时间：2023-03-07 15:02:17
绪论：在寻找写作灵感吗？爱发表网为您精选了8篇处罚通知书，愿这些内容能够启迪您的思维，激发您的创作热情，欢迎您的阅读与分享！
各科、所、队：
为进一步加强改革转制过渡期公安派出所消防监督工作，采取有效措施，明确公安派出所消防工作职责,确保派出所消防监管工作不断档。县消防基础指导大队对全县公安派出所上半年消防监督执法工作情况进行了网上督察，现将督察情况通报如下：
一、上半年全县公安派出所消防监督执法工作基本情况
1月份至6月份，全县公安派出所共检查单位、场所1457家次，较去年同期相比（以下简称“同比”）下降12.0％；督促整改火灾隐患或违法行为150处，同比增长24.0％；下发《责令改正通知书》149份，同比增长27.4％。全县公安派出所共办理一般行政处罚4起，同比下降96.2%，罚款3200元，同比下降63.2％。其中罗阳派出所下发行政处罚决定书9份，处罚金额均2400元；三魁派出所下发行政处罚决定书16份，处罚金额800元；雅阳派出所、仕阳派出所、彭溪派出所、泗溪派出所、司前派出所、筱村派出所下发行政处罚决定书、行政处罚金额均为0。
二、存在的问题
（一）消防监督日常检查不常态。从系统查询的执法数据看，部分派出所对消防监督工作仍不够重视。上半年全县派出所共检查单位1457家，但督促整改火灾隐患或违法行为仅150处，平均检查10家单位只发现和整改1处消防安全隐患。司前派出所、筱村派出所、彭溪派出所0，仕阳派出所、泗溪派出所发现和整改隐患数也仅为个位数。个别派出所未开展常态日常消防检查，彭溪派出所3月份、4月份、5月份、6月份检查单位数为0，仕阳派出所2月份、4月份、6月份检查单位数为0，筱村派出所、罗阳派出所、三魁派出所上半年有两个月份检查单位数为0，三魁派出所、,雅阳派出所上半年存在有一个月单位未检查现象。
（二）办理行政处罚办理不主动。上半年，全县公安派出所共办理消防行政处罚案件25起，平均每个派出所每月办理消防行政处罚案件仅为0.5起，处罚量远远不够。具体到各个派出所的工作情况看，除了罗阳派出所、三魁派出所有办理行政处罚案件外，其余派出所均未办理。另外雅阳派出所、司前派出所、彭溪派出所未办理临时查封案件；xx出所、xx派出所未办理消防拘留案件。
（三）消防监督执法录入不规范。从监督管理系统抽查情况看，《消防监督检查记录表》存有空项、对监督检查不合格对象未依法制发《责令改正通知书》、法律文书未及时送达、监督检查任务和行政处罚办理超期等问题仍一定程度上存在。上半年，全县派出所监督检查任务超期30起，办理行政处罚超期1起，其中罗阳派出所行政处罚办理超期1起，检查任务超期2起；司前派出所检查任务超期28起。
三、下一步工作要求
一是要明确职责，强化制度保障。各公安派出所要明确在相关法律、法规和规范性文件修订出台前，继续依法履行日常消防监督和消防宣传教育等职能。同时将消防监督工作纳入本级工作重要议事内容，定期召开派出所消防监督工作例会，推进派出所消防监督执法工作。消防基础指导大队要对各派出所及其执法人员案件办理、执法效率、执法效果和执法能力等情况进行定期量化考评，衡量执法质效，落实奖惩措施。
一、开展交通运输执法领域突出问题专项整治行动的重大意义。
第一，开展专项整治行动，是坚守为民服务初心、坚决维护从业人员合法权益、建设人民满意交通的迫切需要。
第二，开展专项整治行动，是继承和发扬斗争精神、推进执法队伍自我革命的迫切需要。
第三，开展专项整治行动，是深化综合执法改革、全面提升队伍素质能力的迫切要求。
第四，开展专项整治行动，是践行使命担当、加快建设交通强国的迫切需要。
二、交通运输执法领域突出问题专项整治行动的目标
以维护交通运输从业人员合法权益、清理不合理行政处罚规定和严禁乱罚款。实现政治素质明显提升、纪律作风明显好转、服务意识明显提高、业务本领明显增强、执法权威和公信力明显加强、社会认可度和群众满意度明显上升目标。
行政处罚决定书
案号：
当事人
个人
姓
名
身份证件号
住
址
联系电话
单位
名
称
地
址
联系电话
法定代表人
统一社会信用代码
违法事实及证据：
你（单位）的行为违反了
的规定，依据
_____的规定，决定给予
的行政处罚。
处以罚款的，自收到本决定书之日起十五日内缴至
，账号
，到期不缴纳罚款的，本机关可以每日按罚款数额的百分之三加处罚款，加处罚款的数额不超过罚款本数。
其他执行方式和期限：
。
如果不服本处罚决定，可以在六十日内依法向
申请行政复议，或者在六个月内依法向
人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的，本机关将依法申请人民法院强制执行。
交通运输执法部门（印章）
年
月
关键词：法桐；病虫害；防治
1 白粉病
1.1 发病症状
法桐白粉病主要危害叶片、新梢，也可危害芽。受害新梢部位表层覆盖一层白粉，染病新梢节间短，后期病梢上的叶片大多干枯脱落；叶片受害，背面产生白粉状斑块，正面叶色发黄、深浅不均，发病严重的叶片，正反两面均布满白色粉层，皱缩卷曲，以致叶片枯黄，提前脱落；白粉病菌危害法桐嫩芽，使芽的外形瘦长，顶端尖细，芽鳞松散，严重时导致芽当年枯死，染病轻的芽在第2年萌发后形成白粉病梢。
1.2 发病规律
白粉病菌侵染法桐后，潜伏在树体内，一般在每年5～6月开始发病，发病初期，在叶片正面或背面产生白粉小圆斑，后逐渐扩大，导致嫩叶皱缩、纵卷、新梢扭曲、萎缩，影响该树的正常生长，发病严重时，在白色的粉层中形成黄白色小点，后逐渐变成黄褐色或黑褐色，导致叶片枯萎提前脱落。
1.3 防治方法
1.3.1 品种选择。选择发病轻或是抗病性强的品种栽植是防治白粉病最经济有效的方法。购苗要选无病植株，杜绝病源。苗木出圃时，要进行施药防治，严防带病苗木将病菌传入新区。
1.3.2 清除病源。树体休眠期要做好清园工作，剪除病枝和病芽，春季及时剥芽；生长期及时剪除新病梢和病叶丛，并带离法桐种植区集中处理。冬季结合修剪尽量剪除病芽、病梢，发病严重、冬芽带菌量高的树木，连续几年重剪后，可以获得很好的防病效果。
1.3.3 加强管理。合理密植，疏剪过密枝条，使树冠通风透光，减少白粉病菌的传染。增强树势，增施有机肥和磷钾肥，避免偏施氮肥，防止树体旺长，增强树体抗性。
1.3.4 生长期喷药防治。白粉病防治的重点应放在春季，在发病初期控制住病情。冬季休眠期修剪后普喷1次5°Be石硫合剂，展叶初期普喷1次等量式波尔多液150倍液或用代森锰锌进行预防；发病后可用25%粉锈宁可湿性粉剂1000～1500倍液、70%甲基托布津可湿性粉剂800～1200倍液喷雾，每隔10～15天1次，连续喷2～3次。降雨多的年份喷药次数应适当增加，喷雾要均匀细致周到，以利于对此病的早期预防；发病严重时，要选择内吸性加保护的杀菌剂，如可选三唑类杀菌剂并适当加大用量，将病情控制住，以防蔓延。
1.3.5 集中管理。法桐在城市绿化上用量多、面广，应进行统一防治，对重点发病区域要注意观察，结合适当修剪病害严重枝干，加大防治力度，在药物的使用上，几种最好药剂应交替使用，避免产生抗性。
2 法桐霉斑病
2.1 症状
信阳、开封、郑州等地又名悬铃木霉斑病。病害发生在叶片上，病叶背面生许多灰褐色或黑褐色霉层，有大小2种类型，小型霉层直径0.5～1mm，大型霉层2～5mm，呈胶着状，在相对应的叶片正面呈现大小不一的近圆形褐色病斑。
2.2 发病规律
此病菌以蛹孢型分生孢在病落叶上越冬。5月下旬开始在实生苗上发病，6～7月为盛期，至11月停止。夏秋季多雨，实生苗木幼小或过密发病严重。插条苗和幼树受害轻。而大树上尚未发现该病发生。
2.3 防治措施
2.3.1 换茬。采用播种育苗或用插条育苗法，严禁重茬播种育苗。秋季收集留床苗落叶烧去，减少越冬菌源。
2.3.2 药剂防治。5月下旬～7月，对播种培育的实生苗，喷1：2：200倍波尔多液2～3次，有防病效果，药液要喷到实生苗叶背面。
3 光肩星天牛
3.1 发生规律
一年发生1代，或两年发生1代。以幼虫或卵越冬。第2年4月气温上升到10℃以上时，越冬幼虫开始活动为害。6月上旬开始出现成虫，直到10月都有成虫活动。6月中旬成虫开始产卵，7月、8月间为产卵盛期。6月底开始出现幼虫，到11月气温下降到摄氏6℃以下，开始越冬。
3.2 防治方法
如果面积少，可用捕捉方法。也可在5月左右开始，于成虫活动盛期，用80%敌敌畏乳油或40%乐果乳油掺和适量水和黄泥，搅成稀糊状，涂刷在树干基部或距地30～60cm以下的树干上，毒杀在树干上爬行及咬破树皮产卵的成虫和初孵幼虫，并可防止成虫产卵。还可利用编织袋，洗净后裁成宽20～30cm的长条，在星天牛产卵前，在易产卵的主干部位，用裁好的编织条缠绕2～3圈，每圈之间连接处不留缝隙，然后用麻绳捆扎，防治效果甚好。通过包扎阻隔，天牛只能将卵产在编织袋上，其后天牛卵就会失水死亡。
4 法桐方翅网蝽
4.1 发生规律
1年5代。从5月开始，每月1代，每代大约危害30天。具有世代重叠现象，成虫、若虫交替危害，若虫期防治最佳。
4.2 防治方法
4.2.1 树冠喷雾：防治效果较好的药剂有：（1%、0.5%）甲维盐1000～1500倍液、（1.8%、2%）阿维菌素2000 ～3000倍液。最好在早上或微风时喷雾，每隔15天1次，连喷4～5次。
【关键词】 翼状胬肉； 羊膜移植； 改良法； 传统法
【Abstract】 Objective：To evaluate the comparative efficacy of pterygium excision combined with amniotic membrane transplantation after the modified method with the conventional method.Method： 370 cases with pterygium in our hospital were selected from February 2011 to February 2016，they were randomly divided into A and B group，185 cases in each group.A group was given the traditional method of pterygium excision with amniotic membrane transplantation，B group was given the improved method of pterygium excision with amniotic membrane transplantation.All patients were aged 50 years older， the data collected during the treatment was given SPSS 20.0 software for statistical analysis.Result：The study showed that the recurrence rate was 7.56% in group A， B group recurrence rate was 2.70%，the difference was statistically significant（P
【Key words】 Pterygium； Amniotic membrane transplantation； Modified method； Conventional method
First-author’s address：Zhongshan People’s Hospital，Zhongshan 528400，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.07.028
翼状胬肉是一种炎症性眼表疾病，可由风沙、灰尘、日光等环境因素过度刺激导致，在世界范围内普遍存在[1]。它分为三部分，头部为尖端，颈部为角膜缘处，体部为球结膜部。双侧胬肉分别在角膜的鼻、颜两侧，单侧者则多见于鼻侧。其病变分为进行期即胬肉头部隆起，颈部宽大，体部表面不平充血肥厚，血管扩张；静止期即胬肉头部平坦，体部轻度充血或不充血，病变静止。翼状胬肉是一种慢性疾病，初期表现为角膜缘有灰色混浊，球结膜充血肥厚，逐步发展成三角形的血管性组织，严重时会不同程度地影响眼球运动，造成视力障K。因此翼状胬肉的治疗备受眼科界医生关注，治疗方式可分为三大类：药物、激光和手术[2-5]。目前主要采取手术切除，由于复发率较高，给患者带来经济和心理的双重压力，因此如何降低患者手术后的复发率则成为了探讨的热点[6]。现选取本院胬肉患者370例，随机分成A组（采用传统法翼状胬肉切除联合羊膜移植术治疗）、B组（采用改良法翼状胬肉切除联合羊膜移植术治疗），记录治疗效果数据，为找到复发率更低的手术方法提供理论依据，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 现随机选取2011年2月-2016年2月入本院行翼状胬肉治疗的患者370例，本次研究对入选患者进行了年龄、身体素质、地域、环境等条件下的严格筛选，并排除50岁以下患者，症状为角膜缘内被胬肉头部侵入3～5 mm，眼部无激光等手术史，且只有一眼有翼状胬肉，身体素质良好。所有患者按照随机数字表法分为A、B两组，每组各185例。A组采用传统法胬肉切除联合羊膜移植术，其中男64例，女121例，年龄51～85岁。B组则采用改良法胬肉切除联合羊膜移植术，男
68例，女117例，年龄51～87岁。手术后对患者观察随访13个月，记录患者是否复发等信息。
1.2 方法 手术均采用标准化流程，在显微镜下由同一名手术医师完成。术前详细了解患者身体状况，高血糖、高血压者应先进行内科治疗，患者待血糖和血压稳定后再进行胬肉切除手术。如果患者结膜充血明显，首先使用皮质类固醇眼液和抗生素滴眼液进行治疗，使充血减轻或消退后再考虑施行手术。手术用左氧氟沙星滴眼液冲洗结膜囊消毒，平均4次/min，共20次，消毒后眼部铺医用洞巾，然后放置开睑器支撑患者眼睑部位。用0.5%的地卡因作角膜与结膜的表面麻醉，内直肌和胬肉颈部之间结膜下用普鲁卡因或含有肾上腺素的2%利多卡因局部浸润麻醉，两种手术方法如下。
1.2.1 A组 采取传统手术方法，开睑器撑开眼睑，麻醉后用镊子夹住胬肉头部，剪开胬肉边缘外浅层角膜，仔细将角膜组织与胬肉组织从正常结膜中分离到角膜缘，使巩膜上翼状胬肉组织钝性分离直达半月皱襞，将已被分离的胬肉组织全部切除。对巩膜面止血后，仔细刮切其表面胬肉，使巩膜表面显得平整光滑。切除后采用医用不可吸收尼龙缝线于羊膜巩膜处缝合距缘外2～4 mm处的巩膜面，术毕，结膜囊内涂典必殊眼膏，包术眼。
1.2.2 B组 采用手术改良法，用2%利多卡因加一定量肾上腺素对结膜浸润麻醉后，剪开胬肉上颈部结膜，延此向下剪至半月皱襞处，可轻易分离胬肉与巩膜、内直肌，为使病变结膜从正常结膜中分离，向泪阜方向开剪。钝性分离翼状胬肉与巩膜后，对露出的巩膜面轻轻刮除其表面的胬肉组织，尽量减少对健康组织的损伤而又使角膜面平整，切除时注意保护内直肌，不要损伤肌腱及泪阜，清除角膜的表层残留组织。然后按巩膜暴露面大小及形状剪取羊膜植片，使之范围大于暴露区2～4 mm。羊膜植片上皮面向上，周边置于结膜下，使植床边缘完全覆盖羊膜边缘，无巩膜暴露。对表面露出的血管组织，使用棉条（不采用电凝）彻底止血，术毕压出结膜瓣下积血。不可吸收尼龙缝线进行缝合，结膜囊内涂典必殊眼膏。
1.3 术后处理 术后患者开始每天换药，开放点眼，同时使用糖皮质激素眼药和抗生素，每5天复诊一次查看术后恢复状况，第2天开始4次/d对患眼滴典必殊滴眼液，不包盖术眼，患者第6天可拆除缝线并继续滴用眼液2～3周。复诊时观察并记录眼角膜刺激症状、创口恢复及眼部愈合情况。随访13个月，记录患者的术后情况。
1.4 疗效评价标准 痊愈：手术部位无不适感，结膜平整，眼部结膜清晰可见，患者视力恢复，角膜上皮光滑完整，角膜处没有新生胬肉增生。复发：结膜充血，眼部出现不适感，手术创面有胬肉增生或者有新生的血管。
1.5 统计学处理 使用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计数资料采用 字2检验，以P
2 结果
2.1 两组患者术后观察情况比较 A、B组患者手术后早期均眼部出现轻微不适，但这些均属于手术后正常反应，3～5 d时患者眼部不适开始逐渐减轻，第10天时患者可到院拆除患眼处缝线，视力逐渐恢复。术后，应尽力避免感染，角膜炎和结膜炎等炎症，否则会增加胬肉复发的机会。因此术后使用抗生素消炎眼药水，3～4次/d，持续1个月左右。羊膜植片虽然早期有轻度的水肿、增厚现象，呈现透明或半透明状，但均未见排斥反应，更没有羊膜坏死脱落的现象。患者恢复良好，手术较成功。
2.2 两组患者的复发率比较 患者手术后随访13 个月，有部分患者出现复发体征，具体情况如下：A组185眼有14眼出现复发状况，复发率高达7.56%；B组患者情况较好，185眼仅5眼出现复发状况，复发率为2.70%，两组比较差异有统计学意义（P
3 讨论
翼状胬肉是我国眼科多发病和常见病，也是世界范围内最为古老的眼病[7-12]。它不仅可以刺激眼部造成外观缺陷，还可以不同程度地影响眼球运动，造成视力障碍[13-16]。因目前手术治疗后复发率较高，导致每年患者数量激增，且复发后治疗难度加大，因此本文对如何降低其复发率及对翼状胬肉治疗方法的探究具有重大意义[17-20]。羊膜基底膜成分与人眼表皮上皮组织相近，而且由于羊膜抗原性很低，羊膜移植极少发生排斥反应，因此羊膜移植目前广泛用于临床中。由于羊膜与人体组织相似性，因此能够促进上皮细胞生长，对于维持正常上皮表型，抑制炎症反应等具有积极作用。通过抑制炎症反应减少创面纤维组织增生以及角膜血管化发展，能够有效减少瘢痕组织的生成。传统手术在处理胬肉体部时由于手术区域无法彻底去除胬肉，而且胬肉血管丰富，传统手术容易引起术中出血。改良后的手术利用显微镜技术扩大手术切除范围，使用大片羊膜，不仅能够减少手术对组织的损伤，而且通过应用隧道刀能够彻底清除胬肉很大程度上降低手术复发率。
本次研究中A组采用传统法翼状胬肉切除联合羊膜移植术治疗，B组采用改良法翼状胬肉切除联合羊膜移植术治疗。通过本次两组手术结果得知，B组采用的改良法胬肉切除联合羊膜移植术疗效总体较好。因为手术过程中止血方法不同，B组手术进展相对较易，不会破坏膜血管，对患者眼部胬肉组织去除的比较干净，新生血管不会生长过快，很好的降低了患者复发率，且羊膜这种组织的取得较易。研究表明对于50岁以上的未经过治疗的初发胬肉患者，两种手术方法复发率比较差异有统计学意义（P
综上所述，在治疗翼状胬肉的时候，可以根据患者的病情选择手术方式。对于50岁以上患者，最好选择改良法翼状胬肉切除联合羊膜移植术，可以最大程度上避免病情复发。
参考文献
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一、图书出版合同的类型
图书出版合同是指作者或其他著作权人与出版者签订的在约定期限内向出版者交付作品，出版者以出版物形式将作品公开复制发行并支付报酬的合同。由于作品原创活动多种多样，法律赋予著作权人的权利内容同样具有多样性，著作权的许可方式也随之多样化，图书出版合同在约定权利许可内容时表现为多种模式。
图书出版合同因著作权人的状况、权利许可方式与范围以及作品形式的不同，可以分为以下几种类型：
(1)按作品著作权归属情况不同，可将出版合同分为职务作品出版合同和非职务作品出版合同。
(2)按作品享有著作权人数的不同，出版合同可分为合作作品出版合同与非合作作品出版合同。
(3)按作品权利授予的地域和范围不同，出版合同可分为指定区域、范围的出版合同与未指定区域、范围的出版合同。
二、图书出版合同的管理
1.管理意义
合同管理是企业管理中一项重要的内容，是企业法律风险防范的基础性工作。对于出版社而言，图书出版的许多工作实质上是围绕着图书出版合同进行，从签订合同到作品审读加工，从图书出版到稿酬结算，出版合同的履行贯穿了出版工作的始终。实施有效的出版合同管理对于降低法律风险、提高合同履行质量具有重要意义。
2.管理流程
出版合同管理是一个系统工作，随着图书出版流程的运转，涉及了合同签订管理、合同履行管理、合同结算管理、合同备案及合同数据管理等诸多方面。出版合同管理必须建立一个以履行合同为核心的管理体系，在制度设计上按照专项管理与系统管理相结合的原则配置管理人员，把零散的合同运转状况纳入规范、有序的流程，建立全过程监控，实现以合同管理为要素的企业经营管理过程，达到提高出版社风险防范能力的管理目的。
3.管理内容
图书出版合同管理就是对合同内容的分类管理，即适当处理合同权利义务、规范合同签订及履约行为。出版合同管理主要处理以下方面的问题：
(1)合同主体选择
在选择图书作者时，应当避免选择风险较大的图书作者。对于著作权纠纷较多、潜在法律风险较大的作者可以建立预警机制，慎重对待与此类作者的签约。
(2)合同的签订、生效及履行
合同的签订、生效及履行是合同最为重要的三个阶段，体现在出版活动中这三个阶段涵括了交稿审读、图书出版、甚至发行销售的过程。对于这个重要阶段应当从管理体制上完善合同签订的审批制度、完善合同签订及履行的标准程序，杜绝因合同签订及履行的随意性而产生风险。
三、出版合同管理对著作权法律风险防范的重要作用
1.确权作用
完整的图书出版合同具有四项基本功能：锁定双方交易平台(授权范围)、锁定交易内容(出版图书及给付稿酬)、锁定交易方式(出版形式)、锁定假定处置(违约责任)。合法有效的出版合同赋予出版者对作品进行出版发行等经营活动的权利，并在权利行使过程中再生相关权利即出版者权利(著作邻接权)，著作邻接权因出版合同而受法律保护。
2.提示作用
我国法律规定约定专有出版权的图书出版合同必须以书面形式签订，书面形式的合同准确记录了双方达成的一致。出版合同的履行是一个长期过程，而书面形式的合同对于出版行为的完成起到了良好的提示作用，特别是作品权利保证条款，是要求作者或权利人在让与权利时保证作品原创性的严正申明，通过这样的约定，提示权利人不要侵害他人权利、避免出版者承担连带责任，提示条款必备、更可从严要求。
3.证据作用
图书出版合同是出版权利的来源，无论是出版社行使约定的权利还是防止、禁止他人使用相同的权利，图书出版合同均起到直接证据的作用。
4.规范作用
图书出版合同表面上规定了著作权人与出版社的权利义务，实质上通过规定两者权利义务关系规范了出版市场的交易秩序。出版活动是一项重要的民事行为，要求严格按照国家的相关法规及政策进行，出版合同对于保障出版行为合法、维护健康的出版市场具有不可替代的作用。
以上是出版社出版合同的现状，从目前来看，尚需在合同形式、合同履行的监督管理等方面做出更大的发展，当然，合同管理制度的建设与发展是一个不断进步并且与社会发展相契合的过程，随着我国著作权法、合同法等相关法律的不断完善及公民法律权利意识的提高，出版合同的签订及履行将受到越来越多地重识，出版合同的管理模式也必定在出版工作中得到不断发展、完善。
参考文献：
[1]姜丹明.著作权法精要与依据指引.北京：人民出版社，2005：465
[2]吴江水.完美的合同.北京：中国民主法制出版社，2007：266
【关键词】 高血压脑出血；神经内镜手术；小骨窗开颅手术；大骨瓣开颅手术
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.17.040
高血压脑出血是神经外科最常见的急危重症， 其致残率及病死率均非常高， 中老年人高发， 近年发病年龄有逐渐下降之势， 全球每年有100多万人因此病而死亡[1]， 给患者个人、家庭及社会都带来了沉重的负担， 尽早通过手术完全或大部分清除血肿仍然是最佳的治疗手段， 随着微创观念的不断深入以及显微镜技术、神经内镜技术的持续进步， 逐渐出现了显微镜辅助下小骨窗开颅手术及神经内镜手术。本文对比神经内镜手术、小骨窗开颅手术及大骨瓣开颅手术治疗高血压脑出血的效果， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选择本科2011年8月～2015年9月120例高血压脑出血患者。随机分为神经内镜手术组（35例）、小骨窗手术组（40例）、大骨瓣手术组（45例）。神经内镜手术组男24例， 女11例， 平均年龄（52.11±7.98）岁， 平均格拉斯哥昏迷评分（GCS）（8.29±1.98）分， 平均出血量（50.3±9.5）ml；小骨窗手术组男27例， 女13例， 平均年龄（53.26±7.31）岁， 平均GCS评分（8.15±2.34）分， 平均出血量（52.1±8.4）ml；大骨瓣手术组男29例， 女16例， 平均年龄（55.47±7.46）岁， 平均GCS评分（7.89±1.68）分， 平均出血量（54.2±7.4）ml。三组患者的性别、年龄、GCS评分、出血量等一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 纳入标准 ①有明确高血压病史；②经头颅CT证实出血部位为基底节区， 出血量>30 ml；③超急性期（发病
1. 3 手术方法 所有入选患者均常规行气管内插管全身麻醉。
1. 3. 1 神经内镜手术组 根据头颅CT显示的距离血肿中心最近且避开功能区的颅骨为钻孔点， 以此钻孔点为中心， 取长约3.5 cm头皮直切口， 颅骨钻孔并扩大至1.7 cm左右， 电凝后“十”字切开硬膜， 用硬质穿刺套管穿刺血肿腔， 成功后取出管芯， 置入STORZ神经内镜， 配合双极电凝及吸引器清除血肿， 严密止血， 留置血肿腔引流管后逐层关颅。
1. 3. 2 小骨窗手术组 皮肤切口取耳前颧弓上方长约6 cm的弧形切口， 颅骨钻孔1个， 扩大骨孔成3.0 cm×3.0 cm骨窗， “十”字剪开硬脑膜， 置入显微镜， 如出血量不多， 外侧裂较容易分离时经外侧裂逐步到达岛叶皮质清除血肿；如出血量大， 颅内压较高， 外侧裂不容易分离， 则皮质造瘘进入血肿腔， 由浅而深尽可能清除血肿并充分止血， 留置血肿腔引流管后逐层关颅。
1. 3. 3 大骨瓣手术组 取长约15 cm的额颞部头皮切口， 依次切开头皮、帽状腱膜及颞肌， 颅骨钻孔后铣刀铣下大小约8 cm×10 cm的骨瓣， “十”字剪开硬脑膜， 脑穿针穿刺成功后， 切开皮质， 进入血肿腔， 肉眼直视下清除血肿并严密止血， 留置血肿腔引流管， 根据术中情况决定是否去骨瓣减压。
1. 4 观察指标 比较三组患者的手术时间、手术失血量、住院时间、血肿清除率及ADL评分。
1. 5 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
三组的手术时间、手术失血量、住院时间、血肿清除率及ADL评分比较， 神经内镜手术组优于小骨窗手术组和大骨瓣手术组（P
3 讨论
高血压脑出血是高血压病的一种最为严重的、极大危害人类健康的并发症， 最常见的出血部位是基底节区， 占该病的35%～44%[2]， 出血血管大多数是豆纹动脉[3]。早期血肿逐渐增多压迫周围脑组织并释放毒性物质， 共同导致神经细胞缺血、变性直至坏死， 在出血6 h内这些损害是可逆的， 随后逐渐加重， 最终将在24 h后发展为不可逆损害[4]。故早期手术清除血肿能解除压迫， 避免继发神经损害， 从而尽可能的挽救患者的生命及功能， 最大限度的提高患者的生活质量[5]。
手术是目前治疗高血压脑出血最有效的方法， 清除血肿的同时也会损伤正常脑组织， 在保证最佳治疗效果的前提下将损伤降到最低的手术方法是最佳的方法。血肿钻孔引流术虽比较简单， 损伤也较小， 但血肿清除率低， 术后再出血几率高， 且必须等出血稳定后才能手术， 效果较差， 使用受到了很大的限制。大骨瓣开颅血肿清除术是神经外科治疗高血压脑出血的经典手术方法， 其优点是能在直视下清除血肿， 并能在术中根据情况决定是否行去骨瓣减压， 目前仍然是国内很多神经外科医生首选的手术方法[6]， 但这种手术切口大、手术时间长、创伤大、出血量大， 老年人难以耐受[7]， 术中脑压板对脑组织的牵拉较重、时间较长， 加重了神经损害， 影响了患者的预后， 且康复后需要二次行颅骨修补术， 增加了患者痛苦及花费。随着显微神经外科的发展， 显微镜辅助下小骨窗开颅血肿清除术逐渐被临床所接受[8]， 与大骨瓣开颅手术相比， 它具有切口小、手术时间短、出血量少、视野清晰、对脑组织的牵拉小、血肿清除彻底等优点， 大大的降低了死亡率， 提高了患者的生活质量。神经内镜微创手术治疗脑出血最早由Auer于1985年报道， 但国内直到近年来才开始兴起并迅速发展， 这种手术方法与开颅手术相比有以下优点：①头皮切口更小， 仅3.5 cm；②只需要约1.7 cm的骨孔建立手术通道， 即可在内镜辅助下清除血肿；③内镜为冷光源， 无热辐射损伤；④有0°和30°镜头， 无任何死角， 血肿清除更彻底[9]；⑤无需牵拉脑组织， 避免了神经损伤；⑥手术时间更短、创伤更小、恢复更快、有利于早期开始神经功能康复训练， 进一步降低致残率， 患者预后明显提高。本研究也再次证实神经内镜微创手术在缩短手术时间、减小手术创伤、减少出血量、缩短住院时间、提高血肿清除率、提高患者日常生活能力等方面不仅优于大骨瓣开颅手术， 也优于小骨窗开颅手术， 是一种值得推广的手术方法。当然， 神经内镜手术也存在一些缺点， 如操作空间狭小， 镜头容易被血液污染遮挡需反复冲洗， 二维图像无立体感， 操作者容易因“鱼眼效应”产生错觉[10]， 神经内镜技术的学习周期长， 这些缺点在一定程度上限制了它的应用。
综上所述， 神经内镜微创手术在高血压脑出血的治疗中发挥了很大的作用， 虽然目前还有不少缺陷， 相信随着神经内镜手术器械的不断更新， 手术技术的不断进步， 神经内镜微创手术技术在高血压脑出血的治疗中将得到更广泛的应用。
参考文献
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关键词：腹腔镜手术；子宫肌瘤；垂体后叶素
生育年龄妇女子宫肌瘤的发生率为20%～50%，随年龄增加呈上升趋势 。保留子宫的肌瘤剔除术越来越受到女性青睐，而术中出血是腹腔镜下肌壁间子宫肌瘤剔除术不能广泛开展的重要原因。本研究用不同方法减少术中出血，结果显著。
一、对象与方法
1.对象：郑大一附院2011年11月至2012年11月因子宫肌瘤住院治疗的患者，肌瘤位于肌壁间、无手术禁忌证、具有腹腔镜子宫肌瘤剔除术（LM）指征、直径3cm以上肌瘤≤2个者，共136例，按住院先后分成3组，分别采用不同的术中止血方法，其中A组采用肌瘤蒂部套扎，B组于肌瘤周围肌层注射用等量生理盐水稀释的20IU缩宫素并行肌瘤蒂部套扎，C组用肌瘤周围肌层注射用20m1生理盐水稀释的12IU垂体后叶素和蒂部套扎方法。3组对象年龄和肌瘤一般情况无统计学差异。
2.手术方法：插管全麻，采用截石位放置举宫器，腹部4个穿刺孔，第一穿刺孔位于脐轮上方，左下腹2个、右下腹1个操作孔。穿刺成功后，B、C 2组患者在肌瘤周围肌层细针穿刺多点注射缩宫素或垂体后叶素，压迫创面l一2 min后单极电钩切开子宫肌层。待肌瘤大部分浮出切口表面以上时，3组用O号薇荞线套扎肌瘤蒂部，套扎线上方双极电凝止血后切下肌瘤。肌瘤剥出后0号薇荞线连续全层缝合创面，遇位置深的肌壁间肌瘤，底部先间断8字缝合一层。肌瘤通过组织粉碎机切碎取出。对于多发性子宫肌瘤，从大到小剔除一个缝合一个。术中5 min测1次血压、脉搏，出现异常立即药物控制。术毕子宫创面涂抹透明质酸钠预防黏连，腹壁切口注射0.5%布比卡因镇痛。
3.术后治疗：绝大多数患者术后应用缩宫素20IU/d静脉滴注2～3 d，预计术后出血风险较高者用米索前列醇200?g/3 h塞肛3次后转为缩宫素静脉滴注。术后预防性应用头孢二代或喹诺酮类抗生素3 d。
4.观察指标：包括手术时间、术中出血量、术后住院时间，术中出血量取引流瓶中液体量减去冲洗液体量差值。
5.统计学方法：所有数据使用SPSS l0.0统计软件包，差异统计学意义检验采用方差分析和t检验。
二、结果
手术时间、出血量等情况：3组比较手术时间、术中出血量和术后住院时间。3组手术时间差异无统计学意义，C组术中出血量和术后住院时间均少于其他2组，差异有统计学意义。
三、讨论
自20世纪70年代后期，腹腔镜下子宫肌瘤剥除术开始推广应用。大量研究表明，腹腔镜手术较之开腹手术具有显著的优点 。但是由于腹腔镜下肌壁间肌瘤剥除较开腹手术操作困难，手术时间长、出血量多，因此一直存在争议。由于静脉应用止血药和宫缩剂的效果不是很理想 ，电凝止血又可能导致子宫创口愈合不良，使得局部用药成为最佳选择。缩宫素对于妊娠子宫促进宫缩效力比较强，但对非妊娠子宫则效果不佳。垂体后叶素作用于子宫肌层via受体，引起子宫平滑肌的强烈收缩，生育期、妊娠期和绝经期妇女的子宫均表达此受体，对子宫有兴奋作用 。我们采用0号薇荞可吸收缝线腔外打活结后用送结器推入腹腔，方法简单，成本低廉，与垂体后叶素联合应用止血效果显著，术后残腔出血机会少。故我们认为垂体后叶素局部注射联合肌瘤蒂部套扎方法是LM术中最简便有效的辅助止血方法，值得临床上进一步推广。
参考文献：
[1] Verkauf BS.Myomectomy for fertility enhancement and preservation.Fertil，Steril，1992，58：1
[2] 陈乐，石少权，王峰. 垂体后叶素在腹腔镜下子宫肌瘤剔除术中的应用[ J ]. 实用诊断与治疗杂志， 2007， 21 （7） ； 402 - 493.