(1.北京针灸骨伤学院针灸系,100102;2.日本顺天堂大学大学院 113-8421)
[摘 要] 简单回顾了日本针灸教育的历史沿革,从教学机构、学生来源、入学考试、课程设置、 使用教材、教学方式、师资力量、国家考试、毕业去向等方面详细介绍了现在日本针灸教育 的状 况,认真分析了日本针灸教育持续升温的几个主要原因,如广阔的老人市场、稳定的经济收 入、诱人的国家资格、独立开业的可能等,指出日本的针灸教育重视法制法规教育,规范师 资培养等措施有可供我们借鉴学习之处,同时也提出了过于注重国家考试,而专业教学不足 、实习机会缺乏等缺陷应引起我们的重视。
[主题词] 教育,针灸 日本
The Current Situation and Problems of Acupuncture-Moxibustion Educ ation in Japan
Liu Xiaoyan1,Tao Huining2(1.The Acupuncture Dept.of Beij ing College of Acupuncture & Orthopedics ,2.Dept.of Medical History, School of Medicine of Juntendo Universi ty,Japan)
[Abstract] The authors gives a brief review on the history and development of acupuncture e ducation in Japan.They present a detaile d discussion on the current situation of Japanese acupuncture education from the following aspects:Educational organizat ion,student sources,entrance examination ,curricular setting,teaching materials,w ays of education,qualities of teachers,n ational examination,and students employ ment after graduation.They also provide extensive analysis why acupuncture becom es more and more popular in Japan.The ma in reasons include a large amount of age d patients,stable income,national acupun cturist license,possibility of opening i ndividual clinics,etc.The authors point out that the emphasis of rules and laws on acupuncture education in Japan and st andardisation of teachers in-service tr aining will be very valuable in Chinese acupuncture education.But at the same ti me,the authors warn that we should avoid some o bjections that Japanese acupuncture educ ation overemphasises the national examin ation,but the authors do not pay suffici ent att ention to the teaching of acupuncture an d moxibustion and clinical practice.
[Key words] Education;Ac up Mox;Japan
日本的针灸教育始于701年,具有相当长的历史。当时的《大宝律令》规定了以针灸为业 者 必须在主管医事的宫内省典药寮参加为期7年的学习[1]。发展至今,已经比较成 熟、完善。现从以下几个方面作一介绍和分析。
1 日本针灸教育的现状
1.1 教学机构
目前,日本全国各地有20多所针灸培养机构(盲校除外),这些机构主要分为由文部大臣 (相 当于中国教育部长)认定的学校(大学、短期大学、盲学校)和由厚生大臣(相当于中国卫 生部长)认定的学校(针灸专门学校)两类。
大学:现有位于京都的明治针灸大学1所,全日制4年。
短期大学:现有关西针灸短期大学和筑波技术短期大学2所,均为全日制3年。
盲学校:系为盲童、重度弱视儿开办的学校,共有70所。高等部(高中部)的理疗科主要 进行针灸师、按摩指压师的培养。
针灸专门学校:系指开设针灸学科的3年制专门学校,全国现有23所,占针灸培养机构的 绝 大多数,本文拟以此类学校(1999年度的统计资料)为重点介绍日本针灸教育的现状。
此外,日本的医科大学或综合大学的医学部(医学院),以及一些齿科大学也开设有一定针 灸内容的讲座[2,3]。
1.2 学生来源
考生不受年龄及职业的限制,但必须是高中毕业生。其生源主要为刚毕业的高中生;希望成 为针灸师的大学生;自己或家人有患病经历而矢志学习针灸者;以及由于日本经济的不景气 ,想从一般企业改行者。此外,也有不少是退休后想开业的老年人。
允许盲人或弱视者报考部分针灸培养机构,是日本针灸教育的一大特点。
1.3 入学考试
考试科目由各校自主决定,大多分为学科考试(语文、生物、英语、社会、古典、常识、数 学等,部分可选考)、作文(小论文)、面试。
1.4 课程设置
厚生省制定的教学大纲,规定了统一的开设科目及课程设置,对教学内容也提出了详细的标 准和要求。经多次调整,针灸专门学校现在的课程设置主要分为以下三部分。
基础科目:类似于大学的一般教养范围的科目,各校可从人文科学、社会科学、自然科学3 类中自主选择开设2门课程。
专业基础科目:为现代医学科目,学习范围广泛的现代医学知识。
专业科目:为东洋医学、针灸、按摩、指压等专业科目,分理论课和实技课。
1.5 教材
基本上都采用了社团法人东洋疗法学校协会组织编写的系列教材,计有《医疗概论》、《医 事法规》、《解剖学》、《生理学》、《病理学概论》、《卫生学・公共卫生学》、《临床 医 学总论》、《临床医学各论》、《康复医学》、《经络经穴学》、《东洋医学概论》、《东 洋医学临床论(针灸篇)》等。
1.6 教学方式
针灸专门学校大多在白天授课。有7所针灸专门学校开设了晚班(夜校)。
每学年的授课天数约为200天,大多为每天2个单元(1个单元90分钟)的课程。不少 学校从2年 级开始,每周安排1～2次的实技练习时间。3年级的后期,每周有1～2次去针灸治疗院 、诊疗所或医院参加临床见习和实习。实技的总学时为840小时。
1.7 师资力量
国家对针灸学校的专任教师有一定的要求。
专业基础科目任课教师应为:医师;取得盲人学校理疗科教师执照者;由厚生省指定的针灸 教师培养机构的毕业生。
专业科目任课教师应为:医师;取得盲人学校理疗科教师执照者;由厚生省指定的针灸教师 培养机构的毕业生;取得针灸师执照并具有3年以上的实际工作经历,在厚生大臣指定的教 师讲习会学习结业者;取得盲人学校理疗科教师临时执照者。
1.8 国家考试
国家规定参加考试者必须在文部省或厚生省认定的针灸培养机构内,经过3年(视觉障碍者 为5年)的学习,才能参加针灸师国家考试。
考试科目有医疗概论(医学史除外)、卫生学・公共卫生学、法规、解剖学、生理学、病理 学 概论、临床医学总论、临床医学各论、康复医学、东洋医学概论、经络经穴概论、针理论( 针 师考试科目)、灸理论(灸师考试科目)、东洋医学临床论等13科目。针师、灸师考试的 试题数均为150题,同时参加针师灸师考试者为160题。国家考试不进行实技操作考试 。
日本在针灸执业资格制度上,分为针师执照和灸师执照两种。对国家考试合格者,由厚生大 臣颁发针师、灸师执照。具有针师或灸师执照者才可以从事相应的针灸工作。
1.9 毕业去向
针灸学校学生的毕业去向主要为开业针灸师和成为医疗小组成员。
2 日本针灸教育的特点及存在的问题
日本既有培养专业指导型人才的4年全日制针灸大学,培养专业型人才的3年全日制针灸短 期 大学,又有培养实践型人才的3年制针灸专门学校[4],多层次办学满足了不同层 次 人员的需求。比较成熟和完善的现代日本针灸教育,与我国现行的针灸教育相比较,具有一 定的特点,试作以下归纳分析。
2.1 重视法规教育
日本针灸学校的课程设置基本上满足了对针灸师培养的需要,其中颇有特色的是开设法律法 规课程,讲授与针灸从业人员有关的国家法律、政策法规,如针灸师执业资格制度、医疗法 、医师法,以及与卫生、社会福利、社会保险有关的法规,具体到如何开业做广告都有讲解 ,这对针灸师将来从业十分有益。随着我国有关法规制度的健全,特别是医师法的颁布和实 施,我们的学生将来也会碰到各种各样的法律问题,在学校教育中,开设类似的必修或选修 课,普及、介绍有关与学生切身相关的法律法规,显得尤为重要和迫切。
2.2 规范师资培养
日本文部省对教师的任职资格要求较高,师资管理比较严格,对针灸学校教师的任职资格也 有具体的要求。日本现有3所针灸培养机构按照文部省的要求和规定,专门开设有2年制的 针 灸按摩教员养成科(即师资培训班),招收针灸学校的毕业生或即将毕业者。经2年在校学 习,由学校组织毕业考试,对合格者由国家发给教师执照,允许从事针灸教学工作。
我国近年来也已开始实行教师资格证书制度,规范了教师管理。但如何结合针灸教学的特点 ,为针灸教师开设一些具有专业特点的课程和内容,以提高针灸教师的专业教学水平,值得 探讨、研究。
2.3 专业教学不足
在日本,能正确进行辨证施治的针灸师很少。这种现象的出现与日本现行的针灸教育指导方 针不无关系。
日本政府所制定的针灸教学大纲的重点在于现代医学课程。以这一教学大纲为基准进行的针 灸师国家考试,专业基础课目(现代医学科目)占总题数的60%,而专业科目(含针灸内 容)仅为40%。这对学校的针灸教育具有一定的导向作用。
在大多数的针灸学校,3年所修课程总计在2865～3165学时之间,专业课程(东洋 医学课 程)虽有1335～1770学时,但其中包含了实技学时(约840～1290学时), 所以,实际 理论科目的学习只有420～480学时,具体到针灸理论课只有195个学时。而现代医 学(西 医)课程(专业基础课程)达1005学时,中西医理论课相比较,相差悬殊。在现代医学 飞速发 展的今天,加强西医内容的教学理所当然,但过于忽视中医(东洋医学),特别是望闻问切 、 辨证施治的教学,对将来以针灸为毕生所从事职业的针灸学生来说,确实给人以本末倒置的 感觉。事实上,在日本,由于有非常严格的医师法,针灸师实际接触现代医学受到很大的限 制。
此外,也有学者认为专业科目的教学不能得到加深和充实,与部分学生(指参加国家考试的 考生)是盲人,受学习条件限制也有一定关系[3]。
2.4 培养目标单一
日本针灸教育的目的比较单一,主要培养能通过国家资格考试,从而成为能够从事针灸工作 的针灸师。即3年的在校学习,就是为了取得一个能够参加国家考试的资格。从某种意义上 说,针灸学校是针灸师国家考试的预备校。学校的教学内容基本上也是围绕着国家考试的范 围进行,因此,社会衡量一个学校教学质量的高低、是否受欢迎,也往往在于看该校的国家 考试合格率如何。由于学校过于注重国家考试的合格率,忽视了学生动手能力的培养、专业 基础知识的教育。使得学生毕业时,望闻问切不会,辨证施治不懂的现象十分普遍。
2.5 缺少实习机会
针灸作为一门实践性很强的专业,没有一定的临床实习机会,就很难保证教学效果和教学质 量。日本针灸学校的针灸教育,没有象医师的培养那样建立正式的临床实习制度。不少针灸 学校受经济条件限制,没有自己的附属诊疗所,不能为学生提供临床教学基础。所以,许多 学生往往是一边在针灸学校学习,一边在针灸治疗院打零工,既挣学费、生活费,又获得一 些接触临床的机会(主要是见习及一些辅助工作)。毕业以后,则在就职的诊疗所或医院一 边积累针灸临床经验,一边再继续学习。
3 结语
日本的针灸教育经过几十年的发展,已经比较成熟、完善。为满足日益增长的针灸市场的需 求,针灸学校或针灸学科正在不断地增加,招生规模也在不断地扩大。从对日本针灸教育的 现状分析中,我们可以看到,日本的针灸教育重视法制法规教育、规范师资培养等措施都有 可供我们借鉴学习之处。当然,由于受日本特有的针灸师执照制度、国家考试制度的影响, 也存在着一些问题,如注重国家考试、专业教学不足、实习机会缺乏等。随着我国医师法的 颁布和实施、国家医师资格考试制度的推行,在不久的将来,我们也会碰到类似的注重国家 考试合格率,而忽视基础知识的教育、基本理论的掌握、基本技能的培养等问题。取长补短 ,未雨绸缪,是我们应该引起注意的问题。
4 参考文献
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3 戴昭宇,等.日本传统医药学现状与趋势.北京:华夏出版社,1998: 274～380
【关键词】针灸推拿教学强化策略
在针灸推拿专业中，针灸推拿技能是最为重要的课程之一，其直接的关系到了学生对针灸推拿专业知识的掌握程度和实践能力。在教育改革的大背景下，有众多的医学院都受到了生源扩招、设备更新等方面的影响，因此就导致了针灸推拿这一实践性极强的专业在教学上产生了一定的困难，影响了教学的质量。同时，由于针灸推拿技能的广泛应用，很多的高校也都纷纷的开设了针灸推拿专业课程，受教学方法、教学经验等方面的影响，新开课针灸推拿专业的教学质量也偏低，在此背景下，对针灸推拿技能技能的教学强化方法进行研究具有一定的必要性，本文以此作为选题背景，对强化针灸推拿技能的教学进行探讨。
一、强化基本手法的训练
作为一项专业技能，针灸推拿的手法至关重要，其直接的关系到了针灸推拿的效果。笔者通过调查发现，在当前很多的针灸推拿教学中，都将理论作为课程重点，例如穴位、化经等，忽视了基本手法的训练。因此，笔者认为，在强化针灸推拿技能的教学中，其首要任务就是要强化学生基本手法的训练，要将“摩擦”和“摆动”作为重点的教学内容，因为这两种手法是基本手法中的重点，属于针灸推拿手法中的“核心”，并且在临床实际的操作中也极为的常用。同时，这两种手法对训练的要求比较高，实际的操作难度也较大，和其他手法之间的关联性较强，将此两种手法作为核心训练的基本手法能够让学生掌握扎实的针灸推拿手法基础，进而强化针灸推拿技能的教学。
二、改进教学方法
在传统的针灸推拿技能教学中，通常都是以书本作为基础的，在书本中，包含了大量的经络图和穴位图，这些图的表现形式过于抽象，难以让学生产生深刻的记忆，从而影响了教学的效果。因此，则需要结合现代教育的理念来改进教学方法，笔者认为，可以结合现代多媒体技术，通过文字、图像、动画等多种形式结合的方式，让针灸推拿的理论知识更加的具有直观性和可操作性。例如穴位演示，传统教材中的穴位演示为普通图片，通过多媒体则可以以3D、旋转等多种形式对学生进行全身穴位的展示，更加方便W生的了解和记忆。同时，通过多媒体技术中的动画等还可以分步骤的对学生展示针灸推拿的技能，方便复杂手法的深度讲解，这样更加便于学生的理解。例如，对针刺安全性较高的穴位时例如晴明穴等，通过动画技术可以从不同的角度和不同的深度来进行针刺演示，告别传统书本及口头讲解的弊端，更好的强化针灸推拿技能的教学。
三、举办针灸推拿竞技比赛
学生受年龄的影响，竞争心里较强，通过竞赛的形式可以更好激发学生的兴趣，提高学生学习的主动性。因此，在强化针灸推拿技能的教学方法中，也可以通过举办针灸推拿竞技比赛来进行。
笔者认为，针灸推拿技能竞赛要结合不同学生的不同特点来进行分层次的设计。对低年级的学生中，由于学生刚刚接触针灸推拿技能，所以无论是理论知识还是实践技能都存在不足，因此，对低年级学生竞赛主要是掌握学生基础知识及实践技能掌握情况，在竞赛的过程中，可以为基础手法的米袋操作和简单的理论答题形式进行。对高年级的学生中，则可以结合其特点，以人体模拟进行操作，主要考察学生的基础知识掌握程度和实践技能运用程度，以动作、熟练度、时间、顺序等作为考核指标。
通过针灸推拿竞赛的形式可以让学生在竞赛的过程中不断提升针灸推拿技能的熟练程度，还可以激发学生的学习兴趣及对针灸推拿技能学习的主观能动性，强化针灸推拿技能的教学。
四、灵活对学生进行评价
受应试教育的影响，传统的针灸推拿专业评价都是以考试的形式来进行的，考试的内容也都主要集中在经络认知、穴位认知等理论知识上，对针灸推拿技能的评价比例较少，学生受成绩的影响，也都将学习的重点放在理论知识上，这就极大程度上的影响了学生对针灸推拿技能的掌握，因此，要灵活的对学生进行评价。具体的评价方式可以为：
第一，实践评价。以某项知识点作为考核内容，检验学生的实践技能。
第二，学生互评。将学生进行分组，采取组内相互考核的形式进行互评。
通过这种灵活的评价方式，可以更好的发展学生在针灸推拿实践技能掌握上存在的不足，在评价后，教师要进行积极的反馈，针对不同学生的不同情况进行差异性的教学和指导，让整体的学生都得以全面的提升。
五、积极参加课外实践
作为一名实践性极强的课程，要想真正的强化针灸推拿技能的教学，那么就必须要让学生积极的参加课外实践。笔者认为，课外实践要由学校或教师进行统一设计，实践地点可以选择敬老院、社区等公共机构，在进行课外实践的过程中要注意如下几点：
第一，沟通。在实践前要与实践地点或机构进行沟通，明确实践的目的。
第二，准备。在实践前教师要进行充分的准备，了解每名学生的能力，为实践的安全进行打下基础。
第三，监督。在实践的过程中，教师要对学生进行严格的监督，一旦发现错误，要及时的进行纠正。
第四，总结。在实践后，要及时的了解参与实践人员的情况，这里的参与实践人员主要是指学生针灸推拿技能的锻炼者，例如敬老院的老人，社区的志愿者等，通过他们的切身体验来了解学生的针灸推拿技能掌握情况。
总结：
总而言之，在当前针灸推拿专业快速发展的背景下，研究并强化针灸推拿技能的教学有着很强的必要性，在本文中，笔者提出了：强化基本手法的训练、改进教学方法、举办针灸推拿竞技比赛、灵活对学生进行评价、积极参加课外实践五点强化针灸推拿技能教学的方法，希望可以为针灸推拿技能的教学及专业发展提供一定的参考作用。
【参考文献】
[1]李漫荻，翟双庆，顺应时展・推进中医药课程改革[J]中医教育，2014（01）
[2]范炳华，徐丽，张海东，现代医学院内推拿人才的培养模式及创新思考[J]北京中医药，2011（03）
[关键词] 针灸治疗学；PBL教学法；复合多媒体病人；教学
[中图分类号] G642.4 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2012）07（a）-0157-02
以问题为导向的教学方法（PBL教学法），是基于现实世界的以学生为中心的教育方式。由于PBL教学法对学生的要求较高，针对这些要求，在全日制大学本科三年及以上医学生教学中展开PBL教学法是可以实现的。我教研室在既往的《针灸学》的治疗学部分已经尝试过应用PBL教学法，取得初步教学成绩，并有初步体会，现报道如下：
1对象与方法
1.1 对象
长春中医药大学全日制2007级本科中西医结合专业和中医专业本科学生选取自愿生63名，男生36名，女生27名。
1.2 分组与方法
将学生随机分为3组，每组21名。3组学生在针灸治疗学授课前进行摸底考试，卷面成绩显示3组学生考试成绩差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。
1.2.1 传统教学组：在传统教室内进行常规针灸治疗学授课，即教师讲授为主，可借助常规多媒体课件。
1.2.2 PBL教学组：将21名学生分为3个自主学习小组，每组7人。课程基本步骤分为选择病案—（提出问题）自学—实训讨论（含精讲）—实践操作—教师总结—考核几个步骤。课前由教师选择2～3个疾病并提出问题，提前告知学生问题及复习相关内容。课堂讨论先由各组学生组内讨论，之后教师提供一个具体的病案资料，采用口述结合常规多媒体课件等方式。在看完病案后，全体进行集体讨论，集体讨论结束时，教师就病案讨论的结果进行指导、总结。
1.2.3 PBL结合“复合多媒体病人”教学组（PBL教学2组）：分组方法及课前准备同PBL教学组。不同处在于，课堂讨论环节在教师提供一个具体的病案资料时，采取的介绍方式为“复合多媒体病人”形式。
1.3效果评价
采取调查问卷与期末考试相结合的方法。调查问卷为学生满意度调查[1]；自拟理论考试：治疗学课程结束后针对全部针灸治疗学内容自拟试卷，采用客观题（40分）和主观题（30分）、病例分析题（30分），共100分，其中与PBL教学方法相关疾病内容考试成绩占40分，用于评估教学效果。
1.4 统计方法
采用SPSS 17.0统计软件，计数资料采用χ2检验，两两比较采用LSD-t检验，以P ＜ 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 调查问卷结果
两班共发放63份，收回63份，回收率为100％。学生满意度分析：传统教学组为76.8％，PBL教学组学生满意率为88.2％，PBL教学2组学生满意率为 93.3％，3组间比较，差异均有统计学意义（P ＜ 0．01）。
2.2 理论考试成绩比较
如表1所示，3组总成绩比较，两组PBL教学组与传统教学组之间有统计学意义（P ＜ 0.05），两组PBL教学组之间差异无统计学意义（P ＞ 0.05）；而PBL教学法相关疾病成绩结果显示，与传统教学组比较，两组PBL教学组显著高于传统教学组（均P ＜ 0．01），与PBL教学组比较，PBL教学2组成绩有升高趋势，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。
3 讨论
针灸学科是一门操作性极强的学科，与临床实践密切相关，学生在学习针灸治疗学时都已经学习过中西医基础课程，在面临即将进入临床实习的阶段需要一定的过度和适应期。在此阶段采用PBL教学法能大大加快学生融入临床的速度。从文献中可以发现，针灸学教学采用PBL教学方法多数集中在针灸治疗学和临床实践中[2-3]，也有少数应用在实验针灸学中[4-6]。而PBL教学方法能在这类实践多于理论的课程教学中充分调动学生的沟通能力和团队实战能力，提高学生主观实践意愿。我教研室在既往的《针灸学》的治疗学部分已经尝试过应用PBL教学法，认为该教学法的应用尚有待于进一步改革，因为在尚未形成系统PBL教学环境和理念时，在有限的学时和较多的教学内容不能充分应用个案病例讨论的现状下，应适当选择部分病例并适当进行教学改革。因此，针灸治疗学部分可以适当增加PBL教学，对培养学生的综合运用能力和辨证思维能力有极大的帮助，可以充分联系以往的基础知识和相关学科、社会问题，充分锻炼临床解决问题能力。
病例选择和将病例呈现的方式在PBL教学中尤为重要，因此我们在病案介绍时引入“复合多媒体病人”概念，该模型是我教研室前期工作和科研中使用的一种较为全面的模拟真实患者的模式，是由以下元素组成：（1）教师提供和随时补充患者的详细信息；（2）来自附属医院针灸科真实的临床患者的动、静态多媒体资料，包括图片、声音，视频等资料，内容包括患者问诊、查体和中医望闻问切等全部过程；（3）诊疗相关操作在智能针灸模型上进行，这一概念是将临床真实典型患者全面真实展现在学生面前，有效拉近理论与临床的距离，是很好的增加中医学生治疗学科PBL教学效果的手段。
[参考文献]
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[3] 王威，王颖，吴兆利，等. PBL教学模式在中医针灸内科学教学中的应用[J]. 当代医学，2011，17（13）：161-162.
[4] 卢岩. PBL教学模式在实验针灸学教学中的应用[J]. 山西医科大学学报：基础医学教育版，2010，12（8）：813-815.
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【关键词】PBL；针灸推拿美容学；应用
PBL （Problem Based Learning）是指通过引入“真实生活”情境或案例学习，要求学生运用手头的主题内容和方法来探究问题的解决方案 [1]。
LBL （Lecture Based Learning） 指传统教学法即以授课为基础的教学模式， PBL 与LBL教学模式不同，PBL是以学生为主体的医学教育模式改革。PBL 教学方法被认为能够明显地增强学生学习的积极性和目的性。这一模式是由美国神经病学教授Barrows于1969在加拿大的麦克马斯特大学创立，1993年被爱丁堡世界医学教育高峰会议推荐[2]，并先后在全世界200余所医科院校推广应用[3]。21世纪来，我国的社会经济迅速发展，人民对生活质量的要求不断提高。医疗美容行业对从业人员的综合素质提出更高的要求，这无形中加大了医学美容教育的压力，传统教学模式已不能满足学生和社会的需要。所以医疗美容教育必须适应产业化、大众化和国际化的发展趋势，迅速与世界接轨，为社会提供高素质、高技术的医疗美容人才。PBL教学方法的推广应用将会促进医疗美容教育事业的发展。本文依据现有研究成果，结合针灸推拿美容学这门课程的实践，对pbl教学法在医疗美容类课程中的应用模式进行探讨，旨在抛砖引玉，以促进医疗美容教学改革的发展。
1 对PBL教学法的认识
PBL模式以医学案例或者包含基本原理的学习假设来刺激学生学习，教师改变传统所扮演的占有知识的权威者的形象而以引导者的身份出现，只是引导学习者参与到与教学目标相关的有意义、复杂、真实的问题情景中去。新知识的理解和学习主要通过学习者自我指导的学习获得。学生在分析问题、解决问题的过程中，学到必要的知识，并得到能力的提升。
2 PBL教学法的具体实施
2.1 对象
本校2010级和2011级针灸推拿（美容方向）专业共53名学生。其中2011级学生为实验班共28人，2010级学生为对照班共25人。全为女生，其平均年龄和入校成绩比较无显著性差异。将实验班再随机分成4个讨论小组，每组7人。
2.2 教师和教材
所有学生先后由同一教师授课，相同的2位老师辅导。教材均选用中国中医药出版社出版的新世纪全国高职高专规划教材《针灸推拿美容学》。
2.3 教学方法
2.3.1 对照组
采用传统教学方法，即教师结合多媒体课件、板书等按针灸推拿美容学常规的教学内容进行课堂授课。
2.3.2 实验组
采用PBL教学法的设问-讨论-总结三段式教学，主要程序及实施步骤为：
1）前期准备
在具体实施PBL教学方法前，向实施教师和学生进行PBL教学法的知识培训，通过介绍，使学生理解这种方法的目的、内容和具体操作，并且给学生介绍如何在学校利用图书馆的资源进行资料查询。
2）问题的设计
PBL方法实施之前一周引入学生思考的问题。教师根据教学内容，选择一个具有代表性的案例，紧扣教学目的及要求设计问题，应全面包含本次课需要重点、难点知识。
3）学生查找资料
学生利用课余时间，以小组为单位围绕学习问题，对教材进行预习，并到图书馆、网上查阅相关资料，寻找答案。
4）分组讨论
学生交流各自通过自学所掌握的新知识，提出各自解决问题的方法。
5）课堂阐述
每组推选一名代表汇报本组的讨论结果及存在的疑难问题，阐述该组在自学中形成的观点。同组同学可以补充，其余同学可提问。教师适时启发、引导，并鼓励其他学生发表自己的看法。使课堂充满质疑、探究、讨论和争辩的氛围。
6）总结评价
教师对学生阐述的观点和课堂讨论情况进行讲评，对学生在讨论过程中所遇到的难点疑点问题进行解惑。对病例进行正确分析并回顾相关知识。通过总结，使学生对本节内容有了更深刻的认识。
7）问卷分析和成绩分析
完成教学后，对学生进行问卷调查，并召开师生座谈会进行考试成绩分析。
3 评价
3.1.1 教学效果问卷调查
对实验组学生进行不记名问卷调查，调查内容为其对PBL教学法教学效果的评价，共发放问卷28份，回收有效问卷28份，有效回收率为100%。
3.1.2 知识掌握测评
对实验班和对照班学生进行理论考试。
3.2 评价结果
3.2.1 实验班学生的问卷调查内容及结果（见表1）
调查结果表明：93%以上的学生认为采用PBL教学法可提高学习的主动性，增强学习热情，提高综合分析、逻辑思维能力92%以上的学生认为采用PBL教学法可更好掌握教学内容、巩固基础课程知识。通过交流也发现，个别学生出于对长期LBL教学法依赖，不习惯独立思考、探索，对PBL有畏难心理，担心没有教师长时间讲解及反复的强调重点，这种学习法是否能牢靠地掌握知识。
3.2.2 实验班和对照班学生对教学内容的测试结果比较（见表2）
测试结果显示，两个班级学生测试成绩有显著差异，在改卷过程中发现两个班班学生对所学内容理论知识成绩比较没有显著差异，但在病案分析诊断的准确性、处置的合理性方面，实验组明显高于对照组。
4 讨论
学生对PBL教学法普遍呈认同的态度，认为该方法能从根本上提高自己的技能和素质，尤其是在培养学生的临床思维能力、综合分析能力、探索创新精神方面具有不可替代的优点，但是PBL教学法的实施过程也存在一些问题。比如由于PBL教学法需要学生主动参与，学生基础理论知识不足时最大的缺点、另外部分学生自学能力较低、课堂讨论不积极也会影响其实施。其次，如果所有章节全面使用PBL教学法，对于高职高专的医学教育来说教学时间远远不够。所以结合我校实际情况，笔者认为，在医学教育中应该根据教学内容，在适合的章节小范围安排一些PBL的课程。使PBL教学法与LBL教学法相结合，既可以保证了学生理论知识学习的完整性与系统性，又可以调动学生自主学习的热情，提高学生临床思维能力，使两种教学方法进行互补，取得满意的教学效果。
通过一学期的教学实践，我们认为将PBL教学法应用于《针灸推拿美容学》的课程教学中，对切实提高教学质量发挥了重要作用。在今后的教学实践过程中，通过不断的改进和完善，将会使该课程的教学水平上升到一个新的台阶。
【参考文献】
[1]Lambert V，Clacken M.clinical education facilitators：A literature review[J].Journal of Clinical Nursing，2007，14（4）：664-673.
关键词：急性卒中后；吞咽障碍；真性球麻痹；假性球麻痹
Analysis of curative effect of acupuncture and moxibustion for treatment of dysphagia after acute stroke and power
Abstract： Objective： Study on the treatment of dysphagia after acute stroke，electrical stimulation and clinical effect of acupuncture and moxibustion treatment. Methods： 64 cases of patients with dysphagia after acute stroke in our hospital were selected，according to the true nature of pseudobulbar palsy，and they were divided into A group （bulbar palsy group） and group B （pseudobulbar palsy group），two groups of patients were given electrical stimulation and acupuncture treatment group，and A1 group，A2 group is set to，B1 group，B2 group，to observe the clinical effect of the two groups after treatment. Results： the total effective rate of group A1 was 81.25%，the total effective rate of group A2 was 43.75%，A1 group was higher than that of group A2 （P0.05）. Conclusion： the patients with bulbar paralysis stroke dysphagia，suggestions for electric stimulation therapy； patients with pseudobulbar palsy dysphagia of stroke，for electrical stimulation therapy or acupuncture treatment can be.
Keywords： after acute stroke； dysphagia； true bulbar paralysis； pseudobulbar palsy
【中图分类号】R743.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）05-0002-02
脑卒中作为一种严重危害人类身心健康的神经内科疾病，该病从发作到预后，都给社会造成了非常严重的负担?吞咽障碍（DD）是卒中后非常多见的一种后遗
作者简介：任伟，主管护师，包头医学院第二附属医院肾内科
症，可严重影响患者进食，致使其表现出脱水反应，同时还可导致吸入性肺炎以及营养不良，严重时还可致使患者出现窒息死亡?根据相关临床报道结果显示[1]，脑卒中患者中57%-73%均伴随有不同程度的吞咽功能障碍?国内有研究报道表示[2]，在卒中后预后效果的影响因素中，吞咽障碍被作为单独的危险因素?为此，改善卒中后吞咽功能障碍不仅有助于改善患者的生活质量，同时还有助于提高临床预后效果?目前，在急性卒中后吞咽障碍的治疗中，针灸和电刺激是两种应用较为广泛的治疗方法，但关于两者的疗效研究，临床仍然存在较大的争议?笔者认为这可能与分组粗略，未区别假球麻痹和真球麻痹有较大关系?鉴于此，本研究根据真?假性球麻痹性质进行分组，并给予不同的治疗方法，旨在探讨真?假性球麻痹性质最佳的治疗方案?
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.1.1 病例来源 本研究病例均来自我院2014年1月-2014年12月接诊的急性卒中后吞咽功能障碍患者?
1.1.2 纳入标准 ①年龄为50-70岁，性别?民族不受限；②生命体征稳定，具有较高的康复治疗依从性；③根据临床表现及MRI/CT确诊为急性脑卒中；④发病后72h内进入医院；⑤经洼田氏饮水试验测试，测试结果为Ⅲ级或以上；⑥表现出非常明显的饮水呛咳?吞咽困难等症状；⑦签订知情同意书?
1.1.3 排除标准 ①严重反流的患者；②使用鼻饲管；③病情非常严重，无法自行完成饮水实验；④合并有其他较为严重并发症；⑤合并有重要脏器功能障碍；⑥中途失访或者不愿参与本研究?
1.1.4 分组及一般资料对比 根据上述病例选择标准，本研究共纳入研究病例64例，根据患者真?假性球麻痹将其分为两组?其中A组为真性球麻痹患者，共有患者32例，其中12例女性，20例男性；14例脑出血，18例脑梗死?B组为假性球麻痹患者，共有患者32例，其中13例女性，19例男性；9例脑出血，23例脑梗死?分别给予A?B两组患者电刺激及针灸治疗?A组中，16例行电刺激治疗（A1组），16例行针灸治疗（A2组）；B组中，16例行电刺激治疗（B1组），16例行针灸治疗（B2组）?四组患者一般资料逐项对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性?
1.2 治疗方法
四组患者在康复治疗基础上，给予相应的针灸治疗和电刺激治疗，两种治疗方法如下：
1.2.1 电刺激治疗 采用吞咽障碍治疗仪，参数：双相方波，波宽700ms，电阻1000Q，最大脉冲为80Hz，最大输出强度为25mA（±1O）?取电极垂直安放于颈部的正中线，在舌骨上方放置第1电极，挨着第1电极下方放置第2电极，即将第2电极放置于甲状软骨上部切迹上方，放置第3?4电极，距离与第1?2电极相同，最下端的电极则放置于环状软骨上方?根据患者可较为明显的感觉到电流刺激，无不适感，有较为明显的肌肉收缩效果为宜?治疗强度可根据患者的感受及吞咽障碍的类型进行调节?连续治疗10日，每日2次，每次持续30分钟?
1.2.2 针灸治疗 取玉液?水沟?上廉泉?天突?金津?人迎等穴，选取廉泉穴取舌骨上缘正中进针，向舌根的方向刺入1.5-2.5寸，捻转行针10 s，使针感能够散布在咽喉部，不留针?再取舌下行两针，采取相同的方法刺入，均不留针?连续治疗10日，每日2次，每次持续30分钟?
1.3 疗效判断标准
采用洼田俊夫饮水试验标准对患者吞咽功能进行评估，评估标准：取卧位，给予患者30ml温水口服?Ⅰ级：可一次性饮用，未出现呛咳等症状；Ⅱ级：分两次饮用，未出现呛咳等症状；Ⅲ级：可一次性饮用，但出现呛咳；Ⅳ级：分两次饮用，但出现呛咳；Ⅴ级：出现多次呛咳，无法将水饮完?疗效判断标准：显效：吞咽障碍基本消失，经饮水试验测试结果显示为Ⅰ级，或者较之治疗前等级提升了3级；有效：吞咽障碍有了显著改善，经饮水试验测试结果显示为Ⅱ级，或者较之治疗前等级提升了2-3级；无效：吞咽障碍无改善效果或者效果不显著，经饮水试验测试结果显示为Ⅲ级?
2 结果
2.1 真性球麻痹两种治疗方案效果比较
真性球麻痹患者行电刺激治疗的总有效率为81.25%，真性球麻痹行针灸治疗的总有效率为43.75%，两组总有效率对比，差异有统计学意义（P
2.2 假性球麻痹两种治疗方案效果比较
假性球麻痹患者电刺激治疗的总有效率为87.50%，假性球麻痹行针灸治疗的总有效率为81.25%，两组总有效率对比，差异无统计学意义（P>0.05）?由此可知，假性球麻痹患者无论行电刺激治疗，还是行针灸治疗，均具有显著的临床治疗效果，见表2?
3 讨论
急性脑卒中后吞咽功能障碍主要是由于在卒中发作期间，致使舌下神经核与吞咽迷走神经受损，继而致使双侧皮质脑干受损引起假性球麻痹或者真性球麻痹，致使患者表现出吞咽功能障碍?根据国内外研究报道证实[3]，采用吞咽障碍治疗仪行电刺激治疗，可有效改善患者的吞咽功能，且其有效率显著高于单一康复训练?针灸是我国传统中医中，较为常见的一种治疗方法，局部针刺能够对神经活动进行刺激，促使吞咽调节神经功能得到调节，这不仅有助于提高功能重建效果，同时还可刺激吞咽反射弧加速自我修复?此外，针灸还可有效抑制异常反射或者对神经系统的兴奋性进行控制，这就能够更好的协调与吞咽功能相关的肌肉运动，进而更好的实现对咽下肌群废用性肌肉萎缩的避免，促使咀嚼肌?舌肌得到更好的运动和按摩，促使吞咽反射灵活性有更好的提升?但目前关于电刺激治疗与针灸治疗的临床效果争议性较大，笔者认为主要是由于以下原因所致：（1）在以往的研究中，并未对真?假性球麻痹进行有效区分，这使得各组中真?假球性麻痹患者混杂，致使临床治疗效果的研究受到影响；（2）真?假球性病变部位本身就有较大差异，故电刺激与针灸治疗在改善患者病变效果上也有所差异?为了避免真?假球性麻痹给临床治疗效果带来影响，本研究根据真?假球性麻痹患者将其划分为两组，并分别给予两组患者电刺激与针灸治疗?根据结果来看，真性球麻痹患者行电刺激治疗效果显著高于行针灸治疗（P0.05）?但就总体情况，在对急性卒中后吞咽功能障碍的治疗中，电刺激治疗的效果均显著优于针灸和治疗，该结论与罗君等报道[4]结果一致?
综上所述，在对急性卒中后吞咽障碍患者的治疗中，真性球麻痹患者建议采用电刺激治疗，假性球麻痹患者电刺激与针灸治疗均可，在无法有效区别真?假性球麻痹患者的情况下，建议采用电刺激治疗?
参考文献
[1] 杨永红，杨霖.国内电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍的研究状况分析[J].中国组织工程研究与临床康复，2010，14（35）：6608-6611.
[2] 苏润萍，商德俊，陈媛，等.康复治疗急性脑卒中后吞咽障碍的疗效分析[J].中国医药指南，2012，9（31）：234-235.
关键词：肩周炎；针灸；神经肌肉关节促进法；效果
肩关节周围炎，简称肩周炎，也叫"冰冻肩"，肩关节周围软组织是其主要发病部位，肩关节功能障碍症候群及肩部疼痛是该症的临床表现[1]。该症在临床疾病中较为常见，以50岁左右体力劳动者为高发人群，女性多于男性，可自愈。我院对部分患者给予了神经肌肉关节促进法结合针灸治疗，取得了较满意的效果，现作如下具体报道。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取2011年8月～2013年8月入住我院进行治疗的66例肩周炎患者作为研究对象，将其分为试验组与参照组，每组各33例。66例患者中，男38例，女28例；年龄范围45～72岁，平均年龄（56.2±1.2）岁；病程1.5个月～2年，平均病程（8.2±2.1）个月。两组患者在性别、年龄、病程等方面均无明显差异，具有可比性。
1.2方法
1.2.1参照组 该组仅给予针灸治疗，操作如下：取肩贞、肩、肩为主穴位，辅穴位以列缺为患侧，以条口、阳陵泉为双侧。针灸得气后，应留针并把2cm左右的艾段放在肩周穴位的针柄处。以针灸一段为一壮，每穴针灸2壮。1次/d，5次/w，2w为1疗程，连续治疗2个疗程。
1.2.2试验组 在参照组基础上，试验组加用神经肌肉关节促进法治疗。取患者仰卧位或健侧卧位，做抗阻运动或被动运动。关节面运动需根据上肢模式进行，即伸展、内收、内旋，屈曲、外展、外旋，屈曲、内收、外旋，伸展、外展、内旋；之后相反牵拉关节运动需牵拉对侧骨来扩大关节面运动，此时则要遵循上肢、肩胛模式。1次/d，5次/w，2w为1疗程，连续治疗2个疗程。
1.3观察指标 对两组患者的疼痛感、日常生活能力、关节活动范围等进行评分，评价两组的疗效。疼痛可分为几个等级：无痛，30分；疼痛感较轻，20分；静止时疼痛轻微但活动时加剧，10分；疼痛剧烈且影响睡眠，0分[2]。关节活动范围主要从外旋、内旋与前屈上举这几方面判断。日常生活能力，主要从穿衣、系裤带、梳头、刷牙等方面判断。
1.4疗效评定 痊愈：肩周疼痛消失，进行外旋、内旋及上举时无障碍，日常生活没有障碍；显效：肩周疼痛消失，外旋、内旋与上举能力及日常生活能力恢复部分；有效：肩周疼痛消失，外旋、内旋及上举时存在一定障碍，日常生活能力不足；无效：肩周疼痛存在，在做外旋、内旋、上举时障碍存在，日常生活能力不足[3]。其中，总有效率=治愈率+显效率+有效率。
1.5统计学分析 采用SPSS10.0软件包对所有数据进行统计学处理，计数资料用率（%）表示，组间比较用χ2检验，P
2 结果
经过一段时间的治疗，两组患者的病情均有了不同程度的改善。其中，试验组的总有效率为96.97%，参照组的总有效率为75.76%，试验组的总有效率显著高于参照组，两组比较存在统计学意义（P
3 讨论
肩周炎是临床疾病之一，以50岁体力劳动者为高发人群。目前临床主要采用按摩、推拿、理疗、关节松动术等方法[4]。
在本次研究中，我院对试验组给予了针灸联合神经肌肉关节促进法治疗。观察表1可发现，试验组的总有效率可高达96.67%，而参照组仅单纯给予针灸治疗，其总有效率仅有75.76%，两组表现出巨大的差异性，这说明针灸联合神经肌肉关节促进法能够有效缓解患者的疼痛，效果较好。本次结果与文献观点基本无异，甚至略优于文献结果，这可能与本次选取病例较少有关，具体还需增加例数研究才能得出明确的结论。
综上所述，针灸联合神经肌肉关节促进法治疗肩周炎，能够有效消除患者疼痛，并能改善患者的关节功能，安全性高，值得在临床推广应用。
参考文献：
[1]袁玉欣，曹桂山，乔聚国，等.针灸结合神经肌肉关节促进法治疗肩周炎的疗效观察[J].世界中西医结合杂志.2012，7（11）：965-967.
[2]牟云，王继宏.三点法阻滞联合神经肌肉关节促进法治疗肩周炎临床研究[J].中国医药导报.2012，9（24）：38-39.
关键词：针灸推拿；课程安排；人才培养
针灸推拿专业作为能够培养高级中医学人才的热门专业，要求学生兼备中医学基础理论知识和针灸推拿专业操作技能。因其专业性强，就业前景良好，近年来吸引了越来越多的应届高考生。而针灸推拿专业的课程设置合理与否则直接决定了未来培养的人才质量。本文就某大学针灸推拿学院本科阶段的课程设置现状进行如下分析。
1.理论课程设置
理论课程的安排主要分为三大类，分别是公共基础课，医学基础课和专业课。
①公共基础课，又称通识课。包括政治思想教育，外语，体育等全国高等教育通用课程。
②医学基础课。医学基础课又分为包括中医基础理论，中医诊断学，中药学，方剂学，中医内、外、妇、儿等中医学基本理论知识在内的中医基础课，和以解剖学，诊断学，药理学，生理学，生物化学等为代表的西医基本知识。医学基础课的学习旨在令学生们培养医学思维，掌握系统规范的医学知识，为日后专业课程的学习提供基础理论支持。
③专业课。专业课即为本专业必须掌握的专业技能，专业性强，学习难度大，本专业所开设的专业课程主要为：经络腧穴学，推拿手法学，推拿治疗学，推拿练功学，刺法灸法学，针灸治疗学，针灸医籍选读。完成专业课程学习的本科生理论上应该具备独立诊断疾病并进行有效治疗的能力，是针灸推拿专业本科阶段人才培养的最重要也是最困难的一个阶段。
1.1理论课程设置的优势
①循序渐进。根据大一，大二，大三，大四，大五的不同教学阶段，合理地安排课程，由浅入深，循序渐进，令学生们逐步了解并掌握博大精深的中医学知识。大一以通识课为主，加强思想政治教育和体育锻炼，目的是令学生们尽快完成从高中到大学的思想转变，帮助其树立正确的人生观，价值观，世界观，保持良好的心态和身体素质，为日后的学习打好基础。并在通识课的基础上开始加入医学基础课程，如中医基础理论，解剖学等，使同学开始接触医学，了解基本知识。大二则逐步减少通识课所占比重，加入更多的医学基础课。此时学生们开始接触中药学，方剂学等，开始具备了一定的医学常识，初步培养了中医学理论思想。大三已经基本完成了本科阶段通识课的课程安排，开始加入了基础性的专业课，如推拿手法学，推拿练功学等，主要以推拿手法的训练和学习为主。此时针灸推拿的专业特点开始显露，学习重心由中医基础理论开始向针灸推拿操作技能转移。大四则完全以专业课为中心，进行刺法灸法学，针灸治疗学的学习，并辅以针灸医籍选读，从经典入手，参考课本内容，系统地进行针刺，艾灸，拔罐，耳针等针灸特色疗法的技能学习。大五时期理论学习完全结束，主要是进行为期一年的医院实习安排，将在下文中进行详细论述。
②中西医结合。从上述课程设置可以看出，课程安排都是中医学和西医学同时进行，学生们在逐步深刻地认识中医学的同时，也具备了一定的西医学基础知识。中西医结合地学习不但利于学生取长补短，与时俱进，还能应用西医学理论解决某些中医问题，更便于理解和加深记忆。在日后的临床工作中，西医学知识也是必不可少的一个部分，一些先进的辅助检查方法，如MRI，CT等影像学检查能够帮助我们做出正确诊断，选择合适治疗方法。
1.2理论课程设置的缺点
①学生主动性差，思路局限。现阶段的教学内容过多地局限于课本内容，大部分学生学习都存在以考试为目的的现象。期末考试难度不断加大，导致越来越多的学生为了通过考试而临时抱佛脚，考前疯狂背诵课本和重点，凭借短期记忆往往能在考试中取得不错的成绩。然而这样记忆的知识太不扎实，没有理解掌握，只是死记硬背，不但遗忘速度快，还无法联系前后所学，将相关知识知识融会贯通，真正把课本知识变成自己的感悟活学活用。而关于中医经典背诵的相关课程太少也是一个重要问题，以本专业来说，仅仅开设了内经选读和伤寒论，还仅仅是作为选修课供随意选择，虽然经典的背诵看似与针灸推拿专业技能没有必然联系，但内经思想却始终贯穿其中，对于中医思维的培养是必不可少的。大部分学生仅仅满足于课本知识，只有极少数同学能够做到主动积极地阅读经典，所以现阶段本科生学习主动性差，中医思维局限的问题还是比较突出。
②与临床应用脱节。目前大部分理论课程都是采取课堂授课的形式，这种形式对于某些基础课程，如中医基础理论，生理学等学科来说还是比较恰当的。但是对于以中医内外妇儿，针灸治疗学等为代表的中医临床课程来说，仅仅实现课堂授课是远远不够的。只记住了课本知识，等到真正需要应用到临床的时候才会发现治疗疾病远远没有课本叙述的这么简单。所以我认为应该在平时基础授课的前提下尽量增加学生们接触临床的机会，可以边学习边见习，这样才有利于将课本知识和临床经验有机地结合起来，培养出真正的针灸推拿专业人才。
2.实验课程设置
2.1优势
①实验课时充足。现阶段的生理学，实验针灸学，刺法灸法学，推拿手法学等学科都安排了较为丰富的实验课程，与课堂授课相比，实验课主要是培养学生们的动手实践能力和手法技能的训练完善。更加自由，开放，有利于学生们通过不同的方式学习知识和掌握技能。
②形式多种多样。学校对于实验课程的安排投入了较大的人力物力，实验形式也多种多样，比如生理学实验就主要是进行一些简单的动物实验，通过对小鼠，家兔等实验动物进行实验操作，从而印证某些课本上面提到的机能特点，自己动手所得到的结果，更加便于理解，有利于加深记忆。而刺法灸法学和推拿手法学则主要是侧重于进行手法和操作技能的练习，通过同学两两一组互相进行操作练习，可以起到取长补短的效果，不但能够发现自己手法上的缺陷和不足，还能够从同学的身上学到他们手法的优点和长处。
2.2不足
实验课程安排的不足就在于实验器材数量较少，需要同学们轮流使用，不利于充分利用实验课的宝贵时间。或许是由于场地限制等因素的影响，在实验课时总会出现器材稀缺，需要学生轮流使用的情况，为了尽量减少这种情况对学生学习所造成的影响，可以分批次地安排实验课，加快上课效率，尽量避免出现时间的浪费。
3.总结
合理的课程安排对于培养优秀的中医药人才来说是必不可少的一个环节。上文主要从优势和缺陷的方面，辨证地分析了现阶段针灸推拿专业课程设置的特点，根据社会需求和临床应用方面合理的安排课程，使更多的针推学子学以致用，学有所成，不但有利于培养出更多的优秀人才，还有利于推动针灸推拿这一传统中医疗法的现代继承和逐渐发展。
[参考文献]
关键词：针灸治疗类风湿资料方法讨论
【中图分类号】R2 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）09-0438-01
类风湿关节炎（RA）是一种常见的风湿性疾病，至今病因不明，中医学认为RA是由于人体营卫失调，感受风寒湿三气合而为痹，或日久正虚，内生痰湿、瘀血，正邪相搏，使经络、肌肤、筋骨气血受阻失于濡养而出现肢体疼痛、肿胀、酸乏、重着、变形，治疗有内服药和外治法。而针灸可减轻局部症状，改善关节功能的作用。几年来我对应用针灸治疗进行了实践与探索，现总结如下：
1资料与方法
1.1病例选择。在本院专科病房与门诊选择符合美国风湿病学会1987年RA诊断标准。受试者在18～65岁之间，病级为1～2级，红细胞沉降率（ESR）≥30mm/1h，符合卫生部制定的抗风湿药物研究指导原则活动期RA的标准，受试者排除明显心、肝、肺、肾等的器质性疾病，药物过敏史和晕针史，孕妇与哺乳妇女不纳入试验。受试者在3个月内未使用过二线药物。
1.2方法。45例患者按年龄、性别、病期、病级随机按2∶1配对分为二组：对照组应用消炎痛25mg，3次/d，治疗组不服用非甾体抗炎药，而应用隔日1次针灸治疗，每次40min，1个月为一疗程。
取穴：①整体取穴：根据整体治疗原则，患者每次取背部督脉经和膀胱经，肝俞、睥俞、肾俞和命门穴，手足阳明经曲池、足三里和足少阴肾经太溪穴。②局部取穴：根据患者受累关节取穴。肩关节取肩于、肩贞、肩内阿是穴，肘关节取曲泽穴，腕关节以阳池、阳谷、阳溪穴，指关节取八邪穴，膝关节取膝眼、曲泉、膝阳关、阳陵泉穴，踝关节取解溪、昆仑、丘墟穴，趾关节取八风穴，颞颌关节取下关穴。四肢穴位采用温针以驱寒逐湿，通利关节，针刺采用捻转提扦补泻法，随后温针2次，应用灸粒温针。背俞一般用附子饼间接灸法。
1.3观察方法。每周随访1次，检查晨僵、关节肿胀指数、关节压痛指数、握力，每4周随访血尿常规、红细胞沉降率（ESR）、类风湿因子（RF）滴度，部分患者测定超氧化歧化酶（SOD）、过氧化氢酶、脂质过氧化物酶（LPO）和亮脑啡肽，测定超氧化歧化酶（SOD）、过氧化氢酶和脂质过氧化物酶（LPO）采用化学比色法，亮脑啡肽采用放免法测定，由华东医院协助完成。
2疗效结果评估
显效：关节肿胀指数改善率、压痛指数改善率、握力改善率、晨僵改善率和ESR改善率等五种改善率均数>70%。改善率=（治疗前值-治疗后值）/（治疗前值-正常值）×100%。有效：以上五种改善率均数>50%。改善：以上五种改善率均数>30%：①疗效评价：针灸组30例，显效1例，有效7例，改善17例，无效5例，改善率83.3%；消炎痛组15例，有效3例，改善9例，无效3例，改善率80%，二组间经Ridit检验，P>0.05，二组间差异无显著性，针灸组疗效与消炎痛组相似；②针灸与病程和关节功能病程越短疗效越好；关节功能损害越少，疗效也越好；③针灸治疗前后临床和实验室检查的改变；④针灸治疗前后亮脑啡肽（LEK）、超氧化歧化酶（SOD）、过氧化氢酶（CAT）和脂质过氧化物酶（LPO）的改变；⑤不良反应：消炎痛组有1例头痛，有2例胃肠不适，针灸组无明显副作用。
3需要深入讨论的问题
RA是一种自身免疫性疾病，目前尚无特效药物，经常使用非甾体抗炎药消炎镇痛，但该类药物引起严重胃肠道症状和肝、肾、神经等方面损伤，而中医认为RA属痹证，一般均为正虚标实之病，除应用药物治疗外，中医针灸治疗RA是一种非药物消炎镇痛疗法。本研究用艾灸背俞穴温阳益肾、调和气血。局部取穴祛瘀通经，捻转提扦补肾法治疗RA，疗效可达83.3%，与消炎痛的消炎镇痛疗效相似，经Ridit检验，P>0.05。Mezes等和Wade等检测RA患者血浆和滑膜液中LPO的含量增高。Pasquier等和Marklund等报道RA患者外周血多形白细胞中SOD活性和滑膜中SOD活力下降或相对不足。这说明RA患者存在自由基代谢紊乱，所以测定RA患者红细胞中SOD、CAT活性与血浆LPO治疗前后变化可了解针灸治疗RA的疗效。本研究针灸治疗后SOD活力明显下降，P
参考文献
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