【关键词】PDCA循环；护理病历；应用
449文章编号：1004-7484（2014）-06-3359-02
本文针对PDCA循环管理对我院护理病历质量管理的效果进行了如下研究。
1方法
1.1计划阶段（Plan）
1.1.1随机抽查我院护理病历200份，进行质量检查。发现了护理病历中存在的许多问题。具体如下：①体温单书写不规范，栏目填写不完整，书写格式不正确。患者姓名、年龄记录不准确。描绘点线不清，无体重记录等；②医嘱单处理不及时，签名不完整，过敏试验填写不正确，书写不规范，涂划较多，代签名现象严重；③护理记录混乱，记录描述不正确，不相符，护理措施不到位。首次护理记录未按要求填写，未及时评估护理结果。
1.1.2上述问题产生的原因有两个方面，一是医院的质量管理不到位，没有统一规范的质量管理标准和考核体系，对护理文件书写没有统一规范的要求；重实际治疗和护理，没有严格的检查和考核机制。二是护理人员对护理文书书写的重要性及意义认识不足；护理人员队伍整体素质偏低，护理知识匮乏，对文字表达能力较差，缺乏良好的职业修养，对护理文件书写工作的重要性认识不清，导致记录的不完整、不规范；护理人员的法制观念不强，对自己的职责认识不足。
1.1.3针对上述问题提出具体改善措施。①制定相关制度，建立护理病历质量管理及质量控制标准；②加强护理人员对《病历书写规范》学习，加强护理人员责任心教育；加强法制学习，提高自我保护意识；加强思维训练组织护理人员进行病历书写规范的学习和护理专科知识的培训。
1.2具体实施（DO）
1.2.1优化组织在医院领导的支持下，建立护理病历质量管理领导小组、技术专家小组、质量控制组、形成全面一体的护理质量管理组织体系。
1.2.2建立相关制度及标准完善《质量考核标准》、修订各项考核指标，做到精细、准确、科学、高效。总分为100分，体温单30分，医嘱单50分，病历记录单40分；完善《病历书写规范》，明确病历书写要求，确定管理措施、建立书写模板。保证书写格式正确，字迹清晰明确，签名落实到具体责任人。
1.2.3组织护理人员业务学习统一组织，不定期学习医院相关规定、制度及条例。组织专家进行现场详细的简答。做好护理知识普及，增强护理人员的团队精神，在医院领导的带领下建立一支素质高、业务能力强的队伍。
1.3检查阶段（check）知识考核。定期组织护理知识理论考核，将考核结果与护理人员的业绩挂钩。
现场考察。质量管理小组组织定期抽查。每周检查护理人员护理病历的书写质量，发现书写问题，严格奖惩，并提出改善措施。对于屡教不改者扣除其奖金或给予相应的处罚。
日常病区检查。质量管理小组组织定期或不定期地对病区进行检查。检查过程中，寻找不足之处，发现问题及时纠正，定期组织质控小组会议，讨论所发现的问题，畅所欲言，总结经验，提出改善问题的具体方法。
1.4处理阶段（action）阶段将检查结果进行统计汇总，把质控小组每次统计的成绩进行排名。将平时培训后的理论考核成绩和护理病历质量控制成绩一起纳入综合目标管理，并与奖罚制度挂钩。对质量控制结果进行综合分析、总结，找出共性问题并分析讨论，拟订出持续改进的措施，并作为下一个循环护理病历质量管理的依据，制定出下一个循环的护理病历质量管理目标。
2结果
PDCA循环有利于各项工作目标的完成，使工作有规律地运行，保证分级护理顺利实施；科学地安排工作内容，提高工作质量和护理效率，有利于护理教学和科研工作，更有利于护理人员素质的提高；便于不断总结经验，提高护理文书书写质量，及时发现工作中的不足，并加以调整。
数据显示，PDCA循环有利于合格率的上升。PDCA实施前后差异性显著.P
3讨论
PDCA循环，广泛应用于整体护理病历质量管理中。通过对病历质量管理各环节的有效控制，对护理人员专业业务知识的培训，统一组织医护人员护理知识学习，从而规范了病历质量管理，提高了护理人员的业务水平。通过建立相关管理制度，及具体评分标准，使护理文书书写质量大大提高。PDCA循环管理，在整体护理病历质量管理中的效果明显。
参考文献
[1]辛敏，郑建中，李树峰.中国疗养医学[J].2010，19（8）：712.
关键词：持续质量改进；护理病历管理；应用
持续质量改进是质量控制和质量保证的基础上发展而来的，旨在全面质量管理的基础上，更注重过程环节质量控制的新的质量管理。护理病历是医疗文件的重要组成部分，是患者在住院期间护理过程的客观记录，是医疗、护理教学科研工作的重要资料之一；不仅反映了护士的业务素质，也是维护护理活动中合法权益的法律性文件[1]。任何随心所欲加的记录都是危险的[2]。为了提高护理病历质量，我院进行了持续质量改进，加强了环节质控和终末质控，收到了较好的效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 随机抽取2011年10月～2012年9月归档病历900份作为对照组，其中一级护理病历369份；2012年10月～2013年9月归档病历900份作为观察组，其中一级护理病历403份。两组病历均为我院住院病区的归档病历，书写人员均为我院在编且经过培训的执业护士，考核标准均参照四川省卫生厅2006年《护理病历书写基本规范》要求和我院的《护理病历书写规范》。考核组成员相同。
1.2方法
1.2.1检查分析2012年护理病历书写中存在的问题，总结如下：
1.2.1.1体温单存在的共性问题包括页面不整洁、楣栏错填、图像绘制不规范、生命体征与护理记录不一致、出院时间与医嘱不一致等。
1.2.1.2 医嘱单存在的共性问题包括执行无资质医生开具的医嘱（未经过带教老师审签）、临时医嘱执行时间不准确等。
1.2.1.3护理记录中存在的问题较多，主要包括：医护记录不一致，记录缺乏及时性、真实性，观察重点不突出，书写缺乏连续性，医学术语运用不确切等。
1.2.2制定目标及改进措施。
1.2.2.1建立和完善护理病历质控体系 自2012年9月开始，护理质量管理组专门增设了护理病历质控员2名，专门从事护理病历的环节质控和终末质控；建立多重护理质控组织，实行从基础质量、环节质量到终末质量的多重质量控制与持续改进体系，即责任护士分床质控-质控护士每日检查-护士长随机抽查及归档前终末质控-护理部质控组每天轮流抽查各科室运行病历进行质控以及每月归档病历的终末质控。
1.2.2.2根据《四川省护理病历书写规范》要求，制定了符合我院院情的《护理文书书写规范》，完善了护理文件质量评定标准和奖惩制定。对护理记录单的书写格式、记录原则、内容要求、记录方法、频次等做了详细的规定。根据卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知（卫办医政发[2010]125号），增加了《入院评估单》、《健康教育计划单》、《手术安全核查表》等表格。
1.2.2.3根据本院的护理病历评分标准，从基本情况、体温单、医嘱单、护理记录单、健康教育计划单五大方面进行检查评分。护理病历质控组成员针对存在问题评价当前质量现状、影响因素，制定质量改进方案。
1.2.2.4进行法律法规培训，提高法律意识。针对我院年轻护士多，缺乏自我保护意识的缺点，护理部组织护理人员进行了《医疗事故处理条例》、《护士条例》、《住院患者十大安全目标》等卫生法规的学习。
1.2.2.5进行护士全员培训，提高书写质量。护理部将质控组成员送至上级医院进行护理病历书写的培训；质控组成员对全院护士进行为期1个月的专项培训，并及时解答书写中存在的疑难问题。
1.2.3监督及评价措施的执行情况。护理病历质控组不定期抽查各病区的运行病历，统计当月病历质量，对存在问题及时反馈，并召开全院护士会议进行通报，采取必要的奖惩措施。
1.3统计学方法 所得数据经统计软件SPSS16.0处理，计数资料采用χ2检验，α=0.05。
2结果
3讨论
运行病历指的是正在住院诊疗的患者病历[3]。护理病历记载了患者治疗护理的全过程，是重要的法律依据。通过对病案质量的全程监控管理，达到提高医疗质量的目的[4]。
3.1建立和完善了护理质量管理体系 增设了2名护理病历质控员，建立多重护理质控组织，实行从基础质量、环节质量到终末质量的多重质量控制与持续改进体系，发现问题及时整改，保证了护理安全。
3.2 病历质控组成员应通过评估、计划、实施、评价、改进、再实施、再评价的循环过程，不断提高护理病历的书写质量。监测与评价是持续质量改进增强实施效果的重要途径[5]。通过院科两级质控组有系统、有计划、有步骤地进行质量管理，能够从检查中掌握护士的书写情况，确定存在的问题进行分析讨论，制定改进措施。
3.3保证了运行病历的时效性和真实性 责任护士分床质控护理病历及护士长每周不定期抽查，能有效发现护理病历中的缺陷，及时纠正了医护记录不一致、观察重点不突出、书写缺乏及时性、真实性、连续性，执行无资质医生开具的医嘱等问题；做到及时整改、及时完善、确保病历质量，提高了护理病历的甲级率。
3.4提高了护理人员的责任心 通过对护理人员进行《护理文件书写规范》和《法律法规》培训，使护理人员明确了规范要求，提高了法律意识，用法律来规范自己的行为，防范了医疗安全隐患。
3.5有效提高了护理病历的书写质量 通过质量持续改进，对现状分析，找出存在的问题及原因，制定工作目标和计划，组织实施整改措施，使病历质量得到持续有效的改进，达到管理的最终目标。
参考文献：
[1]刘静，董燕鸿.提高护理病历质量的措施和效果比较[J].吉林医学，2010，13（12）：6838.
[2]张映红，黎萍，盛文俊，等."闭环式管理"运用于护理病历质控方法及效果探讨[J].中外医疗，2010，7（19）：119.
[3]震林，沙震宇.运行病历质量持续改进的实践和体会[J].中国病案，2010，11（12）：12-13.
入院病人的评估
为了使护理病历具有完整性、连续性，我们认为护理病历应该从患者一入院就有一套完整的资料。为此，我们设计制定的护理病历的第一个内容为入院病人评估，内容包括一般资料、主观资料、客观资料、护理级别、入院宣教。患者入院后有当班责任护士完成“入院病人评估”，在收集患者资料的同时，对患者进行入院宣教，从病房的环境、主管医生、主管护士的介绍，到病房设施使用方法的介绍，均详细地对患者及家属讲解清楚，减少患者初次进入陌生环境的恐慌感，缩短护患之间的距离，使患者尽快熟悉医院环境，配合做好各种治疗。宣教结束，要求患者或家属签字认可，责任护士签字，护士长确认后签字。收集资料后对患者进行评估，并将详细情况交给接班护士，使下一班护理人员对患者进行连续性的观察护理。
护理工作计划
任何工作都要有目的、有计划、有实施方法、有效评价等。护理工作对计划、措施要求就更加严格。“护理工作计划”中有提出护理问题的开始日期、时间，及执行护理措施的开始日期和时间。存在期、时间，及执行护理措施的开始日期和时间。存在的护理问题得到解决后有停止的时间，其相关的护理措施也有停止的时间。我们要求：对一级护理以上的患者，责任护士8小时内完成护理计划，提出护理问题，制定护理措施并组织实施。随病情好转与恶化及时修订护理计划。修订前后有责任护士签字，组长或护士长对计划进行评估并检查护理措施落实效果，对不符内容提出指导修改意见，确认后签字。
一般护理记录
以前护士在工作中将患者的病情变化记录在交班报告中。众所周知，交班报告不随医疗病例保存，对搜集举证资料非常不利。而“一般护理记录”既解决了保存举证资料的问题，又符合卫生部护理中心的要求。我们参照《医疗事故处理条例》及配套文件汇编中住院病历书写要求及内容一章，对不需要记重症记录的患者，一级护理需交班者应每班记录一次护理记录；不需要交班的一级护理患者至少2天记录1次护理记录，二级护理至少3天记1次，三级护理至少5天记1次；病情发生变化是随时记录，患者出院必须记录。书写内容有衔接性，修改方法正确，无错别字，应用医学术语。
重症护理记录
根据不同患者病情的需要，我们制定和使用了同类型的“重症护理记录”单。对普通病房的危重患者要记录生命体征、血氧饱和度、病情变化、液体出入量、治疗处置等，则使用重症护理记录（Ⅰ），重症护理记录（Ⅰ）的内容包括了危重患者全部需要的记录项目；重症护理记录（Ⅱ）的内容是只记录患者的生命体征和简单处置；而重症护理记录（Ⅲ）则是针对需要要记录液体出入量患者设计的。这样做可减少重复记录内容，节省护理人员书写复杂表格的时间，使护理人员能够更多的为患者做一些实际的护理工作，同时也达到了对危重患者及时观察和处理的目的。
护理健康教育实施记录
健康教育是对患者实施整体护理的重要内容之一。“护理健康教育实施记录”内容包括：①疾病及治疗检查知识介绍：讲解疾病的临床相关知识；讲解并发症的防治；遇到危机情况时的处理措施；讲解专科疾病护理知识及自我护理方法；留取化验标本的方法及化验目的；各种相关检查的目的及注意事项；讲解所用药物的作用及不良反应；讲解如何配合医生护士做好各种治疗；手术前准备及术后康复指导；饮食指导；活动及锻炼方法等；②出院指导：严格遵医嘱按时服药；注意劳逸结合，生活规律，预防感冒；出院后保持良好的心情和稳定的情绪；饮食指导；如有不适及时就诊；患者的联系方法等。要求护士按时根据病情需要向患者或家属进行健康指导和效果评价，指导结束由患者或家属签字确认，指导护士签字，护士长确认签字。
讨 论
以前我院出院病历滞留在病区时间要长达1.5―2个月，无法归档，对病案后续的使用和管理带来了较多矛盾，也影响到了病案统计的日常工作安排。针对这一现象，医院领导高度重视。2009年6月起陆续出台几个专项文件和规定，对规范管理病案起到了很大的推动作用。通过二年多来的努力实践，我科依据相关文件和规定，从建立制度建设着手，改造病案管理工作流程，改变传统的工作模式，抓效率和质量并重，使病案管理上了一个新台阶。
1、采用病人住院信息核对表提高病人信息的正确性。
病人在办理入院手续时，住院部收费员接待询问和填写病人住院信息核对表为第一责任人，核对无误后病人或家属、收费员双方确认签字，信息核对表随入院许可证交给病区接待人员。进入病区后如发现信息有误，由护理组长来补充（如身份证号码）和纠错。病案室每月对归档病历的首页信息和病人住院信息核对表再作专项对照检查，结果反馈医务部，奖惩由医务部去落实到财务科和相关病区。
2、出院病人一般信息修改申请的使用，体现管理人性化。
由于病人的年龄、文化层次等因数，病人的基本信息还不能达到100%正确。病人出院后，在使用病历的过程中发现基本信息有错误了，病人或人带有效证件到病案室提出申请，填写出院病人一般信息修改申请所要求的内容一式二，并复印上病人或人带有效证件，加盖病历复制专用章，一份随病历存档，一份给病人作信息更改依据。
上述两项措施实施以来，病人的基本信息管理从核实、检查、修改各环节顺畅。病人的基本信息错误率，已下降至1%以下，为提高病人信息的准确率，把好了第一关。
3、出台 医院病历归档制度文件，规范病历归档时间。
3.1 医院病历归档制度彻底改变工作模式。
以往病案室等着病区把病历送来归档，改为由病案管理员隔日下病房收集出院病历。文件规定病人出院后5个工作日（双休、法定节假日顺延）未完成归档的，对责任单位（诊疗或护理组）按每本病历10元/天扣罚并上网公布。
3.2推出电子版
出院病历交接单，提高双方交接的速度和正确率。交接单对话框上，经移交者和接收者确认，并同步显示了交接时间和双方签名。病区和病案室对病历去向及进度都一目了然。
3.3执行医院病历归档制度过程中的措施完善。
由于病区工作繁忙和一些老习惯所致，在医院病历归档制度的执行过程中发现归档病历存在一些问题：（1）医生手工签名没及时完成；（2）病历文书欠完整性；（3）出院时辅助检查单和未出结果的化验单无人整理归档。
针对新流程中派生的问题，分管副院长及时召集，医务部、病案室、病区协调，明确三方职责增强监管措施：（1）病案质控员检查每份病历的医生手工签名，发现由漏签的通知到本人后，在5个工作日（双休、法定节假日顺延）内来病案室补签，超时的按每本病历10元/天扣罚并上网公布；（2）医疗秘书依据病历完整性检查表做好出院病历的整理工作，归档后查到病历文书欠完整的，医疗秘书和科主任双重处罚；（3）出院时辅助检查单和未出报告的化验单的后续整理由病案管理员来完成。医院病历归档制度执行两年来，由于职责明确、扣罚分明，这项改革受到了医生、护士、病案管理员的欢迎。使病案室工作的日均化、制度化起到了决定性的作用。
4、充分利用各种资源，整合流程提高效率。
我院出院人数2011年将超4万人次。病案室4.5人员编制，工作要求高量又大。如何通过整合工作流程，来提高工作效率，是我们必做的研究。除前面提到病历交接由手工登记改为电子版交接，一个人就既快又正确地完成了全院24个病区的病历收集任务。
4.1利用His系统，改变传统的检验报告单的传递流程。以往检验科送报告单到病区，医疗秘书对号粘贴，由于粘贴不整齐，病案管理员每份要修剪平整等一系列耗时又不增效的工作。通过His系统，住院病人出院时一次性打印所有检验报告单后归入病历，节约了时间提高了工作质量。
4.2电子病历上开发新点子，放大病案首页右上角的病案号，取消了传统手工转抄病案号到台头上的程序，即节约了时间又彻底杜绝了手工转抄病案号难免出错的问题。
4.3改进传统工具提高了工作效率。2009年我们成功的研制了一套以气压为动力同时自动操作两架订书机装置，不仅提高病历装订的速度，还解决了病案管理员，由于反复装订操作而引起的慢性腕、肩关节和肌肉的损伤的职业病。
关键词：电子 病历档案 安全风险 防范
如今，信息化的科学技术发展迅猛，电子病历已经逐渐发展成为了许多医院病历形成的核心，然而，大多数医院对其的管理采用的仍然是传统的病历档案（纸质档案）的管理办法，为其带来了较大的安全风险。由此可见，对病历档案尤其是电子类的病历档案进行安全管理工作十分必要也至关重要。
一、安全风险
（一）环境风险
计算机的磁性载体性能与储备载体性能容易受到自然环境的影响，例如：环境中各因素产生磁场对其进行干扰、环境温度的变化对其造成的影响以及自然灾害导致的影响等，都会导致其性能变质，明显减弱其结构等，最终造成了音、像失真的现象以及数据丢失的情况。在医院，电子类的病历档案的内容是十分丰富的，涵盖的范围比较广，每天录入数据与调出数据的数量非常大，一旦受到干扰，其安全防护工作也将失去其有效性，使其受到很大的损坏，进而造成了巨大的经济损失。
（二）技术风险
虽然医院使用电子类的病历档案确保了其工作的便捷性，但是因为信息化科学技术本身的漏洞与缺陷也会导致病历档案的安全性受到影响，容易出现被非法增删、窃取和盗用的情况。这些电子档案都是存储于计算机系统里面的，基于信息技术、计算机水平的日益发展，我们只有对其软件与硬件进行不断地更新、设置具有高级功能的保护程序，才能确保其安全防护工作的有效性。
（三）人为风险
人为风险指的是相关管理人员、其他的操作人员人为地篡改电子病历或者人为地破坏电子病历的情况，一般都是管理工作的疏忽、操作的不规范以及蓄意的破坏导致的，其中，蓄意破坏情况的发生是因为相关操作人员利用电子病历来谋取利益，使用非正常手段来破坏电子病历的内容、载体或系统等。
二、安全防范的措施
（一）针对环境风险的防护措施
首先，要做好前端的控制管理工作，这是现代化的一种管理理念，可以促进其管理效率的提升，对其管理功能进行优化，把病历档案的保存阶段、形成阶段与销毁阶段等作为整体性的一个过程，即对电子类的病历档案进行管理时，要科学地整合并且系统地分析对其的要求、规则与目标等，通过前端来实现病历档案形成阶段涉及到的各项管理功能，提前实施各环节及其业务的重复性作业等，促进其重复作业及其滞后作业的减少，使其工作效率能够得到最大限度的提升。
其次，做好其安全和风险的评估管理工作。对电子类病历档案进行安全风险管理的工作涉及到的面比较多，安全风险无处不在，我们应该明确只能尽可能地对其进行有效的控制，无法对其进行消除。因此，对电子类病历档案进行安全风险管理的工作时，我们必须坚持风险评估的原则与控制费用的原则。因为对安全风险进行维护工作及其控制措施的实施工作都需要一定的成本作为支撑，与电子类病历档案相比，如果这些成本受到损伤的程度更大，就说明对其的控制措施具有较高的不合理性，不适当；我们还要明确，电子类病历档案的绝对安全性是无法保障的，所以，我们要有选择地对其进行安全风险控制，并且做好残余安全风险的控制工作，使其处于我们的能接受范围之内。对此，要结合损失的预期值和实施的成本来考虑安全风险的接受范围。
（二）针对技术风险的防护措施
首先，坚持静态保护与动态管理相结合的原则。明确系统管理的理念与观念，对于电子档案的生命周期及其每个活动、阶段与要素之间对接的有效性，我们要给予高度的重视，更好地强调系统的整体性与总体效应。做好静态风险的管理工作，指的是传统档案的安全维护工作，在对传统档案进行安全维护的过程中，我们加强对电子档案及其载体的管理以及对档案的库房内进行管理等；对动态风险所进行的管理工作指的是把电子类病历档案的管理工作由档案的库房内慢慢地延伸到其库房外，重视电子类档案信息的安全风险管理工作，在这个过程中，相关管理人员要尽可能地吸收新的安全技术与防护措施，并对其进行有效的应用。坚持静态保护与动态管理相结合的原则，确保其安全保护网络的有效性，使医院电子档案的安全管理工作能够得到有效的控制。
其次，促进管理实施的全面性与全程性。电子类的病历档案应该由文件录入电脑，然后再对其进行统一的销毁，或者是把它们作为永久性的数据信息保存于数据库之中，防止其被随意地割断，确保其形成以后整个过程的管理都能够具有较高的有效性，使每一个环节的信息内容都能够保持一致性。管理的全程性指的就是管理实施的全面性与系统性，结合其管理规则、操作流程与质量控制工作方面的要求出发，使其所有活动的目标体系、技术体系以及程序体系等得到积极地构建与覆盖。
（三）针对人为风险的防护措施
病历档案的相关管理人员可以对其内容与数据进行更改，并且权限不同的相关管理人员等也可以调取电子病历与更改电子病历，在这个过程中，人为操作不可避免。所以，我们要做好相关管理人员的素质加强工作，使他们具有良好的职业道德，增强其对外来诱惑的抵御能力。对此，我们首先可以对病历档案的相关管理人员进行培训，并且加大力度，组织他们学习相应的法律法规与专业知识，提升他们的专业素质与政治素质；其次，做好与各大医院之间的人员交流工作，促进复合型人才的引进
三、结语
在医护人员进行医疗活动的过程中，所有医疗信息都要归档，以便出现各种医疗纠纷事件的时候，可以根据病历档案的法律效来进行有效的解决，它的安全性不容忽视。因此，作为医院相关工作人员的我们，应该对电子类病历档案的安全管理工作进行分析，明确其安全风险，并且做好其防范工作。
参考文献：
[1]钟敏.电子病历档案管理中的安全风险及防范措施[J].现代医院，2012，（09）.
[2]夏玲玲.刍议电子病历档案管理中的安全风险及防范措施[J].黑龙江史志，2015，（09）.
[3]宋春燕，吴正荣，周茜等.多措并举加强电子病历档案管理[J].办公室业务，2015，（18）.
[4]李少玲.电子病历档案管理存在的问题及对策[J].中外医疗，2011，（18）.
历，并每月进行质量分析，对存在问题及时作出对策，取得良好效果。现报告如下。
1 资料与方法
2005年1月至2006年9月根据《病历书写规范》，制订护理病历质量检查标准，每月由护理病历质控小组人员对全院内、外、妇、儿、中医、五官、眼科等十几个科室的现症及归档病历随机进行抽查，共364份。
2 存在问题
364份病历存在不同的问题，其中一级护理病历196份，二级护理病历168份，存在问题如下。
2．1 一般问题 错别字，字迹潦草，不规范涂改，不用医学术语描述，缺项，年龄前后不一致，病室号不正规，不同的人一个笔迹(存在重抄的病历中)。
2．2 不能及时体现护理措施的落实，不能反映专科护理水平：如肺炎患者实施叩背排痰，指导有效地咳嗽等显示专科水平的记录均未在护理病历中体现。又如高血压患者缺乏饮食宣教记录。存在于64份病历中。
2．3 护理病历完成不及时 不少现症病历存在回顾性记录。护士早上忙于治疗，下午才去记录。存在于一级护理病历中。
2．4 缺乏连续性记录 表现在记录不连贯，病情变化及护理措施下一班无观察及效果评价。护理病历应着重体现对患者的病情观察，所执行治疗或实施护理的具体措施及患者接受治疗或护理后的反映效果。有的护士只按规定时间记录，没有按照具体的病情动态记录，或连续性记录。如妇科患者术后每4 h 1次测血压，护士只是到时间记录血压，却无术后伤口敷料情况、疼痛情况等记录。又如记录中写了持续导尿，直到出院也未见描述何时拔除尿管。再如记录“诉头昏头痛”，在以后的记录中却再也无此类相关记录，缺乏连续性。此类情况存在于45份病历中。
2．5 特殊检查及用药未反映 特殊检查及用药后要记录患者的反映。有些患者同时患有多种疾病，护士只注重于本病区相关专科疾病的护理记录而忽视了其他疾病的记录。如中医科患者合并胃肠道疾病行胃镜或肠镜检查，术前宣教及术后观察在护理记录上均未反映。有些患者用药记录无效果评价。如患者恶心呕吐，肌内注射灭吐灵后无效果评价；眼科患者出现高血压请会诊，用药后无血压记录。此情况存在于34份病历中。
2．6 医护记录不相符 医护记录不相符易引起医疗纠纷，主要体现在既往史的收集上；医嘱禁食护理记录却写嘱进食；用药医嘱时间与记录时间不一致等。此情况存在于24份病历中。
2．7 记录内容忽视了病情转归征性的指标和心理活动。这是整个医院护理病历书写存在的薄弱环节。
2．8 出院指导内容模糊 出院指导有助于患者恢复自理能力、巩固疗效、提高健康水平，而有的出院指导使用模糊笼统语句，如只写定期复查、不适随诊等，有的服药、饮食、休息及
锻炼内容没有体现不同个体需要及疾病特点。存在于38份病历中。
3 对策
3．1 加强法律知识的学习 提高认识，加强自我防护。护理部应定期组织学习相关法律法规，树立法律意识，使其认识到护理病历是重要的法律文书，因记录缺陷在纠纷事故中必须承担法律责任，坚决取消那种只要做了就行，没必要钻研护理记录如何书写的错误意识。
3．2 规范护理病历书写标准，加强三级质控管理：根据标准每月严格对护理文件书写质量加以考核，组织护士长、护理骨干进行研讨，对存在的问题进行分析，提出改进措施，从而达到持续改进、不断完善规范的作用。对记录不规范或书面表达能力欠佳的护士做好传、帮、带工作。护士长及时将存在问题反馈到每个护士，以求改进。
3．3 增强护理人员责任心及严谨的工作作风，提高观察能力。勤巡视，不断深入病房，收集资料，加强护理记录内涵。
3．4 重视护士的继续教育,提高综合素质。鼓励支持护理人员利用业余时间参加专科本科学习，提高理论知识水平。开展各种形式的业务学习讲座，定期组织学习疾病专科常识。
3．5 加强医护交流，避免记录不符。护士发现医生的记录与自己的不一致时，应该主动找医生核实，使护理记录与医生病程记录不发生矛盾。
一、创建宗旨及意义
坚持以邓小平理论、“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，以保障医疗安全和人体健康为宗旨，进一步加强护理管理、规范护理行为、提高护理质量、维护护士权益。
二、工作目标
1.队伍专业化、管理科学化；
2.行为规范化、操作标准化；
3.服务人性化、理念人文化；
4.环境温馨化、病人满意化。
三、工作内容、任务及主要措施
（一）领导重视、依法执业。认真贯彻党的卫生工作方针和政策，落实护理工作的法律、法规和规章。护理工作纳入医院总体工作，规划明确，措施得力，经费落实；护士依法执业，及时办理护士的变更注册和延续注册；护理临床实习人员在护士的指导下开展工作。
（二）组织管理，人员配置。实行护理部主任、病区护士长二级管理网络体系，使护理管理到位，监管有力。按照《省医院护理岗位设置名录（试行）》的规定设置护理、配置护士数量，制定紧急状态下护理人力资源调配的预案。
（三）维护护士权益。保证护士权利并加强护士执业防护教育，不断提高护士自我防护意识，按照国家有关法律法规，与合同制护士签订聘用合同，并积极落实合同制护士的相关待遇。
（四）环境整洁有序。医院服务标识规范、清楚、醒目，病区清洁、舒适、温馨，病区管理规范，家属及陪伴人员管理有序，制定并落实探视和陪护制度。
（五）保障支持有力。建立并完善后勤支持系统，减少临床护士承担非护理工作任务，把护士时间还给病人。设置专门的非护理人员从事病房记帐、催费、陪检、陪送和临床所需物品的领取及下送工作。加强护理基础设施建设，保障基本设施（病床、推车、急救用品）完好，并有维修、保养制度。
（六）强化质量管理。
1.建立并完善护理质量管理体系，制定护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。
2.严格执行《省护理技术操作规范》、《疾病护理常规》、《护理技术操作考核要点》等各项规章制度及操作规程。
3.根据卫生部《综合医院分级护理指导原则》，按照考核标准定时定期开展检查考核，确保基础护理与等级护理落实到位。
4.加强医院健康教育工作，增进护患沟通，同时采取多种形式（如健康教育处方、健康教育宣传栏等）为患者提供适宜的疾病常识、康复和健康指导。
5.各种医技检查的护理措施到位。
6.重视危重患者的护理管理，制定并落实危重患者的护理常规，保障呼吸机、监护仪的有效使用，保障对危重患者实施安全的护理操作，积极主动地配合医生抢救。
7.加强对急诊科、重症医学科、手术室、供应室、血液净化等重点特殊部门的管理。
（七）完善安全措施。
1.建立护理差错报告和管理制度，主动报告护理不良事件，完善专项护理质量管理制度（如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等），及时发现病人的不良情绪，进行有针对性的疏导与安慰，关心体贴病人。能够应用对护理不良事件分析评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。
2.制定重点环节的管理、应急预案与处理程序。护理工作流程符合医院感染控制要求。
3.有完善的毒、剧、麻、高浓度药品管理制度。规定专人保管、规定药品基数并严格交接班；完善急救物品、药品管理制度。药械必须做到定品种、定数量、定位置、定专人保管，处于良好的备用状态。
4.对住院患者的用药、治疗提供规范服务。严格执行《护理优质文明服务流程》，加强与病人的沟通，主动倾听病人意见，不断改进工作。
5.及时受理、妥善处理病人的投诉，促进护患关系和谐。
（八）规范病历书写。认真贯彻《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。病历书写真实，客观、及时、准确、完整、规范。建立健全病历全程质量监控、评价、反馈制度。
（九）创新服务模式。坚持“以病人为中心”的服务理念，不断创新护理服务模式，努力使护理工作“贴近病人，贴近临床、贴近社会”，注重维护病人权益，体现人性化服务，落实患者知情同意和隐私保护。开展优质服务活动，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，自觉使用文明礼貌用语，做到“七有声”、“六不讲”、“五勤”、“四轻”、“三不怕”（后注）；开展精神文明创建活动，宣传先进典型事迹，弘扬正气，树立新风。
（十）提升队伍素质。加大护理人才的培训力度，注重引进学历层次高（如本科）护理人员，不断提高护理队伍的整体素质。制定并实施护理继续教育和培训规划。建立临床专科护士培养和管理制度，培养一批临床专业护理骨干并从事专科护理工作，逐步建立资深护士管理制度，充分发挥资深护士的作用。
（十一）提高业务技术。制定“三基三严”培训计划和制度，并对护理人员的“三基”理论和操作进行考试，使护理人员的基本知识扎实和基本操作熟练。护理人员能掌握常用的护理急救技术，熟悉抢救程序、药品和抢救仪器的使用。
（十二）重视科研教学。设立护理科研专项经费，并逐年增加。制定并落实护士开展护理科研和的激励措施，积极完成教学和进修任务，确保护理水平和质量不断提高。
四、实施步骤
（一）动员部署阶段（年12月-年1月）
医院召开创建“护理示范医院”活动专题会议，对整个活动进行安排部署，组织召开全院职工大会、制作宣传栏等形式进行宣传发动，营造浓厚的活动氛围。
（二）组织实施阶段（年2月-5月）
各科室要结合实际，对照《市二级医疗机构“护理示范医院”评审标准》，完善制度，规范行为，针对内容，确定阶段重点，有计划、有步骤地开展全面自查，找出问题，加强整改，狠抓落实，逐步实现“护理示范医院”活动确定的各项工作目标。
（三）自查自纠阶段（年6月-7月）
创建活动工作专班在各科室自查的基础上，对全院各科护理文书的书写、护理核心制度的落实、护患沟通、护理操作、护理基础设施、护士执业资格准入等进行组评，查缺补漏，督促整改，并及时通报各科室创建“护理示范医院”活动情况。
创建活动办公室收集、整理好各阶段活动资料，总结活动中好经验、好做法，准备文字及多媒体汇报材料，迎接各级创建领导及专家的评审检查。
（四）总结表彰阶段（年8月-9月）
创建“护理示范医院”检查合格并取得优异成绩后，召开全院职工大会，进一步总结经验，为今后继续加强医院护理管理奠定基础，对创建活动中涌现的好典型和好科室进行表彰；对影响创建进程或评审验收成绩的给予相应处罚。
五、活动要求
（一）加强领导，成立创建领导机构
医院要高度重视“护理示范医院”创建工作，切实加强对这项活动的领导。成立由领导牵头，职能科室负责人参与的创建工作领导小组。落实工作专班，加强指导和督导，及时解决创建活动中出现的问题和困难，确保创建活动健康发展。
（二）着力整改，认真落实创建措施
在创建过程中，各科室要主动查找差距、不足，整改患者反映强烈的问题，并及时反馈、评估，保证整改措施方法的正确性及科学性，认真落实各项措施。
【关键词】护理文书；存在问题；分析与改进
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0291-02
护理文书既是医生观察诊疗效果调整治疗方案的重要依据。又是临床护理、教学、科研的第一手资料，也是医疗事故进行技术鉴定的重要证据。因此，要求护理记录应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况，并应提升到一个法律的高度来认识[1]。我科按照《病历书写基本规范》为标准，质控检查分析护理记录存在问题与缺陷，并采取相应的对策，规范护理记录及书写要求，以达到提高质量和法律效应的目的。现结合我科的具体情况分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 从我科2013年6月―12月出院病历中抽取180份病历，手术病例116份 ，非手术病病例35份，化疗病例27份，死亡病例2份。
1.2 方法 由科室质量控制专职人员按照卫生部下发的《病历书写基本规范（试行）》的相关规定以及《医疗文书规范与管理》进行检查，抽查护理文书记录并做质量评价。
2 存在问题
2.1 缺乏联连续性、完整性 护理记录的的连续性、完整性可以让接班护士及医生了解患者健康状况，已经解决和需要进一步解决的护理问题，以及采取了哪些护理措施，它是提供病人所需护理的依据。本组资料中有19处记录缺乏连续性，例如患者术后切口疼痛，遵医嘱给予镇痛药物，护理记录中始终未描述用药后疼痛是否缓解，又如患者发热，遵医嘱给予药物或物理降温，护理记录中未描述降温后体温变化情况等。
2.2 专科护理记录缺乏 患者的专科病情观察能及时发现问题，及时有效的得到处理，同时还能提高护士的自身专业素养，，例如，开腹手术后的病人排气情况无记录，胸腹联合伤的手术病人无呼吸的观察，尿量的记录。记录泛化，反映不出专科记录，缺少有价值的东西。
2.3 语言表达不准确损害护理记录的真实性 护理记录是护理人员对患者的生命体征、病情变化及所采取的护理措施的记录，书写要清楚、真实、规范，检查中有27处护理记录中出现错别字、漏字、标点符号不规范及字迹潦草，或由于关键词句的书写错误，而导致记录内容不准确，甚至错误。
2.4记录不及时 护理记录是反映护士在观察、诊疗、护理患者过程中的行为，是护士慎独精神的体现，是护理工作质量具体化的记载，衡量工作好坏、责任心和技术水平的主要依据[2]。一般患者不能做到有情况及时记录，记录不及时降低护理记录的准确性，真实有效性，不能及时准确的反映患者的病情变化，检查中发现，有7处护理记录不及时、不全面，漏记、错记、补记情况。
3改进措施
3.1 强化护理人员的法律知识和自我保护意识 法律法规是医疗工作的生命线，根据我国相关法律要求，医疗护理记录在记录患者诊治过程的同时，也是法律证据和线索[3]。护士一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。
3.2 加强护理人员专业知识的培训 每年有计划、分步骤地进行各级护理人员专业知识的培训和学习，尤其是加强对常见疾病护理评估、病情观察、治疗要点、护理措施的培训。临床工作中，通过开展护理查房组织疑难或死亡病例的讨论、随医生查房等形式，加强业务知识的学习。针对危重患者，指导护士如何观察病情及护理措施的要点，以不断提高护士的专业技术和书写水平。
3.3 认真学习书写标准 开展病历书写竞赛和举办病历展览规范护理记录。
3.4加强对护理人员书写能力的培训 护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士学习，进行培训，对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取整改措施。
3.5 加强护理记录书写质量的监控保证全程记录质量 护士每日自查护理记录，避免漏记、错记；科室护士长要随时检查及加强对护理文件书写的基础教育、形成过程、终末质量三个环节的质量控制、指导，并经常进行考核；护理部每月定期检查护理记录的书写情况，发现问题及时纠正，对存在的问题汇总分类，并在护士长例会加以反馈，护士长针对反馈的问题再进行检查、改正，这样循环往复，持续改进，将不安全因素消灭于萌芽中。培养护士“写你应做的，做你所写的，记录做过的”实事求是的工作作风，保证护理记录的完整性和科学性。
4 体会
护理文书书写质量是整个医院护理质量管理中的重要环节，从法律意义上说，如果记录不客观、不真实，当发生医疗纠纷时，会失去主动。同时护理文书书写质量也反映了护士的综合素质和技术水平，护士缺乏书写基本功，会影响对患者信息采集和治疗护理措施描述的准确性。因此，提高护士整体素质，让护士掌握护理文书书写规范，在护理工作中不仅要及时、准确执行医嘱，认真进行护理体检，细致观察病情，还要增强法律意识，客观、真实地书写护理文书，是保证护理记录质量的关键[4]。
参考文献：
[1]邢彩霞.护理文书书写中存在的问题及缺陷因素分析.内蒙古医学杂志，2007，39（8）：1011.
[2]解颖.护理记录缺陷分析与干预对策.中华护理杂志，2003，38（5）：362.
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