗服务新的医疗模式。
参考文献
[1] 叶舜宾， 外科学[M]. 第3版.北京:人民卫生出版社，2001.6.
[2] 王艾， 周彩虹， 何铁强. 肿瘤专科医院3种非恶性肿瘤医疗费用分析[J]. 中国肿瘤， 2004， 18(8):503-504.
[3] 郭齐祥. 病种费用及质量控制研究[J]. 中国卫生质量管理， 2000， 4：42-43.
[4] 余祖新， 王开花. 甲状腺腺瘤病人住院费用分析[J]. 中国医院管理， 2002， 6：35-36.
[5] Chandrakant PS.Public Health and Preventive Medicine in Canada[M]. 4th eds. Toronto: University of Toronto Press， 1998.
坚持以收定支，保障适度，略有节余的原则；保持相对稳定，不断完善，充分体现互助共济，坚持大病统筹为主，兼顾受益面，采取住院统筹和门诊统筹相结合的基本原则。
二、补偿基金使用范围
住院补偿基金只能用于参合农民住院医疗费用、特殊门诊医疗费用和符合政策生育的孕产妇住院分娩的补偿，不得用于农民的健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务和医疗救助和按有关规定不属于新农合补偿范筹的补偿等。
三、基金筹集
省级财政（含中央）对每位参合农民每年资助金额为96元、区级财政对每位参合农民每年资助金额为24元、农民个人缴费标准每人每年30元，农村低保户、五保户、重点优抚对象、“五老”和计生“二女扎”户参加合作医疗个人缴费部分由区财政配套。
四、基金分配
新农合的基金分三个部分，即风险基金、住院补偿基金和门诊统筹基金。基金分配是筹资总额扣除风险基金后，分别按住院统筹基金80%，门诊统筹基金20%的比例设立，在补偿过程中住院统筹基金与门诊统筹基金可调济使用。基金累计结余达到当年筹资总额10%的，按当年筹资总额分别设立住院统筹基金和门诊统筹基金，统筹基金累计结余应不超过当年筹集的统筹基金总额的25%，其中当年统筹基金结余应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。年度基金结余率过高时，将有针对性的调整补偿方案，实施二次补偿。
（一）风险基金。风险基金是从新农合基金中提取和新农合基金结余中划转的用于弥补新农合基金非正常超支的专项储备资金。风险基金每年从筹集的新农合基金总额中按3%的比例提取，基金结余部份可以按结余资金的50%划入风险基金。风险基金的规模应保持在年筹资总额的10%，达到规定的规模后，不再继续提取。风险基金的管理按《省新型农村合作医疗基金管理暂行办法》（财社〔〕35号）执行，动用风险基金要严格按照规定程序申请报批，任何组织和个人不得挤占挪用新农合结余基金（含风险基金），不得以结余基金抵充下一年度政府承诺的资助资金。
（二）住院补偿基金。住院补偿基金是从年度筹集基金总额中扣除风险基金部份，按80%提取用于对参合农民住院费用达到起付线标准的补偿和大病补充补偿及政策内住院分娩的补偿。参保农民若整户连续五年均未享受过新农合医疗基金补偿，而且继续参加新农合的，该户成员在当年住院治疗的，在享受正常补偿的同时，其中一人住院治疗还可享受其家庭所有参保成员连续五年个人所缴参保基金总额一次性用于支付由个人承担的费用。
（三）门诊统筹基金。门诊统筹基金是从年度筹集基金总额中扣出风险基金后，按20%提取用于经区级及区级以上医疗机构明确诊断需要长期门诊治疗、年医疗费用较高，不需住院治疗并列入新农合门诊统筹补偿的病种的补偿。
五、补偿设置
（一）住院补偿
1、住院补偿起付线
设立四级起付线，其中区内乡镇级定点医疗机构起付线为100元；区级及区内市级二甲定点医疗机构起付线为400元；区内市级三乙定点医疗机构起付线为800元；区内外非定点的公立医疗机构起付线为1000元。为了便于电脑操作，住院起付线全部从可补偿部分扣除，起付线以下部分个人自付；私立医疗机构住院费用不予补偿。
注：医疗机构区级指区人民医院、妇幼保健院；市级二甲指市中医院、康复医院、明仁医院、福州总院四四二医院；市级三乙指市医院。
2、住院补偿比例
区内乡镇级（含南、北社区卫生服务中心）定点医疗机构补偿比例为80%，区级定点医疗机构的补偿比例为50%，区内市级二甲或三乙定点医疗机构补偿比例为35%，辖区外公立医疗机构补偿比例为30%，在计算参合农民的实际补偿金额时，应将住院总费用减去不可补偿费用和起付线金额后，再按规定的补偿比例补偿。
3、住院补偿封顶线
当年住院医药费用补偿总额封顶线为6万元，以年内实际获得补偿金额累计计算；符合政策生育住院分娩的按正常住院补偿；住院跨院检查费用可补偿部分封顶线为150元。
4、实行住院最低补偿额
参合农民住院医疗费用可补部分达到起付线后，农民的每次最低补偿额为30元。
5、实行区级无法诊治的特大病种按区级补偿标准补偿
臂丛神经探查修补术、高位脊柱骨折或病变诊治、脑血管夹层动脉瘤、小脑视网膜血管母细胞瘤、结核性脑及脑膜炎和各种肺外结核、部分门静脉高压的相关手术、产科严重并发症等在区级定点医疗机构无法诊治的特大病种，确需转上级医疗机构住院的，经区合医办严格审查审批的，其住院费用可以按照区级定点医疗机构的补偿标准予以补偿。
6、实行重大疾病住院大额医疗费用补充补偿工作。
重大疾病补充补偿基金从新农合统筹基金中按照年人均3元的标准筹集，设立补充补偿基金专户，用于一个保障年度内住院统筹基金实际支付额达到最高支付限额的情况下，对于未纳入补偿范围的住院可补偿费用按50%比例补充补偿，一个保障年度内最高补充补偿封顶线为20万元。
（二）特殊门诊补偿
1、特殊门诊病种：⑴高血压（Ⅱ期以上）；⑵糖尿病；⑶精神分裂症；⑷癫痫病；⑸器官移植抗排异反应；⑹系统性红斑狼疮；⑺重症尿毒症透析；⑻恶性肿瘤放化疗（含白血病）；⑼再生性贫血；⑽血友病；⑾儿童听力障碍；⑿慢性心功能不全；⒀苯丙酮尿症；⒁结核病的辅助治疗；⒂支气管哮喘。
2、特殊门诊补偿标准：特殊门诊的补偿设置补偿比例和补偿封顶线，特殊门诊医药费全年补偿总额封顶线为4000元，补偿比例为40%。参合人员年度内同时患两种及以上门诊特殊病种的，选择一种教高的封顶线进行补偿，既住院又进行门诊治疗的，费用的补偿分别计算。
（五）就医补偿办法
1、定点医疗机构和区合管中心办理补偿手续时必须审验医疗证、户口簿、身份证和该年度缴费票据，姓名不符的不予补偿。
2、参合农民到辖区内定点医疗机构就医的，可自主选择定点医疗机构，在“一卡通”未开通前可凭合作医疗证、户口簿、身份证和当年缴费票据（特殊人群需提供有效证明,住院分娩的还需提供准生证、出生证原件复印件）在区内定点医疗机构就医就诊，出院时及时办理出院手续，即可在定点医疗机构新农合窗口按规定得到补偿。
3、参合农民到辖区外公立医疗机构住院的，在“一卡通”未开通前要在本年度结束时凭医疗机构提供的疾病证明书、有效住院发票、住院费用汇总清单、出院小结、医嘱单复印件（以上材料必须加盖医院公章）和医疗证、当年缴费票据、身份证、户口簿（住院分娩的需提供准生证、出生证原件和复印件）到区合管中心办理补偿手续，领取补偿款，超过期限视为主动放弃补偿。
4、参合农民到区外就医或转外就医的必须在七天内向区合医办报案登记并办理转外就医手续后方可补偿；外伤住院治疗的患者必须在三天内向区合医办报案登记，并填报外伤性质鉴定审批表，经区合医办鉴定审批后方可补偿，超过报案期限未报案的不予补偿。
5、对参加了商业保险的参合农民，出院后既要商业保险赔付又要新农合补偿时，参合农民可将住院发票原件交商业保险公司履行赔付手续，新农合报帐使用商业保险公司提供的注明“原件已核销，该原件与复印件相符”并加盖保险公司公章的发票复印件和赔付清单原件对参合农民进行补偿。
6、特殊门诊补偿由区级以上公立医疗机构符合条件的医务人员确诊并出具诊断证明书，由患者填报《新型农村合作医疗门诊统筹补偿资格审批表》，医务人员签注意见，并经区新农合经办机构审批，确认为当年度特殊病种补偿的对象，由参合农民自主选择1-2家区内定点医疗机构治疗，需在区外公立医疗机构或需要在多家定点医疗机构门诊治疗的特殊病种患者，需报区新农合经办机构审批才可补偿，未经审批的不予补偿，参合患者在办理门诊特殊病种补偿时，应提供合作医疗证、门诊特殊病种申请审批表、门诊医药费用发票、药品费用总清单、门诊疾病诊断证明书（加盖医院公章）到就医定点医疗机构新农合窗口办理补偿手续。在区外公立医疗机构就诊的特殊门诊的凭以上材料到区合管中心办理补偿手续。特殊门诊补偿每季度结算一次。
7、参合农民跨年度住院治疗的，需提供住院日清单，以公元自然年度为界，分年度补偿。
六、监督管理
关键词:医疗收入;医院资金;住院收入;药品收入
中图分类号:R197.322 文献标志码:A文章编号:1673-291X(2010)02-0156-02
医院组织各项医疗收入,必须严格执行国家物价政策和管理制度,不能乱收费、分解收费,以保障医疗收入的合法性。医疗收费是低成本收费,国家为了减轻人民群众医疗负担,对医院实行预算拨款,因此,医院要严格执行国家物价政策,制定和调整收费项目,收费标准必须按照规定程序报批。医疗收入票据要使用财政部统一印制的医疗费收据。所谓合理性,就是要从我国的实际情况出发,医疗收费标准的制定不仅要考虑经济发展水平和业务活动消耗,更要考虑人民群众的经济负担能力。
一、医疗收入管理的原则
1.要认真执行国家物价政策,严格执行医疗收费标准,做到应收则收,应收不漏。
2.要本着救死扶伤的精神,正确处理好治病和收费的关系,对危重病人在不影响抢救治疗的前提下,及时收取医疗费用,要及时结算住院病人的医疗费用。
3.要坚持因病施治、合理用药、不乱检查、合理治疗的原则,不断改善服务态度,提高医疗质量。
4.要充分挖掘和利用现有人力、设备和技术条件的潜力,扩大医疗服务项目,增加医疗收入。
5.医院新开展的各项检查、治疗服务项目,要根据国家有关部门规定收费。
二、医疗收入的管理办法
为了使医院能够合理地组织医疗收入,又符合政策规定,维护国家、单位和个人的利益,医院应建立健全医疗收入管理制度,环环相扣,没有漏洞,以保证应收的全部收回,圆满地完成医疗收入计划。
1.门诊医疗收入的管理
挂号收入。患者到医院看病时,首先到门诊挂号室挂号,挂号时医院按规定收取挂号费、诊察费,并出具收据。初诊病人还要购买病历本,然后病人凭挂号单、诊察费收据到有关科室找医生看病。
挂号费、诊察费、病历费收据,由财会部门专人保管,应建立领、交、销制度,收据一般是定额收据。挂号人员领取收据应先审核无误后在领取登记本上记录领取数额。每日终了,挂号人员要将挂号收据、诊察费收据、病历费收据的使用数量按科室分别统计,填报门诊挂号室收入日报表,并与所收现金核对无误后,交财会部门出纳员。门诊挂号室收入日报表一式三份,一联挂号室作为交款存根,一联财会部门作为记账依据,一联转核算室。
每日终了,核算室收取各科挂号费、诊察费定额收据汇总,并与挂号室收入日报表核对。病历收入按所领病历核对。挂号室应定期到财会部门办理挂号费、诊察费收据核销手续。
2.门诊收费处医疗收入的管理
门诊病人经医生诊察后,医生开出处方或检查治疗单,由病人到划价处划价,到门诊收费室交款或办理记账手续。门诊收费人员收款后,开具医疗费收据一式三联,两联给病人。其中一联存根,作为交款依据;一联病人报销;一联交科室检查治疗或取药,作为科室核算或业务量统计依据,并加盖印章。记账病人实行双联处方,在处方上加盖转讫印章,一联留收费室,一联给病人到有关科室检查、诊疗或取药。
门诊医药费收据按处方或检查治疗单据据实填写,增加表头内容,有利于控制病人冒名顶替、乘补报销条现象。医疗费与明细科目之间留有空档是为填写治疗诊断项目用,这样设计有利于控制科室核算联在医院科室之间流通,也有利于院内外的监督。印章日期印与报销单日期相一致。
每日终了,门诊收费室要将当日收取的医药费用汇总,并与现金核对,记账病人登记病人分户账并汇总,填制门诊收入日报表一式三联,连同现金一起交财会部门。财会部门签章后,一联存根退门诊收费室,一联财会部门记账,一联交核算室。
每日终了,核算室将全院门诊各科室的科室核算收据收集汇总,并与收费收入日报表核对。为了使核对工作顺利开展,医院要统一结账时间,明确规定每日结账起止时间,加强对收费票据管理。建立健全票据管理制度,财务部门指定专人保管,建立领交销登记本,收费人员每日使用多少交多少,对收费收据存根定期不定期抽查复核,以保证收入的完整。
三、住院处收入管理
1.病人入院
病人入院由门诊医生开具入院证,病人持入院证到住院处办理入院手续。住院处先登记入院病人登记簿,然后根据规定预收一定的预交金,并开具预交金收据,登记入院病人费用分户账。
每日终了,住院处要将当日入院病人预交金进行汇总,填制预交金日报表,一式二联连同现金或支票一同交财会部门,一联退住院结算处作为交款的依据,一联会计记账。
2.住院病人住院费用的结算
病人住院期间的医药费用,实行按日结算一日一清的管理办法。住院处应根据住院病人费用分户账,按类别登记结算,其方法是处方记账法。此种方法是护理人员或患者及家属,持医生开出的一式二联处方和处置治疗单,到住院处划价,住院结算人员以副联作为登记病人分户账的依据,正联加盖有关记账戳记后,到有关科室检查治疗或取药。为了使病人明白清楚,应实行病人住院费用双卡记账法,以利于病人监督,病人出院以自己的记账卡为准,能有效地防止乱收费、开搭车药、增加病人不合理负担现象。住院结算人员要及时掌握病人预交金使用情况,快用完时要催促病人预交,防止欠费的发生。
每日终了,住院处根据当日登记的住院病人费用分户账的发生额,与记账处方金额核对相符后汇总填制在院病人医药费用结算汇总日报表,一式三联,一联住院处留存,一联财会部门记账,一联交核算室。
每日终了,核算室收取各科室住院收入记账核算单,汇总编制住院收入核算日报表,并与在院病人医药费结算日报表核对。
3.病人出院
病人出院要由主管医生给病人开具出院证。出院证一式三联,病人持出院证到住院处办理出院手续,持一联盖过章的出院证到病房退房,一联留住院处作为办理病人出院结算依据,一联交病人。
住院处接到病人出院证,办理病人出院手续时,结算人员根据病人住院费用分户账,结出住院期间全部医药费用,开具病人住院医药费收据,同时,收回病人住院预交金收据,据以向病人结算。医药费和预交金相抵后,多退少补。住院医药费收据一式四联,一联住院处存根,一联交病人,一联作为出院病人结算日报表的附件,报财会部门作为记账的依据,一联病历存档。
每日终了住院处要编制出院病人汇总日报表。住院处领取住院费收据同门诊收费一样要建立健全领交销制度。在实际工作中病人预交金收入日报表,往往与出院病人结算日报表填制在一起。
四、.药品收入管理
(一)药品收入管理的原则
医院应当按规定的标准收取药品费用,用以补偿药品支出。医院药品收入是医院收入的重要组成部分,医院在药品收入管理中应遵守以下原则:
严格执行规定的药品价格管理办法及标准,认真遵守国家物价政策的规定。
1.本着人道主义精神,正确处理好治病与用药的关系。
2.要坚持因病施治、合理用药,维护患者的利益。
3.正确处理好组织药品收入与增加患者负担的关系。
(二)药品收入的管理办法
医院从财务管理上将医疗收支与药品收支彻底分开,这样从大类上将医院收支类别进行清楚地划分,使分类更加科学合理,其指导思想主要是从财务制度上实现医疗收支与药品收支分开管理。
为了控制医疗费用的盲目增长,减轻人民群众医疗费负担,克服医疗卫生资源浪费,制度规定了对医院药品收入实行“核定收入,超收上缴”的管理办法,财政和主管部门核定医院药品收入总额(包括药品成本、加成收入、折扣等各项收入),超出核定部分的收入按规定上交卫生主管部门,使医院逐步回到因病施治、合理用药的正常轨道上来。
1.严格执行国家物价政策,严格药品的定价,实现正常的药品收入。药品的加成收入应在核定的范围内,不得高价出售药品,确保广大人民群众的利益,保证药品收入的合法性与合理性。
2.坚持把社会效益放在首位,杜绝盲目追求药品经济效益。药品收入应立足于社会效益,必须有利于卫生事业的发展,有利于人民群众的卫生健康,有利于社会主义精神文明建设,不应该以增加人民群众的负担为代价,用好药,多用药,用贵药,来增加经济效益。2000年7月8日,卫生部、财政部又下发了《医院药品收支两条线管理暂行办法》,规定“医院药品收入扣除药品支出后的纯收入即药品收支结余,实行收支两条线管理。医院药品收支结余上缴卫生行政部门,统一缴存财政社会保障基金专户,经考核后,统筹安排,合理返还”。其主要目的是为了控制药品费用不合理增长,促进医院合理用药。
一、门诊统筹补偿支付方式
1、管理原则：2014年，我区新农合门诊统筹实行总额预算制度，并与控制门诊次均费用、控制可补偿费用比例相结合的方法。各门诊统筹定点医疗机构的补偿基金总额，实行“区统筹管理、总额控制、按月审核拨付、年度结算、超支不补”的管理原则。由区新型农村合作医疗管理中心统一管理，各乡镇卫生院具体负责管理、监督。
2、总额预算核定：全区2014年度门诊统筹补偿基金预算总额，分别按乡镇实际参合率、门诊统筹乡、村两级实际就诊率进行计算得出。乡镇卫生院与定点村卫生室按计算结果分配本乡镇预算总额，空白村按照村卫生室平均预算金额计算今年预算总额，具体由乡镇卫生院根据辖区内各村卫生室服务能力，进行适度调整，调整后辖区内各村卫生室基金总和不得超过合管中心核算总额，具体调整额度由乡镇卫生院负责人签字盖章后报区合管中心备案。
（1）次均门诊费用核定:乡级定点医疗机构不超过40元，村级定点医疗机构不超过30元。
（2）门诊补偿比核定：2014年乡、村定点医疗机构门诊补偿比分别为40%和45%。
（3）基金分配方法及原则：新农合管理中心根据以上计算方法分配总额预算基金，各定点卫生室于每月定期将相关资料报送乡镇卫生院新农合办事处，乡镇卫生院审核汇总后报区合管中心。经审核无误后，按实际发生总额拨付补偿金，年终结算时超出总额资金由定点医疗机构承担。（特殊情况，经核实后按实际支出情况予以调整）。
3、相关规定：
（1）定点医疗机构目录内药品使用率、门诊次均费用、门诊就诊率应符合规定指标。
（2）参合农民可持证到本区内任何一家门诊统筹定点医疗机构就医，不受地域限制，门诊统筹定点医疗机构全部实行“即诊即报”制度。本区在外打工及在外居住的参合农民在区外医疗机构门诊就医不予补偿。
（3）乡镇卫生院院长为村卫生室门诊统筹第一监管责任人，要切实履行监督管理职责，工作中发现操作不规范，违反门诊统筹方案及服务协议规定内容的，暂停定点资格，区合管中心将不定期进行稽查，如发现违规情况，一并追究乡镇卫生院监管责任。
（4）具体实施细则由区卫生部门制定出台。
二、住院统筹补偿支付方式
1、管理原则：2014年，我区新农合住院统筹实行总额预付、次均费用控制、单病种最高限额付费，并与控制可补偿费用比例、控制转诊转院率相结合的方法。各定点医疗机构（区级）的住院统筹补偿基金总额，实行“区统筹管理、总额控制、按月审核拨付、年终结算、超支不补、结余收回”的管理原则，以区级定点医疗机构为核算单位，由合管中心统一监督管理。
2、总额预算核定：各定点医疗机构2014年度住院统筹补偿基金预算总额，根据次均住院费用、住院人次、医疗机构规模、服务能力和费用增长等因素结合测算确定，如遇突发公共卫生事件等特殊情况，根据实际运行情况可进行适当调整。
3、控费措施：
（1）次均住院费用控制：区属定点医疗机构按照在2013年规定的控制标准上增长8%的标准执行；乡镇卫生院按2013年规定的控制标准上增长8%的标准执行扣款规定，暂不实施总额预付；市级定点医疗机构原则上按照不超过上年度规定次均费用的5%的标准执行，也可在此前提下协商并签订相关协议。
（2）可补偿费用比例控制：目录内药品费用所占比例：区级90%以上；乡级95%；村级100%。目录内诊疗项目区级85%以上；乡级90%以上；村级100%。
（3）实际补偿比控制：政策范围内补偿比要力争达到75%，实际补偿比比2013年力争提高3-5个百分点，区乡两级住院实际补偿比分别达到60%和75%左右。
（4）转诊转院率控制：转诊转院率控制在14%以下。
（5）单病种最高限额付费：2014年单病种最高限额付费按照省物价局、省卫生厅《关于印发部分病种收费标准及有关问题的通知》规定的机构级别和病种标准执行。
（6）按项目付费：计划内孕产妇住院分娩实行定额补偿。
4、拨付方法：
各单位2014年度住院统筹补偿预算基金将按月拨付，具体拨付办法是：当各单位当月应拨付的住院补偿基金（指总发生的补偿基金减去违规扣款后剩余部分）低于（或高于）预算核定的月平均预算拨付的住院补偿基金时，按当月实际应拨付的补偿基金额拨付；合管中心按月下发新农合基金使用情况预警通知，年度中期结算时，由合管中心会同财政部门对上半年总额预算支付情况进行计算，等于或低于半年预算金额的，按实际申请金额进行拨付，超出半年预算的超出部分暂不拨付，年终结算时超出全年预算总额的资金不予拨付，由医疗机构自行承担。
三、奖惩措施
（一）各定点医疗机构因挂床住院、门诊病人变通住院、分解住院发生的补偿费用，以及参合患者在住院期间发生的门诊医药费用不予补偿，由定点医疗机构自行承担。
（二）各定点医疗机构要严格遵循药品、材料招标、定价和零售的相关管理规定，严格按规定确定零售价格，严格落实抗生素使用、大型检查的审批制度，合理检查、合理用药、合理收费，在保证患者就治需要的前提下，临床用药从一线药物开始选用，对滥用抗生素、重复检查、违规收费等违规行为一经查处，相关的费用由定点医疗机构自行承担。
1．1资料来源
按照地理位置和经济发展水平的不同，采用典型抽样的方法，抽取A市、B市及C市3市进行专题调研。A市位于内蒙古西部，B市位于内蒙古中部，C市位于内蒙古东部。根据内蒙古发展研究中心制定的《2013年内蒙古各盟市主要经济指标对比分析》中内蒙古各地区的生产总值，由高到低分别为B市、C市和A市［3］。分别在3市的新农合办公室收集了2009－2012年3个市的新农合补偿方案和新农合报表以及2009－2012年3个市所有28个参合旗县(市、区)的新农合报表。具体数据包括:2009－2012年3个市以及28个旗县(市、区)的新农合资金筹集和使用情况统计、参合农民受益情况统计以及参合农民选择医疗机构分布情况统计。数据录入使用Access2007，数据分析使用Eviews6．0。
1．2数据分析方法
1．2．1描述分析。描述性分析3个市2012年新农合的补偿方案、参合人数、筹资水平、基金总额、次均住院费用、次均住院补偿费用和住院实际补偿比。
1．2．2多元线性回归分析。住院实际补偿比是指某地参合人口住院补偿总额占同期参合人口住院医药费总额的比例。一些学者实证研究发现影响住院实际补偿比的因素有很多，如筹资基金总额、参合率、人均筹资标准、住院率、名义补偿比、基金使用率、补偿方案设计、次均住院费用、参合患者就诊医院级别等。参考以往研究的变量选取标准并结合现有数据的可得性，选取住院实际补偿比为因变量，参合率、次均住院费用和资金筹集总额、基金使用率、参合患者就诊流向(县外级医疗机构住院比例和乡镇级医疗机构住院比例)为自变量进行研究。
①参合率是一项衡量新农合覆盖面的指标，在一定程度上也反映着广大农民对于这项制度的认同和接受程度。参合农民对新农合制度的认同和接受程度高，便会积极了解新农合的报销制度，避免一些不在报销范围内的服务发生，从而提高了住院实际补偿比。
②次均住院费用高，相应的实际住院补偿比低，因为高额住院费往往伴随着患者使用和接受不在新农合报销范围内的药品和大型仪器设备的检查。
③筹资基金总额高，其用于住院补偿的基金高，则住院实际补偿比高。
④基金使用率高，意味着用于门诊和住院的补偿基金提高，则住院实际补偿比高。
⑤参合患者就诊流向影响住院实际补偿比例，新农合补偿方案设计鼓励参合农民在一级或二级医疗机构接受住院治疗，并且享受较高的政策补偿比，参合患者就诊于一级或二级医疗机构的比例高，势必会使得实际补偿比提高。采用面板数据模型(PanelDataModel)，利用4年(2009－2012年)28个旗县区构成的面板数据分析变量之间的相互关系，与横截面数据模型或时间序列模型相比，面板数据模型可以同时反映研究对象在截面和时间两个方面的变化规律。由于面板数据的样本量大大增加，使得变量之间增加了多样性和减少了共线性。面板数据模型:AIRRit=β0+β1PRit+β2AHEit+β3TFRit+β4UFit+β5ARCLit+β6ARTLit+εiti=1，2，3，…，28t=1，2，3，4其中，i表示第i个横截面单元，t表示第t年，ε表示误差项。
2结果
2．1新农合补偿方案设计情况
2012年，A市开始执行统一的门诊统筹加住院统筹(含重大疾病)的补偿模式，乡、县、市、市外医疗机构补偿比例分别为85%、70%、60%、50%，起付线分别为100元、400元、1500元、2500元，封顶线为10万元。2010年，B市通过实施组织机制、筹资制度、补偿政策、基金管理、信息管理、监督管理“六统一”和实行市、旗县区两级风险共担机制，率先在内蒙古实施了新农合市级统筹。2012年，B市新农合政策内住院补偿比为:乡镇卫生院75%－85%，县级医院65%－75%，市级和市外医院55%－65%，住院补偿封顶线10万元。2012年，C市开始实施市级统筹模式，同时将商业保险引入到新农合经办工作中，其中住院费用实行分段、按比例补偿。新农合政策内住院补偿比为:乡镇卫生院60%－75%，县级医院70%－80%，市级和市外医院40%－70%，住院补偿封顶线6万元。上述3个市2012年均实施了新农合市级统筹，并且C市将商业保险引入了新农合。3个市的补偿方案均实行不同级别医疗机构不同补偿水平，越是基层的定点医疗机构补偿比例越高，具体补偿比例稍有不同。3个市的补偿方案均设置了起付线，越高级别的医疗机构起付线越高;同时还设置了封顶线，其中A市和B市为10万元，C市为6万元。
2．2新农合运行基本情况
3个市的筹资水平分别为300元、308元和290元，相差不大。3个市的参合率均在95%以上，最高达到99．02%。由于参合人口的不同，筹集基金总额相差较大，由高到低排列依次为C市、A市和B市。
2．3新农合住院实际补偿比情况
B市次均住院费用最高，C市次均住院费用最低，3个市的平均次均住院费用为5311．33元。次均住院补偿费用最高的是B市，最低的是C市，3个市的平均次均住院补偿费用为2511．79元。3个市的实际住院补偿比分别为44．52%、49．46%和47.71%，而国家卫生计生委《2012年新农合进展情况及2013年重点工作》显示2012年我国平均实际住院补偿比为55%，上述3市的实际住院补偿比与我国平均水平分别相差10．48%、5．54%和7．29%。2．4新农合住院实际补偿比影响因素分析首先，可以看到，常数项的t为2．6768，所以这个变量在显著性水平为5%时是统计显著的，这意味着当不考虑筹集资金总额、基金使用率和次均住院费用3个变量的影响时，住院实际补偿比可达到25．69%，这部分补偿比例主要来自补偿方案制定的政策补偿比。其次，多元回归方程中两个变量TFRit(筹集资金总额)和UFit(基金使用率)的t值分别为5．0132和3．7032，所以这两个变量在显著性水平为5%时是统计显著的，意味着筹集资金总额和基金使用率对住院实际补偿比的影响具有统计学意义。TFRit和UFit两个变量的符号均为正，这意味着保持其他因素不变，提高筹集资金总额或基金使用率，住院实际补偿比呈上升趋势。多元回归方程中变量AHEit(次均住院费用)的t值为－1．8005，所以这个变量在显著性水平为10%时是统计显著的，这意味着次均住院费用对住院实际补偿比的影响有统计学意义。AHEit变量的符号为负，意味着保持其他因素不变，降低次均住院费用，住院实际补偿比呈上升趋势。以上所得结果与之前理论分析的结果相一致。由多元线性回归分析可以发现，ARCLit(县外级医疗机构住院比例)和ARTLit(乡镇级医疗机构住院比例)两个变量的t值分别为0．1528和－0．5882，所以这两个变量在显著性水平为10%时都不是统计显著的，意味着参合患者就诊流向对于住院实际补偿比并没有影响，这与理论分析的结果不一致。产生这一结果的原因可能是:虽然3个市新农合对于不同级别的医疗机构设定了不同的起付线和报销比例，越高级医疗机构起付线越高，报销比例越低，但是差别的程度并不明显。
3讨论
从内蒙古3个市新农合实际住院补偿的结果来看，与我国平均实际住院补偿比还存在一定的差距。结合多元线性回归分析的结果，以下3方面的原因可能造成了这一差距。
3．1筹集资金总额处于较低水平
内蒙古自治区地广人稀，《2013年中国统计年鉴》数据显示，2012年内蒙古共有地级区12个，县级区102个，人口总数为2490万人，其中农村人口总数为1052万人。大部分地级区仍采取以县级为单位进行新农合统筹，只有部分地级区开展了真正意义上的以市级为单位进行新农合统筹，在个人筹资水平不变的情况下，这就造成了筹集资金总额处于较低水平，势必导致住院补偿基金的总额偏低，从而影响实际住院补偿比。
3．2基金未得到充分使用
2012年内蒙古3市新农合基金结余分别为A市7421．16万元、B市5508．11万元和C市17890.15万元，3市基金结余均已超过当年统筹基金的15%，并未完成卫生部对于新农合当年基金使用率达到85%的目标。新农合基金是否被充分利用直接影响到政策的实施效果，基金结余过多就意味着仍然有提高参合农民保障水平的可能。内蒙古地区偏高的新农合基金结余率，可能导致实际住院补偿比偏低。
3．3住院医药费用增长过快
国家卫生计生委《2013年中国卫生统计年鉴》数据显示，2012年我国人均住院医药费较上年增长5．25%，而内蒙古卫生计生委《2012年内蒙古卫生事业发展简报》指出，2012年内蒙古人均住院医药费较上年增长13．30%。与全国平均水平相比，内蒙古人均住院费用上涨较快，这导致内蒙古地区在短时间内人均住院医药费已达到了一个较高的水平。人均住院费用的高低直接影响到实际住院补偿比的高低，高额住院医药费往往意味着患者在较高级别的医院机构就诊，或是患者使用和接受不了在新农合报销范围内的药品和大型仪器设备的检查，这些均可能导致实际住院补偿比偏低。
4建议
4．1提高统筹层次，探索以自治区为单位进行新农合统筹
虽然中央政府和内蒙古政府持续加大对新农合的投入，但不可能无限制地投入，所以内蒙古应积极探索以自治区为单位进行新农合统筹的可能，通过提高个人筹资水平去提高筹集资金总额。随着内蒙古新农合筹资水平和统筹层次的提高，未来将逐渐缩小与城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险在保障水平等方面的差距，最终实现3种基本医疗保险制度的统一，从而进一步提高筹集资金总额。
4．2提高基金使用率
在保证新农合基金安全的情况下，合理设计新农合补偿方案，根据往年筹集资金总额、基金结余情况和住院补偿情况，合理制定政策补偿比，尽量提高基金使用率。若是新制定的新农合补偿方案仍有基金结余过多的情况，应对符合条件的参合患者进行二次补偿。
4．3严格控制住院费用过快增长
[关键词] 东方医院；医疗保险；住院费用；医保支付；疾病
[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）09（c）-0147-05
[Abstract] Objective To analysis the diseases situation based on the medical insurance payment in Dongfang Hospital， discuss the major diseases by the medical payment， put forward hospital control key parts of medical expenses and links， to achieve the balance of every year hospital medical insurance and the total amount of payment. Methods From January 2012 to December 2014， related data of medical-insured patients in our hospital were given analysis， based on cost of payment of annual hospital medical insurance， the whereabouts hospitalized medicare payments were analyzed， relative higher proportion of departments and disease of annual medicare cost occupy were selectively analysed. Results The hospital pay total cost and medicare payment costs were increased year by year， which tumor disease and coronary heart disease payment of the total costs and health insurance payment costs accounted for more than 30.0%， and medical insurance payment accounted the proportion of 76.0%. The top two payment of the total cost of health insurance payments departments were oncology and cardiovascular medicine that accounted for more than 32.0%， the proportion of Medicare payments was also more than 76.0%. Conclusion Dongfang Hospital inpatient medical insurance payments for the main support are cancer disease and coronary heart disease. It is required to improve the treatment of tumor diseases， coronary heart disease， cerebral infarction and diabetes disease increase measures to reduce the average hospitalization days， the proportion of drug costs， and accelerate the turnover of beds.
[Key words] Dongfang hospital； Medical insurance； Hospitalization expenses； Medical insurance payment； Disease
随着人们生活水平的日益提高，人们对医疗卫生服务需求也不断增长。实现“低水平、广覆盖、多层次、多方负担、统筹结合”的基本思路是医保支付的目标，不过当前医疗费用的过快增长是我国政府和社会关注的热点，如何有效地控制医疗费用的不正常上涨，已成为当前我国医疗保险（医保）事业的重心[1-2]。一种好的医保支付方式既能把医疗费用控制在比较合理的范围内，刺激医疗机构提高卫生服务效率，又能减轻居民经济负担，创造更多的社会价值[3]。我国现阶段实行的是典型的二万元化医疗保障体系，包括新型合作医疗保险、城镇职工医疗保险、商业医疗保险、城镇居民医疗保险、补充医疗保险和社会医疗救助等[4-5]。但是医保度实施中涉及到一个敏感而重要的问题就是医疗费用的控制，要保证医保费用的效率最大化，就必须确保医保费用支付的合理性[6]。特别是当前住院定额的确定涉及到多种因素，并没有一个确定住院定额的量化标准，同一疾病在不同级别的医院诊治，医保费用和个人支付的费用都不一样，也使得医保支付方面存在不公平的现象，导致工资低的人大量参保，工资高的人不愿意参保，可能会影响参保人的积极性，影响基金的运行安全[7-9]。本研究分析了基于东方医院（以下简称“我院”）住院患者医保支付情况的疾病情况，论述住院患者医保支付的主要疾病，提出医院控制医疗费用的重点部分和环节，以达到平衡年度医院医保支付总额度的要求。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 研究对象
收集我院2012年1月～2014年12月住院患者的病案资料，纳入标准：住院天数超过2 d（包括2 d）的患者，纳入科室包括肿瘤科、心血管内科、脑病科、骨科、呼吸病科、脑外科、周围血管科、内分泌科、血液科、消化科；病种包括肿瘤病、冠心病、脑梗、糖尿病、支气管、骨折等。排除标准：由于经济原因在病情还未稳定的情况下要求出院的患者，以及记录信息不完整的患者病案。其中2012年的病例数为10 733例，2013年的病例数为11 973例，2014年的病例数为12 288例。
1.2 调查内容
根据患者的住院科室与疾病类别进行分类调查分析，同时记录患者的性别、年龄、住院天数、支付总费用、医保支付费用，计算医保支付全院比例、医保支付比例。
1.3 统计学方法
将所有调查的病案数据用office access 2010建立数据库，对住院患者医疗费用按不同科室与疾病类别等进行描述性统计，以医院每年医保支付费用为基础，对住院医保支付费用的去向进行分析，重点分析年度医保费用占用比例较高的科室与疾病，分析结果导出为Excel表格。
2 结果
2.1 住院患者不同病种的医保支付情况
经过调查与计算分析，2012～2014年度全院支付总费用与医保支付费用逐年上升，其中肿瘤病与冠心病的支付总费用与医保支付费用占30.0%以上，而医保支付比例都在76.0%以上。见表1。
2.2 住院患者不同科室的医保支付情况
按照科室进行分类分析，2012～2014年度全院的支付总费用与医保支付费用占据前两位科室都为肿瘤科与心血管内科，支付总费用与医保支付费用占32.0%以上，医保支付比例也都在76.0%以上。通过年度医保支付费用情况逐年对比（科室及疾病），肿瘤科与心血管内科患者的药品、诊疗为主要支出。见表2。
3 讨论
在当前我国医保支付体系中，城镇已初步建立起社会统筹和个人账户相结合的城镇基本医疗保障体系，农村实行的是新型合作医疗保障制，两者在保障城乡居民医疗需求方面起到了积极作用，但是也存在一些不可忽视的问题，需要后续进行完善与改进[10-11]。而我国医疗改革的成功与否，关键在于政府的补偿机制能否到位以及医保支付方式的科学合理，因此寻找到适合我国特色的支付方式，对医改的成功与否意义重大。
当前医保支付费用与医疗支付总费用的上涨固然有老龄化、患者渴望得到更好的医疗服务质量、物价上涨、医疗技术进步等原因，但在医院管理方面，控制药品滥用、减少重复或过度的医疗也是医院方降低费用的有效途径[12-13]。而作为管理医保支付的部门，可以考虑使用分型理论来控制医疗费用的不合理上涨，合理支付医院所产生的医保费用[14]。本文借助病例分型的理论体系，采取了科室与病种的两种方法比较医保支付的核心指标，目的是强化疾病分类的管理理念，同时分析患者住院情况，剖析医保支付费用产生的真正原因。本文经过调查与计算分析，2012～2014年度全院支付总费用与医保支付费用逐年上升，其中肿瘤病与冠心病的支付总费用与医保支付费用占30.0%以上，而医保支付比例都在76.0%以上。2012～2014年度全院的支付总费用与医保支付费用占据前两位科室都为肿瘤科与心血管内科，支付总费用与医保支付费用占在32.0%以上，医保支付比例也都在76.0%以上。说明肿瘤科与心血管内科患者的药品、诊疗为医院总费用与医保费用的主要支出。
医保支付的形式对医疗卫生服务供方的行为和具有较强的作用，支付制度的改革与完善是控制卫生费用的有效方法。而对肿瘤科与心血管内科患者住院医保支付费用的影响因素进行研究，找出其主要影响因素，采取针对性对策和措施，可以将医保支付费用控制在一个切实合理的范围内，对医院合理分配和有效使用医疗资源、采取合理的经营行为、提高医疗质量具有积极的意义[15-16]。单病种医疗费用的管理是医院经营工作中的一项重要内容，其主要是通过强化单病种及参保患者的费用管理及控制，降低药品费及手术材料费在总收入中的比重，进一步调整费用结构，适当提高检查、治疗费在总收入中的比重，使医院的参保医疗收入结构更加趋于合理和完善[17]。单病种医疗费用的管理也可以更具体、直接地对肿瘤科与心血管内科患者诊治情况进行质量控制，并及时纠偏，不仅可以提高医疗质量管理水平，还能相对准确地进行质量评价，从而控制医疗费的不合理增长。同时需要引入病例分型质量费用管理，以病例分型为核心，将所有疾病医疗服务量纳入标准化管理，能有效评价医疗质量及费用，强化内部管理，促进整体医疗服务质量提高；也此举有利于引导医务人员对不同病情的患者，避免小病大治、急病慢治，能够发挥引导规范诊疗行为的目的[18]。比如某某地区对某市12家定点医疗机构出院病例数据进行分析显示肿瘤科与心血管内科的医保支付占比很大，病例分型后同病种同型病例，医保支付占比有所减少[19]。而病种支付标准也要体现动态性，即要根据时间调整变化，要根据物价指数、医疗收费标准、医疗技术的发展等的变化等因素进行动态调整。最后需要依法管理执行医疗保障制度，随着筹资水平和参保覆盖面的扩大，逐步提高统筹比例；完善和提高肿瘤病、冠心病、脑梗、糖尿病等疾病的治疗，加大措施降低平均住院天数、药品费比例，加快床位周转[20-21]。
综上所述，2012～2014年度基于东方医院住院患者医保支付都以肿瘤科与心血管内科患者为主要支出，逐步提高统筹比例和病例分型管理、单病种医疗费用管理能有利于医院控制医疗费用，达到平衡年度医院医保支付总额度的要求。
[参考文献]
[1] Mylius M. Hospitalization of Migrants without Health Insurance：An Explorative Study of Hospital Healthcare in Lower Saxony， Berlin and Hamburg [J]. Gesundheitswesen，2016，78（4）：203-208.
[2] 张强，张健明，潘诗嘉.老龄化背景下上海市社会医疗保险水平测定与分析[J].中国老年学杂志，2016，22（1）：194-197.
[3] 肖倩，武晓猛，张龙，等.城乡居民参保与参合老年患者住院医疗费用对比[J].中国老年学杂志，2016，12（1）：180-182.
[4] 朱梅，高俊岭，金桂勤，等.不同就诊方式的社区高血压患者血压控制效果及费用的比较研究[J].中国全科医学，2016，19（1）：96-99.
[5] Feng Y，Xiong X，Xue Q，et al. The impact of medical insurance policies on the hospitalization services utilization of people with schizophrenia：A case study in Changsha，China [J]. Pak J Med Sci，2013，29（3）：793-798.
[6] 孙华银，王沛陵，段小宛，等.某传染病医院手足口病住院费用及影响因素分析[J].继续医学教育，2016，21（1）：92-93.
[7] 高胜霞，童雪君，魏丹丹.扬州市某三甲医院医保费用拒付问题的浅议[J].江苏卫生事业管理，2016，33（1）：122-123.
[8] Eappen S，Lane BH，Rosenberg B，et al. Relationship between occurrence of surgical complications and hospital finances [J]. JAMA，2013，309（15）：1599-1606.
[9] 荆丽梅，刘元凤，舒之群，等.浦东新区居民就医自付费用负担分析[J].卫生经济研究，2016，22（1）：43-45.
[10] 高黎，何新华，许丽，等.“基本医疗保险急诊留观费用按住院报销”政策作用评估[J].中华医院管理杂志，2014， 17（9）：682-684.
[11] Tobe M，Stickley A，del Rosario RB Jr，et al. Out-of-pocket medical expenses for inpatient care among beneficiaries of the National Health Insurance Program in the Philippines [J]. Health Policy Plan，2013，28（5）：536-548.
[12] Tin KY，Tsoi PK，Lee YH，et al. Hong Kong domestic health spending： financial years 1989/90 to 2008/09 [J]. Hong Kong Med J，2012，18（4）：21-23.
[13] Rana AJ，Iorio R，Healy WL. Hospital economics of primary THA decreasing reimbursement and increasing cost，1990 to 2008 [J]. Clin Orthop Relat Res，2011，469（2）：355-361.
[14] 杨玉婷，赵蓉，项耀钧.上海医保总额预付制对医院服务效率和费用的影响研究[J].中华医院管理杂志，2015， 22（4）：271-274.
[15] 丁锦希，白庚亮，黄泽华，等.药品医保支付价格制度框架下的支付模式实证研究[J].中国医药工业杂志，2015， 46（6）：647-652.
[16] Chi MJ，Chou KR，Pei D，et al. Effects and Factors Related to Adherence to A Diabetes Pay-for-Performance Program： Analyses of a National Health Insurance Claims Database [J]. J Am Med Dir Assoc，2016，5（9）：115-119.
[17] 田昕，梁丽，辛有清.公立医院付费制度改革对医疗质量管理的影响探讨[J].中国医院管理，2015，35（5）：4-6.
[18] Jakovljevic M，Vukovic M，Chen CC，et al. Do Health Reforms Impact Cost Consciousness of Health Care Professionals？ Results from a Nation-Wide Survey in the Balkans [J]. Balkan Med J，2016，33（1）：8-17.
[19] 金春林，李芬，虞建明，等.完善公立医院补偿机制的建议[J].中华医院管理杂志，2015，22（3）：167-169.
[20] 李芬，彭颖，金春林，等.实行药品零差率后公立医院补偿机制改革的探索及启示[J].中华医院管理杂志，2015， 21（3）：164-166.
【关键词】 医疗收入 收入结构 变化分析
一、资料与方法
旧《医院会计制度》设有“医疗收入”和“医疗支出”“药品收入”、“药品支出”、“药品进销差价”等科目，将医疗成本机械地分割为医疗支出和药品支出分别进行核算。新《会计制度》合并医疗药品收支核算，避免了旧制度因数据处理不当造成误解。文中所涉数据与新会计制度保持一致性，所有原始数据均来源于某三级甲等医院。本文采用统计资料分析的方法，对某医院2008—2012年医疗主要经济指标、医疗数量指标以及医疗收入结构的变化情况等进行动态统计分析。
二、结果与分析
1、医疗主要经济指标和医疗数量指标变化情况
由表1可见，2011年和2012年，门急诊人次增长率超过14%，门急诊医疗收入增长率超过20%，出院人次增长率在36%以上，住院医疗收入增长率达到41%，医疗总收入增长率达到35%以上，2012年医疗总收入增长率达到51%以上，医院进入了飞速发展阶段。
2、主要工作效率指标变化情况
2008—2012年医院平均住院日均值11.52天，且逐年递减，由2008年的12.15天下降到2012年的10.7天；医院床位使用率均值为117.33%；床位周转次数均值为36.04次/年，其中2011年为26.91次/年；主要是2011年医院医疗中心大楼陆续投入使用，病床大幅度增加所造成。医院运行效率除2011年外持续提高。
3、医疗收入结构变化情况
由表3可见，门急诊医疗收入构成比前四位的依次是药品、检查、治疗和化验；住院医疗收入构成比排名前四位的依次是药品、卫生材料、治疗、检查。可见药品收入在整个医疗收入中占主导地位。纵观各年构成情况，药品收入比重从2009年开始比例下降，且一直都在三甲医院标准45%以下，收入结构不断在优化，尤其在住院收入中显得突出，但门急诊药品收入比重却是逐年上升，达到49.57%，说明门急诊收入结构有待提高。住院收入中手术收入比重由8.75%逐年下降到5.6%，与此形成鲜明对比的是卫生材料收入比重却由20.75%上升至22.83%，这一方面与病人生活水平的提高，更乐于选择高值耗材有关；另一方面由于利益的驱使，使得某些医生也乐意推荐高值耗材给病人使用。诊查收入和护理收入在整个构成比中所占比重很低，不到1.5%，即使在门急诊医疗收入构成比中诊察收入比重也不到3%，且在逐年下降，说明体现医护人员技术劳务价值的项目服务价格偏低。
4、就诊病人人均药品费情况
除2011年外，医院2008—2012年门急诊人均药品费每年以6%～14%的速度增长，但环比增长率有所下降，2012年比2008年仅增长27.26元；住院每床日药品费用增长幅度稍大，每年以15%～19%的速度增长，但环比增长率总体是下降的（见表4）。人均药费增长的原因主要是：一方面由于社会经济的不断增长和健康观的改变驱使一些人使用新特药品，新特药的价格往往比较高，这是病人药费增加的一个因素；另一方面药品收入毕竟是医院收入的主体，其收支结余与医院发展关系极为重要，以药养医的现象还普遍存在。当然，医院也制定了一系列内部管理考核办法，加大了考核力度，严格控制药占比，对医保患者住院费用采取总费用定额管理，奖余罚超；新农合病人推行部分病种单病种付费，临床用药规范和抗生素应用规范，使药品费用和人均费用增长快的势头得到了有效遏制。
5、医疗主要指标与医疗服务数量指标变化情况
由表5可见，2008—2012年门急诊人次与实际展开床日数比例呈逐年下降趋势，由2008年1.9下降到2012年的1.39，下降了26.84%。从总量上看，门诊人次增幅53.32%，实际占用总床日增长109.7%，相差56.38个百分点；门诊医疗收入与住院医疗收入比由2008年30.09∶69.91逐年下降到2012年19.38∶80.62，平均为25.5∶74.5。说明很多可在门诊治疗的病人接受了住院医治，究其原因主要是医保报销制度不合理，农村合作医疗门诊费用不予报销，而住院费用可报75%左右，城镇职工医疗保险住院费用可报70%左右，门诊费用只能报销20%～30%左右，参保人员出于利益驱动不管病情轻重都要求住院治疗。因此，需要适度调整对城镇居民医保和新农合医保的门诊报销比例，切实做到减轻患者负担。
【参考文献】
[1] 符文、刘南珍：对新会计制度有关医疗收入核算的理解与思考[J].中国社会医学杂志，2012，29（4）.
[2] 陈文敏、曾艳彩、陈戈等：某军队医院2007—2011医疗收入变化比较分析[J].医院管理杂志，2012，19（9）.
[3] 范强：我院控制药品比例的效果分析[J].中国医疗前沿，2011，6（4）.
[4] 张仁伟、胡善联、张崖冰：中国药品费用增长情况分析[J].中华医院管理杂志，2002，18（11）.
1基本动因
2008年，漯河市新农合统筹基金总额14641.41万元，支出13607.78万元，支付率92.94%。2008年县级总住院人次比2007年增长了47.7%，乡级增长了8.62%；住院总费用县级增长了50%，乡级增长了28.19%。2009年1～4月可支付5222.68万元，实际支付5384.64万元，支付比达103.1%，新农合基金面临严峻的超支风险。通过对比分析发现，医疗费用增长过快是增加新农合基金运行压力的重要因素，为及时控制医疗费用的过快增长，漯河市在全市开展了新农合总额预付改革方式。
2坚持原则
漯河市坚持“以收定支，收支平衡，总额控制，按月拨付，超额自负，结余入库”的原则开展新农合总额预付改革，变新农合监管部门“被动控费”为医疗机构“主动控费”，变“个体监督”为“群体监督”。在确保总量平衡的基础上，抑制不合理医疗费用的过快增长，实现对医疗费用的总量调控，确保基金使用安全，从而达到医疗机构、新农合制度、参合人员三方共赢，确保新农合制度持续健康发展。
3具体措施
3.1 科学测算，合理分配。总额预付制实施前，漯河市要求各县（区）合管办制订详细的实施方案，通过对近年来新农合基金支付总额、医疗总费用、次均住院费用、平均住院率、住院人次等进行综合分析，以全年可支配基金总额为基数，科学核定各定点医疗机构全年可使用的基金总额和每月拨付金额，由各定点医疗机构自行统筹使用，超额自负。实行住院补偿费用总额控制，限定各定点医疗机构参合农民住院报销可用资金最高限额，达到控制次均住院费用的主要目标。
3.2 先行垫付，审核下拨。各定点医疗机构每月结账时，当月垫付资金小于每月核定额度的，按实际垫付金额拨付，结余部分可转至下月使用；垫付资金大于每月核定额度的，按核定额度拨付，超额部分当月暂扣。年终结算时，全年补偿金额超过核定额度的，超额部分由定点医疗机构自行承担。
3.2 强化管理，实时监控。实行次均费用控制，严格执行新农合基本用药、诊疗制度，规范用药和检查，使用目录外药品和诊疗项目必须征得病人或家属的同意，争取次均医疗费用零增长。实行就诊住院率控制，加大对就诊、住院病人的调查核实力度，严格按照标准收治病人，杜绝门诊转住院现象的发生，确保住院病人属实，住院率合理。实行住院时间控制、发挥技术优势，缩短病人住院时间，提高床位周转率，及时为治愈的病人办理出院手续，缩短平均住院日。实行费用分析通报制度，各县（区）卫生局与各定点医疗机构签订控费责任书，每月对各医疗机构收费和补偿情况，以数字和图标的形式，向社会公示，接受社会监督。同时，对定点医疗机构高费用科室进行重点跟踪监督，建立和完善双向转诊制度，对参合病人进行实时监控，积极引导参合农民“小病在乡村、大病到县城、重病到县外”的就诊模式。
3.4 多策并举，自主控费。要求各定点医院严格执行“八项制度”，即严格掌握入院标准、执行新农合基本诊疗项目和药品范围目录、执行特殊检查和特殊医用材料的使用审批制度、执行查房制度、执行三级审核制度、执行公示制度、执行单病种限价管理制度、执行定点医疗机构服务协议，确保新农合制度持续健康发展。在起付线、报销比例不变的前提下，通过实行医疗费用总额预付，定点医院与科室、科室与医生层层签订控费目标责任书，责任到人，强化各级责任意识。定点医疗机构制订各科室的医药比、次均住院费用等，对超出标准的科室进行处罚；认真执行药物使用原则，药械科每月将前10名销量较大的药品品种进行公示，对用药前3名的医务人员进行诫勉谈话；特殊药品、贵重药品实行科主任签字，对超出比例的管床医生奖金予以扣减。同时，各县（区）合管办定期对费用控制不力和管理混乱的定点医疗机构给予黄牌警告，暂停其定点资格等处罚措施；对住院病人进行实地检查，对发现定点医疗机构乱检查、滥用药以及冒名顶替、套取新农合资金者，严肃追究相关责任，有效地控制了医疗费用不合理的增长。
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