[论文摘要] 流式细胞术是一种集多种先进技术于一体的较为实用的检测手段，近年来广泛应用于医学研究的各个领域。本文中笔者结合临床工作中的具体病例，探讨流式细胞术在白血病诊断中的应用价值。
流式细胞术是20世纪70年展起来的，以流式细胞仪为工具对细胞等生物粒子进行定性及定量分析研究的一种新技术，近年越来越多地应用于医学临床，特别是随着细胞单克隆抗体标记技术的发展，应用流式细胞仪研究、分析恶性血液病细胞的异常免疫表型，已经成为现代医学研究血液病的可靠方法[1-2]。现结合我科具体病例，探讨流式细胞术在白血病诊断中的应用价值。
1 临床病例
病例1，女，25岁，因“反复四肢关节肿痛三年余，伴全身浅表淋巴结肿大、肾功能损害3个月”于2008年9月28日来诊，曾在外院诊断为“①慢性肾功能不全；②系统性红斑狼疮？”来诊时疲倦乏力明显，四肢关节轻度肿胀，疼痛有热感，全身浅表淋巴结肿大，以颈部淋巴结明显，血肌酐、尿素氮轻度升高，血常规示为WBC 6.39×109/L，HGB 65 g/L，PLT 194×109/L，并可见一定数量幼稚细胞。入院后即行骨髓穿刺及骨髓活检术，作骨髓细胞形态学及病理学检查，并以血常规管抽取静脉血3 ml作流式细胞术分析。当日骨髓细胞形态学报告提示：淋巴瘤白血病。2 d后流式细胞检查结果回复：幼稚细胞占61.8%，其表型为CD34＋，CD117-，TDT＋，CD79a＋，CD33＋，CD13＋，HLA-DR＋，CD19＋，CD56-，CD38-，CD10-， CD14-，CD64-， CD2-，CD3-，CD5-，CD7-，结果符合前驱B急性淋巴细胞白血病/淋巴母细胞淋巴瘤。回顾临床资料，该患者起病以来血小板计数一直正常，并主要以淋巴结肿大、四肢关节肿胀疼痛为表现，符合淋巴母细胞淋巴瘤外周血和骨髓的受累很少导致血小板减少，以及该病主要以淋巴结和骨及骨关节易受侵的特点。以相应方案化疗后，患者病情较快缓解。骨髓病理检查结果于送标本后第10日回复，亦证实为B淋巴母细胞淋巴瘤白血病。
病例2，男，40岁。因“肢倦乏力、牙龈出血肿痛伴发热1个月”于2008年10月29日来诊，曾在外院经骨髓细胞形态学检查诊断为“急性髓性白血病-M5b”。来我院后即复查骨髓细胞形态学，并同时作骨髓活检及抽取3 ml骨髓液作流式细胞术分析。观察骨髓片发现其原始细胞虽然核型似M5，但胞浆颗粒相对增粗增多，不符合幼稚单核细胞特征，综合考虑M2可能性较大。2 d后流式免疫分型结果回复：其髓母细胞占总细胞的36%，表型为CD34＋，CD117＋，CD13＋，HLA-DR＋，CD19＋，CD56＋，CD38＋，CD64＋，CD4＋，CD2-，CD3-，CD5-，CD7-，结果符合急性髓性白血病-M2。数天后病理结果回复：符合急性非淋巴细胞白血病病理改变。以相应方案化疗后，第20天复查骨髓示CR。
病例3，男，22岁。因“诊断为急性淋巴细胞白血病1年”于2008年12月24日来诊。患者1年前因血红蛋白降低、血小板减少在外院经骨髓细胞形态学检查诊断为“急性淋巴细胞白血病”，其后在该院以急性淋巴细胞白血病化疗方案先后化疗8次，均未缓解，转诊我院拟行第9次化疗。翻阅其病历所记载化疗方案，均为正规急性淋巴细胞白血病化疗方案，且用药正确得当，那么患者化疗效果差的原因为何？是否白血病分型诊断有误？入院后即复查骨髓，细胞形态学仍考虑为急性淋巴细胞白血病，同时取标本作流式细胞术分析，2 d后结果回复示：CD34＋，CD117-，CD79a＋，cMPO＋，TDT＋，HLA-DR＋，CD19＋，CD10-，CD33＋，CD13＋，CD2-，CD7-， CD20-， CD56-，CD38＋， CD14-， CD64-，CD3-，CD5-，CD7-， CD15-，CD16-，结果符合急性双表型白血病，即予NA方案（米托蒽醌联合中剂量阿糖胞苷方案，对双表型有效）化疗，化疗后半个月复查骨髓示原始细胞比例小于5%。
2 讨论
白血病的诊断贵在快速、准确，以便临床上能及时以相应方案对患者进行正确救治。从以上三个病例可以看出，流式细胞术在白血病的诊断和分型中具有重要的应用价值，其基本原理是利用荧光素标记的单克隆抗体作分子探针，多参数分析白血病细胞的细胞膜和细胞浆或细胞核的免疫表型，从而深入地了解白血病的异质性，准确判断细胞的来源和所处的分化阶段[3]。由于它借鉴了荧光显微技术与血细胞计数原理，同时利用了荧光染料、激光技术、单抗技术以及计算机技术的发展，故其检测结果具备了精确、客观以及快速的优点[4]，在很大程度上弥补了骨髓细胞形态学带有较大主观性和骨髓病理学检查费时相对较长的缺点，从而为白血病的快速准确诊断提供了一个强有力的检测手段，值得临床大力推广应用。
[参考文献]
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[关键词]医学细胞生物学 教学改革
[中图分类号]G622 [文献标识码]A [文章编号]1009-5349（2015）12-0233-01
临床医学专业是一门实践性很强的应用科学专业。它致力于培养具备基础医学、临床医学的基本理论和医疗预防的基本技能，能在医疗卫生单位、医学科研等部门从事医疗及预防、医学科研等方面工作的医学高级专门人才。该专业学生主要学习医学方面的基础理论和基本知识，人类疾病的诊断、治疗、预防方面的基本训练。要具有对人类疾病的病因、发病机制做出分类鉴别的能力。随着细胞结构及功能的相关知识和理论在医学领域中的应用的不断深入，“细胞生物学”已成为现代医学的重要基础，在医学教育中占有重要的地位。对于现代医科学生来说，具备“细胞生物学”的相关基础知识和基本技能，是进一步学习其他医学课程必不可少的条件。
一、医学细胞生物学课程内容体系和结构
我校医学本科专业自1978年开设以来，在教育部组织的1997年、2006年本科教学工作水平评估中分别达到“优”和“良”的水平。为内蒙古、吉林、辽宁等全国各地区培养了一万多名合格的高级医学专业人才，临床专业毕业生遍布全国各省及美国、日本等国家。所招学生范围逐年扩大，并分为汉班和蒙班，其中蒙班学生为蒙古族，他们主要为蒙古族中小学考上来的，蒙语授课兼修汉语。
医学细胞生物学以细胞生物学和分子生物学为基础，是探索研究人体细胞发生、发育、增殖、衰老、死亡以及细胞结构与功能的异常与人类疾病关系的学科。课程基本内容有13章，包括细胞生物学绪论、细胞膜的化学组成与特性、细胞表面与细胞外基质、细胞膜的功能、细胞的内膜系统、线粒体、核糖体、细胞骨架、细胞核与遗传物质储存、细胞中遗传信息的传递及调控、细胞增殖与细胞周期、细胞分化、细胞衰老与死亡。第1章，引领学生进入医学细胞生物学课程，指导学生如何学习这门课；第2―9章为基础理论知识，学习医学细胞生物学特有的细胞结构与功能及其与疾病关系；第10―13章，主要以细胞为整体，看细胞的“一生”变化。通过这三部分的学习，能够使学生掌握人体细胞的知识，同时把细胞结构与功能的异常与人类疾病关系渗透到各个章节。
二、医学细胞生物学与其他课程的联系
医学细胞生物学在临床专业培养计划中，大一开课，这充分体现了该课程的基础性。其后的课程有生物化学、组织学与胚胎学、生理学、病理学、免疫学等。组织学与胚胎学是相互关联的两门学科，习惯列为一门专业基础课程。组织学是研究机体微细结构及其相关功能的科学。胚胎学主要是研究从受精卵发育为新生个体的过程及其机理的科学，其研究内容包括生殖细胞发生、受精、胚胎发育、胚胎与母体的关系、先天性畸形等。在其内容中涉及细胞的知识较多，比如什么是生殖细胞、细胞分化的原理、细胞分裂产生新的细胞等等。如果没有学习相应的细胞生物学课程，很难理解这些基本概念与原理。生理学是研究机体正常生命活动规律的一门课程，学生能够学习人体各器官的基本功能，认识机能与结构的联系，理解机体的整体统一性及与环境的对立统一关系。其内容包括细胞、组织、器官和系统的基本功能及功能调节。该课与细胞生物学关联紧密，很多人体生理活动，都是以细胞为基础。比如细胞的Na-K离子泵工作原理阐释了物质在细胞两侧的运输，从而调节人体内环境渗透压平衡。
生物化学是运用化学的理论与方法，从分子水平研究生命现象的科学，能够使学生获得生物化学的基本理论、基本知识和基本技能。其内容包括蛋白质与核酸化学、维生素、酶、生物氧化、物质代谢及其调节、肝脏生化和酸碱平衡等。这里提到的核酸是细胞内的遗传信息载体，生物氧化、物质代谢多发生在细胞内，可见，离开了细胞，生物化学这门课程将无法开展。病理学是一门研究疾病的病因、发病机制、病理改变（包括代谢、机能和形态结构的改变）和转归的医学基础学科。其目的是认识和掌握疾病的本质的发生发展的规律，从而为防治疾病提供必要的理论基础和实践依据。人类很多疾病的本质是特定细胞的损伤，比如高胆固醇血症，主要发病原因是细胞膜上的受体缺失或无法识别供体。因此，在介绍这类疾病时，就需要掌握细胞的结构、细胞膜的功能等细胞生物学内容。医学免疫学研究机体免疫系统的组织结构和生理功能的科学，其基本定义概念如抗原、抗体，这些都是细胞内外存在的物质。
因此，随着我校临床专业培养计划的改革发展，医学细胞生物学必定成为必不可少的专业基础课程，需要加以重视。
【参考文献】
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银屑病是一种常见、顽固、严重影响患者生活质量的皮肤病，以角质形成细胞过度增生、炎症细胞浸润和新生血管形成为主要组织病理改变的慢性炎症性皮肤病。根据1984年全国银屑病科研协作组的调查结果显示我国患病率约为0.123%，发病率约为0.12%。男性患病率高于女性, 城市患病率高于农村, 北方患病率高于南方。银屑病病程不定, 往往是慢性缓解与恶化交替出现。目前银屑病发病的确切病因和发病机制尚未完全阐明, 而免疫因素已被证明在疾病发生和病理过程中起到了十分重要的作用。研究发现，干扰素与银屑病的发生、发展及转归有关,应用干扰素能诱发加重银屑病、也能治疗银屑病[1－4]。
1研究目的
1.1设计目的：获得IFN-r、IL-10和IL-17三种细胞因子在银屑病中的表达情况、相关性分析结果、相互信号通路－NF-KB信号途径、相互作用于银屑病的总信号途径－STAT3信号途径，为银屑病发病机制提供理论参考，并为银屑病临床治疗提供理论依据。
1.2本课题设计从IL-10、IL-17和IFN-r三种细胞因子及STAT3和NF-KB在银屑病中的表达变化，及IL-10、IL-17和IFN-r相关性的研究，分析STAT3和NF-KB信号通路，揭示银屑病的可能发病机制，为银屑病的发病机理提供参考，为开发相应的IL-10、IL-17和IFN-r抑制剂，STAT3和NF-KB信号阻断剂用于临床治疗提供理论依据。
2研究方法
2.1临床资料：截取我院就诊的150例行分组比较研究。根据标本采集不同，将实验分为表皮及外周血两个类别。表皮组织类别90例：健康人表皮对照组30例；银屑病患者皮损表皮组30例；银屑病患者未受累表皮组30例。外周血类别：健康人对照组30例；银屑病患者组30例。
2.2标本采集中：表皮组织：分别取健康人正常表皮组织，银屑病患者皮损表皮组织和银屑病患者为受累表皮组织；外周血：空腹采集各组静脉血。
3.3干预方法：对150例入选对象行免疫组化、ELISA、RT-PCR和Western-blot法检测IFN-r、IL-10和IL-17、STAT3在各组中的表达水平。
2.3.1IL-8采用原位杂交的方法检测其mRNA水平：取10μl 细胞悬液涂片,晾干,4 %多聚甲醛固定,按试剂盒说明书进行原位杂交操作。DAB 显色试剂盒显色,苏木素复染。以上所有溶液均以焦碳酸乙酯(DEPC) 处理水配制。各组均设阴性对照玻片,免去探针,免去地高辛抗体。于光学显微镜下计数500个细胞,以表达阳性细胞的百分率表示结果。
2.4.2NF-KB通过免疫组化和ELISA法检测其表达，并计算其活化细胞百分率：10μl 细胞悬液涂片,晾干,固定,用Pict ure 两步法(美国Zymed公司) 进行NF2κB 的免疫组织化学染色。一抗为兔抗NF2κB p65 亚单位多克隆抗体(1 ∶200， 美国Santa Cruz 公司)，二抗及其复合物为试剂盒配套。按说明书进行操作。DAB 显色试剂盒显色。苏木素复染。各组均设阴形对照试验:用正常兔血清代替一抗。阳性细胞为胞核及胞浆均为黄色,胞核着色明显。阴性细胞仅胞浆染色,胞核不着色。每张细胞涂片镜下计数500 个细胞,计算胞核阳性的细胞数占细胞总数的百分率。
3分析IFN-r、IL-8、IL-10和IL-17之间相互作用的信号通路，即NF-KB信号途径
3.1统计方法：用SPSS10.0统计软件对IFN-r、IL-10和IL-17三者之间进行相关性分析。分析IFN-r、IL-10和IL-17三者相互作用于银屑病的总信号途径－STAT3信号途径。
4研究结果及结论
4.1研究结果
4.1.1表皮组织中IFN-r、IL-10和IL-17mRNA表达差异情况：IFN-r：F=28.13，p
外周血中IFN-r、IL-10和IL-17表达差异情况行统计分析提示，p均小于0.05，存统计学意义。详见表2。
表2外周血中IFN-r、IL-10和IL-17表达差异情况(x±s）分组例数IFN-rIL-10IL-17健康组5017.30±6.0419.11±6.3248.51±21.11银屑病组5020.77±9.1137.91±9.11165.48±51.894.2研究结论
4.2.1银屑病涉及的免疫机制主要是T淋巴细胞在靶部位的浸润进而产生一系列特定的细胞因子, 诱导表皮细胞增生及活化角质细胞。并可刺激表皮角质形成细胞（KC）释放细胞因子, 反过来增加T细胞的活性状态。如此形成一个恶性循环, 最终形成了银屑病皮损，导致银屑病。细胞因子是在免疫应答和炎症反应过程中由细胞产生的、具有免疫调节功能的、可溶性分泌性蛋白质,它可调节和决定免疫应答的性质,涉及免疫和炎症的每一个环节。笔者认为T淋巴细胞主要通过Th1细胞及其活化后产生的细胞因子（如IL-2,IFN-r和TNF-a等）参与的细胞免疫，对银屑病的发病与持续起促进作用；与Th2细胞及其活化后产生的细胞因子（如IL-4, IL-5, IL-10等）参与的体液免疫，起着与Th1细胞相反的作用，即拮抗或抗炎的作用参与银屑病的免疫发病机理。现发现，白细胞介素－8 与银屑病的发病有密切关系｛5｝。此外, IL－8还有刺激角质形成细胞增殖及促血管形成等方面的作用。目前用于治疗银屑病的药物如维生素D3 及其类似物如钙泊三醇(calcipotriol), 其作用机理除了促使表皮细胞增殖分化正常化外, 还可下调IL－8 及上调IL－10[6]。
研究发现，干扰素与银屑病的发生、发展及转归有关,应用干扰素能诱发加重银屑病、也能治疗银屑病。IFN-r由活化的Th1细胞产生，IFN-r可能是银屑病发病最重要的启动因子。在高度炎症增生的银屑病损伤部位, 可在表皮的炎症浸润细胞中发现产生IFN-r的细胞, 提取物中也有IFN-r表达。而IFN-r阳性细胞附近的角质细胞表面表达HLA-DR 分子。认为HLA-DR (+)角质细胞是由于银屑病皮损中活化T 细胞释放的IFN-r引起的, IFN-r诱导银屑病角质形成细胞异常增殖。已经在银屑病的角质细胞中克隆了IFN-r基因, 发现其能诱导其他免疫分子的表达。体外培养的角质形成细胞在IFN－r、TNF－a的刺激下, 可取得协同作用诱导IL－8 的产生。而白细胞介素－8是中性粒细胞和T淋巴细胞的趋化因子。白细胞介素－8 与银屑病的发病有密切关系。研究发现，IL－8 与银屑病皮损的中性粒细胞浸润、Munro微脓疡等特征性变化的形成有关。此外, IL－8还有刺激角质形成细胞增殖及促血管形成等方面的作用。研究结果表明IFN-r、IL-10和IL-17三者在银屑病中存在一定的相关性，并通过STAT3信号途径和NF-KB信号途径调控KC细胞，导致银屑病。（文章出自广西中医学院第一附属医院黄玲娟主持课题《细胞因子在银屑病作用途径研究》）
参考文献
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[关键词]淋巴系统疾病; 活组织检查; 针吸; 诊断; 鉴别
[中图分类号]R551.2[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-8-040-01
针吸细胞学检查是一种安全、快速、微创的病理学诊断技术,现结合我院及歙县医院2004～2009年120例针吸细胞学结果进行分析,其中85例在同部位取淋巴结活检作病理组织学诊断,对比针吸细胞学与组织病理学诊断的结果,探讨颈部淋巴结针吸细胞学诊断准确率及误诊原因。
1材料与方法
1.1材料所选120例我院与歙县人民医院病理科2004～2009年12月接收的针吸细胞学的合格标本。其中男性68例,女性52例,年龄10～75岁,85例随后进行淋巴结原部位活检。
1.2 方法10 ml注射器(7号针头),具体操作步骤:局部消毒后,左手固定肿块,用右手将针头刺入肿块,在肿物内不同方向进退2～3次,然后降低负压,迅速拔出针头,压迫止血,将组织于载玻片上涂片、固定,HE染色。
2结果
2.1 细胞学检查结果120例颈部淋巴结针吸细胞学检查中,炎性疾病82例,淋巴结肿瘤38例。炎性疾病包括反应性增生48例,特异性炎34例,其中结核23例,结节病9例,Kikuchi病2例。淋巴结肿瘤包括原发性肿瘤16例,继发性肿瘤22例。
2.2细胞学形态淋巴结反应性增生:可见各期增生的淋巴细胞,急性炎时可见中性粒细胞。淋巴结结核:干酪样坏死背景中可见淋巴细胞,组织细胞,类上皮细胞及多核巨细胞。结节病:增生的淋巴细胞为背景,可见多量类上皮细胞,无坏死。Kikuchi病:片状的细胞坏死碎片灶混杂组织细胞、淋巴细胞,中性粒细胞稀少或缺如。非霍奇金淋巴瘤:可见弥漫分布的核大,体积大小一致的肿瘤性淋巴细胞。淋巴结转移癌:淋巴细胞背景中,可见成团分布的癌细胞。
2.3针吸细胞学与组织学检查对照结果120例淋巴结肿大的病例中,85例取原部位活检病理检查,针吸细胞学及组织学检查对照结果见表1。
针吸细胞学与组织学对照结果显示,细胞学检查有7例误诊,原因如下:1例转移肿瘤组织细胞体积较大、圆形、泡状核,异型明显,误诊为鼻咽癌。1例转移性肿瘤组织细胞体积小,大小一致,异型明显,误诊为转移性小细胞癌;1例反应性增生穿刺时仅抽到少许细胞,核染色深,有一定的异型性误诊为淋巴瘤;1例增生型结核和1例结节病仅抽到少许上皮样细胞和淋巴细胞误诊为反应性增生;2例非霍奇金淋巴瘤的凝固性坏死被认为干酪样坏死,而误诊为结核。
2.4淋巴结转移癌原发灶的确定22例针吸细胞学检查提示为转移癌的病例,建议临床作相应部位的影像学等检查,其中16例经影像学等其他检查确定了原发灶,包括鼻咽癌11例、鼻咽部胚胎性横纹肌肉瘤2例、舌癌1例、肺癌2例。
3讨论
颈部淋巴结肿大是一种常见的病理现象,能反映淋巴结自身或身体其他部位的多种病变,细针穿刺细胞学检查是常用的体表肿块诊断技术。我们分析了120例针吸细胞学检查中,85例取原部位活检作组织学对照,诊断总准确率为91.1%,文献报道淋巴结疾病针吸细胞学诊断总准确率82%～96%[1],反应性增生、结核、结节病、非霍奇金淋巴瘤、转移癌的准确率分别为96%、93.3%、88.9%、87.5%、90%,文献报道淋巴结转移癌针吸细胞学诊断准确率90%～96%[2]。我们通过分析针吸细胞学与组织病理学对照结果,总结针吸细胞学误诊的原因,认为提高诊断的准确率需注意以下几个方面。(1)触诊、穿刺、涂片、诊断最好有同一医师“一体化”操作。(2)触诊时注意淋巴结的大小、硬度、活动度、有无粘连等。(3)穿刺时仔细体会针感。(4)正确取材是关键[3]。(5)熟悉掌握各种病变的细胞学特点。
通过对16例淋巴瘤的诊断经验,我们认为对可疑病变及原发肿瘤的分型,针吸细胞学仅可给予提示性初步诊断,必要时应用免疫组织化学辅助诊断分型。
参考文献
[1] 孙海斌,郑晓芙,张剑.颈部淋巴结针吸细胞学580例诊断分析.中华病理学杂志,2008,37(10):695.
[关键词] 星形细胞瘤；MRI征象；病理分型；关系
[中图分类号] R739.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）05（a）-0181-02 星形细胞瘤是最常见的神经上皮性肿瘤，由星形胶质细胞所组成的肿瘤，临床将其分为Ⅰ～Ⅳ级，其中不同级别星形细胞瘤表现亦不同，由于星形细胞瘤病理分级不同，因此形态亦不同，MRI表现呈现出多样性[1]，为对不同级别星形细胞瘤MRI征象与病理分型相关性进行研究，该研究对该院2011年3月―2013年3月期间收治的55例经MRI 及手术病理证实的星形细胞瘤患者临床资料进行研究分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院收治的55例经MRI 及手术病理证实的星形细胞瘤患者为研究对象，男26例，女29例，年龄4～76岁，平均年龄（38.96±5.72）岁。
1.2 方法
使用机型为GE1.5T超导型MRI机型，方法：矢状位SE序列T1WI，TE20 ms，TR640 ms；轴位SE序列T1WI及FSE序列T2WI。TE分别为85 ms及16 ms，TR分别为2400 ms及600 ms，矩阵为192×256，层间距0 mm，层厚5 mm，激励次数2NEX，增强后常规做冠状位、矢状位及轴位扫描，Gd-DTPA用量为0.1 mmol/kg体重。
1.3 MRI征象评价标准
对星形细胞瘤10个重要MRI特征进行分别评价，主要有越过中线、信号不均匀、出血、囊性坏死、占位效应、出血、边界、强化程度、肿瘤血管、强化不均匀性，根据3分法对各类征象进行积分。其中信号不均性、越过中线、强化程度、占位效应、强化不均性、水肿0～3分对应无、轻、中、重；囊变坏死、出血及肿瘤血管0～3分对应无、少量、中量、大量；边界0～3分对应清晰、欠清晰、不清晰、高度模糊。
1.4 MRI表现与病理对照
所有患者术前均经MRI平扫及增强扫描进行检查，术后病理证实，病理证实后行MRI影像与病理所见对照研究，由该放射科临床经验丰富医生对病变影像表现进行独立分析，并采用免疫组织化学及光镜观察对病理标准进行分析。
1.5 统计方法
根据上述判定标准对星形细胞瘤10种变量进行计分，输入计算机后采用SAS软件对数据进行处理，采用Anova方差进行分析，并用SNK检验法对数据进行处理，得出10种变量不同级别AG间的差异性。
2 结果
2.1 55例患者中，根据病理诊断标准分级
Ⅰ级12例（室管膜下巨细胞星形细胞瘤5例、毛细胞型星形细胞瘤7例），Ⅱ级15例 （多形性黄色星形细胞瘤4例，弥漫性星形细胞瘤11例），Ⅲ级23例，Ⅳ级5例。
2.2 不同级别星形细胞瘤信号不均性
出血、囊性坏死、水肿与占位效应、肿瘤强化程度、强化不均匀性及肿瘤血管差异有统计学意义（P0.05），见表1。
2.3 不同等级星形细胞瘤不同
MRI征象平均得分亦呈现出逐级递增趋势，差异有统计学意义，见表2。
3 讨论
星形细胞瘤是胶质瘤中最常见类型，目前临床主要根据核异型性、有丝分裂活性、内皮细胞活性及肿瘤坏死等四项生物学特性进行分类评价[2]，AG分级不同，MRI表现亦存在不同特点，一般认为Ⅰ级为良性，Ⅲ～Ⅳ级为高度恶性星形细胞瘤，临床治疗难度较大。目前随着临床研究的深入，对星形细胞瘤的划分亦不同，根据性质不同，星形细胞瘤可分为星形细胞瘤、间变性星形细胞瘤、毛细胞型星形细胞瘤；根据病变部位不同，可分为大脑半球星形细胞瘤、小脑星形细胞瘤、丘脑星形细胞瘤、视神经星形细胞瘤、第三脑室星形细胞瘤、脑干星形细胞瘤6种，不同性质及病变部位的临床表现也存在较大差异，一般情况下根据临床表现及影像学可对疾病做出诊断[3]。目前临床关于星形细胞瘤检查项目不断增多，实验室检查、影像学检查、CT检查及MRI检查，该次研究中采用MRI检查，MRI征象能够对不同级别星形细胞瘤的囊性坏死、信号不均、血管源性水肿、边界、占位效应、强化程度等进行准确反应，从而对肿瘤的良性及恶性、高级及低级做出预测，从而为临床诊断、治疗及预后提供有效依据，值得推广使用。
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[2] 漆剑频.脑星形细胞瘤MRI与病理对照统计学分析[J].放射学实践，2002，17（6）：464-467.
涛涛推开爸爸的双手，蹒跚着往前走了几步，高兴地扑到妈妈的怀里，顿时引起围在旁边的医生叔叔阿姨的一片掌声……涛涛是广东省中医院大学城医院细胞治疗科应用干细胞治疗的脑瘫患儿。涛涛出生后因为持续2个月的发热、黄疸，造成脑细胞受损，以至于运动发育严重落后于正常儿童，家里人坚持给涛涛进行康复训练，并辗转全国各地治疗，但是直到5岁，涛涛还是无法握笔、执筷，不能抬头平视，更不能自己站立和行走，也不会说话。
由于辗转了多地进行治疗，涛涛的父母也因此认识了很多病友，在病友的家长中他们得到了一个消息：广东省中医院大学城医院目前开展干细胞治疗神经系统疾病。涛涛父母于是带着涛涛立刻赶来医院，经过20天的干细胞治疗，大家惊喜地发现涛涛可以短时间抬头看东西了！细胞治疗科的医生告诉他们，干细胞在神经系统损伤的修复过程还需要3到6个月，从涛涛对干细胞治疗的近期效果看，他应该还会有更多的进步，并约好半年后一定回来评估疗效。半年之后，涛涛父母高高兴兴地带着涛涛再次回到了医院，就出现了本文开头的那一幕。涛涛父母告诉医生：这半年来，涛涛整个人都有了大变化，能站，能走，可以开口说话了，虽然做的都不那么好，但是所有人都知道涛涛终于找到未来的方向了――那就是干细胞治疗！这个干细胞治疗是个什么技术呢？在10年前，无论你是问一个普通民众还是一个医生，甚至一个生物学家，只要不是专门研究干细胞的人，可能谁都答不上来。
干细胞理论概述
其实干细胞的概念最早出现在19世纪末。1896年，E.B.Wilson在论述细胞生物学文献中第一次使用“stem cell”一词，拉丁语的意思是主干的细胞，或者说是细胞的主干，也就是我们通常所讲的“种子”细胞。上世纪60年代，美国学者多纳尔・托马斯率先开展了骨髓移植技术。其实骨髓移植技术的实质就是造血干细胞移植技术，也就是利用造血干细胞来重建患者的造血和免疫功能，治疗多种血液疾病和免疫性疾病，但是当时的人们都还不知道这就是干细胞移植治疗。那为什么直到这个世纪初还是没有更多的人了解干细胞呢？这个得要从干细胞发展说起。
干细胞是一类具有自我复制、高度增殖和多向分化潜能的原始细胞，这些细胞可以通过细胞分裂维持自身数量的恒定，同时又可以进一步分化成为各种不同的细胞，从而构成人体各种复杂的组织和器官。干细胞从发生学分为胚胎干细胞和成体干细胞。从广义上来说，一个受精卵细胞，就是一个特殊的干细胞，这个特殊的干细胞能够发育成我们人体的任何一种组织、器官。胚胎干细胞具有全能性，能够产生人体所有的200余种细胞。成体干细胞存在于出生后的各种组织器官，如前面所提到的造血干细胞，其他如肝干细胞、神经干细胞、皮肤干细胞、脂肪干细胞等，都是成体干细胞，他们具有分化为各种特殊组织细胞的能力。
风雨历程：干细胞技术的发展
以往的理论认为，人类作为高等动物，细胞、器官的功能分化很完全，一个组织中存在的干细胞只能相应地再生、修复自己的组织器官，人体内很难从各个不同的组织取得足够量的干细胞以修复器官功能。但就在上世纪末，美国学者发现，干细胞具有再生分化为其他组织细胞的能力，进而提出了干细胞横向分化的理论。该理论认为，成体干细胞在一定条件下可以跨组织、甚至跨胚层分化，它颠覆了从前的理论认识，也从而拓宽了干细胞的临床应用。1998年，人类胚胎干细胞系建立成功。同年，世界权威杂志《科学》将干细胞研究列为世界十大科技进展之首。从此，干细胞临床终于突破了发展的瓶颈，走上了快速通道。在全世界各个地方尤其在中国，干细胞临床治疗蓬勃发展起来。近几年干细胞已经应用到除了血液系统疾病外的神经系统、循环系统及免疫系统疾病等多个方面。为了研究干细胞，世界各国不惜一掷千金：英国准备投资10亿英镑；日本则将干细胞作为“千年世纪工程”的重中之重；韩国2005年一年就投入265亿韩元；新加坡也投资38亿美元参与干细胞研究的竞争！2007年，美、英科学家利用干细胞将特定基因引入到成年动物体内技术获得诺贝尔生物医学奖。可以说，干细胞研究已成为衡量一个国家生命科学发展水平的重要指标。
2009年3月9日，据《纽约时报》报道，美国执行了近8年对胚胎干细胞研究的禁令，被新任总统废除。这是一个历史性时刻。当奥巴马总统在仪式上宣布“将取消禁止联邦政府资助胚胎干细胞研究的限制，大力支持致力于这一研究的科学家。”当奥巴马在仪式上说道：“总有一天，‘绝症’和‘不治之症’这样的字眼，将有可能从我们的词汇里消失。”现场人员全体起立长时间鼓掌。
当今世界面临着人口激增、环境恶化等诸多问题，人类疑难病不断涌现，造成人体各种各样组织受损、功能缺失，譬如围产期中枢神经系统损伤造成的脑性瘫痪；基因缺陷导致的共济失调、I型糖尿病等。面对这些疾病，传统医疗手段心有余而力不足。干细胞的发现为这些疾病治疗提供了更新、更有希望的治疗手段，干细胞研究无疑成了最受关注的领域之一。现阶段的干细胞治疗技术是通过对干细胞进行分离、体外培养、定向诱导、甚至基因修饰等过程，繁育出全新的、正常的、甚至更年轻的细胞、组织或器官。通过这些处理，干细胞可以分化为几乎全部200多种以上的成熟细胞类型，并最终通过细胞的移植实现对临床疾病的治疗。
干细胞治疗的临床运用
干细胞治疗已经涉及各个系统、多种疾病，特别在神经系统疑难疾病的治疗方面疗效突出，包括小儿脑瘫、脊髓损伤、自闭症、运动神经元病、中风后遗症等。其他疾病还包括进行性肌营养不良、遗传性共济失调、多系统萎缩、多发性硬化、缺血缺氧性脑病、脑外伤、脑炎后遗症、帕金森病、视神经萎缩等。2009年4月我们开科以来，我们已经治疗了来自世界各地30多个国家和地区的患者共450例，收到了满意的疗效。这种先进的治疗技术基本无毒性和严重副作用，患者痛苦少。就我们观察的伴随反应小于7%，主要包括低热，多小于38.5摄氏度，经过退热药物处理大多2天可以退热。其次为头痛或腰痛，颅低压等，适当对症处理都可以较快缓解。
当然，关于干细胞治疗的争论还较多，但大家都清楚看到这个生物治疗技术带来的医学、生物学的革命是不可阻挡的，将来会有越来越多的科学工作者投身到这个事业中去，将会有更多的疾病治疗出现从未有过的希望，将会改变我们许多的认知和行为习惯！历史将会告诉我们，这个小小的干细胞到底会有多大的能量。
落地生根：中西结合
上世纪90年代以来，国内外大量的研究证实，干细胞可以分化为神经细胞，以促进神经的再生和修复，因此应用干细胞移植可以改善这些患者症状和生活质量。西方发达国家高度重视干细胞研究，把它定位为21世纪生物医学方面的最重要的领域，将为人类的生命和健康带来重大的突破。
广东省中医院的领导敏锐注意到了这方面的动态，决定开展这方面的研究。医院专门成立细胞治疗科并将领导重担交给了我。面对这一全新和重大的挑战，我夜以继日地学习干细胞方面的知识，并前往其他医院学习考察，拜访国内的专家和院士。在收集大量研究资料证实干细胞移植在神经系统疾病治疗中具有良好疗效和安全性的基础上，结合自己多年的造血干细胞研究成果，最终把我们细胞实验室培养的干细胞应用于患者身上。在医院领导的支持下，由我带领细胞治疗科率先在国内开展了中西结合干细胞移植治疗神经系统疾病工作。在对患者进行干细胞移植的同时，充分发挥中医药治疗的特色和优势，综合应用中医药、康复、针灸、推拿等手段，提高了治疗效果，展示了干细胞治疗与中医药结合的美好前景。
干细胞与中医理论的“精、气”相似，干细胞移植的作用与中医填补肾精，大补元气的作用相关。采用中医的“精”、“气”等学说理论来指导临床实践，在对患者进行干细胞移植的同时，给予补肾填精益气类的中药或者针刺肾经脾经等穴位，就可能对干细胞在患者体内的分化增殖起到良性的作用，从而取得比单纯干细胞或单纯中医药治疗更好的效果。临床观察，采用干细胞移植结合中医药综合治疗，尤其对小儿脑瘫、肌营养不良、运动神经元病、脊髓损伤、脑血管意外等疾病具有明显疗效，治疗效果远超过去传统的方法。如今，不少省外和国外患者慕名前来求治，科内常年有国外患者住院，迄今已收治欧美等30多个国家的150名外籍患者。
干细胞的研究与临床运用现在已经取得了一些成绩，但我们还要加强干细胞与中医药相互作用的机理研究，进一步解开其中的奥秘。同时要探索干细胞与中医药结合的最佳治疗方案，不断优化治疗效果。现在科室拥有一支高水平的专业医护队伍，在干细胞治疗和神经系统疾病治疗康复方面积累了丰富的经验。未来总是充满光明的！
代喜平，湖北十堰人，医学硕士，副主任医师
关键词：脱落细胞学；实验教学；PBL教学模式
脱落细胞学是采集人体各部位，特别是管腔器官表面的脱落细胞，经染色后用显微镜观察这些细胞的形态，并作出诊断的一门临床检验学科，又称诊断细胞学、细胞病理学。脱落细胞学实验课是临床检验基础教学的主要内容之一，传统的脱落细胞实验课主要是老师主宰的填鸭式授课，实验内容和过程均由教师确定，学生主要是接受，实验课上大家不能探讨，各看各的片子，枯燥乏味，不能调动学生的积极性和创造性。PBL是基于问题的一种学习方法，1969年由美国神经病学教授Barrows在加拿大麦克马斯特大学首创的，强调以学生主动学习为主，提倡以问题为基础的讨论式教学和启发式教学[1]。与传统教学授课为基础的学习有很大的不同，更有利于提高学生自主学习和独立思考的能力，分析及解决问题的能力以及逻辑思维能力。
1资料与方法
1.1一般资料 以本校2010级本科医学检验专业的62名学生作为研究对象， 其中一班31名学生实施传统实验教学为对照班；二班31名学生，采用 PBL 实验教学法为实验班，随机分班，两个班所用理论教材和实验教材均相同。
1.2对照班实施传统实验教学方法 上课前段由实验教师讲解本次脱落细胞实验课内容、实验原理、目的、操作、注意事项等，复习理论课讲解的各种脱落细胞诊断标准，然后学生进行操作实验，在显微镜下观察辨认本次实验课要掌握的脱落细胞涂片，再逐个给学生答疑。
1.3实验班实施PBL教学方法
1.3.1实验课前准备 从临床整理出教学大纲要求的相关病例及患者脱落细胞涂片，病例要求典型，难度适中，临床资料属实主要以住院患者为主 （内容包括患者的病历、各项辅助检查结果及穿刺涂片、脱落细胞涂片及各种化学染色涂片等）。
1.3.2结合临床病例 将前面整理好的临床病案提前一周给学生，同时提出思考题，例如，学生在学妇产科时学过子宫颈癌，它的好发部位在哪里？大家都会想到，宫颈移行带，大多数学生同时会联想到，老师提出这个问题的目的就是说满意的标本取材一定要在移行带，反映到细胞学涂片上呢？就是在镜下看到移行带的细胞，移行带上都有什么细胞呢？两种细胞，宫颈鳞状上皮细胞和柱状上皮细胞。几个问题下来，学生就自己找到了答案，这样的方法比直接告诉学生知识要点的效果要好得多。再比如，明确淋巴结肿物良性病变还是恶性病变，通过临床淋巴结肿物针吸穿刺，依据细胞学类型及形态特征诊断为化脓性炎性反应、结核性、淋巴结恶性肿瘤或淋巴结转移癌，确诊该疾病还需做哪些辅助检查，同时和哪些疾病鉴别等。
1.3.3实验班分组 将实验班学生分成五组，每个小组一份临床病历，每组自己组织复习理论知识，去图书馆及网上查找相关中外文资料和文献，培养团队协作精神及分析问题和解决问题的能力。
1.3.4开放实验室 学生利用业余时间随时去实验室进行实验操作，通过显微镜阅片，实验室内多媒体电脑内存有大量典型的脱落细胞图片（包括正常脱落细胞形态、炎症增生脱落细胞形态、肿瘤脱落细胞形态）。阴道、痰液、浆膜腔积液、消化道、泌尿系统、溢液等脱落细胞图像通过多媒体实验教学的引入，能够生动逼真地演示这些图像，使这些图像变抽象为形象、静态为动态、微观为宏观、复杂为简易，更好的演示区分了各部位的鳞癌、腺癌、未分化癌的特点。
1.3.5讨论 小组自己组织讨论总结分析达成一致结果得出每组的结论。
1.3.6实验课堂总结 每组学生派代表把各自的结论说出来，然后全体讨论，各抒己见，最后由教师做最后总结，把思路和结果详细讲给学生。
1.4学习效果评价
1.4.1问卷调查 对实验班进行不记名表格形式调查。
1.4.2综合考核 理论考核、实验技能考核、镜下1分钟脱落细胞单个辨认、病例分析成绩。
2结果
2.1问卷调查 对PBL实验班学习的31名学生每人一份调查表，发放31份，回收31份，见表1。
2.2考核成绩 实验班实验报告、单个脱落细胞1分钟辨认成绩、实验考试成绩、病案分析成绩都高于对照班（P
3讨论
PBL教学作为以问题为中心的教学模式打破了传统的以学科为基础、以教师为中心、以课堂教师讲授为主的实验教学模式[2]。其特点是结合临床病例开展以问题为基础、学生为主体、教师为导向的小组讨论式教学方法，以塑造学生独立自主性，培养学生创新思维、理解获取新知识、有效运用知识、解决新问题能力、表达交流能力和团队精神为教学目 标[3]。本实验研究实验班问卷调查表1显示，87.1%同学喜欢PBL实验教学模式，得到了绝大多数同学认可，教师由传授知识转向引导学生主动自学、独立思考、增加了学习乐趣；97%同学认为提高了查阅资料和中外文献的能力；90.3%同学认为培养了团队协作，互帮互学能力；87.1%同学认为提高了病案分析能力；结合小组讨论提高了学生的逻辑思维和创新能力，通过反复小组讨论力求答案更加全面和合理，生动易懂，同组的同学们主动踊跃参与讨论，学生的思考和表达能力得到了提高。考核结果表2显示，实验报告成绩、单个脱落细胞1 min辨认成绩、实验考试成绩、病例分析成绩都高于对照班（P
综上所述，脱落细胞实验课是一门实践性很强的学科，是高等医学检验专业必修的核心课程，有着及其重要的地位，通过此次PBL实验教学提高了学生主动学习兴趣，开阔了学生视野，活学活用，培养了创新思维和科研能力，但PBL实验教学作为一种新的教学模式在实施中需要克服一些困难，随着我们的努力和实践经验的积累，前景是美好的，PBL教学法是值得推广的，通过不断改善，建立一套更加完善的脱落细胞PBL实验教学体系。
参考文献：
[1]车春莉，郭庆峰，张一梅，等.PBL教学模式在中国高等医学教育中应用的思考[J].中国高等医学教育，2010，（1）：126-127.
关键词：癌症；扩散；机理
【中图分类号】R733.3【文献标识码】A【文章编号】1674-7526(2012)04-0233-01
癌症是如何扩散的呢？现代医学经典已明确定义为：癌细胞转移导致癌症的扩散。事实果真如此吗？癌细胞转移是癌症扩散的唯一原因吗？如果癌细胞没有转移癌症能否扩散？本文就此予以阐述。
首先，癌细胞是人体内自己产生，不是外源传染的。众所周知，人体脏腑组织（细胞）病变到足以孕育癌细胞的条件时，就能自己生产癌细胞以致癌症，临实早已证明。这里，脏腑组织的病变，是指脏腑因微循环障碍而导致组织病变形成病变组织液，健康组织细胞长时间浸泡在病变的组织液中，久而久之就变成了病变的细胞，癌细胞由此诞生。既然癌症原发脏腑的癌细胞可以因组织病变而自发产生，这就说明除原发癌症脏腑外，其它脏腑不须别的脏腑癌细胞介入，也可因其自身组织细胞的病变而自行产生癌细胞，进而形成癌症。这是顺理成章的事情。
其次，根据细胞学原理，生命组织中所有细胞都各施其职，各有其不同之生物使命。如肝脏细胞具有合成与贮存养料、分泌胆汁、解毒、防御诸功能，这说明肝脏细胞携带有所述功能之遗传密码信息，这遗传密码信息还包括形成肝脏形状、构成肝脏内部结构及细胞自身新陈代谢诸功能。这是肝脏细胞的技能专长，是其他脏腑细胞不能完成、也不能替代的工作，属先天特性。肺脏中被毛细血管网所包绕的肺泡，使得血液内的气体与肺泡内的空气（主要是O2、CO2）可以进行充分的交换，这是肺脏的吐故纳新功能即技能专长，也是其他脏腑细胞不能替代的。肝脏细胞如此，肺脏细胞如此，其他脏腑细胞亦如此。这就决定了同体不同脏腑细胞的功能不能互相替代，具不相容的先天生理特性。这种生物特性既符合健康脏腑细胞，也符合病变脏腑细胞。也就是说，根据细胞学原理癌细胞是不会也不能转移的。由此可见，癌症扩散的原因不是癌细胞转移所造成。
再者，癌症原发脏腑要产生癌细胞，其脏腑组织（细胞）的病变过程是漫长的，是要经过很长的时间。但后续待扩散的相邻脏腑要产生癌细胞，因为有原发脏腑癌细胞分泌的带有癌症毒素组织液，借助体内循环系统而流入参与，就可在很短时间内因受到流入带有癌症毒素组织液的侵蚀而催生本脏腑的病变组织液，当这病变的组织液病变到一定程度时，该脏腑的健康细胞便转化成为病变的癌细胞。由于癌细胞对身体的病理形态相同，总体特征就是这个脏腑也得了癌症。因此，我们就误以为是原发脏腑的癌细胞发生转移，而使癌症扩散。然而事实并非如此。
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