1.上海三林社区卫生服务中心，上海 200124；2.上海交通大学公共卫生学院，上海 200025
[摘要] 目的 探索镇村一体化管理下，社区卫生服务中心培养乡村医生成为家庭医生助手，转变基层服务模式。方法 根据基线调查结果，以年龄、在岗情况确定分组对象，根据培训教育需求调查等结果开展分级培训方案，并进行考核评估。结果 乡村医生经过系统的全科培训后，考核均合格，各项能力有所提升；对此次培训的设置认为合理的占84.62%，69.23%的乡村医生对培训表示满意；家庭医生助手参与糖尿病、高血压随访后，人次较2012年分别提高19.2%和68.0%。结论 具备全科教学的社区卫生服务中心培养乡村医生成为家庭医生助手的模式是可行的、合理的，并具有一定效率的，可得以推广。
[
关键词 ] 乡村医生；家庭医生助手；模式
[中图分类号] R197.1
[文献标识码] A
[文章编号] 1672-5654（2014）12（a）-0038-02
[基金项目] 浦东新区卫生系统优秀青年医学人才培养计划资助，项目编号：PWRq2011-36。
[作者简介] 封蕾（1979-），女，上海浦东人，本科，主治医师，主要从事社区全科带教。
浦东新区自2010年起在全市首批试点开展家庭医生责任制工作以来，以设立阶段性目标逐步推进。我社区卫生服务中心所处城乡结合地区，已先期在城市化地区以全科团队为基础开展家庭医生制工作，并已取得一定成效，但农村地区未能深入开展。经调查发现[1]，由于农村地区相对医疗资源缺乏，交通不便利及经济条件和医疗保障水平相对更低，慢性病等防控形势不乐观，因此在农村地区实行全科医生家庭责任制显得更为必要和迫切。本研究旨在镇村一体化管理下，通过对乡村医生的系统全科培训，使其顺利成为家庭医生助手，加入全科团队工作模式，保障家庭医生责任制在农村地区的顺利开展。
1资料与方法
1.1一般资料
2011年10月辖区内有30名乡村医生，分属于14个村卫生室。在岗的乡村医生有一部分是退休返聘人员，年龄大岗位稳定性差，到2014年3月辖区内乡村医生为27名。本社区卫生服务中心管辖的农村地区面积合计达14.8平方公里，服务人员126886人。
1.2培养乡村医生成为家庭医生助手模式的工作基础
1.2.1以点带面，农村地区全辐射本社区卫生服务中心有31名全科医生参与全科团队工作，以区域划分为5个团队，每个团队辐射周围的农村地区，团队内管辖农村地区的全科医生与2~3名乡村医生结对，而乡村医生将作为家庭医生的助手协助其各项工作的开展。
1.2.2建立有力的组织管理体系镇村一体化管理下，由中心主任担任组长中心业务副主任、镇政府社发科科长为副组长新农合专管员、镇初保办主任中心医务科、中心社区服务部全科团队长全科医生乡村医生（家庭医生助手）的组织框架。
1.2.3确立家庭医生助手准入标准①家庭医生助手必须掌握一定全科理论知识和技能：乡村医生通过在岗全科系统培训，考核合格者；②热爱基层卫生工作，具有勇于奉献的精神；③具备团队合作精神，同时有一定独立工作能力。
1.3培养乡村医生成为家庭医生助手模式的运行
1.3.1基线调查以三林及周边北蔡、川沙、合庆地区在岗乡村医生为调查对象，以上四个地区所属村卫生室人员分别有31、20、65、54名。共发放调查问卷170份，三林、北蔡、川沙、合庆分别回收30、15、63、53，合计161份，回收率为94.7%。
对乡村医生进行问卷调查，调查内容涉及乡村医生的基本情况（年龄、性别、工作年限、在岗情况、目前学历及获得时间、职称情况）；工作现状（所在村卫生室基本情况、服务年人次）；培训情况、教育需求及个人意愿等方面。
1.3.2分组培训根据调查结果，以年龄、在岗情况确定分组对象，培训前进行全科理论和接诊技能测评。根据培训教育需求调查结果开展分级培训方案：①《45岁，在职：鼓励参加学历教育，达到大专或以上学历；参加全科理论学习；根据乡村医生实际需求制定的在岗培训课程；在本服务中心完成3个月的社区实践（内容参照全科医生转岗培训社区实习大纲）。②年纪偏大（＞45岁），在职：参加全科理论学习；根据乡村医生实际需求制定的在岗培训课程；在本中心相应科室完成2个月社区实践（内容参照乡村医生大专班社区实习大纲）。③执业范围受限的乡村医生（退休返聘）：参加全科理论学习；根据乡村医生实际需求制定的在岗培训课程；在本中心相应科室完成1月社区实践（内容参照乡村医生大专班社区实习大纲）。
1.3.3考核评估培训结束后，对每位乡村医生进行考核，考核总评分=综合评分+考核评分。考核评分包括理论考试（全科理论、慢性病管理）和实践技能（火罐操作、接诊能力及病史书写、家庭病床访视及健康指导）；综合评分则包括了医德医风、工作态度、出勤情况、自学能力及其它。对全科理论知识和接诊技能培训后再测评，进行能力提升比较。
自我能力和培训效果的评价。培训结束同时，乡村医生完成能力评估表及教学质量反馈表。能力评估表包括基本医疗技能和公共卫生技能掌握情况评分；教学质量反馈表涉及对培训时间、内容和方式的评价，此次培训对家庭医生工作的帮助程度、对此次培训的满意程度，及培训期间有无参加院外培训等。
1.4统计方法
各类统计表的统计学分析均应用spss15.0统计软件，并由专人核对数据进行校正，保证数据资料的真实性，可靠性。
2结果
2.1综合考核
经过培训后考核，乡村医生考核总评分均合格，平均分达90.2，各项能力均有所提高。《45岁组乡村医生各项技能评分及总评分居高，全科理论知识组间提升最大。执业范围受限组在经验性操作方面有一定优势，接诊技能提升明显，优于其他两组。（见表1、表2）。
2.2自我能力和培训效果评价
乡村医生对基本医疗技能掌握认为一般的3.37%，良好的76.92%，很好的19.71%；公共卫生技能方面认为良好的达95.19%，很好的为4.81%；对此次培训的设置认为合理的占84.62%，一般的15.38%；65.38%的乡村医生认为此次培训对家庭医生工作帮助程度是有效的；69.23%的乡村医生对培训的表示满意；有2人次参加院外培训。
2.3乡村医生作为家庭医生助手工作成效
由于农村地区慢性病防控形势不乐观，因此乡村医生作为家庭医生助手在本地区开展慢性病管理是重点。2013年经培养合格的乡村医生加入全科团队，开展糖尿病随访4591人次，高血压随访23440人次，较2012年分别提高19.2%和68.0%，提高了农村地区慢性病管理率。
3讨论
3.1培养乡村医生成为家庭医生助手模式的合理性
各地区开展家庭医生责任制工作以来，由于家庭医生工作内容不断增加，多有引入家庭医生助手，但形式多样，如由社区护士或公共卫生医生转型而来[2]，或招入社区志愿者或社会人员等。探索引入乡村医生成为家庭医生助手，正是看到了乡村医生承担着广大农村地区居民的基本医疗和公共卫生等服务，并有深厚的群众基础，加上对农村地区的熟悉等优势。而家庭医生助手的服务能力将是协助家庭医生开展责任制服务模式的重要因素，家庭医生助手掌握一定的全科理论与技能是首要条件。
通过乡村医生自我能力和培训效果评价分析，84.62%的乡村医生认为此次培训设置合理，69.23%的乡村医生对培训表示满意。不仅希望通过培训系统学习全科医学理论和实践操作能力，还希望掌握人际交流咨询技巧、掌握转诊指征、掌握健康管理的基本知识和技能、熟悉签约服务的内容、了解和规避可能的医疗风险，并能合理使用农合资金等，这些知识也应在以后的培训中有所加强。
3.2培养乡村医生成为家庭医生助手模式的可行性
基线调查发现，仅有43.5%的乡村医生参加过有关全科医学的培训，多没有经过系统的、正规化社区培训。《浦东新区镇村卫生服务一体化管理实施意见》[3]明确指出，作为社区卫生服务中心有责任承担乡村医生的日常在岗培训工作，支持乡村医生的继续教育，积极鼓励乡村医生的学历教育，而在具备全科教学的社区卫生服务中心，开展乡村医生转岗为家庭医生助手的全科培训，省时省钱，是比较理想的培训基地。
研究表明经过短期的规范化的社区全科培训，乡村医生均能考核合格，且以1~3月为宜，符合先期调查结果[4]。45周岁以下乡村医生因具备良好的自学能力、学习能力强等优点，全科理论知识提升明显，将是家庭医生助手队伍的主力军。执业范围受限的乡村医生多是有一定工作经历的退休返聘人员，在经验性操作方面有一定优势，工作内容可偏重于协助家庭医生签约、慢性病管理、建立和完善健康档案，运用一定康复知识和中医适宜技术，为残疾人提供康复服务和指导等。
3.3培养乡村医生成为家庭医生助手模式的效率性
乡村医生转岗为家庭医生助手大大提高了农村地区的慢性病防控，减轻了家庭医生的工作压力。同时乡村医生有家庭医生、全科团队的支持，其自我认同感也有提升。社区卫生服务中心每季度对家庭医生助手各项工作完成的质量、数量进行考核，考核结果与绩效挂钩。由于乡村医生作为家庭医生助手不仅参与家庭医生责任制工作，还要完成乡村医生本职工作，要在绩效上向助手适当倾斜，提高乡村医生的工作积极性[5]。
本研究将乡村医生、医疗改革、家庭医生责任制三者相结合，推出了乡村医生为“家庭医生助手”的概念，并通过培养乡村医生成为家庭医生助手模式的运行，证明这一模式有一定的可推广性，在一定程度上可解决农村地区日渐增长的医疗需求和医疗消费水平。通过系统的全科培训使乡村医生顺利转型为家庭医生的助手，逐步提高服务能力，为农村地区居民提供更优质的服务、清晰的服务、方便的服务以及服务落实到位，不做过场[6]。
[
参考文献]
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【关键词】 工作-家庭冲突；路径分析；公立医院医生；社会支持；制度支持；横断面调查
doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2009.01.008
中图分类号：R395.6 文献标识码：A 文章编号：1000-6729(2009)001-0027-06
工作家庭冲突(work-family conflict，WFC)是由于工作和家庭两方面的角色无法调和时产生的一种角色冲突，基于这种冲突的双向性，Greenhaus将其分为工作-家庭冲突(指工作角色要求对家庭责任的干扰) 和家庭-工作冲突(指家庭角色的要求对工作责任的干扰)［1］。研究证实，工作家庭冲突对员工的心身健康、工作绩效、工作满意度有负面影响［2］，还会导致组织承诺和职业承诺下降，最终导致员工离职［3-4］。鉴于工作家庭冲突对组织绩效和个人福利的巨大负面影响，如何平衡工作家庭冲突正成为一个研究热点。
国外大量研究显示，弹性工作制和社会支持对降低工作家庭冲突水平有积极意义［5-6］。研究还发现，由于工作家庭关系与职业特点、工作要求、工作压力源密切相关，工作家庭冲突平衡策略对不同职业群体的影响并不一致。以弹性工作制为例，对于要求全部工作时间都必须在工作场所的员工有较大的调节作用，而对可以自由安排工作时间的职业者则作用不大，如一项针对某大学MBA毕业生的调查结果发现，对于这些高层管理者而言弹性工作制对缓解工作家庭冲突并无效果［7］。一项针对以色列高中教师的研究甚至发现，弹性工作制与家庭-工作冲突正相关（β=0.16，P＜0.05），对工作-家庭冲突则没有影响［8］。大量研究表明社会支持减少了人们知觉到的工作-家庭冲突［7-8］。
国内工作家庭研究较国外薄弱，主要以综述国外理论和研究发现为主。有研究者对教师、护士等群体的工作家庭冲突现状及与工作态度、工作倦怠的关系进行了初步探讨。如，张慧英等发现高中教师总体的社会支持与工作-家庭冲突和家庭-工作冲突均呈负相关［9］，谢义忠等对某电信公司员工的研究也发现，上级、同事、家人/亲友的支持对工作-家庭冲突有负向影响，上级、家人/亲友支持对家庭-工作冲突有负向影响［10］。而针对医生工作家庭冲突与工作政策、社会支持关系的实证研究尚未见报道。由于医生职业的特殊性，以企业员工、教师、护士等群体为样本的研究结果尚不能推广到医务人员。当前我国的医生群体，他们既要和普通职业人群一样承担家庭责任，又要肩负医生职业特有的职责和压力。工作超时、加班、作息不规律是医生的工作常态，高风险、服务对象期望高、舆论环境不友好更为其他职业少有，这样一个群体更容易面临时间和精力资源的不足，应该引起工作家庭研究领域的重视。因此，本文旨在了解我国公立医院医生工作家庭冲突现状，探讨社会支持和工作政策与工作家庭冲突、减轻工作压力关系。
1 对象与方法
1.1 对象
采用多阶段分层随机抽样方法。按区域分层抽样，从全国31个省、市、自治区(港澳台除外)选取了东部地区的山东省、中部地区的湖北省和河北省、西部地区的内蒙古自治区；将每省的地级市根据人均GDP水平分成好、中、差三组，将每组城市编号并使用抽签法抽取一个城市，四省共抽取12个城市；抽中地市的医院再按级别分层，每层编号并用抽签法抽取医院；根据所抽取医院规模大小，采用系统抽样或整群抽样的方法抽取医生。由调查员现场发放量表，以不记名自填式填写并由调查员当场收回。共发放量表6070份，回收有效量表5677份，有效回收率为95.6%。调查对象基本情况见表1。
1.2 工具
采用“我国公立医院医生工作满意度与稳定性研究”课题组研制的公立医院医生工作满意度量表。该量表共97题，分为6个分量表：工作本身、工作回报、工作内部环境、执业环境、工作家庭冲突与支持、组织管理满意度。进行探索性因子分析共提取15个公因子，公因子方差累计贡献率为60.1％。总量表Cronbach α系数为0.96，各分量表Cronbach α系数均在0.82以上。
本研究选用工作家庭冲突-支持分量表。该分量表由三个维度共9个条目构成，见表2。采用1（非常不同意）-5（非常同意）级计分。对分量表的9个条目进行探索性因子分析，提取三个公因子，第一、三公因子分别反映社会支持与制度支持两方面，第二个公因子反映了工作家庭冲突的状态和所致压力，与预想的维度一致，方差累计贡献率为68.6%，表明量表有较好的结构效度。单因素方差分析发现：公认的高风险、高压力、高工作负荷岗位的医生报告了更高的工作家庭冲突（见表4），在级别越高的医院，医生对工作政策和休班安排越不满意（F=26.399、16.497，P＜0.001)，符合已有理论和客观情况，说明量表具有较好的实证效度。本研究量表在调查中的 Cronbach α系数为0.82，符合测量学要求。
1.3 统计方法
采用描述分析、单因素方差分析、路径分析。
2结 果
2.1 工作家庭冲突-支持量表评分情况及相关性分析
表3显示：工作-家庭冲突均值为3.4，超过中度水平，家庭-工作冲突得分也接近中度水平，角色冲突给医生造成的压力水平均数为3.3。对两种方向冲突的得分进行配对t检验，发现工作-家庭冲突得分高于家庭-工作冲突（t=40.95，P＜0.001）。社会支持各条目得分均高于制度支持（均P＜0.01）。社会支持中亲友支持得分最高，领导支持最低。制度支持中值班安排得分最高，工作政策最低。亲友支持、同事帮助、工作政策与家庭-工作冲突负相关，亲友支持与工作-家庭冲突正相关，领导支持、工作政策、值班安排、休班安排均与工作-家庭冲突负相关。
2.2 工作家庭冲突的单因素分析
为检验医院级别和职称对工作家庭冲突的影响，对医院级别、职称和工作家庭冲突各条目进行Spearman等级相关分析，结果发现工作-家庭冲突与医院级别、职称有正相关关系（r=0.16，0.10，0.12，0.06；P＜0.001），表明医院级别和职称越高，医生报告的工作-家庭冲突水平越高，角色冲突导致的压力越大。以年龄为控制因素对职称与工作家庭冲突进行偏相关分析，结果职称与工作-家庭冲突、冲突压力正相关（r=0.12，0.07；P＜0.001），可见控制了年龄因素后，也表现为职称越高，工作-家庭冲突和冲突压力水平越高。
利用单因素方差分析检验性别、年龄和所在科室对工作家庭冲突的影响，结果见表4。表4显示：在家庭-工作冲突方面，男性得分高于女性；不同科室医生间差异具有统计学意义，经事后检验（LSD）发现，麻醉科、外科科室医生得分高于内科、儿科、妇科、医技、急诊科室医生；不同年龄段的医生家庭-工作冲突得分总体差异无统计学意义，但46-50岁医生得分最高。
在工作-家庭冲突和冲突压力方面，男性得分均高于女性；不同年龄组、科室的医生工作-家庭冲突水平差异均具有统计学意义。经事后检验（LSD）发现，25岁以下及56岁以上医生的工作-家庭冲突和冲突压力得分都低于其他年龄段医生（P＜0.05）；外科、妇科、急诊、儿科、麻醉科医生的工作-家庭冲突得分高于中医、保健、医技科室医生（P＜0.05），外科、妇科、急诊、麻醉科医生的冲突压力得分高于中医、保健、医技科室医生（P＜0.05）。
2.3 公立医院医生工作家庭冲突与社会支持和制度支持的关系
根据文献查阅和定性访谈，做出如下假设：工作家庭冲突是一种重要的压力源，而良好的社会支持和工作制度支持则可以缓解两种方向的冲突，减轻压力。将以上思路绘制成路径图，利用Amos7.0软件进行检验，根据估计参数结果和专业知识进行调整，删除系数无统计学意义的路径，并继续检验，最终得到如图1所示的路径图。模型拟合指数GFI=0.993，CFI=0.968，RMSEA=0.056，达到较好拟合标准［11］。因此可以认为该路径图得到了样本数据的支持。
图1显示：工作政策、休班安排可以负向预测工作-家庭冲突，亲友支持和同事支持正向预测工作-家庭冲突；亲友支持、同事支持和值班安排负向预测家庭-工作冲突，领导支持和工作政策支持正向预测家庭-工作冲突；工作-家庭冲突和家庭-工作冲突正向预测冲突压力，工作政策和休班安排负向预测冲突压力。工作-家庭冲突、家庭-工作冲突和冲突压力的变异分别被解释了11.9%、1.9%和51.9%。
3讨论
本研究发现，公立医院医生工作和家庭角色的冲突较为严重。医生报告的工作-家庭冲突高于家庭-工作冲突，也是冲突压力的主要来源。这与已有研究结果一致。医生工作本身就具有高风险、高负荷、高压力的特点，而近年来我国医疗执业环境恶化使医疗工作要求日益严苛，要胜任工作要求，就要投入更多的时间和精力。尽管劳动法强调保护劳动者的休息权，但在中国的公共部门，家庭常被置于工作的对立面，“舍小家顾大家，舍私情重职责”的工作伦理观念是不容质疑、受到褒奖的，以牺牲个人生活、家庭责任甚至透支健康为代价的加班、超时超负荷工作并不被看作病态，而被视为一种有责任心的体现，对员工的家庭需要则过于冷漠。市场经济条件下，公立医院承载着巨大的经济压力，增加工作时间、剥夺医生的休假福利成为降低人力成本、提高经济效率的手段之一。同时，由于医疗行业被赋予更高的道德要求，当医生的个人家庭与工作出现冲突，不管是否情愿，优先服从工作需要、将家庭责任转移给社会支持网络（如父母、配偶）或者寻求付费支持成为当前中国医生群体的无奈选择，而其他家庭成员也会多分担家庭责任来支持医生的工作，因此医生群体感到工作对家庭的侵扰远大于家庭对工作的影响。2007年5月，为解释定量分析结果，课题组选取部分医生和医院管理者进行了定性访谈。在访谈中，一位医生无奈地说：“在工作中我问心无愧，但我最亏欠的就是孩子，我和爱人都是医生，都很忙，一周只能去父母家看他一次，他成了可怜的留守儿童。”医生在工作中耗尽了体力和精力，承受着巨大的精神压力，家庭生活的缺憾、家庭成员的抱怨和不能承担家庭责任的愧疚感进一步加重了这种精神压力。一味强调工作责任而忽视医生的个人家庭需要，是对医生敬业精神的过度开采，极易导致工作倦怠。医生对所获得制度支持评价较低，显示在缓解工作家庭角色冲突方面，医院提供的正式支持较少。
本文单因素分析的结果显示，一线科室医生、高职称医生、三级医院医生等公认的高工作要求群体承担着更严重的工作-家庭冲突和角色冲突压力，这与谢义忠等电信员工的工作要求正向预测工作-家庭冲突的结果一致［10］。
在性别差异方面，本研究发现，男性医生感知到的工作家庭冲突水平高于女性医生，这与国内外的已有研究结论均不一致。国外研究普遍发现职业女性比男性承受着更高的工作家庭冲突［12］，显示工作家庭冲突的性别差异并不具有跨文化一致性。这可能是因为中国双职工家庭比例较高造成家庭性别分工模式不同于西方国家，以及性别规范、性别意识和工作家庭价值观念存在跨文化差异，造成在工作家庭冲突水平、冲突认知及应对方式方面的性别差异模式有所不同。陆佳芳针对北京的科研、高科技、金融行业员工的研究（n=195，男性样本占49%）则发现工作家庭冲突无性别差异［13］，刘永强针对某高校MBA班学员的研究（n=228，男性样本占74%）也发现性别与两种冲突均不相关［14］。这两项研究样本较小，且后者男女样本数量不等；本研究样本较大（n=5677），男性样本占56%，所以与国内研究结论不一致既可能与样本有关，也可能是行业差异所致。因此在工作家庭冲突的后续研究中，很有必要将文化、行业因素和社会性别分析框架纳入解释模型。
本文路径分析结果显示了组织提供的制度支持对平衡冲突、缓解压力的重要性，而社会支持则没有表现出像已有研究那样明显的效应［9-10］。本研究发现，医生平衡冲突的策略具有明显的边界：对私人资源的动用（亲友、同事的支持）可以缓解家庭-工作冲突，而由组织提供的制度化支持是解决工作-家庭冲突的重要资源，主要因为工作相关的变量更多地影响工作-家庭冲突，和家庭有关的变量更多地影响家庭-工作冲突［10］。跨越边界的支持反而加重了医生的冲突感：得到私人领域的支持越多，感受到工作-家庭冲突越高。领导支持和政策支持加重了个人感受到的家庭-工作冲突，这与国外的一项针对教师的研究结果类似［8］，却与国内的研究结论相反［9-10］，原因尚需进一步研究。这可能在一定程度上反映了医生职业的特点和我国医院组织文化中的工作-家庭观。对医院管理者和医生进行的定性访谈发现，医疗服务的特点使医院的工作安排难以兼顾医生的家庭角色需求，并且在管理中也缺乏对医生家庭责任的重视，如一位医院管理者认为“当医生的就得以工作为重，不能动不动因为私事影响工作，今天你请假，明天他调班，这医院还能运转吗？病人怎么办？”一位医生表示 “很难完整休个班，电话一响，随时就得去（医院）。”不管是在提供者还是接受者的意识中，帮助员工履行家庭责任都是一种例外的“照顾”，而没有被视为员工的正当权利加以制度化，这种随意性使接受支持者感到焦虑，甚至潜意识里将家庭责任视为工作的累赘。
本研究不足：首先，使用的分量表源于课题组设计的工作满意度量表，该量表对医生的家庭特征基本没有涉及，社会支持维度中也只有“亲友支持”一个相关条目，因此家庭-工作冲突的变异只被解释了1.9%；其次，根据横断面调查得出的变量间因果关系只是假设性的，尚需在今后的研究中进一步验证。
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[关键词] 家庭医生；服务路径；分类依据
[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）09（a）-0151-02
老龄化、慢病海啸及不断增长的医疗负担促使我国医疗服务模式发生转变，家庭医生服务应运而生。家庭医生是以全科医生为责任主体、社区卫生服务中心为技术依托、社区居民及其家庭的健康管理为工作内容、建立契约关系为服务形式的新型医疗保健服务模式，该种模式发展迅速，并且得到了患者的广泛好评。该项目针对于家庭医生服务路径的分类依据进行具体的研究，于2011年4月―2013年3月间采用调查问卷的方式对深圳市福田区现有的201名家庭医生进行问卷调查，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
采用调查问卷的方式对深圳市福田区现有的201名家庭医生进行问卷调查。201例家庭医生中，男医生112名，女医生89名，年龄在29～40岁之间，平均年龄（34.2±1.4）岁。参与家庭服务的时间1～4年不等，平均时间为（2.1±0.1）年。
1.2 方法
对201个家庭医生采取问卷调查的方式，调查的主要内容包括家庭医生的年龄、专业技术背景、现有技术职称、从事社区工作年限以及签约对象的构成比，不同类签约对象的服务需求比。发放调查问卷201份，回收201份，回收率为100%。依照调查的结果，从供方与需方两个角度来探析家庭医生的服务路径[1]。
1.3 统计方法
采用SPSS26.0统计学软件对数据进行处理，家庭医生从事全科执业时间、职称等及签约对象性别、年龄构成等数据均以率表示，计数资料采用χ2检验，等级资料采用Z检验。
2 结果
由表1可知，参与该次调查的201名家庭医生中，从事全科执业时间1～2年者明显多于3～4年者；初、中级职称明显多于高级者，内科医生明显多于儿科医生及其他，差异有统计学意义（P
由表2可知，签约居民中中老年人、两病病人、孕产妇、健康及亚健康人群、儿童所占比例与提供家庭医生服务中所占比例差异有统计学意义（P
3 讨论
3.1 分类依据分析
对201个家庭医生的调查问卷以及福田区家庭医生服务两年来的相关数据分析显示，两年内201个家庭医生团队共签约76 646户，签约人数达225 324人，其中老年人占6.61%、两病病人占7.36%，儿童占6.8%，健康及亚健康人群占48.14%，孕产妇占1.76%。提供家庭医生服务364 528人次。其中老年人占21.9%，两病病人占18.86%，儿童占16.22%，孕产妇占4.09%，健康及亚健康人群占38.15%。结果显示签约对象的构成比中，两病病人、老年人、儿童等重点人群超过半数，而家庭医生服务的需求比中，两病病人、老年人等重点人群的需求明显超过健康及亚健康人群。因此，需要根据签约对象的这个特点，采取针对重点人群的家庭服务流程及措施，提高服务的质量[2]。
3.2 家庭医生资质分析
针对于对家庭医生问卷的调查结果显示：家庭医生的平均年龄（34.2±1.4）岁，专业技术背景内科医生占44.27%，儿科医生占21.39%，其他34.34%，从事社区医生工作平均（2.1±0.1）年，由于家庭医生服务的主要人群是老年人，两病病人、儿童等重点人群，因此，需要采取针对性的措施来规范及提高家庭医生的服务技能。①家庭医生在上岗前应该接受规范的培训，要具备全科医生的理念及技能，以免发生其他的安全问题[3]。②建立家庭医生双向转诊平台，为家庭医生服务提供有效的转诊途径[4]。③制定家庭医生服务指南、规范、路径等，引导规范并督促家庭医生服务工作。
3.3 家庭医生服务中存在的问题
从该次调查分析来看，当前福田区家庭医生服务存在着家庭医生整体素质有待提高和重点人群家庭医生服务供需不平衡的问题。从调查结果显示，中级职称家庭医生在家庭医生中所占有的比例最高，低、中级家庭医生人数明显多于高级医生（P
3.4 家庭医生服务路径
针对当前社区家庭医生服务现状及不同人群的不同需求，当前家庭医生服务应当以有需求的重点人群家庭开展约定式服务，为中老年人、儿童、两病病人提供约定式服务，为此类人员提供随访、预约及健康干预服务，并积极引导此类人员的家庭成员积极参与到社区健康自我管理小组活动中，加强对重点人员的卫生服务工作。葛敏《家庭医生制度的推进路径、服务模式和制度架构的探讨：以长宁为例》一文中提出在急停医生制度的实践路径中，应当立足于人群依从性和医疗卫生服务的需求，按照时间路径和程度路径，按照”按需服务、分类服务”的原则，以“四医联动”对象、慢性病家庭为签约服务重点，依次向老年人群、有需求人群家庭扩展，引导社区居民积极利用社区卫生服务[7]。王陵等在《特区家庭服务可持续发展实践研究》中提出，深圳特区家庭医生服务应以考虑居民年就诊次数、类型等对老年、妇女、儿童及其他人群开展相应的生命周期健康干预[8]。张玮的《开展家庭医生制服务的可行性分析与对策研究》文章中更是对家庭医生服务的路径分析的极为透彻，该次对家庭医生服务路径的分类研究具有一定的参考价值[9]。进而通过对其他学者的文献研究，并且结合该次研究的实际情况，能够实现良好的研究效果。
综上，根据重点人群分类，并且采取有效的临床服务措施，能够实现良好的服务效果，促进家庭医生服务工作的顺利进行。
[参考文献]
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[7] 葛敏，江萍，芦炜，等.家庭医生制度的推进路径、服务模式和制度架构的探讨：以长宁为例[J].中国卫生资源，2012，15（5）：420-422.
[8] 王陵，宋书仪，周小平，等.特区家庭医生服务可持续发展实践研究[J].基层医学论坛，2014（10）：1241-1243.
关键词：基本医疗保险；医疗消费支出；非医疗支出
一、 引言
由于基本医疗保险制度是对抗个体健康风险的重要制度安排，因此理论上基本医疗保险的实施可以对扩大居民消费起到积极作用。中国自1998年实施了城镇职工基本医疗保险（城职保），2003年和2007年又分别实施了新型农村合作医疗保险（新农合）和城镇居民基本医疗保险（城居保），从制度上实现了基本医疗保险的全覆盖。基本医疗保险作为中国社会保障制度的重要组成部分，不仅是提高全民健康水平的重要举措，而且政策制定者也希望基本医疗保险的推广和普及能成为打开国内居民消费的“金钥匙”。那么，中国基本医疗保险的实际效果究竟如何？是否对居民消费起到了积极作用？对此问题的研究，不仅能为进一步完善医疗保险制度提供指导，进而能为制定扩大内需的政策措施提供重要参考。
二、 文献综述
国外许多文献集中讨论了基本医疗保险的实施对家庭消费水平的影响。其中比较有代表性的有：Chou（2003）使用1995年台湾国民健康保险（NHI）的自然实验数据，通过DID方法研究了社会医疗保险对家庭储蓄和消费行为的影响。结果表明，政府提供的社会医疗保险能显著降低储蓄、提高消费；与劳工保险相比，国民健康保险使家庭储蓄平均降低8.6%～13.7%，而家庭消费支出则平均上升2.9%～3.6%。Wagstaff（2005）通过对比1992年和1997年的越南家庭面板数据，发现越南健康保险项目（VHI）能使居民家庭非医疗消费增加，且非食品消费受到的影响比食品消费更大。
而目前关于中国医疗保险与居民消费（特别是非医疗消费）关系的实证研究则并不多见。相关研究较少的一个重要原因是中国基本医疗保险的实施时间不长，同时包含家庭消费和医疗保险信息的微观数据较难获得。在仅有的几篇文献中，马双等（2010）研究了新型农村合作医疗保险对农村居民家庭食物消费的影响，发现参保家庭比未参保家庭有更多的营养物质摄入量，参与新农合使农民食品消费支出增加约81元。臧文斌等（2012）使用中国城镇居民入户调查数据探讨了城镇居民基本医疗消费保险对居民消费的影响，发现城职保提高了参保家庭的非医疗消费支出，低收入群体和中等收入群体提高的幅度分别为20.2%和12.6%。马双和甘犁（2010）研究了城镇职工医疗保险对居民食物消费的影响，发现城职保能增加11%的居民消费。
现有的研究受数据可获得性的限制，或者仅仅关注居民食物消费，而未将居民家庭全部消费支出作为分析对象；或者只关注某一种社会医疗保险，而未将城居保和城职保两种基本医疗保险综合考虑，未从整体上考察城镇医疗保险对居民消费的影响。因此，目前国内对医疗保险与居民消费关系的研究还很不充分。鉴于此，本文采用奥尔多2009年的调查数据，在收集到较为丰富的居民消费支出和医疗保险信息的基础上，拟对医疗保险与城镇家庭消费的问题进行进一步的研究。
三、 数据与模型
1. 关于数据。本文所采用的数据来自北京奥尔多投资咨询中心 委托国家统计局开展的较大规模的入户调查，抽样和数据处理方法与国家统计局其他调查大致相同。该调查自2005年开始，每年1至2次，通过更新数据建立了《中国投资者行为调查问卷》数据库。调查问卷设置了受访者的个人特征、家庭财务情况和投资选择等方面的35个～50个具体问题，包含详细的家庭资产、负债、收入、消费以及其他家庭特征信息。李涛（2006）、陈彦斌等（2009）以及梁运文等（2010）利用该数据库进行了有关居民投资行为、居民财产分布等方面问题的研究，结果表明数据质量较为可靠。
虽然该数据库最初建立的目的是为了研究中国居民的投资行为，偏向于宏观研究，但由于调查数据中不仅包含丰富的家庭收入和消费等信息，而且有家庭是否参与医疗保险、是否有成员患有大病以及医疗支出等信息（自2009年开始有医疗保险相关信息），因此本文尝试利用该数据库进行医疗保险和居民消费关系的微观研究。
本文采用的是奥尔多2009年调查的A卷调查数据，在12个省的41个市（区、县）进行，调查地范围覆盖东部、中部和西部各省市。与目前实证研究使用较多的CHNS数据相比，奥尔多调查数据包含了更为丰富的家庭消费支出信息，因此在家庭总消费支出、非医疗消费支出等关键变量上有准确的数据，而不必如现有文献一样使用耐用消费品存量数据替代消费支出的流量数据。同时，奥尔多2009年调查收集到的样本量也比较大，经过数据整理，本文最终获取的有效样本为4 694个家庭。
2. 计量模型。研究医疗保险对家庭消费的影响，必须解决两种由自我选择所导致的内生性问题。一是，医疗保险和家庭消费都与家庭的风险厌恶程度相关。家庭的风险厌恶程度越高，越倾向于选择参加医疗保险；同时，家庭的风险厌恶程度越高，预防性储蓄越高而当期消费越少。二是，医疗保险和家庭消费都受到家庭成员身体健康状况的影响。身体健康情况较差的家庭更可能参与医疗保险；同时，身体健康情况较差的家庭会有更多的医疗消费支出和相对较少的非医疗消费支出。
为了解决这两种自我选择问题，本文在计量模型中引入家庭风险厌恶程度和家庭成员健康状况作为控制变量。这样就可以在给定相同的家庭风险厌恶程度和家庭成员健康状况的条件下，研究家庭参与医疗保险对其消费支出的影响，从而很好地解决了上述自我选择问题。同时，本文在计量模型中引入家庭收入、家庭规模、平均年龄、平均受教育程度、女性比例等家庭特征变量作为控制变量。通过将各类控制变量逐步加入，本文得到三组计量模型来分别研究基本医疗保险对家庭总消费支出、医疗消费支出以及非医疗消费支出的影响。
其中EXP、MEDEXP和NONMEDEXP分别为家庭总消费支出、家庭医疗消费支出和家庭非医疗消费支出。HI为家庭是否有基本医疗保险，是本文的核心解释变量。SAH为家庭成员平均健康状况，问卷中调查了每个家庭成员对自己身体健康状况的评价，数值从1到5分别对应“非常好”、“较好”、“一般”、“较差”和“非常差”，本文取每个家庭该项指标的平均值作为SAH。RAV为家庭平均风险厌恶程度，调查数据中包含每个家庭成员的风险厌恶程度信息，数值从1到5分别对应“很喜欢冒险”、“喜欢冒险”、“一般”、“不喜欢冒险”、“很不喜欢冒险”，与SAH一样，本文取每个家庭该项指标的平均值作为RAV。Xi为控制变量，包含一系列家庭特征变量，主要有：（1）INC，即家庭总收入，在回归中取对数。（2）SCA，即家庭规模（家庭人数）。（3）AGE，家庭成员平均年龄。（4）EDU，家庭成员平均受教育程度。（5）FEM，家庭成员中女性占比。（6）PTY，家庭成员中是否有党员，是二值变量（1代表是，0代表否）。（7）MIN，家庭成员中是否有少数民族，是二值变量（1代表是，0代表否）。
四、 实证结果
1. 医疗保险对家庭总消费支出的影响。本文对回归结果进行了异方差检验，发现模型存在异方差问题。为了解决这个问题，本文使用了异方差―稳健估计，以使回归结果更具有可靠性。
表1报告了家庭总消费支出的估计结果。第一列只估计了参与医疗保险对家庭总消费支出的影响，第二列和第三列分别加入了家庭成员健康状况、风险厌恶程度和其他家庭特征变量。三个回归模型都表明，参与基本医疗保险可以显著增加家庭总消费支出。具体来说，与没有基本医疗保险的家庭相比，参与基本医疗保险的家庭的总消费支出会高出6%，并且在5%的水平上显著。这个结果与Gruber和Yelowitz（1999）对美国20世纪80年代中后期医疗保险制度的研究结果非常接近，他们发现放宽Medicaid 条件会使美国家庭消费上升5.2%。
2. 医疗保险对家庭医疗消费支出的影响。表2报告了家庭医疗消费支出的估计结果。虽然在前两个模型中，是否参与医保的系数显著为正，但加入其他家庭特征的控制变量之后，该项系数变得不再显著（即使在10%的水平上也没有统计显著性）。这表明，是否参与基本医疗保险对家庭医疗消费支出并无显著影响。虽然现有的研究曾认为医疗保险的普及会使家庭医疗消费支出增加，但是本文的回归结果却并不支持这一观点。事实上，苏春红等（2013）利用2009年CHNS微观调查数据进行的实证研究发现，城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险并未对居民患病就诊行为产生显著的影响。因此，参与基本医疗保险并不能使城镇家庭的医疗消费支出呈现显著增加。
3. 医疗保险对家庭非医疗消费支出的影响。表3报告了家庭非医疗消费支出的估计结果。医疗保险对家庭非医疗消费支出的影响是本文的关注重点。从表3中可以看出，参与基本医疗保险对提高家庭非医疗消费支出有显著的促进作用：从模型（3.1）到模型（3.4），是否参与医保的系数始终显著为正；在控制家庭成员健康状况、家庭风险厌恶程度和其他家庭特征系列变量之后，参与基本医疗保险会使家庭非医疗消费支出增加6%，并且在5%的水平上显著。这说明，社会医疗保险的普及能够降低预防性储蓄，在一定程度上对居民消费起到保障作用。
五、 结论与政策建议
本文首次采用奥尔多2009年的调查数据，在收集到较为丰富的居民消费支出和医疗保险信息的基础上，分析了医疗保险对城镇家庭消费支出、医疗支出和非医疗消费支出的影响。计量回归结果表明：基本医疗保险对中国城镇家庭医疗消费的影响并不显著，但对非医疗消费和总消费的促进作用却十分显著。社会医疗保险的推广降低了居民的预防性储蓄动机，有利于增加居民的即期消费。同时，基本医疗保险对中等收入家庭非医疗消费支出的影响较为明显，但对低收入和高收入家庭的影响并不显著。
目前，中国政府医疗支出不足，基本医疗保险保障水平较低。就各地制度规定上看，不仅医疗费用报销有规定的支付范围，而且在支付范围内的报销额度还要受到报销起付线和最高支付额的限制。有学者研究了经济发展程度相对较高的广东省的医疗保障水平，结果发现职工医保的住院实际补偿比均值分别仅为62%和56.3%，居民医保的住院实际补偿比均值更是只有9.4%和30.8%（李亚青，2012）。因此，尽管参与了医疗保险，居民看病所需医疗的大部分还是要由自己承担。同时，不同参保群体所受到的保障水平也呈现巨大的差异。在现行的三大基本医疗保险中，全国职工医保的保障水平远高于居民医保和新农合，2010年其人均筹资额约为后两者的9倍和11倍。
因此，在已经实现较高覆盖率的情况下，政府应当着力提高基本医疗保险的保障水平，降低居民的医疗负担，才能更好地发挥基本医疗保险保障国民健康，特别是提振国内消费需求的作用。而为实现此目标，政府一方面应当优化财政支出结构，适当增加医疗卫生投入；另一方面要加强社会统筹，整合和对接各医疗保险制度，促进医疗服务的均等化。
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7. 苏春红，李齐云，王大海.基本医疗保险对医疗消费的影响――基于CHNS微观调查数据.经济与管理研究，2013，（10）：23-31.
基金项目：中国人民大学科学研究基金项目（中央高校基本科研业务费专项资金资助）（项目号：14XNH204）。
关键词 家庭医生制度 责任制 社区卫生服务 效果分析
中图分类号：R197.1 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2013）08-0018-04
美国的家庭医疗学会（AASP）对家庭医生的定义，“家庭医生（family doctor）是经过家庭医疗这种范围宽广的医学专业教育训练的医生。家庭医生具有独特的态度、技能和知识，使其具有资格向家庭的每个成员提供连续性和综合性的医疗照顾、健康维持和预防服务，无论其性别、年龄或者健康问题，类型是生物医学的、行为的或者社会的。这些医生由于其背景和家庭的相互作用，最具资格服务于每一位患者，并且作为所有健康相关事务的组织者，包括适当的利用顾问医生、卫生服务以及社区资源。”家庭医生在不同国家有不同的称呼，在美国称"家庭医生"，英国则叫"全科医生"，两者本质上都是直接为所在社区的居民提供服务[1]。
20世纪80年代上海市开始引进全科医生服务的理念，2000年上海市静安区率先开展了全科医生规范化培训。2011年4月上海市在10个区县开展家庭医生制度试点[2]。全科医生与居民签订家庭保健协议，建立相对固定的服务关系，通过试点使全科医生逐步承担起居民健康守门人的角色。淮海中路街道社区卫生服务中心作为黄浦区医改试点单位之一，2009年开始家庭医生制度的探索，建立了各项规章制度，培养了一支家庭医生队伍，拓展健康管理各项任务。为了评估家庭医生制服务的效果，我们于2010年底对家庭医生责任制服务的效果进行了评估，报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象
2009年1月-3月，淮海中路社区卫生服务中心济南卫生服务站首批自愿与全科医生签订家庭医生责任制服务协议的15户居民、45人作为观察组，其中男20人，女25人；年龄38～79岁，平均年龄（58.2±6.8）岁；大专及以上文化6人，中学20人，小学及以下19人；家庭成员中退休30人，在职15人；独居1人，空巢老人24人，与子女共同居住人20人；高血压28人，糖尿病12人，脑梗死（腔隙性）9人、冠心病6人（一人可同时患几种疾病）。
在同一辖区内采用抽签法随机抽取已经纳入社区慢性病管理的20户、62人居民为对照组，其中男28人，女34人；年龄41～78岁，平均年龄（60.7±7.5）岁；大专及以上文化8人，中学29人，小学及以下25人；家庭成员中退休40人，在职22人；独居2人，空巢老人32人，与子女共同居住28人；高血压35人，糖尿病16人，脑梗死12人、冠心病8人（患一种或几种疾病）。两组性别、年龄、文化程度、居住和职业情况经比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 观察组
观察组实行家庭医生责任制服务，具体内容如下。
1）实行专人负责 每户家庭配备1名家庭医生；组建家庭服务团队，由全科医生、社区护士、中医师组成，为家庭医生提供服务；开通24 h家庭医生热线电话，设立家庭医生“报病箱”，发放家庭医生联系卡等，使家庭医生责任制工作得以顺利开展。
2）进行健康管理 实行常见病、多发病社区医生首诊，开展预约式上门服务；社区护士提供上门护理；病情变化本中心可优先住院；行动不便的患者由家庭医生团队送药上门；化验、心电图等检查免收上门服务费；家庭成员每年安排1次健康体检，进行家庭健康评估；定期发放疾病防治知识手册和宣传资料，对患者及家属进行健康宣教，开展健康生活方式指导；如需要转院诊疗，家庭责任制医生负责通过区域双向转诊网络，联系瑞金医院或卢湾分院住院。
3）实行分类服务 将家庭成员分为患者、老年人、学龄前儿童、孕产妇4类，根据不同生命周期提供特殊服务。对现病患者，根据循证医学开展预约上门和定期随访；对老年人，家庭医生进行每月1次的健康教育、定期进行中医体质测试、营养和健身指导，提供中医养身保健和居家康复护理的方法；对0～6岁的学龄前儿童，家庭医生进行电话通知，开展上门儿保体检，协助办理儿童少儿基金保险等；对孕产妇，家庭医生团队进行上门产前指导、产后随访和婴儿喂养等专业指导。
1.2.2 对照组
常规的门诊治疗和卫生站慢性病管理，无固定的家庭医生及其团队服务，转诊和住院无专门通道和提供优先服务。
1.3 评价指标
1.3.1 工作效率指标
健康档案更新率：慢性病人的健康档案内容每年更新>1次，60岁以上老人每年更新≥4次；社区首诊率：常见病、多发病首诊在社区卫生服务中心的率（急、危重症除外）；社区门诊预约率：调查对象在社区门诊时预约的比例；健康体检率：18岁以上家庭成员每年健康检查的比例；上门服务率：上门医疗、护理、康复、妇幼保健服务>1次/年的率（以户为单位）；慢性病管理率：对象中高血压、糖尿病按照上海市高血压、糖尿病防治指南管理的比率（以人为单位）；健康生活方式指导率：上门营养、运动指导和（或）参加健康教育>1次/年的率（以户为单位））。
1.3.2 服务效果指标
服药依从性：慢性病患者遵医规范服药>9个月人数的比例；血压控制率：调查前最近1次血压
2 结果
2.1 家庭医生制服务的工作情况
通过1年家庭医生制服务的试点，观察组签约居民常见病、多发病的社区首诊率，社区门诊的预约率均比对照组明显提高，全科医生上门医疗服务率、慢病管理率，健康生活方式指导率也明显高于对照组，由于服务到位，健康档案更新率也明显提高（表1）。
2.2 家庭医生制服务的效果
通过1年家庭医生制服务的探索，观察组慢性病患者服药依从性明显提高，血压和空腹血糖的控制率明显提高；按照《中国公民健康素养》食盐和食油控制率显著提高；《中国公民健康素养》的知晓率显著高于对照组，居民对家庭医生的满意度也比较高（表2）。
3 讨论
3.1 家庭医生制服务有利于提高社区卫生服务的效率和效果
据卫生部门统计，人们对卫生服务的需求80.0%可在社区内完成，只有20.0%的患者需要到综合性医院进行治疗[3]。随着疾病模式的改变，慢性非传染性疾病逐年上升，精神和心理疾病患者增多，大量孕妇盼望高质量的围生期保健服务，多数老人需要家庭医疗护理。只要全科医生改变传统待诊的服务模式，走进社区，走进家庭，家庭医生是完全可以满足人们的这些要求的，并且服务质量优于综合性医院。推行家庭医生制的目的就是为百姓的健康负责，从最需要的人群做起，不断满足社区居民的健康需求，最终形成良好互动。在推进的过程中，家庭医生的能力得到了提升，社区卫生服务覆盖面不断扩大，这对完善社区“健康守门人”作用很有借鉴。
本中心经过1年家庭医生制服务的试点，建立了完整的家庭医生制服务制度，形成了一套行之有效的家庭医生工作规范，培养了一支训练有素的家庭医生团队。社区卫生服务的利用率明显提高，全科医生团队的工作效率也明显提高。签约的慢性病患者不但治疗依从性和疾病控制率提高，还养成了良好的生活方式，居民健康知识和健康行为有了明显改善，全科医生与社区居民的关系更加融洽，居民满意度也有所上升。究其原因大致有以下3个方面：①家庭医生提供的“六位一体”综合服务，符合现代医学“生理-心理-社会”模式，因此更加贴近疾病防治工作的实践；②家庭医生与居民通过签约建立相对固定的服务关系，有利于为家庭成员的健康提供从生命孕育到终结全过程的临床预防服务，从源头上做好疾病的防治工作；③家庭医生通过预约服务、上门服务、双向转诊，使社区卫生服务更便捷、更可及，有效提高卫生资源的综合利用效率。事实说明，家庭医生制服务是深化社区卫生服务内涵建设的本质需要，是提高社区卫生服务管理水平和工作效率的重要途径。
3.2 存在问题
由于本研究开展的时间较早，家庭医生责任制服务存在着全科医生数量不足、与居民签约困难、缺乏有效激励机制和量化的绩效考核指标、没有指导性政策文件等[4]共性问题。我们认为以下因素可能制约家庭医生制服务的开展：①全科医学是临床二级学科，全科医生要承担健康管理的全部工作有一定困难，需要团队服务加以支撑；②目前家庭医生服务对象主要是老年人，家庭其他成员的健康管理，因工作、学习等原因难以达到预期目标；③家庭医生自身业务素质有待提高，特别是营养、心理、康复方面知识的缺乏，难以开展上述服务；④目前家庭医生数量少，但工作任务繁重，工作时间以外的预约服务难以兑现，仅提供电话咨询服务；⑤家庭医生还缺乏客观的评价指标和有效的绩效考核手段，没有相应的待遇保障，全科医生的工作积极性难以持续。
3.3 进一步开展家庭医生制服务的建议
随着医改的不断深入，家庭医生制服务已经成为上海市政府为民办实事的重要内容。作为社区卫生服务中心，建议从以下几方面加以完善：①团队式服务 如以居委为单位，形成由1～2名全科医生（包括中医）、1名全科护士、1名防保科人员、若干名社工共同组成的服务小组，以全科医生为主，提供团队式服务；②整合资源 对于工作时间以外的预约服务，建议采用所有团队轮流值班的方式来解决，要进一步理顺医疗联合体各单位的关系，使绿色通道真正畅通无阻；③注重全科医生的能力培养 建议采用“4+1模式”，即全科医生4天在社区提供服务，1天到上级医院进修或者培训；④建立家庭医生的绩效考核体系 一要建立有效的激励机制，分配要向家庭医生、向社区一线倾斜，二要建立科学的家庭医生制服务评估体系；⑤采用临床预防模式 全科医生要把医疗作为切入点，采用临床预防的模式，把疾病防治知识传播给大家，使全科医生真正成为居民健康的守门人。
由于本次研究的样本太小，因此家庭医生在妇幼保健、双向转诊中的作用难以显现，有待今后进行大样本研究时加以评价。医药卫生体制的改革为社区卫生服务实施“家庭医生责任制”提供了发展契机[5]，我们将本着服务于民、方便于民的宗旨继续将家庭医生服务做深做实。
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[4] 彭艳英. 朱泾社区家庭医生服务签约过程中存在的问题和对策[J]. 上海医药， 2012， 33（22）： 25-26.
一、引言
随着我国医保制度的实施，越来越多的人得到了医疗保障，但仍无法解决大病医疗费用昂贵而产生的经济社会问题。大病医保制度是对“大病患者发生高额医疗费用给予进一步保障”的制度性安排；是为了“有效防止发生家庭灾难性医疗支出”“避免人民群众因病致贫、因病返贫”现象发生的一项重要的民生政策。
自2012年提出到2015年大病医保全面实施以来，襄阳市作为湖北省大病医疗政策实施的重要试点城市，结合自身实际，通过将商业保险引入大病医保制度，提出了 “六个统一”，有效化解了大病医疗保险经营风险，有利于解决广大人民的就医问题。但是将商业保险引入大病医保的方法并不能一劳永逸，大病医保政策实施过程中，仍然存在着诸多挑战与困难。襄阳市大病医保的实施现状如何？存在哪些问题？未来发展方向如何？本文在此背景下，以襄阳市常驻家庭户为调查对象，展开实地调查研究，了解襄阳市大病医保实施现状，具体分析影响家庭医疗消费的具体因素，探究该政策实施中面临的问题，并针对调查反映的实际问题提出合理化建议。
二、文献综述及理论基础
向国春、顾雪飞等（2014）在《我国城乡居民大病保险发展面临的困难与挑战》一文中，依据我国城乡居民大病保险试点工作开展以来遇到的问题，具体分析大病保险的性质与定位以及大病保险与新农合和城镇居民基本医疗保险的关系，并提出合理化建议。陈小跃（2013）在《城乡居民大病保险的发展瓶颈与对策》一文中，找出城乡居民大病保险发展的瓶颈制约在于大病保险产品的属性认识模糊、医疗费用风险控制不得力、医病合谋现象积久成弊等问题 。钟艳（2016）在《大病医保新政落实的阻碍及应对策略》一文中，论述了我国大病医保新政落实过程中面临的主要阻碍及解决的途径，从政府、企业、医院及个人层面提出合理化建议，李小晶、胡正路（2015）在《大病医保政策实施现状及问题研究――“华南地区大病医保政策系列研讨会”综述》中，通过描述广东、湖南、海南三省大病医保政策实施的现状，探讨了实施过程中遇到的资金风险、政策风险和管理风险并针对性地提出了合理化建议。刘小微（2016）在《大病保险步入常态化、规范化，制度化运行时代》一文中，从大病保险的定位、大病保险统筹的层级、医疗行为的管控力度提出合理化建议。高扬帆（2013）在《大病医保引入商业保险运作的模式研究》一文中，提出我国在大病医保制度中引入商业保险，必将解决广大群众的大病就医问题。从已有文献看出，关于大病医疗保险的研究主要从政策的初衷出发，探究在具体实施过程中，政府、医疗机构、商业保险机构等环节出现的问题，并针对性的提出建议，在研究范围上，主要从全国范围对于普遍存在的突出问题展开研究，忽略了个别地方的特殊性问题，研究缺乏代表性。在研究方式上，以定性分析为主要手段，实证的分析较少。
本文通过不等概率三阶段概率抽样调查，具体实地调查走访襄阳市主城区家庭户，了解在商业保险与大病医保相结合背景下，大病医保的具体实施现状，主要分析影响家庭消费的具体因素，以此为切入点分析襄阳市未来大病医疗的发展方向，更具有代表性和针对性。并针对具体反映的突出问题探究政府、医疗机构、商业保险机构在大病保险政策中的定位与作用，并提出合理化建议。
三、研究对象与方法
（一）调查对象及背景
通过襄阳市统计局相关数据及新闻报道，了解到该政策已基本覆盖襄阳市三大城区，在此背景下进行本次调查。以襄城区、樊城区、襄州区主要街道/社区的常住居民家庭为此次调查的对象。
（二）调查方法及过程
本次调查综合使用了文献资料法、问卷调查法、数理统计的方法等。调查开展之前通过查阅相关论文及资料的方式，了解大病医疗保险制度的相关理论及当前学术界对于该问题的研究焦点及方向，借鉴相关理论经验，为此次研究打下基础。结合此次调查的目的，遵循有关问卷设计的基本要求，并征询了相关专业老师的意见，经过反复的问卷设计与修改，最终形成了本次研究需要的正式问卷。运用估计简单随机抽样比例P时的最佳样本量的方法最终确定此次调查的样本为襄阳市主要城区809户常住家庭户。
在正式调查前进行预调查，运用SPSS数据分析软件进行问卷的信度效度检验，其中问卷整体信度检验结果Cronbach α系数为0.833（见表1），且大于0.65，表明问卷结构科学，题目设置合理。另一方面，利用因子分析的方法对问卷结构效度进行检验，KMO系数为0.784，P值为0.000（见表2），表明问卷的结构设计较好。
（三）调查问卷的发放与回收
本次研究通过多阶段PPS抽样方法，并运用拉希里法最终确定抽样框如下表；对16个入样社区按抽样计划进行问卷发放，未达到抽样计划的问卷，依据实际回收问卷率，进行问卷补发，从而最终确定各社区最终的问卷发放数量。问卷发放情况如下：
根据统计，最佳样本量为809份，应回收问卷892份，实际回收870份，其中无效问卷15份，7问卷遗失，最终保证每个社区都按照要求抽取样本量。
四、襄阳市大病医疗保险实施现状
（一）养老医疗成为家庭突出问题
在调查中发现，从家庭人口结构来看，襄阳市城区以核心家庭与主干家庭为主，联合家庭较少；从家庭老人数、小孩数与家庭参加工作的人数来看，大多家庭处于稳定期，并有向收缩期过渡的趋势。未来家庭处于收缩期，养老与医疗将成为主要问题。
（二）储蓄成为家庭预防大病风险的主要方式
从储蓄情况来看，储蓄在5%以下的家庭占了近三成，高储蓄率（40%以上）占比较少，为15.2%；就储蓄目的来看，除了日常消费外，养老和医疗分别占比46.8%和41.1%，成为主要储蓄目的，由此说明储蓄目前仍然是预防大病的主要方式之一。
（三）大病医保有利于减轻大病医疗患者医疗负担
家庭去年一年的医疗花费在4000元以下的有56%，花费在12000元以上的有18.9%，而报销后的医疗花费则与之有明显差异，报销后医疗花费4000元以下的为71%，12000① 以上的只有8.1%，大病医保政策对于减轻家庭高额医疗费用有一定作用。
（四）大病商业保险发展潜力巨大
由2可知，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、成为家庭医疗保障的主要渠道，商业保险仅占了25%，由于经济原因、大病风险意识淡薄、商业保险产品单一等原因，许多家庭未选择商业大病医疗保险。
（五）大病医疗保险政策需不断优化具体细节
由图3可以看出，居民对大病医疗政策了解的家庭约占71.7%，表明政策宣传效果较好，在报销比例、报销范围、报销流程上认同度较低。通过相关意见收集，具体体现为以下几个方面；异地就医费用保销流程繁琐、大病医保的报销比例太低，未能较大程度减轻特困家庭的医疗负担，同时报销范围有限未能惠及更多困难家庭。
（六）居民的大病风险防范意识有待进一步提高
调查中发现，居民对大病风险的态度中，43.18%的家庭目前对大病风险的态度不乐观，由此已经采取了相关的有效措施进行预防，同时19.85%的家庭已经认识到大病风险，并且将要采取相关预防措施。19.35%的家庭认为家庭未来存在大病风险，但是由于经济原因，未采取相关措施。总体而言，被调查居民对于大病风险的态度较为重视，并且采取了相关的措施进行预防。
（七）大病风险会影响未来家庭消费预期
调查发现，家庭未来消费情况的变化情况中，服装类消费、教育文化类消费、休闲娱乐类消费总体都会有所下降，其中医疗保健类消费会有所增加，占被调查人群的42.36%。由此可见，大病风险会对家庭未来消费预期产生影响，抑制发展资料类消费的需求，一定程度上也会释放医疗保健消费的需求。
（八）家庭医疗消费影响因素分析
大病医疗保险政策是旨在减轻家庭医疗消费负担的一项惠民政策，通过调查发现，不同家庭去年一年内医疗花费差异很大，调查中医疗花?M（去年）大于12000元占18.9%，8000-12000之间的占11.1%，另一方面，医疗花费小于4000元的占56.0%。由此看出不同家庭医疗花费差异很大。为了探究影响家庭医疗花费差异的具体因素，我们进一步通过因子分析将可能影响家庭医疗消费的因素进行深度的筛选提炼，得出影响家庭医疗消费差异的三大因素，分别为家庭结构、家庭经济实力、家庭成员健康情况，具体操作如下：
因子1：主要和家庭成员健康状况、家庭成员住院的次数、家庭成员住院的时长、累计住院费用有关，将该因子命名为家庭成员健康状况；
因子2：主要和家庭总人数、老人数、婴幼儿数有关，将该因子命名为家庭结构；
因子3、主要和家庭月均收入、家庭成员工作情况有关，将该因子命名为家庭经济实力。
五、大病医疗保险实施过程中存在的问题及原因分析
（一）大病医保报销手续繁琐、报销比例较低
居民在使用大病医保时，由于医疗资源分布不均衡，往往出现异地就医的情况，由此产生的异地医疗费用结算问题，报销手续过于繁琐，不能提供便捷的“一站式服务”。同时由于经济社会的不断发展，医疗消费需求不断提高，大病医保的报销比例不能一成不变，需要与经济社会相匹配，才能更有效地惠及于民。
（二）大病风险防范意识较差
大病医疗保险政策虽然能够有效地减轻家庭医疗负担，但是更需要每个家庭根据自身情况选择多种方式进行大病风险规避或预防，但是，一些家庭经济水平较低、缺乏对大病医保政策的了解，以及对于医疗保健知识的欠缺，家庭未能及时采取医疗保健措施，许多家庭内老人疾病不能提前预防或医治，导致病情恶化，增加了家庭大病风险，提高了大病医保实施的难度。
（三）大病医保政策实施缺乏针对性
调查发现大病医保被很多家庭居民认为是对医疗费用的二次保销政策，在大病医保政策实施中存在严重的道德风险问题，医病合谋①的现象频发，出现“无病小医、小病大医、大病重医”的不良现象，同时缺乏合理的监管措施，让特惠性的政策变成了普惠性的待遇，这将不利于的大病医保基金的可持续利用，同时也有悖于大病医疗保险政策的初衷。
（四）医疗费用缺乏合理管控
大病家庭的医疗花费高昂的主要原因有以下几个方面，第一药价居高不下，第二不合理的治疗方式，第三昂贵的医疗器材费用。主要原因如下，由于我国长期的“医药合作制度”，医院为追求高昂的医疗费用，将大部分的医疗费用转嫁到医疗药品上，由此带来了药价的居高不下。其次，医院未能提供科学合理的医疗方式，过分增加了住院时长，调查分析中发现，家庭医疗费用的多寡直接与家庭成员是否住院及时长密切相关，是主要的医疗费用来源。另一方面，由于我国在高端医疗卫生领域发展水平较低，过多引进国外医疗器械，导致医疗器械使用费用较高，增加了家庭的医疗费用负担。
（五）商业保险机构专业性水平低
调查中发现，家庭医疗参保情况以社会保险为主，选择商业保险的家庭较少，同时也暴露出商业性大病保险的产品单一，服务水平较低，信息化建设缺失，产品同质化严重，不能提供较为专业的保险服务，无法满足不同家庭的需求。
六、襄阳市大病医保未来发展的意见建议
（一）有的放矢提高特困医疗群体保障水平
政策如何精准实施，关键在于如何制定合理科学的划分标准，大病医疗保险政策可以通过制定合理的评估体系和申请机制，对于特困家庭建立重特大疾病保障补偿机制，进行针对性的帮扶，并通过不定期的抽查走访了解政策执行现状，提高科学管理大病医疗保险基金的水平，建立家庭健康状况档案，了解家庭经济情况、家庭结构、家庭健康状况等，保证大病医保的精确实施，提高政策辐射范围。
（二）政府加强统筹监管合理规划医疗资源
大病医疗保险是基本医保的拓展和延伸，其既不是纯粹的基本医保，又不是纯粹的医疗救助。政府作为政策的制定者，组织协调者，监督管理者，直接关系到大病医保政策是否能够有效落实，是影响大病医保政策的关键因素之一。
政府必须结合襄阳市经济社会发展水平，进一步推进大病医疗保险政策的实施，并根据实际情况不断完善。同时，提高大病保险报销比例，扩大大病保销范围，提高大病保险资金的统筹层次，建立 “一站式服务”平台，简化保险流程等，进一步发挥好大病医保保障困难家庭的作用，同时整合利用医疗机构、商业保险机构、社会团体等多种形式的社会资源，形成最大合力推动大病医保制度的有效落实。
（三）加强医疗费用管控提高医疗管理服务水平
大病医疗保险旨在减轻家庭医疗费用问题，然而在具体实施过程中，缺乏有效的医疗费用控制机制，导致家庭医疗费用居高不下。为此要进一步推进医疗机构改革，革除不正之风从源头加强医疗费用管控，同时，大病医保政策的实施关键在于医护人员的队伍建设，培养一批优良的医护人员为大病患者提供更科学合理的医疗服务，减少不必要的医疗环节，减低患者医疗负担，另一方面，加强高精尖医疗器械的开发力度，加强国内外合作，提升?t疗服务的“硬件”水平。
关键词：因病致贫；人口学特征；影响因素
中图分类号：F2
文献标识码：A
文章编号：1672-3198（2013）09-0058-02
1引言
因病致贫的影响因素可分为两类，即宏观因素和微观因素。宏观影响因素可以分为两方面：（1）客观影响因素，即经济因素，环境因素，地区因素等。（2）本国采取的医疗保险或者医疗保障制度对因病致贫的影响。
因病致贫的微观影响因素，即从家庭及个人出发，分析家庭及个人的微观因素对于因病致贫的影响，比如，家庭的经济收入，年龄，教育程度，是否参加医疗保险，性别等。本文将建立多元回归模型实证分析我国农村居民的人口学特征和家庭经济情况等微观因素对农村居民因病致贫的影响。
对因病致贫的影响因素的研究主要是国外学者的研究，国内在这方面的文献很少。代表性研究有：Rama Joglekar（2008）从经济因素，环境因素和地区因素三方面描述性分析了他们对因病致贫的影响；Rama Pal（2010）从经济因素，人口特征因素和区域因素三方面简单描述了他们对因病致贫的影响。Bj·rn Ekman（2007）通过建立治疗疾病引起的灾难性卫生支出的多元回归计量模型来分析卫生保健利用率，卫生支出和个人、家庭、社会等因素对治疗疾病引起的灾难性卫生支出的影响。PrIyanka SakSena等（2011）建立oop/ctp的回归模型，进行D-W检验，分析卢旺达采用的互助合作医疗对灾难性卫生支出率的影响。国内的有：朱敏等（2006）以威海市为例，分析了经济情况，医疗保障和健康情况对灾难性卫生支出的影响，并对灾难性卫生支出进行了多因素回归分析。宛云英等（2011）以四川省为例分析了人口学特征，经济情况，医疗保障和健康状况对灾难性卫生支出的影响。国内对于因病致贫的影响因素的分析侧重于新农合对因病致贫的影响，如陈迎春等（2005），闫菊娥等（2009）等综上所述，国内外学者大多研究医疗保险和医疗救助制度对因病致贫的影响，而通过建立因病致贫的具体影响因素的计量模型，以全面分析因病致贫的影响因素的文献较少。
2农村居民因病致贫的人口学特征分析
本部分对于我国农村居民因病致贫的家庭特征分析采用2009年的CHNS相关数据，以家庭为单位作为研究对象，最终得到的样本量为2931例，根据因病致贫率计算我国2009年因病致贫家庭数，得出2009年我国因病致贫家庭数为410例。
样本中包含农民的年龄，性别，接受的教育程度，家庭经济收入，家庭医疗卫生支出，是否参加新农合，家庭成员人数等有关特征。由于在我国农村，家庭医疗支出的决策权在于户主，因此本部分中年龄，性别，接受教育程度，是否参合等个人特征以家庭户主信息作为研究对象。
2.1性别
从表1可以看出，户主性别不同，家庭的因病致贫也不太。表1中，我国农村居民中，户主为男性的家庭，因病致贫发生率为4.05%；户主为女性的家庭，因病致贫发生率为4.45%，可见户主为女性的家庭，因病致贫率高于户主为男性的家庭。
2.2年龄
研究样本中，户主年龄最大者为96岁，最小者为30岁，将样本中农村居民按照年龄划分为5个组别，将70岁以上的老人化为一组，其余组别以10为组距，划分为4组，详细结果见表2。
表2结果显示，因病致贫率最小组别是30-40岁的人群；因病致贫率发生最多的年龄阶段为70岁以上的老人组群，达到11.16%。表2显示，年龄与因病致贫呈正比，随着年龄的增长，因病致贫发生率也逐渐加大。
2.3教育程度
将样本按照户主的教育程度分类为6个组别，分别为：从没有上过学，小学毕业，初中毕业，高中毕业、中等技术学校毕业、职业学校毕业，大专或本科，硕士及以上。其中由于中等技术学校和职业学校均是初中毕业就可以入学，因此将这两类学校与高中毕业划分为一个组别中。详细结果见表3。
表3显示，在研究对象中，硕士及以上毕业的人数仅为1人，样本量太小，不具代表性，因此不作为分析目标。在其他教育程度中，因病致贫率最高的为从来没有上过学的人群，因病致贫率为6.07%，最小的为大专或大学毕业的人群，因病致贫率为1.33%。
2.4家庭经济收入及医疗支出
家庭经济收入和医疗费用支出是影响因病致贫的直接因素。家庭经济收入高，可以承担的医疗服务费用就比较高，家庭比较不容易发生因病致贫。而医疗费用越高，家庭越容易发生因病致贫。
在我国农村，受传统思想的影响，对于家庭的观念比较深，家庭中若有一人生病，必然是以全家所有的收入来承担这一医疗费用，因此对于经济和支出的研究，均是以家庭为单位的。家庭经济收入越高，说明他们可以支付的医疗费用越高，越不容易发生因病致贫。
家庭医疗费用越高，说明这一家庭需要更多的收入来维持医疗费用，一旦家庭经济收入低于费用支出，即会发生因病致贫。
2.5家庭成员人数
研究样本中，家庭成员人数最少的为1人，最多的为13人，将研究对象按家庭成员人数分为9个组别，其中家庭成员人数为9人以上的分为一组，详细分析结果见表4。
表4显示，最容易发生因病致贫的组别为家庭人数为1人的家庭，因病致贫率为7.5%，最不容易发生因病致贫的组别为家庭成员人数为9人以上的组别，因病致贫率为0，这可能由样本量太少，不具代表性所致，其次是家庭成员人数为8人的组别，因病致贫率为2，17%，表4显示，家庭成员数越大，因病致贫的发生率越低。目前我国农村居民中，大多是还是依靠体力劳动获得收入，因此家庭成员越多，体力劳动就越多，收入自然就会越多，越不容易发生因病致贫。
3农民因病致贫影响因素的实证分析
3.1模型建立
在本部分的模型建立中，我们借鉴赵忠（2006）的方法，预测农村居民的社会学、经济学的因素对其因病致贫的影响。
以农民是否因为疾病而沦为贫困为被解释变量，对相关参数进行概率估计，重点是检验不同身体状况的农民因疾病而陷入贫困的可能性。在解释变量的选择中，引入有可能影响到农民因病致贫的人口学特征及家庭经济变量。模型设定如下：
上式中解释变量反映了农民的个人及家庭特征，其中，P表示农村居民是否因为医疗支出而沦为贫困，1=因医疗支出沦为贫困，0=不会因为医疗支出而沦为贫困；age表示年龄，edu为农民的教育程度，对于农民的教育程度，CHNS的调查问卷的设置是调查农民受过的正规的学校教育年数。Female表示性别，1=男性，0=女性，Insurance表示农村居民医疗保险状况，1=农民参加合作医疗，0=农民不参加合作医疗；Spend为家庭医疗卫生支出；Income为农民的家庭年收入；Hhsize为家庭人口数。
表5是用于计量分析的主要变量。样本中的家庭户主平均年龄为49岁，众数为58岁，标准差为19，可见样本中户主的年龄分布较分散。性别与参合情况的平均数与众数均为1，说明户主性别以男性为主，大多数农村居民已参加了新农合。户主的教育程度均值为17年，平均受教育程度较高，但是标准差为8.5，可见其分布较为分散。家庭的平均大小为3口之家。
采用显著性水平为0.05，利用SPSS16.0软件，以是否发生因病致贫（P）为因变量，年龄、教育程度、性别、是否参加新型农村合作医疗、家庭卫生支出，家庭经济收入，家庭总人数为解释变量，对研究样本中的的相关数据做线性回归分析，具体结果如下：
P=0.047+0.001age-0.001edu-（2.491E-7）income+（6.17E-5）spend-0.006hhsize
3.2结果讨论
与因病致贫存在显著线性关系的影响因素为：年龄，教育程度，家庭经济收入，家庭医疗支出，家庭成员人数。多元线性回归模型显示，年龄的系数为正，即年龄与因病致贫之间存在着正向相关，即年龄越大越容易发生因病致贫。家庭医疗费用支出的系数也为正，即家庭医疗支出与因病致贫之间也存在着正向相关，即家庭医疗费用支出越高，越容易发生因病致贫。而教育程度，家庭经济收入和家庭成员人数的系数是负值，即教育程度、家庭经济收入和家庭成员人数与因病致贫之间均呈负向相关，即教育程度越高，越不容易发生因病致贫；家庭经济收入越高，家庭成员人数越大，越不容易发生因病致贫。
4结论政策建议
本文通过对农村居民人口学特征分析及因病致贫影响因素的计量分析，结果显示年龄和医疗卫生支出与因病致贫之间为正向相关，即年龄越大，医疗卫生支出越多，越容易发生因病致贫；教育程度，家庭经济收入和家庭成员人数与因病致贫之间存在负向相关，即教育程度越高，家庭经济收入越高，成员人数越多，越不容易发生因病致贫。
根据以上研究结论，为改善我国农村居民因病致贫，因病返贫的问题，本文提出如下政策建议：
4.1重视农村老年人群
近年来，我国老龄化趋势加快，老年人群日益庞大。由于老年人群处于人生衰退阶段，其特殊的生理状况决定了他们对于卫生服务有较高的需求，重视农村老年人群的健康状况是降低农村低收入家庭发生灾难性卫生支出的重要举措。因此，应增加对于老年人的补助资金，确保养老保险的社会性和福利性，提高老年人的生命质量。
4.2提高农村居民的文化教育程度
根据上述研究结论，户主文化程度越高，家庭发生因病致贫的概率就越低，表明农村居民的文化教育程度对其健康状况有重要的影响。受教育程度较高的居民，其医疗保健知识，疾病预防知识，有病早治疗的意识都强于教育程度较低者，这样势必会减少灾难性卫生支出。因此，政府应加大对农村教育的资金投入，进一步提高农村居民的教育程度。
4.3加强农村经济建设
家庭经济收入提高，对于疾病承担能力也便提高，因病致贫率自然会下降，因此加强农村经济建设，提高农村居民家庭经济收入势在必行。
参考文献
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学医练技 开拓未来
方玉辉先生毕业于澳洲悉尼大学医学院，并获该校公共卫生硕士学位，曾任香港医务行政学会和香港澳洲西医及牙医协会创会会长。七年的学医生涯为其打下了稳固的医学理论基础，二三十年的医学实践则使其积累了丰富的临床经验和对医学的独特见解。
从1984年拿到硕士学位之后到1996年，方玉辉先生一直辗转于悉尼和香港多家医院之间，先在香港明爱医院做了四年的外科医生，又到著名的香港律敦治医院担任当日最年轻的院长，其后又返悉尼担任新南威尔斯教学医院的副院长，最后在恒基兆业集团主席李兆基的邀请下重返香港创办仁安医院。
提及仁安医院，方玉辉先生虽离开已久，但曾在此地兢兢业业地工作，仍不失为其高兴和骄傲的事情。尤其是他敢为人先的改革创新精神，至今仍被人津津乐道，而创新成果亦逐渐被更多医界同仁接受和采用。
曾任律敦治医院院长时，方玉辉先生首将医院拓建成全科医院，自言喜欢挑战，改革是兴趣的他，后来又参与仁安医院这所全新的酒店式医院。1992年9月份，方玉辉先生受李兆基先生邀请，遂从悉尼回到香港，开始着手筹办仁安医院。按卫生署规定，第一期两百个床位，两百多名医护人员，全科。于是，1994年6月他们水到渠成地拿到牌照，而方玉辉先生则担任“酒店式”的仁安医院院长要职。
创新改革 跌宕而精彩
仁安医院可谓是方玉辉先生的用武之地，而仁安医院更是等待他去挖掘开发的处女地。在这里，他开始步入更为跌宕而精彩的人生，因为正是在此地，他创造了多个“香港第一”，镂刻着他的智慧与魄力。
其一，方玉辉先生提出了“酒店式”医院的概念，并且付诸了切实行动。然而，万事开头难，方玉辉先生当初所倡导的“酒店式”医院，走出的第一步也经历了诸多困难。“第一是服装如何改制，第二是医护人员一时难以接受这种概念。”方玉辉先生记忆犹新，但是，种种困难最终在他的努力下，也一一得到了顺利解决。
那么，何为“酒店式”医院呢？即从医院的整体设计到医护人员的穿着打扮等都有创新，医院每一层楼都使用不同的颜色，几乎所有的用品都摒弃了白色，医生护士也都不穿白大褂，而是穿上和酒店服务生类似的蓝色制服，并且是一体化服装，没有级别之分。一切都从零开始。方玉辉先生回忆说：“我在悉尼担任新南威尔斯教学医院的副院长时，常和其它同学、同事互访，交流学习，当李兆基先生邀请我回来时，就带着这个创新的概念回来了，致力于创办一个高端的全新的医院。”
其二，这是香港第一家有市场部的医院，市场部主要是负责推广，寻找大客户，如与大公司合作等，从此以后，香港的医院也相继有了市场部。其三，培训员工，面向医院全体人员。按规定，所有新加入的员工第一个星期都不进入病房，而是到训练部接受一个星期的训练，在这段时间里，方玉辉先生会全面系统地跟他们阐述医院的思路、要求。其四，创立医疗套餐收费模式，在香港当时也是“只此一家，别无分店”，如生育一条龙服务，现在很多医院都有借鉴这种收费模式。其五，他们也做了很多推广工作，1994年的时候，瓶装水还没有现在这么流行，很珍贵。但是，凡到仁安医院之出租车，不论是接送病人或是其它等，来者一律都派发一瓶瓶装水，后来瓶装水也就流行开来了。
还有很多，方玉辉先生所做的一切，不过是为了病人就医时更舒服、方便一些，他争取用其智慧和努力，换得病者的宾至如归，履行医者的仁心仁术。“发现有可以改善的地方，就想在能力范围内及资源许可下做到最好。哪里能改善就改善，积少成多就是变革。”此言犹在耳边，聚沙成塔，集腋成裘，不放弃，终会见成效。
1997年，方玉辉先生离开了仁安医院，转做家庭医生。他坦言：从事服务行业要将心比心，工作态度非常重要。不论以前如何，或是被别人批评，这些都不太重要，我们需以史为鉴，逐步向前。这是一种体悟，一种态度，一种智慧，行医天下，医技在身，有这些，无论在哪里，皆可医人。
家庭医生 储备健康
离开仁安医院后的十年间，精于筹划、管理的方玉辉先生便在沙田自主办诊所，做了十多年的家庭医生。后来他还担任中文大学保健处处长，一半时间做医生，一半时间做管理。自此，他亦逐渐深入家庭医学，并且一点一滴积累经验，形成自己的见解。
“家庭医生是以个人为单位，个人与医生有一个长期的关系，他对医生有了解和信心，而家庭医生也不仅仅只是医治各种疾病，还充当着医疗顾问和中间人的角色。”方玉辉先生解释说，“我们强调的是一个长期的全面的关系，如果一个家庭医生可以处理所有的医疗方面的问题是最好的。”
家庭医生，即私人医生，是对服务对象实行全面的、连续的、有效的、及时的和个性化医疗保健服务和照顾的新型医生，旨在服务于个人的保健长寿养生、家庭防病治病、生活健康指导。家庭医生实际上就是一个全科医生，他什么病都可能遇到，专业要求更高更全面。
方玉辉先生说：“香港家庭医生也是近些年才开始流行，二十年前几乎与国内现状无异，因为病人欠缺医学专业知识，无法准确判断病情，故盲目去找专科医生，但现在趋向看全科和家庭医生。在香港家庭医生有一个统一的相对稳定的收费标准，费用比专科医生低，但所看的病人较多，工作时间也长。由于受客观条件限制，香港的家庭医生与国外的系统不一样，很少做家访。”
在香港家庭医生可以开处方，和专科医生有着同等的地位，家庭医生制度在国外已经发展的很成熟，而我国的家庭医生队伍发展缓慢，在我国，不论自费公费，病人看病比较盲目，任意选择专科，选择医生。目前，主要在上海等经济发达城市，出现了家庭医生队伍，主要的服务对象是中高收入家庭。
智慧人生提倡健康来源于知识，这一点每个人都都应认同，努力开创健康、拥有健康，储备健康。
老骥伏枥 矢志不渝
救死扶伤是医生的天职，这一点方玉辉先生从未怠慢，而在此之外，他还积极参与众多社团活动，兼任了多个社团职务，兢兢业业于医界各方。现在，他将主要精力集中于保卓体检中心和香港大学深圳医院，以及惠州的全科医生培训中心。
“深圳滨海医院主要是负责筹备全科门诊；体检中心则是与人合作，专事管理。”方玉辉先生介绍说：“惠州的全科医生培训中心是从去年9月份开始的，配合去年6月份国务院下达的一个关于全职医生培训和基层医疗改革的文件，由香港的民间团体香港社区医护同盟与惠州医学会合作主办。现有100多个医生，主要是做医学理论方面的培训，研究从哪一方面可以提高全科医生综合素质，旨在提供一个香港和国内外交流的平台，倡导家庭医生的理念，推进选择家庭医生和全科医生看病的取向和趋向。”
方玉辉先生热衷教学和写作，过往曾在多家大学做专题演讲，亦撰写科研论文，并且编写医学著作。他笑着说：“最近几年有一个很开心的工作，写了很多书，都与医院、医学、健康相关。”他一人独立完成了《医生话你知》《健康探索下半生》等著作，更与人合作编着了十多本书，他的书在香港很多书店都可以找到，亦销往台湾。
方玉辉先生坦言：看到自己所做的努力有所成果就很开心满足，如在仁安医院那些创新概念被其它医院引用；写了一些有用的书，推广医学和创新理念；筹备医院，为人民服务，也倍感安慰，很有成就感。祖籍潮州的他，接受父母传统的家庭教育，既为医，定然为患者倾尽全力与真心，行医数十载，他身体力行。
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