【关键词】 多发性骨髓瘤；影像诊断
多发性骨髓瘤是恶性浆细胞疾病中最常见的一种类型，是单克隆浆细胞异常增生所致的一种恶性肿瘤，发病率约占血液系统肿瘤的10%，多见于中老年人，平均发病年龄68岁，男性多于女性。近年来发病率有增多趋势［1］，并且发病年龄提前。本病起病缓慢，早期多无症状，临床表现复杂，早期诊断困难，漏、误诊断率高。我们搜集2002年1月至2007年12月底资料完整并经过骨髓穿刺证实的骨髓瘤20例，分析其X线和CT表现特点，以提高对本病的认识。
1 临床资料
20例患者，男性16例，女性4例，年龄38～70岁，平均59岁。临床表现：骨痛18例，贫血15例，发热16例，病理性骨折8例。实验室检查：白细胞降低15例，血小板降低6例，红细胞与血红蛋白不同程度降低10例，血红蛋白升高10例，红细胞沉降率升高6例，血清球蛋白升高，致白蛋白与球蛋白比例倒置9例，血钙升高10例，尿本-周蛋白阳性8例。所有病例做骨髓穿刺检查，骨髓涂片；骨髓瘤细胞15%～90%。全部病例摄头颅、脊柱、四肢长骨X线平片，骨盆和胸部正侧位片。部分病例选择性头颅、胸部、脊柱和骨盆CT检查。
2 结 果
20例骨髓瘤中，X线阴性4例，X线和CT检查均为阴性2例。其余16例均有不同程度及不同类型的骨质异常。(1)颅骨（10/20）：单纯广泛颅骨骨质疏松2例。“穿凿样”骨质破坏8例，表现为单发或多发直径1mm～30mm不等的圆形骨质缺损区，边界清晰，无硬化环。(2)肋骨（8/20）：骨质疏松2例，轻度膨胀性骨质破坏伴软组织肿块3例，单纯溶骨性破坏3例。(3)脊柱（15/20）：骨质疏松3例，骨质破坏12例，表现多个椎体骨质弥漫性斑片状溶骨性破坏，伴有或不伴软组织肿块。椎体破坏伴病理性骨折5例，15例骨质破坏中，8例X线平片显示椎弓根破坏，CT发现12例椎弓根破坏，4例伴有椎板、棘突、横突等附件骨质破坏，椎间隙保持完整。(4)骨盆（10/20）：骨质疏松3例，溶骨性破坏7例，伴有或不伴有软组织肿块。(5)其他骨损害：股骨破坏3例，伴病理性骨折2例；肱骨骨质破坏伴病理性骨折1例，肩胛骨、锁骨和胸骨骨质破坏各1例。
3 讨 论
骨髓瘤起源于红骨髓，突出的病变特征为骨髓内大量浆细胞增生，占骨髓腔内细胞总数15%～19%。初期浆细胞在骨髓腔内蔓延，骨外形正常，后期破坏骨皮质侵入软组织。最常受侵犯的是中轴骨及四肢近侧长骨，四肢末端骨骼受侵犯少见。临床上主要表现全身骨痛、贫血、感染、病理性骨折、血钙升高和尿周蛋白等。
3.1 分类
骨髓瘤分类复杂，以四种常见分型。镜下细胞分两型，小细胞型；既浆细胞型骨髓瘤，分化好较常见；大细胞型；既网状细胞型骨髓瘤，分化差少见。再根据瘤细胞能否分泌免疫球蛋白，分泌型和非分泌型两类，在根据免疫球蛋白的种类分IgG，IgA，IgD和BenceJones蛋白等型。按发病数目分单发和多发性骨髓瘤。
3.2 好发部位
发病部位以脊柱、颅骨、肋骨及骨盆多见，本组示颅骨50%（10/20）、脊柱75%（15/20）、肋骨40%（8/20）、骨盆50%（10/20）。其他部位少见，本组没有发现膝关节和肘关节骨质破坏。
3.3 典型X线和CT表现
颅骨表现“穿凿样”骨质破坏是其特征，本组病例有半数颅骨损害，根据颅骨的特征性改变可以初诊。骨髓瘤最常累及脊柱，胸腰椎常见、多个椎体同时累及，一个椎体单发或多发病灶。CT多椎体受累椎体骨质弥漫性斑片状溶骨性破坏为特征，横突、棘突、椎板可有弥漫性点状破坏，尽管X线平片难发现椎弓根破坏，而CT扫描能够清晰显示椎弓根破坏，本组8例CT显示椎弓根破坏。脊柱广泛性骨质疏松伴压缩性骨折，除外伤引起外考虑本病。肋骨轻度膨胀性骨质破坏伴软组织肿块，也是骨髓瘤的相对特点，本组8例肋骨损害中具有这些特点。骨髓瘤极少可表现为骨质硬化，引起多种组织淀粉样变性，侵犯心脏可出现心脏增大［2］。本组没有发现硬化型骨髓瘤也没有发现心脏增大。
临床可疑或确诊骨髓瘤，X线和CT未发现时，具备条件医院行MRI检查，病灶在T1WI上表现为骨髓脂肪高信号的衬托下界面清晰低信号，T2WI上病灶不清晰，T2WI脂肪抑制呈高信号，典型者呈“椒盐样”征象。
虽然骨髓瘤具有一定的影像学特征，典型和特征性表现率不高，要求我们结合临床、影像、实验室及病理提高诊断符合率。如果临床上发现成年人骨性疼痛，查不出原因衰弱泛力和不明原因的贫血、肾功不全、病理性骨折及血清球蛋白增高，则应考虑骨髓瘤可能。要反复骨髓穿刺，尿本周蛋白及所有痛骨，尤其颅骨、脊柱、肋骨摄片检查明确诊断。
3.4 鉴别诊断
（1）老年性骨质疏松：骨皮质完整和无骨小梁缺损，颅骨无异常变。（2）甲状旁腺机能亢进：青少年多见，常有全身骨质疏松，齿槽骨及指骨骨膜下吸收，颅骨有颗粒状小透光区，肾脏多发性结石。（3）转移性骨瘤：有原发肿瘤病史，骨表现溶骨性破坏、边缘模糊。脊柱首先侵犯椎体向后累及椎弓根、椎旁软组织常见。（4）骨结核：进行性骨质疏松、破坏，关节间隙变窄，有钙化和脓肿，脓肿壁呈花边样强化，椎弓根破坏罕见。（5）硬化性骨髓瘤：需要与硬化性转移瘤、Paget病、石骨症等鉴别［3］。
参考文献
［1］徐爱华，徐文坚，刘吉文．骨关节CT和MRI诊断学［M］.济南：山东科学技术出版社，2002.80～90.
【关键词】多发性骨髓瘤（MM） X线、CT表现 骨质疏松 骨质破坏
多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是原发于骨髓浆细胞单克隆异常增生所引起的恶性肿瘤，起病隐匿缓慢，累及多个系统，可引起较复杂的症状和体征，临床误诊、漏诊率较高，为进一步加深对该病的认识、提高该病的诊断准确率，现将我院2003年～2010年经骨髓涂片及其它实验室检查病理证实的26例MM患者的X线、CT表现进行回顾性分析。
1 临床资料
本组26例MM患者是，男性19例，女性7例，年龄39～78岁，平均58.5岁，临床表现为全身性疼痛17例，疼痛部位多在腰骶部，其次在胸廓和肢体；贫血15例；肺部感染3例；泌尿系感染6例；高粘滞综合征9例，表现为头昏、眩晕、眼花、耳鸣、手指麻木，慢性心衰等；肝脾肿大3例；肾功能损害5例。本组所有病例均摄有全胸片、脊柱X线平片，同时选择性摄有其它部位，头颅及肋骨斜位片23例；骨盆19例，肩关节7例，股骨12例。23例MM患者做了胸部CT及脊柱检查，16例做了脑部CT检查。
2 结果
2.1 26例MM患者全胸片、脊柱X线平片表现为骨质疏松21例，伴有肋骨溶骨性骨质破坏6例，双侧肱骨上段溶骨性骨质破坏2例，脊柱溶骨性骨质破坏11例，多发生下部胸椎及腰椎，8例合并病理性骨折而椎体塌陷呈楔形变，椎间隙多保持完整；肋骨斜位片23例表现为骨质疏松21例，伴有肋骨溶骨性骨质破坏9例，多位于第7～10肋的腋中线附近，可为小的囊状溶骨性破坏，有时肿瘤较大可产生骨皮质的轻度膨胀，常发生病理骨折；头颅正侧位23例中表现为骨质疏松19例，产生溶骨性破坏13例，多为圆形穿凿状或鼠咬状缺损，大小不一，边缘清楚锐利；骨盆19例表现为骨质疏松15例，产生类似头颅溶骨性圆形穿凿状或鼠咬状缺损7例；肩关节7例均表现为骨质疏松，双侧肱骨上段溶骨性破坏2例；股骨12例均表现为骨质疏松。
2.2 23例MM患者做了胸部CT及脊柱检查均表现为骨质疏松，显示肋骨溶骨性骨质破坏13例，脊柱溶骨性骨质破坏16例，共有4例全胸片及肋骨斜位X片未发现的肋骨细微溶骨性破坏CT扫描得以发现，5例脊柱X平片未发现的椎体细微溶骨性破坏CT扫描得以发现；16例脑部CT检查均表现为骨质疏松，显示颅骨溶骨性骨质破坏15例， CT扫描得以发现2例头颅正侧位片未显示的溶骨性破坏。
3 讨论
MM是一种好发于中老年人，以浆细胞恶性增生，分泌单克隆免疫球蛋白并伴有正常免疫球蛋白减少以及广泛溶骨性病变和（或）骨质疏松为特征的肿瘤[2]，本组资料显示发病的中位年龄为58.5岁，与国内文献报道基本一致。
MM临床症状表现多样，且症状缺乏特异性，所以常发生误诊、漏诊，早期可无临床症状，发病期主要临床表现由三方面病理变化所致：①骨髓瘤细胞增殖、浸润和破坏骨髓及骨组织产生的症状：骨痛、贫血及病理性骨折；②骨髓瘤细胞产生大量免疫球蛋白所致的不良后果：感染、高钙血症及肾功能损害等；③骨髓瘤细胞髓外组织浸润产生的症状：肢体放射性疼痛和感觉运动障碍、骨髓瘤性脑膜炎、脑神经麻痹等[3]。
MM在X线平片上可有多种表现，早期MM患者可无阳性发现，中轴骨的骨质疏松是本病较常见的X线征象，它的形成可能与大量浆细胞刺激了破骨细胞使骨代谢加快、破骨作用增强以及骨髓瘤细胞在红骨髓内弥漫性浸润有关。骨质破坏是本病最重要的X线表现，它可和骨质疏松并存。中轴骨及肱、股骨近端出现多发小圆形边缘清楚的破坏灶具有定性诊断的价值，约60%的病人在脊柱和（或）肋骨等处出现病理性骨折。CT表现与X线平片表现相似，当骨髓瘤细胞仅浸润于骨髓内，尚无明显骨小梁破坏或仅轻微侵蚀而而使骨小梁变细小时，X线平片可无异常或仅表现为骨质疏松，此时CT有明显的优势，可检出一些X线片无法显示的细微的骨质破坏。
MM临床表现复杂多样，患者多以某一系统病变就诊，临床医生对其认识不足，忽视鉴别诊断，易误诊为常见病、多发病。要提高MM的正确诊断率，应首先提高临床医生对本病的认识，MM中老年多见，男性多于女性，骨痛为MM的最常见症状之一，接诊此类患者应及时行X线多部位平片检查：头颅+骨盆+腰椎+胸片+骨痛部位，或CT进一步检查，有条件行MRI检查及ECT全身骨扫描，如发现骨质破坏需完善血及尿常规、肾功能、血清蛋白电泳及尿本周蛋白、轻链的检查，骨髓抽吸细胞涂片或活组织检查具有定性诊断意义。少数患者影像学无异常发现或仅表现为骨质疏松而临床症状明显的亦应进行上述实验室检查，将会大大提高MM的准确诊断率。此外MM瘤细胞在骨髓中分布不均匀，不易取出，不能以一次骨髓穿刺涂片中的浆细胞比例高低为定论，故部分患者必须经多次、多部位的骨髓穿刺方能最后诊断。
参 考 文 献
[1]田永芳，贾海英，田洪燕.47例多发性骨髓瘤综合分析[J]．临床血液学杂志，2010，23（8）：473-474．
关键词：多发性骨髓瘤（MM） X线、CT表现 骨质疏松 骨质破坏
多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是原发于骨髓浆细胞单克隆异常增生所引起的恶性肿瘤，起病隐匿缓慢，累及多个系统，可引起较复杂的症状和体征，临床误诊、漏诊率较高，为进一步加深对该病的认识、提高该病的诊断准确率，现将我院2003年～2010年经骨髓涂片及其它实验室检查病理证实的26例MM患者的X线、CT表现进行回顾性分析。
1 临床资料
本组26例MM患者是，男性19例，女性7例，年龄39～78岁，平均58.5岁，临床表现为全身性疼痛17例，疼痛部位多在腰骶部，其次在胸廓和肢体；贫血15例；肺部感染3例；泌尿系感染6例；高粘滞综合征9例，表现为头昏、眩晕、眼花、耳鸣、手指麻木，慢性心衰等；肝脾肿大3例；肾功能损害5例。本组所有病例均摄有全胸片、脊柱X线平片，同时选择性摄有其它部位，头颅及肋骨斜位片23例；骨盆19例，肩关节7例，股骨12例。23例MM患者做了胸部CT及脊柱检查，16例做了脑部CT检查。
2 结果
2.1 26例MM患者全胸片、脊柱X线平片表现为骨质疏松21例，伴有肋骨溶骨性骨质破坏6例，双侧肱骨上段溶骨性骨质破坏2例，脊柱溶骨性骨质破坏11例，多发生下部胸椎及腰椎，8例合并病理性骨折而椎体塌陷呈楔形变，椎间隙多保持完整；肋骨斜位片23例表现为骨质疏松21例，伴有肋骨溶骨性骨质破坏9例，多位于第7～10肋的腋中线附近，可为小的囊状溶骨性破坏，有时肿瘤较大可产生骨皮质的轻度膨胀，常发生病理骨折；头颅正侧位23例中表现为骨质疏松19例，产生溶骨性破坏13例，多为圆形穿凿状或鼠咬状缺损，大小不一，边缘清楚锐利；骨盆19例表现为骨质疏松15例，产生类似头颅溶骨性圆形穿凿状或鼠咬状缺损7例；肩关节7例均表现为骨质疏松，双侧肱骨上段溶骨性破坏2例；股骨12例均表现为骨质疏松。
2.2 23例MM患者做了胸部CT及脊柱检查均表现为骨质疏松，显示肋骨溶骨性骨质破坏13例，脊柱溶骨性骨质破坏16例，共有4例全胸片及肋骨斜位X片未发现的肋骨细微溶骨性破坏CT扫描得以发现，5例脊柱X平片未发现的椎体细微溶骨性破坏CT扫描得以发现；16例脑部CT检查均表现为骨质疏松，显示颅骨溶骨性骨质破坏15例， CT扫描得以发现2例头颅正侧位片未显示的溶骨性破坏。
3 讨论
【关键词】 多发性骨髓瘤；误诊；实验室检查
多发性骨髓瘤（multiplemyeloma，MM）是单克隆性浆细胞恶性增殖和异常聚积为特征的恶性血液病[1]，变异的浆细胞丧失其正常功能并侵犯邻近骨组织，因此导致其临床表现复杂，首发症状多样，容易发生延迟诊断、误诊或漏诊。本文回顾了本院2001.7――2011.6共10年间76例MM患者，分析其首诊诊断和实验室检查结果，务求分析MM的误诊原因，从而提高其诊断率。
1 资料和方法
1.1 临床资料 本组资料中，男46例，女30例，年龄为42-69岁，平均年龄54±16.8岁。其诊断标准符合《血液病诊断标准及疗效标准》[2]。首诊到确诊时间为6天-5个月。
1.2 观察指标
1.2.1 观察MM患者的首诊诊断，了解首诊构成，分析误诊原因。
1.2.2 实验室检测：进行血常规、尿常规、血沉、肝、肾功能、血脂、血免疫球蛋白、尿本周蛋白、骨髓细胞形态学、X线检查（头颅、骨盆、脊柱、胸部）检测以明确诊断。
2 结 果
3 讨 论
多发性骨髓瘤（MM）起病缓慢，病情涉及多系统，临床表现多样化，若临床医生缺乏全面充分考虑，极易漏诊、误诊。
由表1和表2可见，肾损坏是MM常见的并发症。MM肾病肾损害主要以小管间质病变为主，同时部分有肾小球病变。其原因为骨髓瘤细胞直接浸润，大量凝溶蛋白管凝聚并堵塞肾小管，导致肾淀粉样变、高钙血症和反复尿路感染等[3]。MM患者尿液常规检查常发现有蛋白尿、血尿，但管型少见。尿本周蛋白是从肾脏排出的免疫球蛋白轻链。由实验数据可见，只有30.3%的患者尿液中出现尿本周蛋白。其原因与MM主要以肾小管间质病变为主，肾小球病变比例较低，免疫蛋白轻链分子量较低，容易通过肾小球基底膜有关。我们的经验是，肾功能常受损，尤多见于MM病程中期、晚期。因此，对于中老年患者，突发蛋白尿或者肾功能不全，且既往无泌尿系统疾病病史者，均需要做相关检查以排除MM。
骨痛是MM最常见的症状，最常见为腰痛，其次为胸痛[4]。况且由于发病年龄多处于中老年，所以临床医生往往也会考虑骨质疏松、腰椎间盘突出等与年龄相关的常见骨科病变，只有当X线下的特征性症状出现，医生才往MM方面考虑。因此，以骨痛为首发症状的MM患者，也容易被误诊为骨科病变。
由于瘤细胞的异常增生抑制正常造血功能，同时，肾功能不全、营养不良，反复感染等因素也可造成MM患者贫血。有部分患者可以出现皮肤紫癜。本文中，77.6%的MM患者血沉增快，红细胞呈缗钱状排列（52.6%），血沉的决定因素有两个，红细胞的下沉力和血浆的阻遏力，这两者的相互作用决定血沉大小。MM中异常的浆细胞增殖，产生单克隆免疫球蛋白M蛋白[5]。M蛋白沉积在红细胞上，可致红细胞呈缗钱状排列。这种排列方式使得聚集的红细胞团块与血浆接触的总面积减少，因此受到下沉时血浆阻遏力也相应减弱。因此，对于无法解释的皮肤色素沉着或皮肤紫癜而血小板数正常的中年患者；不明原因的中年肾病患者，特别是贫血与肾功能损坏不成正比时；或者中年以上贫血原因不明或难治性贫血，特别是血沉增快者，应做进一步检查，排除MM的可能。
骨髓细胞形态学检查是确诊MM最重要的方法之一。诊断标准是骨髓中异常的浆细胞（骨髓瘤细胞）比例增高，国内标准是骨髓中浆细胞>15%，并有异常浆细胞或组织活检证实为浆细胞[2]。但有的时候也会造成误诊或者漏诊。尤其在MM早期患者，由于骨髓瘤细胞的灶性分布，或者由于骨髓穿刺过程中，容易发生干抽现象，都容易导致骨髓浆细胞比例下降。有文献报道[6]，虽然患者骨髓细胞涂片异常浆细胞比例
由于异常增生的瘤细胞可以抑制正常免疫球蛋白的产生，使得病人免疫功能下降，因此容易发生感染。感染部位常见于呼吸系统、泌尿系统。因此，对于中年以上，反复呼吸道、泌尿系统感染不易治，特别是血沉增快者，如果合并骨痛，医师则应提起警惕。
MM以心脏为首发表现者少见，其引起心脏症状的原因与骨髓瘤细胞对心脏的浸润和心肌淀粉样变有关[7]。况且由于发病年龄多处于中老年，往往合并有高血压，冠心病等既往病史，容易诱导医生往常见病方面考虑。因此，当中老年患者出现难治性心衰，尤其伴有贫血，胸痛，肾功能不全者需排除MM可能。
由统计数据可见，MM多见于老年人，由于老年人常伴发其他疾病，病情表现多样化和慢性化，首诊医生往往受其专业所限，将诊断局限在其专科上，只有实验室检查结果与临床表现不符合，请血液科会诊后，才能得到最终确诊，最终延误了确诊时间。
综上所述，临床医师应该仔细询问病史及行体格检查，范围不可局限。当临床症状与影像学表现不符时既要考虑个体差异造成的耐受性、敏感性不同，也要考虑是否有伴发疾病等其它因素存在，将临床症状、体格检查、影像学检查、实验室检查有机结合且综合分析，才有利于提高MM的确诊率。
参考文献
[1] GuidoT.Multiplemyeloma andotherplasma celldisorders[M]Hofman R.Hematology-basic principles and practice.4th ed.Elsevier，2005：1501-l505.
[2] 张之南.血液病诊断及疗效标准[M].第1版.北京：科学出版社，1998：373-376.
[3] 曾红兵.多发性骨髓瘤肾病的临床识别[J].临床肾病杂志，2008，8（1）：5-6.
[4] 谢伟成，李娟，张国材，等.358例多发性骨髓瘤的临床分析[J].新医学，2002，33（3）：160-161.
[5] 陈文彬.诊断学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2002，255：296-297.
关键词：免疫球蛋白；轻链；多发性骨髓瘤
多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是恶性浆细胞病中最常见的一种类型，又称骨髓瘤、浆细胞骨髓瘤或Kahler病[1]。主要特征为特征是单克隆浆细胞恶性增殖并分泌大量单克隆免疫球蛋白[2]。所以在对多发性骨髓瘤诊断中检测免疫球蛋白和轻链具有重要指导意义。为研究多发性骨髓瘤与免疫球蛋白及轻链的关系，笔者分别选取多发性骨髓瘤患者和健康患者检测其免疫球蛋白和轻链做分析对比，探讨免疫球蛋白和轻链检测在多发性骨髓瘤诊断中的临床应用效果，具体报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 选取我院2013年1月～2014年1月肿瘤科收治的骨髓瘤患者40例为研究对象，将其分成观察组，选取同期在我院体检中心体检的健康人40例作为对照组，观察组中男22例，女18例，年龄26～75岁，平均（54.6±6.2）岁；对照组中男25例，女15例，年龄25～73岁，平均（53.9±6.1）岁。两组患者性别构成比、年龄上比较无统计学意义（P>0.05），分组具有可比性。
1.2筛选标准 ①观察组所有患者诊断符合2011年中华医学会血液学分会制定的《多发性骨髓瘤骨病诊治指南》[3]标准，排除合并有于本病有关的其它严重疾病，排除精神障碍、妊娠期妇女、不能配合完成研究患者。②对照组所有患者均在我院体检中心做全身体检，为发显患有严重疾病，并排除不能配合完成研究对象。③两组研究对象均在知情同意下签署知情同意书，并自愿参加本次研究。
1.3方法 所有患者免疫球蛋白和轻链检测均在我院检验科采用美国Beckman公司生产的Array360自动免疫比浊仪进行检测，均为同一经验丰富的检验医师严格按照说明书进行操作，所有检测试剂均为原装试剂。该仪器主要通过速率散射法对有关项目的免疫浊度进行检测，即使抗体在过量的情况下，通过光束时悬浮颗粒所产生的散射光速率的变化强弱和抗体浓度成正比，电脑将速率峰值转换为抗原浓度，通过相关检测得出IgG、IgA、IgM及Κ、λ轻链值。
1.4统计学方法 本研究采用SPSS 18.0软件包对所得的数据进行统计学分析，计量资料采用小x±s 表示，组间比较采用t检验，计数资料采用率表示，χ2检验，检验标准α=0.05，P
2结果
观察组中40例患者检测后，IgG值明显升高24例，升高值达到（63.7±23.1）g/L，与对照组（11.2±2.1）g/L相比有统计学意义（P
3讨论
多发性骨髓瘤在的临床表现不典型，其临床症状多种，主要表现有：①骨痛：为最常见的症状之一。②贫血和出血倾向：造成贫血的主要原因是骨髓中瘤细胞恶性增生、浸润，排挤了造血组织，影响了造血功能。③其它：反复感染、肾脏损害、高钙血症、高黏滞综合征、高尿酸血症、神经系统损害、淀粉样变性、肝脾肿大等。其诊断和临床分型、分期主要根据其临床表现来行实验室检测和影像学来判定，主要有以下几点：①血常规：主要表现为正细胞正色素性贫血和白细胞减少。②骨髓象：主要出现骨髓瘤细胞，其占有核细胞5～95%以上，且细胞形态呈多样性，在透射电子显微镜下观察可见内质网的增多和扩大，高尔基（Golgi）体极为发达[4]。③血清异常单克隆免疫球蛋白：血清清蛋白减少或正常，A/G比例常倒置。异常单克隆免疫球蛋白大量增多的同时，正常免疫球蛋白常明显减少，本文主要研究此法和多发性骨髓瘤的关系。④影像学检查：主要为X线和CT检查，可见到弥漫性骨质疏松、溶骨性改变、病理性骨折、骨质硬化等，其检查对本病检查有重要意义。⑤其它还可行肾功能、血液生化、B超和放射性核素检查。
通过本次研究，由表1数据可得出多发性骨髓瘤常表现为IgG升高，达到60%，由表2数据可看出，当IgG升高时IgA和IgM常降低，而同样IgA升高时IgG和IgM降低，IgM升高时，IgA和IgG降低，且和健康人比较均有明显差异（P
综上所述，多发性骨髓瘤在临床中表现不典型，不易诊断，而免疫球蛋白和轻链的检测结果多临床多发性骨髓瘤诊断有显著意义，可作为诊断的重要依据。
参考文献：
[1]张森森，吴霜，屈晓燕，等.血清游离轻链在多发性骨髓瘤中的临床意义研究[J].中国实验血液学杂志，2013，21（4）：930-935.
[2]朱杰，高艳飞.胞浆轻链测定在多发性骨髓瘤的微小残留病变检测中的价值[J].中国实验诊断学，2014，（6）：993-995.
[关键词]多发性骨髓瘤；磁共振；X线；影像学诊断；分期诊断
[中图分类号] R733.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）09（b）-0109-03
[Abstract]Objective To compare the MRI and X ray performance of multiple myeloma in different stages，and to improve the diagnostic level of multiple myeloma.Methods 72 cases of multiple myeloma patients in our hospital from April 2011 to March 2015 were selected and confirmed by bone marrow puncture and biopsy.MRI and X-ray imaging data of all patients were analyzed，and the difference of the two methods in the staging diagnosis of multiple myeloma was compared.Results 72 patients with multiple myeloma had 120 involved diseased regions.MRI evaluation revealed 61 cases （84.72%） of multiple myeloma patients，and 102 regions （85.00%） were detected.X-ray examination revealed 46 cases （63.89%） of multiple myeloma patients，and 78 regions （65.00%） were detected.The detection rate of the patients and the detection of involved sites of MRI was higher than that of the X-ray，with significant difference （P
[Key words]Multiple myeloma；Magnetic resonance；X-ray；Imaging diagnosis；Staging diagnosis
多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种以异常浆细胞在骨髓异常增生，引起骨髓造血功能衰竭，产生异常增多的单克隆免疫球蛋白，并导致多发性骨骼破坏等一系列病理改变为特征的浆细胞疾病[1]，临床多表现为骨髓改变、贫血、骨骼破坏、肾功能损伤、高血钙、淀粉样变化等症状[2]。MM是目前第三大血液系统恶性肿瘤，仅次于非霍奇金淋巴瘤和白血病，发病机制尚不完全清楚。我国MM发病率约为1/10万，多发于50～60岁，男女发病比例约为3∶2[3-4]。MM可累及全身各个部位，主要侵犯部位包括头颅、脊柱、肋骨和骨盆等，影像学技术如CT、X线、MRI等的应用给临床进行MM诊断提供了丰富且有力的数据[5-6]。近年来，随着MRI技术的普及应用，其在MM诊断中的作用愈发重要[7]。本研究通过比较不同分期MM的MRI和X线表现，探讨其临床应用价值，旨在提高MM的影像学诊断水平。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2013年4月～2015年3月我院诊治的72例MM患者作为研究对象，所有患者均经骨髓穿刺病理活检确诊，符合国际骨髓瘤工作组新修订的单克隆丙种球蛋白病（包括MM及其相关疾病）命名及诊断标准[8]。其中男性45例，女性27例；年龄45～75岁，平均（56.3±3.9）岁；50～60岁67例，占93.05%。入院时病例资料显示，不明原因导致的腰背痛、四肢痛、胸痛等骨痛62例，贫血、乏力、头晕症状10例，免疫力降低、反复性感染、发热等症状6例，肾损伤5例。
1.2检查方法
1.2.1 X线检查 所有患者X线检查主要为轴向骨检查，包括前后位、侧位，含颈椎、胸椎、腰椎、颅骨、胸骨、骨盆、肱骨和股骨。X线拍片条件：90～120 kV，400～500 mA。CT扫描机为Philips公司生产的16排全身螺旋CT扫描机。
1.2.2 MRI检查方法 MRI扫描部位包括腰椎、骨盆、头颅等3处，其中腰椎扫描矢状位和轴位，扫描厚度为4 mm，扫描序列为SE T1WI、T2WI、STIR和轴位T2WI；骨盆扫描轴位和冠状位，扫描厚度为4 mm，扫描序列为SE T1WI、T2WI和STIR；头颅扫描轴位T1WI、T2WI、FLAIR和DWI，矢状位T2WI，扫描厚度为5 mm。MRI扫描仪为东芝公司1.5T全身MRI扫描仪。
1.3 MM的X线与MRI诊断标准
1.3.1 X线标准 ①骨质疏松；②多发性骨质破坏，可呈蜂窝状、穿凿状、皂泡状等；③骨质硬化；④软组织改变，在病变周围、胸膜下可见，不跨越椎间隙。
1.3.2 MRI诊断标准 ①T1WI低信号、T2WI高信号；②少数T1WI与T2WI均为低信号。
1.4统计学处理
采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P
2结果
2.1 MM累及部位情况
72例MM患者累及部位共120处，包括胸椎16例，腰骶椎11例，颈椎9例，肋骨21例，骨盆12例，颅骨10例，胸骨17例，肱骨7例，股骨9例，锁骨7例，胫腓骨1例。
2.2 X线和MRI扫描检出结果的比较
MRI扫描检查出MM患者61例，检出率为84.72%，检出累及部位共102处（85.00%），包括胸椎13例，腰骶椎9例，颈椎8例，肋骨19例，骨盆9例，颅骨9例，胸骨16例，肱骨6例，股骨7例，锁骨5例，胫腓骨1例。MRI表现：骨质破坏63例，软组织肿块3例，病理性骨折19例，骨质疏松15例，骨质硬化6例。
X线检查出MM患者46例，检出率为63.89%，检出累及部位共78处（65.00%），包括胸椎11例，腰骶椎7例，颈椎5例，肋骨15例，骨盆7例，颅骨6例，胸骨14例，肱骨5例，股骨6例，锁骨2例。X线表现：椎体压缩破坏60例，其中典型“椒-盐征”25例，骨质破坏9例，软组织肿块23例，骨盆破坏3例；骨质疏松17例，骨质硬化8例。
MRI的患者检出率和累及部位检出率显著高于X线，差异有统计学意义（P
2.3 X线和MRI扫描诊断MM分期结果的比较
根据X线和MRI扫描检测结果，结合Durie/Salmon plus MM分期标准对72例MM患者分别进行分期，结果见表2。两种方法对于MM分期的结果比较，差异有统计学意义（P
3讨论
MM又被称为浆细胞骨髓瘤或者Kahler病，是以单克隆浆细胞在骨髓中无节制的增殖伴单克隆免疫球蛋白产生为特征的疾病[9]。MM的主要临床表现包括：①骨髓瘤细胞对骨髓和其他组织器官的浸润和破坏，表现为骨痛、器官肿大、神经损害、浆细胞白血病等；②骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白（M蛋白）引起全身紊乱，如感染、高黏滞综合征、出血倾向、淀粉样变化和雷诺现象等；③肾功能损害[10]。目前，临床治疗常采用化学药物、IFN-α等治疗MM[11-12]。
【关键词】 骨髓检查；免疫组织化学；诊断
免疫组化在外科病理学上已经被广泛应用，但常规应用于细胞学上还不多，而在细胞病理学中面临的主要问题是弄清细胞的来源和性质，传统的形态学方法和标准能满足多数分化细胞的分类和诊断，但对难以辨认的肿瘤细胞，免疫细胞化学（ICC）在细胞病理学中是一很有用的辅助诊断方法，结合免疫细胞化学，可达到准确鉴别诊断的要求。但多数免疫细胞化学在胸腹水恶性肿瘤的应用，在骨髓涂片上直接进行免疫细胞化学标记进行明确诊断少见报道。笔者应用免疫细胞化学技术对肿瘤性骨髓涂片进行抗原标记，取得了良好的效果，有助于明确疾病的鉴别诊断。
1 临床资料
1.1 一般资料
选取我院10例患者恶性骨髓涂片，骨髓涂片诊断尚有困难或怀疑有其他转移性肿瘤但又无法活检明确诊断的骨髓涂片。
1.2 试剂
小鼠抗人CK、CD20、CD79a、CD3、CD43、CD45RO、CD56、Syn、LCA、及MaxVision试剂盒均购自福州迈新生物技术有限公司。
1.3 免疫细胞化学方法
（1）根据临床病史及常规HE初步诊断，对抗体筛选不同抗体的标记；（2）观察骨髓涂片细胞量（除红细胞）较多的区域，并用免疫组化笔划圈直径约1cm，太小细胞量少且玻片容易干燥，过大浪费抗体；（3）骨髓涂片放入乙醇乙醚固定液固定5min，水洗5min，PBS液冲洗，一抗室温孵育1h；PBS液冲洗，二抗室温孵育15min；PBS液冲洗，DAB显色；PBS代替一抗作阴性对照。最后苏木精复染，中性树胶封固。
取骨髓液3-5ml肝素抗凝，Ficoll液分离单个核细胞，用PBS洗涤3次，调细胞浓度为1-2×106/ml，甩片凉干。甲醇：丙酮（1：1）固定细胞，置于10mmol/L的PBS液洗涤3次，每次2分钟，滴加1抗，然后PBS液洗涤3次，每次2分钟，再加入生物素化酶联2抗，室温湿盒中放置30-45分钟，PBS洗涤3次，每次2分钟，二氨基联苯胺（DAB）液显色。显微镜下观察显色情况，适时流水终止反应，苏木素复染细胞核。细胞膜浆或细胞核中见到明显的棕黄色为细胞阳性。根据需要采用不同抗体组合。
1.4 结果判断
CK（Pan）、CD20、CD79a、CD3、CD43、CD45RO、CD56、Syn、LCA阳性均定位于细胞膜或细胞浆，抗体均定位比较准确，背景不明显。
2 结果
10例骨髓涂片中。其中1例CK（Pan）、CD56和Syn阳性表达，结合形态学观察，诊断为转移性小细胞癌，该患者有食管小细胞癌手术病史。结合骨髓涂片诊断淋巴细胞增生免疫细胞化学既有T系抗原表达又有B系抗原表达4例；单克隆B系表达3例；单克隆T系表达2例。
3 讨论
传统血液形态学是以外周血涂片和骨髓涂片为主的细胞形态学检验，时至今日仍是血液病诊断重要的方法。但是，我们也应该清醒地看到，由于血细胞自动分析仪和分子生物学等新技术对传统血液形态学检验的影响，有必要强调和正视传统血液形态学检验自身的价值和存在的问题。有90%的淋巴瘤患者有克隆性染色体异常，不同类型常有特异性的改变。如滤泡细胞淋巴瘤常发生t（14；18）；伯基特淋巴瘤t（8；14）；套细胞淋巴瘤t（11；14）；间变性大细胞淋巴瘤t（2；5）；弥漫性大细胞淋巴瘤易见t（3；var）等。本组结果也证实了部分染色体核型与淋巴瘤分型相关，其中1例ALCL发生罕见的t（2；3）（p23；q21），但本组异常核型检出率较文献报道低。本文7例骨髓轻度受累患者中2例检出核型异常。部分淋巴瘤患者的骨髓像细胞形态显示为正常，但检出异常染色体核型。上述结果提示细胞遗传学检查对发现NHL早期骨髓浸润有独特的诊断价值。
目前骨髓疾病病理诊断一般采用骨髓活检的方式进行，骨髓活检对转移性肿瘤、白血病、淋巴或髓性增殖性疾病等都能结合免疫组织化学进行明确诊断。骨髓涂片一般在医院检验科或血液科进行诊断，但有些骨髓涂片存在诊断困难或怀疑有转移性肿瘤，无法活检明确诊断，可直接在骨髓涂片上进行相应免疫抗原标记来明确诊断。免疫细胞化学对肿瘤鉴别诊断及寻找肿瘤原发灶起着十分重要的作用。随着细胞学新技术的发展，免疫细胞化学应用到体液细胞学、针吸细胞学及骨髓涂片细胞学上，为疑难病例的鉴别诊断、临床治疗提供帮助。临床上有些患者肿瘤细胞已经转移至骨髓。但原发灶有时很难找到，那么骨髓涂片中的肿瘤细胞免疫特异性抗体标记，再结合形态学观察，能给肿瘤原发灶的寻找提供病理学依据。
骨髓活检可反映骨髓增生程度，比骨髓涂片更有优势，因为涂片可能受窦血稀释，切片未涉及骨髓小粒因素影响，故怀疑再生障碍性贫血的患者必须做骨髓活检，具体讨论如下：①AL：由于目前白血病的FAB分型仍然依据骨髓涂片的细胞形态学，骨髓涂片可提供清晰的细胞形态，可显示急性白血病的病态造血现象和判断预后。但是对于某些病例，涂片证实已缓解，但活检切片中仍可发现簇状白血病细胞，这些病例缓解时间短，易复发，说明在化疗后微小残留病变方面，活检优于涂片。②MDS活检切片较穿刺涂片更易发现幼稚细胞增高及病态巨核细胞，尤其是涂片无法发现的成簇或成灶状分布的幼稚粒细胞及ALIP现象。③再生障碍性贫血：骨髓活检因不受骨髓稀释等因素的影响，因而不易造成骨髓增生度减低、巨核细胞数量减少，其次活检取材取得的是完整的骨髓组织，可以观察到造血细胞的数量和分布，尤其是巨核细胞的数量以及骨髓基质的变化。④MF：晚期骨髓增生低下，骨小梁增生，除巨核细胞外，其他造血细胞减少，但网状纤维显著增多，有别于AA。⑤MM：骨髓涂片和骨髓切片中浆细胞的浸润程度差异有显著性，活检是对体内肿瘤负荷更敏感的检查手段。⑥ML：骨髓活检切片较骨髓涂片对瘤细胞浸润判断更为敏感。⑦骨髓转移性肿瘤，经骨髓活检，配合特殊染色及免疫组化，可以直接准确诊断，并能判断其来源。⑧CML：目前Ph染色体和（或）BCR/ABL融合基因是确诊本病的金标准。
在一些诊断困难的骨髓涂片上标记能够给临床诊断提供一定的帮助，但是也存在涂片时细胞分布不均匀和厚薄不均的现象，给诊断和免疫标记都造成一定的影响，骨髓涂片免疫细胞化学染色有一定的局限性，如何更好克服骨髓涂片肿瘤细胞不均匀等不利因素，更好的提高抗体在细胞学涂片上敏感性和特
异性，减少非特异背景着色，有待于进一步探讨。
参考文献
[1] 王超；李明；刘跃平；黄君富；骨髓涂片免疫组化在形态学难以诊断的急性白血病中的临床研究[J].国际检验医学杂志2009年06期.
[2] 刘华庆；胡莉；免疫组织化学双标记结合激光显微切割技术在霍奇金淋巴瘤诊断中的应用[J].肿瘤防治研究2010年04期.
[3] 李虎生；张华；396例恶性淋巴瘤骨髓涂片分析[J].检验医学与临床2010年21期.
[4] 樊心友；非霍奇金淋巴瘤侵犯骨髓176例淋巴瘤细胞形态观察分析[J].中国误诊学杂志2007年12期.
[5] 牟子新；浅谈骨髓转移癌临床表现与细胞形态特点[J].中国实用医药2008年23期.
【关键词】 不同骨髓检查；淋巴瘤；诊断价值
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.10.048
在血液系统疾病中， 淋巴瘤属于恶性肿瘤。淋巴瘤主要发生在淋巴结和淋巴组织， 其主要特点为异质性、结外侵袭性， 并且淋巴瘤的发病率也在逐年增加， 其预后效果与临床分析存在着密切的关系[1]。为了更好的对淋巴瘤患者进行预后改善， 对其进行有效的诊断是至关重要的， 为了有效地诊断淋巴瘤， 现将研究结果报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2014年1月～2015年1月在本院接受治疗的66例淋巴瘤患者的临床资料进行分析。将患者随机分成骨髓涂片组、活检组和流式细胞术组， 各22例。其中骨髓涂片组中女10例， 男12例， 年龄8～74岁， 平均年龄（50.4±9.3）岁；活检组女9例， 男13例， 年龄9～72岁， 平均年龄（52.2±9.4）岁；流式细胞术组中女11例， 男11例， 年龄8～74岁， 平均年龄为（50.4±9.5）岁。各组患者年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 骨髓涂片检查：采用2～3 ml的2%利多卡因对患者进行麻醉， 麻醉后在患者的髂后上棘抽取0.2 ml的骨髓液进行涂片， 在涂片干燥后采用瑞氏-姬姆萨进行染色， 根据诊断标准来诊断骨髓受累情况。骨髓活检检查：麻醉同涂片检查， 麻醉后患者的髂后上棘取下2 cm的骨髓组织制作标本， 采用PCF进行固定， 石蜡包埋切片H-Ci-emsa-E染色， 在光镜下进行观察骨髓受累情况[2]。流式细胞术检查：抽取2 ml的骨髓液， 采用EDTA进行抗凝， 采用四色荧光法对其进行直接免疫标记法进行免疫分型检测。
1. 3 观察指标及评定标准 ①观察三组不同骨髓检查方法对淋巴瘤患者检查的检出率；②观察淋巴瘤骨髓有核细胞评估量（将其分为明显活跃、活跃、减低、极度减低）。
1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
2. 1 三组淋巴瘤患者检出率比较 流式细胞术组检出率为（59.09%）明显高于骨髓涂片（36.36%）、活检组检出率（31.82%）， 差异有统计学意义（P
2. 2 三组患者观察淋巴瘤骨髓有核细胞评估量比较 三组淋巴瘤骨髓有核细胞评估量比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
3 讨论
在临床上， 骨髓浸润会造成患者的病情进一步恶化， 严重影响患者的治疗及预后效果， 因此对淋巴瘤患者进行及时的骨髓检查， 患者的病情能有效的评估， 改善患者的临床疗效及预后。目前对淋巴瘤诊断的主要手段为常规的骨髓检查[3]。为了淋巴瘤患者采用更好的诊断手段， 本研究中分别对骨髓涂片、活检、流式细胞诊断方法做出了分析。本研究结果显示：流式细胞术组检出率为（59.09%）高于骨髓涂片（36.36%）、活检组（31.82%）， 差异有统计学意义（P0.05）。流式细胞术检查对淋巴瘤检出检出率比较高， 能有效检出淋巴瘤患者， 但三者互补， 并不能取替彼此。骨髓涂片优点：能有效地使细胞得到充分的展开， 对血细胞能够进行准确的辨认， 能找出特异性的瘤细胞；缺点：对骨髓的整体不能全面反映出来， 因此检出率比较低[4]。骨髓活检优点：能够正确的判断骨髓增生的程度， 受到干抽及稀释的影响比较底下；缺点：对骨髓标本的病变认识不够清晰， 存在着漏诊和误诊。流式细胞术优点：对淋巴瘤有较高的检出率， 诊断的速度比较迅速， 有较高的敏感性， 能进行多参数分析；缺点：检查时需要新鲜未固定的标本， 在对标本进行采集、制备时细胞有可能会发生丧失， 形态学信息比较有限[5]。
综上所述， 不同的骨髓检查方法对淋巴瘤患者诊断均有一定的利弊， 但对其诊断仍然存在着重要的价值， 相互补充， 在临床上对淋巴瘤的诊断方法还需更深入的探索分析。
参考文献
[1] 杨丽妙， 张亚平， 杨洪乐， 等. 55例非霍奇金淋巴瘤免疫分型与骨髓血液学分析. 检验医学， 2015， 7（2）：132-136.
[2] 杨芳， 黄韵红， 曾小菁， 等. 骨髓组织印片在淋巴瘤骨髓浸润诊断中的价值. 贵阳医学院学报， 2013， 38（3）：311-313.
[3] 孙琦， 张培红， 刘恩彬， 等. 脾脏B细胞边缘区淋巴瘤侵犯骨髓的病理学特点与鉴别诊断. 中华病理学杂志， 2013， 42（4）： 234-238.
[4] 谢志雄， 张阳根. 实验室检查在多发性骨髓瘤、淋巴瘤骨髓浸润、癌骨髓转移鉴别诊断中的价值. 国际检验医学杂志， 2012， 33（24）：2998-2999.
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