关键词：腹股沟疝；诊治；注意事项
腹股沟疝是临床中的一个常见病和多发病，根据我国的流行病学调查，其患病率在3‰～5‰，而在60岁以上人群中的患病率可高达1%～5%。疝修补术是目前公认治疗本病的标准方法，但由于本病发病年龄段广，同时具有多种类型，且手术方式众多，尽管经过不断改进，复发率已明显下降，但仍然存在一系列并发症。笔者通过回顾分析2006年1月～2008年12月收治的126例腹股沟疝患者临床资料及总结文献，对腹股沟疝诊治过程中的注意事项进行初步探讨，以期达到提高疗效减少并发症目的，现报告如下。 1 临床资料
共126例患者，男123例，女3例，年龄19～81岁，平均56.5岁。单侧斜疝109例，双侧斜疝2例，斜疝急性嵌顿2例，复发性斜疝3例（含1例双侧复发性斜疝），直疝10例；其中合并有内科慢性疾病者72例；采用传统方法修补63例，其中Bassini法45例，McVay法18例；无张力疝修补63例，其中采用国产善释平片修补40例，巴德网塞充填式疝修补21例，国产善愈腹膜前修补复发疝2例。
2 结果
术后复发2例，1例为合并前列腺增生行Bassini法修补术后，另1例为双侧复发性斜疝行巴德网塞充填修补术后，单侧出现再发疝；发生慢性疼痛3例，其中传统修补法2例，无张力修补法1例；阴囊水肿2例，为传统疝修补法；缺血性睾丸炎1例，为巴德网塞充填术后。
3 讨论
腹股沟疝是普外科临床最常见疾病之一，疝修补术也是普外科医生最早接触且最常做的手术之一，但是临床中并不是每位疝病患者都能获得良好治疗效果。为提高疗效，笔者结合所在医院腹股沟疝诊治资料提出以下几条临床注意事项进行探讨。
3.1 重视腹股沟区局部解剖知识学习与更新：从1958年美国外科医生Chester McVay和解剖学家Barry Anson阐明腹股沟区解剖结构至今已半个世纪，但由于腹股沟区具有复杂的三维解剖和细微的组织结构，使得各国外科学者对腹股沟疝的解剖成因仍存有争论。著名的外科、解剖学家AstleyCooper曾说过：“在所有需要外科治疗的人体疾病中，没有哪种比治疗疝需要更多的把精确的解剖知识和外科技能完美结合了”[1]。所以，只有重视腹股沟区局部解剖学知识学习与更新，才能更好地理解并正确运用不断出现的各种疝修补术，达到标准化治疗，降低并发症。
3.2 重视腹股沟疝的“个体化”治疗：国际通用的Gilbert分级将腹股沟疝分为7型，这表明腹股沟疝临床表现的多样性、复杂性；同时目前临床常用疝手术治疗方法有10余种之多，如何选择治疗方案，是疝外科医生经常面临的选择。在我国由于存在各地经济发展水平不统一的现状，要求医师在选择治疗方案时应以患者疝病分型为基础，结合自身技术能力特点，兼顾患者经济承受能力，选择最有利于患者的治疗方案。如本组病例中按照国内疝学组《成人腹股沟疝股疝手术治疗方案》（2003修订稿）分型为Ⅰ型和Ⅱ型的患者45例因经济条件有限而选择传统的Bassini法治疗，仅1例因合并前列腺增生而于术后半年复发，其余均收到良好治疗效果，而无需选用各种昂贵材料的无张力疝修补。
3.3 重视腹股沟疝修补材料的选择：目前临床腹股沟疝修补常用的生物材料补片主要是聚丙烯补片。聚丙烯补片以其稳定性强、强度高、生物惰性好以及易操作等特性已成为目前应用最广的一种疝补片。在国内上市提供疝修补材料有10余家公司20余种产品，每种产品因材质、编制形态的不同而有其独特特点和适应证，如美国巴德公司的单丝聚丙烯补片Millikan网塞和Modified Kugel补片形态及特点不同，适应证也不同；同时各公司的各型补片还存在多个规格系列，如行平片修补术时就必须考虑选择足够大的补片，至少应大于6 cm×12.5 cm，才能有效防止复发[2]。
3.4 重视复发疝的预防和处理：疝复发意味着治疗失败，常使医师陷入尴尬境地。目前尽管手术方式不断改进，复发率已明显下降，但理论上仍不能保证100%不复发。复发疝的治疗棘手，无张力疝修补术后复发的处理更为棘手，所以重视复发疝的预防和处理应该是每一位从事疝外科专业医师研究和掌握的技能。复发疝的预防应遵循以下原则：①充分的术前准备；②术中注意检查有无合并疝存在；③补片足够大；④个体化的术式及材料选择；⑤避免腹股沟神经的损伤[3]。由于腹膜前修补对腹股沟管干扰少，腹外斜肌腱膜下间隙不需做广泛分离，补片覆盖了整个耻骨肌孔，能进一步降低术后复发，故复发疝再手术方式应选用腹膜前修补为宜，修补材料可选用Kugel、PHS或善愈腹膜前修补片。
4 参考文献
[1] Wass SH.Astley Cooper and theanatomy and surgery of hernia[J].Guys Hosp Rep,1998,11(3):213.
【关键词】寰椎椎动脉沟环；PBL教学法；横突孔
【中图分类号】R322 【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）09-277-02
有文献指出有关下位颈椎骨质增生性疾病的临床报道较为普遍，但高位颈椎病的解剖学资料确较为少见[1]，本文考察4例存在变异与畸形寰椎的相关临床数据，旨在提供一定的参考意义。
1材料与方法
1.1 材料来源于方法： 材料来源于形态实验中心4例存在变异和畸形的骨性寰椎，按照体质人类学的考察方法考察并使用马丁直尺测量临床常用数据，测量结果与《中国人解剖学数值》对比分析。
1.2 测量的内容与方法： 横突孔的前、后径和左、右径分别为横突孔在矢状面和冠状面的最大距离。寰椎矢状径、全宽、椎孔矢状径和椎孔横径：按张继宗等编著的《人体骨骼测量方法》进行观测。
2 考察结果
2.1 非测量性考察： 发现A1号寰椎椎孔略偏左侧，左侧横突孔明显小于右侧，上关节凹外缘骨面肥厚与后弓上面骨质有融合形成解剖学上的“寰椎椎动脉沟环”此沟环不完整，左侧椎弓根下缘锐利并有向下关节凸延伸迹象，两侧后弓未融合，无后结节，两端大部分能吻合，但断缘较为光滑，不排除后天因素所致；A2号寰椎双侧上关节凹外侧有增生骨刺，左侧上关节凹与横突相融合形成解剖学上的“寰椎椎动脉沟环”，融合的骨环上方骨面不完整有另一个卵圆形孔，形似横突孔，卵圆孔内侧缘前方光滑，后方较前方锐利，右侧后弓靠近下关节凸处有融合，形成与平行的骨性通道；A3号寰椎椎孔略偏左侧，齿突凹上缘骨质明显赘状增生，后弓高扁，与横断面近乎垂直，右侧上关节凹与横突相融合形成解剖学上的“寰椎椎动脉沟环”，融合的骨环上方骨面不完整有另一个卵圆形孔，卵圆孔内侧缘光滑，右侧横突孔外侧骨板明显较左侧薄；A4号寰椎椎孔呈瓶形，双侧横突孔后方均有穿透骨质的小孔，小孔呈长梭形。
2.2 骨性测量结果： 使用马丁直尺测量4例寰椎各组数据，与中国人解剖学数值和马玉祥、周晓辉[2]寰椎椎孔的形态观测的结果以及张正洪、王军[3]等50例寰椎解剖学观察结果对比分析，结果如下：A2号寰椎卵圆孔矢径6.05mm，横径4.08mm；A3号寰椎卵圆孔矢径6.14mm，横径5.00mm；A4号寰椎穿透骨质的小孔轴长3.07mm；A4号寰椎全宽与矢径指数为132.89，明显大于235例寰椎椎孔形态观测结果，A1、A2、A3和A4号寰椎横突孔径值（表1）。
分析讨论
正常的寰椎不会出现寰椎椎动脉沟环，解剖学者认为沟环属于先天畸形，并不是寰枕后膜骨化形成的，沟环是人类进化过程中形态学的退化痕迹，临床报道沟环出现率低于10%，但韩春[5]指出国人中椎动脉沟环的实际变异率高于影像学发现率，且国人寰椎椎动脉沟的解剖变异半环型占大部分，提出对发生椎动脉沟环全环及下突或者吻突变异侧，推荐前行三维CT扫描辅之重建，国内有文献[5]指出沟环的出现改变了椎动脉第三段的血流动力，引起沟环综合征，并且根据沟环形态分了断桥型、钟乳石型、增生型和骨刺型，李小[6]丘根据其形态分完全型、断环型和半环型，指出寰椎的后弓在X线胶片上形成两条致密的骨性边缘，易被误认为寰椎沟环，阐述了鉴别的要点，国内多数学者一般认为寰椎椎动脉沟环的出现可能导致椎动脉痉挛引起缺血或因沟环的出现影响颈椎的活动、颈源性眩晕等一系列的临床症状，但华逢涛，郝占林等[7-8]通过利用影像学技术多例有沟环的寰椎和没有沟环的寰椎指出寰椎后桥内有椎动脉、椎静脉和第一颈神经前支通过，桥孔的存在对血管神经有保护作用，因此不会压迫穿过桥孔的神经血管更不会产生临床症状。可见寰椎的变异与畸形对椎动脉的影响上存在争议，还需学者进一步研究。
参考文献
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[3] 张正洪，王军，余明华等.寰椎的解剖学测量及其临床意义[J].解剖学研究，2003，25（2）：133-134.
[5] 韩春，杨庆国，张银顺等.寰椎椎动脉沟变异与椎弓根置钉的解剖学研究[J].实用医学杂志，2009，25（23）：3930-3932.
[5] 陈关富，罗杰，孙祝娟.寰椎沟环综合征的临床诊断与针刀治疗[J].中国全科医学，2011，14（6）：638-640.
[6] 李小丘，邓方明，王青青等.56例飞行员寰椎椎动脉沟环的X线表现分型[J].医学杂志.2002，27（4）：348-349.
根据XXX市“学整树”活动领导小组办公室部署，按照XX区《关于开展“学整树争”活动实施方案》的阶段要求，“学整树争”活动第一阶段圆满结束，“学整树争”活动顺利转入第二阶段（剖析查摆阶段）。在“学整树争”活动第二阶段要坚持把学习教育、监督检查、树先进典型、查究问责贯穿始终，为确保“学整树争”活动取得实效，结合我区实际，要突出做好以下五个方面的工作。
一、继续组织开展专题学习。按照市“学整树”办公室下发的《关于认真学习〈十问干部作风〉系列报道的通知》、《大力弘扬焦裕禄精神推动新区跨越式发展——开封新区“学整树争”活动学习读本》，组织深入学习焦裕禄精神，深刻领会精神实质、时代内涵，引导广大党员干部进一步提高认识，转变观念，凝聚共识，推动发展。
（1）组织专题学习。采取形式多样的学习方法，把学习弘扬焦裕禄精神作为永恒课题、长期任务和终生目标。通过认真学习，切实提高各级各部门工作人员的服务意识、政策理论水平和正确执行政策、抢抓发展机遇、勇于创先争优、善做群众工作、解决实际问题、推动科学发展、促进社会和谐的能力。
（2）理清工作思路。通过学习，进一步理清工作思路，明确工作目标，主动谋划、积极作为，务实重干、持续求快，为实现开封新区跨越发展和郑汴新区、中原经济区建设作出积极贡献。
（3）深入开展“十问干部作风大讨论”。要认真围绕“十问干部作风”系列深度报道内容，结合新区实际，组织开展大讨论，通过开展十问干部作风大讨论，进一步统一思想，提出具体要求，明确努力方向。
二、深刻剖析查摆问题。各级各部门要按照党工委、管委会的统一部署，多渠道查找问题，通过自己查、同志帮、群众找、组织点的方法，组织广大党员干部结合部门和岗位职责，以群众、企业、服务对象反映的突出问题为导向，以焦裕禄同志为标杆，用焦裕禄精神认真对照自己、反省自己，全方位开展自我剖析，查找具体部门、具体人员的“庸懒散软”等作风问题。
（1）群众找。要把评判权交给群众、交给企业、交给基层。各级各部门都要层层设立并公布投诉热线、民意快线、设置信箱，开展个别走访座谈、社会问卷调查，广泛征求意见，接受群众、企业、基层评议和监督；要建立办事效率和服务质量即时评价体系，接受群众的满意度评价，一事一评。面向群众的办事大厅窗口要设置实时评价工作簿，
机关要制作评议表，设置评议箱，接受办事群众现场评价。要广泛聘请社会各界人士，组成暗访小组，深入机关明察暗访，发现问题。要组织企业、商户代表，党代表、人大代表、政协委员、群众代表等，对机关单位、科室及负责人进行作风评议，评议结果作为奖优罚劣、组织处理、轮岗交流、案件查办的依据，对经群众评议不过关的人员，要进行重点帮教，查找问题，监督整改。
（2）组织点。对通过群众找的方法征求到的意见和问题，各级各部门要严肃指出，作为整改的重要内容。上级领导机关要对下级班子成员、各级组织要对本单位存在“庸懒散软”问题的同志在主要症结、表现等方面一一点明、指正，为工作人员准确查找问题、客观剖析根源、明确努力方向提供依据。
（3）自己查。每名机关工作人员都要根据自己的角色定位，深刻查找自己在“庸懒散软”方面的种种表现，敢于亮丑，严于解剖，并分析思想根源，对照先进找差距，决不脱离实际走过场。
（4）同志帮。单位同事之间开展谈心交流活动，互相提醒，互相帮助，力求做到上下谈、左右谈、内外谈，提倡谈者诚心，听者虚心，双方交心。各级党组织都要召开专题民主生活会、党小组会，开展批评与自我批评。对确有问题不认真进行自我批评，或者讳疾忌医、拒绝帮助的，领导和上级要及时指出，促其改正。
各乡镇场、办事处和区直各部门各单位对通过各种途径查摆出来的问题，要整理归类，形成书面材料，并于9月10日前报区“学整树争”活动办公室。
三、向社会公开承诺。各单位要按照各自的职能、职责和“学整树争”活动中查找出的主要问题制定整改目标、整改措施、整改时限在新闻媒体上向社会作出公开承诺，接受群众监督。通过向社会公开承诺，深入推进全区各级各部门加快转变职能、改进工作作风、提高行政效能、提升服务水平，推动我区经济发展环境持续优化，促进新区跨越发展。
（1）公开承诺。各单位的承诺将在新区有线电视台、新区网等新闻媒体和本单位党政务公开栏进行公布，接受群众监督。
（2）群众评议。根据公开承诺，区“学整树争”办公室组织有关人员对承诺事项进行评议检查。对评议不合格、不按规定时间落实承诺、群众满意度低的单位要求其进行整改，重新承诺，对存在问题突出和不落实承诺的实施效能问责。
（3）拟定
[关键词] 腹股沟疝;复发;再手术
[中图分类号] R656.21 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)03(a)-145-01
复发疝因原有的生理解剖结构已经破坏,局部缺损严重,再次手术难度大而复发率高。无张力疝修补较传统术式的复发率明显降低,但并不是万无一失[1]。我院2005年1月～2006年12月收治腹股沟复发疝60例,分析如下:
1资料与方法
1.1一般资料
本组60例(69侧),男53例,女7例,年龄31～62岁。单侧51例,双侧9例。初次手术后复发时间3个月～7年。首次复发38例,2次复发17例,3次以上5例。初次手术时合并高血压21例,慢性支气管炎16例,肺气肿5例,前列腺增生7例。初次术式:传统48例(Bassini术31例、McVay术13例、Shouldic术4例),无张力疝修补12例(平片式5例、充填式6例、腹腔镜修补1例)。
1.2 再次手术方法
局麻6例,硬膜外麻醉49例,全麻5例。复发疝嵌顿急诊手术8例,前入路手术39例,后入路手术12例,腹腔镜经腹腹膜前修补1例。单纯缝合修补8例,单层轻质网片修补37例(41侧),重质网片修补8例,单侧巨大补片7例(8侧)。
2结果
60例痊愈出院,术后出现急性尿潴留导尿11例;阴囊积液13例,经穿刺抽液后吸收;腹股沟区不适3例;随访3个月～8年再次复发2例。
3讨论
3.1发病机制
随着对腹股沟区解剖的进一步认识,腹横肌和腱膜在腹股沟疝的发病机制和修补手术中是最重要的[2]。现代疝修补术的观点认为,合理的腹股沟疝修补手术应该是高位结扎疝囊,按解剖层次进行修补,纠正病理解剖变化,力争恢复腹股沟区的正常生理解剖功能。内环是出口,腹横筋膜是第一道防线,腹横筋膜和内环的修复对防止疝的复发有着重要作用。修补薄弱或缺损的腹横筋膜,恢复其解剖上的完整性和连续性,通过手术纠正腹股沟区的解剖异常和最大限度地恢复腹股沟区的正常解剖和生理功能。
3.2复发原因
文献报道[3]传统术式复发率为10%～15%,无张力修补为1%。①传统术式复发原因:术式本身存在固有的缺点和局限性,操作不规范,腹压增高因素未得到控制,术后过早活动或从事重体力劳动、切口血肿或感染等[4-5]。②无张力修补复发原因:术者对预制补片的作用原理了解不够;对各种或各期疝均采用一种材料一种术式修补,没有个体化选用;术中网塞或补片固定不确切,出现移位或卷曲;修补材料未完全修补耻骨肌孔或未按要求的尺寸应用;术中游离空间不够致补片放置不当。③患者因素:年龄、吸烟、肥胖、便秘、前列腺增生等,术后腹压增高因素未能有效控制或早期从事重体力劳动。④材料因素:目前应用的大部分是聚丙烯材料,其具有组织内皱缩的特点。
3.3治疗方法
疝环充填式无张力疝修补术采用疝囊高位游离后回纳入腹腔,再用伞形充填物塞入,一方面使内环口消失,另一方面可使腹腔内压力向四周分散,再加上成形补片置于精索后方,加强了腹横筋膜,腹股沟后壁更为牢固,真正处理了疝复发的解剖学基础,是一项更符合人体解剖和病理生理的手术方法[6-8]。具有传统手术无法比拟的优势,尤其适合于传统手术常无法解决的复发疝。
3.4体会
充填式无张力疝修补术手术操作简单、创伤小、恢复快、治疗结果令人满意。笔者的体会是:①强调精细的手术操作,彻底止血,避免不必要的解剖。②游离疝囊必须达到高位,即见到腹膜外脂肪。③疝囊巨大者应予以横断近端再游离。④网塞和补片一定要根据个体差异适当的剪裁。网塞应完整地塞入内环口,仅露出花瓣底部,嘱患者咳嗽,以充填物不突出为放置正确。⑤成形补片应紧贴精索后方平整放置。⑥术后切口沙袋压迫止血4～6 h,术后6 h即可自主下床活动。
[参考文献]
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方法 回顾分析10年间尸体解剖114例,比较临床诊断与尸检诊断是否相符。结果①114例中,90.4%找到死亡的主要原因,临床诊断与病理诊断不相符率为25.9%;②尸解逐年增多,发生在基层医疗机构的尸解明显增多;③发生的学科以内科为首位,共48例,儿科其次,产科居第三位;④疾病分布以呼吸系统疾病占首位,共25例,心血管疾病居次,消化系统居第三位。结论 科学准确地进行医疗事故争议鉴定,给有关部门提供处理医疗纠纷的科学依据,尸体解剖工作尤为重要。
【关键词】 尸体解剖;死因
文章编号:1003-1383(2010)05-0571-02 中图分类号:R 361+.1 文献标识码:A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.05.027
尸体解剖在确诊主要疾病及死因等方面有着极其重要的作用。尤其对于解决死因不明或对临床死因诊断有异议而发生的医疗纠纷,尸体解剖更具有独特的无法替代的重要作用[1]。现就1995年～2005年9月10年间笔者组织的114例医疗纠纷的尸体解剖资料进行综合分析,以期对大家有所裨益。
材料与方法
1.材料全部资料来源于1995年～2005年9月,笔者在广西柳州市卫生局工作期间,在处理医疗纠纷过程中,组织对114例医疗纠纷死亡病例进行尸体解剖的资料,全部解剖均委托该市具有解剖资格的医院病理科及法医完成,由医院病理科进行细胞学检查。
2.方法 ①疾病分类按世界卫生组织制定的“国际疾病与损伤分类标准”(上CD9),对每例的主要病理诊断予以分类。统计项目包括:每年的尸检数量,尸检的年龄构成和性别构成,尸检病例的学科分布,发生医疗纠纷的医院级别,尸检病理诊断与临床诊断的比较,尸检致死性疾病分布。②临床诊断列出多项时,统计时只计前3项,若其中有一项与病理诊断一致时,则病理诊断与临床诊断相符,反之不相符。③医院级别按市级三级、二级医院,城市企业医院,城市诊所(卫生所);县级医院;乡(镇)卫生院。④年龄分组:孕满28周至出生前为胎儿组,出生至生后28天为新生儿组,大于28天至2岁为婴儿期。
结果
经尸体解剖和有关检验,114例尸检中,查出直接死因或根本死因的有103例,占90.4%,有11例没有查出死亡原因,占9.6%。114例中,有3例为院外死亡查原因、3例为死胎查原因;其余108例中,临床诊断与尸检诊断相符80例,占74.1%。
1.每年的尸检数 1995年、1996年各1例,1997年2例,1998年6例,1999年6例,2000年14例,2001年16例,2002年15例,2003年18例,2004年18例,2005年1～9月17例。
2.年龄与性别 114例中,男性74例,占64.9%;女性40例,占35.1%。年龄最小者2天,最大者76岁。死胎3例,占2.6%;新生儿10例,占8.8%;婴儿14例,占12.3%;～10岁7例,占6.1%;～20岁10例,占8.8%;～30岁13例,占11.4%;～40岁12例,占10.5%;～50岁14例,占12.3%;～60岁13例,占11.4%;～70岁11例,占9.6%;70岁以上7例,占6.1%。
3.医院级别及例数 市级三级医院62例,占54.4%;市级二级医院16例,占14%;城市企业医院9例,占7.9%;城市诊所(卫生所)6例,占5.3%;县级医院12例,占10.5%;乡(镇)卫生院6例,占5.3%。院外非医疗原因死亡3例。
4.所属学科及疾病种类 ①内科:48例,占42.10%。其中心血管疾病20例(17.54%)中冠心病8例;呼吸系统疾病14例(12.28%)中肺动脉栓塞10例;消化系统8例(7.02%);神经系统疾病4例(3.51%);感染1例;其它原因1例。②外科:10例,占8.77%。其中普外科5例(4.39%);创伤4例(3.51%);骨科1例。③妇产科:19例,占16.67%。其中产科18例(15.79%);妇科1例。④儿科:25例,占21.93%。其中呼吸系统11例(9.65%)中肺炎7例;消化系统6例(5.26%);心血管疾病3例(2.63%);神经系统3例(2.63%);其它2例。⑤耳鼻喉科:3例,占2.63%。其中气管异物2例(1.75%)。⑥肿瘤科:4例,占3.51%。⑦其它:药物过敏5例,占4.39%,其中青霉素过敏3例(2.63%)。
讨论
本组资料临床诊断与病理诊断不相符率达到25.9%,高于1982年北京的统计资料20.74%,低于杭州的36.24%[2]。虽然当今医学科学技术在不断发展,技术相当先进,但有些疾病的临床确诊仍较困难,临床误诊仍然存在,提高医疗机构诊疗技术水平仍需常抓不懈。本组结果显示,通过尸体解剖90.4%的医疗纠纷死亡病例可以找到患者死亡的直接死因或根本死因,与张海娥等报道的90.5%[3]、孙荣超等报道的89.5%[4]相仿。
资料显示,柳州市医疗纠纷尸体解剖逐年增多,一方面是人民群众法制观念和自我保护意识不断增强,传统观念在转变;另一方面体现了该市对医疗纠纷处理的科学化、法制化。从发生的医疗机构等级看,绝大部分发生在城市医院,而尤以城市三级、二级医院居多,这与其业务量大危重疑难病例多明显有关。但不容忽视的是,医疗纠纷在各级医疗机构均有发生,企业医院、县级医疗机构、乡镇卫生院、卫生所、诊所等发生的医疗纠纷已逐年增多,占本组资料的29.0%。这些基层医疗机构的条件还比较差、技术水平还不是很高,加强其学科建设、人才培养、改善就医条件是非常重要的。从发生的学科及疾病分布看,内科排在首位,儿科其次,产科第三,三个学科共有91例,占79.8%。疾病以呼吸系统疾病占首位,与杭州报道的一致[2];心血管疾病居次,与国内学者报道的居首位不符[3,4];消化系统第三;神经系统第四。上述四类疾病共69例,占总死亡人数的60.5%。上述三个学科、四类疾病容易发生死亡及医疗纠纷,应引起卫生行政部门及医疗机构的高度重视。
随着人们法制意识和自我保护意识不断增强,以及对医疗服务的期望值越来越高,医疗纠纷事件逐渐增多。如何正确处理医疗纠纷,科学准确地进行医疗事故争议鉴定,给有关部门提供处理医疗纠纷的科学依据,尸体解剖工作就显得尤为重要[3]。各级医疗机构均应高度重视,积极、主动地争取尸解,给死者亲属一个明白交代,让他们痛苦的心灵早日得到安慰,使医院减少医疗纠纷带来的种种麻烦,维护医患双方的合法权益[1]。
参考文献
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关键词: 自主 合作 探究 点拨
一、案例背景分析
1.对本框内容在教材中的地位和意义的分析
“就业维权之道”是围绕着劳动者有哪些权利义务、如何维护自己的合法权益展开的。本框从劳动法规定的劳动者权利和义务中选取了与劳动者权益关系最为密切、现实生活中发生争议较多的几种,即取得劳动报酬权、休息休假权、获得劳动安全卫生保护权、享有社会保险和社会福利权进行了详细介绍,同时也让学生懂得,劳动者不仅享有劳动权益,而且应承担义务。并以流程图的形式归纳了劳动争议的解决方式,即协商、调解、仲裁和诉讼,重点让学生了解劳动仲裁,引导他们在遇到劳动争议时积极地通过法律途径加以解决。本框内容既是对上一框“通往就业之路”内容的深化和延展,又是对下一框题“公平竞争与诚信经营”即学生作为未来的市场经济主体如何参与市场经济的学习作了很好的铺垫。这有利于提高学生的法律意识和法律素质,具有较强的实用性,对学生将来的工作、学习和生活具有终身受益的作用。
2.对学生原有认知结构情况分析
学生通过对本专题第一框“通往就业之路”的学习,不仅对求职、应聘的方式和程序有了一定的了解,而且明确了劳动者成功就业的第一步是要签订劳动合同,因为它是劳动者维权的依据,这为本框题内容的学习打下了基础。但也存在着不足,一方面学生对求职应聘中存在的违法现象不能清晰地认识,另一方面学生对适应劳动力市场竞争性的信心不足。
二、教学设计及意图
本节课研究的主要问题是:如何培养学生自主合作探究的能力,变传统的“我讲,你听”、“我问,你答”、“我写,你抄”、“我给,你收”的单边教学活动为学生自主合作,师生、学生双方相互交流、沟通、启发、补充的双边教学过程。基于本框内容和学生已有的认知结构,本节课的教学设想是通过学生自主合作探究、展示、教师点拨来完成的。教师提供平台让学生从现实生活中去收集案例、剖析案例,逐步提高自主学习的能力,以及收集、处理信息的能力,逐步形成分析事物的能力,理论联系实际、解决实际问题的能力。
1.教学过程
(1)课前让学生分组自主探究第一目“劳动者的权利与义务”,并作具体要求:每一名小组成员课前都要认真预习书本57-61页的知识;要找一找生活中劳动者权利被侵犯的典型材料,发表自己的见解,提出自己的建议;每一小组要推选一名代表上台展示小组自主合作探究成果;全体成员共同讨论,各抒己见(师适时点拨)。
(2)学生在学习第二目“劳动者的维权路”时,师抛出“卧底维权”案例,让学生剖析案例,寻找解决的最佳方式,并从中一步步归纳出劳动者维权之路。
2.教学过程设计意图
(1)自主合作学习。这种设计是让学生自我探究、自我建构、自我生成知识,使学生在自主学习的过程中有一定观察、分析、解决社会问题的能力,培养学生在生活中的团队精神和社会责任意识。
(2)组织学生课堂交流课前研讨成果,师生共同探究疑难问题。这种学习方式的设计真正做到了把课堂还给学生,尊重学生生命个体的多样性和差异性,激发学生主动寻求答案,实现学生的客观需要与学生自身的主观需要之间的有机结合,推动学生的发展;学生的充分调研也能推动教师的发展,促使教师精心预设课程,灵活地应对生成的问题。
(3)组织学生对案例深入剖析。学生通过对案例的分析,比较准确地理解劳动者的维权途径,正确地分析社会上的一些热点问题;运用法律相关知识论证和探讨劳动者有什么权利,应如何维护权利,政府应如何作为,在观点的碰撞中提高比较鉴别能力。
(4)教师总结并延伸。帮助学生提升对知识的理解并获得最新信息,最终完成对知识的建构。
三、教学反馈情况
由于课前就布置了自由分组学习的任务并对小组学习提出了明确的要求,尤其是要求每个小组最后在课堂上要展示自主合作探究成果,这无疑增强了小组之间的竞争性,促使学生课后通过自主上网、访谈、社会调查、收集资料、设计页面等方式来形成学习成果,体验探究的喜悦。课堂上学生发言的积极性特别高,对问题的探究有一定的深度。
在教学内容的选材上,学生直接从自身的现实生活中取材,所以更多地体现了教材内容与社会生活、学生生活的联系,拓展了学科的育人价值。第一小组从生活中选取了富有典型意义的正反两则材料(“天理何在”和“总理为我讨工钱”),真实、生动地说明了“劳动者有获得劳动报酬的权利”,并深刻揭示了现实生活中种种侵犯劳动者报酬的现象。学习过程中通过师生对疑难问题的讨论探究、教师的点拨逐步找到问题的症结,并使学生从细微处体验我们党“立党为公、执政为民”的服务宗旨。第二、三小组从现实生活的热点“被加班”、“童工现象”着手选取案例并与自己的亲友联系起来进行剖析,引起学生的共鸣,激发学生的维权意识。学生在明确“劳动者有休息休假权利”时,提出“劳动者有休息休假的权利,是不是意味着劳动者在任何情况下都不能加班加点?”这种思辨式的疑难问题,说明学生在预习过程中,能积极动脑思考。问题的形成也将促使他们去查阅《劳动法》法律条文,进一步加深对劳动者权利的认识。第四、第五小组“反材正用”,增强了课堂的轻松气氛,使学生明确了在现实生活中不能为了蝇头小利而损害国家、社会、他人的利益。
在分析劳动者维权途径时,学生通过对“卧底维权”案例讨论分析及几组相关问题的解决,学会挖掘分析问题的角度,并经教师由浅入深、循序渐进的点拨,激活学生内在的求知欲,引导学生积极思考、独立探究,发现知识间的内在联系,自行得出正确结论,真正发挥学生的主体作用。
四、案例分析优势
这节课对“自主、合作、点拨”学习作了初步探讨,从本节课的反馈来看,案例分析有以下优势:
1.突出了学生的“主体性”
学生主体地位得到了真正的体现,教师把课堂还给了学生,整节课始终是围绕着学生自主学习、探究、解决问题进行的,没有把教师“抛开”,教师发挥了适时的点拨作用。
2.尊重了学生的“独立性”
每个学生都有潜在的和显现的独立学习能力,本节课的课前自主学习,课中展示、讨论,课后总结的设计都充分尊重了学生的独立性,并创造了多种学习机会让学生独立学习,培养了学生独立学习的能力。
3.实现了主体之间的合作性
课堂上学生之间、师生之间的知识信息交流,实现了主体之间相互沟通、补充,从而达到了共识、共享、共进,主体之间形成了“学习的共同体”。
近几年来,我校发展取得了显著成就，但从全省和全市来看，我们与先进学校相比仍然存在很大差距，距离上级要求和社会的要求、时代的要求也有一定的差距，其重要原因是思想观念比较落后保守。为响应区委、区教育局“转变观念、提高效能”解放思想主题实践活动，我校特制定如下几点意见：
一、指导思想
以邓小平理论、“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，紧紧围绕实现“争先进位、率先崛起”的奋斗目标，密切联系我校发展的实际和“十一五”各项目标任务，深入开展解放思想主题实践活动，认真查找制约我校跨越式发展的思想障碍，冲破陈旧僵化观念的束缚和禁锢，及时解决发展中存在的各种复杂矛盾和问题，以思想观念的突破，求得发展思路和发展举措的突破;以工作作风的改进，求得发展环境的优化;以体制机制的创新，求得发展速度的跨越，为实现争先进位、率先崛起的目标提供思想保证、环境保障和动力支持。
二、活动对象
本次活动的对象是我校的全体教职员工。
三、活动内容
（一）解放思想、更新观念。围绕努力办人民满意的教育还创建安徽省示范高中的要求，跳出本单位看先进单位，比照先进找差距，学习对照教育教学发展先进学校的经验，深入查找剖析我校、个人存在的与学校发展不相适应的思想观念，摒弃在我们教职员工中存在地不思进取、循规蹈距的僵化保守观念，牢固树立跨越意识、市场意识、开放意识、创新意识和效能意识，始终保持创新开放、勤奋务实、奋发有为的精神状态。
(二)优化环境、提高效能。重点围绕改进“两风”、增进“两情”，深入查找在服务环境、效能建设方面存在的问题，深刻剖析思想根源、体制因素，切实加以整改，推动职能转变和作风转变。积极营造*第八高中的干事业、创事业的浓厚氛围。
(三)创新机制、加快发展。围绕实现争先进位、率先崛起的目标，深刻查找剖析影响我校加快发展的种种弊端，推动思路创新、工作创新、管理创新和机制创新，学习先进学校的先进的管理思路、方法和手段，来解决*第八高中的难题，为推动教育事业跨越式发展、办人民满意的教育目标而奋斗。
四、方法步骤
本次主题实践活动从2月份开始，贯穿全年。大体分为四个阶段进行：
(一)思想动员、广泛发动阶段。
时间为2月7日至15日。
阶段目标：围绕“为什么要进一步解放思想、怎样解放思想”这一中心问题展开，主要解决思想认识问题。
措施方法：1、宣传动员。召开全校教职员工动员大会，发放学习材料，认真学习。2、认真学习领会。坚持集体学习与自学相结合、辅导恶化讨论相结合等灵活方式，集中一段时间，全面学习区委和局党委有关有关文件、领导讲话和活动学习材料，认真领会局党委开展本次活动的重要意义及目的要求。采取分散和集中相结合的方式，组织至少一次敞开讨论，围绕这一阶段目标，结合各自岗位职责，谈认识、谈体会，并做好讨论记录。
(二)学习讨论、查摆问题阶段。
时间安排：2月16日至2月底。
阶段目标：围绕“制约*第八高中发展的观念是什么，*第八高中效能建设存在地弊端是什么？”这一中心问题展开，主要查摆、找准思想观念和效能建设存在地差距。
措施方法：1、广泛征求意见。通过召开各类座谈会、致家长一封信等形式，组织开放式讨论，开展互动式剖析，请广大教师、家长、学生等为学校发展的思想症状把脉。采取设立意见箱、召开教师座谈会、学生座谈会、发放问卷调查表、个别走访等多种形式，虚心听取各部门、社会各界对本校在思想观念和效能建设方面的意见和建议，对征求来的批评和意见，进行综合分析，归纳整理，及时反馈。2、严格查摆剖析。对照活动的内容和要求，深入开展自查和自纠，认真查找本单位和个人在思想观念和效能建设方面的差距和不足，深刻剖析其思想根源，初步提出解决问题的意见，并形成单位和个人自查报告。个人自查报告交单位领导班子审查，由单位领导班子提出审查意见。对不认真查找自身问题、敷衍了事的个人，要进行批评教育，帮助认识问题，要求其改正。3、召开领导班子专题会议。针对查摆征得的问题和意见，召开领导班子专题会议。会上，班子成员围绕活动的主题，就已经形成的单位自查报告，进一步梳理问题，研究剖析原因，并统一思想，提出初步的解决方案，会后，要将专题会议召开情况、主要内容进行归纳总结，形成有存在问题、原因分析和整改措施的书面材料，在单位内部公式示，并报局党委。
第三阶段：制定措施、集中整改。
时间安排：3月1日至3月31日
阶段目标：围绕“我们应该怎么办、怎样才能干出一流的业绩”这一中心问题展开，主要解决观念、效能方面“不到位”的问题。
措施方法：1、制定整改方案。针对查摆和征得的意见和建议，认真梳理研究，找准存在的突出问题和差距，研究制定出单位和个人整改方案。2、梳理发展思路。输理出1-3条本部门在近期内推动我校发展的“争先进位、率先崛起”的新举措。3、公开接受监督。各单位和个人整改方案要在单位内部公开；个人整改方案落实情况要作为本年度个人工作考核依据。学校将自己的工作职能、服务承诺、办事程序、监督电话以及本次活动整改方案向社会公开，自觉接受社会监督。21写作秘书网
第四阶段：巩固提高、扩大实效。
时间安排：4月1日至年底。
根据《关于开好某部××年处以上党员领导干部民主生活会的通知》要求，我局处以上党员领导干部民主生活会安排在先进性教育活动分析评议阶段进行。月日至月日期间，我局处以上党员干部民主生活会与分析评议阶段专题组织生活会合并召开，分为个小组进行。局领导班子民主生活会于月日单独召开，有关领导出席了局领导班子民主生活会。现将此次民主生活会的主要情况总结如下：
一、拟定计划，明确开法。在接到×号文件后，我局领导立即召开由支部委员、党小组长、局先进性教育活动领导小组办公室成员参加的会议，传达落实文件精神，研究制订了我局××年处以上党员领导干部民主生活会工作计划，明确了此次民主生活会的主题、参加人员及方式、步骤和时间安排，并对开好民主生活会提出了具体要求。局先进性教育活动领导小组办公室作为此次民主生活会的组织者，认真负责，合理安排，将处级领导干部的民主生活会与普通党员的专题组织生活会合并召开，局领导班子成员以普通党员身份，既参加所在党小组的民主生活会，又参加局领导班子民主生活会，带头过好“双重组织生活”。
二、思想准备充分，意见征求广泛。此次民主生活会是在先进性教育活动分析评议阶段进行，因此，学习动员阶段的思想动员、集中学习、撰写心得、讨论交流、征求意见等工作，为开好此次民主生活会奠定了良好的思想基础和舆论环境。我局坚持开门搞教育，除征求局内党员群众意见外，还分别征求了个部属单位和家企业的意见和建议。对这些意见和建议，我局十分重视，安排专人进行整理分类，并多次召开专题会议研究，对征求到的意见和查摆出的余个问题按业务管理、内部建设分类，分清轻重缓急，逐一研究解决办法。
三、真诚开展谈心，认真撰写党性材料。谈心活动既是分析评议阶段的重要一环，也是开好民主生活会的重要前提。谈心活动的开展，使党员个人进一步认清自身存在的突出问题。处以上党员干部与局、处领导班子、普通党员和群众通过广泛开展谈心活动，沟通了思想，融洽了感情，增进了团结，为解决党员个人和单位自身存在的突出问题打下了良好基础。局长为撰写党性分析材料，开好民主生活会，利用下班时间，先后与十几名不同层次的党员、群众谈心，征求大家对局领导班子和班子成员的意见，为全局党员领导干部带了好头，党员领导干部主动谈心交流的风气很快形成。据不完全统计，截至月日，全局党员干部谈心次数达人次，人均谈心人次以上。
在充分谈心的基础上，全局名党员均按要求撰写党性分析材料，处以上党员干部的分析材料均超过字。党性分析材料开门见山，实事求是，既查摆个人的突出问题，也分析存在问题的原因，把撰写党性分析材料的过程作为深刻认识问题、正确认识自己的过程，作为改造主观世界、加强党性锻炼、增强党性修养的过程，使每个党员，尤其是党员领导干部在思想上实现飞跃，在心灵上受到震撼，在行动上得到提高。
四、自我批评深刻到位，批评别人认真负责。开展坦诚、认真、大胆、无私的批评与自我批评是开好民主生活会的关键。会上，每个党员，尤其是处以党员领导干部均能做到严于剖析自己，敢于批评别人，虚心接受意见。大家从团结的愿望出发，既敢于触及思想深处和真正的缺点不足，又能本着有则改之，无则加勉的态度，虚心接受。按照中央提出的“解剖自己不怕严，亮出问题不怕丑，触及思想不怕痛”的要求，认真剖析自己在理想、信念、作风、工作、生活、学习等方面的突出问题。对查摆出来的问题，主要从主观上找原因，少从客观上讲理由。既谈不良现象，也点具体人员；既找工作差距，也找思想差距，真正达到既弄清思想又团结同志一道前进的目的。对名因公出差而没能参加民主生活会的党员，我局均为其专门补开了民主生活会。
五、领导带头剖析，认真参加双重组织生活会。局领导尤其是局主要负责人的高度重视，是保证处以上党员干部民主生活会质量的关键。我局领导班子成员除以一名普通党员身分，认真参加分管处室党员民主生活会以外，还专门组织召开局领导班子民主生活会，并邀请有关领导派员参加。班子成员认真地剖析了自身存在的突出问题，分析了思想根源，提出了整改方向。版权所有，全国公务员共同的天地!
在听取了局领导班子成员的党性剖析和评议后，××领导认为此次民主生活会准备充分，对个人和单位存在的问题查找准确，开得很好。他肯定了我局领导班子团结、风气正，完成了大量任务。他要求局领导班子要充分认识所从事工作的重要性和所面临的形势，从树立坚定的理想信念、保持健康向上的精神面貌、落实科学发展观和高度重视廉政建设等四个方面，增强共产党员的先进性，围绕中心工作，服务大局，进一步各项业务工作。
六、梳理存在问题，提出整改措施。对党员尤其是处以上党员干部查摆出的个人存在的突出问题，局党支部都严格按照组织程序，对每一个党员提出评议意见，在肯定成绩的同时，客观地指出其存在的主要不足，并为其指明今后努力的方向，并将经督导组审核同意的书面意见通知党员本人，得到了全局党员的认可和好评。大家认为，党支部认真负责，提出的意见中肯，对改进自身不足十分有利。
对查摆出的属于单位建设方面的多个问题，我局领导十分重视，按照边学、边议、边改的原则，对具备条件的，已立即进行了整改，如为部分生活困难职工发放补助金等个问题已经整改。对尚不具备条件的、但通过工作可以整改的个问题，目前正在加紧推动，争取尽快解决。对目前还难以马上解决的个问题，除向群众说明原因外，还制订了初步整改计划，在以后的工作中创造条件，逐步解决。
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