关键词 全科医师培训 回顾 展望
中图分类号：R197.1 文献标识码：C 文章编号：1006-1533(2012)02-0017-04
加强全科医师队伍建设，是实现人人享有基本医疗卫生服务的基本途径，是缓解群众“看病难、看病贵”的重大举措。从1997年开始，上海市连续13年将社区卫生服务中心的标准化建设列入政府10项实事工程，使社区卫生服务的硬件设施条件有了明显的提高和改善。在加强硬件建设的同时，上海市卫生局积极采取多种形式不断推进全科医师培训工作，培训合格后充实到社区卫生服务中心担任全科医师，着重提高社区卫生服务的软实力[1-2]。在国家大医改背景下，上海市将住院医师规范化培训作为本市医改的重要基础性工作予以推进，全科医师培训工作作为培训的重要部分，正不断推出有力举措，提高培训质量和数量。
1 工作回顾
1.1 开展全科医师岗位培训
1994年起，针对当时基层医师全科服务意识淡薄、业务理论培训机会少的特点，上海市卫生局依托上海职工医学院、原上海医科大学、原上海第二医科大学，根据上海卫生服务的需要开展了全科医师概念培训班，主要内容是40学时的全科医学基本概念，至1996年共培训500余人。
1997年起，对全市基层医疗卫生服务机构的临床医师进行了600学时的以理论为主的全科医师岗位培训，使他们能初步适应上海开展全科化综合医疗服务的需求。培训主要包括全科医学概论、临床诊断学基础、社会医学、医学心理学、老年医学和康复医学等科目。
2001年依托原上海第二医科大学成立了上海市全科医学教育培训中心，承担本市全科医师培训的组织管理任务。通过10多年的培训，本市的社区医师已基本接受并完成了培训。全科医师岗位培训为本市社区实施全科化医疗服务奠定了基础，2005年起，本市街道地段医院全部转制为社区卫生服务中心，其中33所社区卫生服务中心开展了综合性全科医疗服务试点。
为进一步提高社区医生的实际工作能力，在完成以理论为主的全科岗位培训的基础上，市卫生局于2004年制定了《上海市社区全科医师培养三年行动计划（2004-2007）》，在全国率先启动了全科医师实践技能培训，培训时间为半年。2007年在完成技能培训任务的基础上，按照原定计划进度启动了新三年培训计划。市卫生局根据参加培训医生的职称和岗位的不同，组织专家分别制定了7个组别的培训大纲和培训计划，实现了个性化和分层次培训。全科医师实践技能培训工作由区县卫生行政部门具体组织实施，37所区域综合性医院和43所示范性社区卫生服务中心承担了培训任务。
1.2 试点全科医师规范化培养
2000年起，上海在全国率先开展了为期4年的全科医师规范化培养试点工作。由各社区卫生服务中心选派新分配来的大学本科毕业生到中山医院参加全科医师规范化培养。2000年、2004年、2006年三年分别招收了23名、58名、15名学员，经过四年培训毕业后已全部在本市各社区卫生服务中心工作，培训学员中绝大多数已成为所在社区卫生服务中心的业务骨干。
1.3 开展全科医生转岗培训
2010年，根据《关于印发＜以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划>的通知》（发改社会〔2010〕561号）精神，上海市又开始通过转岗培训途径培养一批全科医生。上海市卫生局结合本市已基本完成全科岗位培训、并在全国率先启动住院医师规范化培训工作的实际，与区县卫生局签订责任状，由区、县卫生局全面负责全科医生转岗培训的领导和管理工作。同时落实转岗培训临床实训基地，并由实施单位承担转岗培训的临床带教任务，以“导师制”或“一对一”的带教形式，严格按照培训计划对学员进行培训。从社区卫生服务中心选择临床医学本科执业医师，到区县中心医院接受为期2年的全科医学规范化培训。2010年共有95名医师参加了转岗培训，按计划在区域医疗中心接受规范培训。
1.4 实行全科医师规范化培养新模式
针对全科医师规范化培养试点工作中突出存在的“工学矛盾”等问题，2006年起上海市卫生局积极探索全科医师培养的新模式，采用“社会化管理”的模式进行全科医师规范化培养，即面向全国招收应届和近二年毕业的往届高等医学院校临床医学专业本科及以上学历毕业生进行规范化培养。培养期间的人事、劳动委托市卫生人才交流服务中心进行管理，培养经费按照市、区县政府与用人单位及个人共同负担的原则筹集。
上海市卫生局、市财政局、市人事局、市劳动和社会保障局共同制定了《上海市全科医师规范化培养试行办法（2006-2010年）》，使全科医师培养工作有了制度和政策保障。办法实行后，市卫生局根据各区县卫生局每年上报的培养对象需求数，按照招录程序组织招生录取。规范化培养分理论学习和技能强化、临床基地轮转、社区基地实践3个阶段，前2个阶段在临床基地进行，最后1个阶段在社区基地进行，临床培训基地由当初的3家扩大到15家，社区基地扩大到45家。随着全科医师规范化培养工作影响力的扩大，招生规模逐年增加，2006年招收32名，2007年招收60名，2008年招收148名，2009年招收127名。规范化培养结束、培训学员经考核合格后，各区县卫生局负责将分配到本区县的培养对象安排到所辖的社区卫生服务中心工作。
2 医改新政下的全科医师规范化培训
2009年出台的《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出“建立住院医师规范化培训制度”，这是深化医药卫生体制改革的需要，是全面提升临床医师队伍业务能力的重要举措，也是公立医院改革和医疗服务体系建设的重要基础性工作。为此，上海市自2009年12月起正式启动了上海市住院医师规范化培训工作，全科医师规范化培训工作作为重要组成部分被纳入。
2.1 上海市住院医师规范化培训工作实施
2.1.1 建立组织管理体系
建立由分管市领导牵头，市发展改革委、市卫生局、市人力资源和社会保障局、市教育委员会、市财政局、市政府法制办、市机构编制委员会办公室、上海申康医院发展中心等部门和单位的领导及专家组成的上海市住院医师规范化培训工作联席会议，负责全市住院医师规范化培训的领导和协调工作。联席会议下设办公室，负责住院医师规范化培训日常管理工作。5所高校和39家培训医院均成立了毕业后医学教育委员会，负责本校（院）住院医师规范化培训工作。
2.1.2 建立政策文件体系
上海住院医师规范化培训制度建立了两个层次的文件。一是《上海市住院医师规范化培训实施办法》主文件，二是若干具体操作性文件，包括《上海市住院医师规范化培训劳动人事管理暂行办法》、《上海市住院医师培训医院和师资管理办法》、《上海市住院医师规范化培训和考核管理办法》、《上海市住院医师规范化培训专项经费管理办法》等。同时在市人事局、市府法制办的指导下，制定了统一规范的《上海市住院医师规范化培训暨劳动合同》。
2.1.3 建立培训和质量控制体系
上海市住院医师规范化培训制度能否可持续发展，其关键环节是培训质量。过程管理和考核管理是提高培训质量的两个重要抓手。为进一步加强过程管理，成立了由6位专职工作人员和5位专家组成的上海市住院医师规范化培训事务中心，具体负责住院医师规范化培训过程督导、质量控制和考试考核等工作，定期组织相关专家对培训医院进行现场督查指导，了解各医院培训计划落实情况、当前存在困难、意见建议等，并及时沟通反馈。
2.1.4 建立支撑保障体系
1）工作会议制度：在住院医师制度初步建立后，在推进工作中遇到的重大问题，尤其是需要市政府层面决定的重大问题，提交市联席会议讨论决定。住院医师规范化培训联席会议每月定期召开，相关委办局的处室领导共同研究工作推进方案。专家委员会会议每两周定期召开，就培训、质控、考核等业务问题进行决策部署。
2）资金保障：在卫生局设立了住院医师规范化培训资金专户，市财政局每月定期将住院医师工资和社保费用划入专户，由市卫生人才交流服务中心将工资部分核拨到培训医院，将社保部分缴纳到指定的社保经办机构。市财政局按照平均每家培训医院600万元的标准对培训医院培训启动工作予以支持。对培训过程督导、专家咨询、考试考核等工作所需要的费用，均列入市卫生局部门预算，由市财政予以保障。
3）带教师资和管理人员培训：2010年6月、7月组织了多次全市性的住院医师规范化培训带教师资和管理人员培训，各医学院校和培训医院毕业后教育委员会成员、培训医院相关管理人员、承担培训任务的科室教学主任和教学秘书共千余人参加了培训。各学科专家组组织本学科的带教师资开展了一系列的专项培训，重点统一对培训细则的把握，统一培训方式方法，提高了带教师资的带教水平和各级管理人员的工作能力。
2.2 全科培训纳入住院医师规范化培训制度
上海住院医师规范化培训工作参照2006年推行的全科医师培训模式，在全市统一平台上实行“行业人”管理，同时也有力地促进了全科医师规范化培训工作。由于全科住院医师的身份和待遇得到保证，许多“985”、“211”高校毕业的医学生也优先选择全科作为自己的培训方向。2010年起，全科医师规范化培训纳入住院医师规范化培训进行统筹考虑，未经培训的人员不得从事全科岗位工作；参加培训的本科学历人员和临床医学硕士专业学位并轨。2010年我市15个培训基地共招纳了253名全科医师，其中含中医全科74人。2011年计划招录2 500名住院医师，其中全科医师招录数增加至500名，占招录总数的20%。
2.3 重点支持发展全科医师培养工作
在全面做好住院医师规范化培训工作的基础上，市卫生局重点加强了对全科住院医师的管理和政策倾斜。每年详细调研全科岗位的需求，单列招录计划。对承担全科培训任务较重的医院，在启动经费上予以倾斜。在上海市慈善基金会与市卫生局共设的“优秀住院医师奖”中单列全科住院医师奖励指标，占总奖励名额的20%。在住院医师招录中，重点宣传现代社区卫生服务理念和全科医师培训工作，深化医学生对全科医学的理解和认同。
在全科住院医师的管理中，逐步探索了一些新的做法并形成常规，如每年组织全科住院医师的开学、毕业典礼；评选表彰全科优秀学员、优秀全科带教师资、优秀全科班主任；组织全科技能大赛、医学科普宣讲大赛，除专家外，还邀请社区居民担任评委；在全科住院医师中成立了志愿者服务队，使他们在接受培训之余，利用业务专长为弱势人群提供健康咨询服务；组织中秋晚会、迎春联欢会，全部节目由学生自编自演。这些工作有力地增强了全科住院医师的归属感，增强了全科医学对医学生的吸引力，增强了社区百姓对全科医师的认可度。
3 工作特色与亮点
3.1 在住院医师培训和临床医学硕士专业学位衔接方面取得了重大突破
上海住院医师规范化培训与临床医学硕士专业学位教育相结合的工作得到了教育部、卫生部和国务院学位办的充分肯定和大力支持，并列入教育部批准上海实施的23项教育体制综合改革项目和部市共建上海教育综合改革试验区项目。改革试验方案的核心内容是将临床医学硕士专业学位教育与住院医师规范化培训紧密结合：研究生招生和住院医师招录相结合、研究生培养过程和住院医师规范化培训相结合、专业学位授予标准与临床医师准入标准相结合。根据上海市2010年住院医师实际招录人数，教育部2011年下达了900个临床医学硕士专业学位名额的单列计划。因此，2010年起参加住院医师规范化培训全科基地培训的住院医师有望在三年培训结束后获得临床医学硕士专业学位。
3.2 开展农村订单定向医学生免费培养工作
市卫生局于2006年8月会同上海市教育委员会、上海市财政局和上海市农业委员会共同制定印发了《关于加强本市乡村医生培养的通知》（沪卫科教[2006]24号），委托上海医药高等专科学校，采用定点招生、定向培养的方式，面向本市郊区招收参加高校统一入学考试的应届高中毕业生，培养3年制临床医学专科学历的乡村医生，加快本市乡村医生的培养。积极鼓励各区县出台相关优惠政策，吸引应届高中生报考。目前本市嘉定区、原南汇区、松江区、金山区、青浦区等区相继出台了具体的优惠政策，为乡村医生队伍的建设起到了良好的推动作用。2007年至2011年上海医药高等专科学校招生人数为：2007年85名，2008年58名，2009年、2010年、2011年各招150名。
3.3 完善了全科医师培训体系
为提高各培养基地师资带教水平，保证全科医师培养质量，市卫生局依托复旦大学上海医学院成立了上海市全科医学师资培训中心，定期对临床基地和社区基地的带教师资、管理干部和行政领导进行培训，深化了他们的全科医学理念，提高了各基地管理和带教水平。2011年5月，以同济大学附属第十人民医院为依托的“上海市中美全科医学培训与交流中心”成立，通过引进美国成熟、先进的全科医学培训与评估体系，推出“5+3”全科医师培养新模式，即以“5”年医学本科学历教育为基础，再加上“3”年的全科医师培训，借鉴美国家庭医生标准化培养体系的理念和经验，进一步建立标准化的全科医学培训体系。
3.4 规范了社区卫生服务中心全科医师编制
2008年，本市制定下发了《关于印发＜上海市社区卫生服务机构设置和编制标准实施意见>的通知》，明确了社区卫生服务中心按每万名居民配备4～5名全科医师，1.5～2.5名公共卫生医师，在全科医师和公共卫生医师的总编制内配备一定比例的中医类别执业医师，护士按与全科医师1:1的标准配备。郊区县所属的社区卫生服务中心根据地域面积、人口导入等情况，可适当增加人员编制。这一文件的出台，对各社区卫生服务机构合理配备、有效利用基层卫生人员队伍提供了充分依据和明确标准。
3.5 出台了倾斜政策吸引适宜医学人才进社区
鼓励上级医院医务人员支援社区，对支援社区的二、三级医院医务人员给予政策倾斜，吸引到社区尤其是远郊农村基层开展工作；明确高年资医师下基层的职位待遇和工作职责，帮助提高社区医务人员的业务素质和技术水平；将社区卫生人才列入户籍政策倾斜范围，对经过几年全科医生岗位锻炼、工作优异、并能安心在社区工作的全科医生予以优先引进。通过这些措施，能使社区的卫生人才队伍得到壮大，更好地为全市居民提供适宜、经济、安全和便捷的基本医疗服务和公共卫生服务。
4 工作展望
目前全科医师的短缺已成为制约社区卫生服务功能有效实现、医疗改革顺利进行的一个关键因素，根据本市医药卫生体制改革“保基本，强基层”的要求，结合基层卫生人才现状，强化社区卫生服务中心和专业公共卫生人才队伍建设，在整体推进住院医师规范化培训工作的基础上，上海应继续把全科医师规范化培训放在一个优先发展的地位，为基层源源不断地输送合格的全科医师。因此，在未来工作中要紧紧抓住人才培养、引进、使用、待遇4大环节，营造吸引、留住和发挥社区全科人才的政策环境，建立一支服务能力显著提高、社区居民信得过的社区全科服务人才队伍，为发展社区卫生事业、满足居民社区卫生需求提供稳定的人才支持。
4.1 构建培训体系，加强队伍培养
积极推进家庭医师制度，全市社区卫生服务中心新进临床医生必须是经过本市全科医师规范化培训的合格人员；加大住院医师规范化培训的全科医师比例，为社区卫生服务的队伍输入新生力量；继续加强社区卫生服务中心现有在岗临床执业医师的全科培训，不断提升专业素质和服务能力；继续农村基层卫生队伍订单定向培养。
4.2 建立考评制度，保障培训质量
建立以能力为导向、重在社会和业内认可的全科人才培训评价体系。制定全科医学住院医师考核细则，明确不同模块的考核内容、考核要求和考核方法。主要考核方法包括日常考核、出科考核、年度考核和结业考核[3]。规范评价程序，健全评价组织，将考核评价与奖惩相结合，保障全科医师培训的质量和水平。
4.3 拓宽引进渠道，加大人才引进
广纳贤才，吸引适宜的医疗卫生人才进社区，充实社区卫生服务队伍。重点通过以下渠道引入优秀的人才服务基层，一是积极探索鼓励有资质的医务人员向基层一线流动的机制；二是建立灵活的人员评聘和流动机制。同时实行全科医师落户优惠政策、规范化培训与硕士学位衔接等政策吸引优质生源进入全科领域。
4.4 规范用人机制，营造发展环境
营造吸引、留住和发挥社区全科人才的政策环境，为发展社区卫生服务、满足居民健康需求提供稳定的人才支持。一是进一步增加社区卫生人员编制；二是完善全科医师执业注册制度；三是健全社区卫生专业技术人员职称系列。
4.5 明确投入保障，提高全科待遇
建立以政府投入为主、用人单位和社会力量参与的全科人才队伍建设投入保障机制。多渠道多元化筹措资金，加大财政对卫生人才培养的投入。针对本市社区医务人员收入水平低、差距大的现状，确立“提高水平、兼顾效率和公平”的原则。明确可分配总量逐年递增机制，逐步提高社区医务人员的整体收入水平。
参考文献
[1] 张勘．上海市全科医学学科建设与人才培养的回顾和发展愿景［J］．中华全科医学杂志，2008，7(8)：547-548.
[2] 张勘．上海全科医生培养的探索与展望暨国内外概况［J］．实用全科医学杂志，2007，5(10)：847-848．
为深入贯彻党的十和十八届三中全会精神，全面落实教育规划纲要，建立适应行业特点的人才培养制度，更好地服务医药卫生体制改革和卫生计生事业发展，现就深化临床医学（含口腔、中医等，以下同）人才培养改革提出如下意见。
一、指导思想
以邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观为指导，立足基本国情，借鉴国际经验，遵循医学教育规律，以“服务需求，提高质量”为主线，医教协同，深化改革，强化标准，加强建设，全面提高临床医学人才培养质量，为卫生计生事业发展和提高人民健康水平提供坚实的人才保障。
二、总体目标
到2020年，基本建成院校教育、毕业后教育、继续教育三阶段有机衔接的具有中国特色的标准化、规范化临床医学人才培养体系。院校教育质量显著提高，毕业后教育得到普及，继续教育实现全覆盖。
近期任务，加快构建以“5+3”（5年临床医学本科教育+3年住院医师规范化培训或3年临床医学硕士专业学位研究生教育）为主体、以“3+2”（3年临床医学专科教育+2年助理全科医生培训）为补充的临床医学人才培养体系。
三、主要举措
（一）深化院校教育改革，提高人才培养质量
1. 建立临床医学人才培养与卫生计生行业人才需求的供需平衡机制。国家和各省级卫生计生行政部门（含中医药管理部门，下同）根据卫生计生事业发展需要，研究提出全国和本地区不同层次各专业人才需求规划、计划;国家和各省级教育行政部门及高等医学院校，根据人才需求及医学教育资源状况，合理确定临床医学专业招生规模及结构，对临床医学专业招生规模过大或教育资源不能满足现有培养规模的地区和高等医学院校，调减招生规模。加强对医学院校设置、区域布局、专业结构、招生规模、教学资源配置的宏观调控。提升人才培养质量，重点加大对中西部地区高等医学院校的支持，缩小区域、院校和学科专业之间培养水平的差距。大力支持中医（含中西医结合、民族医）人才培养。
2. 深化临床医学专业五年制本科生培养改革。加大教学改革力度，加强医学人文教育和职业素质培养，推进医学基础与临床课程整合，完善以能力为导向的评价体系，严格临床实习实训管理，强化临床实践教学环节，提升医学生临床思维和临床实践能力。过渡期内，在有条件的地区和高校，探索举办临床医学（儿科方向）、临床医学（精神医学方向）等专业，加强儿科、精神科等急需紧缺人才培养力度。鼓励各地和高等医学院校制定相关政策，采取有效措施，加大力度吸引优秀生源。
3. 推进临床医学硕士专业学位研究生培养改革。逐步扩大临床医学硕士专业学位研究生招生规模，加快临床医学硕士专业学位研究生考试招生制度改革。2015年起，所有新招收的临床医学硕士专业学位研究生，同时也是参加住院医师规范化培训的住院医师，其临床培养按照国家统一制定的住院医师规范化培训要求进行。入学前未取得《执业医师资格证书》的临床医学硕士专业学位研究生，在学期间可按照国家有关规定以相关本科学历报名参加国家医师资格考试。按照住院医师规范化培训标准内容进行培训并考核合格的临床医学硕士专业学位研究生，可取得《住院医师规范化培训合格证书》。2015年起，将七年制临床医学专业招生调整为“5+3”一体化临床医学人才培养模式;转入硕士生学习阶段时，纳入招生单位当年硕士生招生计划及管理;在招生计划管理上，对招生单位临床医学硕士专业学位研究生予以积极支持。
4. 探索临床医学博士专业学位人才培养模式改革。推进临床医学博士专业学位研究生教育与专科医师规范化培训有机衔接。在具备条件的地区或高等医学院校，组织开展“5+3+X”（X为专科医师规范化培训或临床医学博士专业学位研究生教育所需年限）临床医学人才培养模式改革试点。
改革创新八年制临床医学人才培养模式，鼓励举办八年制医学教育的高等医学院校积极探索有效途径，培养多学科背景的高层次医学拔尖创新人才。
5. 推进临床医学高职（专科）人才培养改革。加强专业理论知识基础教育，强化临床实践教学。建立高职院校与基层医疗卫生机构的合作机制，合理安排学生到有条件的社区卫生服务中心和乡镇卫生院进行实习、实践，提升基本医疗卫生服务能力。推进临床医学高职（专科）教育教学标准与助理全科医生培训标准有机衔接。积极开展面向农村基层的订单定向免费医学教育。
（二）建立健全毕业后教育制度，培养合格临床医师
1. 建立住院医师规范化培训制度。落实《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，全面实施住院医师规范化培训。加强培训体系建设及培训过程管理，严格培训考核，不断提高培训能力和培训质量，积极扩大全科及儿科、精神科等急需紧缺专业的培训规模。到2015年，各省（区、市）全面启动住院医师规范化培训，鼓励有条件的地区在确保培训质量的基础上加快推进;到2020年，在全国范围内基本建立住院医师规范化培训制度，所有未取得《住院医师规范化培训合格证书》的新进医疗岗位的本科及以上学历临床医师均须接受住院医师规范化培训。取得《住院医师规范化培训合格证书》并达到学位授予标准的临床医师，可以研究生毕业同等学力申请并授予临床医学硕士专业学位。
2. 建立专科医师规范化培训制度。积极研究建立专科医师规范化培训制度，在培训对象、专科设置、培训标准、培训基地、培训师资、考核监督、经费保障等方面作出统一制度安排，并做好与住院医师规范化培训制度的衔接，完善政策、稳步推进，不断提升培训质量。到2020年，基本建立专科医师规范化培训制度，所有符合条件应参加培训的临床医师均接受专科医师规范化培训。
3. 开展助理全科医生培训。贯彻落实《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》《全国乡村医生教育规划（2011-2020年）》，作为过渡期的补充措施，面向经济欠发达的农村地区乡镇卫生院和村卫生室，开展助理全科医生培训，培养高职（专科）起点的“3+2”执业助理医师，提高基层适用人才教育培训层次，努力提高基层医疗水平。
（三）完善继续教育体系，提升卫生计生人才队伍整体素质
1. 开展面向全员的继续医学教育。以岗位职责为依据，以个人实际素质能力为基础，以岗位胜任能力为核心，通过适宜方式，有针对性地开展面向全体卫生计生人员的职业综合素质教育和业务技术培训，不断提升全体卫生计生人员的职业素质能力。
2. 优化继续教育实施方式。加强培训工作的统筹管理，充分利用高等医学院校、医疗卫生机构教学资源，发挥卫生计生专业学会、行业协会组织的优势和作用，创新教育模式及管理方法，将传统教育培训方式与网络、数字化学习相结合，加快课件、教材开发，提高继续教育的针对性、有效性和便捷性。
3. 强化继续教育基地和师资队伍建设。集成各类优势资源，探索完善多元筹资机制，构建专业覆盖广泛、区域布局合理、满足各级各类卫生计生人员培训需求的继续教育基地体系。鼓励优秀卫生计生人才承担继续教育教学工作，加强项目负责人和教学骨干培养，重点培养一批高素质的全科医学师资，提高继续教育质量。
四、保障措施
（一）加强组织领导。健全有关部门之间、中央和地方之间、教育和卫生计生系统内部的医学教育工作协调机制，加强对临床医学人才培养的宏观规划、政策保障、工作指导和检查评估。各级教育、卫生计生行政部门及高等医学院校、医疗卫生机构要高度重视临床医学人才培养工作，加强组织领导。教育、卫生计生行政部门要积极主动协调发展改革、财政、人力资源社会保障等相关部门，加大相关配套政策的支持力度，为各级各类卫生计生人才培养提供必要的政策支持和制度保障。积极推进教育部、国家卫生计生委、国家中医药管理局等与地方省级人民政府共建高等医学院校。
（二）完善教育培训体系建设。修订完善各阶段临床医学人才培养标准和临床实践教学、培训基地标准，逐步规范临床医学人才培养培训工作。加快认定一批住院医师规范化培训基地（含全科医生规范化培养基地）、专科医师规范化培训基地及继续医学教育基地;对达到基地标准的高等医学院校附属医院、教学医院及实习医院等医疗卫生机构，优先认定。加强临床医学专业学位授权点建设，优先支持高等医学院校增列临床医学硕士专业学位授权点;在具备条件的地区和高等医学院校，积极推进临床医学博士专业学位授权点建设。
（三）健全投入机制。统筹利用政府、学校、医院、社会等各方面资源，健全多渠道筹措经费的机制。各地要根据临床医学人才培养的特点，进一步加大对医学教育的投入力度。落实普通高校本专科生和研究生奖助政策，加大对临床医学专业学生奖助力度。政府对按规划建设设置的住院医师规范化培训基地基础设施建设、设备购置、教学实践活动以及面向社会招收和单位委派培训对象给予必要补助，中央财政通过专项转移支付予以适当支持。临床医学硕士专业学位研究生参加住院医师规范化培训，培训基地可根据培训考核情况向其发放适当生活补助。
（四）强化激励措施。积极推动完善医疗技术劳务价格、人事分配等相关政策，改善医生职业发展前景，多途径切实提高卫生计生岗位吸引力。完善基层和急需紧缺专业岗位卫生计生人才收入分配激励约束机制，向全科医生和到中西部农村地区就业的人员倾斜。通过学费补偿、助学贷款代偿等措施，吸引临床医学专业毕业生到中西部、基层医疗卫生机构就业。面向农村地区的订单定向免费医学教育毕业生，参加住院医师规范化培训、助理全科医生培训的时间可计入基层服务时间。
教育部 国家卫生计生委 国家中医药管理局
[关键词] PDCA；中t住院医师；规范化培训；带教管理；思考
[中图分类号] R4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）18-0137-03
Application of PDCA circle in teaching management of standardized training for the Chinese medicine residents
HE Guonong1 LIU Hongfei2 WEI Dongmei2 ZHUANG Lingling1 HU Xuzhen2 SUN Changbo2 MAO Juanjuan3 ZHOU Lu4 YANG Weiji5
1.Department of Scientific Education， Ningbo Hospital of TCM， Ningbo 315010， China； 2.Department of Internal Medicine， Ningbo Hospital of TCM， Ningbo 315010， China； 3.Department of Surgery， Ningbo Hospital of TCM， Ningbo 315010， China； 4.Department of Gynecology， Ningbo Hospital of TCM， Ningbo 315010， China； 5.Department of Training， Graduate Office， Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou 310053， China
[Abstract] This paper introduces the PDCA cycle in the standardized training of Chinese medicine residents， so as to study its process， method and function in the teaching and training management of traditional Chinese medicine， explore efficient and reasonable teaching management approach and improve the quality of standardized training for Chinese medicine residents， which is of great significance in the long-term development of Chinese medicine.
[Key words] PDCA； Chinese medicine residents； Standardized training； Teaching management； Thinking
随着我国《中医药法》的颁布，中医学教育培训越来越受到各界的重视，中医住院医师规范化培训是中医临床队伍建设的基础环节，目的是通过培训造就一支具有良好医德、扎实基础、具有全面诊疗能力的中医医师队伍。在近年来的教学实践中，我们深刻领悟到该项培训的生命力在于强化培训质量，如何提高中医住院医师规范化培训质量对中医事业的发展有着极为深远的意义。因此，在培训中引入PDCA循环方法，以寻找出一种适合我院现有条件及实际情况的培训方式，并在实施中不断完善，使培训流程更优化、更切实可行，提高培训质量。
1 PDCA简介
PDCA循环又叫质量环，是管理学中的一个通用模型，并加以广泛宣传和运用于持续改善产品质量的过程[1]，是一套广泛应用于质量管理的标准化、科学化循环体系[2-3]。PDCA 是plan（计划）、do（实施）、check（检查）、action（运行）四个词的缩写，它非运行一次就结束，而是周而复始地运行，一个循环结束，解决一些问题，将未解决的事宜再重新进入下一循环，每循环一次就提高一些，总体方向是呈阶梯式上升的[4-6]。
2 PDCA在我院中医住院医师规范化培训中的应用
我们在中医住院医师规培过程中依据PDCA 系统原理，将其应用到我院培训的带教管理中，使教学目标更明确，教学过程更流畅，教学质量得到及时监控，能使培训质量不断提高。
2.1计划阶段（PLAN）
根据“浙江省中医住院医师规范化培训方案”有关精神和国家中医药管理局关于《中医住院医师培训试行办法》、《中医住院医师规范化培训细则》结合我院实际情况，对住院医师规范化培训制定目标：经过规范化培训，使培训对象全面具备住院医师岗位工作的要求，达到专业技术人员任职条件所规定的医师水平。
2.1.1 制定培训目标和切实可行的规章制度及教学计划 规范化培训工作有它的特殊性，它需要培养住院医师较强的责任心及全面的技术能力。根据规范化培训实施细则，结合我院特点，制定切实可行的轮转带教计划。培养受训医师具有良好的医德医风与职业素质；掌握较扎实的专业基础理论和较系统的专业知识；掌握基本的医患沟通技能及临床诊疗技能，具有独立诊断和处理常见病和某些疑难病症的能力；具备科学的临床思维能力和工作方法，增强科研和教学能力。
2.1.2 建立带教质量双向考评机制[7-8] 由科室教学秘书制定科学的教学计划，具体由带教老师进行落实。科教科定期对带教科室、带教老师、学员进行考评，建立教学管理体系，保证教学质量。
2.2 执行阶段（DO）
2.2.1 加强医德及人文教育 在医德医风培养上，将平时工作中医德高尚、医技高超、作风严谨的高年资主治及以上医师挑选出来作为带教老师，将医德教育融入日常工作的点滴，滋养医德的种子，使它在住院医师的心中播种、生根、发芽，在工作中形成良性传递[9]。并定期组织医德医风教育、医患沟通技巧及医疗纠纷防范等方面的学习和专题培训活动。通过培训让每位住院医师均具备良好的服务态度和严谨的工作作风，更优质地服务于广大患者，也有利于构建和谐的医患关系[10]。
2.2.2 强化带教师资的培训 对带教老师进行一年两次的师资培训，提高带教老师的重视程度及带教能力。由医院科教科组织召开科主任和教学秘书动员会进行师资培训工作部署，继而对基地的8个学科的科主任、教学秘书及带教骨干进行培训。再由各科教学秘书安排各科室带教老师逐个培训，并将培训情况上报科教。定期召开带教老师反馈会议，组织带教老师进行规培结业考核模拟考试演练。师资培养是一项持续不断的系统工程，绝不仅仅是几次培训就能够完成的，需要不断填充、更新内容，落实到每一位教师[11]。只有在教师专业能力基础上，提升教学能力，全面促进师资素质的全面提高[9]，方能圆满完成住院医师规范化培训任务。
2.2.3 严格学员轮转的过程管理 规培医生必须遵守医院及各科室规定的规章制度、请假制度，根据科室排班按时到岗。学员在临床轮训时，需按时填写《轮转手册》，详细记载每一个操作完成的病例数，这样一来方便学生及时查漏补缺，也方便管理人员及时抽查学员的培训情况。
2.2.4 培养学员传承和创新理念 培养一名优秀的中医住院医师不仅需要过硬的临床诊疗技能，还需具备一定科研创新和中医传承能力[12]。组织学员每月进行读书报告会，敦促他们搜索文献资料、广泛阅读医学期刊，了解相应领域的新技术、新方法和新进展，以此培养他们对医学的学习兴趣和学习能力，了解医学科学的前沿，开阔眼界和诊断思维，养成自我学习的习惯，培养其创新能力和创新思维。
中医住院医师规范化培训核心不仅体现在临床能力培养上，对于中医特色的把握也是至关重要[13]，因此我院开展学经典活动，为学员购置经典学习图书，聆听黄煌老师、徐晓东老师等资深学者的经典学习讲座，各级名中医授课分享经典在临证中的应用经验等方式学习经典、领悟经典，挖掘前人留下的知识宝库，使在培学员基础能得到巩固和提升，形成完整的知识体系，为进行科学研究奠定基础。
2.2.5 加强人文关怀，增加学员归属感 针对规培医师给予相应心理支持，进行鼓励教育，激发规培医师的主观能动性；加强师生沟通，了解规培医师的心理变化，增进师生感情，培养学员对医院的归属感，使其主动参与医院及科室的各项建设。
2.3 检查（CHECK）
建立并完善从日常培训考核到结业考核完整的教学体系。通过各种形式的考核方式检查是否达到了培训目的，培训大纲、轮转安排是否有题，带教老师在带教上是否存在需要改进的地方，培训硬件能否满足需要，培训学员有无其他建议和要求等。考核既是检验培训效果的一种方法，也是提高培训效果的一种手段[14-15]。凡到我院规培的学员统一使用《培训轮转手册》、《跟师记录本》、《跟师医案、心得记录本》，实时进行记录，带教老师负责督导检查和批阅，教学秘书每季度进行审核和反馈，学员及时整改。每月带教科室对学员进行出科考核，科教科对带教科室进行小讲课、教学查房考核。每位学员轮转结束时，进行个人小结，并由科主任和考核组老师进行审核签字，科教科进行不定期抽检。每年培训结束后参加市卫计委统一组织的理论和技能考评，合格者方能进入下一阶段的培训。
2.4 行动（ACTION）
定时召开座谈会，将平时考核的结果及问题及时反馈、总结，进入下一个PDCA 循环。在实际管理和带教中，将行之有效的模式记录推广，形成标准；把存在较多的共性问题及需要改进的地方摘录下来， 提出整改措施，对成功经验进行交流推广，对表现突出的优秀带教老师给予适当的激励。
3应用结果
将PDCA 循环应用到规范化培训的带教管理中，可以优化培训流程，抓住薄弱环节和关键步骤，动态监控培养质量并持续改进，取得了较好的实施效果。
（1）PDCA 循环应用后，学员技能考核成绩有普遍的提升，2016年度结业考核基地的通过率也较2015年有所提升，达到了95%。（2）学员满意度有所提升。学员的满意度由原来的85%上升到94%。（3）通过问卷调查显示同上一年结业的学员相比，PDCA 循环带教管理的住院医师动手能力更强、人文关怀思想更丰富。
4讨论及展望
中医住院医师规范化培训的目的是培养优秀的中医临床人才，是医学生成长的必经之路，是对从事中医医疗工作的住院医师进行的一种规范化的继续教育形式，是整个中医人才队伍建设的基础。但中医类别住院医师规范化培训起步晚，目前尚在初级阶段，而中医临床人才又有自己独特的规律和特点，体现整体性、系统性和实践性，以中医临床实际需要为出发点，立足于中医基础理论、基本知识和基本技能培训，重在中医临床思维能力和临床技能的培养，所以很多工作不能盲目照搬西医住院医师规范化培训的经验。如何提高中医住院医师规范化培训的质量，培养合格的中医人才已是当前中医药人才培养的重点项目之一。本文从我院实际出发，将PDCA 法则运用到规培带教管理工作中，能使培训工作更有序地开展，促使教学水平稳步提高[16-17]，同时为中医住院医师规范化培训构建更科学合理的体系提供思路和参考。
中医住院医师规范化培训是我国卫生医疗培养体系中的一部分，存在医师培训的共性，如医学知识要反复学习和不断更新学习，同时也存在它的特殊性，主要表现为接受培训的中医住院医师对现代医学的掌握程度不够、中西医概念知识混淆等，且由于中医学自身的特点，如需要长期的跟师临证学习体会；有明显的经验医学痕迹，短时间内难以掌握等，由于社会文化以及社会认知氛围的变化，使根植于深厚历史文化中的中医学发展举步维艰，接受培训的中医住院医师的积极性也要重要考虑。因此在中医医师规范化培训的教学管理中，我们用PDCA方法着重解决这几方面问题，通过制定科室教育计划和学员自身学习计划，反复学习，强化现代医学知识；同时，通过计划组织跟师临证，强化中医学理论学习和临床实践。解决住院医师现代医学处理临床危急重症患者的基本能力，也能满足中医学学术经验继承的不足，符合学员长期目标和近期目标相结合的愿景。同时接受培训的中医住院医师的积极性是顺利实现前者的重要一环，学习积极性的缺失使得带教老师的积极性也随之下降，这样常形成恶性循环。如何解决好这一问题，让住院医师提高培训的积极性和参与热情是值得重视的问题。本文的调研结果显示中医住院医师规范化培训如果能像全国老中医药专家学术经验继承工作开展般将医学硕博士学位授予相结合，把两种人才的培养制度相互联系， 对学员的学习动力有极大的促进作用，从而不单单被认为是“免费劳动力”，有助于显著提高学员对该项培训的“忠诚度”。而且已有研究表明，住院医师规范化培训与临床医学专业学位硕士研究生教育并轨，有效促进了毕业后医学教育的良性发展[18]，对于深化中医临床医学专业学位研究生的教育和教学改革，探索符合中医学专业学位培养的新模式具有重要理论意义和实践价值[19-20]。
住院规范化培训是医生成长的基础性阶段，也是一个关键阶段，贯穿职业生涯的全过程。特别是当今社会，各种价值观和世界观处于交织碰撞的时期，医患矛盾加深，医疗行业时时处于各种社会变革的风口浪尖，如何进行正确的医学道德教育，树立正确的社会价值观和人生观是非常重要的，中医学是我国卫生与健康事业的重要组成部分和传统优势领域，有着深厚的历史文化内涵，在规范化培训中用PDCA方法穿插传统文化教育，大力弘扬中医药文化核心价值和理念，倡导“大医精诚”的职业精神，引导学员自觉培养高尚的精神追求，对形成良好行业风尚、营造和谐的社会环境有重要意义。目前，在医师规范化培训中，在如何促进住院医师养成良好的职业操守、培养临床思维能力、提高临床实践技能仍是大家共同追求的目标，这需要带教老师和管理人员不断探索、实践和持续改进。时间证明，PDCA法则可以更好地促进中医住院医师规范化培训，同时也相信随着实践经验的积累，经过社会以及各培训基地的共同努力，中医住院医师规范化培训教学质量管理体系一定会更加完善，为社会培养更多具有良好职业素养的优秀中医人才。
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一、总体情况
按照中共县委，县人民政府《关于实施人才振兴工程加强人才队伍建设的贯彻意见》等相关文件精神,为全面贯彻党的精神和脱贫攻坚战略部署,进一步加强卫生健康人才队伍建设,大力实施定向培养、在职培训、人才招引、人才援助、人才稳定五大工程。我县部门承担的工作任务有：一是实施紧缺人才定向培养计划；二是实施中专毕业生回引计划；三是实施人才智力援助计划；四是实施高端人才引育工程；五是实施人才在职提能工程；六是实施青年人才储备工程；七是健全人才分配评价机制；八是改革编制岗位管理机制；九是建立人才优先发展实验单位机制；十是强化人才发展优先保障机制。
二、工作开展情况
（一）实施紧缺人才定向培养计划
1、定向培养高校毕业医学生。依托国家实施的农村订单定向医学生免费培养项目,面向全省参加高考的高中毕业生招生学制3年或者5年,学生入学前签订定向培养和就业协议,毕业后颁发临床医学或中医学本科毕业证书。本科学生毕业后按规定参加住院医师规范化培训,规培结束后到县本级医疗卫生机构；专科定向生毕业后直接到我县医疗卫生机构服务，服务年限不少于6年。
2018年与高校签订专科定向培养医学生共9名，签订本科定向培养医学生5名；2019年与高校签订专科定向培养医学生2名，签订本科定向培养医学生4名。
2.定向培养医学专科生项目。组织临床医学专科专业的在岗人员到上级专科学校脱产带薪学习,学制3年（含理论学习2年，临床实践1年）。学生入学前签订定向培养和就业协议,毕业后颁发临床医学本科毕业证书,学习结束后返回岗位至少服务6年。实现专升本学历提升和专业技术能力提升。
2018年派出8名临床医学专业的专科医生赴省医科大学脱产学习，目前已经完成理论学习，2人在市人民医院、2人在市人民医院、4人在州人民医院实习，预计2021年5月完成学习项目。2020年派出4名临床医学专业的专科医生赴医科大学脱产学习，预计2023年完成学习项目。
3.乡村医生定向委培项目。为提升乡村医生服务群众的能力，我局组织50周岁以下、未具备医学中专学历的在岗村医,到卫生学校接受农村医学专业中专学历教育,学制3年。其中,理论学习两年,毕业实习半年,执业助理医师资格考试辅导半年。理论学习采取集中面授、定点定时视频学习与平时自学相结合的方式。毕业实习采用本岗位实践与到乡镇卫生院实习相结合的方式,由县卫生健康局负责组织安排。
共选派了19名（2018年选派8名、2019年选派11名）村医骨干到卫校进行中转学历再教育，19名村医均完成学历提升。
（二）实施中专毕业生回引计划
4.考核招聘“三支一扶”和“大学生志愿服务西部计划”。按照相关文件要求和政策实施，我部门2018-2020年共接收6名“三支一扶”支医人员和1名“大学生志愿服务西部计划”人员，按照文件要求，向县财政为“三支一扶”人员支医追加一次性安家费3000/人，其中2018年招聘的2名“三支一扶”支医人员在2020年9月服务期满，2年考核均为合格，按照相关文件及政策对为两位同志办理转正手续，由州人社局直接招聘为我部门在编在岗人员。
（三）实施人才智力援助计划
5.实施对口支援“传帮带”工程。通过开展临床进修行动、远程教学行动、专项培训行动、组团帮扶行动、设备规范使用行动、管理帮扶行动、师带徒行动等,打造一支愿担当、有能力、留得住、可支撑的本土医疗卫生人才队伍。每年选派部分责任心强、甘于奉献的专业技术骨干到医疗卫生机构进行帮扶指导。
2018-2020年，成都市第五人民医院、温江区卫健局、隆昌市中医院先后共派出61名医务人员支援我县，共签订三方协议书51份，师带徒协议书105份；累计接受资金支持109.3万元，援助资金到位后，我局认真履行行政监管职能，遵照财经纪律严格资金监管，将资金用在刀刃上，支援资金主要用于基础设施建设、设施设备的购买、人才培养培训、提高医疗质量等方面。
（四）实施高端人才引育工程
6.深入推进“百千万康巴英才”等工程。积极申报“百千万康巴英才”、“省”、“国家”、“基层卫生优秀人才”等项目，培养高端人才队伍，2018-2020年，共向国家、省、州、县推荐高端和优秀人才150人次。各医疗机构积极发掘有潜力的技术人员，任命为中层干部，一方面鼓励了专业技术人员，另一方面也对各医疗机构业务推动起重要作用。
（五）实施人才在职提能工程
7.开展干部人才能力素质提升。依托东西部协助工程，我局选派优秀的临床医务骨干人才到广州市挂职，2018年选派2名临床医生、2019年选派2名临床医师和2名护理人员、2020年选派2名临床医生，共派出8名。
8.开展专业技术人才全员培训。为提升专业技术人员能力，采用线上学习、在岗自学、医疗机构内部制定学习计划、集中举办内部学习、选派专业技术人员进修等方式开展培训。2018-2020年共选派进修培训人员40人次，线上学习已达全覆盖，开展全员在岗培训400余次。
9.“9+3”学历干部提能培训。为提高“9+3”学历干部能力素质，我局派送“9+3”学历干部参加专题培训班，2018-2020年共派送培训人员32人次。
10.开展“一村一医”提能培训。2018年，134个行政村有65名村医，到2019年134个行政村村医全部配齐，2020年2个安置点，洛若镇及色柯镇5个社区均配置乡村医生。
由县局组织开展每年一次为期一周的“一村一医”提能培训，结合实际制订合格村医培训任务，对全县所有在岗村医开展基本医疗、公共卫生服务规范、合理用药、中西医适宜技术等培训，实现每个村有一名合格村医。选派高职称、有技术的师资为村医授课，培训形式采取理论培训+技能操作同时进行。2018年培训65人，2019年培训134人，2020年培训142人，除县局组织的统一培训以外，乡镇卫生院不定期对乡村医生进行业务指导，大大提升了村医服务群众的能力。
（六）实施青年人才储备工程
11.培养青年人才。通过对口支援“传帮带”工程，选派35岁以下德才兼备的青年人才赴对口单位接受中长期脱产进修学习，制定考核任务，对进修学习期满人员进修双向考核，2018-2020年共选培储备40名青年人才。
（七）健全人才分配评价机制
12.“定向评价、定向使用”。对我县医疗机构卫生专业（不含中医药专业）技术人员，符合《州“定向评价、定向使用”卫生高级专业技术职务任职资格申报评审条件》（甘卫发〔2019〕48号）文件规定的评审条件的人员，按照个人自愿原则实施双定向执行，截止目前，暂无符合条件人员。
（八）改革编制岗位管理机制
13.调整初、中、高级岗位数量。2019年初，我局统筹同一级别医疗机构编制数量，按照比例重新设置岗位，高级职称岗位占比数量增加，使我县高级职称专业技术人员都能享受岗位聘任，切实解决了现有专业技术人才职称晋升问题。
（九）建立人才优先发展实验单位机制
14.医共体建设。整合县人民医院专业技术人才、医疗设备、医疗技术等资源，带动乡镇卫生院医疗发展，自2018年县人民医院与翁达镇卫生院建立医共体关系起，翁达镇卫生院与县人民医院实现资源共享、人才共享，依托县人民医院技术和资源下沉，在医疗服务、疫情防控等工作中取得突破性成效，并着手准备创等达标工作。2020年11月，翁达镇卫生院完成创“一甲”卫生院自评和初评工作，下一步将请州级专家组验收评审创等达标成效。
15.强化全科医生转岗基地建设。2018年，县人民医院成功申报全科医生转岗培训基地，结合藏区实际情况，打造出本土全科医生转岗培训临床实践基地，设图书室、模型室、培训室、学员宿舍等场地，为培养出一批优秀的全科医生。2018年至今共接收全科医生转岗培训学员共13名。
（十）强化人才发展优先保障机制
16.开通高端人才就医“绿色通道”。县人民医院为引进的高端人才建立了就医“绿色通道”，设置高端人才就医“绿色通道”醒目标识，为高端人才提供优先就诊、健康咨询服务。
17.政务服务优先。充分发挥窗口服务职能，提供“一站式受理、一站式办结、一站式答复”的服务效能模式，为各类人才提供优质的卫生健康政策咨询、相关业务办理等服务。
三、取得的成效
一是通过实施紧缺人才培养、人才引进等计划，一方面充实了我县医务人员紧缺的现状，另一方面提高了卫生专业技术人员的能力素质；二是通过实施人才智力援助计划，为打造了一支愿担当、有能力、留得住、可支撑的本土医疗卫生人才队伍；三是通过健全人才分配评价机制、改革编制岗位管理机制的实施，稳定住了现有高级职称专业技术人才；四是通过强化人才发展优先保障机制，大大提高了群众满意度。
主要体现：三年来，通过人才振兴工程工作的实施，各医疗机构在创新业务上下功夫，各科室医疗、护理能力得到大幅度提高，在心血管疾病及糖尿病等方面更是有了明显的改观。急性心肌梗塞治疗零的突破；首列胸腔镜探查肺修补术、髋关节置换术新业务；开展ct、心脏彩超、宫颈脱落细胞检查等适宜新技术；通过签订师带徒协议，请外援指导、派出去学、三基三严考试等多种方式，医护人员资格考试通过率逐年上升；门诊量逐年上升，从以往的2万余人次上升到5万余人次；微创手术已步入正规化、常规化，现目前微创手术率达到50%；进一步强化了医院重点专科普外科建设。县妇计中心住院分娩和剖宫产均实现两个零的突破，住院病人逐年增加；在2018年县妇计中心成功创建了二级乙等妇幼保健院；巩固二乙成果，产科执业规划调整、建立健全产科、儿科急救工作机制和管理组织；开展了产科、儿科急救演练及危重孕产妇评审、畅通了孕产妇急救“绿色通道”、全面启动了新生儿疾病的筛查等工作。乡镇卫生院创等达标工作的启动实施也走在全州靠前位置，卫生专业技术人员技术的提升，切实实现了把技术留在高原。
四、存在的困难和建议
1、医疗卫生专业性强，人才培养难度大，人才队伍不稳，留住人才难度大，近年来，我部门辞职、调动等人员流失达22人，建议从县委县政府层面出台激励保障机制，稳定卫生人才队伍。
(甘肃省岷县妇幼保健站;岷县卫生局甘肃岷县748400)【中国分类号】R246.3 【文献标识码】B【文章编号】1004-5511（2012）04-0650-01 1、引言在大力发展中医药、推广中医适宜技术的良好形势下，我院将针灸重点应用在某些找不到原因的妇科功能病:闭经、痛经、慢性附属器炎、月经过多以及月经过少等疾患。并且这方面的患者大都是经过其他治疗无效以后方改用针灸疗法的。从2011年6月至12月底的半年中，我院使用针灸疗法治疗继发性闭经十四人效果明显，令人惊奇，这里举出以下几个典型有效的例子.2、病例报告(一)王某，25岁，已婚，因停经6个月，经检查证明非妊娠，亦无其他异常发现，遂行针灸治疗。第一次针刺关元，合谷，三阴交，针后并在原穴各灸三炷；二日后进行第二次治疗，针刺肾俞，大肠俞，长强，也在针后各灸三炷。三日后月经就来了，且无任何不适感。
(二)张某，23岁，已婚，闭经已七个月，经检查证明非妊娠，亦无其他异常发现，曾先用内泌素人工周期治疗，一月后仍未来月经，即改用针灸。第一次针刺长强、命门，针后并各灸五炷，第二日就来月经，一般情况也正常。
(三)李某，28岁，已婚，月经常不调，近又因停经三月余，来院求治，检查证明无妊娠及其他异常现象。曾先用自血疗法及组织浆治疗两个疗程，但均无效，遂使用针灸治疗，每隔三日，进行一次，先后共五次；第一次取穴长强、大肠俞；第二次取穴仍为长强、大肠俞；第三次取穴关元、中极、气穴、大赫；第四次取穴肾俞、大肠俞、命门；第五次取穴关元、中极、水道，归来。以上各刺激点均为先针后灸各灸五炷。五次治疗后的第六日即来月经，色量均正常，并且腰痛减轻。3、讨论从以上资料可以看出:①单纯针灸治疗对闭经的疗效显著,且无毒副作用,经济实用,是已被广大群众认可的治疗方法。 ②不论是利用那种中医针灸治疗方法,均是以疏通经络,调整人体阴阳为本,体现了中医辨证治疗的思想及整体观念。 虽然诸多医家提出了种种治疗方法,但仍存在有待于解决的问题:①对针刺手法方面的报道较少,针灸除了选穴取穴对治疗有着至关重要的影响外,针刺手法也是疗效的一个重要方面。②各医家选用的治疗标准尚不统一,为判定、比较疗效带来了一定的困难。因此需要进一步加强循证医学系统评价科研研究的力度,进而更准确的评价针灸治疗闭经的疗效。 综上所述,针灸治疗闭经无毒副作用,疗效显著,费用适中,是值得临床推广的治疗闭经的好方法。浅谈工程技术人才的培养陆晓文(广西钦州市第二人民医院设备科广西钦州535000)【摘要】医疗设备在使用中出现故障是在所难免的，因故障不能及时排除，而导致工作不能顺利进行的原因则是多方面的，主要原因是医疗设备品种数量增加速度较快，维修设备的技术力量相对滞后。医疗设备的品种繁多，科技含量较高，涉及的知识面非常广泛，有些设备专业性很强，价值昂贵并且维修时牵扯人生与财产的安全问题。因此对维修人员的素质提出较高的要求。对一些大中型医疗设备的维修人员要进行专业技术培训，掌握迅速判断和排除故障最科学最先进的技术和方法。【关键词】医疗设备;技术人才;器械维修【中图分类号】R311.5【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）04-0651-02 当今西方科学发达国家的医疗设备的生产、研制、管理与维修是以市场为导向的，十分重视研究设备管理、维修与设备改造革新的关系，特别强调设备管理与维修以确保医院的生存与发展，提出从管理决策人才、技术指导人才和维修专家三个层次上培养设备人才的战略。国外医院的临床医学工程部以医疗设备的使用周期为研究对象，专门负责医学技术设备的使用周期内的管理与技术保障并参与临床医学研究及设备的改进设计， 该部的临床工程师， 生物医学设备技师及临床工程技师均由各大学生物医学工程专业毕业的博士、硕士及本科生担任，占全院医务人员15 %～20 % 。相对照而言我国医学工程技术人员在培养、使用和提高等各方面都无法比试，同时在医院的地位和现状又是令人担忧的，很难肩负起医院发展所负于的重任。现阶段医院医疗器械设备维修的存在问题：1、医学工程技术人员流失严。八十年代中初期国内部分医科大学及工科院相继开设了生物医学工程(BME)专业，BME毕业纷纷进入医院从事医疗器械设备的维修工作，医院医疗器械设备维修曾一度辉煌。但是，大多数BME毕业生又先后离开医院。2、现行人员素质偏低。据相关资料报道，在我国医院维修工作一线的医学工程技术人员多数为中等学历，其主要来源为其它待业改行者，如护理人员改行、汽车维修人员改行等。这部分人员的技术主要源于工作实践，未经正规BME教育，技能单一，思维方式落后，缺少跟踪先进医学工程技术的潜能。3、维修手段落后。应该说，我国现行医院医疗器械设备维修机构与美国70年代十分类似，属于维修店。尽管随意医疗器械设备的不断发展，部分医院的医疗器械设备维修条件有所改善。但这种改善与现代医疗器，械设备的维护要求相差甚远，维修工具，检测手段仍是陈旧的。其原因是医院自身不愿意对维修机构的设备(设施)有更大的设人，因为这种投入的回报不是显著的，难有立竿见影的经济收益。4、管理制度滞后。尽管目前医院管理制度已相对完善，然而医院医疗器械设备维修机构却成了医院管理的盲区，多数医院没有详尽管理制度或管理制度滞后。在医疗仪器、设备的采购、验收、使用、维修、报废和培训等方面缺少一套严谨、规范、科学的管理制度［1］。即使是建立了医疗器械设备维修机构管理制度的医院，其制度也难以及时修订与补充，与现代医疗器械设备维修管理的要求不相适应。特别是有关机构人员组成，占医务人员总数的比例，学历要求，准人资格等在卫生政策制度中没有明确的规定。鉴于对问题的认识，笔者做了以下几点探讨：一、改变现有管理体制，使医疗设备效能最大化。医院的发展，是靠先进的科学技术，严格有序的科学管理；创新才是飞跃，是发展的根本。不创新将是死水一潭，所做的工作只是原地打圈圈没有得到提升；创新的科学管理能使有限的资源进行优化组合，合理配置，最终实现更大范围资源的科学合理共享，产生出比以前高出几倍的效率，管理出效率更出效益是众所周知的；各类医疗仪器是一种服务和增值于一体的物质资源，是科技应用于临床医学的成果，是医院现代化水平和技术实力的标志，是现代大医院发展壮大的基础。国内大中型医院都具有少则几千万元多则几亿元的现代化医疗设备，但若没有真正利用现代化科学管理理论进行科学管理，让配置更加科学合理，就不会让它的作用得到更好的发挥。现在对医院的评价仍用旧观念和过时的方法，即把医疗设备的总值作为一个很大的指标，总认为医疗设备的总值越大，管理水平就越高，各类效益就越好，医院就越强，呈现出重购买轻管理的现象，致使部分设备不适合本地区常见病或不适合医院对该学科的需求，而使用率下降或闲置损坏，造成对医疗设备资源的浪费［2］。管理没有跟上是造成设备浪费的原因；用科学的管理理论进行管理，明白不同的理论适合不同医疗系统的管理，注重理论和实践的结合，更重要的是加强创新观念的开发，和本地区医院及厂商进行适度沟通，利用灵活多变的形式进行开发利用，使医疗设备效能的发挥达到最大化。二、建立健全规章制度。
(1)要加大行业的立法和执法力度，制定系统、完备的法规制度和标准，使维修工作程序和验收、计量有法可依、有据可凭，加快向依法管理型发展的步伐。 (2)积极营造医疗器械维修行业多元化发展的外部环境。加大合并和重组力度，改变维修企业性质相对单一的现状。 (3)促使医疗器械维修行业从专业分立向资源共享方向发展。只有实现资源共享，优势互补，配置不同层次的多专业、复合型技术人员，通过扩大技术、设备和人才规模形成技术密集型产业，才能适应发展的要求。目前大部分医院依靠厂商或商维修的技术支持能自己独立完成所有设备的维修，特别是大型医疗设备。医院可以以签约的方式要求厂家或商提供一定时间或范围内的技术支持和配件，但要因不同的设备、不同的地区视不同情况来对待。 （4）国家有关部门应尽快建立医学工程师法，规范临床医学工程机构的名称，明确界定医学工程人员的职责范围，制定科学的、合理的人员编制，并制定相应的技能培训、考核以及职称晋升、聘任等相关制度；要建立一个良好的激励机制，对生物医学工程师的权利、义务和奖惩做出明确的规定；同时还要关注生物医学工程师的科研成果、技术革新和工作业绩，以稳定生物医学工程队伍，提高和发展我国的生物医学工程学科，促进医学现代化发展［3］。三、引进人才，培养人才。人才是一个单位的宝贵财富，只有人才队伍建设好了，事业才能兴旺发达。在院党委和政治部的关心和大力支持下，我们从88年开始，先后从总后医专、浙江大学、合肥工业大学、首都医科大学、上海医疗器械高等专科学校等高等院校引进生物医学工程专业大学毕业生9名。这些大学毕业生到科里后，一是老同志作好传、帮、带；二是给他们压担子，大胆使用，使他们很快担负起维修工作重任。对没有学历的同志，注重培养，给予智力投资，给以多种形式的学习机会。目前已有5名同志参加了大专函授班学习，1名同志完成了大学本科学业，还有两名同志准备参加大专起点本科班考试。全科同志学技术、钻业务的热情很高。四、切实抓好技术能力。医学工程保障人才培养和能力建设是为临床提供服务的前提，这些能力包括安装能力、基础医疗设备维修能力、质量检测能力、计量检定能力、医疗设备评估能力、临床培训能力、器械相关医疗事故的鉴定能力和科研教学能力等。另外，大型医疗设备和系统工程等工程项目的场地设计和技术评估能力以及对医疗设备资源配置合理、规模适宜的论证规划能力也是医学工程部门应该具备的能力。临床工程师基于多学科教育背景、临床工程实践和对医院自身情况的熟悉，提供的建设规划方案或论证报告很可能关系到医院建设的百年大计，这些贴近医院、贴近临床的高品质的服务保障是院外和社会上无法提供的。有了这种能力，医院医疗设备管理和临床受益，医疗设备安全性提高了，病人也受益。抓好能力建设的关键是人才培养。一名生物医学工程专业本科毕业的学生要经过3到5年的实践培养，才能成为具备综合能力服务于临床的工程师。当前，许多医院的临床工程队伍素质参差不齐，人员教育背景混乱，下不了临床，发挥不了医学工程学科保障的职能，拖了医院后腿。究其原因，除了医工部门自身的基础管理薄弱外，医院不够重视，人员编配比例过低，也是一大根源。与美国医院医学工程人员(临床工程师、物理师、放射工程师、信息工程师和生物医学工程技师)编配比例约占其人力资源的15%-20%，而国内三甲医院的比例不足1%-3%，二甲医院的比例差距更为明显。五、走科技开发之路。医疗设备的供应、管理及维修是医学工程部的日常本职工作， 但是光做好本职工作是远远不够的， 还必须具有代表本科的科研成果和学术论文。这里所说的应包括政治、学术和经济地位。从全国来看:医学工程学会的建立，每年医学年会的召开都为医院医学工程的发展注入了强大的生命力，也吸引了许多医学工程专业毕业的大学生、研究生， 加入到这一队伍，他们中的一些思维聪颖， 对临床发展动态反应敏锐， 不满足于原始简陋的仪器设备， 力图用新的技术， 原理或方法研制发展新仪器，运用于临床. 走理工医结合的路， 研制新产品， 利用技术优势走(转下页)国内外住院医师规范化培训考核评价模式的研究胡滨(天津市医学考试中心天津300000)【中国分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）04-0652-01 住院医师规范化培训，是公立医院改革和基层医疗卫生单位服务体系建设的一个重要基础，对加快医学人才队伍建设、提高医疗服务质量、推进卫生事业的可持续发展具有重要意义。住院医师规范化培训的考核评价是住院医师培训工作中的重要组成部分，是鉴定与保证培养成效的核心环节。国外发达国家住院医师培训制度起步较早，其应用的住院医师培训考核评价模式是在不断的研究和探讨后逐步制定出来的；同时，国内部分省市亦在完善住院医师考核评价体系方面做了许多有益的尝试。为了学习借鉴国外和国内部分省市的经验，重点围绕住院医师考核评价方面的国内外成果开展了初步研究，并结合天津市的现状，针对健全住院医师考核评价体系提出具体的政策建议。一、国外住院医师培训考核评价模式（一）发展概况:住院医师规范化培训制度始于自19世纪末的德国，现在美国、英国等国家已经建立起了较为完善的住院医师规范化培度，在其住院医师培养的全过程中，标准系统的考核与评估贯穿始终。美国于1992年建立了以授予专科证书为目标的考试程序，其医学院在校学生需要通过第一步及第二步美国医师资格考试，才有资格申请住院医师培训。与美国相似，德国6年高等医学教育期间要通过三个阶段的全国统一国家医师资格考试，再经过18个月的注册前住院医师培训，考试合格后才能成为完全注册住院医师。在培训过程中，美国住院医师要接受病案评审、培训期间考试、各学科委员会组织的执照考试、临床操作考核和应用标准化病人的考核等，用以考核评价其核心能力。加拿大要求在培训结束之后接受由加拿大皇家医学院考试委员会组织的笔试、口试和技能考试的全国统一考试，住院医师通过考试后获得合格证书。日本则是通过书面、口试和实际操作三部分考试来确认。英国自2005年开始推动"现代医学职业"计划，并强调建立以工作场所为基础的评估模式，欧洲地区、澳大利亚以及我国台北地区广泛使用该模式来评估住院医师的教育效果。（二）美国住院医师考核评价的新进展:1、美国住院医师培训的组织管理:美国毕业后医学教育委员会是由美国医学专科委员会、美国医学会、美国医院联合会、美国医学院协会和美国医学专科学会委员会等组成的自发性组织。美国毕业后医学教育委员对每个专科都有一个培训指南，确定总体要求，注明应达到的标准，根据指南进行考核评价，有完善的电脑管理系统，每位住院医师都有一整套的培训档案。住院医师培训项目的认可标准或一般要求由美国毕业后医学教育委员会审定和批准，医院各个专科要制定详细的住院医师培训计划和培训效果评价标准并予以实施。住院医师培训地点在指定的医学院附属医院或医学中心，其资格由美国医学教育联络委员会认定并每年进行审核。2、美国住院医师培训与评价标准包含的六大核心能力:美国毕业后医学教育委员提出住院医师所应具备的核心能力包括病人照顾、医学知识、临床工作中的学习与改善、人际沟通能力、专业素养和基于系统的临床实践等六项。3、考核评价形式:对住院医师采取的评估形式包括在教育训练期间进行形成性评价和在教育训练结束时进行总结性评价两种。形成性评价通常在教育训练进行期间举行，并把评价结果反馈给住院医师，以改善其今后的学习和培训。总结性评价通常在教育训练结束时举行，测量住院医师是否达到专科或阶段培训目标，判断其是否具备在某医疗领域开展工作的能力。4、住院医师考核评价"工具箱"的建立:2000年9月，美国毕业后医学教育认证理事会（ACGME）和美国专科医师委员会（ABMS）共同公布了《毕业后教育受训者能力考核方法表》。该表就像一个"工具箱"，不同的专科委员会都可以从中选用合理有效的考核方法来实施住院医师培训的考核。
（三）英国住院医师考核评价的新进展:1、英国住院医师培训的组织管理:2003年英国四个地区的卫生部联合出台了"现代医学职业计划"，阐明了毕业后医学教育改革的方向。从2005年开始，英国所有医学院校毕业生都必须接受为期二年的住院医师基础训练计划。住院医师训练结束后，可选择进入社区医疗、专科医疗或学术研究等领域。2、英国住院医师培训与评价标准包含的六点核心能力:英国医学总理事会设定的住院医师所应具备的核心能力包括良好临床照顾、维持跟得上时代的医疗专业、教学与训练并进、良好医患关系、良好团队协作和公正正直等六点。3、考核评价形式:同美国类似，英国的住院医师采取的考核评价形式包括也在教育训练期间进行形成性评价和在教育训练结束时进行总结性评价两种。4、英国新的综合性住院医师评价模式:自2007年八月开始，英国皇家全科医学专科医师考试率先采用新的综合性评估模式，包含三个模块：(1)应用性知识测验； (2)临床技术评估；(3)工作场所评估。（四）美国、英国住院医师考核评价特点:从美国、英国等国家住院医师培训考核评价中可以发现以下几个共同特点：第一，在培训过程中均通过安排统一的考试来保证培训的质量。第二，实行三统一：统一考核标准，统一考试内容，统一颁发合格证书。保证了培训工作的有序开展。第三，注重对住院医师核心能力的考核。二、国内住院医师培训考核评价模式（一）发展概况:1921年，北京协和医学院首次提出并实行了严格的"24小时住院医师负责制和总住院医师负责制"。经过多年的改革，我国住院医师培训考核评价工作逐步走上了系统化、规范化的轨道。2007年，卫生部成立了毕业后教育委员会，制定了《卫生部专科医师培训暂行规定》，对考核评价提出了明确要求。我国大部分医院的住院医师培训分为两个阶段，第一阶段主要是二级学科的各专业轮转为主，同时兼顾相关科室。（二）辽宁省住院医师规范化培训阶段考核1、组织管理:考核工作由辽宁省基层卫生人员培训中心统一组织实施。2、考核评价方法:考核评价方法包含笔试、标准化病人、计算机模拟病例和临床技能操作。3、考核评价程序:考试计划总体分两个大部分：理论考核部分和技能考核部分。（三）北京市住院医师规范化培训阶段考核;1、组织管理:北京大学医学部的住院医师规范化培训工作是在毕业后继续医学教育委员会的领导下进行的。2、考核评价方法:考核评价方法含有专业外语、临床思维、专业理论及临床技能四项。3、考核程序:考试计划总体分三个部分：临床思维考核、专业理论考核、临床技能考核（五）辽宁、北京的考核评价特点:从辽宁、北京两地区住院医师培训考核评价中可以发现以下几个特点：第一，这两个省市都是由卫生行政主管部门委托相关的培训考试机构负责组织实施考试考务工作。第二，考核评价方法上每个省市并不统一，都有自己的特色。第三、考核程序普遍采用理论考试和技能考试两部分，但考核内容上也是略有不同。三、借鉴与建议鉴于医学学科的性质和特点，我们结合自身的文化背景和教育培训环境，引进和借鉴国内外一些成功的经验和方法，提出如下建议：（1）建立专门的机构，对住院医师规范化培训和评估工作进行科学的指导、管理和监督，全面负责全市临床住院医师规范化培训的计划、组织、管理、考核等工作。（2）改进现有住院医师训练计划，建立以培养核心能力为导向的住院医师培训制度，强调职业精神、道德素养、人际沟通等核心能力的培养，并对每项能力均制订出具体的标准和评估方法。（3）我们目前住院医师评价过于简单。应采取笔试、口试、操作、情景模拟等多种方式。。（4）需要建立师资培训认证制，强化对带教导师的培训和资格确认，并规定资格的有效期，定期换证。(接上页)向社会，扩大了社会影响。总而言之，在实际工作中，医疗器械的维修部门需要不断的提高队伍的素质化建设，提高专业技能，更好的为医院服务，医院部门要做好医疗器械维修队伍的建设支持。为医院的经济发展共同努力。参考文献［1］周丹.临床工程学科工作模式转化［J］.医疗设备信息,2004,19(3):1-3.［2］郑文波.试论临床医学工程工作模式的改革［J］.中华现代医院管理杂志，2004，2(8):2-6.［3］史长宁，王卫东.军队医院临床医学工程学发展与模式思考［J］.医院管理杂志，2005，12(4):396.
随着人口结构继续向老龄化趋势的发展，社区医生也将会越来越多地接触到行动不便，全身病情复杂的病人，牙医不再仅仅是为行动方便的、全身情况良好的患者看牙病，更是为更多的患者解决口腔问题，提高生活质量。因此，作为口腔科医生也要首先考虑患者的全身情况，排除患者性命攸关的问题，再考虑治疗口腔疾病。年轻医生对此必须有深刻的认识，才能保证医疗的安全。综合性医院的口腔门诊，存在大量的全身病情复杂的患者，住院医师们能有机会对此类问题见多识广，迅速增长自己的临床经验，为以后的行医安全打下了重要的基础。在口腔科门诊的分科轮转中，包括在牙体、牙周、颌面外科及修复科等等的轮转中，住院医师接诊了大量的门诊患者，在每天高强度的诊断治疗中，熟练和提高临床技能，做到常见病练速度，疑难病练诊断，从而全面提高了临床诊断和治疗水平。口腔医学中的正畸专业，由于病例的治疗周期过长，在国内是除正畸专业研究生以外的其他口腔医学生几乎不参加实习的科室，但正畸是口腔医生为患者制定口腔综合治疗计划时不可避免要遇到的问题，可以说，正畸专业已成为大多数口腔全科医生的临床能力的短板。为此，我们安排住院医师在口腔正畸科一定时间的轮转，让他们对正畸有直观的认识，积累临床经验，为日后的“口腔综合治疗计划”开扩思路，使之更为科学。教师专业选择我基地在口腔医学的各个专业为住院医师选择了从事临床工作十年以上、经验丰富、综合能力强的的临床带教教师，几位教师不仅擅长自己本专业的二级学科，而且在口腔医学的其它二级学科也有相当丰富的经验，是能力较为全面的口腔全科医师，这样就避免了因教师在专业水平的欠缺而影响对住院医师的通科能力的培养。
通过这种方式的训练，住院医师把各专业的理论知识融会贯通，对待疾病高屋建瓴，诊断、鉴别诊断的水平和临床综合思辨能力得到了全面提高。在分科训练中，我们向住院医师强调要诊断明确，提出“寻找主诉牙”的理念。患者的口腔中往往会存在多个牙齿有问题，症状最突出的牙齿也不一定就是引起疼痛的病原牙，向住院医师强调要在复杂口腔疾病的乱麻中梳理出主要矛盾，解决主要问题，防止误诊误治的发生，然后再择期系统治疗其它病患牙。在为患者制定口腔综合治疗计划的同时，我们向住院医师强调不仅要全面诊断和治疗患者的全部口腔疾患，更要结合患者的全身基础病的情况，按疾病的主要矛盾和次要矛盾为患者制定出治疗的先后次序，从而为患者提供最全面、最可靠的口腔卫生保健服务，将疾病的治疗及三级预防理念渗入到治疗的每一个环节中去。临床操作能力训练的标准口腔医学是一门操作性很强的学科，治疗过程以临床操作为主，因此对医生的动手能力要求很高，某种程度上，口腔科医生既是高强度的脑力劳动者又是高强度高精细度的体力劳动者。我们对于基地的住院医师的临床能力训练是以规范化培训的要求为纲领，要求住院医师严格按照规范操作和流程对患者进行治疗，防止差错发生。住院医师在日常的接诊过程中处理大量的门诊及住院患者，临床技能日趋娴熟，并向着精湛的目标迈进。定期专题讲课，重视学习能力的培养科室定期为住院医师组织专题讲课，由基地内专家和带教老师进行授课，内容涉及学科前沿，新技术新疗法，精细解读临床某些操作的细节等。带教老师尽可能地将丰富的临床经验传授给他们，使他们少走弯路，尽早建立学习型职业生涯模式。另一方面，基地也安排年轻的住院医师走上讲台，进行专题讲课或病例汇报，并鼓励他们开展课间讨论。住院医师在制作课件的过程中不断梳理自己的理论知识，自觉了解学术动态，学习热情和探索精神受到极大激发，严谨的学风也日渐形成。对住院医师科研能力的培养住院医师在成长过程中，科研能力的提高是不可缺少的一部分，这与临床技能的训练具有同样的重要性［4］。
在轮转中，我们引导住院医师以临床型科研课题为探路石，学习如何查阅文献，摸索着撰写论文，并提高科研意识和对课题的敏感性，把科研思路当成思维习惯，时时刻刻贯彻在日常的工作中。通过对临床病例日积月累的总结，住院医师们开始撰写论文并积极投稿。我们有理由相信这样的培养将会对他们的科研生涯将起到积极的作用。对医德医风、工作作风的培养“以人为本，爱伤护伤”是我们主要倡导的医生职业道德标准。工作中要求住院医师尽量按无痛原则进行操作，避免因操作不当对患者造成新的伤害，对于有心理健康缺陷的患者给予相应的人文关怀，使住院医师能够理解责任心和爱心是医疗工作者的第一必备素质。未来社会需要的是高素质的医生，我们要求住院医师在工作中逐渐养成:认真的工作态度，严谨的工作作风，负责、自律的良好品质，和谐的同事关系，优秀的团队意识和协作精神。我们提出:住院医师应从点滴做起，向着大师方向努力。住院医师只有在工作中的各个方面都追求精益求精，才能迅速成长起来。对住院医师法制观念的培养医患关系紧张是目前社会难以解决的难题，依法行医是保护医生和患者双方利益的基础。医院每年末召集住院医师大会，对当年诊疗中涉及到的法律问题进行总结讲解;口腔科基地每年举行多次小讲课，对住院医师进行口腔医疗纠纷的讲解和案例分析，让住院医师不断强化法制观念，依法执业，尽量避免医疗纠纷和医疗事故的发生。考核内容住院医师规范化培训所要求的轮转考核，年度考核以及阶段考核均由教育处统一安排，对住院医师的培训起到了监督的作用。此外，针对口腔医学以临床操作技能为主的培训特点，我们制定了一套适合住院医师每天使用的考核表，详细规定了每项操作所应该花费的时间，需要达到的技术标准，并要求住院医师对每个患者的操作进行如实填写。这样坚持下来住院医师就能总结自己每阶段的工作数量、质量和效率，发现自己的进步就是从点滴积累而来，从而提高对自己的认同感，更有兴趣的投入到工作中去。
工作中我们要求住院医师治疗主诉牙同时为患者制定“全口综合治疗计划”，在完成对主诉牙的治疗后，通过复诊预约，为患者陆续治疗口腔中其它牙齿、牙周等疾患，从而完成对患者全部口腔疾病治疗和预防保健服务。现阶段我国的口腔医务工作者基本还处在为患者治疗主诉牙的阶段，绝大部分牙医还不能为患者提供进一步的口腔治疗，更谈不上为患者提供预防保健方面的服务。原因之一是因为我国口腔医生数量少，临床工作繁忙，无暇顾及;另一个重要的原因就是我们的牙医综合治疗理念尚未建立。我们认为，未来的口腔医生应该是患者所有急迫和不急迫的口腔疾患的守护神，通过“全口综合治疗计划”的实施，医生做到治疗、预防双管齐下，进而改变患者的就医模式，将牙病的三级预防不再停留在口头上，从而全面提升人民群众的口腔卫生状况。我们希望通过教学模式的改变，以“口腔全科医师”作为人才培养的目标，全面提高住院医师的综合素质，为社会输送更多更优秀的口腔医生，这也是我们义不容辞的社会责任。
作者：李菁 杨瑛 潘丽恩 黄晓峰 张方明 单位：首都医科大学附属北京友谊医院
在5前的全国政协十一届一次会议上，记者在采访孙丰源教授时，印象中他曾在当年的全国“两会”提出了“大医院从医学院校招收毕业生不要只看重学历”的建议。连续参加了5次全国政协会议的孙丰源教授，至今依然关注着新医改背景下的医疗人才培养问题。这次，身为医院副院长的孙丰源教授，再次从住院医师培养的角度阐述了他的观点。
拥有高超的医术，
是人才培养的永恒主题
采访一开始，孙丰源教授即直奔主题说：“医改已经进行3年了，但在这一轮医疗改革中，医生依然面临尴尬的境地，这是不争的事实。”
随后，在记者提及5年前的那份提案时，孙丰源教授说：“在全国政协十一届一次会议上，我曾向大会递交提案，建议大医院从医学院校招收毕业生不要只看重学历，更应注重动手能力，切忌学历无限拔高，以至于有硕士生不招本科生，有博士生不要硕士生。”
孙丰源教授接着说：“在当今，医学专业的本科毕业生很难找工作，这是现实问题。别的不说，我自己带出来的硕士生，毕业后求职也很艰难。很多硕博连读的博士毕业生已近不惑之年，却缺乏临床实习经验。从熟悉掌握手术操作的角度讲，不论是年龄、精力还是动作反应等，年近40岁的博士生都不如20岁出头的本科生。”
孙丰源教授感慨地说，医学教育面临很大的问题，教育体制和方式方法与基层单位用人标准不协调。医学院校一味追求学历上的教育，但不注重学生在实际工作中所需技能的学习，这样就会影响实际工作中医疗水平的发挥。因此，他认为，加强学生的技能教育以及素质教育至关重要。有鉴于此，孙丰源教授认为，医学博士生更适合在科研岗位发挥作用，而不是一股脑儿地涌向临床。
随后，孙丰源教授说：“那么，如何才能更好地发挥医生的作用？如何做好医师的事业？这是大家都关心的问题，而且，这几天我们政协医卫组讨论的内容，有很多也是围绕这个话题去发表意见的。我们暂时先把我们医生的委屈、把我们医生的牢骚放一边，反过来看医生的主体职责是什么?我本人认为，医师培养，应该围绕拥有高超的医疗技术这个宗旨，可以说这是永恒的主题。”
住院医师培养的两个“一刀切”现象
谈到我国医师目前的培养路径，孙丰源教授说：“一名医学生经过医学院校数年的专业理论学习，虽然他们已初步掌握了基本医学理论，具备了将来成为一名医生的基本条件。但实践证明，一名刚刚走出校门的医学生往往还不能胜任医疗服务，还要经历毕业后系统性的专业培训，特别是毕业后的最初数年，对于一名医学毕业生来讲尤为重要。近年来，我国借鉴国外医学教育的经验，结合我国住院医师培养的特点，卫生、教育等部门做出了明确规定，目前在某些地区试行住院医师的规范化培训工作，应该说这项制度有利于我国的医学教育，有利于高素质医生的培养和产生，将对我国的医学事业产生积极影响。”
孙丰源教授继续说：“我想着重说的是医学生毕业后的继续教育问题。我们目前可以看到的状况是，在医学生毕业后的继续教育方面，最近几年我们推行了一种住院医师规范化培训制度，并在一些地区进行试点，下一步可能会在全国逐步推广。但就全国试点的这几年来看，目前的试点工作，我了解到的情况还是存在很大的问题的。根据我的调研，我认为，目前我们的住院化医师培训方面，存在两个‘一刀切’的问题。”
孙丰源教授进一步阐述说：“我所说的两个‘一刀切’问题，第一，是时间上的‘一刀切’。医学本科生在学校通过三年规范化的继续培养后，应该可以获得研究生学历。目前来看，有很多地区不管你是本科、硕士，还是博士，都要通过两到三年――个别的是两年、大部分是三年的培训，我认为，这个时间对于本科和硕士就不公平。因为大多数省市住院医师规范化培训缺乏科学性，表现为不分专业、不分学历，所有住院医师均要例行两到三年的培训，这种制度对于今后从事专业性极强的某些医生来说，显然教育周期偏长，所投入的时间与所获得的收获不成正比。”
“第二个‘一刀切’，就是培训内容方面的‘一刀切’了。教育机构没有考虑医学生今后要从事的专业和你要培训的是不是完全符合、是不是有必要进行培训的问题。比如说，一名外科医生要不要培训检验科?他轮转了一些必要的科室必然要花费时间，这对他有没有意义，医学生对这样的安排有没有积极性？另外，我们现在所设立的学科当中，亚专业非常多，比如说内科系统可能要有十几个亚专科，每个亚专科都要医学生进入基地去培训，这样的结果是，光一个内科系统，医学生就可能要经过半年的时间才能完成；而且每一个亚专科又要轮转消化内科，这可能跟研究生的专业关系不大。这样的动机应该是好的，可以增加学生的知识面，但是他轮转时间只有两周，还没有熟悉呢就又转走了，这无疑等于荒废了两周的时间。我在调研时了解到了安徽、湖南、湖北，以及山东青岛等地的情况，我们通过医疗会诊等活动接触到的医师，往往对此都有意见，而且他们的积极性也不高。针对这些问题，在我们现有的医疗体制下，培训的单位一般是不会给予重视的。这些医学生，他们今后肯定也要带学生、也要培养年轻学生的，轮转者不是这个单位的人，他也不分配他工资，也不负责他什么，就是在这儿轮转。轮转的进化、考核机制也都没有到位，只是在走形式。那么，这些医生转了一圈儿回来，我问他们你在干什么，有人就说，我也就是帮着老师推推病人，跟着老师一块儿去转转病房、门诊。有点儿思路的学生可能还会看看这个科室有什么特点等等，但真正掌握该学科知识的却几乎没有。所以说，这种‘一刀切’的做法，总体趋势还是有很大问题的。我认为，其具体表现可以归纳为：培训、轮转的专业科室过细，缺乏科学性和实用性。目前各个学科划分较细，特别是在大医院，一个学科可能细化为十几个亚专业，如果每个住院医师都要轮转这些亚专业学科，每个亚学科轮转的时间很短，有的只有一到两周，这只能是走走形式，达不到真正的培训效果。”
学以致用，真正实现规范化培训目的
除上述问题外，孙丰源教授还认为：“培训医师的收入普遍偏低，也是个不容忽视的问题。我国目前医生的收入仍然在较大程度上依靠绩效，绝大部分的轮转生没有纳入轮转单位的绩效考核范畴，不支付这部分人员的报酬，这些轮转生只在原单位领取基本工资，尽管有的省市由行政主管部门给一些补贴，但是对于一名刚刚毕业的医学生，本身已经历了较长的学习周期，毕业后又面临数年的较低收入，与其他专业毕业生的收入形成较鲜明的对比，又恰逢恋爱、成家之年龄，显然会影响他们的实际生活，也会在心理上产生一定的负面作用，有碍这些人员在培训单位积极性的发挥。同时，我在调研中还了解到，由于培训单位对培训人员重视不够，还会导致培养计划很难实施。因为每个住院医师轮转的时间长短、人员水平方面的差异，面对目前复杂的医疗市场，轮转单位较难做出实用的培养计划，甚至有的单位认为这些人员不是‘本单位人’，存在重视不够，管理不严的现象，缺乏培养规划和具体指导教师，造成培养计划不具体、落实不到位，其结果，仍无疑是‘走走过场’。”
针对自己所归纳出的住院化医师培养的两个“一刀切”现象，孙丰源教授认为：“高水平的医疗服务是关系到人民群众身体健康的大事，也是提高我国医疗卫生事业发展的关键核心问题。高水平医疗服务的关键是医生的素质和水平。那么，我们如何把一种非常好的机制措施，比如说住院医师专业化培训，去结合国外经验和国内问题制定出一套科学的培养路径呢？首先我认为，我们针对住院化医师培养的大方向是对的，但怎么样落实好，则是另外一个问题。特别是如何能够让医学生切实可行地到轮转基地能够学到东西、有收获，能够起到三年培训的作用，这就是我们必须研究的问题了。因为这些问题不解决，将会影响我们住院化医师培训制度的整体实施，更有碍住院医师规范化培训目标的实现。为什么这样讲呢？我打个比喻，比如说作为一个住院医师，毕业以后，前几年是非常重要的。包括他家庭的问题，有的还谈恋爱。他可能在原单位得到基本工资，在轮转单位什么都没有，甚至有的夜班费都不给，那么他的积极性从何而来？往往医学教育本身的学制比较长，教育周期长。如果这三年没有收获，我觉得是这种浪费。制度本身是好的，但是如何真正落实，这是一个问题。”
鉴于上述原因，孙丰源教授说：“为了能够更好地把住院医师的培训工作落到实处，不让这些人员无谓地浪费时间，真正实现培训目的，我认为：首先，我们要根据住院医师的学历和今后所从事的专业特点，制定培训周期和培训内容，具有针对性，不再搞‘一刀切’，而真正做到科学性和实用性，不浪费时间，不走过场。其次，我们要探索规范化培训住院医生的收入的补偿机制，解决他们的后顾之忧，提高住院医师的积极性。如可以采取行政主管部门的补贴和用人单位支付报酬相结合的形式，形成用人单位‘为我所用’、‘由我所支’，住院医师‘劳有所得’应努力工作的良性机制。最后，培训单位还要重视‘培训’工作，确定不同专业的指导教师，建立完善的培训计划和严格的考核制度，将住院医师的业务水平、工作表现纳入今后晋升、培养的考核体系，做到学以致用，真正实现住院医师规范化培训的目的。”
采访到最后，孙丰源教授感慨地说：“我们设立一项制度，不能让一代人受了损失以后才明白过来，然后再费很大的力气去改正，我们不应该再犯这样的错误。我们在制订一个制度时，订立之初，就应该是非常切实可行的。要想达到住院医师规范化培训，就应该切实做到让他们学有所成、学有所用。只有这样，才能够达到我们最初设计这些制度的目的……”
专家简介
【关键词】 住院医师 规范化培训 原则 问题
【作者简介】 王玲，重庆市中医院高级经济师，研究方向：经济管理与临床教学管理。
【中图分类号】 R-4 【文献标识码】 A 【文章编号】 2095-5103（2014）06-0050-02
随着社会经济的不断发展，城乡医疗体系不断完善，人民群众对医院的专业水平和服务质量提出了更高的要求。只有不断加强住院医师的规范化培训，尤其是对刚从医学院校毕业的医师进行规范化培训，才能提高临床医师的技术水平和医疗系统的整体服务质量。这既符合医学人才培养和医学教育改革的要求，也是建立和谐社会的重要举措。我院（本文特指重庆市中医院）在这方面进行了积极探索。
一、住院医师规范化培训应把握的原则
1. 开展严格的岗前培训
每年新录取的住院医师进入医院时，都会对他们进行为期一周的岗前培训。通过对医院规章制度、医疗法律法规、医德医风、医疗核心制度、医患沟通及规范化培训标准、培训目标、培训实施方案等方面的学习，让医师了解管理制度，熟知行为规范，明确培训目标，在培训过程中严格要求自己，认真完成培训任务，树立为病人服务的理念。
2. 制定科学的培训计划
为了让参加住院医师规范化培训的学员在临床理论和实践水平上达到培养目标，根据卫生部、重庆市卫生局住院医师规范化培训相关管理办法，我院制定了住院医师规范化培训计划。培训分为两个阶段，第一阶段为普通专科培训，培训时间为三年，在二级学科范围内进行临床轮转，是以临床实践为主，住院医师通过临床实践以及各种学术交流活动，提高临床基础知识和诊疗技能，丰富住院医师的医学经验，培养住院医师的创造力。第二阶段为亚专科培训阶段，培训时间为二年，在三级学科进行培养，是以住院医师的专业技能为主，提高他们的临床实践能力，并完成培训的量化指标。
3. 严格执行轮转时间，保证培训质量
质量控制的主要手段就是督导和轮转手册的检查，轮转方案一旦确定，原则上不得随意变动，严格执行轮转时间和计划，指定专人负责医师的轮转培训和考核，以确保住院医师在规定的时间内严格的完成所有的培训项目。通过全面、正规、严格的培训，使住院医师具有良好的职业道德、系统的医学理论和专业知识以及较强的临床思维能力、扎实的临床技能、独立诊治常见病、多发病的临床能力。
4. 建立规范化的监督考核制度
对住院医师培训进行严格的监督考核是规范化培训必不可少的内容。为了加强考核管理，医院专门成立了相关专业人员组成的考核小组。考核分为日常考核、出科考核、年度考核和结业考核。采取每轮转一个科室就考核一次的方式。考核的内容包括理论考试和临床实践评价两部分，考试不合格的医师不允许其进行轮转，直到考核通过为止。要把住院医师考核和医师的待遇挂钩，对于在规定时间内没有通过考核的医师要进行相应的处罚。
二、住院医师规范化培训应注意的几个问题
1. 正确认识培训的重要性是前提
住院医师规范化培训是一种新的人才培养模式，属于医学教育的范畴，不能产生直接的经济效益。而且在培训过程中会涉及到大量的人力、物力、财力。如果没有院领导的支持，很难顺利开展。正是由于领导重视此项工作，在经费投入、教学条件改善、师资队伍培训、学员待遇保障、人事管理等方面给予了政策支持，我院才得以建立完善的组织管理机构，科学合理的培训体系，规范化的培训考核制度，为提高住院医师的整体素质起到了积极的促进作用。
2. 完善的组织管理体系是保障
很多医院的住院医师规范化培训都是以本科院校毕业的医师为主，而对于具有研究生学历以及正在读在职研究生的医师，则没有将二者纳入培训体系。在具体的培训中，也没有形成统一的培训模式，有的是从第一阶段开始培训，有的则直接进行第二阶段培训。鉴于此，为了做好住院医师的规范化培训工作，我院成立了医学教育委员会，由院长、分管院长、医务处、科教处等组成，对医师的医学教育工作进行指导、管理，并且制定了住院医师规范化培训计划、标准和规范。设置了专门的教学管理部门――教务科，负责住院医师规范化培训的日常管理工作，组成了以分管副院长为组长的各专业考核小组，在培训计划的制定、培训的具体实施及培训的监督考核等方面，都有专人负责，层层落实到各专业组，保障了培训的顺利开展。为了使住院医师规范化培训取得最好的效果，在不断总结工作经验的基础上，建立了科学合理的规范化管理体系，建立了从培训到考核一系列的规章制度，并在实际工作中坚决贯彻执行，确保住院医师圆满完成规范化培训内容。
3. 抓好培训过程是关键
在住院医师规范化培训管理工作中，我们充分认识到，要达到培训效果，就要把握好培训质量，通过质量管理计划的制订及实现的整个过程，实现培训质量和管理工作的持续改进。开展住院医师规范化培训，最终目的是培养高素质的医学专门人才，而培训质量的提高也使医学人才的素质得到提高。要提高培训的质量，就要在培训中加强过程管理，适时进行指导和督促，通过督查相关培训资料的准备工作，召开座谈会交流意见及建议，与专业组主任、老师访谈等方式和检查轮转手册等手段进行质量控制，及时反馈督查结果促使整改，帮助培训医师根据培训标准，在临床实践中逐步掌握应知应会的基础知识和基本操作技能，这样才能保证培训质量。
4. 严格考核制度是保证培训质量的重要环节
有些医院，没有形成科学有效的住院医师规范化培训管理体系，在医师的考核过程中出现了很多问题。尤其突出的是对医师临床技能的考核，存在重视对医师操作新型设备设施的考核而忽视对医师基本专业技能的考核、重视对医师的临床技术理论知识考核而忽视临床实践考核等问题。这些流于形式的考核，让住院医师的临床技术考核失去了应有的权威性和专业性。
因此，在住院医师培训过程中进行严格的监督，对提高临床医学人才的质量具有重要的促进作用。通过严格的监督和考核，可以保障住院医师培训计划的有效实施，也可以发现存在的问题，并进行及时修正。通过严格的监督和考核，可以掌握住院医师对培训内容的学习情况。要保证培训质量，就必须重视考核管理，严把考核关。如果说住院医师规范化培训的核心是轮转，那么检验培训质量最有效的手段则是出科考核，抓好出科考核是关键。医师经过出科考核、阶段考核、年度考核及结业的综合考核，不断掌握和巩固知识技能，最终完成培训任务，成为一名合格的住院医师。
三、结论
综上所述，加强住院医师的规范化培训非常重要，也十分必要。通过规范的培训，可以有效提高住院医师的专业技术能力，提高医院的医疗服务质量。促进医师职业道德和责任心的养成，从而使医院整体的医疗服务迈上更高的台阶。
参考文献：
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