时间：2023-03-06 16:01:35
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【关键词】西药药剂;合理性;存在问题;管理措施
西药的种类及数量繁多占据了医药市场的多数份额，其临床使用是否合理直接影响对患者病情的判断及治疗效果［1］。近年来，频发的医疗事故引起了广泛的关注，政府及医疗对于合理使用西药药剂也提出了新的要求［2］。为了防范药疗风险，各医院均需要广泛开展处方点评工作，采取合适的药剂处方管理措施，促进合理用药。为了对西药药剂临床使用合理性进行调查分析，本研究特选择了2014年1月至2015年12月的西药处方进行对比分析，现报道如下。
1资料与方法
1．1一般资料随机选择某院2014年1月至12月未实施管理考核及2015年1月至12月实施管理考核后西药处方各1000张进行研究分析。1．2研究方法分析所选择的2000张处方中西药药物使用的合理性。调查的内容主要包括是否合理用药、西药联合用药、用药剂量、用药种类等。安排专门的药剂科药师担任调查人员，按照上述指标，根据其应用情况进行全面考核和管理，对处方进行合理的评价，并总结用药中存在的问题。1．3统计学方法本研究采用SPSS17.0统计学软件进行数据处理，定性资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
管理措施实施后用药合理性明显高于管理措施实施前，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。
3讨论
一般情况下，临床用药西药处方常见不合理问题主要包括以下几方面:登记不规范、填写错漏、字迹模糊，乱用处方、处方规格及用药数量与要求不符、药剂种类不符、处方未及时修改，药不对症等。随着科学技术的不断发展，电子处方成为了主流，上述问题的发生率也不断降低，处方合格率有了一定程度的提高。此次研究显示，现阶段西药药剂用药存在的问题包括用法用量不明，如每日服用1次的药物随意减量增次;重复给药，同性质药物重复服用，不但浪费药物，而且对患者的病情恢复有害无益，甚至出现药物不良反应;联合用药不合理，联合用药主要是为了提高药物疗效，并防止出现不良反应，但如果用药不合理则适得其反，如青霉素与维生素C共用会在很大程度上降低青霉素疗效［3］。针对存在的问题，采取合理的管理措施，主要如下。①建立西药药剂管理制度，并严格规范实施［4］。制定相应的处方点评处罚条例，成立西药药剂的监督小组及事故鉴定小组，从源头上控制不合理用药的发生，制定西药药剂事故处理规程，做好药物管理，注射药、内用药及外用药按种类存放，注意使用期限。②在院内广泛宣传并加强培训。安排院内资深专家及药学专家引线，主动引导医务人员积极培训学习，在普及学习的基础上针对具体专业进行有针对性的培训，达到药事知识的全覆盖，提高全员专业素质及水平的目的［5］。医药人员日常工作中要坚持实事求是，以人为本为基本原则，提高工作责任感。必要时可在培训结束后行笔试考核，对医护人员的学习水平进行判定，激励其学习的积极性。③促进全院实现西药药剂使用规划化。对每个科室、门诊使用西药的情况每月点评，如发现不合规定的西药药剂使用情况及时提出并给出通报批评、离岗培训、业绩考核等整改意见和措施。此次研究显示，西药药剂临床使用不合理主要表现在用法用量不明、重复用药、联合用药不合理等方面，管理措施实施前用药合理率为71.0%，管理措施实施后用药合理率为91.0%，管理措施实施后用药合理性明显高于管理措施实施前，差异具有统计学意义(P＜0.05)，这在很大程度上证明管理措施的有效性，值得临床推广应用。
参考文献
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［4］丁仁田．西药药剂的合理应用及管理对策初探［J］．中国农村卫生，2015，8(14):47．
【关键词】
临床药师;治疗方案;合理用药
Experience of clinical pharmacist participating in therapeutic regimen and analysis of typical cases
MA Guangdun,YUAN Xiangping,DING Yufeng,et al.Yidu central hospital of Weifang,Shandong Qingzhou 262500,China
【Abstract】 ObjectiveTo discuss the role of clinical pharmacist played in pharmacotherapy. Methodscontrast to the drug using and therapeutic effect by clinical pharmacist intervention the therapeutic regimen. ResultsPharmacists intervention on clinical regimen improved the clinical effect,shortened the course of treatment and reduced the adverse drug reaction. ConclusionClinical Pharmacists can improve the therapeuticeffect and show their own value within the group so long as they try to enrich and enlarge their technical knowledge
and clinical experience.
【Key words】
Clinical pharmacists; Therapeutic regimen; Rational drug utilization
作者单位:262500 青州,潍坊市益都中心医院
随着新《医疗机构药事管理规定》、《医院处方点评管理规范》以及《卫生部临床药师制试点方案》的陆续出台,我国的医院药学工作进入了一个崭新时代,其工作重点也从“以药品为中心”向“以患者为中心”的战略转移,全国多家医院开展了以临床药师参与临床查房和药物治疗全过程为核心的临床药学工作,现通过对我院临床药师在参与药物治疗过程中发现的不合理用药进行分析,以探讨临床药师参与临床实践的工作模式及其在促进合理化用药中的作用。
1 规范抗感染药物的应用
1.1 未注意药物的合理选用 例1:女,78岁,因“发热、咳嗽5 d” 院外治疗不佳,遂入院就诊,胸片提示:双肺炎、肺气肿。药师得知患者院外用药为阿奇霉素0.5 g,静脉注射,1次/d ×5 d,药师分析认为:社区获得性肺炎的主要致病菌为肺炎球菌、流感嗜血杆菌以及非典型致病菌,但据我国的细菌流行病调查发现[1]:肺炎链球菌对大环内酯类抗菌药多为高水平耐药,因此,在怀疑为肺炎链球菌所致CAP 时不宜单独应用大环内酯类,药师建议应选用对G+球菌作用良好的β内酰胺类药物与大环内酯类合用,或者单用氟喹诺酮类药物。临床医师综合情况后给予了哌拉西林/他唑巴坦4.5 g,静脉注射,1次/8 h+克拉霉素片0.5 g,口服,2次/d抗感染等治疗,给药48 h后患者体温降至正常。
1.2 药物的使用剂量不适宜 例2:女,86岁,因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”入院,患者院外已用多种抗菌药物,入院后给予亚胺培南/西司他丁1.0 g,静脉注射,1次/8 h抗感染治疗,但第2次给药后患者出现抽搐、肌痉挛等中枢兴奋症状,药师发现不良反应后认为:此不良反应可能与该患者肾功能减退未调整给药剂量及患者的高龄有关,遂建议医生改为对中枢及肾脏影响较小的美罗培南[2],后根据患者Ccr 为55 ml/min,给予美罗培南1.0 g,1次/8 h后病情好转,也未再出现中枢症状。
1.3 药物的使用频次欠合理 例3:男,76岁,因“右下肺炎”入院,给予氨曲南 1.5 g,静脉注射,1次/d+克林霉素0.9 g,静脉注射,1次/d。临床药师建议:氨曲南、克林霉素均为时间依赖性抗菌药物,其抗菌疗效与血药浓度达到或超过MIC的时间占给药间隔的百分比(即T>MIC)相关,多采用1次/8 h或1次/6 h多次给药,以使T>MIC的时间尽可能延长。临床医师接受建议后医嘱改为氨曲南0.5 g,1次/8 h,克林霉素0.6 g,1次/12 h。
1.4 抗感染的疗程欠适当 例4:男,6岁,“支原体肺炎”,医嘱给予口服阿奇霉素0.3 g,1次/d,8 d。临床药师指出:阿奇霉素有较长的半衰期和抗生素后效应,常规应1次/d给药,可采用红霉素与阿奇霉素的序贯疗法:先采用静脉滴注红霉素10 d左右,再口服阿奇霉素3 d后停用4 d,根据需要可再重复给药的方法[3],同医师沟通后采用如上建议,14 d后患儿治愈出院。
1.5 未注意特殊人群用药 例5:女,28周妊娠,因“肺炎”入院,预给予阿莫西林/克拉维酸钾+克拉霉素0.5 g,口服,2次/d治疗,药师审核医嘱后建议[4]:克拉霉素在FDA妊娠期用药分级为C级,出于安全考虑可选用同类药物中的阿奇霉素(B级)0.5 g,1次/d,药师建议被采纳,患者病情控制并治愈出院。
1.6 药物浓度配置不合理 例6 :男,68 岁,“关节置换术”,术前医嘱:预防给予万古霉素1 g+100 ml 5%葡萄糖注射液。临床药师指出:此药浓度不应不大于5 mg/ml,1 g至少用200 ml溶媒配置,否则易出现“红颈综合征”,医生采纳建议将医嘱改为万古霉素1 g+250 ml 5%葡萄糖注射液,用药过程中未出现不良反应。
1.7 优化抗感染治疗方案 例7:女,65岁,“慢行阻塞性肺疾病、糖尿病”入院,痰培养+药敏结果为:大肠埃希菌,对氨曲南、头孢噻肟、头孢他啶耐药,对左氧氟沙星、头孢吡肟敏感。药师分析认为:对任意两种三代头孢菌素或氨曲南耐药的大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌,应警惕其ESBLs的产生,根据美国国家临床实验标准委员会规定:对产ESBLs的细菌既使体外测定对第三、四代头孢菌素敏感,也应视为耐药,原则上首选碳青霉烯类、头霉素类等,药师建议停用现有的哌拉西林/他唑巴坦+左氧氟沙星治疗方案,改为美罗培南1.0 g,静脉注射,1次/8 h,医师采纳建议给药2 d后患者体温恢复正常。
2 注意溶媒种类和容量的选择
例8:男,56岁,因“前列腺增生”行前列腺切除术,术后给予氟罗沙星0.4 g+0.9%氯化钠注射液,药师建议:氟罗沙星结构中既有酸性基团,又有碱性基团,在含电解质溶液中因同离子效应而使溶解度减小生成沉淀,宜选择葡萄糖注射液作溶媒。
另外,奥美拉唑注射液在碱性条件下稳定,故要求其制剂pH值在10.1~11.3[5]间,而葡萄注射液pH多在4左右,用500 ml液体稀释可进一步导致溶液pH降低,致使药物性质不稳定出现颜色变化,最好选用100 ml 0.9%氯化钠注射液稀释溶解。
3 注意药物的配伍禁忌
例9:男,45岁,“慢性肝炎”,给予肌苷1.0+VB6 0.3+氯化钾 8 ml+10%葡萄糖注射液500 ml,配液后溶液变红,药师分析认为[6]:肌苷注射液pH值 8.8~9.1,与其他溶媒溶解后其pH值在7~9间稳定。而Vit B6的pH值在2.5~4.0,不宜与碱性药物配伍使用,建议将二者分瓶输液。
4 注意药物的联合用药
例10:男,因“肺炎”入院,给予美罗培南0.5 g,静脉注射,1次/8 h,同时考虑患者可能有误吸因素预加用克林霉素0.6 g,静脉注射,2次/d 治疗。药师建议:美罗培南为广谱抗菌药,其抗厌氧菌的活性优于克林霉素,单用美罗培南即可,医生采纳意见,患者治愈出院。
另外,克林霉素、阿奇霉素同作用于细菌核糖体50s亚单位而产生竞争性拮抗作用,不宜联用。
5 注意药物的相互作用
例11:男,“右侧胸腔积液原因待查”给予哌拉西林/他唑巴坦治疗,患者长期服用华法令,住院期间因牙痛给予甲硝唑片 0.2 g,口服,2次/d。药师指出潜在风险:甲硝唑为肝药酶抑制剂,可抑制华发令在肝内的代谢,导致其血药浓度升高诱发出血倾向,同时哌拉西林也有导致凝血时间延长的副作用,建议慎加甲硝唑,7 d后复查INR由原来的1.41~5.*78 L,且患者有轻微鼻涕带血情况,医生及时停用甲硝唑后INR值下降至所需范围,也未再发生出血情况。
6 规范药物的应用方法
例12:男,80岁,因“肺炎”入院,同时给予插管鼻饲营养支持治疗,因患者高血压医嘱给予拜新同30 mg,1次/d鼻饲。药师发现后及时临床干预:拜新同为控释制剂,研碎后可导致控释系统破坏,不但起不到控释效果,反而因药物大量释放导致严重低血压,药师建议给予苯磺酸氨氯地平片5 mg,1次/d鼻饲,医生采纳建议。
7 提高医师对药物不良反应的敏感性
例13:男,73岁,因“肺炎”入院给予左氧氟沙星注射液和茶碱缓释片治疗,4 d后患者自诉心慌,ECG示:房性早搏。药师认为:茶碱为治疗窗较窄的药物,患者心悸症状可能与左氧氟沙星抑制氨茶碱的代谢,使其血药浓度超过其治疗浓度有关。药师建议减少茶碱的剂量或换用β内酰胺类抗生素,后换用阿莫西林/克拉维酸钾继续抗感染治疗后,患者未再出现心悸症状。
8 讨论
通过药师对临床药物治疗过程的参与,一方面,临床药师可从药物的药效学/药动学、药物相互作用、不良反应、配伍禁忌等方面充分发挥自身优势,与医护人员紧密协作,对药物治疗方案提出合理化建议,及时纠正临床不合理的用药现状,提高了临床治愈率;另一方面,通过临床药师对临床经验的积累与实践,可不断提高自身的药物治疗水平和对临床问题的处置能力,为临床药师真正发挥作用打好基础。
参 考 文 献
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[4] Jay P.Sanford.桑福德抗微生物治疗指南.中国协和医科大学出版社,2009:77.
1临床药师的主要工作
①坚持下病房，及时解决用药问题。在查房过程中，尽量掌握各种检查及检验指标的临床意义，解答用药咨询，参加危重病人病例讨论，及时处理用药方面的问题。②解释、指导某些输液的配制。对某些药物之间配伍不当造成输液变色、混浊、沉淀等问题，及时负责解释、解决。探讨临床新药配伍，指导护士的输液，减少配伍禁忌，努力做到合理用药。③收集药物不良反应并及时反馈给临床。对个别患者用药后产生的皮疹、腹痛及神经、过敏症状及时收集，记录上报并进行分析，提出改进意见。④定期抽查门诊处方和病室病历，进行回顾性分析。每季度参加院内医务科的医疗质量岗检，就各科用药情况进行通报，对不合理用药进行分析。⑤进行门诊药物咨询，解答病人用药疑问。当时不能解答的，留下联络方式，回来后，积极查找资料，相互讨论，再以电话或E-mail形式告知病人。门诊处方上，印有临床药学室的咨询电话，随时接受病人的咨询。定期整理咨询记录，然后再以药讯的形式反馈给医生，提高门诊处方的合格率水平。⑥及时掌握药品最新信息及国际用药动态，国家药品不良反应信息，每季度编辑《医院药讯》，向医生、护士介绍新药知识，院内用药情况及近期药敏实验结果。
2查房及咨询的具体案例分析
①检查处方。男，53岁，上感Tab-SMZco0.5×100Sig:2.0bidpo分析：此病人为老年病人，用磺胺药，用量与剂量都欠妥当。复方新诺明，半衰期为10～12h，常用量为1d2次，并且应首次加倍，用量一般不超过1周，1周以上建议测血象、肾功。因为磺胺药主要经肝脏代谢灭活，形成乙酰化物后，溶解度低，易引起血尿、结晶尿及肾脏损害。另外，还有引起恶心、溶血性贫血、粒细胞减少，肝损害、肾损害和周围神经炎等副反应[2]，对老年人更应慎用。②查房。患者，男，36，肛周脓肿。用药：头孢哌酮/舒巴坦2.0qd分析：头孢类仅头孢曲松的生物半衰期稍长，半衰期为8h，一般感染可1日1次用药。其他头孢类如头孢哌酮为时间依赖性抗菌药，血浆半衰期仅为1h左右，1日1次，很难起到杀菌效果，反而增加耐药性。故建议改为每日2次静滴。③门诊护理咨询。1.0g益莎林，溶于10%葡萄糖溶液中，变黄。分析：选用输液剂不恰当。益莎林为注射用阿莫西林，阿莫西淋与葡萄糖输液剂配伍，尤其是10%葡萄糖溶液pH值偏酸性，益莎林在酸性条件下易失活。因此，建议临床更换液体，改善配伍，减少配伍禁忌的发生。④药历。病人，女，55，由于慢性乙病毒性肝炎住院治疗。注射，支链氨基酸250mL和复方丹参12mL，共滴。分析：支链氨基酸为复方制剂,有3种氨基酸配制而成。250mL中，含缬氨酸3.15g;亮氨酸4.125g;异亮氨酸3.375g。均为疏水性氨基酸。恰当的氨基酸比例，使其进入体内后能纠正血浆中支链氨基酸和芳香氨基酸失衡，防止因脑内芳香氨基酸浓度过高引起的肝昏迷。氨基酸作为蛋白质的最小单位，分子结构中含有氨基和羧基。一定的pH值使其具有一定的等当点。此种复方制剂中3种氨基酸的等当点分别为5.96、5.98、6.02。pH为5.5~7.5，渗透压为382mOsm/L[3]。在其中加入别的溶液，尤其中药制剂，极容易破坏支链氨基酸的恰当的pH值与等当点，使其沉淀或析出。加入别的溶液过多，还影响其中氨基酸的比例配比，使其作用减弱。所以氨基酸应用时，一般单独静脉滴注，并注意水和电解质平衡。复方丹参为一中药制剂，主要成分为丹参、降香。其中含有多种脂溶性的丹参酮类，水溶性的原儿茶酚醛和儿茶酚的衍生物。其pH值应为5~7之间。
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2013.12.042
中图分类号：R288 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2013）12-0092-02
中药注射剂因起效快、作用迅速，尤其在改善心血管系统症状、抗肿瘤、抗感染等方面效果明显，因此在临床得到广泛使用，但与此同时有关不良反应的报道也日益增多。本院为三级甲等中医院，中药注射剂使用比较普遍。笔者现就本院2012年6-12月住院患者中药注射剂的使用情况进行回顾性分析，探讨其临床应用特点，为合理用药提供参考。
1 资料与方法
1.1 资料来源
本次使用的数据来源于本院医院信息系统2012年6-12月各病区使用中药注射剂用药数据，共13个品种，包括药品的名称、规格、包装、零售价、用药数量、消耗金额等。按消耗金额排序，用Excel 2003进行数据处理。中药注射剂分类参照2010版《中华人民共和国药典临床用药须知・中药成方制剂卷》[1]。
1.2 指标
1.2.1 限定日剂量 限定日剂量（DDD）是指达到主要治疗目的用于成人的药物平均日剂量，参照《中华人民共和国药典临床用药须知（中药成方制剂卷）》[1]和药品说明书，并结合临床实际日剂量确定。
1.2.2 用药频度 用药频度（DDDs）是指衡量中药注射剂的使用频率，DDDs=药品总消耗量/该药的DDD值。DDDs越大说明此种药被临床选择倾向越大，使用频率越高。
1.2.3 日均费用 日均费用（DDDc）=某药年消耗总金额/该药年DDDs。DDDc能更客观反映药品使用费用是否经济及可接受程度，数值越大说明该药价格越贵。
1.2.4 排序 将所统计的药品DDDs和金额按降序进行排序，分析该药在统计区间内消耗费用所处的地位和变化趋势。
1.2.5 排序比 是指药品消耗金额排序/DDDs排序的比值。该数据可反映药品的社会和经济效应及用药的合理性，比值大说明该药价格低，利用频度高；比值小则表明患者所承担的费用高；比值≥1说明用药金额与用药人次同步好，预示其经济效益与社会效益相一致。
2 结果（见表1～表3）
3 讨论
3.1 用药类别
此次抽查的数据表明，本院所使用的中药注射剂包括理血、扶正剂、清热剂、开窍剂、外科类5大类。表2显示，13种中药注射剂中有7种理血剂，消耗金额占全部中药注射剂的74.32%，使用频度占全部中药注射剂的86.15%，表明这类中药注射剂在临床使用中占有主导地位。这表明中药制剂在心血管疾病治疗方面有一定优势，同时也反映出近年来心血管病患者人数呈上升趋势。尤其是注射用血塞通，不论消耗金额还是DDDs，均位居首位（见表1）。该品种的主要成分是三七总皂苷，能活血祛瘀、通脉活络，可清除自由基，抑制细胞膜脂质过氧化，提高红细胞超氧化物歧化酶活性，增强红细胞变形能力，降低血液黏度，改善血小板颗粒膜蛋白-140的表达，提高血小板内环磷酸腺苷的含量，抑制血小板聚集[1]，对冠心病、心绞痛、心肌缺血、肺心病等均有良好的临床疗效，也是《国家基本药物目录》内品种。其DDDc值为47.70元，位列13种中药注射剂的第10位，表明其较为低廉的价格得到临床认可。当然，对这种使用金额和DDDs均位于前列的药品，医师应严格掌握其适应证，临床药师也应加强其用药监测，减少不良反应的发生。
3.2 用药重点科室
由表3可以看出，中药注射剂消耗金额及使用频度最高的科室为心血管内科，与文献[2]报道一致。说明中药注射剂仍为心血管系统的重点品种，其原因主要为中药注射剂在心脑血管病急症上的应用，以及在预防用药和维持治疗方面的作用，尤其对休克昏迷患者的急救，有其他剂型不可替代的优势。
3.3 药物使用规范
从表1可看出，13个中药注射剂中有5个品种DDDc超过100元。而用药金额排名前3位的品种DDDc均未超过100元。日均费用最高的是康莱特注射液，其次是艾迪注射液。康莱特注射液属理血化瘀消类，艾迪注射液属清热解毒消类，临床均用于抗肿瘤治疗，其DDDs分别列第10位、第7位，并未居前列。说明本院在加强中药注射剂的监管后，其使用趋于规范，未见明显集中使用日均费用较高的品种。另外，抗肿瘤中药注射剂在临床使用占有一定的地位，其在诱导肿瘤细胞凋亡、改善机体内环境失衡等方面，较之西药直接杀伤肿瘤细胞的治疗方法有明显优越性[3-4]，其高效低毒的特点在抗肿瘤方面越来越受到临床重视。
3.4 用药频度情况
从表1看出，金额排序/DDDs排序>0.7的中药注射剂品种占85.0%，表明大部分中药注射剂价格相对较低或用药金额与用药人数同步性较好。其中注射用血塞通、痰热清注射液等6个品种金额排序/DDDs排序均为1，注射用丹参、参麦注射液等4个品种均>1，说明其价格低，利用频度高，用药金额与用药人次同步良好；康莱特注射液和生脉注射液远小于1，说明用药金额与用药人数不同步，患者所承担的费用偏高，其中康莱特注射液与其作为抗肿瘤药物单价较高有关；生脉注射液明显用药金额过高，临床医师应谨慎选择，合理使用。
4 小结
由以上分析可知，本院中药注射剂的使用总体上较为合理，但也有不足之处，仍应加强相关有效性和安全性的研究与评价，严格按照原卫生部制定的《中药注射剂临床应用指导原则》，辨证施治，真正做到安全、有效、合理用药，同时要加强不良反应监测，避免出现由医源性因素导致的不良反应。
参考文献：
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【关键词】 中药注射剂; 临床使用; 不良反应; 合理用药
近年来，中药注射剂在医院中的使用越来越广泛。但是因为中药注射剂的成分比较复杂，以及制剂纯度控制不当等原因，再加上使用过程中的使用不当，中药注射剂引起的不良反应越来越多，这也已经成为国内外共同关注的焦点。
国家药品不良反应监测中心先后在2004年发现葛根素注射剂可引起急性血管内溶血，2005年发现莲必治注射液可致肾功能衰竭、穿琥宁注射液可引起暂时性血小板下降，2006年发现鱼腥草注射液等7个中药注射剂的不良反应。同年6月，国家食品药品监督管理局也决定暂停其使用和审批, 这又让中药注射剂的安全性问题再次引起社会各界的强烈关注。
针对这种情况，本文通过查阅相关资料，比较近年来一些不同医院在不同方面对中药注射剂的临床应用情况的总结，以及对住院患者使用中药注射剂情况的比较分析，总结出一些药品使用不当造成的不良反应，希望能促进中药注射剂的合理使用。
1 中药注射剂不同方面的临床使用情况统计及分析
1.1 用药频度、用药金额
一般采用的方法是用用药频度（DDDs）分析方法进行统计分析。根据《新编药物学》、《中华人民共和国药典》以及药品说明书确定药品的限定日剂量( DDD) , DDDs为用某药的总用量与该药的DDD值的比值，以此作为衡量药物的使用频度指标, 同一品种不同规格、不同厂家的药品分别计算他们的DDDs, 然后将DDDs 相加即为该药总的DDDs。药品DDDs 值越大, 说明此药的使用频度越高。对用药总金额和DDDs进行排序，而总金额排序号与DDDs排序号得比值就是该药的药物利用指数（DUI）。它能很好地反映用药金额与应用频度是否同步，当DUI接近1.0 时，也就表示它的同步性良好。
宁夏医学院附属医院的刘晨等[1]以此分析了她们医院在2007月7月到12月5个月期间21个科室住院患者使用中药注射剂的使用情况。她们的统计结果如表1
表1 各种中药注射剂的DDDs和销售金额及排序情况
他们这期间用药（中、西药）总金额为2971万元, 其中中药注射剂为17种, 中药总用药金额如上表，为456.2万元, 占全部用药金额的15.3%,在临床用药中占有一定的比例。表1中可以看出个别药品的同步性差。经过查询病例发现, 临床使用中药注射剂的一种普遍现象是剂量大、浓度高、疗程长。
王继芳等[2]用同样的方法也在相同的期间对他们医院进行统计分析，这期间住院患者用药总金额7237万元，其中中药为924万元，占总比例的12.77%，而临床使用的中药注射剂共19种，总金额665.69万元，占中药用药金额的72.04%。同样存在着个别药品的同步性较差。
根据统计结果表明，中药注射剂有较高的使用比例。而一旦使用不当，不仅会造成不必要的浪费，更有可能给患者带来不良反应，产生严重的后果。因此，医生应该很好的把握中药注射剂的功能与主治及用法用量的选择范围,针对患者体质、病情等具体情况以及具体表现, 严格、全面考虑来选择中药注射剂的种类及用药剂量,避免造成对患者的不良反应。
1.2 处方、使用情况与药品说明书相关项目的比较
杨永榆[3]随机抽取了他们医院2009年1～9月门诊应用中药注射剂的处方，对处方诊断、给药途径、单次用量和联合用药进行统计分析，与药品说明书相关项目进行比较分析。在他抽查的316 张处方中，中药注射剂功能主治符合率为72. 78%，而临床用药过程中存在过量使用现象，高限剂量使用占49. 37%，稀释剂规范率为67. 41%;使用两种以上中药注射剂处方占31. 01%。结果中明显可以看出，医院中药注射剂的使用存在着与药品说明书规定的适应证、用法用量不符的现象，而这些情况都有可能造成不良后果，所以各医生在使用药品的时候都应该严格按说明书的规定使用药品。而使用不合理的途径主要有，药物给药途径不当、给药剂量偏大、稀释剂不规范等。
2 不良反应发生的原因
中药注射剂诱发不良反应的原因很多，从药品本身来讲，中药材的质量、药物的成分、中药注射剂的制备工艺等都能直接导致药本身产生不良反应的隐患。除此之外，医生本身也存在导致中药注射剂诱发不良反应的原因，配伍的影响、控制静脉滴注的速度误用、滥用、症药不符合注射液为肌注药品等都会给患者带来一些不良反应。当然，因个体体质的差异，同样会有个别让人意想不到的反应，这就要求医生对具体的病人，严格按照药品规格的同时，根据经验，考虑具体情况，合理的开方，做到对症下药，药到病除。
2 讨论
中药注射剂作为一种现代科学技术与传统中医药理论相结合的产物, 它具有生物利用度高, 作用迅速等特点,这也解决了传统中药见效慢的问题。因为它彻底改变了传统中药的给药途径,直接加快了起效时间,这为临床治疗提供了一种新的途径。但既然是开发的新剂型,在使用过程中也还存在很多的问题, 其造成的不良反应也不断的增多，这一严峻的事实也就要求医务人员在临床实践中要严格掌握适应证, 规范临床使用流程, 加强用药监护和不良反应申报工作, 完善用药体系, 这样要求，做到用药的合理、安全、有效，真正的把中药注射剂在临床使用中发挥出其应有的安全、巨大的贡献。
参考文献
[1]刘晨,李晓玲.我院中药注射剂的临床使用情况分析临床医药实践杂志.2008 11,17(11).
[2]王继芳.中药注射剂的临床使用情况分析药事组织.2010,19(10).
关键词：药物流产 人工流产 失败原因
中图分类号：473.71 文献标识码：A 文章编号：1729-2190（2007）12-0028-02
米非司酮配伍米索前列醇终止早孕早已广泛应用于临床。但文献对药物流产的效果报道不一, 临床观察发现由于存在个体差异及其他原因，仍有部分患者出现药物流产不全及无效。为了更好地掌握药物流产的使用及提高完全流产率，本文试对可能导致药物流产失败的原因进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2004年1月～2005年12月在我站门诊要求药物终止妊娠的健康妇女236例，年龄18～40岁，平均24.2岁，平时月经规律，停经时间≤49天，尿HCG（+）。妇科检查：子宫大小不超过孕50天，B超见孕囊直径10～30mm，无严重心、肝、肾疾病、出血性疾病及前列腺素使用禁忌证。
1.2 用药方法
第一天在家顿服米非司酮75mg，第二天同第一天服法，服用米非司酮前后2h禁食水。第三天同一时间在我站门诊顿服米索前列醇600μg，留院观察6～8h，如服用米索前列醇后3h，仍未排出孕囊，再加服米索前列醇600μg，对5h后仍未排出者行清宫术，以免发生药物流产不全大出血[1]。
1.3 药物流产失败的标准
1.3.1用药后未排出绒毛和孕囊，或留站观察过程中出血过多，而行清宫术。
1.3.2用药10天后仍有阴道流血，B超检查发现宫内仍有残留物需行清宫手术。
1.4 统计学方法
应用SPSS 10.0软件进行数据处理，采用χ2检验。
2 结果
236例中药物流产失败31例，失败率为13.1%。
2.1 年龄
236例中年龄≥35岁（平均38.23岁）79例，药物流产失败17例，失败率为21.5%；
2.2 既往分娩方式
此研究中有剖宫产史者12例，药物流产失败5例，失败率为41.6%；自然分娩史者123例，药物流产失败16例，失败率为13.0%。经统计学分析，二者失败率差异具有显著性（P
2.3 孕囊直径
B超测得孕囊直径1cm以内及1～2cm者，药物流产失败率明显低于孕囊直径>2cm者（P
2.4 分娩与流产史
有自然分娩和流产史者的药物流产失败率明显高于无自然分娩史者，且随着流产次数增加，药物流产失败率明显增高（均P
2.5 子宫位置
后倾后屈位子宫者药物流产失败率明显高于前倾位及水平位子宫者（P
2.6 经期时间
经期>5天者79例，失败19例，失败率为24.0%；经期
2.7 孕龄
停经35～39天者共72例，药物流产失败5例，失败率为7.0%；停经40～49天者164例，药物流产失败21例，失败率为13.1%。经统计学分析，二者失败率差异具有显著性（P
3 讨论
米非司酮配伍米索前列醇终止早孕的完全流产率已达86.9%，但仍有13.1%失败。本组药物流产失败率为13.1%，分析其失败原因有以下几点：（1）年龄。年龄≥35岁者药物流产失败率明显高于35岁以下者，年龄越大越易导致药物流产失败；（2）既往分娩方式。有剖宫产史者，药物流产失败率明显高于有自然流产史者。剖宫产术后由于子宫瘢痕及粘连，致使宫腔形态和子宫位置发生改变，从而影响子宫的节律性收缩，使胚胎组织不能及时顺利排出，导致不全流产，因此对有剖宫产史者，应慎重选择药物流产，一旦选择应密切注意其阴道流血的情况。（3）孕囊直径。药物流产中孕囊的大小与完全流产率的高低密切相关。孕囊直径在1cm以内及1～2cm时，药物流产的成功率较高，而孕囊直径>2cm时成功率相对较低。孕囊大小是胚胎发育的基础，孕囊越大蜕膜越多，在孕囊完整排出后，常有不等量的蜕膜残留，可能是由于米非司酮剂量不足，或维持时间不够，不能有效地抵消孕酮对靶组织的作用，导致流产失败，因此孕囊直径>2cm，药物流产后出现异常出血，应考虑清宫处理[2]。（4）孕产次数。有分娩史者药物流产失败率明显高于未产妇，流产次数越多，药物流产失败率越高。人工流产术后可引起子宫内膜的机械性损伤，术后可发生子宫内膜炎，再次妊娠后蜕膜发育不良致胎盘粘连，流产次数越多，造成子宫内膜损伤感染的机会就越多，导致胎盘粘连的可能性就越大，再次妊娠行药物流产时蜕膜不易彻底排出，致不全流产。提示对有人工流产史尤其是流产次数多者，一旦选择药物流产应特别注意阴道流血情况，及时清宫，并适量使用缩宫素。（5）子宫位置。药物流产效果与宫置有一定的关系，后倾及后倾后屈位子宫者药物流产失败率明显高于前倾位及水平位子宫者，其原因在于药物流产是阻止妊娠发展，引起子宫节律性地收缩而达到终止妊娠的目的。后倾及后倾后屈位子宫，其宫腔与子宫的宫颈口之间形成一定的角度，当子宫节律性收缩时胚胎不易顺利通过宫腔与宫颈形成的角度及重力的作用排出体外，而造成后倾及后倾后屈位子宫者药物流产失败率高于前倾位及水平位[3]。（6）经期长短。正常经期≥5天者药物流产失败率显著高于
通过对导致药物流产失败原因的分析，说明首先要加强育龄妇女的避孕意识；同时在使用药物流产时，临床医生应严格掌握适应证及禁忌证，根据药物流产常规观察，如有阴道异常流血，应及时清宫；在现阶段药物流产情况下，仍强调清宫术对药物流产失败者的必要性和及时性，以免发生不良后果。
参考文献
[1] 张静，盛迎伦，王晓霞等.米非司酮配终止早孕出血性清宫物的临床病理观察[J].中国社区医师，1998，13(2)：125～126.
[2] 千玉梅.药物流产后出血原因分析[J].职业与健康，2004，20(10)：49.
关键词：临床药学；服务模式；构建实施
现阶段，我国医学药学的发展趋势主要是积极的发展药学服务，并且在一些发达国家当中较为完善，并且国外的医院通常都会设置药师中心，虽然我国的临床药学服务提出时间比较早，但是发展速度非常缓慢，其和我国当前医疗体制与社会保障的不完善有重要关系，并且我国对于医院中专业临床药师培养的体系构建也并不完善。因此，本文主要研究当前医院临床药学服务模式的构建与实施，根据其内容及重要性，找出其关键问题，并提出改进建议，从而有效促进药学服务模式的构建与实施。
1 临床药学的服务模式实施的内容与重要性
1.1临床药学的服务模式实施的内容
1.1.1国内的药师大多数都是位于处方调配的岗位当中，一般负责的是临床基础药学服务工作，而工作的主要内容是审核药方是否合理，并指出药物的使用方法与注意事项，收集与整理主要的用药信息和检查该药品的状态稳定性能。
1.1.2有丰富经验的药学人才里中级的技术人员组成研究临床药学组，而在日常的工作中加入到临床治疗中为病因合理用药作讨论，探讨病因作出用药方案的安排，并跟踪使用后的病情变化，来对药品所产生的不良状态进行检查和汇报，来进行更准确的指导方案等[1]。
1.1.3根据上面两个方案的工作汇报临床药学研究得来的反馈推进工作，并且对该病情的治疗方法提供了科学依据。为使用科学的实验方法主要的方法对临床的用药配方进行探讨，合理用药，以上的方案监测药物里面的生物利用度大大提高，在日后的临床医学中制定了用药方案提供参考方法。
1.2临床药学的服务模式实施的重要性
1.2.1促进用药的合理性 在药学服务过程中，提前告知患者使用的药物所具有的特点、功效、用药禁忌、注意事项及不良反应等，可有利于提高用药的依从性，避免出现药物的毒副作用，并对药物的血药浓度监测提供用药根据。
1.2.2提高药师的业务水平 在医院临床药学服务当中，药师的工作不只是单穿的供应药品，而是需要参与到临床治疗当中，为患者用药提供更为专业的指导与安全性保障[2]。
1.2.3有助于减少医患纠纷。开展医院临床药学服务，从多个角度去扩宽患者知晓度，不仅可以让药师更好的和患者沟通交流，解答患者的疑问，还可以有效地促进医患关系和谐发展。
2 医院临床药学服务模式构建中所存在的关键问题
2.1工作层次与内容分类问题 虽然我国已经推行新医改，但是现阶段医疗制度的改革尚未完全成熟，很多城市尤其是一些边远的地区，其药品的收入依然是医院中关键的收入部分。加上我国临床药学的教育比医学相对滞后，并且药学缺乏实践，使得合格的药学人才相对匮乏，专业人才分配不均，也会使得临床药学服务工作层次与内容无法正常的执行。
2.2药师社会地位与待遇问题 我国的药师在社会地位与待遇上与医师都无法对比，药师的社会地位与待遇皆明显比医师低，而在美国，两者则相当，都是属于高薪职业[3]。
2.3药师自身素质问题 因我国的医疗体制的建设上存在局限性，致使医疗保健的开展与临床药学的发展存在障碍，造成临床药学的人才培养和输送遭到明显的影响。
2.4社会对医院临床药学服务的认知问题 在一般情况下，患者在疾病治疗时，药师的角色比较单一，并且所发挥出的作用在表面上也不打，使得社会对药师这一职位产生错误认知，并形成重医轻药的思想。
3 完善医院临床药学服务模式的构建建议
3.1树立正确的临床药学服务理念 在临床药学的服务中，其服务宗旨为合理用药，而最终目标为提高用药安全性与经济性及有效性，并秉持以患者作为中心的服务理念，为患者提供更为优质的药学服务。药师应明确自身职责，将工作重点放在合理使用药物中。在临床药学服务中，其服务的对象不只是住院的患者，还有在其他地方接受治疗的患者，比如健康中心与家庭病房、医疗结构等[4]。
3.2倡导药学人才培养模式的改革 我国当前大部分药学人才都是化学专业出身，难以达到现代社会的医疗保健发展要求，所以应该把临床药学的教育当做是培养药学人才的重点，可在院内开设药师培训班，对临床药师进行定期培训与考核，并设立专门机构来认定临床药师的岗位资格，让所有临床药师都能够达到医学服务的标准。
3.3制定医院临床药学工作标准规范 发达国家的临床药学发展比较完善，因此，我国应该制定相关的临床药学工作标准，积极学习其操作流程与规范，比如临床药师工作的内容与职责医务，鼓励临床药师配合医师给患者提供更好的药学服务。
4 结语
综上，我国的临床药学服务发展不仅能够促进药学发展，还可以提高药师的社会价值，因此，药师必须积极了解最新药学信息，提高专业能力与服务水平，加强沟通交流能力，从而确保药学的服务质量，提高患者的信任感与满意度，进而实现医院临床药学服务的主要目的。
参考文献：
[1]孙菊林.发挥临床药学服务特色引领当代医疗新趋势[J].北方药学，2011（04）.
[2]班新能.结合实例谈基层医院开展临床药学服务的体会[J].农垦医学，2011，33（03）：243.
【关键词】缓释；控释；药物制剂；研究进展；临床应用
引言：
由于缓释、控释药物制剂具备了研发周期较短、资金投入较低的特征，并且制作的经济风险较低，单位药物含有的技术含量较高，商家获取的利润较为丰厚，使其与传统制剂相比更具有市场优势，所以被制药行业所重视。
一、缓控释制剂的定义与特点
缓释制剂指的是在相应的释放介质中，通过标准缓慢、非恒速的方式释放药物。控释制剂指的是在规定的释放介质中，依照需求渐渐恒速或靠近恒速释放药物。与其对应的普通制剂对比，这两类制剂给药次数至少降低一半或相对降低，可以提高或明显提高患者的依从性，其中控释制剂远比缓释制剂血药浓度更为稳定。缓控释制剂为需要临床治疗所需而引发的[1]。透过临床实践可以发现，有些慢性病患在通过普通制剂进行治疗时依从性较差，而缓控释制剂逐渐释放药物具有以下特征：
1、可以稳定药物浓度，以免峰谷现象的发生，对降低药物的毒副作用十分有利。尤其对治疗窗窄的药物，能够确保其安全性与有效性；
2、令血药浓度在长期内保持良好的治疗浓度，对半衰期短的药物，可以减少给药次数，以免夜间还需给药，使用更为方便；
3、最大程度降低毒副作用。
二、缓释、控释药物制剂的技术类别
1、定速释放技术
此种药物运用后在相对时间中可令药物释放与呼吸速度相持衡，并与自身的代谢有关。此类制剂依照零级释放动力学定律，通过相应的速率在体内释放药物。定速释放技术能够降低血浓度波动，确保药效能长时间有效，提高病患的顺从性。能够透过转变药剂的几何形状来转变药物的释放状况，比如环形骨架片、双凹型带孔包衣片、迭层扩散骨架片等。
2、定位释放技术
为了提高局部治疗效果，可对病患采用定位释放。定位释放技术能够在病患的制定位置令提高药物的吸收。比如药物在口腔或胃肠道中长期停留并在其位置释放一定量的药量，可令局部或制定位置对药物的释放达到最好的吸收效果。通过一些黏性较高并比重低于水的材质进行定速释药，也可把药物制剂在胃漂浮系统、生物黏附系统、胃内膨胀系统等采取长期停留，并定速释放药物。例如为了降低药物在胃中降解的可能性，并降低对胃的刺激和伤害，可采取小肠定位的方式为药系统释放药物。由于小肠定位给药系统药物仅会在小肠中释放药物，此方式能够提升药物的运用率以及治疗效果。
3、定时释放技术
为了令定时释药可以发挥出良好效果，可通过病患肠胃吸收状况释放所需的药物，在病患病情最佳治疗时间释放所需的药物。定时释放通过生物时间节律的特征进行释药，仅释放出所需的药物量，这一技术也被称之为脉冲释放。可通过疾病较易在指定时间发作的特征，通过疾病出现的时间释放药物制剂。药物时辰动力学研究结论可判断释药时间。
三、缓释、控释药物制剂的临床应用
缓释、控释药物制剂身为一个长效制剂，主要透过药剂学设计，从而降低药物释放速度，引发药理屏障。药物不仅可以依照本身状况进行扩散，其基本骨架生物降解以及溶蚀作用乃至渗透压作用，可以打破阻碍，缓慢释放药物，令药物可以在人体中逐渐稳定，血药浓度能够良好控制。
缓释控释药物在临床应用中，可以良好降低对病患给药的药量，能够提升病患服药的顺从性。许多缓释以及控释药每天的使用量较低，而有些药物几天才进服1次，还有几个月服用1次，因此，缓释、控释药物则能良好预防病患漏服或忘服的现象[2]。
缓释、控释药物可以降低血药浓度波动，令其在人体中确保稳定血药浓度，不但可以更好治疗，还可以降低病患并发症的出现，有效提升了药物的安全性。并且，在一般制剂临床应用中，因为口服后可以在胃肠道内快速溶解，对胃肠会引发严重的刺激，而使用缓释、控释药物制剂，则能良好的降低药物的不良反应。
1、格列吡嗪控释片
格列吡嗪控释片也称为瑞易宁片，是通过具备较高渗透活性的一类药物，其核心与包裹在药物表层的半透膜可以较好的产生缓释及控释疗效。此药物的中心分成两方面，一方面为药物活性层，一方面为药理惰性层，兼备渗透活性成分。此类包裹片剂的外膜对水具备良好的渗透性，可是对药物却不具备渗透性。在胃肠道中的水中出现片剂，渗透性压力会逐步提升，透过挤压药层，片剂药物会透过激光微孔将药物进行缓慢释放，在控制速率方面并不会被胃的PH乃至肠胃运动左右。在人体当中，此类药物的释放，并不会改变。由于药物的逐步释放，药物消耗为0时，其浓度依旧十分稳定。此类片剂药理惰性成分还会始终完整的保持在胃肠道的运转当中，并通过渣滓的方式排放。临床应用过程里，成人每天服用1片。
2、复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊
复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊又称为新康泰克，能够保持12小时药效，其外侧含有包衣，可以在人体中迅速溶解，药性随即产生效果。有些药物包衣较厚，可以保持1到12小时，持续溶解释放，通过时间产生药物疗效。服用新康泰克缓释胶囊之后，病患会在12小时中保有十分均衡的药效，降低其感冒症状，比如打喷嚏、流鼻涕等问题，并较好的降低副作用的产生，临床应用时，病患需要每12小时口服1粒。
3、美施康定
美施康定属于盐酸吗啡的缓释片，在病患口服后被胃肠道粘膜缓慢吸收，并可以保持血药浓度持续峰值较久的时间。病患口服2至3小时以后，药物峰值浓度逐步下降。药代动力学为半衰期3.5至5小时。当病患体内的血药浓度稳定时，波动较小。此药物大多用在晚期癌痛的镇痛方面，临床应用时，间隔12小时服用1次。实际用量通过病患疼痛的程度、年龄以及患者口服镇痛时间，来判断药物的用量。个体差别较大，在最初使用此药物时，通常间隔12小时服用10mg或20mg开始，并通过病患镇痛疗效逐步改变剂量，以便及时提高患者血液药物浓度，改善疼痛[3]。
4、硝苯吡啶控释片
硝苯吡啶控释片为拜新同，属于透过激光微孔释放药物。临床应用时，可以较好的降低心绞痛发生的次数与强度，良好降低已经上升的血药血压。服药中不会被就餐时间所束缚。临床应用时，每天1次，可是需要注意此药物服用时不可以弄碎片剂。
5、芬必得
芬必得的药物中所有颗粒的包衣厚度均不同，其有效成分能够定时、定量在人体中释放，通常在用药后的2至3小时，药物浓度达到高峰。药物在血浆半衰期是4到5小时，血药浓度波动较低，不会造成药物囤积现象，能够较好的降低副作用的产生。临床用药时间为每1到2小时服用1粒。
6、茶碱控释胶囊
茶碱控释胶囊的所有胶囊包含数百粒，具备一定释药速率的小药丸，可以确保恒定速率释药在12小时，所以可持续产生药效。成人患者则能够一次口服整个胶囊，也能够将将让中的小丸倒入流体食物或半食匙温水内服下，间隔12小时后再服用1次，每次可服用2至3粒。
四、结束语：
缓、控释制剂临床应用涵盖了医、药、患等不同层面，而正确使用也需要各方的努力。只有三者共同配合，才可以保证缓、控释制剂更为安全、更为有效。
参考文献：
[1]全国卫生专业技术资格考试指导[M].北京：人民卫生出版社，2010：313.
